OPÉRATIONS

Les principes généraux que l’on va lire et qui sont relatifs à la chirurgie opératoire méritent attention.

Premièrement. Avant d’entreprendre aucune opération importante pour la guérison d’une maladie^ quelle que soit la région où elle est située, nous devons examiner si le malade présente quelque affection organique incurable existant dans une autre partie du corps ; si cela est, nous devons refuser d’opérer. Quel bien peut-on attendre de l’amputation d’un membre dans un cas où il y a maladie de l’articulation , si le malade se meurt d’une phthisie tuberculeuse? Serait-il sage d'opérer pour un anévrisme externe quand le malade est affecté d’un anévrisme interne auquel il succombera infailliblement? Quoi qu’il en soif, il n’y a que la crainte de la mort immédiate du malade, si l’on a recours à l’opération, qui puisse la justifier dans des cas semblables. Alors même qu’il s’agit de quelque opération peu importante , il est de règle de ne pas la pratiquer quand le sujet est atteint d’une maladie interne incurable. Ainsi , on ne doit point inciser une fistule à l’anus ni extirper une liémorrhoïde si Ton sait que le malade est atteint d'une affection du foie ou des poumons (2).

(1) Les opérations pour les hernies et les diverses maladies de l’œil, et quelques autres opérations encore, ont été déjà décrites.

(2) Quelques auteurs, et Boyer en particulier, ont regardé la fistule? à l’anus comme un signe presque invariable do l’existence ou de la survenance prochaine d’une maladie organique, et particulièrement du développement des tubercules. Il est vrai que dans un certain nombre de cas les fistules à l’anus sur-

Secondemenl. On peut rarement conseiller une opération, si la totalité des parties malades ne peut être enlevée.

Cependant, lorsqu’une tumeur n’est pas de mauvaise nature et produit. seulement de la gêne par son volume ou la situation particulière qu’elle occupe, son extirpation partielle soulagera quelquefois le malade. La vérité de cette observation se remarque souvent dans les opérations sur les amygdales qui ont subi une augmentation de volume chronique et qui obstruent la communication entra la bouche et le pharynx. Lorsqu’une véritable exostose ne peut être entièrement enlevée , sa destruction partielle apportera quelquefois beaucoup de soulagement en diminuant son volume et en remédiant aux conséquences fâcheuses qui résultent de sa pression sur les organes voisins. J’ai vu étendre la même pratique aux goitres qui par leur pression s'opposaient au libre accomplissement de la respiration et au retour du sang de la tête.

Troisièmement. Avant de recourir à une opération, on doit examiner mûrement s’il n’y aurait pas quelque moyen plus doux d’obtenir la guérison; et si les conditions de ce cas particulier laissent le temps de les employer, il faut toujours y recourir.

Quatrièmement. Quelques maladies pour lesquelles on entreprend parfois des opérations désespérées se guérissent, comme on le sait, en certains cas, natu-

viennent chez des individus dont la santé générale est profondément détériorée, et qui souvent présentent tous les signes de la consomption tuberculeuse; mais on rencontre aussi une multitude de cas où les fistules à l’anus so manifestent chez des sujets qui jouissent du reste et continuent à jouir d’une santé parfaite.

(Note du trad.)

Tellement. Ici le chirurgien consciencieux, avant de se déterminer à opérer, examinera bien si le malade a plus de chances de vie par une opération de cette sorte que par la possibilité d’une guérison spontanée.

Cinquièmement. On ne doit pas faire d’opérations imprudemment, sans égard à la santé générale du malade. Il 'faut s’enquérir de ses habitudes antérieures, de sa manière de vivre, rechercher quel est l’état actuel de sa constitution, s’il est pléthorique , disposé aux înflanunations ; s il est nerveux et irritable, s’il a déjà eu des érysipèles , s’il présente quelque symptôme qui puisse faire penser qu’il existe une maladie viscérale, sérieuse ou incurable.

Sixièmement. Lorsqu’on en a le temps, il faut placer la constitution du malade dans les conditions les plus favorables par l’emploi de médicaments et l’usage d’un régime approprié. On doit, par exemple, s’il est possible, fortifier les individus faibles, mettre pendant quelques jours à un régime sévère les individus robustes et pléthoriques qui sont toujours prédisposés à l’inflammation, et, eu outre , leur administrer quelques purgatifs. S il est vraisemblable que , dans l’opération, il se perdra une quantité de sang faible, et si 1 opération doit échouer dans le cas où l’inflammation surviendrait après elle, il peut être prudent de pratiquer une saignée. La vérité de cette observation se remarque dans le traitement de la cataracte. Comme les sujets irritables, hystériques et nerveux, non-seulement présentent souvent de violentes perturbations de la constitution après les opérations, mais meurent parfois subitement, immédiatement ou peu de temps après qu’elles ont été pratiquées , il faut, autant que possible , éviter les opérations chez ces individus, ou, s’il est nécessaire de leur en faire subir quelqu’une , on avertira leurs amis de l’incertitude du résultat, et on administrera un cordial avec une dose de laudanum un peu avant de commencer l’opération.

Septièmement. Une autre règle consiste à avoir tous les instruments et tous les objets nécessaires à l’opération préparés et parfaitement en ordre avant de commencer celle-ci ; on aura des instruments bien faits, des ligatures, des pinces, des tenaculum , des éponges , de 1 eau chaude et froide , des serviettes, des bandages, etc.

Huitièmement. On ne fera pas connaître au malade la nécessité de le soumettre à une opération long-temps avant de la pratiquer. Plus est court l'intervalle entre l'annonce de cette pénible nouvelle et la mise a exécution de cette mesure indispensable , plus les conditions sont favorables : car l'esprit , réfléchissant tristement à une souffrance attendue , cause trop souvent une aggravation de la maladie et une perturbation de la santé générale très-défavorable.

Neuvièmement. Les malades qui doivent supporter une opération ne doivent pas voir les bistouris , les scies et les autres instruments effrayrants disposés pour cette occasion. Les principes d’humanité dicteraient cette précaution, si elle n était suggérée par l’avantage évident, sous le point de vue chirurgical, d’avoir le malade aussi exempt que possible d'agitation ou d’accablement, pendant que l’opérateur exécute une lâche peut-être longue, délicate ou très-difficile.

Dixièmement. Quel qu’ait été le temps employé à exécuter une opération, elle a été pratiquée assez promptement si elle est bien faite.

Onzièmement. Dans la ligature des artères, dans l’enlèvement des tumeurs, des os frappés de mort ou des corps étrangers, ii est avantageux de diviser assez largement la peau : sans quoi tout le reste de l’opération sera sérieusement retardé, et, en définitive, le malade souffrira une douleur infiniment plus grande que si une incision extérieure convenable avait été faite tout d’abord.

opération nu trépan.

Le trépan est souvent appliqué à différents os; mais quand nous parlons de la trépanation, nous voulons ordinairement désigner l’opération qui consiste à scier une portion du crâne, ainsi que le fait le chirurgien pour pouvoir en relever une partie qui produit une pression dangereuse sur le cerveau , pour évacuer des collections de pus ou de sang qui déterminent le même effet, pour extraire une balle ou quelque corps étranger logé sous le crâne, pour enlever un séquestre comprenant l’épaisseur des deux tables, ou extirper des tumeurs développées à la surface de la duremère.

On ne peut sans danger appliquer le

trépan sur loutes les parties du crâne.

: Cependant la simple présence d’une suture ne devrait pas détourner le chirurgien de trépaner h la place qu’il juge avantageuse. Je pense aussi qu’on s’est beaucoup exagéré le danger des blessures du sinus longitudinal, et que, si un fragment osseux enfoncé ou un épanchement en ce lieu demandaient qu’on enlevât une pièce du crâne précisément au-dessus de ce vaisseau , l’opération serait justifiable. Le sinus longitudinal a été souvent blessé par des esquilles du crâne, et quelquefois il a été piqué avec une lancette , afin de saigner le malade : cependant l’hémorrhagie a été aisément arrêtée avec un petit tampon de charpie (l). Mais, bien que je croie pouvoir établir ce fait relativement au sinus longitudinal , je ne connais pas d’exemple démontrant que l’hémorrhagie des sinus latéraux ne serait pas sérieuse. Ces derniers sont beaucoup plus larges; et, comme ils occupent les sillons transversaux profonds de la surface interne de l’occipital , il serait probable que le trépan appliqué au-dessus d'eux les blesserait (2). M. Yelpeau établit ,

(1) Cas de chirurgie, par J. Warner, p. 8, édit. îv ; Marchetti, obs. îv. Opér. de Sharp., p. 144, édit, ni ; ouvrages chirurg. de Pot! , vol. i , p. 156-159, édit, de Earl., 1808. Chez un enfant une blessure du sinus qui ailait jusqu’au pressoir d’Hérophile et qiii avait été déterminée par une esquille, bien que d’abord le sang eût jailli à la distance de leux pieds, de manière à éteindre une bougie, ne fournit plus aucune hémorrhagie quand on eut appliqué pendant quelque temps, sur la plaie, un tampon

! de charpie (voy. Velpeau : De l’opôra- ' lion du trépan , p. 129). On remarquera (que ce cas se rencontra chez un enfant jtïont le sinus devait conséquemment lavoir un diamètre moindre que chez l’adulte. Dans la Chirurgie opératoire de [flargrave on voit cependant, d’après M. illead. que l'hémorrhagie de la terminaison du sinus longitudinal peut touours être arrêtée par une compression rès-modérée.

(2) Janson parvint à trépaner sur le finus latéral sans le blesser et arriva hnsi à extraire une balle du cervelet ■voy. Compte rendu de l’Hôlcl-Dieu de Lvon, p. 47, 1822). Je ne crois pas, somme M. Velpeau, qu’il soit généralement facile d’appliquer le trépan sans blesser le sinus à moins que du sang ou

comme maxime déduite de faits divers, que le trépan peut être appliqué sur les sinus aussi bien que sur presque toutes les autres parties du crâne. Mais, bien qu’il ne craigne pas l’hémorrhagie, parce que l’écoulement du sang par une large veine peut toujours être réprimé par une pression modérée, il convient qu’ûne blessure du sinus expose le malade à deux dangers, savoir : l’inflammation du vaisseau blessé et l’introduction de l’air dans celui-ci (l).

Les auteurs interdisent généralement l’application du trépan sur l’angle antérieur inférieur du pariétal, parce que Je tronc de l’artère méningée moyenne est située dans les rainures qui se trouvent à la surface interne de celte partie du crâne. Pour nia part , je ne serais jamais effrayé de trépaner en ce point :

car, si le vaisseau dont je viens de parler était blessé , un peu de charpie introduite dans son ouverture arrêterait immédiatement l’hémorrhagie , ou nous pourrions, à l'exemple de Larrey, toucher l’ouverture du vaisseau avec un stylet rougi au feu.

Il est de règle d’éviter de (répaner toute partie dont on ne peut enlever un cercle osseux complet sans blesser la dure-mère. Les inégalités de quelques parties delà table interne du crâne rendent nécessaire l’attention à ce précepte. Ainsi, le milieu du front est un lieu peu convenable pour trépaner, parce que, quand l’épine de l’os frontal est proéminente, on ne peut la scier sans blesser la dure-mère avec les dents de la scie. Quoi qu’il en soit, si le chirurgien devait appliquer le trépan à cette partie ; il faudrait qu’il complétât la séparation de l’os avec un élévatoire, ail lieu de faire de dangereuses tentatives pour scier entièrement l’épaisseur de l’épine saillante.

Les auteurs qui ont écrit sur la chirurgie nous engagent à ne pas trépaner sur les sinus frontaux, et ce n’est point sans raison : car, si on continuait la perforation dans la direction où on l’a commencée, lu table interne serait sciée dans toute son épaisseur d’un côté du cercle avan tque l'autre côté fût aucunement divisé. Cependant la table externe peut cire d’abord enlevée avec un large

du pus se trouve entre lui et la table interne.

(1) De 1 opération du trépan , p. 132.

trépan, et la table Interne perforée ensuite avec un autre plus petit placé bien également et perpendiculairement sur la surface postérieure du sinus (l).

On ne peut pas appliquer le trépan sur le front plus bas qu’un demi-pouce au-dessus du bord sourcilier de l’os frontal , sans s’exposer à léser l’orbite. S’il en est besoin , on pourra l’appliquer à la portion écailleuse du temporal :

car les plaies des muscles temporaux ne sont pas redoutées aujourd’hui comme elles l'étaient par nos ancêtres. Les inégalités de l’occipital , le trajet des sinus longitudinaux et latéraux, et la présence des muscles qui recouvrent une partie de cet os, ont fait craindre aux chirurgiens d’y appliquer le trépan.

Cependant il y a deux petits espaces de chaque côté du sillon destiné au sinus longitudinal où l’on peut placer le trépan sans danger (2). L’opération peut même être faite au-dessous de la ligne saillante transversale , près du grand trou occipital : car la division des attaches des muscles splénius et complexus ne serait pas dangereuse , tandis qu’une compression sur le cervelet, à laquelle on ne porterait pas remède , serait certainement fatale (3).

Lorsque l’os est déjà suffisamment découvert par une plaie , on pout commencer immédiatement l’opération ; autrement , il faut d’abord faire une place pour l’application du trépan , à l’aide d’une incision cruciale ou en T, ou en V. On ne doit enlever aucune partie du cuir chevelu ; l’incision doit être faite directement et jusqu’à l’os ; mais, dans les fractures avec séparation entre les bords de la solution de continuité ou dans celles comminutives , on prévoit facilement qu’il y aurait danger à presser trop fortement avec le bistouri.

Il serait dangereux d’appliquer le trépan sur les portions enfoncées du crâne. On doit toujours faire la perforation du côté de la fracture où l’élévatoire peut être plus convenablement introduit au dessous de l’os enfoncé pour le relever.

(1) C. Bell, Chirurgie opératoire, vol.

(2) Cas de Warner, p. 18, édit. iv.

(3) Faivre , ancien Journal de médecine, t. lxviii ; Caisergue, cité par Velpeau : De l’opération du trépan, p. 139; A. Copland Hutchison dans les Transactions médico-chirurgicales, vol. 2. p. 104.

Dans les cas d’épanchement , la perforation doit être faite dans le lieu où il existe des traces de violence au cuir chevelu, à moins que des considérations particulières ne nous fassent supposer que le sang n’est pas épanché sous cette partie du crâne , ainsi qu’on a pu le voir dans les remarques sur les plaies de tête , dans la seconde section de cet ouvrage.

Lorsque le cuir chevelu a été divisé et qu’on trouve au-dessous de lui des esquilles du crâne détachées , on doit les enlever avec les pinces ou avec le doigt : car on ne peut les regarder que comme des corps étrangers dont le séjour pourrait produire une irritation dangereuse. Des pièces du crâne enfoncées , causant des symptômes fâcheux , sont quelquefois complètement détachées et peuvent être enlevées de la même manière.

Dans tous les cas de fracture avec enfoncement, lorsqu’il n’y a pas de raison de penser que la compression du cerveau vient en partie d’un épanchement, on peut se dispenser de trépaner, pourvu que celte fracture enfoncée puisse être relevée avec des pinces ou un élé— vatoire, sans appliquer de trépan.

Quand une fracture enfoncée est mise à nu , l’os peut quelquefois être relevé à son niveau normal avec un élévaloire; et alors il n’est pas nécessaire de retrancher en la sciant aucune portion du crâne, à moins que du sang épanché audessous de celui-ci ne rende celte mesure nécessaire. On doit placer l’extrémité de l’ëlévatoire sous le bord de la pièce enfoncée de l'os et l’on trouve un point d’appui pour l’instrument sur le bord de la portion du crâne adjacente. Dans • d’autres cas, la fracture peut avoir une forme telle que la portion enfoncée de l os puisse être sciée en travers avec une scie de lley dans le lieu où elle se joint au reste du crâne; et elle peut être ainsi ôtée sans qu’il y ait lieu d’enlever aucune autre portion du crâne avec le trépan.

Ainsi, en supposant une fracture enfoncée représentant les deux côtés d’untriangle; une simple division droite de l’os à la base de ce triangle avec une scie de lley, mettrait le chirurgien à même d’enlever la pièce osseuse enfoncée.

Les instruments nécessaires à l’opéra-lion sont un scalpel pour la division dun cuir chevelu, trois trépans avec des couronnes de différents diamètres et des ti-ges centrales ou perforatifs mobiles , et

DE PATHOLOGIE

pouvant être fixés sûrement avec une vis lorsqu’on leur a donné la longueur convenable. Un des défauts les plus ordinaires des trépans modernes c’est la facilité avec laquelle lu tige centrale glisse en arrière dès qu’on presse sur l’instrument, ce qui la rend ainsi inutile. Toute boite à instruments de trépan doit aussi contenir un élévatoire, une paire de pinces pour enlever l’os quand il a été suffisamment détaché par le trépan, une scie' de Hey à dents en rangs droits et demicirculaires, une petite brosse avec laquelle on nettoie de temps en temps les dents de la scie à mesure que l’opération avance et un couteau lenticulaire à l’aide duquel on enlève toutes les irrégularités que présente l’os au bord de l’ouverture pratiquée avec le trépan. La méthode qui consiste à détacher le péricrâne de la partie du crâne sur laquelle on doit appliquer le trépan est aujourdhui rejetée comme plus propre à détacher celle membrane dans une étendue assez grande pour produire de pernicieux effets , qu’à faciliter réellement l’action du trépan.

L’opération du trépan se divise en quatre temps : dans le premier on met l’os à nu, dans le second on le scie, dans le troisième on l’enlcve et dans le quatrième on poursuit les mesures nécessaires pour accomplir le but de l’opération.

Quant au premier, j’ai peu de chose à dire. Lorsque la portion écailleuse du temporal doit être mise à découvert on fait ordinairement les incisions en forme de \ , le sommet dirigé vers la fosse zygomatique, de sorte que leur direction c irrespond à peu près à celle des fibres du muscle temporal. On relève alors le lambeau de sa pointe vers sa base. Généralement , on doit laisser couler un instant le sang des branches de l’artère temporale ou occipitale divisées dans l’incision du cuir chevelu, ce qui a l’avantage de s’opposer à l’épanchement ultérieur dans la tète ou à l'inflammation ; mais si l'hémorrhagie est abonidanle et si le pouls est très-faible il sera nécessaire d’appliquer des ligatures.

L’enlèvement d’une portion du crâne avec le trépan s’accomplit ainsi qu’il suit : on fait sortir modérément le perforatif de l’instrument au delà du niveau des dents de la scie et on le fixe solide- ’me>ù en tournant la vis, puis on applique ce perforatif sur le point central du cercle osseux que l’on veut enlever. Les ■j Circ°nslanccs qui doivent nous guider

CHIRDEG1CALE. 751

dans le choix de la place où il faut appliquer le trépan dans les cas de compression du cerveau par du sang ou du pus accumulé à la surface de la duremère ont été signalées dans la seconde section de cet ouvrage ( voyez Plaies de tête). Lorsqu’il s’agit d’une fracture enfoncée, le perforatif, qui a pour usage d’affermir le trépan dans le lieu où on l’applique jusqu’à ce que les dents de l’instrument aient formé une rainure, doit être placé sur une partie du crâne qui ne se laisse pas déprimer; la couronne étant située de manière que l’ouverture pratiquée mette le chirurgien à même de relever ou d'enlever la portion d’es enfoncée. Dès que le perforatif a été fixé dans l’os, le chirurgien tourne la couronne alternativement à droite et à gauche par des mouvements de pronation et de supination en ayant soin de faire avec l’instrument une pression égale mais modérée jusqu’à ce qu’il se soit formé une rainure suffisante. Le perforatif, qui n’est plus utile et dont la saillie blesserait bien tôt la dure-mère, doit être alors retiré et l’on continue à faire agirletrépan avec plus de précaution par des mouvements demi-circula res à droite et à gauche alternativement. On peut scier rapidement d’abord , mais il ne faut pas se fier à ce qu’on pourra distinguer l’arrivée des dents de l’instrument dans le diploé comme à un moyen de juger que la table externe a été divisée et qu’il est nécessaire de procéder maintenant avec plus de circonspection et de lenteur.

Quoi qu’il en soit, c’est seulement dans l’age moyen de la vie que le tissu du crâne offre une différence de sensation et de son lorsqu’on achève la division de la table externe. Soit que l’arrivée de 1 instrument dans le diploé puisse être apeiçue ou non, il faut manœuvrer avec beaucoup de précaution dès que la rainure a une certaine profondeur, les mouvements doivent être exécutés assez rapidement dans la direction des dents mais en appuyait légèrement ou en n’appuyant même pas. A celte époque de l’operation , il faut fréquemment examiner lu rainure avec un stylet ou avec l’exrémite plate d’une sonde ou une petite tige d acier destinée à cet usage et que contiennent ordinairement toutes les boiles à instruments pour le trépan Si 1 on trouve que la perforation est complété dans une porlion de la rainure circulaire, on doit alors limiter strictement 1 action du trépan aux parties où la divi-

sion de la table interne n’a pas été portée assez loin ; ce qui se fait en inclinant l’instrument vers la portion non encore divisée du cercle à mesure qu’il manœuvre.

Le crâne ayant été scié à une profondeur suffisante , il faut maintenant enlever la portion d'os circulaire. Dans la partie précédente de l’opération le chirurgien s’expose à blesser la dure-mère s’il cherche à diviser complètement la table interne dans tous les points avec le trépan; par conséquent, dès que la pièce osseuse paraît se détacher, il est plus prudent de l’enlever avec un élévatoire ou une paire de pinces et de briser les connexions légères qui l’attachent au reste du crâne que de courir le risque de déchirer la dure-mère avec les dents de la scie. Il faut ensuite enlever avec le couteau lenticulaire toutes les irrégularités qui peuvent se trouver au bord de la perforation et qui irriteraient celte membrane.

S’il' s’agit d’une compression du cerveau par du sang extravasé sur la duremère , le chirurgien devra maintenant examiner si cette ouverture est suffisante pour évacuer ce sang, et si une seconde perforation et même une troisième n’est pas nécessaire. L’occasion de faire des perforations additionnelles ne se rencontre pas aussi souvent quand de la matière purulente est logée sous la table interne, parce qu’elle s’échappe toujours plus aisément que le sang et est généralement moins diffuse.

Lorsqu'il y a une fracture enfoncée, il faut introduire un élévatoire sous la partie de l’os qui est au-dessous de son niveau normal et, prenant un point d’appui, soitsur le bord de la portion adjacente du crâne , soit sur son indicateur de la main gauche , le chirurgien relève le fragment enfoncé. Fréquemment il faut l’enlever entièrement, ce qui, comme je l’ai déjà expliqué, peut souvent se faire avec une scie de Hey assez facilement, et alors il n’y a pas lieu à se servir du trépan pour enlever aucune pièce d’os.

S’il s’agit de ce qu’on nomme une fracture par piqûre, ou en étoile, on peut généralement comprendre toute la pièce d’os enfoncée dans le cercle du trépan, et on l’enlève ainsi facilement.

Dans les fractures avec dénudation et enfoncement des fragments, mais sans symptômes de compression du cerveau, l’os peut être relevé à son niveau avec un élévatoire ; mais, d’après les prin-

cipes que j’ai émis dans mes remarques sur les plaies de tête, on ne saurait toujours conseiller de trépaner (1).

L opération une fois terminée, on doit 1 abaisser les lambeaux du cuir chevelu {en les tenant cependant leijèrement écartés avec de la charpie ); puis ou applique un pansement léger et simple.

Pour prévenir ou guérir l'inflammation, il est souvent nécessaire de faire des évacuations sanguines, d’appliquer au cuir chevelu des lofions froides légèrement volatiles, d’administrer du calomel, du tartre stibié et des purgatifs salins.

Lorsqu’au moment où l’on met à nu la dure mère , on croit voir du sang ou du pus sous cette membrane, et qu’elle présente une couleur brune, livide, ou jaunâtre, et un aspect tendu et proéminent, on doit y faire une ponction avec

(1) Avant d’aller plus loin, je dois faire remarquer quelques différences entre notre manière de procéder et celle des Anglais. Au lieu de n’avoir, comme eux, qu’une lige centrale qui sert à la fois de perforatif et de pyramide, nous employons successivement ces deux instruments de la manière suivante : on commence par faire un trou dans le point central avec le perforatif, celui-ci est fixé sur l’os avec la main droite tandis que la gauche, placée à l’extrémité supérieure de l’arbre, reçoit entre les deux premiers doigts le bout du menton de l’opérateur avec lequel il appuie sur l’instrument. On tourne ensuite de droite à gauche à l’inverse des artisans; lorsque le perforatif a creusé jusqu’à la profondeur d’une demi-ligne, on le dévisse, on le remplace par la pyramide, et l’on fixe la couronne à l’arbre. On introduit la pointe de celte pyramide dans le trou pratiqué avec le perforatif ci l’on fait tourner le trépan circulairement toujours de droite à gauche suivant la construction du trépan français, commeje l’ai déjà dit ci-dessus. Dès que la rainure est assez profonde pour que la couronne s’v maintienne d’elle-mème op dévisse la pvra-œide, on replace la couronne et on con- ■ tinue l’opération. Lorsque l’opération t s’achève on peut essayer de détacher le morceau d’osen vissant un tire-fond dansle trou qu’a fait la pyramide, et en tirant ce lire-fond vers soi ; mais il faut que cette pièce osseuse ne soit pas complètement détachée, car on l’enfoncerait t plus profondément. Si elle tient trop peu pour qu’on emploie ce moyen, on la re*-! lire avec des pinces. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE

précaution. Dans un cas où il soupçonna que le pus était logé plus profondément, Dupuytren introduisit un bistouri a un pouce de profondeur dans la substance du cerveau et évacua l’abcès.

Chez les sujets très-jeunes, l’ouverture faite avec le trépan est quelquefois graduellement, mais seulement en partie réparée par de la matière osseuse.

Au muséum du Collège de 1 Université, on voit le crâne d’un individu qui avait été trépané dans une grande étendue, quarante ans avant sa mort, et dans cet exemple la nature a rempli presque toute la solution de continuité avec de la matière osseuse. Une réparation aussi étendue demande beaucoup de temps.

Chez les individus qui ont vécu dix, vingt ou cinquante ansaprès avoir perdu des portions du crâne , la réparation lente de l’os parait avoir été progressive pendant toute cette période de temps.

Dans l’espace de cinquante ans, la perforation produite par le trépan est presque entièrement fermée pur la déposition de matière osseuse qui se fait de la circonférence vers le centre (l).

■extirpation be l’oeil.

Le cancer, les tumeurs encéphaloïdes let la mélanosc sont les trois maladies qui nécessitent cette opération à laquelle le malade doit être préparé par un régime sévère et l’administration de laxatifs, de manière à diminuer le danger de l’inflammation et de son extension au cerveau et à ses membranes.

On doit placer le malade dans le décubitus, la tète convenablement élevée sur un oreiller et maintenue par un aide. Quand l’extension de la maladie aux paupières rend nécessaire de les enlever, le mode opératoire diffère de celui que l’on adopte quand ces parties doivent être conservées : dans le premier cas, il faut pratiquer deux incisions semi-lunaires, dont la supérieure correspond à la ligne représentée par le bord sourcilier de l’os frontal, et dont l’inférieure suit le bord inférieur de l’orbite, de manière à détacher les paupières et à permettre qu’on les enlève avec le reste des parties malades. Si cependant elles étaient simplement adhérentes au globe de l’œil malade et complètement exemp-

(1) Voyez Mayo, Esquisses de Patholo- 8*e> vol, vin, p. 8. Londres, 1855.

S. Coopcr.

tes de la maladie cancéreuse, on ne devrait pas les retrancher, mais seulemant les séparer de leur connexion avec le globe de l’œil.

Premier temps. — En supposant que l’état des paupières soit tel qu’on puisse les conserver, il faut d’abord faire une incision qui ait au moins un pouce de longueur à leur commissure externe, dans la direction de la lempe. On doit alors relourner les paupières de façon à découvrir pour ainsi dire la base de l’orbite au-dessus et au-dessous de la partie interne du globe de l’œil.

Second temps. — Dans celui-ci la conjonctive doit être divisée à l’endroit où elle se réfléchit des paupières sur le globe de l'œil, et cette division doit être parfaitement complète dans tous les points de la circonférence de l’orbite ; f quelques opérateurs cherchent à faire plus dans le second temps de l’opération et introduisant l’instrument tranchant au grand angle de l’œil, le tranchant tourné en bas ils le porlent contre l’os ethmoïde jusqu’auprès du trou optique et lui font alors décrire une ligne demicirculaire tout le long de la moitié inférieure de l’orbite, divisant ainsi le muscle oblique inférieur, la conjonctive dans le lieu où elle se réfléchit, et du tissu cellulaire graisseux. Le bistouri est ensuite introduit de nouveau à l’extrémité nasale de la plaie, le tranchant tourné en haut, le muscle oblique supérieur ou grand oblique est divisé et la glande lacrymale est, s’il se peut, détachée à l’instant où l’incision passe le long de la paroi supérieure de l’orbite. Ces deux incisions doivent être demi-circulaires et se rejoindre à leurs extrémilés.

Troisième temps. . — Comme la paroi supérieure de l'orbite est naturellement mince et quelquefois rendue plus mince encore par la pression long-temps continuée, qu’elle a subie, le bistouri pourrait pénétrer jusqu’au cerveau, si on le maniait imprudemment. Pour éviter ce danger, lorsqu’on divise les tissus à la partie supérieure de l’orbite, l’œil doit être tiré en bas avec une ligature ou une érigne passée à travers la masse malade. Le globe de l'œil est maintenant seulement retenu par une sorte de pédicule composé par les quatre muscles droits et te nrnf optique qui sont divisés avec des ciseaux courbes ou un bistouri convexe. Comme le côté externe de l’orbite est dirigé de biais de dehors en dedans, tandis que l’interne va directement

en arrière, cette partie de l’opération est aisément accomplie en introduisant l’instrument au côté externe, comme le recommandent Desault et Lawrence. On doit alors examiner soigneusement l’orbite avec le doigt, et si la glande lacrymale ou quelques parties malades y sont restées, il faut les enlever.

L’hémorrhagie fournie par l’artère ophthalmique est abondante, mais elle cesse généralement d’elle-même. Si elle continuait de manière .à inspirer des inquiétudes, on devrait appliquer pendant quelque temps sur le vaisseau un tampon de charpie pour le comprimer; et l’hémorrhagie ne se reproduirait pas ensuite. Il ne faut pas remplir l’orbite avec un morceau d’éponge, de la charpie , etc. , ce qui produirait de l’irritation et de l'inflammation , effets éminemment dangereux , comme le fait justement observer M. Lawrence, à cause du rapport direct entre la gaine du nerf optique, la membrane qui tapisse l’orbite et la dure-mère, età cause de lacontiguité immédiale du cerveau. On doit réunir par une suture la commissure des paupières, et appliquer sur la partie du linge lin trempé dans l’eau.

ABLATION DE l’os MAXILLAIRE SUPERIEUR.

L’os maxillaire supérieur est sujet à plusieurs maladies qui commencent ou dans la membrane muqueuse du sinus maxillaire, dans les parois osseuses de cette cavité, ou dans les alvéoles. Quelquefois la membrane muqueuse s’enflamme, et, devenant plus épaisse, elle oblitère 1 ouverture qui établit naturellement une communication entre le sinus maxillaire et les fosses nasales; il en résulte une accumulation de mucus dans le sinus maxillaire. Cette maladie, ainsi que les abcès , a déjà été décrite dans la seconde section de cet ouvrage. Dans d’autres occasions , la membrane qui tapisse te sinus maxillaire sécrète une substance concrète présentant les caractères de l’adipocire. Il peut se développer ii ('intérieur du sinus maxillaire des polypes, des tumeurs librocartilagineuses, encéphaloïdes , érectiles et vasculaires (1); ou ses parois os-

(1) Voy. Lctires chirurgicales sur quelques maladies du srnus maxillaire, par Th.Gensoul, p. SS.Dansle cas rapporté iei la maladie n’avait pas reparu cinq ans

seuses peuvent devenir le siège de la carie, de la nécrose et de l’exostose.

Quelquefois on peut conseiller l’ablation de l’os maxillaire supérieur pour une tumeur fibro-cartilagineuse développée à son intérieur, ou pour une tumeur encéphaloïde, lorsque celle-ci est entièrement restreinte au sinus maxillaire et que la santé générale du malade est bonne. Suivant M. Syme , les tumeurs encéphaloïdes se développent plus fréquemment dans l’os maxillaire supérieur que les tumeurs fibreuses ; et comme leur ablation , quel que soit le lieu où elles sont situées, est souvent suivie delà reproduction de la maladie dans la même partie, ou de son développement dans un autre point, le pronostic doit être énoncé d’une manière très-circonspecle à l’égard des chances de succès que présente l’opération.

D’autre part, je dois dire que l’ablation de la mâchoire supérieure , pour des tumeurs fibreuses ou fibro cartilagineuses , a généralement été suivie d’une guérison permanente.

Il y a divers modes opératoires ; mais quel que soit celui que l’on adopte , on doit placer le malade sur un siège bien fixé , la tête étant soutenue sur la poitrine d’un aide dont les mains sont employées à la maintenir, et, s’il est nécessaire , à comprimer le tronc de Tarière faciale.

M. Gensoul , chirurgien en Ghef de l’Hôtel-Dieu de Lyon , revendique le mérite d’avoir, le premier, étendu aux.

opérations pratiquées sur l’os maxillaire supérieur le principe de chirurgie d’a — près lequel les amputations doivent toujours être faites dans les parties saines,, et non dans les parties malades (1). Ce principe Ta conduit à ne pas se conlenter d’emporter une partie de l’os affecté , comme il prétend que Tout fait

après l’opération. € A l’égard des tumeursérectiles qui ont leur siège dans le sinusmaxillaire (ainsi que le fait observer M. Liston) la meilleure méthode à ern-ployer serait do faire une ligature de lai carotide primitive du côté correspondant. * Chirurgie pratique, p. 2G“-

(I) Lettres chirurgicales sur quelques' maladies graves du sinus maxillaire et: de l’os maxillaire inférieur. Paris, i 0-8*1 18Ô3, p. 4, etc. Lorsque M. Gensoul vint, dernièrement en Angleterre, j eus le plaisir de le voir et de recex’oir de lui. cette intéressante publication.

de pathologie

tousses prédécesseurs, y compris Dupuytren, mais à chercher à enlever la totalité de cet os. ML Gensoul a encore été encouragé à pratiquer cette opération par la considération attentive de l’anatomie de la face.' Il vit que 1 os maxillaire supérieur n’était fixé solidement aux autres os de la tète que dans trois points :