ABLATION DU SEIN ET DES TUMEURS EN GÉNÉRAL

J’ai déjà décrit la manière de procé— der quand on enlève des tumeurs en— • kystées. Lorsque la mamelle est affectée de quelque maladie incurable . on peut!

quelquefois enlever la totalité des parties affectées avec le bistouri , faire se. cicatriser la plaie , et prolonger la vie du sujet ou le délivrer de pénibles souffrances. Les circonstances dans lesquelles l’opération doit être pratiquée ont été indiquées dans les remarques sur le cancer.

Si la maladie est de nature squirrheuse , le mode opératoire réclamera desmesures particulières. Dans ce cas , au; lieu d’enlever simplement les parties qui sont évidemment malades, le chirurgien doit toujours enlever une cer-l taine quantité de substance dans la circonférence immédiate de la maladie Tous les hommes d’expérience saven combien la maladie a de propension < $ envahir la peau, et combien est fréquente l’extension des bandes de tissi morbide blanc ou jaunâtre, dans le tissi cellulaire adipeux environnant. Ce^

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

faits démontrent clairement l’opportunité de procéder largement à l’ablation de la peau , pour peu qu’elle présente nn changement de couleur , qu’elle soit ridée, adhérente à la tumeur, ou altérée de quelque façon , et aussi la nécessité d’enlever une’ assez grande quantité du tissu graisseux, dans lequel sont enveloppées les tumeurs squirrheuses. Au contraire, si la maladie consiste simplement en une excroissance on tumeur chronique du sein de nature non cancéreuse, le même motif n'existe pas pour nécessiter l’ablation de la peau , bien qu’il puisse y en avoir d’autres, savoir : la trop grande quantité de celte peau, alors que la tumeur est très-considérable, et la difficulté et la longueur des manœuvres que nécessite l’ablation d’une tumeur de ce genre quand on s’efforce de conserver tous les téguments intacts. Lorsque le cancer récidive , c’est ordinairement dans les téguments qu’il se développe d’abord, et particulièrement dans la peau du mamelon. C’est pourquoi beaucoup de chirurgiens considèrent qu’il est toujours de règle d’enlever cette dernière partie , quand on juge nécessaire de faire l’ablation d’une portion quelconque des téguments. Comme l’a fait observer sir Aslley Cooper, il . n’est pas suffisant d’extirper la tumeur; maison doit aussi enlever avec le bisi touri la partie de glande qui se trouve entre le mamelon et la tumeur , ainsi qu’une certaine étendue des parties environnantes (l).

Souvent on opère tandis que le ma- . ade est à son séant ; mais le décubitus : Bst préférable , surtout lorsqu’on doit : enlever quelque glande située dans l’ais- . selle, ou que l’on pense que le malade . pourra s’évanouir. Si l’on choisit la pot îition assise , on fera tendre le muscle e jrand pectoral en faisant tenir le bras *n arrière par un aide, car cette condi- .. ion du muscle facilitera la dissection , le la tumeur dans le point où elle est ’. idhérente à sa surface.

$ Lorsque la maladie n’est pas de mau- 'aise nature et que l’on ne doit enlever .. ucune partie des téguments , on peut ,. 'ratiquer dans ceux - ci une incision J. roitc ; on dissèque régulièrement la fumeur de chaque côté en la séparant t, es parties environnantes , et enfin on étache sa base de haut en bas jusqu’à , e qu’elle soit entièrement séparée.

(!) Lectures, vol. n , p. 199.

S • Cooper.

Si l’incision extérieure a été faite plus ou moins transversalement, on doit séparer la moitié inférieure de la tumeur de ses connexions avant de commencer la dissection de la portion supérieure ; par ce moyen, le chirurgien ne sera pas gêné par le sang qui tomberait dans la partie inférieure de la plaie avant qu’il n’eût effectué le détachement de la portion adjacente de la tumeur. Dès que la moitié inférieure de la circonférence de la tumeur sera séparée de ses connexions, le chirurgien devra entreprendre la dissection de la moitié supérieure, puis enfin il détachera sa base d’avec les tissus sous-jacents.

Telles sont les manières d’enlever toutes les tumeurs simples qui ne sont ni de mauvaise nature, ni d’une dimension très-considérable.

Quand la tumeur est de mauvaise nature et adhérente à la peau et au muscle grand pectoral , l’opérateur doit enlever au moins un pouce ou deux de tissu graisseux tout autour des parties malades. La portion de peau que l’on a l’intention d’enlever doit être circonscrite par deux incisions demi-circulaires qui se rencontrent ainsi (} à leurs extrémités; et quand on détache la base de la tumeur, il faut aussi enlever avec le bistouri la surface du muscle grand pecioral dans Ions les points où elie est adhérente à la tumeur. On comprend aisément que l'avantage de faire l’incision de la manière dont je viens de parler , réside dans la possibilité qu’elle donne au chirurgien de rapprocher les lèvres de la plaie après l’opération , de façon à former une ligne droite et à permettre la réunion par première intention.

11 suffit qu’une tumeur soit d’une dimension très-considérable, pour qu'il devienne souvent très-opportun d’enlever une portion de la peau : si l’on n'en retranchait pas une certaine partie la dissection serait difficile; et après l’’o- Pé ration la peau , devenue lâche, serait plissée et formerait pour ainsi dire une poche dans laquelle séjournerait la matière purulente.

»f.. * . lumaue ,

la direction de 1 incision interne doit en quelque sorte être déterminée par la forme de la tumeur. Desault pensait qu il y avait avantage à inciser autant que possible dans la direction transversale, quand les circonstances le permettent ; et il croyait que, comme les té-

guments cèdent plus facilement à la

traction en haut ou en bas que transversalement , et surtout près ,du sternum , la plaie transversale pourrait se réunir plus rapidement. Ces avantages lui paraissaient plus importants que la facilité qu’a le pus à s’échapper par l’angle inférieur de la plaie, dernier motif que l’on allègue généralement en faveur de l’incision verticale. Aujourd’hui, les chirurgiens n’allachenl pas beaucoup d’importance à ces idées; on fait ordinairement l’incision obliquement en bas et en avant , et la base de la tumeur est détachée du muscle grand pecloral dans la même direction ; cette séparation s’accomplit d’abord à la partie supérieure et exlerne de la plaie , et on l’étend ensuite régulièrement à sa paitie inférieure et antérieure.

La tumeur ayant été enlevée, le chirurgien doit examiner l’intérieur de la plaie , afin de s’assurer qu'il n’y reste pas de parties indurées ; et s’il découvre quelque induration , il doit aussi l’eiilever. Il examinera encore la surface de toute tumeur squirrheuse immédiatement après son ablation , et verra si quelqu’une des bandes blanches qui s’étendent dans le tissu cellulaire environnant n’a pas été divisée : car, dans ce cas , quelque portion de ces bandes doit être restée dans les tissus, et il faut l’enlever. On peut reconnaître leur situation , en ayant égard à la position qu’occupait la tumeur avant l’opération.

Lorsqu’une tumeur de la mamelle a été entièrement détachée et que les vaisseaux principaux qui donnent du sang, et qui se trouvent ordinairement à la partie externe de la plaie, sont liés, on doit ramener le bras en avant. Alors , s’il y a dans Vaisselle quelque glande malade , on doit coucher le sujet sur le coté opposé, et faire élever le bras de manière à exposer complètement le creux de Vaisselle à la lumière. Si l’extrémité externe et supérieure de la plaie primitive est assez près de Vaisselle, on peut l’étendre sur la glande qu’il s’agit d’extirper, et cette dernière ayant été détachée de scs connexions environnantes, on peut , ou la séparer des parties sous jacentes par une dissection attentive, ou lier sa base avec un fort fil de soie. Cette dernière méthode a été adoptée par quelques savants opérateurs, à cause de l’hémorrhagie subite qui a lieu et qui provient de la branche artérielle courte fournie parla thoracique, et qui

se distribue à la glande. Comme la veine axillaire a quelquefois été blessée eu enlevant de l’aisselle une glande malade, et comme cet accident est arrivé aux chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés, on ne doit pas oublier la méthode dont je viens de parler, et que sir Charles Blicke avait généralement adoptée à Saint-Bartholomew.

M. Liston pose un excellent principe opératoire pour l’ablation des tumeurs.

Dans tous les cas , dit -il , les incisions doivent commencer au point où entrent les vaisseaux principaux ; de cette manière ils sont divisés dès le commencement, et on peut facilement s’en rendre maître en y posant des ligatures ou y faisant appliquer les doigts d’un aide, et la dissection est continuée sans danger d’hémorrhagie ultérieure. Si l’on tient la conduite opposée , les vaisseaux seront divisés plusieurs fois pendant l’opération, de nombreuses ligatures seront nécessaires , et il s’écoulera une quantité de sang considérable (l).

Dans l'enlèvement des tumeurs en général , il est de règle de faire une incision extérieure large , ce qui facili- ; tera et hâtera beaucoup la dissection subséquente, et évitera au malade lal douleur et les autres conséquences fà- : chenses d’une opération laborieuse et .

prolongée. Pour la même raison , si une > aponévrose couvre la tumeur, il faut la j fendre largement de manière à offrir pour ainsi dire une issue à la masse . 1 morbide.

Une autre maxime générale à obserx'er :

dans la dissection des tumeurs, est d’in- ciser autant que possible dans la direction des fibres musculaires.

PARACENTÈSE DE L’ABDOMEN.

Celte opération consiste à faire une-, ouverture à la cavité du péritoine , afin ai d’évacuer le liquide qui y est contenu dans des cas d’hydropisie. L’iuslrument ,1 convenable pour la. pratiquer est untrocart avec une canule par laquelle ; puisse aisément s’échapper lè liquide, il

Il n’y a pas encore beaucoup d’annédjpj on avait pour règle invariable d’intro* >• duire l’instrument au point moyt* * d’une ligne tirée de l’ombilic à l’épine antérieure et supérieure de 1 os de.-, il®

(1) Boyer, Éléments de chirurgie & I.iston, part. 1, p< 222.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

et du côté gauche , afin d’éviter tout danger de blesser le foie. Les praticiens modernes préfèrent ordinairement ponctionner sur la ligne blanche , pour plusieurs raisons importantes. La première est que, dans l’autre méthode, aucun chirurgien ne peut être sûr d’introduire l’instrument dans la situation exacte de la ligne semi-lunaire, et qu’alors on est exposé à blesser sans nécessité les parois musculaires épaisses de l’abdomen, au fieu de percer simplement une partie tendineuse mince. Une autre raison est qu’en cherchant à ponctionner sur la ligne semi lunaire, l’artère épigastrique a quelquefois été blessée par des chirurgiens habiles. Dans des cas d’hydropisie, le muscle droit est souvent beaucoup plus large que chez les sujets sains; et comme il cède toujours proportionnellement plus à la distension qu’opère le fluide que les couches musculaires latérales, la mensuration dont j’ai parlé peut très bien conduire à faire la ponction dans les environs du trajet de l’artère épigastrique.

Quand l’operation doit être faite sur la ligne blanche, il faut introduire l’instrument environ deux ou trois pouces au-dessous du nombril ou, comme on le veut habituellement, dans un point moyen entre l’ombilic et le pubis. Dès que le trocart ne rencontre plus de ré- ; sislance, on ne doit pas le pousser plus ‘ profondément sans molif, caron s’expose à blesser les viscères. Un doit alors retirer le poinçon ; on pousse la canule un peu plus loin dans l’ouverture et le liquide s’échappe par son canal.

Par suite de la disparition soudaine de la pression occasionnée par le fluide sur les viscères et sur le diaphragme les malades sont disposés à la défaillance et même présentent parfois des symptômes alarmants. Afin de prévenir ces fâcheux accidents, l’abdomen doit être comprimé avec un bandage ou une ceinture pendant l’écoulement du liquide et couvert ensuite avec une compresse de laine et un bandage de corps.

Dans les cas d’hydropisie de l’ovaire, la tumeur s’incline généralement plus vers un côté de l’abdomen que vers l’autre, de sorte que la ponction ne peut pas être toujours pratiquée avec sûreté

!»ur la ligne blanche. De là vient la coutume de faire la ponction au point où la tumeur est le plus proéminente, en pret oant cependant bien le soin d’éviter Tarière épigastrique. Si néanmoins le k-ysle

de l’ovaire est volumineux, on pourra dans bien des cas y introduire sans danger un trocart par la ligne blanche. J’ai ponctionné beaucoup de kystes de l’ovaire des deux manières (lj.