ECOULEMENTS MUQUEUX ET PURULENTS TOURNIS PAR LE RECTUM

Ces écoulements produits par les lié— morrhoïdes nécessitent divers modes de traitement, suivant les circonstances.

Ainsi quand les lu morrhoïdes suppurent à leur centre et deviennent fistuleuses , l’enlèvement de ces tumeurs est suivi delà guérison de l’abcès. Lorsque, cependant, les hémorrhoïdes sont accompagnées d’un écoulement muqueux chronique, on peut arrêter celui-ci ou même le guérir complètement en employant les injections astringentes froides, la mixture de baume de copahu, le sesquioxide de fer, en entretenant un vésicatoire sur le sacrum, en recourant aux bains froids, aux bains de mer et a l’exercice pris à un air pur et vif.

CnUTE DU rectum.

Bien que cet accident soit généralement décrit comme consistant en la descente ou en l'abaissement, soit de la membrane muqueuse seule , soit des membranes muqueuse et musculaire à la fois, sir Benjamin Brodie pense que dans cette affection il y a toujours déplacement de ces deux dernières tuniques, et il considère que, dans le premier cas, ce sont seulement des hé morrhoïdes in ternes qui, comme nous le savons, sont recouvertes

(1) Les hémorrhoïdes peuvent être compliquées d’autres affections, et en particulier de maladies de la prostate.

J'ai rapporté, à propos de ces dernières, une observation qui vient à l’appui de celte opinion et qui m’a paru devoir offrir de l’intérêt aux praticiens. Je ne la reproduirai donc pas ici, et renverrai pour ce sujet à ma note sur les maladies de la prostate. (IVoie du trad.)

uniquement par la membrane muqueuse.

Il admet cependant que la sortie de portions allongées de cette membrane [tuisse avoir lieu, mais il classe ces sortes d’affections sous le titre d’excroissances et de polypes. D’autre part, M. Sa!mon (l ) décrit la chute du rectum comme étant toujours une descente ou un abaissement de la membrane muqueuse qui est détachée de la tunique externe; de sorte qu’il diffère encore plus de sir Benjamin Brodie que la généralité des autres auteurs qui distinguent deux sortes de prolapsus : l’une avec chute de la membrane muqueuse seule; l’autre avec chute des deux membranes à la fois.

Le prolapsus du rectum est plus commum dans l’enfance et dans la vieillesse qu’à toute autre époque de la vie. Cet accident est surtout fréquent chez les enfants dont le ventre est volumineux et gonflé, et qui éprouvent de l’embarras intestinal ; la masse des intestins devenant trop volumineuse relativement à la cavité abdominale. Chez les enfants la glande prostate , l’urètre et les vésicules séminales ne sont pas aussi développés, et les attaches du rectum, aux parties qui l’avoisinent, ne s’étendent pas à la même hauteur, que chez les adultes.

Chez ceux-ci , le prolapsus est quelquefois le résultat des hémorrhoïdes. Dans les cas de ce genre on voit des hémorrhoïdes situées à la partie supérir ure du prolapsus, près de l’anus, former une zone autour de l’intestin, et la couleur et l'aspect de la membrane muqueuse qui recouvre les hémorrhoïdes sorties de l’intestin sont complètement différents de la couleur et de l’aspect de la membrane qui tapisse le reste de ce canal (2).

Traitement. — Excepté dans les cas où la chute du rectum vient, chez un enfant, de l’irritation de la vessie par un calcul, et où, conséquemment, la guérison dépendra de l’extraction de ce .calcul, le traitement le plus convenable est celui de sir Benjamin Brodie. il consiste à prescrire de temps eu temps du calomel et de la rhubarbe; à défendre qu’on fasse prendre à l’enfant une nourriture trop végétale et à injecter dans le rectum, chaque malin , deux ou trois onces d’une lotion composée de : chlorure de

tum , p. 6 , etc.

(2) Sir B. Brodie. Loncl. Med. G 1834-55 , p. 845.

fer, un gros ; eau, une livre. Quand, chez l’adulte , la chute du rectum est la conséquence d'hémorrhoïdes , la première indication est d’extirper celles-ci.

Ce prolapsus consiste , comme je l’ai déjà dit , dans la descente des tuniques muqueuse et musculeuse du rectum , dont la portion supérieure passe ainsi en bas à la manière d’un produit d’inlussusception dans l’inférieure jusqu’à l’orifice de l’anus; ou même plus bas, de manière à sortir d’un ou de plusieurs pouces. En général , ce prolapsus se produit toutes les fois que le malade va à la selle ; et chez quelques individus, toutes les fois qu'ils restent long-temps debout.

Cet état du rectum coïncide souvent avec l’existence d’hémorrhoïdes et d’une débilité générale. Dans certains cas de nature chronique, où la maladie a existé pendant très-long-lemps , la membrane muqueuse devient épaissie et presqu’insensible; mais, dans presque tous les cas, la partie est sujette à des inflammations suivies d’ulcération. La maladie est souvent accompagnée d’un écoulement de sang, de mucus ou même de pus. Le traitement des chutes du rectum qui se rencontrent chez l’adulte consiste à réduire l’intestin de prime abord. Dans quelques cas, cette réduction s’accomplit facilement; mais dans d’autres on éprouve des difficultés par suite du gonflement des parties et de l’étranglement de l’intestin par le sphincter. En effet, la portion herniée de l’intestin peut acquérir deux ou trois fois son volume naturel, être d’une couleur rouge-pourpre foncé, marquée d’ecchymoses, et quelquefois elle court danger de devenir gangreneuse.

Quand ces circonstances se présentent, la réduction immédiate de l’intestin est indiquée d’une manière pressante. On peut faire coucher le malade sur le ventre, comme le conseille Dupuytren , en lui passant un oreiller sous le bassin ; ou bien, il peut se soutenir dans son lit sur les genoux et les coudes, les fesses étant tournées vers le chirurgien. Après avoir couvert la partie herniée avec un linge mouillé et avoir appliqué une compresse sur son extrémité , une pression légère est faite à sa base de manière à diminuer son volume en même temps que cette même partie est graduellement repoussée à travers le muscle sphincter.

La portion de l’intestin sortie la dernière .se trouve donc ainsi la première réduite. Si ce moyen ne réussit pas , on recourt

quelquefois aux scarifications et aux sangsues sur la partie : bien que cette pratique soit condamnée par Dupuytren. Cependant, lorsqu’on la fait suivre d’applications froides elle réussit dans quelques cas.

Lors même que la réduction est accomplie , la condition des parties qui produit le prolapsus subsistant toujours, l’amélioration dans l’état des choses n’est conséquemment que temporaire.

Les lotions astringentes froides et les bains froids sont souvent employés dans le but de donner de la force et du ton au sphincter, qui peut alors offrir plus de résistance à la descente de l’intestin.

Celte pratique est quelquefois efficace, mais pas avant qu’on ait persévéré pendant long-temps dans ces moyens. Quand la maladie a commencé dans l’enfance et a continué jusqu’à l’âge adulte, la posture horizontale, l’usage du bassin, une injection astringente tous les jours et l’emploi de la pâte de Ward sont les moyens recommandés par sir Benjamin Brodie bien qu’il reconnaisse que quelquefois ils ne réussissent pas. Les lotions astringentes et la compression faite avec un morceau d’éponge couvert d’un linge fin et soutenu avec un bandage en T réussissent quelquefois chez les enfants , mais sont ordinairement inefficaces chez les adultes et les gens âgés.

Dans ces circonstances , l’excision de tout le cercle qui forme la partie herniée , ou d’une portion de celui-ci, ou i des hémorrboïdes qui peuvent se trouver sur la membrane muqueuse, est indiquée. . Le danger d’une hémorrhagie dange- • reuse et même fatale est l’objection que Dupuytren a faite à ce procédé. Si l’om emploie le cautère , dit-il , pour arrêterl’hémorrhagie, la douleur violente et leschances de voir se développer une inflammation dangereuse s’étendant à lai partie supérieure du rectum et au col dela vessie sont encore des circonstancesqui doivent nous détourner de pratiquerr cette opération. L’extirpation de la partie, herniée soit avec le bistouri, soit: avec la ligature, ne sont pas proposantestout le temps que l’intestin peut être réduit.

A ces moyens , je préférerais celui,, moins cruel, qui a été imaginé primitivement par Ifey et adopté par Dupuytren : il consiste à soulever deux, trois ou un plusgrand nombre des plis radiés de peau qui; se trouvent près de l’anus avec une paircr de pinces à extrémités un peu larges et

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

,à les retrancher avec des ciseaux courbes • sur le plat. Plus tard, la cicatrisation ayant lieu , le diamètre de l’anus est di- ;minué et le relâchement de la peau m’existe plus. L'excision doit s’étendre jjusqu’à l'anus et même un demi-pouce à ll'intérieur de celui-ci si le relâchement :est considérable. Le nombre de plis à retrancher doit être aussi d’autant plus grand que la peau des environs de l’anus est plus lâche. Malgré la remarque de IM. Velpeau (l) qui dit que la description du procédé de Hey dans le Dictionnaire de chirurgie pratique est si impari faite que cette heureuse innovation chirurgicale serait tombée dans l’oubli , mêineen Angleterre, si Dupuytren n’avait préconisé cette opération, Je fait est que depuis trente ans il y a peu de chirurgiens anglais qui n’aient l’habitude de pratiquer l’opération de Hey. Je l’ai pratiquée dans plusieurs cas avec un succès complet. D’ailleurs , lors même que le Dictionnaire n’existerait pas, les chirurgiens anglais possèdent les Observations pratiques de Hey sur la chirurgie qui contiennent ses propres explications. Je reconnais en même temps que Dupuytren a eu le mérite de donner sur ce point des documents plus positifs. Le procédé de IM. Salmon qui consiste à enlever une portion triangulaire du sphincter me parait être une modification de la méthode de Hey ou de celle de Dupuytren. Il y

Ia plusieurs années, j’ai pratiqué celte opération sur un juif qui exerçait la profession de fourreur dans Holborn ; et, l’année passée, T 838, j’y ai eu recours à /hôpital du collège de l’Université pour un petit garçon d’environ quatre ans, afi fecté d’une chute de rectum qui datait i presque de l’époque de sa naissance et I contre laquelle avait échoué la méthode i conseillée par sir Benjamin Brodie, bien

Sju’on l'eût suivie long temps et exactement. L’excision de deux replis de téguments fut suivie d’une guérison comt ilète.

contraction anormale du sphincter DE l’anus.

! Quand le sphincter a été pendant longtemps dans un état de contraction spas- < aodique, il subit une augmentation conidérable et sa force d’action s’accroît en

■ * ) Nouv. élém. de méd. opératoire, • >n > p. 1002.

S. Cooper.

proportion. On rencontre surtout cette maladie chez les femmes , et spécialement chez celles qui sont disposées à l’hystérie; mais quelquefois, elle se produit aussi chez les hommes. Dans l’acte de la défécation , le malade est obligé de faire de grands efforts, particulièrement lorsque les matières sont dures ou seulement solides. M. Salmon pense même que cette condition conduit quelquefois à la chute du rectum , bien qu’un resserrement du sphincter me paraisse plutôt devoir être un obstacle à la chute de cet intestin. La douleur se fait sentir nonseulement pendant le passage des matières fécales, mais encore long temps après. Souvent, la maladie est compliquée de l’existence d’une ulcération petite niais très douloureuse de la membrane muqueuse; ou de fissures irrégulières que M. Velpeau soupçonne être souvent la cause de l’affection spasmodique du sphincter.

Traitement. — - On peut soulager le malade en administrant des purgatifs légers qui empêcheront les maiières fécales d’avoir une consistance solide. Sir Benjamin Brodie a essayé l’emploi d’un suppositoire d’extrait de belladone; mais comme il peut produire des effets dangereux sur le cerveau, il y recourt rarement aujourd’hui. Un autre moyen que M. Salmon et lui ont conseillé est de dilater toujours l’anus avec une bougie avant que le malade aille à la selle, procédé qui doit être extrêmement ennuyeux et pénible. Dans les cas réfractaires, il est nécessaire de diviser un des côtés du muscle sphincter. On arrêtera l’hémorrhagie parla pression du doigt ou d’un tampon de charpie. Un purgatif actif devra être donné le jour qui précède l’opération; et ensuite on fera prendre de 1 opium pour maintenir les intestins dans la constipation pendant deux ou trois jours, afin que la plaie demeure durant ce temps dans un parfait repos. On la panse avec de la charpie, et généralement elle se cicatrise en trois semaines. Si le chirurgien évite de diviser le sphincter en avant chez la femme, il ne résultera aucun inconvénient de celle opération; le malade pouvant retenir les matières fécales aussi bien qu’avant qu’on l’ait pratiquée. *

ULCÉRATION A l’iNTKRIKUR DU RECTUM.

L’ulcération qui accompagne quelquefois une contraction spasmodique du

sphincter peut se produire indépendamment de celle-ci sur la partie postérieure du rectum au point opposé à celui ou se trouve le coccyx. Cette ulcération se développe surtout chez les individus constipés, elle sc cicatrise difficilement, est disposée à s’étendre et occasionne de grandes souffrances pendant et après le passage des fèces. Dans quelques cas elle saigne abondamment.

Traitement. — Le procédé de M. Copeland consiste à diviser la membrane muqueuse longitudinalement , de manière à comprendre l’ulcération dans l’incision. D’après sir Benjamin Brodie, la guérison peut toujours être opérée en divisant le muscle sphincter ; et trèssouvent on peut l’effectuer sans recourir à aucune opération , en administrant à l’intérieur la confection de poivre composée ou autrement dite pâte de Ward et en maintenant la liberté du ventre au moyen d’un électuaire lénitifet du soufre. Il a aussi employé avec avantage la pâte de Ward mêlée à du savon, qu’on introduisait deux fois par jour dans le rectum comme suppositoire(l).