LUXATION DU COUDE-PIED

L’articulation du coude-pied est souvent luxée. Le tibia peut se luxer sur l’astragale dans quatre directions. Le cas le plus fréquent est celui dans lequel le tibia est luxé en dedans, le tarse étant poussé fortement en dehors. Dans cet accident il y a fracture du péroné, environ deux pouces et demi ou trois pouces

au-dessus de la malléole externe ou de l’extrémité inférieure de l’os, point où il est le plus mince. 11 y a une saillie considérable de la malléole interne, qui rend les téguments dont elle est recouverte extrêmement tendus; la partie fracturée du péroné s’incline en dedans vers le tibia et la position du pied esl changée , son bord externe s’incline en haut landis que son bord interne est tourné en bas de manière à se trouver en contact avec le sol. Lorsque l’accident est causé parce que l'individu a sauté d une grande hauteur, la portion du tibia , qui est liée au péroné par un ligament , est séparée du reste de l'os par une fracture et demeure attachée à la partie fracturée du péroné, le ligament qui attache ce dernier au tibia en ce lieu étant tellement fort , qu’il ne se laisse pas rompre.

Il y a deux méthodes pour traiter cette luxation bien que les moyens de réduction approuvés par tous les chirurgiens soient les mêmes , c’est-à-dire qu’il faut relâcher les muscles puissants du mollet, ce qui est un principe invariable, et ensuite en faisant la contre-extension , et l’extension en saisissant le bout du pied , on replace aisément le tibia. Mais les chirurgiens les plus expérimentés semblent différer sur la question de savoir si, après que la réduction a été effectuée, il faut tenir la jambe dans la position fléchie ou étendue. Sir Astley Cooper est partisan de l’extension de la jambe et conseille d’appliquer des attelles latérales dont chacune a une pièce d’appui pour le pied, afin d’empêcher celui-ci de se mouvoir d’un côté ou de l’autre. Dupuytren adopte l’autre méthode : le pied étant déplacé en dehors il applique d’abord un coussin épais en forme de coin à la partie inférieure du côté interne de la jambe, avec l’extré— • mité épaisse du coussin en bas, et pardessus celui-ci il applique une longue attelle; le coussin , eu forme de coin, doit remplir l’espace existant entre le bord interne de la plante du pied et l’attelle qui s’étend au delà du pied. Après ; avoir fixé l’attelle en haut avec une bande roulée il applique en bas un bandage en 8 de chiffre et attire ainsi le pied en dedans vers l’attelle qui sert: parfaitement de point fixe.

Dans l’autre luxation latérale du coude* • pied le tibia esl rejeté en dehors de l’astragale. Cet accident est plus rare que le premier ; en effet il ne peut arriver sans '

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

l’application d’une force considérable , et , quand il a lieu, il existe généralement une fracture de la malléole interne, ou, autrement, une fracture oblique de l’extrémité inférieure du tibia s’étendant dans l’articulation. Quelquefois l’astragale est aussi fracturé et le péroné est brisé en plusieurs fragments. Le ligament deltoïdien n’est pas rompu , mais k partie externe du ligament capsulaire est déchirée. Quand le péroné se fracture le ligament latéral externe demeure dans son intégrité , mais si le péroné n'est pas cassé le ligament latéral externe est rompu (1). Une violente torsion du pied en dedans peut produire cet accident. La position du pied est inverse de celle qui existe dans le cas précédent ; car, c’est le bord externe du pied qui se trouve en contact avec le sol, tandis que le bord interne est rejelé en dedans et en haut ; la malléole externe forme une saillie extraordinaire. La réduction s’effectue d’après les mêmes principes que pour la luxation du tibia en dedans, c'est-à-dire par le relâchement des muscles puissants du mollet, par la contre-extension et l’extension. Sir Astley Cooper adopte dans cette luxation la même méthode de traitement que dans la luxation du tibia sur l’astragale en dedans. Il place la jambe dans l’extension et applique des attelles latérales munies de pièces d’appui pour le pied. Dupuytren adopte aussi la méthode que j’ai décrite comme méthode de réduction dans la luxation du tibia en dedans, mais il place Je coussin eri forme de coin et la longue attelle au côté externe de la jambe, car alors l’objet que l’on se propose est d’incliner le pied dans cette direction.

Dans la troisième luxation de l’articulation du coude-pied, l’extrémité inférieure du tibia est rejetée en avant de 1 astragale sur l’os scaplioïde, et il y a un allongement du talon et un raccourcissement du pied. La luxation peut être complète ou incomplète, le tibia pouvant être rejeté hors de la surface articulaire que lui présente l’astragale, ou entièrement, ou seulement en partie, de sorte que la moitié de sa surface articulaire repose sur cet os et l’autre moitié sur le scaphoïde. Dans le dernier cas, le raccourcissement du pied peut être léger

0) Voyez sir Astley Cooper, Traité des luxations, édit. iv, p. 23G.

et échappera l’observation d’un chirurgien inaltentif.

Une luxation du tibia en arrière de l’astragale avec allongement du pied et raccourcissement du talon est très-rare, car sir Astley Cooper n’en rapporte qu’un cas dans son excellent ouvrage, et Dupuytren n’en a jamais rencontré d’exemple.

luxation de l’astragale.

Une autre espèce de luxation plus intéressante, est celle de l'astragale en avant hors de la surface articulaire que lui présentent le scaplioïde et le calcanéum, de manière à former une saillie considérable sur le coude- pied. Cet accident n’est pas très-commun, mais il se présente quelquefois. J'en ai vu trois exemples. La luxation peut être complète ou incomplète. La réduction est quelquefois extrêmement difficile, et quand on ne peut l’effectuer, l’accident est très-sérieux , car le malade ne peut ensuite jamais placer le talon sur le sol et le coude-pied reste complètement raide.

Je me rappelle que j’ai été appelé pour une femme chez laquelle s’élait produit cctaccidentquinze jours ou troissemaines avant que je la visse. La réduction était tout à fait impossible ; cette femme était fort grasse, el il y avait un tel gonflement au début, que le chirurgien qui la vit immédiatement après l’accident ne put reconnaître la nature de la lésion. Je vis qui! s agissait d’une luxation de l’astragale et la réduction était impraticable, elle demeura boileuse et le coude-pied resta raide.

Cette luxation étant quelquefois irréductible, meme en employant les moyens de traitement les plus conx'enables , on a proposé, lorsqu’on ne pouvait effectuer la réduction, déni ever complètement 1 astragale. On a quelquefois suivi celte conduite, et quand il s’agit d une luxation du coude-pied avec sortie des extrémités luxées, accompagnée d’un déplacement de 1 astragale, la meilleure marc e a tenir peut être de retrancher ce dernier os ; mais dans les luxations sim- P cs> Je l'cnse qu’on ne saurait justifier cette manière de faire. Evidemment, dans tous les cas il faut tenter d’abord la réduction. Pour l’effectuer, on doit relâcher les muscles du mollet, étendre le pied autant que possible et repousser os a sa place. Ou rapporte des cas dans lesquels la peau qui couvrait l’os dé-

placé s’est enflammée et s'est gangrenée, de sorte que l’os s’est trouvé dénudé.

Dans un cas de ce genre, sir Astley Cooper divisa les attaches ligamenteuses de l’astragale, et l’enleva : il n’en résulta pas une faiblesse de l’articulation aussi grande qu’on aurait pu le craindre, et, onze mois plus tard, l’individu qui avait souffert cet accident pouvait faire son service d’officier de cavalerie, qui nécessite un usage considérable de l'articulation.

M. Benjamin Phillips m’a rapporté les détails d’un cas dans lequel l’astragale fut luxé en arrière et poussé sous le tendon d’Achille. On a publié -dernièrement un autre cas dans lequel l’astragale fut complètement luxé sans aucun changement dans ses rapports avec le tibia et le péroné (1).