MALADIES DE LA GLANDE PROSTATE

Le gonflement de la prostate peut être d’espèces différentes et dépendre de causes diverses; ainsi, il peut venir d’une inflammation ordinaire de cette partie , d’abcès ou de calculs existant dans son tissu; du développement variqueux des veines qui l’avoisinent, ou d une altération chronique de sa substance ; d’où résulte un changement de forme, de dimension et de consistance. Ce dernier cas diffère d’une affection cancéreuse, quoiqu’il soit accompagné d’une grande induration de la partie et qu’on lui donne souvent le nom de squirrhe. Cette maladie ne montre aucune disposition à affecter les glandes lymphatiques ou à faire naître dans d’autres tissus ou d'autres organes une altération véritablement squirrheuse. Lorsqu’on examine la glande elle-mcme, elle ne présente pas le tissu du squirrhe, mais une substance dense, compacte, et presque homogène. Tout le danger qui résulte de celte maladie, et souvent ce danger est grand, provient delà difficulté que l’urine éprouve pour sortir et des effets fâcheux qui en résultent sur la vessie et sur les reins, effets auxquels conduit inévitalement cet état morbide de la prostate quand il est avancé. Indépendamment des différentes affections dont je viens de parler , la prostate est encore sujette à une maladie de nature scrofuleuse et à la formation d’abcès strumeux. Lorsque l’augmentation de volume chronique de la prostate a lieu chez un individu jeune, âgé de moins de trente ans, par exemple, il y a des raisons de soupçonner que la maladie est de nature scrofuleuse, car l’autre augmentation de volume chronique dont j’ai parlé ne se rencontre guère

chez des individus encore éloignés de l’âge de cinquante ans.

A l’égard des abcès aigus: je crois qu’ils se forment en général autour de la glande prostate ou dans son voisinage , mais non pas dans sa substance.

Ils peuvent se développer cependant dans le tissu cellulaire entre ses lobes. Da-us la plupart des cas que j’ai vus, ces abcès sont survenus à la suite de la suppression subite d'un écoulement blennorrhagique. ou ont été produits par l'irritatioii qu’occasionnaient des rétrécissements île l’urèthre. Ils entravaient sérieusement l’évacuation de l’urine et il fut par conséquent nécessaire de les inciser largement et promptement afin d’évacuer la matière purulente. Quelquefois ils s'ouvrent dans l’urèthre ou se fraient une issue par le périnée. Tentes les maladies inflammatoires du col de la vessie et de la glande prostate rendent en général le passage de l’urine plus ou moins difficile, tel est aussi l'effet ordinaire des abcès situés dans cet endroit. Dans la première période de la maladie nous devons, autant qu’il est en notre pouvoir, employer tous les moyens propres h empêcher que l’inflammation ne devienne assez intense pour produire la suppuration ; et dans ce but il faudra faire de nombreuses appl. cations de sangsues au périnée, pratiquer la saignée du bras, administrer le calomel et les notions purgatives, et employer les fomentations et même les bains chauds. Mais dès que du pus s’est formé, il faut, le plus lût possible, l’évacuer par une incision.

Les calculs de la prostate .sont composés de phosphate de ch&ux ; leur dimension varie depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celve d’une noix. Quelquefois ils passent dans l’urèthre et sont évacués. Lorsqu’ils causent beaucoup de gène et qu’on peut les sentir en introduisant le doigt dans le rectum , on doit les enlever en faisant une incision convenable dans la glande en s’aidant d’un cathéter. Quand ils font saillie dans l’urèthre il faut recourir a la même opération. On doit toujours, si cela est:

possible, extraire les calculs sans pénétrer dans la vessie elle-même.

La maladie de la glande prostate qui offre le plus d'intérêt au praticien est Y augmentation de volume lente de celte glande, augmentation qui est quelquefois si énorme que la prostate, dont la1 dimension ordinaire est celle d une chà-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

taigne atteint quelquefois le volume d’une grosse orange ou même d’un melon ; caron en a vu qui avaient acquis une dimension quinze fois supérieure à celle qu’elles présentaient à l'état normal. Le Muséum du collège de l'Université est très-riche en pièces d’anatomie pathologique offrant des glandes prostates, des vessies et des urèthres malades. On y voit une préparation qui présente la vessie avec la glande prostate , laquelle est non-seulement augmentée de volume , mais offre encore des déchirures ou des fissures causées par les efforts répétés du chirurgien pour faire pénétrer l’instrument dans .la vessie. De petits calculs sont logés dans la vessie, dans la dépression qui se trouve derrière la prostate ; et l’histoire de ce cas nous apprend qu’il s’éiait formé entre la vessie et le rectum un abcès qui s’ouvrit dans le premier de ;ces deux o ganes ; on peut encore distinguer cette ouverture.

C’est au déclin de la vie que l’augancntation de volume chronique de la glande prostate est le plus commune; à cette époque la prostate tend si naturellement à subir ce changement que, chez les individus avancés en âge, cette partie est toujours d’une dimension supérieure à celte qu’elle présentait antérieurement. L’altération de la glande prostate ne diminue pas habituellement le diamètre de la portion conliguë de l’urèthre à la manière d’un rétrécissement; mais elle fait se presser l’une contre l’autre les parois de ce canal, et lanlôt le fait se courber plus brusquement en haut, ou bien le pousse sur un des côtés, tantôt le tourne en spirale ou de diverses manières. Ces faits aous mettent h même de comprendre comment la maladie de la prostate doit •endre l’individu sujet aux rétentions l’urine, et comment il doit présenter les symptômes et des accidents pareils à eux qu’occasionne la pierre dans lu essie.

On a vu dans ces cas l’urèthre ofrir vers ce point un diarnèlre [dus »rge. Ainsi sir Benjamin Brodie cite n exemple de maladie de la prostate où urèthre dilaté offrait un sinus capable e contenir deux ou trois onces d’urine, •cpendant généralement l’urèthre est lus ou moins comprimé et contourné 11 n>ême temps qu'il se recourbe plus rusquenient en haut vers la vessie. Par uite des dimensions plus considérables

£ • Cooper,

qu’acquiert la prostate, la portion prostatique de l’urèthre est nécessairement augmentée de longueur, et cela jusqu’à rendre l’urèlhre de deux ou trois pouces plus long qu’il ne l’est naturellement.

Souvent cetle glande est plus augmentée de volume d’un côté que de l’autre, circonstance qui lui donne une plus ou moins grande obliquité. Comme la principale porlion de la proslale est naturellement située au-dessous 'de l’urèlhre, la plus grande partie de la tumeur se trouve en ce point. Dans un grand nombre de ces cas il y a une tuméfaction d’une portion de la glande juste derrière l’orifice vésical de l’urèthre. Celte tumeur peut agir comme une sorte de soupape au col de la vessie, et sur beaucoup de préparations on lui voit constituer une proéminence considérable dans cct organe, ayant pour effet de pousser l’urèthre en avant vers les pubis et d’obstruer le passage des instruments destinés au cathétérisme, ou d’empêcher le chirurgien de toucher avec facilité, à l’aide de la sonde, un calcul situé derrière et au-dessous d’elle. Dans une pièce anatomique qu'on voit au collège de l’Université, la prostate est augmentée de volume d’urie manière irrégulière, une partie de celle-ci fait saillie dans la vessie, de telle sorte qu’elle était blessée dans les tentatives d’introduction du cathéter (I). De petits calculs sont aussi adhérents à la surface interne de la vessie. Dans bien des cas où la glande prostate est augmentée de volume il y a des calculs dans la vessie; sur une autre préparation du même Muséum on voit que la présence de plusieurs calculs formait une complication très-grave de la maladie de la prostate.

L’augmentation de volume chronique delà prostate survient lentement et insidieusement ; elle n’attire pas l’allention avant que les dimensions générales de cet organe, ou de son troisième lobe en particulier, soient arrivées au point de déterminer d’abord un fréquent besoin d uriner, parfois du ténesme, une sensation de gêue vers le rectum, puis

(1) À 1 exemple d un grand nombre d auteurs modernes j'emploie le mot cathéter comme synonyme de sonde. Il n’v a que quand il est question de l'opération de la taille qu’on conserve au mot cathéter sa signification particulière.

{Noie du trad.)

au bout d’un certain temps une plus ou moins grande difficulté pour rendre les urines Non reulement la sortie de ce liquide détermine de la douleur; mais le malade cherche encore à rendre de l’urine et fait des effuns a cet effet, alors que la vtssie est anS'i complètement vi déeque possible. La tunique musculeuse de la vessie élart oblmce de s exercer très fréquemment, et ayant pour ainsi dire unob-tacle mécanique à surmonter, augmente beaucoup d’épaisseur En effet, au début de la maladie, le sujet trouve qu’il est oblige de faire un eflort plus grand que d’in. b tode pour faire s’écou'er l’urine, et il faut qu’il pousse assez fortement avant que ce liquide commence à sortir, mais une fois que la première difficulté est surmontée, le reste du liquide continu dans l’organe s’écoule [dus aisément. Cependant, à mesure que la glande malade continue à augmenter de volume, la difficulté que l’urine éprouve pour sortir augmente aussi; des efforts plus grands sont toujours nécessaires et par moments il y a rétention complète ou incomplète. Il n’est pas douteux que dans un grand nombre de cas la saillie du trois ème lobe, ainsi qu’on le dit quelquefois, juste dei rière l’orifice vésical, ait I effet mécanique d'obstruer le passage de l’urine , et c'est probablement quand cette proéminence commence à se former que le malade éprouve |>our la première lois quelque difficulté à vider la vessie du liquide qu'elle contient. Dans une préparation du Muséum du college de l üniversité, celle éminence a la forme d’un mamelon , sur une autre elle r< présente une véritable arete. Quelquefois lorsque le troisième lobe et un des deux lobes latéraux font une saillie considérable dans la ve-sie, leur sut face a un aspect irrégulier et ulcéré; c’est pourquoi lors de l’expulsion des dernières gouttes <1 urine les douleurs du malade sont fort augmentées et il sent de- spasmes intolérables au col de la vessie, symptômes que l’on remarque aussi lorsque cet or p-ane contient une pi< rre. L’ulcération qui peut affecter la portion saillante de la glande, expliquera au-si la grande disposition aux hémorrhagies qui se rencontre quelquefois lorsqu on introduit un cathéter.

Dans tous les cas où la maladie est arrivée à un degré avancé, le sujet est affecté d’une irritation insupportable dans la région du rectum, de ténesme et de

flatulence; et souvent il e«t saisi d’un besoin si soudain ei si irrésistible d’aller à la selle qu’il épreuve la plus grande pei"e à différer, même de quelques instants, I aele de la défécation.

En général, le malade évacue par l’urèlbre une quantité considérable de mucus visqueux et gluant que ft u sir Everard Home supposait provenir de la glande prosiale elle-même. Il n’est pas douteux qu’une g ande partie de ce uiucos est sécrétée parla membrane interne de la vessie, qui devient quelquefois le siège d’une i> flammation.

D ns un grand nombre de cas de celle espèce il arrive, après un certain temps, non seulement que la tunique musculeuse de la ve-sie s’épaissit considérablenm nt, mais encore que la membrane interne s’engage enue les faisceaux musculeux de manière à former des kystes ou de petits sacs. L’augmentation de volume de la glande prostate se comp iq ne souvent de celte disposition anatomique particulière delà vessie que l'on Oés'gue sous le nom de vtssie. à loges (saeculaled bladder).

Ces kystes peuvent aus^i renfermer des calculs et l’on a vu des cas dans!, lesquels ils étaient remplis de pus.

Mais ce ne sont pas là 1 s seuls accidents résultant d’une maladie de lai glande prostate; ear, entn autres consé- qoences fâcheuses, la maladie peut, parles désordres qu’elle produit d.ins tes fonctions des oruanes ui inaires, amener ce . qu'en effet elle d> termine souvent, une dilatation morbide des uretères et une:

affection des reins dont l'issue est fatale..

Plusieurs des symptômes des mata — dies de la glande prostate sont les mêmes* que ceux qui accompagnent la présencec d’une pierre dans la vessie; niais, dans* le premier cas , le malade peut suppôt" ter l’exercice et le mouvement de la voi-H turc beaucoup mieux que dans cette, dernière affection. Lorsqu'il existe une< pierre dans la vessie il y a aussi moins de: tendance à la rétention d'urine , mais* une disposition pins marquée à des pa-> roxysmes de douleurs violentes dans la région hypogastrique et au pissement d® sang mêlé à 1 urinea la suite d’exercice pri» parle malade. Je visite quel inelois un vieillard qui est atteintdepuis long-temps d’une augmentation consi érable de volume de la glande prostate; et cependant.

en exceptant lesépoqucsoii il estaffectédW

rétention d’urine, il petit se promener tous les jours. Dans tous les cas douteux, on

DE PATHOLOGIE

doit examiner l’état de la prosiale par le recUim etso"der le malade.

Le Muséum du collège de l’Université possède une préparat>ori dans laquelle on remarque, outre l'augmentation de volume delà proslale, un épais iss* ment consider-b e de la tunique musculeuse des urelèr> s, et aussi des sacs formés par la membrane interne eng.gée entre le.s faisceaux delà tunique mu>< uteuse de la vessie ; d’un de ces sacs avait élé extrait un calcul. Dans une autre préparation, la prostate est considérablement augmentée de volume lan lis que la (unique musculeuse des uretères fo nie un sillon propre à loger des calculs. Une a Ire pièce anatomique représente la vessie d’un vieillard mort par suite d’une rétention d’urine. La prost .te est exces iv ment augmentée de * olumé ; ses portions latérales s’élèvent , et la pot lion de cette glande qui, dans l’étal naturel, *st située à la partie postérieure se projette en avant; c'est pourvoi le trajet présenté par l'urèthre était tellement altère que l’on n’aurait pu y introduire aucun instrument à moins de le faire pénétrer de force à travers la substance de la glande.

L’engorgement de la prostate est une fâcheuse complication de la pierre, nonseulement parce que cette première affection repousse quelquefois en haut le col de la vessie presque jusqu'au-dessus du pubis et éloigne beaucoup la cavité de ce viscère du pi rinée, mais parce qu’elle peut former un obstacle au passage du Cathéter et rend certainement l’opération plus difficile et plus longue.

Une antre préparation remarquable présente la vessie avec la prostate malade et quatre calculs dans ce premier viscère. Le troisième lobe est augmenté de volume. En es-ajant d’introduue la sonde le chirurgien l’a enfoncée entre la vessie et le rectum , des abcès sont survenus et le malade est mort.

Je ne sais si la maladie de la proslale prédispose ordinairement aux affections du rectum ; je soupçonne qu’elle donne | particulièrement lieu à la formation d’héi morrhoïdes ^1). Dans le Muséum dont je

(1) Je suis très-disposé à croire que les li inorrhnïdes sc rencontrent comme complication de l’engorgement de la prostate. On conçoit facilement que cet organe augmenté de volume comprime les veines bémorrhoïdalos et y gène le cours

viens de parler on rencontre une pièce qui oIT e la complication de malad e de la prostate avec un épaississement de la vessie qui est multiloculaire , ou aulre-

du sang; ce qui en détermine la dilatation au-dessous clu point comprimé.

L’existence d'un paquet liéniorrhoïddL dans l’anus augmente beaucoup les symptômes que présente le malade affecté d’un engorgement de la prostate. J’ai rencontré un cas curieux de ce genre; il m’a montré plus que tout autre combien il était alors utile de pratiquer le toucher par le rectum. Un homme de quarante.ans, maigre, d une stature élevée, d’un tempérament éminemment nerveux et irritable, obligé par un travail contentieux à mener une vie sédentaire, éprouva graduellement de la difficulté et eu lin des douleurs dans l’émission des urines. Il fallait qu’il a I tendît long-temps avant que le liquide commençât à sortir; et le jet, bien que non interrompu, était devenu plus lin que dans l’état normal; cependant n 'avant jamais contracté de blennorrhagie il ne pouvait rapporter ces accidents à un rétrécissement de l'urèthre. Il y avait aussi un ténesme gravalif vers le col de la vessie et le rectum. Alarmé par ces symptômes le malade s’imagina qu'il avait la pierre, et se mit entre les mains des chirurgiens qui s'occupent spécialement des maladies des voies urinaires. Il fut sondé maintes fois, et l’on put constater l’absence de pierre dans la vessie et une augmentation de volume assez peu considérable de la prostate. Il fut soumis à différents traitements dont aucun ne lui fut réellement uti e. Cependant les accidents n’augme’itè eut point, et si le moral du malade n’avait point élé vivement préoccupé il aurait pu sans inconvénient négliger d’y chercher des remèdes.

Il était seulement parfois sujet à des paroxysmes de douleurs vives vers le col de la vessie et le rectum ; c’est dans un de ces paroxysmes que je fus appelé près de lui pour la première fois, ,1e vis qu il urinait assez bien seul, et j’attribuai le retard dans la première émission de l’urine, moins peut-être à l'augmentation de volume assez peu considérable de la prostate qu’à un phénomène purement nerveux que présentent un assez grand nombre d’individus dont l’innervation semble toute particulière, et chez lesquels l’émission de l’urine se fait attendre long-temps lorsqu’ils ne sont pas dans le calme et la solitude. Je suis cependant loin de penser que la tuméfaction médiocre de la prostate n’y eût

ment dite à topes (sacculated blacldcr)-, «Je plus il y a rétrécissement du rectum.

La maladie de la prostate occasionne parfois une dilatation considérable des uretères. Dans la collection du Muséum dont j’ai parlé plus haut, l’on voit une pièce anatomique offrant une augmentation de volume de la prostate, qui est mamelonnée, avec une dilatation considérable de l’orifice des uretères.

Dans une autre préparation présentant une glande prostate malade prise sur un sujet mort par suite de rétention d’urine, on voit une masse fongueuse développée sur la glande et faisant saillie dans la vessie. Cette préparation offre aussi un exemple de superfétation. Il y a trois uretères au lieu de deux.

Dans le traitement de l’augmentation de volume chronique de la glande proslate chez les individus au-dessus de l’àge moyen on doit se rappeler que cette maladie est une affection organique et qu’aucun chirurgien ne connaît de remèdes ell'ectifs propres à la laire disparaître et à la guérir complètement. Cependant, quelque pénible que soit celte vérité, c’est une consolation desavoirque souvent la chirurgie peut rendre d’importants services, non- seulement en prévenant les conséquences fàchemes qui seraient de nature à abréger la vie du malade et même à amener brusquement sa

point de part, d’autant plus que, bien que continu dès qu’il fut commencé, le tilet de l'urine était plus fin que dans l’clat naturel. Je soupçonnai, en voyant ces douieurs gravatives, l’existence d’hé- Tnorrlioïdes internes bien qu’il n’y en eût aucune extérieurement , et en pratiquant le toucher par l’anus je sentis un paquet mollasse constitué par des bémorrhoïdes dont je pus même voir quelques-unes en les attirant avec le doigt. Je ne doutai point qu’une partie des accidents éprouvés par le malade ne fut «lue à cette affection. Je lui défendis de s’introduire ou de se faire introduire des sondes, ce qui était complètement inutile puisqu’il urinait assez bien seul et ce qui ne faisait qu’irriter la prostate. Je fis faire sur le périnée des frictions avec l’extrait de belladone, prendre un bairi de siège froid tous les deux jours , et j’envoyai le malade passer trois mois à la campagne, où il suivit un bon régime. Les hémorrheïdes ont beaucoup diminué et aujourd’hui l’émission de l’urine, quoique longue encore, n’est plus pénible. (Note du trad.)

mort, mais encore en rendant plus supportables les inconvénients qui résultent habituellement de cette affection . Lorsqu’on maintient la régularité des fonctions de l’estomac et des intestins au moyen des purgatifs ; lorsqu'on empêche le malade de demeurer long-lernps a«sis à table après le dîner, et de s’exposer à l’humidité ou au temps froid ; on diminue beaucoup la fréquence des rétentions d’urine ainsi que la gêne occasionnée parle ténesme la flatulence, etc., dont le malade est ordinairement affecté dans les cas de ce genre. On a essayé de poser des sétons et des cautères sur la partie du périnée la plus rapprochée de la glande prostate, mais je n’ai jamais vu qu’on en ait tiré aucun avantage; et la même observation s’applique à divers médicaments pris à l’intérieur et surtoutà l’iode, au mercure et à la ciguë , lorsqu'on les emploie pour réduire le gonflement de la glande.

Il arrive souvent qu’une rétention d’urine résultant de cette maladie de la glande prostate ne cède ni aux bains chauds, ni à l’opium, ni à la jusquiaine; ce fait paraît s’expliquer si l’on se rappelle que l’obstruction est moins de nature spasmodique que de cause mécanique. La saignée locale est quelquefois utile; et comme un ceriain degré de spasme peut contribuer et contribue probablement, avec l’effet mécanique produit parla maladie sur l’urèthre , à empêcher l’évacuation de l’urine , je pense que lorsque l’introduction d’un cathéter ne peut être faite immédiatement , il ne faut pas que le chirurgien néglige entièrement de recourir aux bains chauds et à l’opium sous forme de lavement, bien qu’il ne doive ni accorder une grande confiance à l’usage de ces moyens ni différer l’emploi du cathéter. En effet, il est toujours préférable de recourir de suite à la sonde; parce que ce n’est qu’en évacuant promptement l’urine que l’on peut prévenir les lacheux effets résultant d’une distension forcée de la vessie. Il arrive rarement ou même il n’arrive jamais que des cas de ce genre amènent la rupture de la vessie, lors même que l’on n’évacuerait pas l’urine ; mais les désordres généraux augmentent, les fonctions des reins sont interrompues , la membrane interne de la vessie s’enflamme , et le malade meurt dans un état comateux. J’ai vu des cas dans lesquels l’urine, lorsqu’on lavait évacuée hors de la vessie, présen-

DE PATH8L0GIE CHIRURGICALE. 620

tait un aspect'pnrulent , la mort s’ensuivit; et M. Travers a vu deux exemples de longues rétentions d’urine résultant de maladies de la glande prostate , et où la membrane muqueuse était flottante et libre dans la vessie comme une eschare.

La sonde employée dans les cas de ce genre doit en général être assez volumineuse, plus longue que les sondes ordinaires et un peu plus courbée en haut vers son bec. Il y a quelques exemples dans lesquels on est obligé d’employer une sonde de la longueur de treize à quatorze pouces (mesure anglaise), parce que, plus courte, elle n’arriverait pas à la vessie. Feu sir Thomas Éverard Home, qui avait acquis une grande expérience relativement au traitement des maladies de la prostate, employait de préférence des cathéters de gomme élastique construits de telle sorte qu’ils conservaient une courbure particulière, lors même qu’on retirait le mandrin placé à leur intérieur. Il les laissait quelquefois dans l’urèthre pendant plusieurs jours; car ils étaient laits de manière à pouvoir supporter la chaleur et l’humidité mieux que les autres sondes élastiques ordinaires. Il se servait d’un anneau de gomme élastique mis à la racine du pénis et auquel il attachait les liens fixés à l’extrémité libre du cathéter, afin de maintenir celui-ci dans le canal ! plus sûrement et plus convenablement.

On doit préférer une sonde flexible à une sonde d’argent toutes les fois que l’on trouve plus avantageux de laisser séjourner l’instrument pendant quelque temps dans le canal ; car, étant élastique, il occasionnera beaucoup moins de gène que s’il était métallique. Mais, d autre part, il arrive quelquefois que l’on peut introduire une sonde d’argent, tandis que l’on 11e peut réussir à faire pénétrei une sonde de gomme élastique, qui, à moins que son mandrin ne soit extraordinairement épais, n’ofïre pas toujours une résistance suffisante pour surmonler les obstacles provenant de la compression de l’urèthre ou d’une altération survenue dans son trajet. Dans les cas de ce genre, la sonde, quelle qu’elle soit, arrive généralement jusqu’à la partie antérieure de la prostate avec une facilité parfaite, et là son bec se trouve arrêté quelquefois en partie par la compression de l’urèthre, mais surtout par la nouvelle courbure du canal que uous ne pouvons pas toujours faire

suivre à l’instrument. En effet, il y a peu d’exemples de tuméfaction considérable de la prostate dans lesquels l’urèthre , qui se trouve pour ainsi dire enclavé dans sa partie supérieure, ne soit poussé en avant et en haut ou sur l’un des côtés , ou ne soit contourné de diverses manières. Peut-être , lorsque le canal est tortueux , a-t-on plus de chances de pénétrer dans la vessie en employant une sonde élastique de moyenne dimension; cet instrument a sur la sonde d’argent un avantage qu’il est bien nécessaire de se rappeler dans la pratique, c’est qu’en retirant le mandrin, au moment où l’on essaie de faire franchir l’obstacle à la sonde, on peut augmenter brusquement la courbure de celle-ci et ainsi l’on réussit souvent à pénétrer dansla vessie tandis qu’on n’aurait pu y arriver avec une sonde d’argent. — En général, il faut ou laisser l’instrument à demeure dans l’urèlhreou faire sortir l’urine au moyen de la sonde une ou deux fois par jour, suivantles circonstances, en enlevant ce cathéter immédiatement après chaque évacuation. On devra continuer de recourir à ces moyens jusqu'à ce que le malade recouvre la possibilité d’expulser l’urine lui-même. Dans les cas où l’introduction du cathéter est toujours difficile, le plus sage est, après avoir fait pénétrer l’instrument dans la vessie , de l’y laisser séjourner pendant quelques jours ; et il faut le retirer dès que le malade peut uriner de lui-même. On doit alors employer de préférence une sonde de gomme élastique, si toutefois on parvient à 1 introduire. Un chirurgien doit toujours avoir à sa disposition des sondes de diverses sortes, offrant un diamètre, une longueur et des courbures différents ; et je signalerai comme fort utile une amélioration apportée par sir Benjamin Brodie : c’est celle qui consiste à faire le pavillon du mandrin destiné à passer dans la sonde élastique de même dimension que le pavillon d'une sonde de métal ; car ainsi l’on est plus maître de 1 instrument et l’on peut diriger son bec avec plus de précision et de délicatesse.

J approuve aussi l’emploi des mandrins plus épais que ceux dont on fait communément usage, et je considère utile de préparer quelques calhéters, de telle sorte qu’ils conservent leur courbure après que le mandrin en aura été retiré.

Les sondes de gomme élastique adoptées par sir Benjamin Brodie sont mon-

tées , non sur de petits mandrins flexibles , mais sur de forts slyleis de fer dont l.i courbure e t semblable a celle que présente une sonde ou algalie il argent. ' es mandrins des algalies plus volumineuses ont des pavillons de. 1er plais ressemblant à ceux des sondes ordinaires. On doit laisser les sondes de gomme élastique sur les m ndrins pendant long-temps avant d'en taire usage ; ils acquerront ainsi la courbure voulue. Sir Benjamin üro.lie essaie d'abord d’introduire la sonde de gomme élastique sans mandrin; s’il ne réussit pas, il essaie de nouveau de f.< i re passer l’instrument, et cette lois avec le mandrin. Dans le cas actuel les aig.dies volumineuses sont d'une introduction plus facile que les petites, et-él faut que les mandrins des sondes de gomme élastique présentent une courbure considérable. Aujourd'hui, lorsqu'on les introduit on agit communément ainsi qu'il suit: on maintient d'abord le pavillon très rapproché de l’aine cauclie ; on introduit la sunde aussi loin que possible en lui conser- "vant eetie position; on ramène le pavillon en avant presque à angle droit avec les pubis; et Ion déprime le pavillon lentement et dou emeot au moyen du doigt que l’on appuie sur lui. Ceci étant fait, le bout de l’algalie glisse généralement dans l’urètbre, quoique parfois il n’y pénétré que quand on relire le mandrin. Dans quelques cas il esl nécessaire d incliner le bout de la sonde en avant au moyen du doigt qu’on introduit dans le rectum ou qu’on place sur le périnée.

Si l’on ne peut introduire aucune algalie , il faut, ou ponctionner la vessie au des-us des pubis, ou se faire un passage à travers la subs ance de la prostate malade. Au surplus je dois faire observer qu'on peut presque toujours réussir avec la soude et qu il est rarement nécessaire d’en venir a la jionelion de la vessie.

rétrécissements de l’drètjike.

On peut dire qu’un rétrécissement de l’urèlbre consiste en une contraction ou altération d'une partie de ce canal ; contraction ou altérai ou telle que l’urèlhre devient en ce point infiniment plus étroit qu’il ne l’est nalurellemenl, ou se trouve môme complètement obstrué.

Cependant, a propos des rétrécissements

on distingue ordinairement plusieurs conditions dans lesquelles peui se trouver l’urètre; ce sont : premièrement, ce qu’on appelle u< èllire i; rilnble ; secondement, les rétrécissements <^pni modiques ; et troisièmement les rétrécisse rneuls perrn rri ’nts. A l’égard de l’urèthre irritable, je crois que l’on a employé celle dénomination plutôt comme étant commode que comme étant précisé; et généralement tout ce que l’on dit sur cette prétendue irritabilité de l’urethre est vague et presque sans importance.

On d- signe ordinairement comme symptômes d’un urèthre irritable le be-oin fréquent d’uriner et la gêue plus ou moins grande qu’éprouve le malade au moment où se fait celle évacuation; quelquefois aussi ces symptômes sont accompagnés d’un écoulement. Mais ces effets peuvent résult» r de tant de causes différentes qu’il est r. ellemeot difficile de les admettre comme preuves d’un uretbre irritable. Ils peuvent être occasionnés par tou e inflammation de l’urèthre et chez certains individus par un commencement de rétrécissement.

Rien ne prouve plus clairement combien sont incertaines les notions qui se rattachent au sujet de furetbre irritable que la grande opposition existant entre les divers modes de traitement adoptés par différents praticiens dan» le but d apporter du soulagement a cette alleclion.

A in-i, quelques chirurgiens ta traitent eu pri s rivant trois f is par jourun huitième de grain (l) de b chiot ure de mercure et un uros d’élber nitrique ; les tins, l’attribuant au désordre d s organes dige-lils , administrent la pilule blrue et la salsepareille; hs autres, la considérant comme se rattachant a I étal inflammatoire du canal, a pliquent des sangsues au périnee et lotit des émissions sanguines au moyen de ventouses mises sur les reins; quelques praticiens, pensant que celte disposition est une ineme chose que le rétrécissement prétendu spasmodique, donnent de la jusquiame ou de Ja poudre d'ipécacuanha composée, tandis que d’autres, pensant que ce n’est qu’une sensibilité trop we du canal , s’efforcent d’émousser celte susceptibilité extraordinaire en y introduisant quelquefois des bougies.

(1) Le grain anglais représente une quantité un peu nioind-e que le grau»' français. {Note du trad.)

DE PATHOLOGIE

La division des rétrécissements en spasmodiques et perin men s ne satisfait pas tous les chirurgiens, puisque quelques-uns d'entre eu\ ont peine à croire que l*i membrane qui tapisse l’urèthre participe de la nature musculaire. Les observations faites par John Hunier viennent a l'appui de celle dernière doctrine, en faveur de laquelle on allègue ordinairement pluieurs faiis.

Ainsi un homme , jouissant d’ail eurs d’une bonne santé, urine un jour a plein canal ; le jour suivant il s’expose à l’Iiumidilé et au Iroid, ou bien il prend du punch ou du vin acide; et le lendemain il ne pem uriner; mai* il obtient du soulagement en se mettant au lit, en prenant une dose de pou. Ire d’ipécaeiiai nha composée, et apres avoir évacué le :iube intestinal à l’aide d’un purgatif il iurine au-si facilement que de coutume.

lEn voyant combien l’emploi des boui gies volumineuses ou du nitrate d ar-

Igenl rend le filet d’urine plus considérable ch* z un a ut e malade, on trouve encore un **rg mient à citer en faveur de celte opinion. Dans les cas de ce genre la difficulté que le malade éprouve à uriner se manilesle bru quement et cesse Lrusquem. nt aussi ; la cause en est temporaire , ce n’est pas une maladie permanente. 11 est certain que le diamètre du canal de l’urèthre varie à différentes . époques , et le froid parait avoir une s grande influence pour le rétrécir. Dans la pratique, il m’a toujours semblé que chez le même individu on introduisait dans l’urèthre les bougies et les autres instruments plus facilement dans certains moments que dans d’autres; et il m’a semblé aussi que l’opium, la jusquiame et les autres narcotiques facilitaient souvent te passage de ces instruments. Mais, alors, oo prétend que la résistance, lorsqu’elle a lieu, ne se produit pas dans la partie antérieure a la portion du canal que 1 on peut supposer être soumise a l’action des muscles du périnée. Je crois que la doctrine d’après laquelle la membrane de l’urèihre participerait de la nature musculaire, et d’après laquelle aussi il y aurait des rétrécissements spasmodiques, n’a pas trouvé de partisans ailleurs qu’en Angleterre (l). Dans les autres pays on at-

(1) On aurait lort de coire, d’après

i ce qu’on vient de lire, qu’en France on

ii n admet pas les rétrécissements de na-

CH1RÜRG1CALE. ***

tribne invariablement la formation des rétrécissements aux effets de I inflammation qui pro luit l’épaississement de certaines parties du canal; et celte '"ême opinion est a loptee par sir C*. Bell, ainsi que par beaucoup de praticiens anglais, qui expliquent diverses circonstances que l’on a attribuée au spasmede l urethre lui-mème, par 1 action qu exercent les muscles situes dans son voisinage. Lorsqu’il exisie un retrecissement permanent , la portion retrreie de la membrane de l’urèthre se transforme en une substance ayant la consistance d’un ligament, mais ne présentant pas un tissu fibreux comme celui-ci. On doit reconnaître q ie la partie rétrécie u offre

lure spasmodique- Les chi urgiens franç ,is pensent que l’urèllire est susceptible de spasme, et conséquemment qu’il est contractile. Pour expl quer oere contractilité on a dit qu’il devait par iciper de la nature musculaire, c’e->t-à-dire que des libres musculaires devaient entrer dans la composition de la membrane uréthralo ; or c’est là le point de la contestation entre les anatomistes : je ne crois pas me tromper en disani que la rnajoriié esi poui l 'affirmative. Pour ma part, il m’esl arrive de sonder des individus qui n’avaient jama’s eu de maladie de l’i.rèl lire et n’avaient aucun rétrécissement , et pourtant ce canal étreignait fortement la sonde en de certains points lorsque la veille j’avais chez eux fait parcourir à la sonde tout le trajet de l’urèthre avec la plus grande facilité. Assurément, en ce cas, j’avais affaire à un spasme tout à fait passager qui disparaissait en attendant quelques instants et en attirant sur un autre sujet l’attention du malade. La présence d'une tunique musculeuse disi incte comme celles des paroisde l’es'omac, de la vessie, etc., est -elle donc indispensable dans une membrane pour qu’elle soit contractile?

n’est-il pas poss:ble qu’un certain nombre de libres musculaires ne constituant pas une tunique particulière entre dans la composition d’une membrane et lui communique de la contractilité? Je suis convaincu de la contractilité de l’urèthre comme je le suis de celle d • la membrane qui tapisse les b onelies. Si on ne veut pas l’admettre, il est impossible de comprendre h-s affections dans lesquelles le spasme de ces membranes consiiiue un des symptômes les plus frappauts et les plus essentiels.

(Note du Irad.)

traité élémentaire

aucune ressemblance avec le lissu musculaire.

Un des premiers sy mptômes du rétrécissement est la rétention de quelques août te 9 d’urine dans l' urèthre après que le malade a uriné: ces gouttes s’échappent bientôt et mouillent légèrement le linge; tandis qu’uneaulre petite quantité d’urine réunie en collection entre le col de la vessie et le lieu du rétrécissement , peut être expulsée de cette situation en pressant sous l’urèthre. La première chose à remarquer c’e t que le malade ne peut conserver l’urine dans la vessie aussi long-temps que de coutume , mais est obligé d’uriner une ou deux fois , ou même plus souvent, dans le courant de la nuit. A mesure que la maladie fait des progrès, le lilet d'urine se bifurque , se contourne en spirale, ou s’éparpille ; et à une époque encore plus avancée de l’affection V urine ne s' évacue que par gouttes, ou le jet s'arrête même tout à fait, surtout lorsque l’urèthre est soumis à l’influence du froid, à une action irritante, ou que le malade se livre à l’intempérance. Outre ces symptômes, il y a de la douleur dans le gland, il se fait généralement un écoulement de matière claire et visqueuse par l’urèthre, et cette circonstance donne souvent lieu à une grave erreur qui expose à traiter cette affection comme si ce n’était qu’une gonorrhée ou écoulement.

Il résulte de la sympathie naturelle existant entre l’urèthre et les testicules que l’un de ces derniers organes est sujet à devenir le siège de l’inflammation , ce qui a lieu surtout pendant qu’on fait usage de bougies. On est en discussion sur la question de savoir si un rétrécissement est d'abord uniquement spasmodique, et si ce spasme est de nature à disparaître ainsi que le professe limiter; mais on admet universellement qu’après un certain temps la portion de l’urèthre qui est le siège du rétrécissement, s’épaissit de même qu’elle se contracte, que cette diminution dans le diamètre du canal n’est pas une affection temporaire ou périodique, en d’autres termes que le rétrécissement est permanent.

Dans les cas où le rétrécissement est de longue date et offre de la gravité, la vessie ordinairement s'épaissit d’une manière considérable et ne peut supporter le même degré d’expansion qu’à l’étatsain. Souvent elle s’enflamme et laisse écouler une sécrétion visqueuse semblable à du pus. Quand l’obstruction

de 1 urèthre arrive a un certain degré la pallie du canal située entre la vessie et le premier et principal rétrécissement s ulcère, des abcès se tonnent à l’extérieur de 1 urèthre et en s’ouvrant produisent des canaux par lesquels s'échappe l’urine, et que l’on appelle fistules du périnée à cause de leur situation et du peu de disposition qu’ils ont à se cicatriser tant que subsiste l'obstruction de l’urèthre.

Les rétrécissements de l’urèthre donnent quelquefois lieu à des paroxysmes de fièvre intermittente. J’ai vu plusieurs exemples de ce fait et dans quelquesuns de ces cas on avait traité la fièvre sans soupçonner quelle pouvait être sa véritable cause (1 ).

Lorsqu’on examine un rétrécissement à 1 autopsie, on voit souvent qu’il n’occupe pas une grande étendue du canal:

ce rétrécissement ne comprenant quelquefois pas un espace plus considérable que s’il était causé par un fil serré autour de l’urèthre. Dans quelques cas cependant il n’affecte pas cette disposition , mais une portion considérable du canal se contracte : lorsqu’il en est ainsi , sa surface interne est excessivement irrégulière et devient quelquefois aussi dure

(1) J’ai rencontré deux cas de ce genre dans lesquels la fièvre intermittente paraissait dépendre non du rétrécissement lui-même mais de la présence de la bougie laissée dans l’urèthre; ce qui le prouve c'est que le sulfate de quinine administré sans retirer la bougie échoua, tandis qu’il réussit dés que celle-ci fut ôtée : probablement , en pareil cas la seule suppression de la bougie sans administration de quinine suffirait pour faire cesser la lièvre. Je n’ai jamais vu la fièvre intermittente résulter de l’existence de rétrécissements qui ne fussent actuellement combattus par l’introduction de bougies.

Cependant on lit sur ce sujet dans les auteurs des observations dont les détails ne permettent pas de penser que les individus sur lesquels elles portent lissent alors usage d’instruments dilatants de l’urèthre. Quoi qu'il en soit, le phénomène n’est pas plus d iïicile à comprendre dans un cas que dans l’autre. Que l'excitation anormale des voies urinaires qui est ici la cause évidente de la fièvre provienne de la présence des bougies ou qu’elle soit l'effet du rétrécissement même qui la développe autour de lui , le résultat est absolument pareil.

DE PATHOLOGIE

et aussi résistante qu’un cartilage. Il y a des exemples particuliers dans lesquels la contraction ou la diminution du canal n’existe que d’un seul côté de celui-ci , tandis que dans d’autres cas il y a rétrécissement circulaire complet de l’urèthre.

Le point où se produit le plus souvent un rétrécissement est situé exactement derrière le bulbe de l'urèthre ou environ à six pouces et demi ou sept pouces (mesure anglaise) de son orifice, dans la partie antérieure de la portion membraneuse de ce canal. L.e lieu dans lequel le rétrécissement est ensuite le plus fréquent est peut-être à environ quatre pouces et demi de l’extrémité du pénis, puis à trois pouces et demi et quelquefois près de l’ouverture du gland. Les rétrécissements antérieurs au bulbe sont moins susceptibles d’être influencés parle spasme, si tant est qu’ils puissent en être affectés, que les autres rétrécissements situés plus en arrière et plus profondément dans le canal. Sir Everard Home avait pour principe que, dans la généralité des cas où il n’existe qu’un rétrécissement, il est situé juste derrière le bulbe, et que si l’on en trouve d’autres dans des points plus rapprochés de l’ouverture de l’urèthre on peut être presque sur d’en rencontrer un dans le lieu que je viens de désigner.

Lorsqu’un rétrécissement est ancien et prononcé, il existe souvent une dilatation remarquable du canal en arrière du rétrécissement. Dans un cas observé par sir Benjamin Brodie , toutes les fois que le malade essayait d’uriner, une tumeur du volume d'une orange se formait au périnée. Quand les rétrécissements ont duré long-temps et sont arrivés à un certain degré, la vessie est obligée de faire des efforts plus considérables que dans l’élat normal pour expulser l’urine, et il en résulte un épaississement considérable de sa tunique musculeuse. On remarque ordinairement aussi cette même circonstance chez des individus dont l’urine ne s’écoule pas avec la même facilité qu’a l’état naturel, et qui sont quelquefois affectés de rétentions d’urine, par suite d'une maladie de la prostate ou d’une affection de lapartiede l’urèthrequiest enclavée dans cette glande. Lorsqu’un individu affecté de rétrécissement a souffert à diverses reprises d'une rétention d’urine, il n’est pas rare de trouver apres la mort les uretères eux-mêmes considérablement

CHIRURGICALE. 0,î^

dilatés. J’en ai vu qui avaient l’aspect de deux tubes de verre, dont le diamètre était de neuf lignes, et qui se trouvaient distendus par de l’urine transparente.

Au nombre des conséquences fâcheuses du rétrécissement est l’accident malheureux et trop souvent fatal, qui consiste dans la rupture de la vessie ou de l’urèthre occasionnée par une rétention d’urine à laquelle on n’a pas porté remède.La vessie elle-même se rompt quelquefois ; mais il arrive beaucoup plus fréquemment qu’une portion de l’urèthre située derrière le rétrécissement s’ulcère ou se gangrène, et que l’urine s’épanche.

On croit assez généralement que les rétrécissements sont une cause de maladie de la prostate, ou qu’ils augmentent celle maladie si elle existe déjà.

Tout ce qu’ils peuvent développer d’inflammation , et les abcès qui en résultent , devront nécessairement avoir cet effet; mais je ne pense pas qu’ils contribuent aucunement à l’augmentation de volume indolente de cet organe glanduleux, si commune chez les vieillards.

Les rétrécissements considérables entretiennent incontestablement une disposition à l’inflammation chronique de la membrane muqueuse de la vessie , et conséquemment cette membrane peut s’épaissir ainsi que les faisceaux musculaires de cet organe.

L’irritabilité de la vessie est souvent une complication ou un effet des rétrécissements. Une autre altération morbide produite par les rétrécissements, c’est la formation de sacs ou poches dans la vessie, état multiloculaire ( sacculated slate) de cet organe, que nous savons aussi se rencontrer comme une fréquente complication des maladies de la prostate.

Si on laisse les rétrécissements atteindre un certain degré, des abcès se forment autour du col de la vessie , de la prostate, ou dans le périnée. J’ai ouvert un grand nombre d’individus dont la mort a été occasionnée par les effets de rétrécissements très-considérables , et dans une grande proportion de ces cas j’ai trouvé non-seulement des abcès étendus dans le tissu cellulaire du bassin , mais les reins malades et contenant du pus.

Dans l'étude de toutes les maladies il faut autant que possible remonter à leurs causes. A l’égard des rétrécissements de l’urèthre, on croit généralement

go nuit; élastique, des instruments métal-

que la blennorrhagie est leur cuise la plus frequente ; John Hunier, se fo dant sur ce que ta plupart des conduits et canaux ta. tissés d’une membrane muqueuse qui se rencontrent dans l’économie ani n île sont sujets au ré'récissement, ne partageait point cette opinion. D’autres personnes disent encore que, bien que la blennorrhagie puisse ne pas produire cet effet, les injections astringentes employées pour sa guérison peuvent déterminer des rétrécissements.

C’est un point sur lequel different les autorités les plus imp >santes ( I ). Une résidence long temps prolongée dan. les Indes orientales ou occidentales, jointe au genre de vie que 1 ou suit dans ces contrées , dispose aux rétrécissements.

Ainsi, dans les classes les plus élevées de la société , les rétrécissements sont surtout fréquents chez les individus qui ont passé une partie considérable de leur vie dans les régions t opicales.

On se dirige dans le traitement des rétrécissements permanents d’après divers principes.

Premièrement. — En dilatant mécaniquement la partie rétrécie de l’urèthre avec des bouges ordinaires, des bougies de corde a boyau , des bougies de

(l)Toul improbablequ’elteest, la sup.

position que les injections astringentes pourraient bien déterminer pins tard des rétrécissements de l’urèthre empêche dos praticiens d'y recourir dans le traitement de la blennorrhagie; bien que je ne sois pas de ce nombre je ne suis pas tellement couva ncu de leur innocuité que je ne leur profère les autres moyens, et c’est seulement quand ceux-ci n’ont pu débarrasser l’urèthre d’un reste d'eeoulement que l’on regarde comme une blenjnorrhée que je recours aux injections astringentes. M. Marjolin fait à cet égard les réflexions suivantes : «Certains rétrécissements consistent dans des brides de cicatrice que les injections ne peuvent assurément pas produire; quant à ceux qui dépendent de l’épaississement de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sous-membraneux, comment pourraient-ils résulter des injections, puisqu’on ne voit pas sur d'autres parties du corps l’application des solulio is astringentes donner beu à l'épaississement des membranes muqueuses? Ainsi ce ne sont pas les injections mais bien la longue durée et la répétition des blennorrhagies qui produisent les rétrécissements. »

(JSotc du trad.)

Iiques ou sou es, ou des a gdics de gomme élastique qu’on laisse a demeure dans le Canal.

Secondement . — D’après le principe qui cons ste a amener la destruction du rétrécissement eu l’erodant au moyen, de la pression qu’exercent les bougies ou les instruments métalliques, ou en le transforma t en petites eschares à 1 aille «I applications caustiques.

Tro'sièniem ni. — En perforant l’obstruction avec u e sonde conique; procédé qui n’est admissible que dans les cas réfractaires à des modes de traitement plus doux.

Quatrièmement. — En perçant le rétrécissement au moyeu d’un instrument aigu que l’on y introduit a travers un tube.

Cinquièmement. — En incisant sur le lieu du rélrécissement jusqu’à ce qu’on le rencontre, en faisant disparaître l’obstruction à l’aide du bistouri, et en introduisant alors une soude sur laquelle on fait cicatriser la blessure.

Le traitement par dilatation peut être regardé comme celui qui, entre tous les autres, mérite le plus l’approb lion des praticiens bien que dus circonstances particulières pu i sent quelquefois nécess ter l’emploi de l'un des autres procédés. Le traitement par dilatation se faii ail moyen de bougies ordinaires , de bougies métalliques flexibles, et quelquefois à l’aide de sondes d’acier et d’algalies d’argent de différentes d mensions Tous ces moyens sont destinés à agir à la manière d’un coin et a dilater ainsi la partie rétrécie du canal. Oepen lanl ces instruments ont une action differente de celle qu'ils auraient sur des matières inanimées, et les parties vivantes pressées et distend tes par eux subissent certains changements qui sont le résultat d’un travail dépendant des fonctions vitales. Ainsi, ou bien les parties se moulent sur le corps qui les presse , ou bien Hlesse reti ent par suite di travail ulcératif.

Quelque prononcés que soient les symptômes de rétrécissement que nous avons décrits, il est nécessaire d’avoir une preuve encore moins équivoque de son existence; et il faut aussi reconnaître quelle estla partie de l’urèthre qui est le siège du rélrécissement et jusqu’à quel degré va celui ci. Dans ce but, on examine d’abord l'urèthre avec soin à l’aide d'une bougie huilée assez volumi-

de pathologie

neuse; car si elle était trop petite elle pourrait traverser un rétrécissement peu considérable sans éprouver le moindre arrêt, ou nous pourrions être induits en erreur s’il arrivait <|ue sa pointe se trou- \ât emliarras-ée <ta • s une des lacunes de la membrane muqueuse. To "tes les bougies qui dépassent un certain volume doivent être cylindriques, ou pas trop coniques ; car si elles avaient cei te dernière forme elles distendraient I orifice de lurèliie d une manière excessive. Lairet qu éprouve l’instrument, joint à des symptômes, dénotant positivement un empêchement à la I i lire sort e de l’urine , doit être regardé comme une preuve de rétrécissement. Si l on conserve des doutes, on devra faire passer une sonde métallique ou une algalie d’argent légèremerit chauffée et tenter doblenir ainsi quelque renseignement plus positif.

En suppo a t que l’on soit assuré de l’existence d'un rétrécissement, la première chose à faire est d’y introduire une bo .gie aussi volumineuse qu i! sera possible: mais souvent on n’y peut faire passerqu’une bougie de pelitedimension ; et alors , si t’on arrive à la faire pénétrer, on a le droit d'espérer qu’on effectuera la dilatation du rétrécissement, car, après avoir laissé cette petite bougie dans le canal pendant quelques minutes, on éprouve encore plus de facilité a introduire dans la partie rétrécie de l’urèthre, ou cette même bougie, ou une autre un peu plus volumineuse , lorsqu on renouvelle cette manœuvre au bout d’un jour ou deux. On retire encure celle-ci et l’on en fait passer une autre d’une dimension supérieure. De celte manière,

I on remplace graduellement les petites bougies par des bougies volumineuses au moyen desquelles on complète la , guérison.

A quels intervalles doit-on introduire : les bougies et pendant combien de : temps doit-on les laisser séjourner dans

!la partie rétrécie de l’urèlhre, ou ne peut suivre aucune règle invuriab e à cet égard; mais Cela dépend surtout de la i question de savoir si le malade pourra i supporter la bougie sans trop d’irritation. S’il en est ainsi, je dirai que I on i doit généralement faire usage de la bougie tous les di ux jours et la laisser dans le canal pendant vingt minutes, une demi-heure, ou une heure s’il est possible. L’indi ation est d’accroître la dimension des bougies à mesure que la I dilalaliondu rétrécissement le permettra.

Dans ces dernières années on a fait un grand usage des bougies métalliques et de sondes coni |ues offrant des dimensions et des courbures diftérentes Quelquefois elles parcourent plus facilement le canal lo-sque leur pointe est dirigée vers l’un des côtés; avantage que n ont pas les bougies flexibles ordinaires. Ces dernières aussi, p'r suite de leur facilite à plier ou à se rompre, ne sont pas aussi parfaites lorsqu’il s'agit de ces cas de rétr. ci-sement dans lesquels on e.t obligé d’employer une certaine force pour introduire f instrument. On peut donner aux bougies ordinaires et aux bougies métalliques flexible- toutes les co .rbures que ! on juge uéee-saire de le ir faire prendre ; mais quant aux sondes ou algalies d’acier et d argent, o > les construit toujours avec des courbures déterminées adaptées aux urèthres des divers individus.

Lorsqu’on fait usage d’une bougie de cire on a l’avantage de pouvoir avec securité la cho s r d’une dimension infiniment in érieure à celle de inut instrument métallique ; car des instruments de métal , s’ils étaient aussi déliés , seraient exposés à se briser. A peine ai-je besoin, de faire obscver que le petit diamètre de quelques bougies est irès avantageux lorsque le rétrécissement est extrême et que l’un ne peut y faire pénétrer un instiumeut plus volumineux.

Le- petites soudes sont ordinairement en argent ; les soudes volumineuses sont en acier pla j ué. Je crois qu’il est préférable de. ne leur donner qu une courbure légère et une longueur de huit a neuf pouces. Il ne faut pas, lorsqu’on en fait usag-, employer trop de force, car on ferait fausse 'ouïe; el l’on sera plus sûr d’éviter ce (langer si l’on a soin de faire glisser te bec le long de. la paroi supérieure de l'urèthre. Aprèsavoir introduit une des sondes , il convient (le répéter celle introduction au bout de deux ou. trois jours. Dans bien des cas il vaut mieux eo nmeneer avec de petites bougies el poursuivre ensuite le traitement avec des sondes, ainsi que le recommande sir Benjamin Brodie. Ces derniers instr mients sont souvent avantageux pour des rétrécis emenls anciens et cartilagineux, et dans des cas qui sont compliqués de la formation d’une fausse route.

On se demandera peut-être jusqu’à quelle grosseur ou doit porter les bougies, les sondes et autres iuslruments

employés pour combattre les rétrécisse ments. Pour répondre à cette question je ferai remarquer que quelques praticiens vont graduellement jusqu’à des bougies plus volumineuses que le petit doigt; mais je ne suis jamais leur exemple, et je trouve que les instruments d’un diamètre modéré répondent à toutes les indications. Ainsi que l’a observé Hunier , les bougies agissent sur les parties vivantes qui constituent l'obstruction ou rétrécissement ; ces parties disparaissent, ou, en d’autres termes, sont absorbées, par l’application de l’instrument , de manière à rendre inutile une dilatation extraordinaire du canal.

Pour combattre la plupart des rétrécissements, il faut mettre de l’adresse et de la douceur ; les chirurgiens qui emploient de la force et des manœuvres brusques, non -seulement occasionnent au malade beaucoup de douleurs inutiles, mais l'exposent à la formation d’abcès dans le périnée , aux hémorrhagies abondantes par l’urèthre èt à la formation d’une fausse route.

Tous les hommes expérimentés savent que les rétrécissements de l’urèthre reparaissent très-souvent après avoir été guéris : c’est pourquoi, quand nous avons dilaté pendant un temps qui nous paraît suffisant la partie ou les parties rétrécies de ce canal, nous devons recommander au malade de se passer une bougie assez volumineuse de temps en temps. 11 vaut, selon moi, beaucoup mieux que le malade s’astreigne à se passer lui -même une bougie tous les quinze jours ou tous les mois pendant un temps considérable après la fin du traitement, que de courir le risque d’une récidive.

L’emploi des sondes de gomme élastique pour combattre les rétrécissements a été préféré par plusieurs savants chirurgiens étrangers à celui de toute autre sonde comme méthode générale de traitement. Si nous y avons recours et si nous réussissons à faire franchir le rétrécissement à l’instrument, nous ferons bien de suivre le précepte de sir Benjamin Brodie : c’est-à-dire de laisser la sonde dans l'urèthre nuit et jour pendant trois ou quatre jours, puis de la retirer et d’en passer une [dus volumineuse que nous laisserons de même. Sir Benjamin Brodie regarde ce mode de traitement comme plus avantageux : 1° quand le malade ne peut , à cause de ses occupations, y accorder qu’un temps limité, parce que celte méthode fait disparaître

les rétrécissements d’une manière bienplus expéditive que toute autre ; 2“ quand le rétrécissement présente un ti-su dense et cartilagineux; 3» lorsque l’urèthre est irrégulier ou qu il existe une fausse roule ; 4° lorsque des frissons fébriles suivent 1 emploi des bougies ordinaires, car sir Benjamin Brodie a observé que ces accès de lièvre sont le plus disposés à survenir lorsque l’urine se trouve pour la première fois en contact avec une partie de l’urèthre qui vient d’être dilatée. Le contact est empêché par la sonde, au moyen de laquelle on devra toujours vider la vessie.

Lorsque les rétrécissements sont trèsétroits , nous ne pouvons quelquefois réussir à les faire franchir immédiatement à aucune bougie; dans ce cas, il faut, soit y pratiquer une voie en excitant 1 ulcération , c’est-à-dire en pressant quotidiennement l’extrémité de la bougie avec quelque force contre le point rétréci jusqu’à ce que cet endroit s’uL cère , soit tenter quelqu’une des autres méthodes dont j’ai parlé. C’est la difficulté de franchir quelques rétrécissements qui a conduit à employer les escharotiques pour les détruire. On a allégué une autre raison en faveur de cette dernière pratique : on a dit qu’ainsi on obttnait une cure radicale, tandis qu’on a accusé le traitement par dilatation de ne soulager le malade que temporairement, le rétrécissement se reproduisant généralement quelque temps après l’abandon des bougies. Je pense que sous ce point de vue une méthode n’est pas meilleure que l’autre et que la récidive se manifestera dans certains cas, qu’on se soit servi de bougies ordinaires ou de caustique.

Du temps de Wiseman on portait dit précipité rouge au bout d’une bougie jusqu’aux rétrécissements; plus tard vint John Hunter, qui imagina un moyen bien meilleur de leur appliquer le caustique : c’ét.iit de passer un petit morceau de nitrate d’argent à travers une canule à l’aide d’un fil métallique jusqu'au rétrécissement. Plus tard, une méthode encore préférable fut mise en pratique par sir Everard Home : il fixa un morceau de nitrate d’argent au bout d’une bougie ordinaire en l’enchâssant en partie dans l’extrémité de celte bougie , ce qui constitua ce qu’ou a appelé une bougie nrmc'e.

On introduit d’abord une bougie volumineuse ordinaire jusque dans le lieu du rétrécissement, et l’on fait avec l’on-

DE PATHOLOGIE

gle une marque sur l’instrument au niveau de l’orifice de . l’urèthre. Ainsi l’on connaît la mesure de la distance qui existe entre le rétrécissement et cet orifice. On retire cette première bougie, et, prenant la bougie armée qui devra être de la même dimension que la bougie ordinaire introduite préalablement , on y l’ait une marque précisément à la même hauteur que celle déjà faite sur la bougie employée en premier pour mesurer l’espace qui se trouve entre le rétrécissement et l’orifice de l’urèthre. On huile alors celte bougie armée et on la fait pénétrer rapidement dans l’urèthre jusqu’à ce que la marque, arrivant à l’orifice de ce canal, indique que le caustique a atteint le rétrécissement. On applique i alors fortement le caustique contre le .rétrécissement pendant une minute ou deux, et l'on retire la bougie immédiatement après. On poursuit l'emploi de ce procédé en y recourant trois ou quatre fois par semaine, et l’on attaque successivement chaque rétrécissement jusqu’à ce que l’urèthre soit complètement libre (1) (2).

(t) 11 y a quelques années M, Ducamp i a imaginé un excellent instrument pour l’applicaiion latérale'du nitrate d’argent aux rétrécissements. On le trouve chez Weiss et fils , Strand.

(2) C’est à bien juste titre qu’on peut : accuser les bougies armées de tout ce 1 qu’on a reproché aux cautérisations de i l’urèthre; elles cautérisent le rétrécisse- ■ ment d’avant en arrière, c’est-à-dire de la partie la plus voisine de l’orifice de i l’urèthre vers la vessie : or rien n’expose ! plus à se creuser de fausses routes que 1 cette manière de cautériser; elles promènent le nitrate d’argent, sur la mu- ,| queuse uréthrale depuis l’orifice du canal I jusqu’au rétrécissement, elles exposent il à ce que le petit morceau de nitrate serré •dans le canal abandonne la bougie et t donne lieu alors à tous les désordres ul- I cératifs qu’il est facile de prévoir. Le ! porte-caustique de Ducamp, dont parle i le professeur Cooper dans la note qui I se trouve au-dessus de celle-ci , et sur- I tout celui de M. Lallemand, qui vaut 1 beaucoup mieux encore, évitent ces in- I convénients. Le caustique est parl’aite- I ment fixé dans la rainure d’une tige rné- | tallique solide; il est caché dans la ca- • nule de manière à être passé jusqu’à la i partie la plus profonde du rétrécissement sans avoir louché la muqueuse uréthrale : I al<trs seulement on le fait sortir de la

CHIRURGICALE. uo/

Quelques chirurgiens habiles et expérimentés soutiennent encore que l’on doit employer ce Ira item en t pour les rétrécissements spasmodiques , les rétrécissements anciens accompagnés de spasme et les rétrécissements particulièrement irritables. D’autres praticiens, cependant, reprochent à ce procédé d exposer à 1 hémorrhagie , à une perturbation notable de l’économie , au danger de faire une fausse roule, au développement de l'inflammation de l’urèthre , à la rétention, d’urine, au gonflement du testicule et aux abcès dans le périnée.

Feu M. Whately proposait un aulre mode de traitement des rétrécissements par l’application des caustiques. En un mot, il préconisait les merveilleux effets de petites parcelles dépotasse caustique pure ne pesant qu’un dix-septième de grain. On les retirait d’une bouteille au moment où l’on voulait s’en servir, on les enfonçait dans une dépression existant à l’extrémité de la bougie, et on les recouvrait de cérat. 11 n’csl pas douteux que M. Whately ait guéri des rétrécissements, mais celte guérison ne s’est pas opérée comme il l’a supposé; sa bougie,

canule et on pratique la cautérisation en décrivant pendant, un instant quelques petits mouvements de rotation et en attirant graduellement le caustique à soi jusqu'à ce qu’il soit arrivé à la partie antérieure, ou autrement dite la moins profonde du rétrécissement; alors le caustique est rentré dans la canule et l’instrument est retiré sans que le caustique touche aucune autre partie de la muqueuse uréthrale. Un très- petit nombre de cautérisations, faites à trois jours d’intervalle, doit toujours suffire , et dès qu’une bougie n° 6 passe assez facilement il faut continuer le traitement par la seule dilatation. Il faut toujours se servir de porte-caustiques qui permettent de cautériser d’arrière en avant , et nejamais cautériser d’avant en arrière; ce qui expose aux fausses roules: de même aussi lorsquel’urèthre présente plusieurs rétrécissements il faut toujours commencer par attaquer celui qui est le plus voisin delà vessie, ainsi que le recommande M. Marjolin, avant dépasser aux autres.

Au surplus je dois dire qu’il faut toujours préférer le traitement dilatant simple lorsqu’on peut se passer de cautérisation, et n’employer cette dernière que pour taire la voie aux bougies quand le rétrécissement est trop étroit et trop résistant. {Note du trad.)

armée de celle mixture savonneuse de graisse et d’un dix septième île grain de potasse, n’. «lirait pu ai>ir c mrne caustique, mais elle opérait uniquement comme moyen de pression et de dilatation Pour moi. j’atlrihue une grande partie de l'action des autres bougies armées à ces mêmes raisons.

L'emploi des caustiques , depuis quelque temps, to nbe graduellement en désuétude dans ce pays, et jamais en France ce traitement n’a eu une grande vog «e. Dans les cas ordinaires, il est inutile de recourir aux bougies armées ; les rétrécissements cartilagineux accompagnés d’ioduration et d’une contraction et d’un épaississement plus ou moins considérables de la membrane muqueuse sont surtout des cas où le nitrate 11e pourrait appurter aucune amélio-ation dans l’état du malade. Je crois en même temps que, lorsqu'un rétrécissement est par icul èrement irritable , on peut quelquefois faire disparaître celte irritabilité plus promptement h l’aide de la bougie armée de nitrate d’argent qu’au moyen de tout autre instrument

Mais que doit— un laire lorsque tous les procédés ordinaires échouent comphtetement, doit-on inciser sur le lieu du rétrécissement après avoir inlroilnit une sonde dans l urèthre jusqu’au point où commence ce rétrécissement et ensuite diviser la portion rétrécie du canal afin de trouver la continuation de celui-ci entre le rétrécissement et la vessie et de pouvoir alors faire pénétrer la sonde dans cet organe? J'ai vu quelquefois pratiquer cette opéi a lion avec succès; mais il est arrivé encore plus Iréquemment que le chirurgien n’ait pu trouver la continuation de l’urè hre. La difficulté provient de l'altération et de l’épaississement considérables de l'uréthre, lesquels se produisent non-seulement dans ce canal lui-même, mais dans le tissu cellulaire sous-jacent et 'es parties pins externes , il faut inciser dans une masse dont il est difficile de distinguer les différents tissus. Je dois dire en même temps que la pointe du Cathéter ou sonde est un guide important, et l’on doit se rappeler que dans la généralité des cas de ce genre la portion membraneuse de l'urèlhre située derrière le réirécissement est considérablement dilatée ; circonstance qui doit rendre plus facile de la découvrir. Je crois que 1 on a exagéré le danger de l’opération b en que l’on n’ait pas été au delà de la vérité en lui

o jectant les difficultés qu’elle présente quelquefois et la fréquence de sa nonré ssite.

Il y a encore une autre méthode, qui consiste a perforer le rétrécissement avi c un style' adapté a une sorte de sonde ou t ibe au dehors duquel on le fait sortir lorsque l’instrument est parvenu jusqu’au rétrécissement; c’est un ancien procédé remis en usage par les modernes. En 1795 il fut de nouveau préconisé par le docteurPhysic des Etats-Unis, qui obtint de très-heureux résultats par son emploi. Dans ces dernières années M. Stafford et d’autres en firent usage en Angleterre. On reproche communément à ce procédé d’exposer à l’hémorrhagie et au danger de ne pas faire la perlnration dans la direction voulue.

Mais je crois que dans les cas réfactaires on a toujours quelques risques à courir, soit que l’on divise par incision un rétrécissement cartilagineux, soit que l'on perfore celui-ci à l’aide d’un stylet caché dans une canule, soit que l’on y fasse pénétrer de force une sonde conique. Les casque M. Stafford a traités, et de la plupart despiels il a publiél’histoire , semblent prouver que l’on a exagéré le daneer de l’hémorrhagie. A l'égard du procédé qui consiste à faire péuétrer de force une sonde conique dans le rétrécissement lorsque le cas est pressant, j'en ai une opinion très-défavorable ei je répugnerais excessivement à employer un mode de traitement aussi barbare et aussi irrationnel et qui doit toujours exposer forte- ■ ment au danger de f -ire fausse roule (1).

On appelle fausse roule un passage formé par la lacération de la membrane muqueuse de l’urèlhre, lacé-

(1) Le cathétérisme forcé se pratique avec des sondes coniques et pointues. • Celle méthode, vantée par Boyer et par plusieursehirurgiens, est aujourd'hui fort . en défaveur et tombera bientôt dans uni juste oubli. M. Mayor de Lausanne a pro-posé une autre espèce de cathétérisme, • qui consiste à introduire de prime abord' une sonde métallique assez volumineuse • en employant au besoin une certaine force; quand il ne réussit pas à la fairepasser il pense que l'urèthre n’est passuffisamment déplissé et distendu, et il I la retiré pour en passer une d’une dimension supérieure et avec plus de force. H 1 y a huit ans, il vint h Paris, je le vis à l’Hôtel-Dieu faire l’applicaiion de 50»

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ration due à l'introducti n forcée el maladroite d’une bougie , son le ou algalit- dans une mauvaise direct on. Une des conséquences fâcheuses de celte lésion est que, lorsqu'on int oduil ensuite un instrument dans l’nn ihre, sa pointe s’engage dans le nouveau passage el ne peut alors ni agir sur le rétrécissement ni pénétrer jusqu’à la vessie. Je crois que l’on ne met guere en doute que quelquefois une ta isse roule puisse être formée et se cicatriser sans qu'il en résulte aucun autre inconvénient que la survenance d’une hémorrhagie au mo ment de l’accident Si l’on soupçonnait cet accident, aussitôt qu’il arrive on devrait peut-être, afin de laisser à celte déchirure de l’urè lire loules les chances de cica Irisation, engager le malade a rete-

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nir son urine pendant quelques heures et introduire alors dans le canal une sonde plus volumineuse et plus courbe que celle qui avait pro >uil la faille route; de manière qu’en pas-an t par l’urèthre son bec ne puisse quitter la [taioi supérieure de ce canal. Je -uis porté a penser avec sir Benjamin Brodie. que c'est en laissant trop appuyer l’extrémité de l’instrument contre la paroi inférieure de la portion membraneuse de l’urèthre que l’on forme généralement lesf.n sses routes; ce n'est pas qu’une lésion semblable ne puisse également avoir lieu si l’on fait subir à cette partie du canal une impulsion forcée dans une direction ou dans une autre. Cependant, en faisant toujours gliser le bec de l’algalie le long de la partie supérieure de l’urèthre, nous

procédé sur plusieurs malades affeclés de rétrécissements. Les ré-uliais lu eut loin d'êire satisfaisants. Les malades parurent généralement souffrir de ces efforts, et j’en ai même vu qui se refusaient positivement à supporter ces sortes de séances opératoires. En résumé le , cathétérisme forcé de M. Mayor ne trouve point de partisans en France el doit être ; rangé parmi les méthodes qu’il faut proscrire de la saine pratique. C’est une erreur chirurgicale qui ne nous fait point oublier qu’il nous a appris un système déligaloire, aussi simple qu’ingénieux, à l’aide duquel ce chirurgien rem dace presque tous les bandages les plus compliqués avec quelques mouchoirs, ce qui,

I dans de certaines occas'ons, est un avantage inappréciable. Le cathétérisme forcé de Loyer expose, comme on le comprend, à faire de fausses routes; j’en dirai autant de toutes les méthodes de cathétérisme où on agit avec effort. J’ai vu un cas dans lequel un individu affecté de rétrécissement ayant été sondé sans tné- I nagements, on lit une fsu-se route dont l’existence fut toujours méconnue ; cet homme étant mort subitement d’une af- ' fection étrangère à celle pour laquelle on continuait à lui introduire des bougies dans l’urèthre , on reconnut à l’aulopsie que les bougies arrivées à l’endroit du rétrécissement n'avaient jamais continué le trajet de l’urèthre mais qu'elles passaient toutes par la fausse roule pour rentrer plus loin dans l’urètlire ap'ès avoir tourné le lieu du rétrécissement.

Lorsque Dupuylren ne pouvait franchir i un rétrécissement , lors même que l’oui verlure de ce dernier était assez étroite f pour ne pas permettre l’introduction de

la bougie la plus fine, il ne recourait pas au cathétérisme forcé, mais il inlroduiduisait la bougie jusqu’à ce qu’elle fût. en contact avec l'obstacle ; il la fixait sur ce point. Elle déterminait au'our de son extrémité une sécrétion muqueuse et produisait une sorte de retrait des tissus qui permettait de l'introduire plus avant et de la fixer dans cette nouvelle position. Gagnant ainsi du terrain graduellement, il arrivait ordinairement à la vessie en vingt-quatre ou quarantehuit heures. Il employait ensuite le traitement dilatant à l’aide des sondes de gommeélaslique, dont il augmentait successivement le volume.

Si la vie du malade était menacée et si l’on ne pouvait arriver par aucun moyen à vider la vessie, il faudrait bien en venir à la ponction de cet organe. Je crois qu’en pareil cas je préférerais la ponction hypogastrique; la vessie étant distendue par l’urine, elle rrniunte bien au-dessus du niveau des pubis et en ponctionnant juste au-dessus de ceux-ci on est. sûr de ne point manquer l’organe et de ne point pénétrer dans la cavité péritonéale. Le stylet du trocart étant retiré, la vessie est vidée et la canule laissée à demeure et fixée. On a alors le temps de combattre convenablement l’obstruction de l’urèthre ; la pression à tergrn déterminée par I urine accumulée n’existant plus, la coarctation de ce canal diminue; on parvient, ordinairement au bout de peu de jours, à introduire une bougie line, et on en passe graduellement tle plus volumineuses ; on enlève la canule de l’hypogastre, la piqûre se ferme, et les urines reprennent leur cours naturel.

(fYofe du trad.)

éviterons la principale lacune de Morijagni , le sinus du bulbe, les orifices des conduits de la prostate, et ce que les anatomistes nomment le sinus pocularis, tous ccs points étant de nature à arrêter leboutdel’inslrumentel tous étantsilués dans la paroi inférieure du canal.

Lorsqu'une fausse route avait été formée en combattant un rétrécissement.

Hunier était dans l’usage d’introduire une sonde et de la faire aller aussi loin que possible, c’est-à-diregénéralemenl, ainsi qu’il le supposait, jusqu’au fond du passage nouvellement formé, et par conséquent au delà du niveau du rétrécissement.

On sentait alors le bout de l'instrument en plaçant le doigt à l’extérieur sur le point qui lui correspondait, et on incisait sur cet instrument. On ouvrait ensuilele passage nouvellement formé en le fendant jusqu’à sajonction avec l’urèthre dans un point situé au delà du rétrécissement; puis on passait une sonde cannelée dans la direction du gland et nécessairement dans celle du rétrécissement. Lorsquecerétrécissemrntlui même formait un obstacle à l'introduction de la sonde cannelée, on le divisait avec le bistouri et l’on terminait l'opération en retirant cette sonde cannelée et en introduisant deux canules , l’une par la plaie et l’autre par l’urèthre, jusqu’à ce qu’elles se rencontrassent; on les maintenait alors solidement; on passait a travers ces canules un perforateur afin de diviser l’obstruction, puis on le remplaçait par une bougie; après cela on enlevait les tubes. On simplifie maintetenant l’opération en passant une sonde aussitôt après que l’on a divisé le rétrécissement, et cette partie de l’opération peut se faire encore mieux aujourd’hui à l’aide de l'instrument de M. Stafford.

Quelquefois une hémorrhagie abondante survient à la suite de l introduction de bougies ou de sondes dans L'urctlire. On peut dans les cas de ce genre essayer des lotions froides sur le périnée, nu des bains froids eux-mêmes; ce qui est encore préférable. Si le malade est fort et robuste, nous pourrons aussi recourir à la saignée par la lancette. Dans un cas traité par sir Astley Cooper l’hémorrhagie fut tellement abondante qu’il jugea nécessaire de diviser l’artère du bulbe, et il obtint de ce moyen l’effet iju’il en attendait.

Les fistules du périnée sont des ouvertures formées par ulcération au périnée et qu’il n’est pas rare de voir se

produire dans les cas de rétrécissements très-considérables où elles servent d'issues à l’urine pour s’échapper, l’urèthre s’ulcérant dans la partie du canal qui se trouve entre le rétrécissement et la vessie. Lorsque ces fistules sont sur le point de se former, le malade éprouve en général une difficulté encore plus grande à uriner; il peut être saisi de frissons suivis du développement d’autres désordres fébriles, et le périnée devient alors le siège d’une extrême sensibilité : une tumeur indurée et œdémateuse se formant dans cette partie ou dans son voisinage. La peau s’enflamme ensuite et l’on sent de la fluctuation. L’abcès s’ouvre de lui-même ou est ouvert avec le bistouri, et il laisse écouler du pus fétide auquel de l’urine se mêle parfois dès le début; tandis que dansd’aulres cas il ne s’échappe d’urine par cette ouverture qu'après deux ou trois jours. L’écoulement de pus diminue alors , mais l’urine s’écoule au dehors du canal nouvellement formé en quantité plus considérable; toutes les fois que le malade pisse, une partie de ce liquide s’échappe par le canal naturel et le reste passe par l’orifice de l'abcès. Quelquefois il se produit plusieurs ouvertures fistuleuses au lieu d’une.

L’urine continuant à s’écouler par la cavité de l’abcès, il en résu Ile que le trajet suivi par la matière purulente se tapisse d’un tissu ressemblant extrêmement à celui des membranes muqueuses, et que les parties adjacentes deviennent indurées et calleuses. Des fistules de la même nature peuvent se former dans le scrotum, dans l’aine, ou même sur la partie du pénis voisine des pubis. Quand des fistules sont établies dans le périnée, le malade, n’est plus affecté de rétention d’urine. Je soignai il y a quelque temps un malade de Queen’s Bench Infirmary, qui présentait un cas curieux; la totalité de l’urine s’étant échappée pendant plusieurs années par des fistules du périnée, il en était résulté que toute la partie de l'urèthre qui se trouvait entre ces fistules et l’extrémité de la verge semblait être complètement oblitérée.

Dans quelques cas rares, les fistules urinaires forment une communication entre le rectum et la portion de l’urèthre située au delà du rétrécissement; complication dont il faut se rappeler la possibilité. J’établirai comme principe général que l’on doit ouvrir de bonne heure les abcès du périuée et ceux situés près

DE PATHOLOGIE

de la prostate et du col de la vessie. On comprend que la guérison des fistules du périnée dépend de celle des rétrécissement eux-mêmes; car, à mesure que ceux-ci se dilatent, l’urine reprend son cours naturel et les ouvertures fistuleuses se cicatrisent. Cependant, si cette cicatrisation n’avait pas lieu , on pourrait faire passer une sonde de gomme élastique dans la vessie et tenir le malade au lit pendant quelques jours. Quelquefois pourtant, lorsque le trajet fUtuleux qui communique avec l’urètre est extraordinairement large ou que l’urine s’échappe avec trop d’abondance par le côté de l’urètre , ou que le cathéter excite une suppuration trèsconsidérable dans le canal, les moyens que je viens d’indiquer ne remplisent pas le but qu’on se propose. Dans les cas de ce genre, il faut apprendre au malade à se sonder lui-même et l’astreindre pendant quelque temps à ne jamais uriner sans avoir préalablement introduit l’ai— galie dans l'urètre, ainsique l’a conseillé sir Benjamin Brodie. Nous devrons aussi employer un autre moyen qu’il recommande particulièrement, c’est d’exciter le fond de la fistule avec le nitrate d’argent tandis qu’on retarde la cicatrisation de son orifice en le touchant tous les huit ou quinze joursavec de la potasse fondue.