A son apophyse montante ou na

sale, et à la jonction de sa face orbitaire avec l’os unguis et la face plane de l'ellimoïde. t ÎS3Ê

2. Au bord orbitaire de l’os malaire jusqu’à la fente sphéno-maxillaire , où, comme l’explique plus clairement M.

Guthrie , l’os maxillaire supérieur au côté externe est attaché solidement à l'os malaire par son apophyse malaiie , par son bord et sa lame orbitaire jusqu’au sinus sphéno - maxillaire ; mais comme, en général, l’os de la pommette doit être enlevé en plus ou moins grande partie , sou apophyse orbitaire montante formant le bord externe de l’orbite doit être respectée » (l).

3. A la jonction des deux os maxillaires supérieurs et à celle des deux os palatins.

4. Le quatrième point de connexion qui existe avec la portion ascendante de l’os palatin et avec l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde, cède facilement dès qu’ou presse eu abaissant l’os maxillaire supérieur vers la bouche.

M. Gen.-ou! a pensé qu’aucun vaisseau important n’était nécessairement blessé dans L’opération, que le tronc de l’artère maxillaire interne pouvait aisément être évité, et que s’il était blessé on pouvait le lier après que l’os avait etc enlevé (2). Cependant il pensa que dans le cas où l’hémorrhagie serait abondante pendant l’opération, on pourrait l’arrêter en comprimant la carotide primitive contre la colonne vertébrale. 11

(1) Yoy. Gazelle médicale de Londres, année 1833, p. 510.

(2) Dans une des opéralions de M. Gensoul, la branche ptérygoïdenne de l’artère maxillaire interne fut blessée; ét il en fut de même dans l’opération que M. Guthrie fit suivant le procédé conseillé j>nr ce premier chirurgien. Dwns un cas qui se présenta à l’hôpital du Collège de 1 Université, le tronc de l’artère maxillaire interno fournit du saog, maision le lia avec la plus grande facilité.

observa que le nerf maxillaire supérieur était le seul Ironc nerveux important, exposé à êLre intéressé, et s'il n’avait pas vu que celui-ci pouvait être complètement divisé, il aurait renoncé à toute idée d’opérer plutôt que de déchirer ce nerf.

JMe'Üiode de M. Gensoul. — On fait une incision verticale, s'étendant du grand angle de l’œil à la lèvre supérieure qui est divisée dans toute son épaisseur vis-à-vis la dent canine. Du milieu de cette première incision, ou plutôt d’un point de celle-ci qui se trouve placé de niveau avec la base du nez, on fait partir une seconde incision s étendant jusqu’à quatre lignes du lobe de l’oreille. Une troisième incision est ensuite portée d’un point qui se trouve à cinq ou six lignes sur le côté temporal de l'angle externe de l’os frontal, en bas jusqu’à la terminaison de la seconde incision.

La prolongation de cette incision, beaucoup plus bas sur le masstier, diviserait la glande parotide et occasionnerait peutêtre une fistule salivaire. Les deux lambeaux sont alors renversés l’un en haut et l’autre en bas. L’os maxillaire supérieur se trouvant ainsi mis a découvert, l’apophyse angulaire de l’os de la pommelle est détachée de l'angle externe de l’os frontal avec un petit ciseau et un maillet, et la division se trouve ainsi étendue jusqu’à la fente sphéno-maxillaire. L’apophyse zygomatique de l'os de la pommette est ensuite divisée, et l’os maxillaire supérieur étant ainsi détaché à son côté externe un large ciseau est appliqué au-dessous de l’angle interne de l’œil, et la partie inférieure de l’os unguis et la lame orbitaire de l'os elhmoïde sont divisées. L’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur doit maintenant être détachée de l’os nasal du même côté avec les mêmes instruments. Le chirurgien divise alors avec un bistouri toutes les parties molles qui attachent la mâchoire supérieure à l’aile du nez, et après. avoir arraché une des dents incisives, il sépare les deux os maxillaires supérieurs l’an de l’autre à leur symphyse au-dessous des narines avec un ciseau aigu. Enfin, pour détacher l’os maxillaire supérieur de sa connexion avec l’apophy.>e .ptérygoïde du sphénoïde par l’intermédiaire de. l’os, palatin et de briser quelques connexions qu’il, peut encore .avoir conservées avec l’elhmoïde en .arrière , le ciseau est plongé obliquement daus.ia turoeur<par

l’orbite, de manière à diviser en travers le nerf maxillaire supérieur, qui ne doit jamais être déchiré, et l’instrument est alors passé assez profondément, de façon à servir de levier pour abaisser la tumeur dans la bouche. Ceci étant accompli, tout ce qui reste à faire est de couper avec une paire de ciseaux courbes ou un scalpel toutes les parties qui attachent l’os palatin aux parties molles du palais.

On doit alors lier tous les vaisseaux qui réclament la ligature; ou rapproche les lambeaux} mais on ne les réunit par la suture entortillée qu'après une ou deux heures, intervalle dans lequel la force de la circulation aura eu le temps de se rétablir, et l’on pourra voir si quelque autre vaisseau n’a point besoin qu’on y pose une ligature. En Angleterre, au lieu d’employer le ciseau et le maillet, les chirurgiens se servent généralement d’une scie de Hey ( scie à molette) et d’une paire de ciseaux à manches longs et forts (I). M Gensoul préfère diviser l’os malaire dès l’abord, parce qu ainsi il ne s’écoule pas une quantité de sang considérable et qu'il n’en tombe pas dans la gorge.

Seconde méthode, ou méthode de M. Liston. — En supposant que l’os de la pommettesoit compris dans la maladie, les incisions doivent être fuites de manière à mettre largement à nu la tumeur et les os dans le lieu où l’on se propose de faire porter la section. On doit d’abord arracher une des deux premières incisives. La pointe du bistouri est introduite au point correspondant à l’angle externe de l’os, et l’incision qui comprend toute l’épaisseur de la joue est portée en bas jusqu’au coin de la bouche. On fait le long de l’apophvse zygomatique une seconde incision qui rencontre la première. Alors le bistouri est porté en divisant les téguments jusqu’à l’apophyse nasaledel’os maxillaire supérieur, le cartilage de l’aile du nez est détaché de l’os et la lèvre est divisée sur la ligne médiane. Le lambeau qui se trouve ainsi formé est relevé par une prompte dissection, et soutenu par un aide. Les alta-

(1) Messieurs Weis ont inventé des pinces pour couper l’os, pinces dont les manches sont construits de manière à multiplier la puissance des lames d’après un principe different de celui de la longueur donnée au manche.

ches des parties molles au plancher de l’orbite, le muscle oblique inférieur, le nert sous-orbitaire, etc., sont divisés, et les parties contenues dans cette cavité sont soutenues et protégées avec une spatule étroite et courbe. On coupe successivement avec les pinces tranchantes l’apophyse zygomatique, la jonction des os malaire et fronlal a la suture faciale transverse, et l’apophyse nasale de l’os maxillaire supérieur. Alors on fait une brèche dans l’arcade alvéolaire avec une petite scie, les pinces tranchantes sont placées, une lame dans la narine et l’autre lame dans la bouche, et on incise la voûte palatine. On ébranle alors la tumeur de manière à la détacher de ses connexions et l’on divise avec le bistouri les points par lesquels elle tient encore aux parties au moment où la tumeur est tournée en bas. Ou doit conserver avec le plus grand soin le voile du palais et, s’il est possible, la partie de la voûte palatine qui appartient à l’os palatin. Pendant celle dernière manœuvre, l’aide doit, s’il est nécessaire, comprimer le tronc de l’artère carotide. « Peut-être, fait observer M. Lislon, aucun vaisseau ne réclamera la ligature ; les branches de l’artère maxillaire interne sont allongées par suite du tiraillement et séparées de la tumeur par déchirement, lorsqu’on abaisse celle-ci ; et, si la niasse des parties est considérable, il n’est pas possible que le bistouri les atteigne. » Le vide est alors comblé avec de la charpie et les bords de la plaie sont rapprochés à l'aide de la suture entrecoupée ou entortillée, mais on n’applique pas de pièces de pansement. Au bout de vingqu.dre heures, quelques-uns des points de suture peuvent être enlevés et remplacés par des bandelelles étroites de diachylon. Quarante-huit heures après l’opération, les autres points de suture sont coupés et les aiguilles sont retirées. Quand l’ouverture existant au palais est aussi étroite que la nature permet qu’elle le devienne, on peut y adapter uue plaque de métal ou d’os de cheval marin (1).

Si l’os de la pommette ne réclame pas l’ablation ou doit diviser avec une scie de lley (scie à molettes) son atlacbe à l’os maxillaire supérieur, et par conséquent l'incision le long de l'apophyse zygomatique est inutile.

(1) Voyez Liston, Chirurgie pratique, p. ‘264, iu-8°. Londres 1837.

DE PATHOLOGIE

Troisième méthode ou méthode du professeur Jiegnoli (1). — ün fait avec un bistouri convexe ordinaire une incision sur lè milieu de la tumeur, incision i qui commence près de l’angle externe de l’œil et s’étend obliquement en bas - et en dedans jusqu'à la commissure des lièvres. Si l'on pratique la compression ■ de l’artère faciale sur le point où elle : monte sur la base de la mâchoire, cette | première incision n’occasionnera qu’une : hémorrhagie faible. Les parties molles des deux côtés de l’incision doivent alors être détachées de la surface de la tumeur, le cartilage latéral et l’aile du nez étant compris dans le lambeau interne, tandis que l’externe comprend toutes les parties situées entre la ligne représentée par la première incision et la jonction de l’os maxillaire supérieur avec l’apoipbvse zygomatique. Le chirurgien divise ^successivement, à l'aide d’un scalpel sur lequel il frappe avec le maillet» la -d>ase de l’apophyse nasale , le bord inkférieur de l’orbite, le canal et le nerf

Eiaxillaire supérieur, la jonction de l’aophyse zygomatique avec l’os de la ommette, la jonction de celui-ci avec l’os «maxillaire supérieur, et enfin l’arcade alvéolaire. On reprend alors le bistouri pour diviser la membrane du palais jusqu’au voile du palais; après quoi le fort scalpel est enfoncé avec le maillet entre les deux dénis incisives du milieu dans la direction de la ligne médiane jusqu’aux os palatins. Les points qui retiennent encore faiblement l’os maxillaire supérieur sont alors facilement divisés par des mouvements alternatifs en xaut et en bas, et par quelques coups de oislouri convexe. On arrête l’hémorrhaqie en posant des ligatures , ou , s’il est nécessaire , en appliquant le cautère actuel, et les côtés de la plaie sont réunis oar la suture entortillée. Comme le pro- ’esseur Regnoli ne fait qu’une incision i la joue, le sujet reste moins défiguré iprcs celle opération que quand on suit es autres méthodes.

S’il survient beaucoup de douleur et l’inflammation après les opérations que e viens de décrire, le malade doit être aigné et soumis au traitement anliphlo-

(1) Sulla extirpazione délia quasi toalità dell’ osso mascellare superiore sinstro. Pise 1832. Quand le professeur «egnolî vint en Angleterre, il y a deux ns, il voulut bien m’offrir cet ouvrage insi que plusieurs autres.

gistique. L’érysipèle est une des conséquences qu’il faut le plus redouter.

Il n’est pas douteux que la méthode opératoire de M. Liston soit préférable à tous égards.

ABLATION DE t.’OS MAXILLAIRE INFERIEUR EN TOTALITÉ OU EN PARTIE.

Le cancer de la lèvre étendant ses ravages au corps de l’os maxillaire inférieur est présenté comme un cas qui réclame la résection d’une plus ou moins grande partie de cet os, mais je pense que l’occasion d'opérer dans des circonstances pareilles, avec des chances de salut pour le malade, doit se présenter rarement, parce que, quand la maladie a atteint ce degré , les glandes absorbantes qui sont sous la mâchoire et le long du cou participent ordinairement à l’affection. Cependant , si ces glandes étaient parfaitement saines etsurtout, si, en raê»ne temps que celte condition existerait, les gencives et l’arcade alvéolaire étaient les seules parties évidemment intéressées, ainsi que la lèvre et les parties molles qui l’environnent , l’ablation de la portion malade de l’os et des autres tissus affectés de cancer serait la mesure qu’on devrait suivre. Un malade qui se trouvait dans cet état me fut adressé par feu le docteur Blicke de Walthamstowe ; je conseillai l'opération , mais je pense qu’elle ne fut pas pratiquée.

Quelquefois une épulis prenant un mauvais caractère et comprenant les alvéoles, ou même une plus grande étendue de l’os, rend nécessaire d’enlever une portion de la mâchoire inférieure.

Des tumeurs prenant naissance dans les alvéoles et présentant un tissu fongueux et induré avec une tendance aux hémor rhagies, peuvent aussi réclamer l’ablation d’une partie de l’os. Mais les affections pour lesquelles on a quelquefois enlevé les^ portions les plus considérables ou même la totalité de la màehoire inférieure sont certaines tumeurs fibreuses commençant dans le tissu spongieux de 1 os, et d autres tumeurs de nature encéphaloide prenant naissance dans le même lieu. Cependant le sarcome médullaire etantaujourd’hui regardé comme une affection rarement limitée à une seule partie et souvent suivie de récidive, beaucoup de chirurgiens ne consentent pas à opérer lorsqu’ils savent d’avance que la maladie est de cette nature. En même temps, il ne serait pas

difficile de trouver des cas où des portions de la mâchoire inférieure ayant été enlevées pour des tumeurs encéphaloïdes , les sujets sont revenus à la santé et n’ont éprouvé aucune récidive de la maladie. Quant aux tumeurs de nature libreuse qui dilatent l’os et détruisent son tissu, l’opération délivre généralement pour jamais le malade de l’affection dont il était atteint. Une maladie de cette espèce produit quelquefois une tumeur qui se développe des dents molaires d’un côté à la branche de la mâchoire, du côté opposé, poussant en arrière la base de la langue et donnant naissance à un fongus partout où l’ulcération de celle tumeur est excitée par la pression des dents de la mâchoire supérieure. Une suppuration sanieuse excessivement fétide s’établit. La mâchoire acquiert trois fois son volume naturel et même davantage, la masse libreuse occupant très-profondément- son tissu qui est arrivé a un degré de désorganisation plus ou moins avancé , et remplissant en même temps l’ouverture de la bouche de manière à saillir au-devant d’elle et quelquefois a maintenir la bouche aussi largement ouverte que peut le permettre l’articulation temporo-maxillaire. La joue ou les joues peuvent aussi devenir énormément distendues par d’autres portions saillantes de ce produit morbide. L’introduction des aliments dans la bouche ne peut dans quelques cas s’effectuer qu’en tirant la commissure des lèvres vers Tortille. I! y a eri même temps un ptyalisme abondant et la respiration, la mastication et la prononciation des mois sont toutes profondément altérées.

Que la maladie consiste en une tumeur encéphaJoïile ou libreuse ou en un ostéosarcome, elle ne peut être détruite que par une opération chirurgicale qui varie suivant la situation et l’étendue de la tumeur. Les chances de guérison rar dicalc , dans le premier de ces cas , sont bien moindres que quand la tumeur est d’un tissu fibreux. Pour subir toutes les opérations que je vais décrire, le malade doit être assis sur une chaise bien fixée, la tète renversée en arrière et soutenue sur la poitrine d’un aide qui peut aussi comprimer, s’il est nécessaire, les artères faciales dans le point où elles se dirigent en haut, en avant de l'insertion des muscles masselers, ou les pousser en arrière, ce qui peut 'quelquefois faire éviter de les blesser lorsqu'on enlève une portion centrale de la mâchoire inférieure.

Les points où doit porter la section de l’os seront toujours déterminés d’avance et les dents qui se trouvent vers ces points seront extraites la veille de l’opération.

Première operation. — Quand la maladie est bornée à l’arcade alvéolaire , on doit faire de chaque côté des parties malades une division perpendiculaire de la gencive avec un bistouri, et une division perpendiculaire semblable à l'arcade alvéolaire avec une petite scie. Alors la portion malade de l’os peut être séparée par rupture avec line forte paire de pinces ou divisée à l’aide de pinces tranchantes, comme Ta recommandé M. Liston. L’hémorrhagie, qui est abondante , doit être arrêtée en comprimant la partie avec de la charpie , qui , s’il est nécessaire, sera préalablement trempée dans la teinture de sesquichlorure de fer.

Seconde operation. — Ablation de la partie moyenne du corps de l'os. — On décrit ordinairement deux méthodes.

Dans l’une, particulièrement recommandée, lorsque les téguments sont sains , on fait une incision perpendiculaire qui divise le milieu de la lèvre inférieure et qui est portée en bas à travers l’épaisseur de la peau jusqu’à l’os hyoïde. Afin que cette première incision perpendiculaire, ou autrement dit verticale, puisse être faite bien nettement , un aide saisit la portion gauche de la lèvre, tandis que le chirurgien fixe laportion droite entre l’index et le médius de sa main gauche, Cl , à l’aide d’un bistouri qu’il tient de la main droite , il fait son incision qui comprend l’épaisseur de la lèvre et les téguments jusqu’à l'os hyoïde. L’artère faciale droite étant alors poussée en arrière par un aide qui soutient la tête, la pointe du bistouri est introduite juste au-devant de ce vaisseau , et une incision transversale est faite d’arrière en avant le long de la base de la mâchoire jusqu’à ce qu’elle rencontre la première incision perpendiculaire. Le même procédé s’exécute sur le côté gauche. Les quatre lambeaux résultant de ces trois incisions sont alors détachés de l’os, relevés et écartés de celui-ci, qui, selon Dupuytren , peut être sciéainsi jusqu'à l'anglede la mâchoire de l'un et de l'autre côté sans blesser l’artère faciale. Comme le. détachement desmuscles génio-iiyoïdicns et génio-glossesn! peut. être suivi de la rétraction de la iaingue élans le pharynx et d’une suspension subite de la respiration, il vaudrait peut-

DE PATHOLOGIE CHIUURGICALE .

[titre mieux ne pas diviser leurs insertions jusqu’à ce que l’os ait été scié de chaque côté : ou bien , si on les divise de prime abord, on doit prévenir la chute de la langue dans le pharynx en passant une ligature à travers la partie antérieure du frein.

L’os doit être divisé en partie avec une scie métacarpienne ou une scie à molettes, dans un point qui se trouve au-delà des limites de la maladie, de chaque côté, et la division est complétée d’un coup de pinces tranchantes dont les manches doivent être longs de manière à donner plus de force à la main de l’opérateur. S’il se sert de la scie métacarpienne, il obtiendra plus de place pour la faire agir en se mettant derrière le malade, mais, quand on emploie la scie à molettes ou de liey, cette position n’a point d’importance.

La portion centrale de l’os ayant été ainsi sciée dans toute son épaisseur de chaque côté des parties malades, doit alors être attirée en avant et abaissée par uu aide, tandis que le chirurgien divise la membrane buccale et les autres parties molles derrière le menton avec le bistouri qui est maintenu contre les attaches des muscles de cette partie. A l’instant où les génio-glosses sontdivisés, (quelques chirurgiens recommandent de usaisir le bout de la langue avec un morceau de linge fin afin d'empêcher cet organe d’être fortement attiré en arrière par les muscles glosso-pharyngiens de manière à fermer l’ouverture de la glotte et à exposer au danger de la sulîocaion (1). Il est plus sur de traverser le "rein de la langue avec une ligature.

Première méthode de Dupuytren. — Un aide soutient la tête sur sa poitrine

Iet comprime les artères faciales contre les branches de la mâchoire inférieure.

(1) Si l’on cherche à apporter des miéiioraiions à celte opération , il me semble qu’avec les avantages que présente l’incision transversale il est inutile l’étendre l’incision verticale aussi bas ]ue l’os hyoïde. Si, à l’instant où on divise les génio glosses la langue était foremcni attirée en arriére par les glossoiharyngiens, et si la glotte était bouchée le manière à menacer d’une suffocation instantanée, la trachéotomie devrait être pratiquée sans délai, mesure qui fut couronnée de succès entre les mains de W. Lallemand dont le malade étaittombé >ans connaissance sur le plancher.

Le chirurgien se tenant devant le malade, saisit le côté droit de la lèvre inférieure avec la main gauche, tandis qu’un aide fait la même chose du côté gauche, afin que la parlie soit tendue. Le chirurgien fait alors une incision qui comprend tonie I’cpaisseur de la lèvre sur la ligne médiane, et s’étend' verticalement en bas presque jusqu’à l’os hyoïde. Les deux lambeaux sont relevés à droite et à gauche, et l’os ayant été complètement mis à nu et fixé dans l’immobilité, est scié de chaque côté avec une scie à manche, à telle distance de la symphyse que le réclameTétendue de la maladie. Cette partie de l’opération serait facilement accomplie en faisant un sillon dans l’os avec une scie à molettes ou de Hey, et en complétant la division avec une lorle paire de pinces tranchantes. La portion centrale de l’os ayant été ainsi détachée du reste de celui-ci, doit être poussée en bas et en avant ; et alors la membrane qui tapisse la bouche, et les muscles qui sont unis à la parlie postérieure du corps de l’os et à la ligne niylobyoïdienne, peuvent être séparés facilement de leurs points d’allachc à l'aide du bistouri avec lequel on rase le corps de l’os. Lorsqu’on divise l’origine des muscles génio-glosses, on doit prendre des moyens pour empêcher la langue d’être fortement attirée en arrière par les glosso-pharyngiens, ce qui pourrait boucher la glotte et arrêter la respiration. En procédant comme on vient de le lire, Dupuytren fit scier l’os de chaque côté à un pouce de son angle et enlever une masse de tissus malades, pesant une livre et demie (f).

Troisième méthode pour pratiquer l’ablation de la partie moyenne de l'os, applicable aux cas dans lesquels les téguments sont assez malades pour ne pouvoir être conservés. — On doit faire de chaque côté de la mâchoire une incision quise trouve à une distance telle de la symphyse, que l'on soit sûr d'enlever la totalité des parties malades. Ces incisions sont prolongées en bas jusqu’à l’os hyoïde où elles se rencontrent à angle.

Les parties molles doivent alors êlrè disséquées en arrière et séparées de l'os de chaque coté; le reste de l’opération s’accomplit suivant les principes- que j’ai déjà tracés. Les côtés de la plaie doivent

(1) Voyez Leçons orales de clinique chirurgicale, pav Dupuytren, t. iv, p. 0-i0

alors être rapprochés l’un de l’autre autant que les circonstances Je permettent et si la déperdition de peau n’est pas trop considérable, on peut les mettre en apposition et les réunir par la suture entortillée.

Quatrième opération , applicable aux cas dans lesquels la maladie occupe une étendue considérable, et comprend une partie de la branche de la mâchoire. — On doit extraire préalablement les dents qui gêneraient pour la division de l'os. La première incision, ou incision antérieure, s’étend du voisi nage de la commissure des lèvres jusqu’un peu au-dessous de la base de la mâchoire.

Les points précis oii la première et la seconde incision doivent commencer, dépendent de l'étendue de la maladie en avant et en arrière. Quelquefois, lorsqu’on soupçonne qu’il peut être nécessaire d’enlever le condyle, il faut faire commencer la seconde incision au devant et un peu au-dessus du lobe de l’oreille, et la continuer en bas jusqu’à l’angle de la mâchoire le long du bord postérieur de sa branche.

La troisième incision, ou incision horizontale, s’étendra de la terminaison de la seconde incision le long de la base de la mâchoire, de manière à rejoindre la première à son extrémité inférieure.

L’artère faciale doit alors être liée : s’il a été nécessaire de commencer la seconde incision fort loin en arrière, aussitôt que le lambeau est relevé, une portion de Ja glande parotide qui est placée sous une prolongation de l’aponévrose cervicale se trouve à découvert et on doit la respecter ainsi que le canal de Sténon qui croise le masseter. Ce muscle ayant été séparé de la face externe de la branche de Ja mâchoire, il faut alors raser avec le bistouri la face interne de cet os de manière à diviser la membrane muqueuse buccale et les attaches des muscles en ce point. En détachant le mylohyoïdien de la ligne oblique qui se trouve au-dessous des dents molaires et le muscle ptérygoïdien interne, de la face interne île la branche de la mâchoire, le bistouri doit passer immédiatement contre l’os afin de ne pas blesser la branche linguale de la cinquième paire de nerfs.

On doit alors faire avec une scie à molette, sur la surface externe de la partie du corps de la mâchoire qu’on a l'intention de diviser, un sillon vertical ou

perpendiculaire et on complète la section avec une forte paire de pinces tranchantes. Il faut ensuite diviser en partie avec la scie à molettes la branche de la mâchoire, mais au lieu de s’exposer à blesser la branche linguale de la cinquième paire en sciant trop profondément , je recommande de presser en dehors la partie antérieure de l'os, ce qui le fait se briser aisément dans le lieu où l’on a creusé le sillon. Si on éprouve quelque difficulté, on creuse le sillon plus profondémcntaveclascieà molettes, ou l’on applique avec précaution les pinces tranchantes.

Il me semble que dans cette opération il doit être rarement nécessaire de diviser la lèvre, et comme cette pratique défigure le sujet, il faut s’en abstenir. L’incision peut se terminer sur la ligne médiane à environ un pouce du bord libre de la lèvre, comme le conseille M. Liston. Sa méthode consiste à faire une incision semi-lunaire le long de la base de la mâchoire, les extrémités de l’incision dirigées en haut et passant sur les espaces qui étaient occupés par les dents que l’on a extraites.

Cinquième opération , applicable au.x cas où l'os doit être enlevé d l'articulation. — Il faut ici avoir bien soin de commencer l’incision postérieure en avant et un peu au-dessus du lobe de l’oreille afin que celte incision puisse atteindre le point correspondant à l’articulation. Une bonne méthode est celle qui consiste à commencer l’incision juste au-dessus de l’articulation, et à la prolonger en bas jusqu'à l’angle de la mâchoire, puis à la porter horizontalement x'ers le. menton où on la continue en la faisant remonter pareillement du côté opposé, cette incision a ainsi une forme semi-lunaire; telle est la méthode suivie par M. Liston (t) et par le professeur Regnoli de Pise (2). La principale différence entre cette opération et celle dans laquelle on n’enlève qu’une portion de

(]) « Une incision commençant vis-à- j vis le condyle descend le long du bord ■ postérieur de la branche de la mâchoire et le long du bord inférieur de cet os, j et se termine au-dessus de la pointe du ; menton sur la ligne médiane à environ»

un pouce du bord libre de la lèvre. »- (Voyez Liston, Chirurg. prat., p. 270.)

(2) Intorno l’amputazione di quasi la meta délia mascella inferiore, p, 13..

Lise, 1834,

LE PATHOLOGIE

la branche de la mâchoire, consiste dans les manœuvres nécessaires à la désarticulation du condyle. La division antérieure de la mâchoire ayant été accomplie suivant les principes déjà tracés, l’extrémité de celle-ci doit être fortement déprimée de manière à amener l’apophyse coronoïde au-dessous de 1 arcade zygomatique et à permettre au chirurgien de couper en travers 1 attache du muscle temporal. L’os devient alors bien plus mobile et on peut s’en servir comme d’un levier pour presser le condyle contre la partie antérieure et externe du ligament capsulaire. Celui-ci doit être ouvert à sa partie antérieure, le ligament latéral externe descendant en bas et en arrière de la base de l’apophyse zygomatique au col du condyle, et le condyle doit être tordu sur luimême (1). Il faut alors détacher complètement le condyle en passant avec précaution un bistouri boutonné , étroit et courbe autour de l’articulation de manière à diviser le reste de la capsule, le ligament latéral interne, et le muscle ptérygoïdien externe. En divisant les parties suivant que je viens de le décrire, on évitera tout danger de blesser l’artère maxillaire interne qui passe un peu plus bas et se trouve presque en contact avec le côté interne du col de l’os. On ne blessera pas non plus la branche linguale de la cinquième paire, si, en détachant le muscle ptérygoïdien interne, le tranchant du bistouri est conduit aussi près que possible de la surface interne de la branche de la mâchoire. Si, après que l’on a fait la première division de la mâchoire, l’os se trouve trop affaibli jjar l’affection désorganisatrice , pour permettre qu’on s’en serve comme d’un levier, il peut être nécessaire de diviser la branche de la mâchoire, et alors de saisir l’extrémité de l’os et de l’abaisser avec une forte paire de pinces, tandis que le muscle temporal est détaché de l’apophyse coronoïde (2). Le même procédé devrait être mis en usage si, après l’ablation d’une partie du corps et de la branche de l’os, le chirurgien trouvait que l’étendue de la maladie réclame la désarticulation. Les artères blessées qui souvent demandent la ligature après les

(1) Liston, Éléments de chirurgie, p.