LUXATIONS DE LA HANCHE

L’articulation de la hanche est sujette à quaire luxations au moins. Celles que reconnaissent tous les chirurgiens sont les suivantes : dnnsla première, la tête du fémur est rejetée sur la fosse iliaque externe au-dessus de la cavité cotyloïde et un peu derrière elle et sousle muscle petit fessier, le grand trochanter dirigé en avant. De toutes lesluxations de la tête du fémur , celle-ci est de beaucoup la plus commune. La luxation qui vient après celleci, dans l’ordre de fréquence, est celle dans laquelle la tête du fémur est rejetée dans le trou ovale ou plutôt sur le muscle obturateur externe et le ligament obturateur. Dans la troisième espèce de luxation, la tête du fémur est rejetée en dedans et eu haut sur la branche horizontale du pubis; la quatrième est celle où la tête de l’os est rejelce en arrière dans l’échancrure sacrosciatique et logée sur le muscle pyramidal ( i). Dans °un

(1) Rien que ce genre de luxation no soit pas très-commun, on en rerfëonire quelques cas ; j en ai observé un qui m’a paru curieux. La luxation existait des deux côtés ù la fois, et l'individu , qui était âgé de plus de cinquante ans, ne se rappelait avoir éprouvé aucun accident qui l’eûr déterminée; cet état de choses était congônial. Cet homme marchait sans boiter, les deux membres étant de même longueur; il avait seulemeni les jambes faibles et ne pouvait marcher long-temps: deux circonstances qui selon moi peuvent s’expliquer par la compression nécessaire du grand nerf sciatique et par le changement nue cette disposition des fémurs avait dû apporter au centre de gravité du corps, que le sujet inclinait d’une manière particulière pour rétablir l'équilibre. A la place qu auraient dû occuper les deux grands trochanters on observait une dépression marquée, ce qui donnait au bassin vu par derrière, une apparence d’exigu, m remarquable; on trouvait au contraire deux saillies qui déformaient les fesses • en un mol, les signes de luxation en arrière sur l’échancrure sciatique étaient

cinquième cas, qui est extrêmement rare, la têle du fémur prend une position plus inférieure, savoir : derrière la tubérosité de l’ischion en bas et en arrière. Bien que rare, cette luxation peut avoir lieu et même ceux qui doutent de sa possibilité ont soin de nous prévenir, lorsque nous réduirons une luxation sur le trou ovale, de ne pas trop incliner le membre en avant , de peur que la têle de l’os ne glisse dans cette position. Sir Astley Cooper, qui n’a jamais rencontré de cas de cette nature, nous recommande, quand nous procéderons à, la réduction d’une luxation sur le trou ovale, de ne pas faire l’extension en élevant trop le membre vis-à-vis l’axe du corps. M.

Keate rapporte un exemple de luxation en bas et en arrière. Dans ce cas la tête du fémur était venue se fixer derrière la tubérosité de l’ischion par suite d’un déplacement consécutif. Un individu tomba dans un fossé et son cheval pardessus lui, il resta pendant quelque temps sous son cheval. Le fémur était luxé et on vit que la tête de cet os avait été entraînée consécutivement derrière la tubérosité de l’ischion. Cependant plusieurs chirurgiens, parmi lesquels on compte Delpech, ne croient à la possibilité que de quatre luxations du fémur.

Excepté les cas où le ligament capsulaire est fort relâché par les effets de quelque maladie, il y a toujours déchirement de ce ligament dans les luxations du fémur. On cite des exemples d’individus qui pouvaient se luxer spontanément le fémur, et ensuite le rétablir à sa place sans aucune assistance.

Une personne qui suivait mes leçons me parla d’un individu se trouvant dans ce cas, et me rapporta quelques particularités qui lui étaient relatives. Je suppose que, dans les cas de ce genre , il doit y avoir un relâchement extraordinaire de la membrane synoviale ; une rupture du ligament rond , et peut-être un état imparfait de la cavité cotyloïde. Mais ces exemples sont rares : sir Astley Cooper en cite un , on m’a parlé de quelques autres; mais je n’en ai jamais vu moi-même. Dans la plupart des luxations de la hanche, le ligament rond est rompu ; on pourrait supposer, d’après le

parfaitement évidents; je suppose que les cavités colyloïdes devaient être complètement oblitérées. Celle infirmité était irrémédiable. ( Note du trad.)

simple examen anatomique de l’articulation, que la tête du fémur pourrait être luxée sur le trou ovale sans aucun déchirement du ligament rond : car, comme ce ligament e t fixé à la partie antérieure et inférieure de la cavité cotyloïde, il semble permettre à la tête de l’os de sortir de la cavité articulaire par ce côté ; mais la question de savoir si une luxation peut avoir lieu sur ce point sans rupture de ce ligament est controversée. Sir Astley Cooper dit qu’une luxation en bas et en avant, ou sur le trou ovale, ne peut avoir lieu sans rupture du ligament rond , et il donne des détails anatomiques sur une ou deux dissections qui viennent à l’appui de cette assertion. D’autre part , Delpech dit que le ligament n’est pas toujours déchiré ; mais je crois qu’il n’en peut être ainsi que quand quelque portion du bord de la cavité cotyloïde est séparée par une fracture. Sir Astley Cooper pense que le ligament rond est toujours rompu dans cette luxation , parce que cette lésion ne peut se produire chez le vivant que quand le membre est dans l’abduction , et que dans cette position le ligament rond est allongé, et par conséquent, si l’effort appliqué va jusqu’à luxer l’articulation , le ligament rond doit d’abord se rompre.

Quant aux symptômes de la luxation clans laquelle la tête du fémur est rejeté: sur la fosse iliaque externe , comme la tête de l’os est portée en haut, il doit y avoir raccourcissement du membre; et comme elle est aussi rejetée £■ arrière, tandis que le grand trochanter l’est en avant, il doit y avoir rota.tion du membre en dedans, donc les orteils seront tournés en dedans ; le gros orteil le sera assez notablement pour qu’il se trouve tourné vers le coudepied de l'autre pied ; la saillie formée par le grand trochanter sera nécessairement moins forte, le col du fémur ayant pris la même direction que le côté de l’os iliaque, et le grand trochanter se trouvera plus rapproché de la crête iliaque qu’il ne l’est à l’état normal. On peut sentir la tête de l’os sur la fosse iliaque externe. Les symptômes sont donc ; le raccourcissement du membre, la rotation du pied et du genou en der dans, et le changement de position du grand trochanter, c’est à -dire son rapprochement de la crête iliaque et la diminution de la saillie formée par cette • apophyse. Le membre ne peut être séparé

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

davantage du membre opposé, mais il peut être fléchi légèrement.

Cette luxation ne peut avoir lieu que lorsque le membre inférieur du malade se trouve au-devant de l’axe du corps, le pied étant incliné en dedans. Si, tandis que l’individu est dans cette position, une force considérable agit sur le pied ou le genou, cet effort tendra à rejeter la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde, sur la fosse iliaque externe. Certains chirurgiens ont été fort embarrassés pour savoir pourquoi , dans ce cas , le gros orteil est toujours incliné en dedans ; pourquoi la tète du fémur est toujours rejetée en arrière et le grand trochanter en avant. En Angleterre* on n’a donné aucune explication de ce fait , ou , du moins, aucune qui ait paru satisfaisante. En France on a cru pouvoir l’expliquer en disant que la partie inférieure et interne du ligament capsulaire n’étant pas déchirée , elle. maintient le grand trochanter en avant, et la tête de l’os est par conséquent toujours dirigée en arrière. Il est difficile de dire si cette

explication est ou n’est pas admissible; mais, en France, les chirurgiens nonseulement expliquent ainsi la position du fémur dans ceite luxation , mais encore dans toutes les autres ils procèdent de même , c’est-à-dire par la considération de la direction dans laquelle les restes du ligament capsulaire déchiré agissent sur le grand trochanter.

La luxation sur la fosse iliaque externe étant accompagnée d’un raccourcissement du membre , peut être prise pour une fracture de la partie supérieure du fémur; mais la distinction entre les deux cas est facile quand on se rappelle que, dans quatre-vingt-dix-neuf cas sur cent, les orteils sont tournés en dehors quand il s’agit d'une fracture , tandis que, dans la luxation sur la fosse iliaque . externe , ils sont tournés en dedans, i Une autre différence, c’est que le membre est moins mobile, ou plutôt plus raide, dans la luxation que dans la fracture. Ensuite, dans une fracture , lors même qu’elle siégerait au col du fémur, on peut, en tirant le membre en bas, sentir de la crépitation, et, en discontinuant l’extension , le raccourcissement du membre reparaîtra immédiatement.

La luxation de Ja tête du fémur qui SUH celle-ci dans l’ordre de fréquence, «st celle dans laquelle elle est rejetée sur le trou ovale ou plutôt sur le muscle obturateur externe et le ligament

obturateur. Ici on remarque toujours un symptôme particulier : le corps est incliné en avant parla tension des muscles grand psoas et iliaque; le membre est allongé de deux à quatre pouces, et, dans l’abduction , le genou et le pied sont largement séparés de ceux du côté oppose. La fesse est aplatie, parce que les muscles fessiers sont attirés en bas et dans l’allongement , et la saillie du grand trochanter est diminuée , comme dans toutes les autres luxations de la hanche. La tête du fémur est toujours facilement perceptible dans sa nouvelle situation, et le grand trochanter est séparé de la crête de l’os des iles par un espace plus considérable que dans l’état normal. Quant à la position du pied dans cette luxation, on soutient des opinions contradictoires. Sir Astley Cooper dit que l’on doit avoir peu d’égard à la position du pied , qui n’est quelquefois que légèrement altérée quoique souvent il soit tourné un peu en dedans.

Au contraire , Delpech dit que le pied est généralement tourné en dehors. On doit toujours apporter une attention particulière à la position du grand trochanter dans cette luxation, comme dans toutes celles du fémur. Sa situation par rapport à la crête de l’os des iles est un point que l’on doit examiner avec soin, et, dans ce genre de luxation , la distance entre ces deux parties est augmentée. °

Dans la luxation où la tête de l’os est rejetée sur la branche horizontale du pubis, le membre est raccourci, tourné en dehors, et l’on sent la tête du fémur formant une saillie distincte au-dessous du ligament de Poupart et au côté externe des vaisseaux fémoraux. C’est la seule luxation commune de la hanche qui soit toujours accompagnée d’une rotation considérable du membre en dehors : car le cas de luxation derrière la tubérosité de l’ischion , que l’on dit présenter les mêmes symptômes , est extrêmement rare.

Dans la luxation en arrière, dans l’échancrure sciatique , le membre est tourne en dedans , mais pas à un degré aussi prononcé que dans la luxation sur a losse iliaque externe; il y a aussi un léger raccourcissement du membre, car la position naturelle de l’échancrure sciatique est un peu plus élevée qUC celle de la cavité colyloïde. Il y a en core une diminution dans la saillie H.Î grand trochanter; et la tête de l’os, chez

les individus maigres, peut être sentie dans la nouvelle situation qu’elle vient de prendre , lorsqu’on tourne la cuisse en dedans.

La direction particulière que la tête de l’os prend dans chaque variété de luxation, est déterminée par la position du membre au moment où agit la force qui occasionne le déplacement. Ainsi, il ne peut y avoir de luxation dans l’échancrure sacro-sciatique sans que le membre inférieur soit, au moment de l’accident, élevé en avant de l’axe du corps, ou que le tronc soit penché en avant sur la cuisse.

En réduisant les luxations du fémur, on doit toujours avoir égard à trois chefs principaux : la contre- ex tension, V extension , et l 'emploi du corps de l’os comme levier pour réduire sa tète.

Ce sont des {principes importants, car nous ne pouvons remplir l’indication qui consiste à relâcher par la position les muscles les plus puissants. On peut, quand une extrême difficulté se présente, les affaiblir par un autre moyen, c’est-à-dire en saignant le malade ; dans certains cas aussi , il peut être nécessaire de réduire les forces musculaires en donnant le tartre stibié à doses vomitives : ce qui procure une faiblesse et un collapsus temporaire, pendant lequel nous pouvons avec facilité surmonter la résistance plus légère des muscles.

On fait la contre extension en fixant le bassin au moyen d’une ceinture passée entre le scrotum et la partie supérieure de la cuisse luxée, et l’on attache cette ceinture à un point directement opposé à celui vers lequel doit être faite l’extension. L’extension est générale • ment appliquée en Angleterre à la partie inférieure du fémur ; mais, dans les autres pays, on préfère l’appliquer à la partie inférieuredu membre ou au coudepied, et ainsi on obtient un plus long bras île levier. La longueur du levier est assurément un grand avantage ; je ne suis donc pis surpris que beaucoup de chirurgiens étrangers adoptent cette méthode de faire l’extension. Le bassin étant fixé, comme je l’ai dit plus haut, au moyen d’une ceinture ou d’une nappe, nous devons appliquer les moyens extensifs. Dans quelque lieu que nous fassions l’extension , nous devons avoir recours à un moyen qui empêche la peau d’être écorchée : conséquemment, si nous faisons l’extension avec un drap, il faut appliquer dessous une bande rou-

lée mouillée : si nous avons recours à une poulie, il y a à cet effet une pièce d’appareil qui est habituellement doublée de flanelle.

Quand la luxation a eu lieu sur la fosse iliaque externe , l’extension doit être pratiquée dans une direction oblique qui croise l’autre genou; et par conséquent la contre-extension doit être faite vers quelque point dans une direction précisément opposée. En réduisant la luxation sur la fosse iliaque externe, on a l’habitude de placer le malade sur le dos, et de le poser soit sur le plancher, soit sur un lit à quatre poteaux. Ainsi donc, si c’est le fémur droit qui est luxé , l’extension doit être faite dans une direclion oblique qui croise le genou gauche , avec la poulie attachée au poteau gauche du pied du lit; tandis que les moyens contre-extensifs sont appliqués sur le bassin, comme il a déjà été dit , savoir, entre le? scrotum et la cuisse luxée , et on les attache à un point précisément opposé à celui vers lequel on doit faire l'extension.

Comme, dans ce cas, la poulie est fixée en haut , la ceinture de contreextension doit être fixée au-dessous du bord du bois de lit. Aussitôt que l’extension a été portée assez loin pour que l’appareil soit tendu et que le malade sente l'effet de la puissance mise en usage , nous ne devons pas augmenter la force en allant au hasard, mais procéder avec soin et lentement , de peur qu’il n’en résulte quelque accident. Il vaut mieux , dès que les muscles sont dans l’allongement, attendre un peu et les laisser se fatiguer eux-mêmes graduellement jusqu’à ce que leur puissance de résistance soit amoindrie. En un mot il ne faut pas relâcher la puissance extensive , mais la maintenir jusqu’à ce que la tête du fémur soit descendue près de la cavité colyloide ; mais, dès qu’elle est assez bas pour que le mouvement de levier ou de bascule puisse opérer avec efficacité, on ne doit plus augmenter l'extension. Il faut alors mettre en pratique le principe qui consiste à faire du corps de l’os un levier pour la réduction de sa tète , ce qui s’accomplit en saisissant la partie inférieure du membre et en le tournant en dehors. La tête de l’os est ainsi inclinée directement vers la cavité colyloide par le mouvement de levier du membre.

Mais, en supposant qu’on rencontrât une grande difficulté à effectuer la réduction

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

île cette manière , on devrait appliquer sur la cuisse, au-dessous de l’aine, une serviette ou une bande , et tirer avec celle-ci la partie supérieure du fémur en dehors , au moment où le membre est subitement tourné en dehors , et le pied porté dans une direction qui croise un peu le pied du côté opposé. La serviette agit comme un point d’appui pour le mouvement de levier, et la réduction est aisément effectuée. Lorsque le borcl de la cavité cotyloide est très-élevé et que le malade est très-fort, on peut rencontrer de grandes difficultés dans la réduction , à moins qu’on n’applique la bande autour de la cuisse. Les principes d'après lesquels on réduit celle luxation du fémur sont donc simples ; il y en a seulement trois, savoir : la contreextension , l’extension, et l’emploi du corps de l’os comme d’un levier pour réduire sa tôle , ce qui s’effectue en tournant le membre en dehors et en inclinant le coude-pied en dedans dès que l’extension a été poussée assez loin. Cette dernière manœuvre amènera la tête de l’os vers la cavité cotyloïde ; mais , si on éprouve une difficulté inaccoutumée, on devra appliquer une bande autour de la partie supérieure de la cuisse, alin de pouvoir tirer en dehors cette portion du fémur. Cette bande est, en effet, un point d’appui qui aide ; à exécuter le mouvement de levier du '• membre. Par ces moyens on peut toujours réduire la luxation, quand elle ne remonte pas à une époque trop éloignée.

J’en viens maintenant à la réduction de la luxation du fémur qui vient après celle-ci dans l’ordre de fréquence, celle «dans laquelle la tète de l’os est rejetée sur le trou ovale. Alors le membre est dans 1 abduction et conséquemment si t on faisait l’extension dans la direction dans laquelle le membre est jeté sans prendre quelques précautions pour empêcher le bassin d’être entraîné d’un :olé, cela arriverait inévitablement.

Les moyens ordinaires pour fixer le tassin ne seront donc pas suffisants, il sera nécessaire de placer une ceinture m une servietle autour du bassin pour contrebalancer la tendance que l’exten- U0n aurait à l'entraîner trop de côté, üans la réduction de cette luxation , •eux moyens sontdoncmis en usage pour dlre ,a contre extension qui saris eux ne nourrait être exécutée convenablement.

•a réduction de la luxation sur le trou

ovale est simple; dès que la tête de l'os est sortie de la situation qu’elle a prise , elle rentre généralement à sa place lorsqu’on incline le coude-pied eu dedans.

Mais si. nous ne pouvons réussir de cette manière nous devrons avoir recours à la bande autour de la cuisse, afin de tirer la partie supérieure du fémur en dehors et d’avoir ainsi un point d’appui qui détermine l’effet du mouvement de la partie inférieure du membre en dedans. Il y a cependant une précaution à prendre lorsqu’on réduit une luxation sur le trou ovale, c’est d’avoir soin que pendant que l’on pratique l’extension, le membre ne s’incline pas trop en avant et que la tête de l’os ne glisse pas en arrière, derrière la tubérosité de l’ischion , ce qui constituerait une autre espèce de luxation qui est quelquefois considérée comme irréductible, bien que je ne connaisse pas les laits sur lesquels repose celte opinion.

Dans la luxation sur l' échancrure sacro-scialique on doit diriger l’extension en croisant le milieu de la cuisse opposée. On place le malade aussi commodément que possible sur le côté.

Celte luxation est plus difficile à réduire que celle sur la fosse iliaque externe. C’est pourquoi nous jugeons généralement nécessaire d’appliquer la bande autour de la partie supérieure de la cuisse , comme un point d’appui ou plutôt comme un moyen d’élever la tête de 1 os sur le bord de la cavité cotyloïde. Au moment où l’on veut exécuter cette manœuvre on doit aussi tourner la partie inférieure du membre en dehors; par ce mouvement on inclinera la tête de l’os vers la cavité cotyloïde en s’aidant de toute la torce d’un levier long et considérable.

1,1 ‘uxauuri ,u ui-ducue nonzontale du pubis ou doit aussi placer le malade sur le côté ; on fixe le bassin au moyen de l’appareil ordinaire et l’on applique une bande autour de la partie supérieure de la cuisse dans le lmt d’élever la tète de l’os sur le bord de la cavité cotyloïde. On doit diriger l’extension un peu en arrière de la ligne que représente l’axe du corps et, dès que la lete de 1 os a été attirée assez bas pour que on puisse pratiquer le mouvement . levier> on doit discontinuer l'extension ou du moins ne .pas l’augmenter, il but alors mettre en œuvre les moyens ordinaires propres a compléter la réduction, cesi-à-dire exécuter le rnouve-

ment de levier du membre , et se servir de la bande appliquée autour de la parlie supérieure de la cuisse comme d’un point d’appui. En un mot, on réduit toutes les luxations de la cuisse d’après les mêmes principes ; et un chirurgien qui les comprend d’une manière rationnelle et scientifique ne peut jamais commettre d’erreurs. Le relâchement des muscles ne peut être effectué par la position, mais on peut le produire en pratiquant la saignée et en administrant le tartre stibié comme vomitif. En effet , dans beaucoup de cas, et surtout dans ceux de longue date, ces moyens deviennent des auxiliaires importants sans lesquels il n’y aurait aucune chance de succès.

M. Keate a vu un cas de luxation en bas et an arrière dans lequel la tête du fémur était absolument rejetée derrière la tubérosité de l’ischion ; le malade était tombé dans un fossé avec son cheval. Il paraît que l’animal r.esta étendu sur lui pendant quelque temps , cinq ou dix minutes environ , durant lesquelles cet individu ne cessa de faire tous les efforts qui étaient en son pouvoir afin de se délivrer de cetle pénible situation. 11 semblerait , d’après les détails de ce cas, que la luxation se fit primitivement sur le trou ovale, mais, par un déplacement consécutif qui s’opéra pendant les efforts du malade , la tête de l’os fut rejetée derrière la tubérosité de l’ischion et occupa ainsi cette situation dans laquelle sir Astley Cooper considère la réduction de la luxation comme impraticable. Dans ce cas, cependant, la réduction ne fut pas accompagnée de grandes difficultés; on replaça d’abord l'os sur le trou ovale et ensuite on fit rentrer la tête de l’os dans sa position normale eu suivant les principes d’après lesquels on exécute la réduction de la luxation sur le trou ovale.

Dans cet exemple le membre se trouvait dans l’abduction et l’on pouvait facilement sentir la tête de l’os derrière la tubérosité de l’ischion; les orteils étaient aussi considérablement tournés en dehors. Si ce qu’on en rapporte est exact, cc cas prouve, en premier lieu, la possibilité d’une luxation de ce genre, et en second lieu que loin d’être irrémédiable sa réduction n'offre pas de grandes difficultés. Nous trouvons aussi l’énumération des symploines, savoir:

l’allongement et l’abduction du membre, la rotation de la pointe du pied en

dehors, et la possibilité de sentir la tête de l’os dans sa situation anormale.