INFÉRIEURE AVEC SORTIE DE L’EXTREMITE DES FRAGMENTS

Ces fractures ne sont nullement rares , ce que l’on comprend facilement quand on se rappelle que cet os ne peut être brisé que par suite de coups de pied de cheval, coups de feu et autres violences extérieures directes. La même explication nous tait aussi comprendre pourquoi la fracture est dans beaucoup de cas comminutive , et pourquoi daus un grand nombre d’exemples de ce genre plusieurs dents se trouvent arrachées ou ébranlées.

Le traitement d’une fracture avec sortie de l’extrémité des fragments consiste à enlever toutes les esquilles détachées, à réduire la fracture si elle est accompagnée de déplacement ; à panser la blessure avec des topiques simples et non irritants, à appliquer sur la mâchoire le bandage à quatre chefs; à administrer tous les aliments sous la forme liquide , et avec une cuiller ou dans les cas très -graves à travers une sonde de gomme élastique passée dans le pharynx par la narine ; à prescrire le repos complet de la partie, et à faire suivre uu traitement antiphlogistique sévère.

Si des abcès se forment, on devra les ouvrir de bonne heure et entretenir la propreté de la bouche avec un gargarisme ordinaire ou un gargarisme contenant

du chlorure de soude. Quand la nécrose survient, on doit enlever les poi lions d’os frappées de mort dès que 1 exfoliation est assez avancée. ,

Les fractures de la mâchoire inférieure sont quelquefois compliquées du déchirement de l’artère ou du nerf dans le canal mentonnier. Cependant , je n'ai jamais vu de cas où l'hémorrhagie ne se soit arrêtée bientôt après la réduction de la fracture.

L’os maxillaire inférieur étant particulièrement vasculaire, la réparation de ses lésions accidentelles s’accomplit généralement avec une rapidité surprenante. C’est pourquoi les fractures même les plus graves de cet os, c’est-à-dire les fractures avec sortie de V extrémité des fragments et celles comminulives, ont généralement une issue favorable.

J'ai vu trois cas horribles, dans lesquels un coup de feu avait emporté presque toute la mâchoire inférieure avec les téguments et les muscles qui s’attachent à cet os et une partie plus ou moins considérable de la langue; cependant les malades se rétablirent et leur guérison s’accomplit plus rapidement que l’on n’aurait pu s’y attendre.

On cite des exemples dans lesquels des fragments de la mâchoire inférieure fracturée sont demeurés désunis. Dans un cas de ce genre le docteur Physic de New-York a réussi à opérer la réunion de l’os en passant un séton entre ses fragments (1).

FRACTURES DE l’ÉpINE DORSALE.

Si nous en exceptons l’atlas, l’apophyse odontoïde de l’axis, et les apo-

(1) Dans toutes les fractures de la mâchoire inférieure , simples ou compliquées , il convient toujours de placer entre les dents supérieures et inférieures des morceaux de liège bien égaux et peu épais, de telle sorte qu’il y ait toujours un peu d’écartement entre les dents. Ces morceaux de liège doivent être disposés de manière à offrir une ouverture vers la partie moyenne pour qu’on puisse introduire par là les aliments liquides; autrement on serait obligé de recourir à la sonde œsophagienne. Ces précautions, et l’application du bandage à quatre chefs ou fronde, doivent être continuées pendant quarante jours , délai dans lequel se consolident un assez grand nombre de fractures simples. ( Note du trdd.)

physes épineuses des vertèbres en général, parmi lesquelles il peut s’en fracturer une sans qu’il en résulte aucune autre lésion de l'épine dorsale , il est rare qu’une vertèbre se brise seule. En général, la fraclure comprend en même temps le corps d'une vertèbre et l’apophyse articulaire ou transverse de la vertèbre située au-dessus ou au dessous de celle dont le corps est fracturé.

Les fractures de l’épine comme celles du crâne sont importantes et dangereuses, non pas à cause de la lésion des os eux-mêmes, considérés abstracti vement, mais par suite des effets produits sur la partie très-essentielle du système nerveux que les vertèbres renferment et protègent.

Les fractures des apophyses épineuses peuvent n’ètre accompagnées d’aucune lésion de la moelle épinière, mais celles qui s’étendent dans un des corps des vertèbres, et dans les apophyses articulaires et transverses voisines, ne peuvent être produites que par une violence extérieure, telle, que la moelle épinière n’est jamais entièrement exempte de lésions; et c’est pourquoi l’accident donne lieu au développement d’une série de symptômes dangereux qui tôt ou tard ont généralement une issue fatale.

Quand la fracture est située dans la portion inférieure de la colonne vertébrale, elle produit presque toujours à la fois la perte de la sensibilité et celle du mouvement dans les extrémités inférieures, ainsi que la paralysie de la vessie. Lorsque la lésion se trouve plus haut, il y a, outre ces symptômes, une distension prodigieuse de l’abdomen par de l’air qui se réunit en collection dans les intestins; quand elle est encore plus élevée, les muscles intercostaux et abdominaux sont paralysés , et la respiration est difficile, parce qu elle ne se fait que par l’action du diaphragme.

Lorsque les vertèbres cervicales inférieures sont fracturées et que la moelle est blessée, les extrémités supérieures sont paralysées comme les inférieures.

Si la lésion existe au dessus de la quatrième vertèbre cervicale ou de l'origine du nerf diaphragmatique , et surtout s’il y a déplacement des fragments ou compression et blessure de la moelle épinière, la respiration ne peut s'effectuer et la mort en est le résultat immédiat.

Parmi les symptômes des fractures de l’épine, le priapisme et même l’émission de la semence se remarquent assez fré-

quemment. Je les ai observés chez un jeune homme que j’ai soigné et qui mourut d’une fracture des vertèbres cervicales à l’hôpital du Collège de l’Univdrsité en octobre 1835.

Telles sont les conséquences habituelles d’une fraclure de l’épine quand elle est accompagnée de déplacement des fragments et d’une compression plus ou moins grande ou d’une lésion de la portion correspondante de la moelle épinière (l).

A la dissection, on trouve l'apophyse épineuse de la vertèbre déplacée, déprimée, le corps de l’os est fracturé dans toute son épaisseur; et une partie de cet os est entraînée plus ou moins eu avant ou d’un côté. Il est très-rare qu’il existe un déplacement par suite du déchirement de la substance intervertébrale. Quelquefois, du sang est extravasé entre le canal vertébral et les enveloppes de la moelle épinière; et quelquefois, il l’est sur cette dernière partie elle même. Dans les cas où le déplacement est peu considérable, la moelle est comprimée et contuse; dans ceux où il l’est davantage, elle est généralement déchirée dans toute son épaisseur : mais la dure-mère demeure ordinairement entière.

La plupart des symptômes d’une fracture de la colonne vertébrale et les plus dangereux d’entre eux peuvent cire déterminés par une violente commotion de la moelle épinière. Il en résulte que le diagnostic est parfois obscur. Quelquefois on peut apercevoir une inégalité dans la ligne des apophyses épineuses, on peut sentir de la crépitation et il peut même y avoir une déformation perceptible; et ces circonstances jointes à l’étendue de la paralysie suivant la situation de la lésion, comme je l’ai déjà

(1) Dans un assez grand nombre do cas les symptômes de paralysie vont en se développant graduellement , et envahissent successivement les parties supérieures ; parce que le déplacement des fragments, la compression et l’inflammation de la moelle épinière augmentent.

Telle fut la marche des phénomènes chez un jeune homme que je soignai, il y ai quelques années, et qui survécut assez long-temps à l’accident. A l’autopsie je trouvai sept ou huit vertèbres fracturéesà la région dorsale et à la région cervi-cale (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIBOBG1CALE

dit, ne laisseront aucun doute sur la nature de l’accident.

Il résulte de la paralysie de la vessie et du sphincter de l’anus, que le malade ne peut uriner et que les fèces s’échappent malgré lui. L’urine subit aussi une altération remarquable dans sa qualité ; car elle s’imprègne fortement d’ammoniaque. Il arrive encore que lorsque la vie du malade se prolonge pendant trèslong temps, l'urine demeurant dans cet état, la vessie elle même s’épaissit, se ramollit, et même s’ulcère. Les évacuations intestinales sont souvent remarquablement brunes et fétides.

Les malades qui restent couchés pendant des semaines et même des mois dans un état de paralysie provenant d’une lésion de l’épine , sont fort exposés à la production d’eschares aux fesses. Sir : Aslley Cooper rapporte un cas de frac- , ture des vertèbres lombaires dans lequel le malade, après avoir vécu deux années, succomba par suite de la formation de ces eschares.

Une fracture de l’épine est susceptible de réunion comme les fractures des autres os. Si le malade échappe au danger ! résultant d’une lésion de la moelle épinière, la fracture elle-même est certaii| nement de nature à se réunir.

Les chances de guérison et la longueur i du temps pendant lequel le malade peut survivre à l’accident, lorsque l’afTection ne se termine pas par le retour à la Il santé , dépendent de la situation de la fracture et du degré de déplacement ou, en d'autres mots , de ce que la fracture occupe la région cervicale, dorsale ou lombaire, et de ce que la moelle épinière est ou n’est pas contuse , écrasée ou blessée d’une manière quelconque.

Plus une fracture est élevée, plus en général on est exposé à ce qu’elle se termine d’une manière fatale.

Quand les vertèbres dorsales sont brisées et déplacées, le malade vit rare- I ment au delà de deux ou trois semaines ; mais sir Astley Cooper a vu un cas dans lequel le malade vécut neuf mois.

Quand les vertèbres lombaires sont ; fracturées, le malade vit souvent un . mois ou six semaines; mais sa vie peut se , prolonger un temps considérable, et la i i tnort survenir enfin par suite de la fori i «nation d’eschares à la région du sacrum : i ou delà gangrène des extrémités inférieures, ainsi que cela arriva dans un des cas rapportés par Sœmmcrring.

Lorsque la fracture est aux vertèbres

cervica'es inférieures , et est accompagnée du déplacement des fragments, et par suite d’une lésion de la moelle, le malade vit rarement au delà du dixième jour; la mort survenant à une époque d'autant plus rapprochée de l'accident, que la fracture est située plus haut.

Les fractures des vertèbres cervicales comprenant une des apophyses transverses présentent un danger que n'offrent pas les fractures des autres vertèbres , celui du déchirement des artères vertébrales. C’est la lésion simultanée de la moelle épinière qui constitue la principale source de danger, et, s’il n’en était ainsi, une fracture d’une partie quelconque de l’épine se réparerait comme d’autres fractures et le malade se réiablirait. Ce que j’avance ici est prouvé par un grand nombre de guérisons quel’on a vues suivre même des fractures des vertèbres cervicales supérieures lorsqu’aucune contusion ou compression réelle de la moelle n’avait eu lieu.

Sir Aslley Cooper rapporte un cas que M. Cime a rencontré dans sa pratique et dans lequel la première vertèbre du cou fut brisée en iravers sans que cette fracture occasionnât la mort avant une année; et lorsque cette fatale terminaison eut lieu, elle fut due à ce que l’apophyse odontoïde de l'axis perdit son point d’appui et se déplaça.

On voit dans le muséum du Collège des chirurgiens une préparation remarquable qui prouve qu’il est possible qu’un individu vive pendant une année après la fracture de la dernière vertèbre dorsale; année pendant laquelle la nature a fait les plus grands efforts pour amener la guérison. Le malade fut maintenu dans un repos complet et l’urine fut d’abord évacuée régulièrement à l’aide de la sonde; mais, graduellement, le malade recouvra la faculté d’uriner par l’action seule des muscles abdominaux, et même éprouva un mieux assez sensible pour qu’il lui fût possible de se lever et même de se traîner trèsdoucement dans les escaliers quoique les extrémités inférieures fussent complètement privées de mouvement volontaire. Après la mort, on vil que la fracture était complètement réunie par de la matière osseuse. Ce qu’il y a de plus curieux dans ce cas c’est qu’un fragment du corps de la vertèbre avait été, à l’époque de l’accident, enfoncé complètement en travers du canal vertébral de ma mère à diviser la moelle épinière, dont

les deux bouts sont, ainsi qu’on le voit dans la préparation, à un pouce de distance l’un de l’autre.

Sœmmerring rapporte un cas dans lequel le malade vécut pendant six mois, après une fracture du corps de la première vertèbre lombaire et des apophyses oblique et transverse de la dernière vertèbre dorsale. Après la mort on vit que la fracture était parfaitement réunie par de la matière osseuse.

Une des planches de l’ouvrage de M. Cruveilliier représente une fracture de la seconde vertèbre lombaire avec déplacement. Le malade se guérit, la paralysie des membres inférieurs se dissipa ainsi que tous les autres symptômes fâcheux auxquels l’accident avait donné lieu, mais il mourut d’une autre maladie quatre ans plus tard. La plus grande partie de la vertèbre brisée était poussée à gauche et en arrière, mais le reste de celle-ci, comprenant les apo^ physes articulaire et transverse droites et la portion du corps de cette vertèbre qui leur était unie , était resté dans sa situation naturelle. Les apophyses oblique et transverse gauches étaient fracturées; de la matière osseuse avait été déposée pour la réparation de cette lésion , non par les fragments eux-mêmes, mois, comme le remarque M. Cruveilhier, plutôt par les vaisseaux des parties environnantes, les tissus cellulaire et fibreux et les muscles.

Dans le cas rapporté par M. Barlow (Med.-cliir. Trans., vol. xvn.) et où il s’agissait d’une fracture de la première vertèbre lombaire , la sensibilité commença à reparaître dans les jambes et les cuisses après^huit mois et le malade put se soulever lui-même dans son lit; au bout d’un an, il était assez fort pour qu'on pût le traîner dans une petite voiture. Après une fièvre qui survint , le talon fut frappé de sphacèle, du pus fut rendu par les urines, et la gangrène commença à apparaître à la région du sacrum ; ce qui amena la mort. On trouva la portionsupérieure de l’épine déjetée en avant et unie à la partie antérieure et supérieure du fragment inférieur par un cal.

Les apophyses articulaires des premières vertèbres lombaires et des dernières vertèbres dorsales étaient luxées, le canal vertébral était réduit à la moitié de son diamètre ordinaire; il y avait du pus dans le bassinet de chacun des reins , et la vessie était malade.

M. Lawrence rapporte un cas de frac-

ture de l’épine dans lequel le malade vécut long-temps après l’accident; mais il mourut enfin , et l'on vit alors que la fracture était soudée par de la matière osseuse qui remplissait presque entièrement le canal vertébral : de telle sorte qu’il ne restait exactement que l’espace suffisant pour y faire passer un tuyau de pipe. La moelle épinière avait été complètement divisée.

A l’égard du traitement , il nous faut d’abord considérer ce que l’on doit faire lorsqu’il n’y a pas de déplacement. Ici les indications sont d’évacuer l’urine une ou deux fois par jour à l’aide de la sonde et de prévenir l’inflammation de la moelle et de ses enveloppes en employant un traitement antiphlogistique et particulièrement la saignée par la lancette, les purgatifs actifs, et en prescrivant un repos absolu dans le décubitus.

Dans un cas de fracture avec déplacement, lorsque la mort n’est pas occasionnée au bout de peu de temps par l’extension de la paralysie au diaphragme et à d’autres organes importants, ou parce que l’accident se complique de la rupture des reins, de la rate et d’une hémorrhagie interne , devons-nous tenter la réduclion des vertèbres fracturées, comme étant la seule chance que nous ayons d’empêcher la compression de la moelle ? L’expérience est peu favorable aux essais de ce genre que l’on a renouvelés à différentes époques, mais généralement en vain. On fit sans succès cette épreuve sur un malade dont le corps a fourni une préparation qui se trouve au collège de l’üniversité. La même manœuvre fut aussi tentée dans le cas rapporté par M. Barloxv de Writtle. Il est vrai qu’elle n’eut pas de conséquences fâcheuses , mais le but qu’on se proposait fut manqué; car à la dissection on vit que la fracture était réunie , mais que le déplacement subsistait. La réduction!

n’avait réellement pas été accomplie, ou,, si elle l’avait été, ne s’était pas mainte— nue. Lorsqu’on fait cet essai on court, quelque danger d’aggraver l’état deschoses, car on ne doit jamais connaîlre que très -imparfaitement la position, exacte des fragments. Mais, lors même que l’on pourrait opérer la réduclion et. la maintenir, la lésion, déjà éprouvée ! par la moelle , subsisterait toujours , et J toutes les conséquences fâcheuses qui en résultent continueraient à se produire.

Dans le but de soustraire la moelle à 1 la compression , ainsique Ion fait pourl

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

le cerveau dans l’opération du trépan, i on a essayé de réséquer les apophyses i épineuses et les deux lames vertébrales i qui leur sont unies , avec une scie de Hey, dans le lieu de l’accident; opéraition que je considère, avec sir Charles iBell, comme étant de nature par elleiioême à rendre généralement impossible Ile rétablissement du malade.

L'enlèvement d’une portion semblable :de la colonne vertébrale ne pourrait opérer d’autre changement dans la lésion de la moelle existant déjà que de la rendre plus grave , et il serait impossible par ce moyen de donner une position différente aux fragments du ccrps de l’os brisé.

Mon avis serait donc de restreindre le traitement aux moyens propres à diminuer le danger de l’inflammation et de la 'suppuration de la moelle, c’est-à-dire M’employer surtout le traitement anti-

ihlcgisiique ordinaire en observant le epos dans Je décubitus. On doit évacuer urine une ou deux fois par jour à l’aide ’une sonde, que dans les cas de ce genre ne faut pas laisser à demeure dans t vessie; parce que son bec pourrait prouire l’inflammation et l’ulcération de et organe, suivies de l’épanchement de urine dans la cavité péritonéale et ’une péritonite. On doit maintenir la iberté du ventre au moyen de l’huile de •icin ou de croton. On couche le maade, s’il est possible, sur un lit à fracture, ui est plus commode, et quand il y a île la tendance à la formation d’eschares ax fesses il faut employer le lit hydro— italique.

Si la vie du malade se prolongeait asïez long-temps pour qu’on en pût inférer ue la fracture serait réunie, quoiqu’il ubsistât encore quelques-uns des effets e paralysie produits par l’accident, on ourrait essayer les liniments iodurés, is vésicatoires, le moxa ou les cautères. |n a^ proposé l’emploi de la strychnine à intérieur et à l'extérieur, mais je ne Minais aucun fait en sa faveur.

Des effets très-curieux se produisent iclquefois dans les lésions et maladies î l’épine , on doit les attribuer à ce que s nerfs vertébraux ont deux racines :

>nt l’antérieure préside aux mouvements >lon la ires , et la postérieure à la sensibté. Ainsi, il y a peu d’années, j’ai ■'gué un homme dans Black- Ilorse <!rd.. Rathbone Place, dont les deux exploités inférieures étaient paralysées >r suite d’un coup reçu sur l’épine en

tombant d’un mât de vaisseau; l’un des membres avait perdu tout mouvement, l’autre toute sensibilité. Dans les fractures des vertèbres cervicales situées audessous de la quatrième, les bras sont paralysés; mais l’un des deux peut l’être plus que l’autre : et dernièrement, dans l’hôpital du Collège de l’Université, j’ai eu un malade' qui présentait une fracture de la cinquième vertèbre cervicale avec déplacement et une fracture de la lame de la quatrième vertèbre sans déplacement; ce malade était privé de toute action dans les muscles des extrémités supérieures , et cependant ses membres avaient conservé la sensibilité jusqu’à la hauteur du coude.