part

(2) Voy. llargrave, Chirurgie opérât., p. 180.

opérations que je viens de décrite, sont : la faciale et la labiale, plus fréquemment la sous mentale, et nécessairement quelques branches des artères temporale et linguale. Lorsque l’hémorrhagie est abondante et vient d’un grand nombre de points, M. Lislon préfère passer une ligature sous le tronc commun aux artères maxillaire interne et temporale au point où il sort de dessous le muscle digastrique, plutôt que de lier toutes les branches qui fournissent du sang (l). Il serait tout à fait inutile de lier l’artère carotide primitive comme mesure préliminaire .dans toule opération où l’on enlève une partie de la mâchoireinférieure. S’il se présentait un cas où il deviendrait nécessaire de réprimer l'écoulement du sang par la carotide, on pourrait y arriver en faisant presser Tarière contre les apophyses transverses des vertèbres cervicales par un aide qui opère cette compression avec les doigts ou le pouce (2).

Parmi les accidents qui suivent l’ablation d’une partie de la mâchoire inférieure, je dois citer: premièrement, l’hémorrhagie consécutive ; secondement , une inflammation violente de la face, du cou et de la gorge; troisièmement , l’inflammation de la glotte et l’épanchement de sérosité sous la membrane qui la tapisse, cas dans lequel le malade ne peut quelquefois être sauvé qu’en faisant une ouverture aux voies respiratoires; quatrièmement, une difficulté dans la déglutition , par suite de la division des attaches des muscles génio-glosses (3) ; cinquièmement, l’érysipèle ; sixièmement, le tétanos.

BRONCHOTOMIE.

Cet'e opération , qui se fait aux voies respiratoires , se nomme trachéotomie

(1) Le tronc commun aux artères temporale et maxillaire interne n’est, comme on lo sait, autre chose que la terminaison de la carotide externe après que celle-ci a fourni des branches à la langue, au palais, au menton, à l’occiput et à l’apophyse mastoïde. (Note du trad.)

(2) Voyez Éléments par Liston, 2' partie, p. 229. — G. Regnoli, Intorno Tampuiazione di quasi la meta délia mascella inferiorc. Brevi Genni, p. 15 et 20, in-8®. l’ise, 1821.

(5) Dupuylren , Leçons orales, t. iv p. G55.

quand l’ouverture est pratiquée dans la trachée , et laryngotomie quand l'incision est faite au larynx.

Les circonstances suivantes sont du nombre de celles qui réclament l’une ou l’autre de ces opérations :

1° La chute de corps étrangers tombés accidentellement au dessous de la glotte dans la trachée , tels qu’un noyau de cerise , un haricot, uue petite pièce de monnaie , un grain de collier , un gland, etc. Ln pareil cas , pourvu qu’il n existe aucun doute sur la présence du corps étranger dans la trachée, l’opération doit être pratiquée sans délai, et cela bien qu'il puisse y avoir de temps en temps de la rémission dans les symptômes. M. Louis cite un malade qui paraissait dans un état tellement satisfaisant, qu on le considérait comme hors de danger; cependant il mourut au bout de trois semaines. Un autre individu , qui vécut plusieurs années avec un louis d’or dans une des bronches , finit par succomber à cet accident. Le praticien doit se rappeler qu’une cessation temporaire de la difficulté de respirer, de là toux et de la perturbation générale qui résultent de la présence du corps étranger, est chose habituelle, et il ne doit pas se laisser tromper par elle.

.1) autre part , il ne faut pas recourir à l’opération , à moins qu’il ne soit suffisamment évident que le corps étranger est réellement descendu par l’ouverture dn larynx, et qu’il n’a pas été rejeté parla toux. Les mouvements du corps étranger dans le canal de l’air causent souvent une sorte de ronchus que l’on peut entendre. Dans les cas douteux, on doit employer ie sthétoscope.

2° Des polypes, des tumeurs fibreuses , et d’autres productions organisées daus le larynx causant un obstacle dangereux à la respiration.

3° Des corps étrangers , dans le pharynx ou l’œsophage, produisant par leur pression un obstacle à la respiration, et ne permettant pas qu’on les retire immédiatement ou qu’on les repousse dans l’estomac.

4° Une suspension menaçante de la respiration, due à l’épaississement chronique de la membrane qui lapisse le larynx, et une diminution proportionnelle du diamètre de la glotte.

Un état aussi alarmant dù à l’-ini flammation aiguë de cette même partie.

Ue cas demande cependant beaucoup moins souvent l’opération, parce que la

maladie cède généralement dès son début aux émissions sanguines , au mercure et à d’autres moyens actifs, et, lorsqu elle est avancée , se termine le plus souvent par la mort , soit qu’on ouvre ou qu’on n’ouvre pas la trachée , non seulement parce que ce canal est obstrué par de la substance fibrineuse , mais encore parce que les bronches sont obstruées de la même manière et que les poumons parlicipent aux effets de 1 inflammation. Il est aussi digne de remarque que, même en admettant ces faits, on peut justifier l’opération comme étant le seul moyen de rendre au malade la faculté de respirer et de gagner un peu de temps pour essayer les remèdes destinés à faire cesser la maladie, pourvu qu’il y ait des raisons de penser que l’inflammation n’est pas descendue au-delà de la première division des bronches, cas dans lequel l’opération serait inutile. M. Bretonneau est d’avis qu il faut ouvrir largement la trachée et placer une large canule dans la plaie pour faire s’échapper les couches de fibrine de dedans la trachée, et de plus il introduit dans cet organe du calomel, soit à l’état sec. soit délayé, dans le but de hâter l’absorption de Gette déposition fibrineuse. On cite plusieurs cas dans lesquels M. Bretonneau a suivi cette pratique avec succès. M. Velpeau rapporte un cas dans lequel M. Trousseau , après avoir pratiqué la trachéotomie et avoir placé une canule dans la plaie , introduisit dans les bronches vingt gouttes d’une solution d’un gros de nitrate d’argent dans une once d’eau distijlée, toutes les six heures, pendant trois jours et demi. On y faisait couler vingt gouttes de décoction de guimauve tiède toutes les heures , et la canule était retirée et nettoyée trois fois par jour. Cet enfant , âgé de six ans , continua à rendre pendant quatre jours par le tube des portions considérables de matière fibrineuse. Le dixième jour, l’air commença à passer très-facilement par le larynx , et le vingt-cinquième jour la plaie de la trachée était cicatrisée (l). Je laisse au médecin à juger la valeur de cette pratique , et me borne à la signaler comme étant liée au sujet qui nous occupe.

G0 Différents cas dans lesquels la suf-

(1) Nouveaux éléments de Médecine opératoire, t. ii, p. 202.

DE PATHOLOGIE

location est imminente, par suite de la pression mécanique île certaines tumeurs sur la trachée ou le larynx , si toutefois on ne peut pas faire cesser immédiatement cette pression, ainsi qu'on y parvient souvent en évacuant le contenu d’un abcès. J ai sauvé de la sorte un entant que soignait le docteur Campbell, de Camden-Town , et qui était sur le point d’être suffoqué par la pression d’une collection de pus formée autour de la glande thyroïde.

7» La nécessité d’insuiHer les poumons dans quelques cas où la vie parait pour ainsi dire suspendue , comme dans des cas de pendaison, car aujourd’hui on a presque abandonné cette pratique lorsqu’il s’agit d’asphyxie par submersion.

Elle ne paraît pas non plus offrir de chances de succès, lorsque les principes vitaux s’éteignent subitement sous l’influence de certains gaz azotés (I).

8° Une maladie du larynx due à la syphilis, et menaçant de suffocation.

9° Un obstacle dangereux à la respiration, provenant des effets de l’inflammation de la membrane qui tapisse la glotte, inflammation due à ce que le sujet a avalé de l’eau bouillante (2).

10° Une complète suspension de la respiration par suite de la rétraction de la langue dans le pharynx, ce qui arrive quelquefois lorsqu’on divise les attaches des muscles génio-glosses dans l’ablation du corps de la mâchoire inférieure.

En pratiquant la trachéotomie , le chirurgien doit se rappeler les rapports de la trachée; il doit se souvenir surtout qu?elle a l’oesophage derrière elle; qu’elle est un peu inclinée vers le cô-

(1) L’augmentation de volume des amygdales cl de la langue ne peuvent jamais réclamer la trachéotomie ni la laryngotomie parce que les amygdales malades peuvent être enlevées; et les gonflements énormes de la langue , par suite de l’inflammation, sont promptement réduits en pratiquant deux ou trois larges incisions sur sa lace dorsale.

(2.) Docteur Burgcss. dans Dublin Hospital Uèports, vol. xxxi, p. 579. — Margrave, Ghirurgie opératoire, p. 328. — A.

l’.hôpital du Collège de l’Université, on •‘pratiqué la trachéotomie dans plusieurs °as de celte espèce , mais généralement sans succès. Un ou deux enfants que j’ai soignés ont été sauvés grâce à l'administration abondante du calomel.

CHIRURGICALE. /u£>

té droit du cou; qu’elle est couverte : premièrement, par les téguments ; secondement, par l’aponévrose cervicale ; troisièmement', par la portion transversale du corps thyroïde , qui réunit les deux lobes de celte glande près du cartilage cricoïJe, et plusbas par un plexus veineux , quelques glandes lymphatiques, et l’artère thyroïdienne moyenne lorsqu’elle existe ; quatrièmement , par les muscles sterno-liyoïdiens et sternothyroïdiens qui reposent sur sa paroi. Les nerfs laryngés inférieurs sont derrière elle , et la carotide primitive se trouve à son côté externe. Quelquefois elle est croisée par une des artères thyroïdiennes inférieures, qui alors passe d’un côté du cou à l’autre. Chez les enfants , le tronc innominé , ou artère brachio-céphalique, longe généralement la face antérieure de la trachée jusqu’au point où ce dernier canal sort complètement de la poitrine, de sorte que l’artère carotide droite , se séparant alors très-haut du tronc innominé , peut être facilement blessée dans l’opération.

M. Velpeau a vu l’artère carotide gauche naître du côté droit , et croiser la direction de la trachée pour reprendre son trajet ordinaire (1). M. A. Burns possède une préparation sur laquelle on voit l’artère carotide droite croisant la direction de la trachée deux pouces et un quart au-dessus de l’extrémité supérieure du sternum (2).

La trachée , qui est superficielle en haut, devient de plus en plus profondément située en bas, où sa partie extérieure est quelquefois à plus d’un pouce des téguments. Elle est si mobile que, s’il n’y prend pas garde , le chirurgien peut , lorsqu’il cherche à l’inciser , la pousser vers le côté du cou , et alors

(1) Nouveaux éléments de Médecine opératoire , t. 11 , p. 200. — Pour la description de quelques anomalies dans les artères de cette partie du corps on renvoie le lecteur aux Tabula 2 arteriarurn de Ticd> manu; mais une description plus complète des variétés dans l’origine et le trajet des artères sera , j’espèret, bientôt publiée par mon ami et collègue M. Quain dont la collection de préparations sur cette partie de l’anatomie, si intéressante pour Iç chirurgien , est je pense la meilleure de toute l’Angleterre.

(2) Voy. Journal dcsScienccs médicales de Dublin, vol. iv, p. 111.

blesser la carotide primitive avec le bistouri.

TRACHÉOTOMIE.

La tète doit être tenue renversée en arrière avec des oreillers placés sous les épaules. Le chirurgien se met au côté droit du malade , atin de pouvoir, avec sa main gauche, sentir Je larynx, et avec la droite faire plus facilement l'incision de haut en bas sur la ligne médiane du cou. La situation précise du cartilage cricoïde ayant été déterminée , on fait une incision comprenant les téguments et l’aponévrose superficielle , depuis un point situé juste au-dessous de la portion moyenne de la glande thyroïde , et s’étendant en bas dans la longueur de deux pouces et demi , ou jusqu’à un point situé un peu au-dessus de la première pièce osseuse du sternum. Chez les enfants, l’incision ne doit pas s’étendre aussi bas. L’opérateur incisera alors entre les deux muscles sterno-hyoïdiens et les deux sterno-thyroïdiens , jusqu’à ce qu il arrive à l’aponévrose cervicale profonde qui doit ensuite être largement divisée ; et la face antérieure de la trachée est mise à découvert. Les muscles sterno-thyroïdiens doivent alors être repoussés un peu de côté , et la pression du doigt indicateur du chirurgien empêche la trachée de changer subitement de place, pendant qu’il fait avec soin une ouverture à la trachée, vers l’extrémité inférieure de la plaie extérieure, avec un scalpel étroit et aigu dont le tranchant est tourné en haut et la pointe dirigée sur l’ongle du doigt indicateur. Souvent, lorsque la respiration est pénible et que le malade se débat , l’accomplissement de cette dernière manœuvre est plus difficile que l’on ne pourrait le supposer a priori , tant les mouvements de la trachée sont rapides et convulsifs. L’opération présente de grandes difficultés chez les enfants , non-seulement par suite de ces causes, mais par suite aussi des efforts qu’ils font, de la profondeur de la trachée qui se trouve enfoncée dans la graisse, et du petit diamètre de celte même trachée. Je regarde donc la précaution que l’on prend aujourd’hui , d’attirer la trachée de l’enfant en avant avec une érigne, ainsi que l’a premièrement imaginé le docteur James Murray et que le recommande particulièrement M. Carmichael , comme une grande

amélioration apportée à celle opération.

Lne ponction ou une petite incision ayant été faite à ce canal , on doit l’agrandir jusqu’à l’étendue requise en incisant de haut en bas , soit avec le meme scalpel , soit avec un bistouri courbe boutonné. L’instrument tranchant ne doit être porté ni à droite ni à gauche , de peur de blesser l’artère carotide , ni jamais trop près du sommet du sternum : car l’oubli de cette règle pourrait exposer à blesser la veine sousclavière gauche , et même le tronc brachio-céphalique chez les enfants.

Si l’hémorrhagie du plexus des veines thyroïdiennes était abondante, quelques-unes d’elles pourraient réclamer la ligature avant qu’on fît l’ouverture à la trachée parce qu’autrement le sang s’insinuerait dans ce canal, ce qui aggraverait beaucoup l’état du sujet. Cependant l’hémorrhagie veineuse s’arrête généralement d’elle-même et le chirurgien peut alors procéder sûrement à l’ouverture de la trachée. Cependant, si l’opération n’admet pas de délai, il faut ou lier les veines, ou, ce qui semble préférable, ouvrir la trachée du premier coup de bistouri et placer immédiatement ensuite le malade sur le côlé. Si une artère thyroïdienne inférieure moyenne montait sur la face antérieure de la trachée, elle sérail presque nécessairement divisée et, dans cc cas, il faudrait la lier immédiatement.

Soit que l’on pratique la trachéotomie pour rendre au malade la faculté de respirer ou pour extraire des corps étrangers, il convient de faire une ouverture assez large parce que, dans la première catégorie de ces cas, la canule (1) intro-

(1) La canule ingénieuse décrite par SI. Wood , dans les Transact. méd.-ehirurg., mérite de fixer l’aiteniion , et il en est de même de celle de SI. Breton- i neau. Il faut que tous les chirurgiens soient munis de trois tubes à trachéotomie de différents calibres; ils doivent être courbes , garnis d’anneaux , et doivent présenter un rebord à leur ex- ! trémüé supérieure. Il est important | qu’ils augmentem graduellement de volume, de l’extrémité qui est introduite i dans la trachée à l’extrémité' opposée , parce que cette forme conique les rend propres à remplir et àdistendrel incision de la trachée de manière à empêcher le sang, etc., d’entrer dans la trachée artère. A l’infirmerie de Fleet-Prison , je

BE PATHOLOGIE

duite dans la trachée doit avoir un ample diamètre, et que dans la seconde, Tien ne facilite réellement le passage du corps étranger au dehors, comme une incision d’une étendue suffisante. Souvent, quand les côtés de la plaie sont séparés l’un de l’autre, le corps étranger est poussé au- dehors par la respiration, et, si cela n’a pas lieu, on doit introduire les instruments avec précaution pour chercher à l’extraire ; ici, une large ouverture est absolument indispensable.

Dans bien des cas le corps étranger est trouvé, non vers les bronches, mais vers le larynx. S’il ne le découvre pas facilement, le chirurgien ne doit pas irriter la membrane muqueuse qui tapisse la trachée par une introduction trop répétée des pinces; différents cas prouvent que le corps étranger sort souvent spontanément après quelque temps.

LARYNGOTOMIE.

La tète du malade ayant été renversée en arrière afin de rendre le larynx proéminent, on doit faire une incision qui comprenne la peau et l’aponévrose superficielle, et qui commence sur le cartilage thyroïde et s’étende en bas jusqu’au bord inférieur du cartilage cri-

Îcoïde ou un peu plus bas. Pendant que les bords de cctle plaie sont tenus écartés, le chirurgien fait une incision dans la même direction , précisément dans l’intervalle qui existe entre les deux muscles stcrno-lhyroïdiens et les deux crico-thyroïdieus. La membrane cricothyreïdicnne sera ainsi mise à découvert. Le chirurgien doit alors chercher avec le doigt s'il peut sentir la pulsation de la petite artère que l’on nomme quelquefois crico-thyroïdiennc, et s’il la sent, l’ouverture à faire à la membrane devra être pratiquée au-dessus ou au-

■ perdis dernièrement un malade sur le-

• quel j’avais pratiqué la trachéotomie, i parce que je n’avais pour le moment à i ma disposition qu’une canule mal con-

■ struiie. Au lieu de se servir d’une cat mule, M. Lawrence a l’habitude d’enle- . ver une portion du bord de l’incision

■ faite à la trachée. M. Velpeau reproche à ,|ee procédé de causer, vruisemblabloj ! ment, après quel’ouverluro s’est délinilijivcmcnt cicatrisée, une diminution irré- 1 1 médiable dans le diamètre de la tra-

ebée. (Kléments de médecine opératoire.

dessous d'elle dans la direction verticale, le tranchant de l’instrument tourné du côté opposé au vaisseau. Cependant, dans la plupart des cas, l’incision doit être dirigée vers le cartilage cricoïde, parce que la petite artère dont je viens de parler rampe généralement le long du bord inférieur du cartilage thyroïde.

Quand on se propose seulement dans l’opération de laisser un tube introduit dans la trachée pour permettre au malade de respirer, une incision transversale dans la membrane crico-thyroïdienne sera suffisante; mais quand il s’agit de faire sortir un corps étranger du larynx, l'incision doit être faite ainsi que je l’ai décrit plus haut, et ses bords doivent être écartés pour permettre au corps étranger de s’échapper dans les efforts d’expiration ou pour qu’on l’enlève avec les pintes.

Les auteurs qui donnent la préférence à la laryngotomie, offrent les considérations suivantes en sa faveur : les seules parties à diviser sont la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose cervicale et la membrane crico thyroïdienne ; il y a peu de danger d’hémorrhagie, quelques petites veines et l'artère crico- thyroïdienne étant les seuls vaisseaux exposés au tranchant* * de l’instrument; il est plus facile de fixer le larynx dans l’immobilité que la trachée qui estaussi plus profondément située.

Quant à la question de savoir quelle est l’opération la plus convenable suivant l’objet qu’on se propose, Bichat cherche à prouver que la laryngotomie est toujours aussi bonne et quelquefois meilleure que la trachéotomie. Si l’on a seulement l’intention de donner une ouverture à l’air, une place sera, dit-il, tout aussi bonne que l’autre, mais si on cherche à extraire un eorps étranger hors de la gLotte ou des ventricules du larynx, la laryngotomie serait préférable.

Pendant que Ferrand était chirurgien de 1 IIolel-Dieu, on y amena un homme qui présentait des symptômes pressants de sullocation causée par une pierre qui était tombée par 1 ouverture du larynx. La trachéotomie fut pratiquée, mais il ne sortit qu’un peu de sang et de mucus. Le malade mourut et à l’autopsie on trouva une pierre triangulaire dont deux angles étaient logés dans les ventricules du larynx, tandis que le troisième laisait saillie par l’ouverture delà glotte. Dans ce cas la laryngotomie au-

rait sauvé la vie du sujet. Quand un corps etranger tombé dans la trachée est flottant, il se trouve presque toujours à sa partie supérieure, mais s’il vient h se fixer dans un endroit plus bas, les partisans de la laryngotomie affirment qu’il peut même alors être extrait facilement en étendant l’incision ou cartilage cricoïde et en se servant de pinces courbes. Quoi qu’il en soit, la trachéotomie est ordinairement préférée pour l’extraction des corps étrangers, et je pense que c’est avec raison, parce que la laryngotomie n’offre pas l'avantage d’une ouverture large et favorablement placée comme le fait la trachéotomie.

Quelles que soient les différentes opinions au sujet des avantages de la laryngotomie pour l’extraction des corps étrangers tombés dans le larynx, il n’eu peut exister aucune sur la préférence qu’il faut donner à la trachéotomie lorsque la respiration éprouve un obstacle dangereux par la compression de quelque tumeur sur la trachée ou de quelque corps étranger volumineux arrêté dans l’œsophage, ou enfin par suite du gonilement qui survient quelquefois après des plaies considérables de la gorge. Ainsi que Flajani, je désapprouve la laryngotomie dans le croup, parce que la plaie doit êlre faite dans un lieu distant du siège principal de l’inflammation il).

Les chirurgiens doivent se rappeler que chez les individus âgés les cartilages du larynx sont souvent ossifiés et que par conséquent, il doit êlre difficile de les diviser; ils se rappelleront aussi que le cartilage thyroïde ne peut être fendu à quelque âge que ce soit sans danger de blesser les cordes vocales (2).

(1) Flajani , Collezioni d’Osscrvnzioni di ckirurgia, t. ni, p. 241.

(2) On préfère généralement, en France, à la trachéotomie et à la laryngotomie proprement dites , un procédé mixte imaginé par Boyer, et auquel on peut donner le nom de laryngotruchéotomie. Pour pratiquer celle-ci on fait à la peau une incision qui s'étend depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu’à environ un pouce au-dessous du Cartilage cricoïde; on donne la même étendue à l'incision que l’on fait au tissu cellulaire qui unit sur la ligne médiane les muscles stemo-hÿoïdiens et thyroïdiens de chaque côté. La partie inférieure du larynx et le commencement de la trachée, artère 60 trouvent mis à découvert.

PARACENTESE DU THORAX.'

Gelteopéralion, qui consiste à pratiquer à la poitrine une ouverture pour faire sortir du sang, du pus, un fluide séreux ou séro -purulent, ou de l’air emprisonnés dans la cavité de la plèvre, n’offre pas souvent de grandes chances de succès.

Que le sang provienne d’une artère intercostale ou de vaisseaux plus profondément situés, que l'hémorrhagie vienne d’une blessure ou d’une rupture spontanée de vaisseaux, qu’elle soit enfin artérielle ou veineuse, cette hémorrhagie ne cessera que par la formation de caillots et par la compression. Mais si au lieu de rester renfermé dans la poitrine le sang s’échappe par une ouverture existant aux parois de celte cavité, il y mira moins de chances pour la formation de caillots et suivant toute probabilité, l’hémorrhagie ne se lerminera que par la mort du malade. Il en résulte qu’au lieu d’agrandir les plaies de poi-

Alors on place l’extrémité- de l’index gauche au-dessous du second anneau car-tilagineux de la trachée, on porte à plat: sur l’ongle de ce doigt la lame du bis- touri qu'on enfonce à la profondeur d’une ligne, on le relire et on le remplace par le bistouri boutonné, ou, comme le con- seille Percv, par les ciseaux courbes sur le côté, et on incise de bas en haut lespremiers anneaux de la trachée et le cartilage cricoïde. Cette opération a sur la trachéotomie l’avantage do diviser moins de vaisseaux et d’exposer conséquemment moins à l’hémorrhagie, et elle a sur la laryngotomie l’avantage de ne pas exposer à diviser les cordes vocales et de pouvoir êlre pratiquée même à l’âge où le cartilage thyroïde est ossitié.- — Un accident immédiat et des plusgraves, inhérent à l’ouverture des voiesaériennes est l'hémorrhagie qui peut suffoquer le malade, le sang étant disposé à s’écouler dans la trachée, par l’incision pratiquée à ce canal ; il faut donc avant de l’ouvrir lier tous les vaisseaux' artériels ou veineux. La canule qui doit être large est introduite cl placée de manière à ne pas léser la paroi posté" rieure du canal; on la lixe solidement à l’extérieur de la plaie en nouant derH rière le cou les deux rubaus dont elle est-l garnie, et on couvre d’une gaze son orin lice de peur que quelque corps étranger ne soit entraîné par là dans les voies aériennes. (Ao te du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

irine comme le faisaient quelquefois les chirurgiens anciens, les modernes se font une règle de les fermer. Si la quantité de sang épanché est peu abondante, elle est ordinairement absorbée, et si elleest très-considérable, l’hémorrhagie interne ne pourrait s’arrêter qu’en suivant les principes expliqués plus haut et en s’aidant du traitement antiphlogistique. Il est donc évident qu’on ne peut jamais conseiller de faire une incision ou une ponction à la poitrine pour un épanchement de sang récent occasionné par une plaie pénétrante. Cependant, à une époque plusavancée, quand les vaisseaux ont eu le temps de s’oblitérer, si la nature restait impuissante pour faire disparaître le sang épanché, et si les symptômes causés par sa présence étaient pressants, il pourrait devenir alors nécessaire et seulement dans ces circonstances de faire une ouverture pour son écoulement (1).

La paracentèse échoue souvent lorsqu'il s’agit d’une collection de pus dans la poitrine, ou autrement dit d'un empyème, parce qu’ordinairement l’empyème n’est pas la maladie principale et primitive. S’il s’agissait d’un poumon tuberculeux avec une vomique, ou de toute autre maladie incurable du poumon, ou d’une affection grave de la plèvre non encore terminée, on ne ferait que hâter la mort du sujet en faisant une ouverture à la poitrine. Au contraire, si la suppuration était la conséquence d’une simple inflammation des poumons, comme le fait observer M. Velpeau, l’opération pourrait être convenable si rien dans les conditions de santé générale du malade ne venait la contre-indi-

quer.

Les collections de fluide séreux constituent un cas ditlérent dans lequel une ouverture a quelquefois été pratiquée mais presque toujours sans succès, parct que l’hydro thorax est rarement la ma 1 ladie unique ou primitive. M. Velpeat i remarque aussi que dans celte affection quand le fluide a été évacué, le poumon: : est incapable de se dilater, et que tout k sac delà plèvre se remplit d’air. Néanmoins, s’il notait pas certain que l’iiydrothorax dépend de quelque maladie organique incurable, et si la quantité de

(t) A.-L.-F. Velpeau, Nouveaux él monts de médecine opératoire , tom. i p. 250.

fluide s’opposait d’une manière dangereuse à l’accomplissement de la respiration, on serait aulorisé par les résultats de quelques cas cités élans la science à pratiquer la paracentèse.

Les collections gazeuses à l’intérieur de la plèvre peuvent provenir de blessures des cellules aériennes , de la décomposition de liquides ainsi qu’on le suppose., ou de la simple exhalation de gaz par les vaisseaux capillaires. Quoique des cas de cette nature puissent, être accompagnés de circonstances qui indiquent la ponction de la plèvre , le résultat est en général une amélioration seulement temporaire , parce que le pneumo-thorax est ordinairement compliqué d’une maladie organique de la poitrine, d’un épanchement de sang ou d'un empyème. Si le gaz enfermé dans la plèvre était en quantité médiocre, et s’il provenait d’une blessure des cellules aériennes , cette blessure du poumon serait fermée par l'inflammation adhésive dans le cas où le malade vivrait un ou deux jours; il ne s’en échapperait plus d’air, et celui qui aurait déjà élé épanché dans la plèvre se résorberait graduellement.

Soit que l’épanchement dans la poitrine consiste en un fluide séreux ou dans du pus, l'affection présentera certains symptômes communs à la fois à l’hydrothorax et à i’empyème, et particulièrement une respiration courte et difficile, le poumon du côté affecté étant comprimé par la collection liq-uide qui 1 environne. Dans les deux cas aussi , l’expiration est encore plus difficile que 1 inspiration , par suite du poids du liquide qui s’oppo-e fortement à l’élévation du diaphragme. Quelquefois , lorsque le malade change de position dans son lit , il sent distinctement l’ondulation de ce fluide, bi le liquide est contenu dans une seule des deux cavités de la poiti inc , d ne peut se coucher sur le côté opposé, parce que ce liquide pèse sur 1 autre poumon. Les côtes du côté affecte sont plus arquées que dans l’état noimul , j parce que le fluide s’oppose à leur abaissement. Lorsque aucun symptôme de suppuration ne s est manifesté, on peut supposer qu’il s’agit d’un hydrolhorax. La lace, les téguments de la poitrine et les extrémités inférieures sont souvent œdémateux; ilenest quelquefois aussi de même du bras du côté affecté , surtout quand la quantité de liquide est considérable. Parfois l’hy-

<lropisie qui existe à la poitrine s’étend à tout le corps. Cependant tous ces symptômes peuvent indiquer l’empyème, quand ils sont précédés des signes habituels de l’inflammation et de la suppuration dans la poitrine. Lorsque des symptômes de péripneumonie aiguë ont existé et que des frissons se sont manifestés à l’époque de la terminaison de la fièvre qui accompagne cette inflammation juste avant le commencement de l’espèce de symptômes dont j’ai parlé plus haut, il est rationnel d’inférer qu’il s’agit d’un empyème. J’ai vu à rfiôpital Saint-Bartholomew un homme dont le cœur était complètement repoussé snr le côté droit de la poitrine par un abcès existant dans la cavité pleurale gauche. L’inflammation qui s’élait remarquée antérieurement à la poitrine, la survenance des frissons , la grande difficulté de respirer et les battements du cœur qu’on sentait tout à fait à droite du sternum, rendaient la nature du cas suffisamment évidente.

Quand on ouvrit la cavité gauche de la poitrine après la mort, on découvrit une énorme collection de pus. Dans ces derniers temps , les ouvrages d’A.venbrugger.de Corvisart, de Laennec et de Piorry ont jeté de grandes lumières sur les moyens de s’assurer, non-seulement de la présence des liquides dans la poitrine, mais encore de la situation précise de ceux-ci. Pour avoir sur ces points des documents certains , on doit recourir au stéthoscope et à la percussion. La place convenable pour l’opération est entre la cinquième et la sixième, ou entre la sixième et la septième vraie côte , juste au devant des digitations du grand dentelé , ou sur la ligne qui sépare la partie antérieure des parties latérales de la poitrine. En France, la paracentèse du thorax est ordinairement pratiquée entre la troisième et la quatrième côte du coté gauche, et entre la quatrième et la cinquième du côté droit. La crainte de blesser le foie et le diaphragme, en opérant plus bas , est la principale raison de cette pratique. Les Français font l’incision à la jonction du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la poitrine. Ici , l’ouverture peut être faite juste au devant du grand dorsal , entre les digitations du grand dentelé et celles du muscle oblique externe de l’abdomen; en ce point, l’artère intercostale est encore dans le sillon qui existe au bord inférieur de la

côte, et ne s’est pas encore divisée en deux branches.

Une incision de deux pouces et demi de longueur est faite aux téguments, qui doivent d’abord être attirés de côté, si on a l’intention de fermer la plaie immédiatement après l’opération. On divise ensuite avec soin les muscles intercostaux, et, dès que la plèvre costale est mise à découvert , on y fait avec précaution une petite ponction. En divisant les muscles intercostaux, le tranchant du bistouri doit longer le bord supérieur de la côte inférieure, afin d’éviter tout danger de blesser l’artère intercostale qui rampe pendant quelque temps dans le sillon existant au bord inférieur de la côte supérieure.

Dans l’emphysème, une petite ponction sera suffisante ; dans l’hydrothorax, elle peut être un peu plus large; et dans l’empyème , la matière doit avoir une ouverture suffisante pour permettre au fluide de s’échapper librement par une canule qui , dans cette maladie , ainsi que dans l'hydrothorax, doit être munie tl’un bouchon que l’on retire aussi souvent qu’il est jugé convenable pour donner issue au fluide contenu dans la plèvre.