FRACTURES DU COL DU FEMUR

On les divise ainsi : premièrement , celles qui ont lieu à l’intérieur du ligament capsulaire; secondement y celles qui se trouvent en dehors ou en partie en dehors de ce ligament; troisièmement, celles qui s'étendent au grand trochanler.

Les symptômes d’une fracture située au dedans du ligament capsulaire sont les suivants. Le malade éprouve de violentes douleurs dans la hanche, et il y a

(1) C’était à la troisième méthode, c’est-à-dire celle qui consiste à mettre le membre dans la flexion, le malade reposant sur le dos. que Dupuyiren avait recours dans les fractures du fémur; il disposait des coussins assez résistants de manière à former un double plan incliné au sommet duquel se trouvait le jarret, et il élevait ce dernier suffisamment pour que la fesse du malade ne dût pas reposer sur le lit. Il entourait ensuite le membre d’un bandage à chefs, plaçait deux attelles et deux petits coussins de remplissage, les attelles S’étendant seulement du bassin au genou et étant assujetties par trois lacs de fil ; le bas de la jambe, dont le talon ne posait pas non plus sur le matelas, était lixé au pied du lit à l’aide d’un drap plié en cravate. De cette disposition il résultait que la fesse et le pied ne posant pas sur le matelas, bien que le pied fut fixé à l’extrémité du lit, le poids d’une partie du corps formait une extension continuelle. Cet appareil, qui est inférieur à ceux d Àmesbury et de Mac Intyre parce qu’il est moins fixe, moins régulier et moins parfait à tous égards, devrait cependant être employé à défaut de ceux-ci dans les cas où on jugerait convenable de recourir à la flexion. L’opportunité de cette dernière position doit dépendre des circonstances. Quand la fracture est transversale, sans déplacement , et conséquemment sans raccourcissement du membre, la simple position étendue de celui-ci et l’usage de l’appareil de Dcsaull suffisent; mais lorsque la fracture est oblique et que surtout le déplacement est considérable, il paraît plus convenable de mettre le membre dans la flexion en exerçant une traction continue : ce qu’on obtient à 1 aide de l’appareil de Dupuyiren et bien mieux encore avec ceux d’Amesbury et de Mac Intyre. (Note du trad.)

raccourcissement du membre : on a dit que le raccourcissement pouvait être d’un pouce à deux pouces et demi ; mais les observations de Boyer et de MM.

Earle, Stanley et R. W. Smith (1 j prouvent qu’à moins que le ligament capsulaire ne se trouve déchiré il ne peut se faire une rétraction du membre aussi considérable. La rétraction est plus ou moins forte , suivant que la partie du ligament capsulaire , qui se réfléchit sur le col du fémur, est ou n'est pas déchirée; car, dans le cas où elle n’est pas déchirée, il n’y aura aucun raccourcissement du membre, et l’on ne rencontrera pas non plus un autre symptôme habituel, qui est l’éversion ou rotation du membre en dehors. Lorsque le col du fémur est cassé, comme tous les muscles puissants attachés au corps de cet os et aux trochanters ont de lu tendance à tourner le membre en dehors, de manière à porter les orteils et le genou dans cette direction , la rotation du membre en dehors est un symptôme ordinaire de cet accident ; mais si la partie du ligament capsulaire qui se réfléchit sur le col du fémur n’est pas déchirée, ce symp- • lôine peut ne point exister. Lorsque le: raccourcissement du membre est considérable, on peut ne pas sentir de crépitation; mais si l'on tire le membre en bas et si l’on porte en même temps le pied dans la rotation en dedans, on sent alorsdistinctement la crépitation. Lorsqu’il y. a déplacement, le grand trochanter net forme plus sur le côté du bassin la^ proéminence qu’il offre dans l’état naturel; ett s’il y a raccourcissement du membre,', cette même apophyse se rencontre plus:

près de la crête de l'os des iles que dansl’état normal. Un autre symptôme qui accompagne le déplacement ou plutôt ré-1-1 suite du déplacement du fragment ester ne , c’est l'augmentation de grosseur dt; la partie supérieure de la cuisse ; parer que les muscles se renflent par suite di rapprochement de leurs points d attache.

Dans quelques rares exemples, le ge nou et les orteils sont tournés en dedans; au lieu de l’être en dehors, et 1 explica-i lion qui a été donnée de ce fait est qun la fracture a lieu dans un point usse voisin du côté externe du grand trophan; ter pour empêcher les muscles d’agir su: le fragment inférieur , de manière à Hj

(1) Voyez le Journal des Sciences mé dicales de Dublin, t. iv, p. 200.

faire tourner en dehors, tandis que quelques fibres du moyen fessier et du petit fessier, étant attachées à la portion externe du grand trochanter, conservent la puissance de le faire tourner en dedans, et conséquemment d’entraîner tout le membre dans cette direction. On a donné cette explication, mais elle n’est pas considérée comme tout à lait satisfaisante par quelques juges très-compétents. On cite quelques cas où des fractures, situées entièrement a l’intérieur du ligament capsulaire , sont accompagnées de la rotation du membre en dedans, et il est clair que dans les exemples de ce genre l'explication proposée plus haut ne saurail convenir. D’ailleurs, comme l’a remarqué Dupuytren , pourquoi le grand adducteur ne seraitil pas plus que suffisant pour contrebalancer l’action des fibres antérieures du moyen fessier et du petit fessier?

Quoi qu'il en soit , il me semble que la cause de la rotation du membre en dedans, qui se rencontre quelquefois quand la fracture a lieu complètement à l’intérieur du ligament capsulaire, si toutefois c’est un fait réel , n’a pas encore été expliquée.

Lorsque la fracture se trouve à l’extérieur du ligament capsulaire, c’est-à-dire entre ce ligament et le grand trochanter, la rétraction du membre est plus considérable qu’elle ne l’est dans les fractures situées à l’intérieur du ligament capsulaire; c’est un point sur lequel les observations de Boyer sont corroborées par celles de A1M. E>rle, Stanley et Smith. Cette sorte d’accident est presque louours occasionnée par l’application d’une violence directe et considérable, tandis que d’autres fractures , situées à l’intérieur du ligament capsulaire, sont ordinairement produites par desefforts moins grands. Dans la généralité des cas de ce qenre qui se rencontrent, à Londres, les factures ont été causées simplement >arce que le pied a glissé du bord du roltoir sur un plan inférieur, ou parce (u’il y a eu chute sur la hanche , ces acùdents n’ayant pas toujours été accom- >agnés d’un effort très violent.

Un s’explique comment une cause si égère est capable de produire cette léâon si l’on se rappelle qu’après l’âge de cinquante ans le col du fémur s'affaiblit ît s’amincit, et que sa substance compacte devient alors moins épaisse et est ncapable d’opposer aux elïoris qui pourraient occasionner sa fracture autant de

résistance qu’elle le faisait a une époque moins avancée de la vie. La fréquence des fractures du col du lémur, chez les vieillards , doit être attribuée en partie à celte cause et en partie au changement de direction de l’axe de celle portion île l’os chez ces individus; car le col du fémur devenant plus faible, il se ploie en haut et forme un angle droit avec le bassin , au lieu d'offrir une inclinaison plus ou moins grande en haut, à partir du grand trochanter jusqu’à la tête de l’os. Ceci est encore une raison pour laquelle ces fractures ont lieu plus facilement chez les vieillards que chez les jeunes gens; car tout efforl, agissant sur le grand trochanter , brisera plus sûrement la tête de l’os, si le trochanter offre une saillie considérable par suite de ce changement dans la direction du col de l’os dont j'ai déjà parlé. Chez quelques vieillards, en effet, le trochanter se trouve positivement plus haut que la tète de l’os, le coi ayant cédé considérablement, entraîné par le poids du corps. Mais l’autre fracture du col du fémur, c’est-à-dire celle qui se fait pius en dehors ou plus dans la direction du grand trochanter, au delà de la limite externe de la capsule, est généralement produite par une violence très-lorte et n’a pas lieu seulement chez les vieillards, mais elle se rencontre aussi chez les jeunes gens. C’est pourquoi , lorsque la violence a été considérable et directe, que le malade est au dessous de l’âge de cinquante ans, que le membre a subi un raccourcissement notable, et que l’on reconnaît facilement la crépitation, l’on est en droit de supposer que la fracture se trouve complètement ou en partie en dehors du ligament capsulaire , car la fracture est quelquefois oblique et quelquefois longitudinale; et, dans quelques autres cas, elle est incomplète , la fissure ne s’étendant que partiellement dans le coi de l’os. En général nous ne pouvons sentir de crépitation dans les fractures situées à l’intérieur du ligament capsulaire , à moins que l'on ne ramène le membre à sa longueur ordinaire ; mais lorsque la fracture se trouve h l’extérieur de ce ligament, ou peut facilement sentir la crépitation. Si la fracture s’étend obliquement jusque dans le grand trochanter , il peut n’y avoir qu’un raccourcissement peu considérable ou même nuL; car l'étendue que présente la surface de la partie fracturée de L’os et la direction de la fissure sont de nature à

pouvoir prévenir cette sorte de déplacement. Dans ce cas l’on distingue de la crépitation, mais le pied n'est pas aussi tourne en dehors que dans l’autre exemple.

Quand le col du fémur a été fracturé, il se raccourcit, par suite de l’absorption plus ou moins grande qu’il a subie, et la tête de l’os se trouve conséquemment située , pour ainsi dire , entre les deux trochanters. Celle circonstance étant connue de ceux qui recherchaient les exemples d’une réunion osseuse , s’opérant après les fractures du col du fémur, donna lieu à une discussion sur ce sujet : car, comme on a découvert que dans certaines circonstances pathologiques ce col peut être raccourci et la tète de l’os peut prendre une position semblable à celle observée après les fractures, beaucoup d’exemples, de ce qu’on supposait être des fractures suivies de réunion par de la matière osseuse , furent rejetés pour ce motif. 11 en résulte encore qu’on ne doit pas se hâter de considérer diverses pièces osseuses ramassées dans des cimetières et d’autres endroits semblables et dont on ne connaît pas l’historique , comme des preuves de réunion osseuse à la suite d'une fracture antécédente.

Les fractures du col du fémur sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, et on peut trouver deux raisons pour expliquer ce fait : premièrement, le col du fémur, chez les femmes, est naturellement plus long et plus mince qu’il ne l’est dans l’autre sexe; secondement, comme le bassin de la femme est plus large, les trochanters font une saillie plus considérable, et sont , par conséquent, plus exposés aux violences extérieures.

A Londres, les fractures du col du fémur arrivent, soit parce que le pied glisse subitement du bord du trottoir sur un plan inférieur, soit à la suite de chutes sur le côté du bassin. A Paris, où le pavage des rues est disposé différemment et où les trottoirs sont moins communs , cet accident est ordinairement le résultat de chutes sur la hanche (1). Lorsque le col

(1) Cette différence dans la disposition des rues de Paris et de Londres diminue tous les jours et disparaîtra tout à fait dans quelques années. La plupart des rues de Paris sont déjà garnies de trottoirs, il serait curieux d’examiner si ce changement apportera une augmentation remarquable dans le chiffre des fractures

du fémur est fracturé et que les fragments ne sont pas séparés , la partie du ligament capsulaire qui se réfléchit de l’un de ces fragments sur l’autre, n'étant pas déchirée , le diagnostic présente généralement quelque obscurité, parce que la plupart des symptômes caractéri- j stiques n’existent pas; ainsi il n’y a ni raccourcissement ni rotation du membre en dehors. Cependant le malade ne peut l’élever au-dessus de la surface sur laquelle il est déposé , et il ne peut le soulever sur le lit; peut-être arrivera-t-il à plier légèrement la jambe , mais il lui est impossible de la lever en l’air. Bien que d’abord le cas présente quelque obscurité , il est presque toujours assez facile de reconnaître sa nature au bout de peu de jours ; car, à cette époque, il arrive souvent que la partie du ligament capsulaire qui se réfléchit sur le col du fémur se rompt : quelquefois parce que Je malade remue trop le membre, et; quelquefois parce que le chirurgien lui- ■ même fait subir trop de mouvements ài celui-ci; mais, quelle que soit la- cause: qui produit cet accident, il amène la ré-traction du membre et sa rotation en de-,liors.

J’ai déjà parlé du cas rare où le pied! et le genou subissent la votation en cle-dans , et j’ai ajouté que l’on s’élait efforcé de l’expliquer en disant que la fracture s’était étendue au grand tro- chanter et dans une direction telle quer les insertions des muscles obturateur interne, jumeaux et pyramidal, qui ontt pour action de porter la cuisse dans lai rotation en dedans , étaient demeurée* attachées au fragment pelvien , tandis; que l’autre fragment, c’est-à-dire le< fragment externe, était tiré en avant eti en dedans par le moyen fessier, de manière à porter le membre dans la rotation en dedans. Cependant quelquesjuges; éclairés n’ont pas regardé celte explication comme satisfaisante. En supposant que l’action du moyen fessier sur le frag-f ment externe fût la cause de la rotation du membre en dedans, il est assurément difficile de comprendre pourquoi cet ef-

du col du fémur; je crois qu’on a exa-i géré l’importance de cette cause product trice, néanmoins on ne peut contester que l’élablisement des trottoirs, hier qu’il soit en définitive éminemment utile et préservatif, n’ait l’inconvénient qu’or vient de lui reprocher. (Note du trad.

DE PATHOLOGIE

fet ne serait pas contre-balancé par l’action de l’adducteur, qui est un muscle bien plus puissant et toujours disposé à tourner le fémur en dehors. Néanmoins je pense que cette anomalie doit dépendre de quelque circonstance particulière dans la direction de la fissure. On a pré- : senté d’autres explications : l’une d elles repose sur ce fait bien connu que, quand le col du fémur est fracturé, la portion de celui-ci, qui reste unie à la tete de l’os , est quelquefois enfoncée dans le tissu spongieux du fragment externe, et y est fixée dans l’immobilité, à la manière d'un coin. En supposant donc que ceci puisse se produire d’une manière particulière, on conçoit que la rotation du membre en dedans ait lieu. Dupuytren a proposé une autre explication : il présume que quand le col du fémur est fraci turé obliquement, s’il arrive que le fragment interne soit situé au-devant de : l’autre fragment , le membre peut alors i être tourné en dehors; mais si le frag- : ment interne est derrière l’autre , alors le membre peut être incliné en avant et le genou et le pied tournés en dedans, i Ce point de chirurgie demande encore des recherches ultérieures (1).

Mais il s’est présenté une question encore plus intéressante relative aux fractures du col du fémur, c’est de savoir si les fractures qui sont situées complétetement à l’intérieur du lig’ament capsulaire et qui sont transversales par rapport au col de l'os peuvent se réunir par de la matière osseuse. C’est un fait complètement établi maintenant que la pos- . sibililé d’une réunion osseuse dans les cas

i (t) Indépendamment des symptômes qui ont èté^ énumérés ici, il en est un I autre que 1 on ne doit pas négliger do rechercher avec soin. Lorsque le col’du fémur est fracturé, si le chirurgien place i une main sur le grand trochanter, et si 1 avec l’autre main il fait mouvoir la t cuisse sur son axe, il sènt que cette émi- |nence osseuse tourne sur elle-même au jlieu de décrire, comme dans l’état sain, tun arc de cercle dont le col du fémur iest le rayon. Ce signe très-marqué et sfort important quand la fracture siège en dehors delà capsule et conséquemment près du grand trochanter, devient de moins en moins sensible et enfin presque 1 nul à mesure que la fracture a lieu plus 1 près de la tête de l’os. Souvent en faisant I cette manœuvre on sent de la crépitation.

( Note du irad.)

de ce genre, et presque tous les muséums contiennentdes préparations quien fournissent des exemples. Sir Astley Cooper possède une belld pièce anatomique de cette espèce que j’ai examinée plusieurs fois chez lui. Le muséum de mon ami , M. Langstalf, renferme une préparation qui démontre ce mode d’union d une manière irrécusable et qu’il m’a souvent permis de présenter au cours de chirurgie du collège de l’Université , ainsi que plusieurs planches intéressantes de la même collection. On a publié, dans un des volumes de laSociété médico-chirurgicale de Londres, le détail des circonstances qui accompagnent la réunion des fractures par de la matière osseuse. Cette réunion osseuse est complète dans le tissu compacte de l’os; le centre de la fissure se réunit par de la substance fibreuse , mais sa consolidation osseuse est parfaite à sa circonférence. Le malade mourut environ deux ans après l’accident.

On trouve encore un exemple incontestable de réunion parfaite par de la matière osseuse après une fracture transversale du col du fémur située à l’intérieur du ligament capsulaire, dans le cas du docteur James, médecin anglais , qui tomba de cheval dans les environs de Bordeaux , et se fractura le col du fémur ; il se rétablit des suites de cet accident, mais sept mois après il succomba à une affection viscérale. A l’autopsie, le docteur Brulatour, médecin distingué de cette ville , vit que la fracture était réunie par de la matière osseuse, et il parait, d’après la planche qui représente les parties, que c’était une fracture transversale du col du fémur située complètement à l’intérieur du ligament capsulaire. Cette planche est remarquable nonseulement parce qu’on y voit un exemple de la réunion osseuse parfaite d’une fracture située à l’intérieur du ligament capsulaire , mais encore parce qu’elle représente d’une manière très-exacte la diminution survenue dans la longueur du col de l’os par suite de l’absorption. Le docteur Brulatour a aussi représenté dans ses dimensions et sa forme la tète et le col de l’autre fémur, qui est dans l’état naturel. Ainsi nous pouvons voir à la fois la différence qui a eu lieu dans la longueur du col de l’os et dans la position de sa tête par rapport aux trochanters ; celle-ci est pour ainsi dire située entre eux et il ne reste presque plus de col. Le docteur Brulatour nous a montré encore une section de la tête et du col

<lu fémur auquel était arrivé l’accident. Plusieurs dessins du muséum deM. Langstaff représentent les diverses manières dont la nature s’efforce de réparer les fractures du col du fémur. .Dans l’une de ces planches on voit une immense quantité de matière osseuse déposée par la portion du col ou fragment attenant au grand trochanter; on remarque aussi l’épaississement du ligament capsulaire.

Une autre planche représente un cas dans lequel i’ankylose avait eu lieu ; et dans un troisième dessin on remarque une fracture oblique du col du fémur dans laquelle la rétraction , si toutefois il en existe aucune , est à peine perceptible ; la réunion osseuse s’est opérée dans la partie extérieure de la fissure, tandis que les autres points de cette fissure semblent réunis par de la substance fibreuse. Dans une quatrième planche on voit les efforts que la nature a faits pour réparer une fracture du col du fémur en déposant en ce point une trèsgrande quantité de matière osseuse. Je me rappelle parfaitement l’individu sur les pièces anatomiques duquel on fit cette planche, il habitait près de Saint-Bartholomew et éprouva cet accident en tombant du haut de sa maison dans la rue. Il vécut plusieurs années après l'accident, mais il boitait d’une manière très-notable. Le cal a formé une espèce de nouvelle cavité cotvloïde, ce qui, joint à une autre circonstance, savoir, l’augmentation d’épaisseur et de force de la portion supérieure du ligament capsulaire, rendait le malade capable de se servir du membre jusqu’à un certain point. Dans une préparation du muséum de M. LangstatT ta fracture siège à l’intérieur du ligament capsulaire et la réunion par de la substance libro-ligamenteuse maintient les fragments dans un contact si immédiat que M. Langstaff pense que si le malade avait vécu pendant un temps suffisamment long la réunion par de la matière osseuse aurait fini par s’opérer. Cependant, le travail nécessaire pour son accomplissement n’est pas si facile et si sûr que celui à l’aide duquel se réunit la généralité des autres fractures Quand la tête de l’os est complètement détachée, il est incontestable qu’une circonstance défavorable à la réunion par de la matière osseuse est la petite quantité de sang que cette tête reçoit et qui consiste simplement en celle peu considérable qui lui est apportée par les vaisseaux du ligament

rond (1). Une autre circonstance dont il faut tenir compte c’est la difficulté de maintenir les fragments immobiles en apposition; il sont généralement soumis à trop de mouvements et l’appareil convenable n’est pas conservé pendant un temps suffisant. En effet Dupuytren dit qu’en raison de la condition désavantageuse dans laquelle le col du fémur est placé pour la réunion par de la matière osseuse, le malade doit être maintenu au lit et garder l’appareil convenable pendant un temps fort long; c’est-à-dire de cent vingt à cent quarante jours. En Angleterre les chirurgiens persistent rarement à maintenir le membre immobile dans la position adoptée pendant le temps dont je viens de parler. M. Langstaff, qui a fait de nombreuses observations sur ce sujet , est aussi conduit à croire que si le membre était conservé dans l’immobilité pendant un temps suffisamment long la réunion par de la matière ligamenteuse se convertirait généralement en une réunion osseuse. La direction oblique ou transversale de la fracture a beaucoup d’inlluence sur la facilité et les chances de réunion osseuse ; car, si elle est oblique, une partie de cette fracture s’étendra au delà de la limite externe du ligament capsulaire

(1) Gomme la fracture est quelquefois unie par de la matière osseuse, la quantité de sang reçue par la tête de l’os n’est évidemment pas toujours trop faible pour l'accomplissement de ce travail. D’après les observations curieuses de Dupuytren et de MM. Cruveilbier et Bresehei sur le travail par lequel les fractures se réunissent, il paraît que les vaisseaux des tissus environnants ont une part active dans le travail de réparation. Mais, comme ’ l’a justement remarqué M. Mayo, ces tissus ne communiquent pas avec le lieu de la fracture, dont ils sont séparés par lesmembranes synoviale et capsulaire qui ne sont point déchirées. * On les voit quelquefois faire pour la réparation delà fracture adjacente l’effort habituel delà nature. Ainsi une portion de cal provisoire ossifié se rencontre souvent extérieurement à l’attache de la membrane capsulaire au col du fémur. Mais cet effort demeure sans effet; le cal ne peut atteindre la fracture, qui, ou bien demeure entièrement désunie, ou bien se réunit par l’agglutination des extrémités* des fragments d’où se fait une exsudation.» Voyez les esquisses de pathologie, p. D-

DE PATHOLOGIE

ît sera alors aussi apte à une réunion osseuse facile et sûre que toutes les autres fractures ordinaires.

Quand les fractures transversales du :ol du fémur à l’intérieur de la capsule j' in.tra-capsula.irts) ne se réunissent pas àar de la matière osseuse, elles se réunissent par une substance ligamenteuse.

Le ligament capsulaire devient épais et très-fort, et des bandes ligamenteuses se forment et s’étendent de ce dernier aux deux fragments, et quelquefois d’un fragment à l’autre. Dans d autres cas peu nombreux un autre mode de réparation s’établit : de la matière osseuse est déposée par la portion du col fracturé qui ;st unie aux trochanters et le cal qui résulte de cette source prend une forme telle qu’il puisse contenir à son intérieur la tète de l’autre fragment. En l’autres termes une espèce de cavité ariculaire se forme dans le fragment exerne, qui, aussi bien que le fragment nterne, se recouvre d’une substance inalogue à l’ivoire, qui se dépose à leur iurface; laquelle substance est très-polie :t dure; elle diminue le froissement ;ntre les deux fragments et facilite le nouvement ; en un mot, elle remplit les ionctions d’un cartilage.

A l’égard du traitement des fractures du col du fémur, je ferai remarquer qu’à une certaine époque plusieurs chirurgiens considéraient la chance d’une réunion osseuse comme tellement désespérée quand les fractures étaient situées entièrement à l’intérieur de la capsule, qu’ils jugeaient même inutile de diriger le traitement dans le but exprès d’obtenir celte réunion, et qu’ils se bornaient à placer le membre sur un double plan incliné pendant deux ou trois semaines, ou à le faire reposer sur des oreillers ou des coussins disposés sous le jarret. Tel est en effet le procédé de sir Astley Coopcr, qui place un oreiller ou coussin sous le jarret , et , lorsque le malade est très-vieux et que la fracture est accompagnée de symptômes qui indiquent qu’elle se truuve à l’intérieur du ligament capsulaire, il renonce à toute idée de soumettre le sujet à un très long séjour au lit. Au bout de deux ou trois semaines on permet au malade de se lever et de faire usage de béquilles.

D’autres chirurgiens n’emploient pas cette méthode , et, ayant plus de confiance dans la possibilité d’obtenir la réunion osseuse, ils recommandent au malade un plus long séjour au lit et

conseillent de faire le pansement de la fracture avec plus de soin. Dans ce but quelques-uns d’entre eux emploient le double plan incliné et appliquent le sous-cuisse de manière que le bassin et l’appareil ne forment pour ainsi dire qu’une seule pièce entre les deux parties de laquelle il ne peut s’opérer aucun piouvement. En France, Dupuytren avait coutume de former un double plan incliné à l’aide d’oreillers placés à cet effet sous le membre ; mais il se présente une objection contre cette méthode :

c’est que rien n’empêche le malade de changer de posture et le membre de position; et si la mélhode de Dupuytren se recommande par sa simplicité', elle n’est pas bonne à d’autres égards puisqu’on ne peut s’en rapporter à elle pour maintenir le membre dans l’immobilité.

A l’hôpital du collège de l’Université on traite généralement les fractures du col du fémur en employant la longue attelle de Desault appliquée comme je l’ai déjà expliqué. Hagedorn a proposé un traitement ingénieux dont le principe est de se servir du membre sain pour y appliquer l’attelle, à l’extrémité de laquelle est attachée une planche pour fixer le pied de l’autre membre. Ainsi le chirurgien a une surface fixe sur laquelle le pied du membre fracturé peut être placé et tenu immobile dans la position la plus désirable. En définitive le véritable principe du traitement consiste toujours particulièrement à ramener le membre à sa longueur normale et à déterminer la position du pied, car les attelles ne peuvent remplir d’autre office important que de servir à régulariser la position du membre et à le maintenir dans l’immobilité. L’appareil d’Hagedorn a une pantoufle, et, en plaçant le pied dans celleci, on peut donner à cette partie du membre la direction qu’on pourra trouver avantageuse. Tout ingénieuse qu’est la méthode d’Hagedorn, elle a été peu employée; surtout, parce qu’elle est trèsincommode et fatigante pour le malade.

En Amérique , le professeur Gibson a modifié l’appareil en faisant monter l’attelle jusqu’à l’aisselle et en appliquant au membre fracturé une attelle qui s’étend aussi jusqu’au creux axillaire.

Lorsque la partie inférieure du fémur est fracturée, ou lorsque la fracture s’étend jusque dans l’intérieur de l’articulation du genou, on préfère souvent la position étendue du membre , parce qu’elle maintient la tète du tibia en con-

tact avec les condyles du fémur et remplit ainsi une fonction utile en les tenant immobiles. Si ce n’était cette considération, nous serions disposé à conseiller la position fléchie du membre, afin de relâcher les muscles gastro cnéiniens et poplité, qui tendent à attirer le fragment inférieur vers le jarret ; mais sir Astley Cooper, dont les lumières et l’expérience sont d’un grand poids, a trouvé qu’il y avait plus d’avantages à tirer de la position étendue qui met la tête du tibia en contact avec les condyles du fémur, que du relâchement des muscles dont j'ai parlé. En pareil cas on devra appliquer des attelles latérales pour offrir un support convenable à la partie fracturée et la maintenir dans l’immobilité. Dans ces circonstances il survient généralement un gonflement considérable , de sorte que le chirurgien est obligé de différer l’usage des attelles pendant quelques jours et de combattre les accidents inflammatoires au moyen de sangsues de saignées, d’applications froides, etc. (l).