FRACTURES DE LA ROTULE

Ces fractures se font ordinairement dans la direction transversale et sont

(1) Il est évident que dans les fractures du col du fémur l’extension continue doit être maintenue pendant un long espace de temps et toujours à l’aide d’un appareil qui ait un point fixe sur le bassin et l’autre sur le membre fracturé , car on comprend facilement que si cette extension ne s’exerçait que sur le membre elle ne serait d’aucun effet; en un mot, la force de traction doit tendre à faire descendre le fragment externe au niveau de l’interne et à empêcher le bassin de suivre ce mouvement et à le repousser au contraire dans le sens opposé. Lors donc qu’on a appliqué l’attelle de Desault , si toutefois c’est ce moyen qu’on adopte , et qu’après y avoir fixé le bassin et le pied on fait tourner la vis de manière à allonger l’attelle ,on éloigne l’un de l'autre ces deux points ; ce qui a pour effet de rendre au membre sa longueur naturelle. Tout ce qui a été dit â propos du traitement des fractures du corps du fémur, dans le chapitre précédent et dans la note qui y est annexée, sur les moyens d’obtenir l’extension continue trouve sa place ici ; j’y renverrai donc le lecteur pour éviter des répétitions inutiles.

causées par l’action puissante des muscles extenseurs de la jambe. La cause la plus fréquente des fractures de ce genre est le violent effort que fait un individu pour ne pas tomber en arrière lorsqu’il a perdu l’équilibre , car alors les extenseurs de la jambe agissent avec une force extraordinaire pour maintenir le fémur et le bassin en avant; et, comme le genou est toujours dans un certain degré de flexion dans ce même moment, la portion inférieure de la rotule seulement se trouve ■ actuellementen contact avec les condyles; du fémur sur lesquels les muscles la brisent transversalement, commeje l’ai déjà; expliqué. Cependant ce n’est pas seulement de cette manière que peut se produire une fracture de la rotule ; car,, quelquefois , cet os se brise pendantt que la jambe est parfaitement étendue. . Quand on entend parler de cas où l’introduction d’un gorgeret-lilhotome dansla vessie, en pratiquant l’opération dee la lithotomie , occasionne dans les muscles de la cuisse une contraction si violente qu’elle amène la fracture de la rotule , on peut en inférer que l’accidenti est arrivé lorsque le genou était fléchi : car ce fait est rendu assez probable pan la position dans laquelle le malade esti fixé par des liens pendant cette opéra-.j tion ; mais on prétend que la rotule a parfois été fracturée par l’action violente i des muscles dans l’épilepsie alors mêmej que le membre était dans la position, droite ou étendue. La rotule peut être brisée dans la direction longitudinale ot perpendiculaire par suite d’une violence directe. Il n’y a pas long-temps qu’; l’Hôtel-Dieu de Paris il se présenta ut cas dans lequel la rotule se trouvai:

fracturée à la fois dans la direction Ion:, gitudinale et dans celle transversale, l’o étant fendu en quatre parties presqu.

égales ; il est inutile de dire que l’acci-i dent fut produit par une violence di recte , car à peine ai-je besoin de fair: observer qu’une fracture de ce genre n pourrait être le résultat de l’action de: muscles extenseurs de la jambe.

Lorsque la rotule est fracturée, lc< symptômes varient suivant les circon stances : premièrement, si l’expansio tendineuse qui recouvre l’os se trouv; lacérée en même temps que la fracture lieu , ce fait établit quelque différence! secondement, les symptômes dépendro»

beaucoup du degré de lacération de 1 ert veloppe tendineuse de l’os. Lorsque ci deux parties sont rompues complétemeri

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

le fragment supérieur peut subir une rétraction considérable en haut et même remonter sur la cuisse de quatre à cinq pouces environ ; mais , si elles ne sont àas déchirées, les fragments se trouveront à peine séparés. On conçoit que orsque les fragments sont très-éloignés 1 est impossible de sentir de la crépitaion , mais, si l’on étend la jambe de nanière à relâcher les muscles extenseurs, on peut repousser en bas le fragnent supérieur et le remettre en conact avec l’inférieur, et alors on distinguera immédiatement la crépitation. Si e malade essaie de se soutenir sur le nembre où siège cette fracture , il ne >eut supporter le poids du corps sur lui ;t tombe en avant sur le genou. Si le ragment supérieur est complètement déaché de l’inférieur par la rupture de expansion tendineuse qui les recouvre, i distance qui les sépare peut aussi être ugmentée en pliant le genou ; de sorte ;u’en général lorsque la fracture est ransversale la nature du cas est sufïiamment évidente. Mais, dans une fracare longitudinale , le déplacement n’est as aussi manifeste et il faut plus d’atention pour reconnaître la nature réelle ie l’accident. Cependant, si l’on met les nuscles extenseurs dans le relâchement , »n peut généralement , dans ce cas aussi, entir de la crépitation ; et cela n’est nême pas très-difficile , bien qu’il puisse xisler un gonflement considérable par uite de la nature de la violence qui a roduit l’accident : comme, par exemple, a coup ou uu coup de pied de cheval : ppliqué directement; car, ainsi que je ; ai déjà expliqué, les fractures longitua inales ou perpendiculaires de la rotule 11 e peuvent être causées par l’action des

I auscles extenseurs de la jambe , mais il 1,1 iut toujours , pour qu’elles soient proî’ uites , qu’il y ait eu une violence exté-

II ieure directe.

i: Il faut dans le traitement porter son ! Itention sur deux points : l’un est de lC lettre les muscles extenseurs de la jambe ans le relâchement autant que possible ; autre est de rapprocher le fragment ' ipérieur de l’inférieur de manière v u’il? se trouvent en contact, et de les 1 laintenir dans cette position. Or, pour 14 ïmplir la première indication , c’est- : -dire le relâchement des muscles ex— înseurs de la jambe, il faut rapprocher fi utant que possible leurs attaches infét leures de leurs attaches supérieures. On ,< oit donc relâcher le droit antérieur en

fléchissant la cuisse sur le bassin ; car ainsi la rotule et la partie supérieure du bord de la cavité cotyloïde et l’épine antérieure et inférieure de l’os des ilesr qui sont les points d’insertion de ce muscle, se trouvent aussi rapprochés qu’ils peuvent l’être par la position. Par Cp moyen on relâchera en partie le droit antérieur mais non le triceps crural, pour obtenir le relâchement duquel il est nécessaire de maintenir la jambe dans l’extension. Afin de conserver au membre cette position , le chirurgien doit placer la jambe et la cuisse sur une surface inclinée s’élevant graduellement et régulièrement depuis la tubérosité de l’ischion jusqu’au talon ; le tronc étant aussi élevé sur un autre plan incliné de manière que la partie inférieure du bassin s’incline vers la cuisse. On remplit l’autre indication, ou celle qui consiste à mettre les fragments dans l’apposition et à les y maintenir, en repoussant le fragment supérieur en bas de manière à ie replacer dans sa situation normale, et en appliquant une bande roulée sur la partie inférieure de la cuisse , exactement aù-dessus du fragment supérieur. Quelques chirurgiens roulent quelques tours de bande au-dessus de la rotule et quelques tours au-dessous du genou, puis ils lacent ces bandes inférieures avec les supérieures à l’aide d’un cordonnet. Il y a quelques années on avait l’habitude , après avoir placé le membre et la rotule dans la position convenable, d’appliquer quelques tours de bande autour de la cuisse au-dessus du fragment supérieur, et de finir ensuite le bandage en passant cette même bande autour du genou en décrivant un 8 de chiffre. Mais bien qu’on puisse considérer utile de donner au bandage cette dernière forme, elle n’est pas d’une importance réelle. Sir Astley Cooper applique d’abord une lanière de cuir pour maintenir le fragment supérieur près de l’inférieur, etll place ensuite une autre lanière qui descend de la première le long d’un des cotés de la jambe et croise sous la plante du pied pour passer de l’autre côté du membre, le long duquel elle remonte pour se rattacher à la lanière circulaire.

Dupuytren emploie le bandage unissant et une compresse , ce qui semble remplir parfaitement le but qu’on se propose:

en effet, Sanson rapporte un cas qu’il vit traiter par Dupuytren à l’aide de ces simples moyens; la réunion fut si forle que lorsque par la suite le malade éprouva un

accident à l’occasion duquel les extenseurs de la jambe agirent violemment , ce ne fut pas la partie réunie de l’os qui se rompit , mais bien le ligament rotulien.

La méthode qui consiste à placer le memhre dans une boîte à fractures est propre à maintenir la jambe et la cuisse d'une manière fixe dans la position convenable.

Chacun des procédés que j’ai énumérés peut cependant être employé avec succès, mais on devra toujours se rappeler qu'il est encore plus important de maintenir le membre dans une position convenable que de se servir d’aucune Lande roulée ou appareil propre à retenir le fragment supérieur près de l’inférieur.

Les fractures transversales de la rotule se réunissent généralement par de la substance fibreuse ou iigamenteuse , et non par de la matière osseuse. On a pourtant rencontré des cas dans lesquels la réunion s’est faite de cette dernière manière, mais ils sont rares. D'autre part les fractures longitudinales de la rotule causées par des coups reçus directement, se réunissent souvent par de la matière osseuse, ün voit, dans le muséum du collège de l’Université , une préparation fournie par un individu qui était cocher et qui en tombant de son siège se frappa violemment le genou contre le timon de la voiture; il en résulta une fracture comminutive de la rotule. La réunion osseuse avait eu lieu: malheureusement, pourtant, cet accident eut des suites fatales ; car, une pression trop forte ayant été employée, l’inflammation de l'articulation du genou survint, et le malade finit par succomber. On remarque dans la même collection une autre préparation présentant une fracture transversale de la rotule produite par une violence extérieure directe. Le sommet de là rotule, qui fut séparé du reste de l’os, est réuni par de la matière osseuse. M. Gulliver a rapporté deux cas de réunion osseuse : le premier est celui d’un marin qui tomba sur le genou du haut du mât d'un brigantin ; le second est celui d’un soldat qui eut la rotule fracturée par un coup de feu. M. Gulliver a aussi cassé des rotules de lapins et de chiens : en premier lieu, par des coups, de manière à ne pas diviser l’aponévrose qui recouvre la rotule, et, dans les exemples de ce genre, la réunion s’opéra par de la matière osseuse; en second lieu , il coupa l'os et l’aponévrose dans toute leur épaisseur, au moyen de pinces tranchantes, et, daüs

ce cas , il ne se fit pas de réunion osseuse. Les conclusions de ce chirurgien sont que l’on 11e doit pas espérer de réu- • nion par de la matière osseuse quand l’aponévrose se trouve complètement divisée ainsi qu’elle l’est dans les fractures de la rotule par suite de l’action violente des: muscles extenseurs de la jambe, parce que , dans les cas de ce genre, il est impossible de maintenir les fragments en.

contact parfait; et que, d’autre part, la: réunion osseuse est simplement l’effet:

de la coaptation des fragments dans l’im— mobililé , travail qui, dans certaines fractures par suite de violences extérieures,, dépend de l’intégrité de l’aponévrose si— tuée au-devant de l’os (J). 11 arrive parfois que, lorsqu'après avoir été guérii d’une fracture de la rotule le malade; éprouve un accident à l’occasion duquel 1 les muscles extenseurs de la jambe agissent avec une grande violence, ceux-ci déchirent la substance ligamenteuse quii est ordinairement le moyen d’union danss les fractures transversales; et alors lai peau et la membrane synoviale ellesmêmes peuvent se rompre , et le genout peut être lésé d’une manière tellement!

grave qu’il soit nécessaire de recourir! à l’amputation. Quelques préparations; du muséum dri collège de l’Université prouvent qu’une fracture de la rotule peut être suivie d’une affection sérieuse de l’arliculation du genou, telle que l'inflammation de la membrane sy--j noviale, des abcès et l’absorption des cartilages.