ABLATION DU TESTICULE

Lorsqu’on examine la question d’opportunité de la castration, rien de plus sage que le conseil général de ne pas recourir à l’instrument tranchant s’il existe quelques traces de maladie dans

(1) En France nous préférons ponctionner dans l’ancien lieu d’élection, c’està-dire vers le milieu d’une ligne fictive étendue de l’ombilic à l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles, bien que parfois on ponctionne aussi sur la ligne blanche. Certains chirurgiens, d’après le conseil de Mérat , enfoncent le trocart dans le centre d’un triangle circonscrit ; par une première ligne étendue de l’oml bille au sommet de la crête iliaque, par une seconde ligne allant de l’ombilic au tiers antérieur du rebord des fausses côtes, et par une troisième ligne qui réunit les extrémités inférieure cl supérieure des deux précédentes. Je croîs inutile de parler de la ponction par la vessie ou par le .rectum, deux procédés également absurdes qui sont tombés dans un juste oubli. Lorsqu’on fait la parentèse on doit coucher le malade sur le coté où on se propose de pratiquer la ponction ; un aide appuie médiocrement sur le ventre pour refouler le liquide vers le point où Ton va introduire le trocart, et, avant d’enfoncer celui-ci, le chirurgien doit marquer, avec l’index appuyé sur l’instrument de manière \ former un point d’arrêt , la longueur dont il veut faire pénétrer celui-ci A mesure que le liquide s’écoule on doit presser légèrement sur le ventre • c’esr le meilleur moyen de prévenir les svn copes et les convulsions. Lorsque le' IL quide diminue ou cesse de couler tout à coup, cela dépend quelquefois de ce qu une tumeur voisine ou un viscère se présente à la canule , il faut alors in! c mer celle-ci dans différentes direcUons et le liquide reprend son cours; s’il cesse, ecouler parce qu’un obstacle, tel qu’un ?" graisseux , vient boucher la canule, on doit le repousser en introdui sam dans le canal de celle-ci un sÆ Volumineux et mousse. L’opération “ter!

minée on (orme la plaie en appliquant un morceau de diachylon ei OI, 2ëtT bandage de corps. (iŸote du t,-ad.)

les viscères; on peut conclure que l’opération ne sera pas couronnée de succès quand le malade ressent de fréquentes coliques douloureuses, quand son teint est pâle et plombé, lorsqu’il digère mal, qu’il a perdu l’appétit, qu’il a souvent le dévoiement, que son ventre est dur ou qu’il présente dans quelques points de l’abdomen des indurations distinctes et séparées. Dans les cas de cancer encéphaloïde du testicule, les glandes absorbantes qui sont sur le trajet de l’artère iliaque externe et de l’artère iliaque primitive, et près de l’aorte, se trouvent souvent envahies par la maladie, parce que les vaisseaux lymphatiques de cet organe se rendent aux glandes lombaires. Quelquefois ces glandes absorbantes forment une tumeur du volume de la tète d'un enfant et que l’on peut sentir avec la main, surtout quand on relâche les muscles abdominaux. Les reins participent souvent aussi à la maladie; la prudence conseille donc d’examiner avec soin l’état de ces organes avant d’en venir à proposer l’opération. On doit cependant se rappeler que le poids du testicule augmenté de volume, produit souvent dans les reins des sensations extrêmement douloureuses, qui pourraient être prises à tort pour des symptômes de maladie des reins, si l'on ne voyait la douleur diminuer toujours lorsque le scrotum est bien soutenu par un suspensoir ou que le malade reste dans le décubitus. En pareil cas, l’état de la sécrétion urinaire apporterait aussi d’utiles lumières. Si le scrotum est malade, il peut y avoir des glandes augmentées de volume dans l’aine, ce qui est trèsdé favorable toutes les fois que la maladie du testicule consiste dans une espèce quelconque de tumeur de mauvais caractère et disposée à s’étendre à d’autres organes.

11 faut examiner l’état des viscères thoraciques, car l’expérience prouve que diverses affections de poitrine précèdent ou suivent fréquemment le début du cancer encéphaloïde du testicule et semblent avoir une connexionaveclui. En effet, en pareil cas, on trouve souvent le tissu des poumons parsemé de tumeurs médullaires pulpeuses. Conséquemment , juand le malade a une toux fréquente et sèche, l’haleine courte, une douleur à intervalles irréguliers dans la poitrine, et surtout quand ces symptômes accompagnent une tumeur encéphaloïde du testicule, on ne peut conseiller l’opération.

Le succès de la castration dépend en grande partie de l’état du cordon spermatique; car, ici, il est de la plus haute importance d’enlever jusqu’à la dernière particule des tissus malades et en un mot tout ce qui paraît participer à l’affection et être induré. On y arrive aisément quand la maladie est bornée au testicule et à l’épididyme, mais u’a pas atteint le cordon. Mais quand, ainsi que cela arrive souvent, celle dernière partie est dans le même état que le testicule, indurée el augmentée de volume, l’opération ne doit pas être pratiquée. ÎNéanmoins, si la maladie du cordon ne s’étendait pas complètement jusqu’à l’anneau et si sa portion supérieure était restée saine, on pourrait encore enlever toutes les parties affectées en coupant le cordon dans le point où il est complètement sain, et l'opération serait justifiable (l). Mais ou ne peut nier qu’en pareil cas le succès de l’opération est Irès-incertain, non pas tant à cause du danger découper le cordon près de l’anneau, comme on le craint communément, que parce que l’extension de la maladie au cordon est toujours une raison d’appréhender que l’affection ne récidive soit dans cette partie, soit dans les lombes.

Cependant, à moins qu’il ne s’agisse d’un cancer encéphaloïde ou d’un fongus hématode, c’est seulement quand le cordon est véritablement squirrheux , c’est-à-dirc qu’il est épaissi, induré, noueux et douloureux, qu’il contr’indique l’opération ; et lorsque son augmentation de volume est due simplement à une dilatation variqueuse des veines ou à un épanchement de liquide daus le tissu cellulaire île la partie, celte condition ne s’opposerait pas à ce qu’on opérât. Ces deux derniers états du cordon spermatique peuvent être distingués de l’altération squirrheuse du cordon par la plus grande mollesse de celui-ci et par

(I) Il y a quelques années j'ai enlevé un testicule très-volumineux affecté de cancer encéphaloïde ; dans la portion du cordon spermatique qui fut emportée avec l’organe se trouvaient de petites particules qui n’étaient pas plus grosses que des grains de millet et semblaient constituées par de la substance cncéphaloïde. Cependant le malade n’avait point eu de récidive quatre ans après l’opération. Sir Astley Cooper possède dans scs préparations un testicule enlevé avec le cordon.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

la diminution des signes qui les caractérisent, quand le malade reste dans la position horizontale.

La participation du scrotum à la maladie est quelquefois regardée comme presque aussi défavorable au succès de l’opération que la maladie du cordon (i), parce que l'affection se reproduira vraisemblablement dans le tissu de la peau.

Cependant il y a cette différence qu’il est toujours en notre pouvoir de retrancher toutes les parties du scrotum qui peuvent être affectées, tandis que dans le cas d’une affection squirrheuse du cordon , il est quelquefois impossible d’atteindre la désorganisation jusqu’à son point le plus élevé.

La castration est une des plus simples et cependant une des plus douloureuses opérations de la chirurgie, surtout quand on la pratique d’après l’ancienne méthode dans laquelle on avait l’habitude de comprendre tous les vaisseaux et les nerfs du cordon spermatique dans la ligature. Au moment où l’on pratiquait cette partie de l'opération , le malade était soumis à une torture atroce et peu d’individus, quel que fût leur courage, pouvaient supporter de telles souffrances sans pousser des gémissements (2).

«Les poils ayant été rasés sur le pubis et sur le scrotum, il faut d’abord faire l’incision des téguments : celle-ci doit commencer un peu au-dessus de l’anneau inguinal et se continuer en bas presque jusqu’à la partie inférieure du scrotum. Deux avantages résultent de l’extension de l’incision en bas jusqu’à ce point : on préviendra le séjour du pus qui souvent retarde sérieusement la guérison; et le testicule pourra être plus facilement retiré. La première incision qui comprend les téguments, divisera ordinairement l’artère honteuse externe qui naît de la crurale et, si die donne du sang en abondance, la meilleure

(1) Sir E. Bell, Chirurgie opératoire vol. i , p. 223.

(2) Ledran paraît avoir une juste aversion pour cetie pratique douloureuse et inutile. « Des diverses parties du cordon dit-il , aucune autre que l’artère ne donnera du sang; pourquoi donc lier avec 2‘‘e le muscle crémasler, le canal défèrent et le nerf? Nous savons que des convulsions ont suivi l'application de cette ligature en masse. (Opérations cliirurgiùi 2’)P‘ 1/<7’ t,aduilcs Par Cataker,

chose à faire est de la lier avec un petit fil de soie dont on peut couper les bouts près du nœud , comme le fait *M. Roux (1).

La seconde chose à faire est de diviser la gaine du cordon et de séparer celle dernière partie en faisant une petite incision sur chacun de ses côtés, au point où on a l’intention d’en pratiquer la section. Quand il a été suffisamment détaché pour être saisi et soulevé entre le pouce et l’index gauches de l’opérateur, on a accompli le second temps de l’opération. Ori ne doit jamais faire celte manœuvre sans précaution ; car, une portion d'épiploon et un sac herniaire peuvent revêtir jusqu’à un certain point les apparences d’un tissu cellulaire épaissi et la partie herniée serait exposée à être blessée ou le sac herniaire pourrait même être coupé en travers au moment où l’on divise le cordon (2).

La troisième manœuvre consiste à diviser le cordon; en l’effectuant, la section doit toujours être faite au-dessus du point où s’étend la maladie: car, si l’on néglige l’observation de cette règle, le malade ne tirera aucun avantage réel de l’opération, et la plaie ou ne se cicatrisera nullement ou, si elle se cicatrise d’abord, se rouvrira ensuite. Connaissant combien il est inutile et douloureux de comprendre le canal déférent dans la ligalure et combien il c.-,t facile de distinguer ce vaisseau à la partie postérieure du cordon par sa consistance ferme, quelques opérateurs passent une ligature entre lui et le resle du cordon sur la partie antérieure duquel ils font le nœud, puis ils coupent le cordon spermatique au-dessous de lu ligalure.

(1) Voyez Esquisses des écoles médi-

calcsde Paris , par Jean G. Crosse, p.

141,8 vol. Londres, 1813. 1 2

(2) . Après que l’opération fut achevée c que la plaie lut pansée, le malade é ant saisi d une violente toux qui étonna

nL«üya, f chirurgien, les pièces de pansement furent repoussées par la hernie de plusieurs circonvolutions de l’intestm grêle. . Sir Astley Cooper enleva une fois un testicule malade qui était accompagné d une hernie. Les intestins turent d’abord réduits et le cordon fin alois séparé par la dissection de la portion postérieure du sac. A Guv’s Hospital 1 a ai|,ss' «"levé un testicule malade auquel était adhérent l’épiploon. ( Obs

sur la structure, etc., du testicule, p. m!)

Cependant, les douleurs, qui viennent de ce qu’on comprend tous les nerfs spermatiques dans la ligature, sont nonseulement terribles , mais absolument inutiles dans une manœuvre qui n’a pour but que de mettre le malade à l’abri de l’hémorrhagie. Une méthode bien meilleure consiste à n'appliquer aucune ligature au cordon spermatique avant de l’avoir divisé ; mais le chirurgien doit tenir celle partie entre son pouce et son index gauches, juste au-dessus du point où doit poiter la section et, dès que le cordon est coupé, l’artère spermatique et celle du canal déférent doivent être saisies avec le tenaculum et liées. La méthode de Desault consistait à diviser le cordon ainsi que je viens de l’expliquer et à saisir son bout supérieur entre le pouce et l’index de la main gauche, tandis qu’avec les pinces ou le ténaculum, tenus de la main droite, il procédait immédiatement à la ligature dès artères spermatiques ; puis il continuait la dissection du testicule malade, à partir du scrotum (l ).

La crainte de la rétraction de ce qui reste du cordon dans le canal inguinal avant que les artères aient été liées, a eu une grande influence sur la conduite de beaucoup de chirurgiens dans cette partie de l’opération, et celte crainte a encore été augmentée, parce que M. B.

Bell a vu cet accident arriver deux fois dans sa pratique, et les deux malades moururent d'hémorrhagie. Mais si dans ces cas malheureux le chirurgien avait eu le soin de tenir ferme la portion supérieure du cordon avant de le couper, la rétraction aurait pu ne pas arriver et, quand elle arriva par suite de cette négligence, s’il avait eu assez de sang-froid pour faire tout ce qu’il fallait en pareil cas, aucun de ces deux malades ne serait mort d’hémorrhagie. En un mot, s’il avait songé au trajet que le cordon parcourt obliquement en haut et en dehors, il lui eût été facile de suivre avec certitude la partie qui fournissait du sang au dedans du canal inguinal même jusqu’à l’origine du muscle créinaster (2). La rétraction de la portion supérieure du cordon au dedans de l’anneau arrive plus souvent lorsque l’extension de la

fl) Œuvres chirurgicales de Desault, par Bichnl, t. n, p. 4SI.

(2) A’oyez Chirurgie opératoire , par C. Bell, vol. 1, p. 22t ):

maladie en haut oblige le chirurgien à diviser la partie plus haut qu’il ne le faudrait, pour pouvoir empêcher sûrement et facilement la rétraction en tenant le cordon entre le pouce eL l’index de la main gauche. Dans les cas de ce genre, on a proposé de prévenir cet accident en séparant le cordon en deux 'faisceaux et en plaçant à l’aide d’une aiguille une double ligature entre eux avant de couper cette partie en travers. Celte ligature sert à attirer le cordon en bas, tandis que le chirurgien lie les vaisseaux ouverts ou, s’il ne peut arrêter ainsi l’hémorrhagie, une portion de la double iigajure doit être liée sur la partie antérieure et l’autre sur la partie postérieure du cordon (1). Une autre méthode consiste à relever le cordon mis à découvert en passant sous lui le doigt indicateur de la main gauche et alors, au lieu de couper la partie en travers d'un seul coup, à laisser son tiers postérieur intact. La première incision divisera la principale artère et ses branches, que l’on doit lier séparément pendant que le poids du testicule empêche la partie de se rétracter. Alors, le canal déférent doit être coupé ; et si son artère n’est pas assez volumineuse pour réclamer la ligature, on doit faire la section du reste du cordon. Je fais ordinairement retenir l’extrémité du cordon avec un ténaculum jusqu’à ce que ses vaisseaux aient été liés.

La partie de l’opération qui a pour objet de retirer le testicule malade du scrotum, soit qu’elle précède ou qu’elle suive la division du cordon spermatique, est extrêmement simple. Eile consiste seulement à diviser le tissu cellulaire lâche qui unit le testicule à la face interne du scrotum et, en remplissant cette tâche facile, il convient d’incliner le tranchant du bistouri vers la tumeur, qui, après la division du cordon, peut cire considérée comme une partie morte et dénuée de sensibilité.

Quand le testicule malade est trèsvolumineux, il y a avantagea enlever une partie du scrotum distendu parce qu’une quantité trop considérable de peau détachée rendrait difficile de mettre les bords de l’incision en contact régulier et pourrait servir à retenir la matière pura-r lente (2). Pour obtenir ce résultat, il faut

(4) Sir C. Bell, vol. cit., p. 225-228. (2) Voyez Traité des opérations dff

DE PATHOLOGIE

comprendre la portion de scrotum qui doit être enlevée entre deux incisions elliptiques dont la longueur et l’écartement seront déterminés par le volume de la tumeur. Alors, le cordon spermatique ayant été divisé et les artères liées, on doit enlever par la dissection l’organe malade, les incisions étant étendues de chaque côté à partir des incisions elliptiques déjà faites.

Quand une partie du scrotum est ulcérée, épaissie ou adhérente a-u testicule, on fait deux incisions semi-lunaires ou elliptiques qui se rencontrent en haut et en bas, et comprennent la partie de peau malade qu’on ne doit pas séparer de la tumeur, mais qu’il faut enlever avec elle.

Lorsque le testicule malade est frès- : volumineux, il peut se trouver tellement ■ près du testicule sain et de la verge que, si on ne fait attention à cette circon-

i stance et si le bistouri est conduit sans une certaine précaution, ces deux parties peuvent se trouver blessées. Quelquefois, une partie de la tumeur est adjacente à l’urètre et, si l’on n’y prend pas garde,

• ce canal peut être lésé. Souvent la tu—

' meur presse immédiatement contre la

ii cloison des dartos, qui par conséquent s peut être blessée; et la tunique vaginale ; du testicule sain peut être ouverte, accident dont il résulte dans bien des cas une

i violente inflammation et qu’il faut donc i' éviter avec soin. Autrefois, les chirur- J giensavaient une grande crainte de blesi ser la cloison des dartos, et la recommani dation que l’on entendait perpétuelle - ; ment répéter pendant l’opération, était :

5 « Prenez garde à la cloison des dartos, « i mais la vérité est que, si ce n’était le ti danger d’ouvrir la tunique vaginale du >, côté opposé et de léser en même temps li le testicule sain, une blessure de celte i partie, qui est simplement du tissu cellufc laire condensé, serait de peu d’impor- » tance. Il n’y a pas de plus sûr moyen

3 pour éviter ces inconvénients que de porter une attention particulière à la dissection du testilule malade que Tort Il retire du scrotum, et à diriger toujours le tranchant du scalpel vers la tumeur. L’hémorrhagie, assez difficile a réprii mer après la castration, provient, non de i l’artère spermatique, mais de vaisseaux "■ qui sont au dedans du scrotum et qui se

®iarP> P- 51 ; édit, ni. Bertrnndi, Traité des opérât dechir., p. 209. Paris, 1784.

rétractent promptement dans le tissu cellulaire lâche et, quoique pendant un certain temps ils puissent cesser de donner du sang, ils recommencent souvent à saigner dès que la force de la circulation se rétablit. L’artère de la cloison des dartos, qui, dans les cas où les testicules sont malades, est souvent plus volumineux que l’artère spermatique elle même (1) ou que celle du canal déférent, doit être recherchée et liée. En un mot, comme sir Astley Looper le conseille, le chirurgien doit lier tout vaisseau du scrotum qui continue à donner du sang ou que l’on a vu saigner abondamment pendant l’opération (2). Les ligatures dont il faut se servir ici doivent être faites avec du fd gris ordinaire ou delà soie fine dont se servent les dentistes, et les bouts de ces ligatures doivent être coupés ensuite près du nœud , parce que la plaie suppure toujours plus ou moins, et les petits fragments de fil ou de soie qui y sont contenus sortent avec la suppuration sans le moindre inconvénient.

L’opération étant terminée, le malade doit être reporté dans son lit et la partie sera simplement recouverte avec de la charpie trempée dans de l’eau froide jusqu’à ce qu’on n’ait plus à redouter le retour de l’hémorrhagie. On ferme ensuite plus complélement la plaie avec deux ou trois points de suture et quelques bandes de diachylon. Un gâteau de charpie ou une compresse sont appliqués sur chaque côté de l’incision, et on soutient le tout avec un bandage en T. La réunion par première intention est 'ici tentée dans des circonstances défavorables, car il est difficile de maintenir les bords de la plaie en contact exact et le scrotum vide du testicule volumineux qu’il contenait forme une cavité dans laquelle il est presque impossible d’empêcher la suppuration. Quelques chirurgiens français nient donc l'avantage du mode de pansement dont je viens de parler et continuent à meltre en usage l’ancienne méthode qui consiste à remplir le scrolum avec de la charpie et à laisser les parties suppurer et donner naissance à des bourgeons charnus (3).

(1) Flajani , Collezionc d’Osservazioni, t. h, p. 151.

(2) Voyez Obsorv. sur la structure et les maladies du testicule, p. 165, t. iv. Londres, 1830.

(5) Roux.. Parallèle de la chirurgie

''O TKA1TÉ ÉLÉMENTAIRE

Il est vrai que la réunion complète par première intention s’accomplit rarement ou même ne s’accomplit jamais : cependant, en la tentant on diminue beaucoup la plaie, et la guérison se fait rarement attendre plus de trois ou quatre semaines, tandis que la plaie, lorsqu’on la remplit de cliarpie, n’est ordinairement pas cicatrisée avant sept ou huit semaines (1).

Quelquefois, après que le malade a été remis au lit, l’hémorrhagie survient et souvent en rouvrant la plaie on ne peut découvrir aucun point particulier qui donne du sang. J’ai généralement observé qu’en appliquant de l’eau froide au scrotum à l'aide de linge mouillé placé par-dessus le diachylou et en faisant le bandage en T un peu plus serré, on opposait les meilleurs moyens à l'hémorrhagie. Néanmoins , si ceux-ci ne réussissaient pas, il faudrait enlever le pansement, chercher les vaisseaux et les lier. Cette hémorrhagie des artères du scrotum peut aller jusqu’à constituer un accident sérieux sans qu’on la soupçonne ; car le sang s’écoule quelquefois par l’angle inférieur de la plaie dans le lit, tandis que les pièces de pansement extérieures sont parfaitement sèches et nullement tachées.

Quand une inflammation violente suit la castration, la saignée, les sangsues et les autres antiphlogistiques sont indiqués; tandis que les accidents nerveux généraux , la douleur violente dans la plaie, les spasmes, l’agitation, etc., réclament l’administration de l’opium et l’application de cataplasmes émollients.

Le tétanos, la rétention d’urine, les convulsions, les vomissements incessants, la tension et le gonflement du ventre, la péritonite, les abcès sur le trajet du cordon, le délire et des accès d’épilepsie incurable étaient plus communs après la castration , autrefois, lorsqu’on avait l’habitude de' comprendre la totalité du cordon spermatique dans la ligature , qu’ils ne le sont aujourd’hui.

Après l’opération la partie supérieure du cordon spermatique se gonfle quelquefois si considérablement qu'elle devient étranglée par l’anneau inguinal, et des douleurs violentes en sont la consé-

anglaise avec la chirurgie française, p. A20. Paris, 4815. *

(1) J. Green Crosse. Esquisse des écoes médicales de Paris , etc., p. 144.

quence; ce cas peut réclamer la division de cette ouverture (l).