LÉSIONS PRODUITES PAU DES AGENTS CHIMIQUES ET MECANIQUES

Les premières comprennent les brûlures et certains étals fâcheux résultant de l' exposition du corps ou de certaines parties à une température trèsbasse. Les secondes comprennent les blessures, les fractures , les luxations , les entorses et les contusions.

BRULURES.

Une brûlure est l’effet de l’action de la chaleur concentrée sur les tissus vivants; c’est une affection qui offre dans sa nature une combinaison de l’inflammation avec une lésion de tissus, et quelquefois la désorganisation de ceux-ci.

Un degré modéré de calorique rayonnant épaissit l’épiderme, endurcit la peau, émousse sa sensibilité, et lui donne une couleur plus ou moins brune. Tels sont ses effets sur les personnes qui sont habituellement exposées au soleil ou à la chaleur rayonnée par des brasiers ardents. Les forgerons peuvent, avec leurs mains dures et calleuses , toucher et même saisir des morceaux de fer presque rouges.

Un degré de plus de chaleur rayonnante produit une décoloration marbrée , irrégulière de la peau , et des fentes ou gerçures à l’épiderme quelquefois suivies d'ulcération. On peut remarquer ces effets sur la surface antérieure des jambes d’individus âgés qui sont presque toujours assis très-près du feu. Si la chaleur rayonnante est encore portée à un degré plus élevé, il se produira de la rougeur, une vésication et tous les phénomènes qui se rencontrent ordinairement dans le premier et le second degré de la brûlure que nous allons décrire ici.

On appelle scald (en anglais) (1) une

(1) Le mot scald ne peut se traduire.

C’est le subslanlifcorrespondant au verbe to scald, qui veut dire éçhauder; w uou2

DE PATHOLOGIE CH1RÜRGTCALE

lésion résultant île l'application d’nn fluide chaud ou bouillant sur la peau ou sur une membrane muqueuse. L’effet de l’application momentanée de l’eau trèschaude sur la surface du corps est de produire de la douleur et de la rougeur , suivies d’un certain degré de gonflement. Lorsque celte espèce de brûlure [scald) est un peu plus forte, l’épiderme, se soulevant au-dessus du niveau de la peau, présente des vésicules transparentes remplies d’un fluide séreux. Il se produit alors des phénomènes pareils à ceux qui suivent l’application d’un vésicatoire, et cela avec une telle rapidité qu’il a été proposé d’employer l’eau chaude comme un moyen de former un vésicatoire dans certains cas pressants.

L’eau bouillant à 2 12° du thermomètre de Farenheit, le degré de la chaleur et conséquemment, suivant que celle-ci est plus ou moins forte, la gravité de la lésion elle-même qui accompagne une brulure ordinaire de cette espèce sont restreints dans certaines limites. Le désordre est donc en général plus superficiel que celui produit par les autres brûlures. A cet égard il y a pourtant des différences à établir suivant la longueur du temps pendant lequel le liquide chaud ou bouillant est appliqué sur les tissus, et suivant la nature du liquide lui-même , pareeque l’huile, la soupe grasseetquelques autres liquides qui produisent leplus souvent ces accidents, non-seulementconservent une température plus élevée que celle de 1 eau simple, mais adhèrent encore plus long-temps aux parties.

Les brûlures de celte espèce les plus terribles se rencontrent peut-être chez les ouvriers qui tombent dans des chaudières de bière bouillante, ou chez les sapeurs-pompiers qui reçoivent de 1 eau bouillante tombant d’un édifice embrasé sur des vêlements épais et lourds dont ils n’ont pu se débarrasser promptement. J’ai donné des soins à plusieurs enfants qui , dans des maisons de sevrage, étaient tombés au milieu de baquets d’eau chaude , qu’on avait imprudemment laissés sur leur passage , et j’ai vu beaucoup d’enfants succomber apres avoir accidentellement renversé sur leur poitrine ou sur tout le corps un vase contenant du thé ou du café chauds.

avons pas de substantif correspondant en rançais. Mais la définition de la chose lournit la traduction du terme.

(Apte du trad.)

Dans la plupart de ces cas la lésion, bien que nécessairement grave en raison de son étendue , est encore augmentée dangereusement par la durée prolongée du contact du fluide chaud avec la surface du corps. Il se produit donc une brûlure étendue, et de plus, si le malade vit assez long-temps, elle amènera une ulcération et même la formation d’eschares gangréneuses. QuoiquepU^ superficielles que les autres , les brfx^ litres produites par les liquides chauds sont encore fort dangereuses pour un autre motif, c’est-à-dire à cause de leur grande étendue résultant de la quantité du fluide chaud appliqué sur la peau, et de la rapidité avec laquelle il se répand sur tous les téguments.

Ce genre de brûlures offre encore une espèce particulière en ce qu’elle ne provient pas de l’application de fluides chauds sur la peau, mais aux parties intérieures, et qu’elle comporte relativement au traitement des questions qui ne se présentent pas dans les autres cas.

Les personnes pauvres laissent quelquetois leurs enfants boire à même le goulot ou^ bec des bouillottes et des théières. Cette habitude est féconde en accidents funestes, parce qu’abandonnés à eux-mêmes les enfants seront disposés à boire aux mêmes vases qui peuvent actuellement contenir un liquide chaud ou bouillant. Les conséquences ne sont pas toujours celles que l’on pourrait supposer à priori, c’est-à-dire les symptômes del’inflammalion de l’œsophage et de l’estomac, mais bien ceux de l’inflammation de la glotte et du larynx, symptômes ressemblant aux signes du croup, et dans des cas pareils la trachéotomie peut devenir nécessaire pour soustraire le malade à une suffocation imminente.

Le docteur Marshal Hall , qui le premier a attiré l’attention sur ce sujet, soupçonnait que le liquide chaud ou bouillant n’atteignait pas alors l’estomac ou même 1 œsophage , mais que son passage était intercepté par une action spasmodique des muscles du pharynx.

Il supposait qu’en passant dans la gorge, le liquide se bornait à échauder l’épiglotte et la glotte qui devenait de plus en plus gonflée jusqu’à ce qu’enfin l’ouverture de la glotte fût toul-à-fait obstruée. Cette manière de voir est jusqu’à »n certain point conforme à la vérité c est-à-dire que le larynx s’enflamme par suite de celte brûlure; mais un cas de cc genre et 1 autopsie rapportée par M.

Gillmnn prouvent que le liquide chaud pusse quelquefois beaucoup plus loin que ne l’indique l'explication donnée plus haut; tout l’intérieur de la bouche, de la gorge, du pharynx et de L œsophage, presque jusqu’à l’orifice cardiaque de l'estomac, présentaient les apparences ordinaires de la brûlure appelée scald. La membrane muqueuse qui tapisse la trachée présentait cependant une vive inflammation , et offrait une couche de lymphe coagulable adhérente à sa surface (l). Dans un autre cas publié par M. Stanley, la membrane muqueuse du pharynx et la partie supérieure du larynx,au-dessus de l’ouverture de la glotte, étaient légèrement rougies, mais cette ouverture elle-même n'était point occluse. L’enfant était mort douze heures après l’accident.

On entend par brûlure ( proprement dite différant de ce que les Anglais nomment scald ) l'inflammation et les autres conséquences résultant de l’application d’un haut degré de chaleur sur le corps, de toute autre manière que par l’intermédiaire de l’eau ou d’autres liquides qui n’admettent guère une température dépassant 2i2° Farenheit. Lorsque les substances solides subissent une combustion rapide, comme le phosphore, le soufre , et les corps résineux , ils occasionnent ordinairement des blessures profondes. Mais, dans le cas contraire , l’intensité de leurs effets est en raison' de leur degré de chaleur , de la durée de leur application et de la délicatesse des tissus. Toutes choses égales d’ailleurs une brûlure des parties habituellement exposées à l’air occasionne une lésion moins profonde que celle qui atteint des endroits ordinairement recouverts , et où l’épiderme est conséquemment mince et incapable de fournir à la peau une

(1) Les anatomo-pathologistes anglais désignent souvent les fausses membranes par le mot coagulating lymph, ce qui signifie littéralement lymphe coagulante; mais en France, l’expression de lymphe coagulable étant la seule admise , j ai cru devoir traduire par elle ce mot anglais. Cependant le mot coagulable est défectueux ici, en ce qu’il n’indique que la possibilité de la coagulation, tandis que cette coagulation a réellement eu lieu dans ce cas, ce qui comporterait plutôt le terme de lymphe coagulée. Il suffit d’ailleurs de connaître l’état qu’il indique. (Note (.lu tract.)

égale protection. Beaucoup d’individus sont cruellement brûlés par l’application directe de substances enflammées elles-mêmes, ou par les flammes que ces corps produisent et qui viennent toucher des parties découvertes du corps ; on en voit des exemples chez ceux qui s’échappent de bâtiments dont les flammes occupent une partie considérable de l’intérieur. Dans d’autres cas, la brûlure vient de ce que les vêtements se sont enflammés , et alors les flammes qui s’élèvent rôtissent la poitrine , le col et la face. En raison de la légèreté et de la combustibilité des vêtements des femmes, elles sont bien plus sujettes que les hommes à des brûlures graves et dangereuses , produites de celte manière.

D’autre part, les diverses professions exclusivement réservées au sexe masculin, telles que celles de sapeur-pompier , ou d’ouvrier dans les brasseries, les moulins à poudre à canon , les distilleries , les laboratoires, les fonderies et les mines, exposent particulièrement ceux qui les exercent à des brûlures graves qui surviennent d’une autre manière. J’ai vu des hommes employés à éteindre des incendies n’avoir pas seulement été horriblement échaudés par l’eau bouillante tombant des briques échauffées , mais avoir été cruellement brûlés par le plomb fondu s’écoulant des gouttières et des tuyaux , ou bien être tombés dans le milieu des flammes avec des pans de murs ou des planchers qui s’étaient écroulés lorsqu’ils étaient montés sur eux. Dans ces cas on rencontre quelquefois avec les brûlures des fractures et d’autres lésions de cause mécanique.

Les brûlures sont divisées en plusieurs espèces dont les différences dépendent surtout de l’intensité et de la durée de l’application de la chaleur aux parties. Quand la chaleur n’a pas dépassé un certain degré et que son application a été très-passagère, la peau peuln’être qu’un peu rougie et sensible, elle peut présenter un érythème, une efflorescence ou une phlogose superficielle de la peau , et non accompagnée de vésicules. Tel est le premier ou le plus léger degré de brûiure. En peu de jours et quelquefois en peu d’heures, la rougeur, la chaleur, la douleur disparaissent, et l’inflammation se termine par la desquamation. Cependant, quelque légère que puisse être la brûlure, si (die est étendue le pouls ! deviendra accéléré , la langue rouge , et ; il pourra se produire une irritation sym-

DK PATII0L0C1K CUIItüIlGiCAl.Ë. 10 >

pnlhique <ie la membrane muqueuse du canal alimentaire. Quand la lèle est le siège de la lésion , l’irritation peut se propager au cerveau , et produire une extrême agitation, le délire, des soubresauts convulsifs, le coma et même la mort.

Dans le second degré' de la brûlure, un fluide séreux s’épanche sous l’épiderme, et des vésicules se forment quelquefois immédiatement, mais plus ordinairement quelques heures après.

Dans le troisième degré de la brûlure, une porlion plus ou moins grande de la peau est détruite, lésion qui a pour signe une décoloration grise jaunâtre ou brunâtre ; les parties ainsi altérées sont peu épaisses , souples et non douloureuses , à moins qu’on n’exerce sur elles une forte pression. Les vésicules qui surviennent sur les points désorganisés à ce degré sont ordinairement remplies d’un liquide brun ou laiteux , ou d’une sérosité rougeâtre. Quand les brûlures sont de celte espèce la douleur, qui en général disparaît après vingt-quatre ou quarante huit heures, revient bientôt avec violence, et l’inflammation envahit les environs des eschares ; celles-ci venant à se détacher enfin , la plaie se cicatrise, et celle cicatrice est pâle. Bien que la douleur de toutes les brûlures soit aiguë, elle est bien plus intense lorsque la surface de la peau seule est le siège du mal , que quând elle est détruite plus profondément, fait que Dupuytren regarde avec raison comme important dans l’appréciation du pronostic.

Le quatrième degré de la brûlure présente une destruction complète de toute l’épaisseur de la peau, ainsi que d’une portion du tissu cellulaire souscutané. Les parlicssont converties en une eschare profonde, d’une couleur jaunâtre ou noirâtre, sèche, insensible, d’une fermeté et d’une tension d’autant plus grandes que sa couleur est plus foncée. La peau saine qui environne l'eschare est ridée , et présente comme des plis résultant de pincements; ces plis indiquent le degré de racornissement et de rétraction subi par les parties brû- | lées elles-mêmes. A la fin du troisième ou du quatrième jour la douleur commence à être intense ; un cercle inflammatoire se forme autour de l'eschare qui généralement sc détache du quinzième au vingtième jour; le fond de la plaie est constitué par le tissu cellulaire souscutané, une suppuration abondante se

produit, mais les bourgeons charnus se développent avec rapidité.

Comme je suis la classification du baron Dupuytren , je ferai observer que les brûlures du cinquième degré ne diffèrent de celles du quatrième qu’en ce qu’elles s’étendent à des parties plus prolondément situées. Les eschares composées de muscles, d'aponévroses, de tendons, etc., renferment quelquefois des vaisseaux et des nerfs qui ne sont pas encore complètement détruits. Les eschares noires et cassantes demandent alors plus de temps pour se détacher que celles qui sont plus superficielles. Cependant, lorsqu’elles ont été produites par des liquides bouillants, elles sont molles , grisâtres et si insensibles qu’en les touchant le malade n’éprouve pas de douleurs. La suppuration qui survient est abondante et la cicatrice subséquente pleine d’irrégularités. La partie perd irréparablement ses mouvements , parce que les organes dé la locomolion sont compris dans l’altération.

Dans le sixième degré delà brûlure, comprenant toute l’épaisseur d'un membre, la surface de la partie est complètement carbonisée, dure , insensible et cassante. M. Sanson rapporte qu’un jeune homme ayant mis le pied dans une rigole juste au moment où le fer fondu devait y passer, le pied et l’articulation du coudepied disparurent à l’instant même.

Chacun des différents degrés des brûlures peut constituer une affection pour ainsi dire purement locale, ou bien être la cause d’un désordre général tel qu’il compromette l’existence du sujet, suivant qu’une petite ou qu’une grande e tendue de tissus se trouve atteinte, Celte perturbation générale peut être 1 effet immédiat de l’irritation de la brûlure, de l’impression subite de celte lésion sur les parties ou l’effet secondaire des différentes périodes de la réaction inflammatoire , de la suppuration , ou de 1 épuisement hectique qui survient quelquefois dans les dernières périodes des blessures graves et étendues. Une brûlure peut occasionner la mort immédiate, mais je ne pense pas, avec Dupuytren,

clic soit le résultat de l’intensité de 1 douleur. Du reste, il a lui-méme remarqué que dans ces cas il y a généralement une congestion extrême de tous les viscères et un épanchement dans presque toutes les grandes cavités (i). Celte

(1) On possède des exemples irrécusa.

tcnuinaison funeste des brûlures est cependant plus fréquente chez les enfants et les femmes nerveuses que chez les adultes et les vieillards. Si le sujet n’est point tué de cette manière subite,

11 peut être saisi d’une agitation excessive, d’une perturbation incessante, de spasmes ou de convulsions, et son pouls peut devenir petit, fréquent et irrégulier. Dans d’autres cas il survient de la stupeur et de la prostration ou du colla psus , avec un pouls étroit à peine perceptible, une peau froide et pâle, une respiration lente et difficullueuse , des frissons pénibles ; les membres privés de mouvement retombent si on les soulève et qu’on les abandonne à leur propre poids; le malade ne répond point aux qu stions qui lui sont adressées, ou articule avec peine des phrases imparfaites. Cet état se termine bientôt par la mort, ou est suivi d'une réaction générale , sæ traduisant par une fièvre qui , lorsque la brûlure est superficielle, mais un peu étendue, ressemblera à ce trouble fébrile dont s’accompagne l’érysipèle, le pouls étant fréquent, la peau chaude, les organes digestifs en désordre, et la langue sèche et rouge.

Dans bien des cas de brûlures profondes , aucun trouble constitutionnel ne se manifesté entre l’époque de la réception de la brûlure, et celle h 1. quelle les eschares commencent à se détacher. Mais ii cet instant, qui (selon Dupuylren) arrive vers le quatrième jour, l’inflammation survient accompagnée de douleurs très-aiguës. Si une surface étendue est brûlée , on remarquera une irri-

bles de mort survenue sans qu’aucune lésion locale, grave puisse être invoquée pour l’expliquer. Des impressions morales vives et des sensations portées audelà des bornes où elles peuvent être lolérées par l’organisme, deviennent quelquefois des causes de syncope et même de mort. C’est ainsi que certains individus ont succombé à l’excès de la douleur physique, de même que, chez d’autres, le principe vital a été anéanti par l’impression morale la plus vive de toutes, la peur panique. On possède dans la science plusieurs exemples tout-à-fait concluants à cet égard. Or, si l’on admet en principe qu’une excessive douleur peut amener la mort, pourquoi refuserait-oii aux brûlures, qui de loules les lésions sont les plus douloureuses, la . possibilité d’amener ce résultat dans certains cas particuliers? (Note du trad.)

tation gastrique considérable , ou une oppression et une difficulté de respirer extrême, liée à une congestion sanguine de la membrane muqueuse bronchique et des poumons; mais si le malade est assez heureux pour échapper malgré ces dangers, il en aura encore d’autres à surmonter , c'est-à-dire ceux qui dépendent des ulcères étendus, produits par la chute des eschares, et qui résultent aussi des symptômes hecliques-déterminés par une suppuration abondante.

Parmi les complications les plus redoutables des brûlures , viennent se placer le tétanos et l’érysipèle phlegmoneux; ce dernier nécessite quelquefois l’amputation. — Une autre complication des brûlures du sixième degré est la nécrose ou mort de l’os.

Dupuylren admet quatre périodes dangereuses dans les brûlures :

t° La période d’irritation, ainsi qu’il la nomme , ou autrement dit celle qui appartient au premier eboe de la lésion sur l’économie ;

2° La période d’inflammation ;

3° La période de suppuration ;

4° La période de débilité et d’épuisement hectique.

Cet illustre chirurgien a encore le mérite d’avoir indiqué le premier d’une manière complète , non-seulement toutes les complications des brûlures, mais d’en avoir démontré les caractères anatomo-pathologiques, chez ceux qui ont succombé.

Lorsque des personnes ont péri dans les flammes ou peu après en avoir élé retirées , l’inflammation n’a pas eu le temps d’envahir le canal digestif, et pourtant il présenle les signes d’une congestion considérable. La membrane muqueuse offre des taches rouges d’une plus ou moins grande étendue, est gorgée de sang, et, ce qui est encore bien plus remarquable, la cavité de l'intestin contient du sang épanché en abondance dans son intérieur. Les vaisseaux du cerveau sont aussi fortement injectés de sang; la sérosité des ventricules a une teinte rouge qui se remarque également dans le fluidede la cavité de la plèvre, du péricarde et du péritoine. Les bronches contiennent aussi une sécrétion muqueuse sanguinolente, la membrane qui les tapisse offre en différents points une couleur ronge brillante et divers degrés de turgescence capillaire.

Si les malades meurent du troisième ' au huitième jour, et qu’on les ouvre, i des traces d'inflammation s’observent

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

dans le canal alimentaire , le cerveau et les poumons. Quand ils meurent dans la période de suppuration, on pourra remarquer l’ulcération des intestins, et l'accroissement de volume des glandes du mésentère.

Un grand nombre de brûlures causent un tel désordre dans les parties-, que bien quelles ne soient pas tuées et décomposées sur le-champ, elles souffrent une inflammation telle qu’elles se convertissent en ce qu’on nomme généralement eschares. Lorsque ces eschares sont étendues en profondeur et à une large surface, la perturbation générale peut être violente : il y aura du collapstis, une face pâle , des extrémités froides, des frissons , des vomissements et souvent un hoquet.

La gangrène qui résulte des brûlures diffère de celle dite traumatique ou provenant de causes externes ordinaires, en ce qu’elle n’est point disposée à s’étendre au-delà des limites de la lésion primitive, fait très-important à se rappeler pour le pronostic.

Il ne faudrait pas induire de cette précédente division des brûlures en différents degrés que toutes celles que l’on rencontre correspondent en tous points * l’un de ces degrés. On n’a quelquefois pas affaire à une brûlure présentant partout une simple rougeur ou efflorescence, ou bien à une rougeur avec vésication , ou bien à une brû ure avec ulcération ou formation d’eschares. Dans les brûlures graves par les substances solides et liquides, tous cés degrés variés de lésion se rencontrent dans les différentes parties de la surface brûlée ou échaudée, suivant 1 intensité de la chaleur, le temps pendant lequel elle a été appliquée, ou la disposition de la partie à la laisser agir sur elle plus ou moins promptement! ’

A l'égard du pronostic , 1° le danger dépend matériellement de l’étenduèVlc la surface lésée. Une brûlure par les substances solides ou liquides dans une étendue considérable devient souvent fatale immédiatement ou en peu d heures , avant que le malade ail même eu le temps de se relever du collapsus. 2° La profondeur de la lésion est une autre considération très-importante pour le pronostic; plus profonds sont les effets des brûlures et plus grand esl leur danger. 3° On doit encore prendre en considération la situation des brûlures, celles de In tête, du col, de In poitrine eide 1 abdomen étant, toutes choses égales

d’ailleurs, plus dangereuses que celles qui affectent seulement les extrémités. Les brûlures du pharynx et du larynx par des liquides très-chauds sont remarquables par leur fatalité fréquente. 4° L’âge du malade implique aussi une immense différence , car les enfants sont souvent enlevés par les convulsions; les personnes très - nerveuses paraissent succomber parce que leur économie manque de force pour supporter le choc qu’elle reçoit ; les individus délicats et ceux qui mènent une vie irrégulière, ou sont d’une corpulence très- forte, sont encore moins capables de supporter les conséquences des brûlures graves que des individus sains et forts , plus soigneux de leur manière de vivre. 5° Lorsqu’on cherche à se former une opinion sur le danger d’une brûlure, il ne faut pas établir son jugement séparément , soit sur l’étendue de celle-ci, soit sur sa profondeur probable, mais sur son étendue et sa profondeur combinées entre elleset jointesauxautres circonstances déjà spécifiées. En un mot une brûlure de l’espèce la plus grave et déterminant une eschare, si elle est peu étendue et que la constitution du malade soit bonne, pourra n’ôtre accompagnée d’aucun état grave; tandis que la brûlure la plus superficielle, par des liquides chauds, si elle est étendue, peut devenir mortelle. Une terminaison fatale sera d’autant plus à redouler que le malade sera d’un âge défavorable, ou que l’état de la santé antérieurement à l’accident, ainsi que la manière de vivre, auront pu placer le sujet dans de mauvaises conditions pour supporter cette atteinte violente. 6° Quand nous prononçons un jugement sur le danger d’une brûlure, nous ne devons pas manifester une opinion trop favorable à la première inspection du mal , parce que les eschares venant à tomber le désordre peut être plus profond et plus étendu que la première vue ne nous avait porté à le penser. Le travail île suppuration des blessures, et de cicatrisation des plaies, offre l'exemple d’une loi à laquelle est soumise l’économie animale, loi par laquelle la contraction et l’absorption des bourgeons cliarnusse produisent, pendant et quelque temps après la cicatrisation. L’est en raison de celte rétraction des bourgeons charnus que la circonférence de la plaie est puissamment attirée vers le centre ; la force cl l’étendue de ce travail sont peut être plus considérables dans les plaies produites par des brùlii.

traité é lé m entai

res, que dans celles qui reconnaissent une toute autre cause. L)e là les hideuses difformités , la contraction des parties, et même la cessation complète et permanente de leurs fonctions par suite de la cicatrisation de certaines brûlures. Ainsi, quand le front ou le sourcil sont brûlés, les paupières se retournent souvent, ce qui produit un ectropion , et la prunelle étant privée de sa transparence naturelle , ses fonctions peuvent être fortement altérées ou même détruites par des inflammations répétées de la cornée , qui se terminent par l'opacité de cette membrane. Dans les brûlures du col, si le malade survit, la rétraction des bourgeons charnus peut déterminer la contorsion du col, et dans des cas plus fâcheux, le menton est liré vers le sternum et fixé dans cette position. Quand cet effet se produit, les téguments présentent des plis irréguliers qui paraissent attirer le menton en bas , comme le feraient des cordes ou des bandes. La tête est quelquefois entraînée ainsi jusqu’à l’épaule. J’ai vu une difformité de cette espèce portée si loin qu’elle comprenait les lèvres elles-mêmes, et la bouche était horriblement défigurée (1).

Quelquefois les rétractions qui suivent les brûlures fixent une articulation dans une situation qui annule les fonctions utiles de la partie, en tirant le pouce ou les doigts tout-à-fait en arrière contre les os du carpe , ou bien en maintenant le genou dans un état de flexion complète; toute la main peutêtre ainsi courbée et attachée à l’avantbras , ou le pied contourné de telle sorte qu’il ne soit plus qu’une masse incommode et inutile appendue à la jambe. Quelquefois la paupière infé-

(1) Dans les cas de celle nalure, il peut arriver que la lèvre inférieure et le menton soient tellement attirés en bas, que la bouche demeure constamment ouverte, et que la salive ne puisse être retenue dans son intérieur. Indépendamment de la difformité horrible et de l'infirmité dégoûtante qui résultent de celte disposition, les digestions peuvent être altérées par celte déperdition perpétuelle du fluide salivaire. Il y a environ huit mois, on me présenta un enfant de dix ans qui était tombé dans un brasier, quand il était encore en sevrage; outre la perle de toutes les phalanges de la main droite , il était horriblement défiguré; son menton attiré vers le sternum,

ricure est tirée en bas , et adhérente à la lèvre supérieure, ou la lèvre inférieure adhérente au menton. Afin de donner une idée de la force de rétraction des cicatrices, je rappellerai un cas cité par M. Cruveilhier, cas dans lequel une blessure de l’avant-bras occasionna une telle rétraction de la peau, que graduellement le carpe fut luxé et séparé de l’extrémité articulaire du radius. Dupuylrcn rencontra un cas dans lequel le pénis était tiré en haut et adhérait à la peau qui recouvre la ligne blanche, et un autre dans lequel la cuisse était maintenue fléchie; la peau de la partie supérieure de la cuisse était adhérente à celle de l’abdomen.

Le malade avait une hernie, et quand on essayait d’étendre le membre , les parties cicatrisées projetaient en avant des plis longitudinaux épais qui empêchaient l’application du bandage.

Cette difformité et cette perle de fonctions des parties à la suite des brûlures ne se rencontrent guère quand ces brûlures ont atteint les parties postérieures du tronc, parce que les mouvements de flexion, qui sont les plus naturels de tous, s’opposent à la rétraction des cicatrices. La même observation est généralement applicable aux brûlures de la surface postérieure des membres.

Bien qu'aujourd’hui la chirurgie possède des moyens pour empêcher et pour atténuer quelques difformités ou mutilations graves de ce genre, on ne doit point les passer sous silence dans le pronostic.

Indépendamment de ces conséquences fâcheuses qui résultent fréquemment de la puissance de rétraction des granulations ou bourgeons charnus, pendant et aprèsla cicatrisation des brûlures, des dif-

ct sa lèvre inférieure retournée, lui laissaient la bouche habituellement ouverte.

La surface interne de la lèvre inférieure, devenue externe, était lubrifiée par une sécrétion limpide qui sc formait visiblement par gouttelettes sur cette même surface. On conçoit combien il est chanceux dans ces cas d'attaquer de semblables cicatrices, qui du reste, après les opérations, présentent des rétractions désespérantes, quand elles sont aussi étendues. Il vaut mieux conseiller l'usage d'un demi-masque inférieur, et ce qui est bien préférable, quand le malade le peut, l'habitation à la campagne, loin des regards qui humilient et des comparaisons qui attristent. (ÎVoffi du trad.)

RE PATHOLOGIE

formitcs sérieuses, et la perle de l'usage de la partie, soûl souvent produites d'après un autre principe , savoir: l'adhésion et l'incorporation des parties brûlées les unes avec les autres. C’est ainsi que les paupières peuvent s’unir, par adhésion entre elles, que les doigts ou les orteils peuvent subir la même adhérence, que les oreilles deviennent unies au péricrâne sur lequel elles se sont appliquées. Quelquefois l’oblitération des points et des canaux lacrymaux , des narines mêmes , provient de semblables causes. Les brûlures profondes du cinquième degré conduisent quelquefois aux résultats les plus fâcheux. La destruction des muscles et des tendons amène souvent la perte complète et permanente des fonctions de la partie , l’abondance de la suppuration rend le malade hectique et le fait ordinairement succomber, ou bien encore les os dénudés et long-temps exposés à l’air sont susceptibles de se nécroser ; les membranes synoviales fréquemment atteintes dans ces circonstances s’enflamment dans bien des cas, et quand les grandes articulations sont ainsi compromises, la seule chance de salut se trouve dans l’ankylose ou l’amputation.

Les brûlures du sixième degré sur les membres réclament leur amputation.

D’après les recherches du baron Dupuytren, la guérison des malades est souvent long-temps retardée par l’ulcéralion de la membrane muqueuse intestinale.

Traitement des brûlures. Quand la lésion est superficielle, l’indication la plus importante est de restreindre l’inflammation , et de prévenir ou limiter ainsi la formation des vésicules; mais si nous ne pouvons atteindre ce dernier but, nous devons faire tous nos efforts pour empêcher ces vésicules de devenir des ulcères incommodes et douloureux.

Pour les brûlures légères par les substances solides ou liquides, on préfère généralement les applications froides. La partie malade peut êlre plongée dans l’eau très-froide ou glacée, ou bien être recouverte d’un linge trempé dans une lotion légèrement volatile, comme du vinaigre avec de l’eau, l’acétate de plomb liquide étendu avec addition d’une petit e quantité d’eau-de-vie camphrée , ou de 1 eau de roses avec un ou deux gros d’acide acétique dilué et deux grains d acétate de plomb par once , ou bien , enfin, une solution d’acétate d’ainmoriia-

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que étendue. Tous ces topiques , habituellement employés par les chirurgiens, et quelques autres applications en faveur chez le peuple, telles que les pommes de terre râpées , ne sont utiles qu’en faisant baisser la température des parties brûlées , et en diminuant ainsi l’inflammation. Elles tendent en particulier à empêcher l’cflusion de sérosité sous l’épiderme et la formation des vésicules; mais, pour quelles obtiennent ce résultat, il faut les placer sur les parties de trèsbonne heure, et, autant que possible, immédiatement après l’accident , parce que quelquefois des vésicules apparaissentpresque aussitôt quelabrûlure vient d’être faite , et d’autres vésicules surviennent ensuite avec plus ou moins de rapidité. Quand il y a de la disposition aux frissons, que le pouls est faible, la peau pâle et froide, le malade dans la prostration, et quela brûlure estétendue ou située sur le tronc , les applications froides ne conviennent pas. En cas pareils, nous pouvons, soit imiter Dupuytren en appliquant des fomentations, ou, si le malade est un enfant, en le mettant dans un bain chaud , soit employer, suivant le conseil de sir Aslley Coopcr, la teinture de térébenthine, ou le liniment de térébenthine, l’huile de lin et l’eau de chaux en parties égales (1). Ensuite lorsque la réaction apparaît, c’està-dire lorsque le pouls se relève, que le malade a retrouvé ses forces, et que la tendance à la fièvre et à l’inflammation a commencé, on recourt au traitement anti-phlogistique. Il n’y a pas longtemps que l’emploi du colon cardé pour panser les brûlures superficielles a été introduit chez nous, à l’exemple des Américains (2). Le coton doit être étendu , cardé et appliqué immédiatement sur la brûlure. Cette pratique a d’abord été particulièrement proposée pour les brûlures par les liquides chauds et superficielles; mais le docteur Anderson de Glasgow l’indique comme avantageuse dans tous les cas de brûlures su-

(1) M. Velpeau fait habituellement usage de ce topique pour les brûlures superticiel les de la face; on en enduit les pariies avec une plume quatre ou cinq lois dans la journée. De larges brûlures du premier degré, et quelques-unes du second, ont été guéries par ce moyen dans l’espace de cinq ou six jours.

(2) Dallant, dans l’otler’s Medical Ly-

ccum, p. 22. J

perïicielles ou profondes, avec vésication ou sphacèle. Un point important, sur lequel il insiste principalement, est de ne point déranger ce coton avant que l’épiderme se soit reformé et que la partie ne puissesupporter l’exposition à l’air, à moins d’être forcé par les circonstances à agir différemment. Ensuite on couvre quelquefois le coton brut avec une bande roulée, modérément serrée.

Le conseil de continuer long-temps l’usage de ce coton cardé sans le changer n’est guère compatible avec la propreté qu’il est nécessaire d’entretenir; car dans bien des cas la suppuration convertirait ce coton en une masse fétide de matières putrescentes, et quand la saison est chaude, des vers ne tarderaient pas à s’y déposer.

On se sert aussi de la farine ordinaire pour 1 appliquer sur les brûlures que 1 on saupoudre avec un goupillon. Cette pratique s’est fait des partisans et a été introduite dans les hôpitaux de Londres. L’absence du contact de l’air, l’absorption du pus, et l’intention de protéger la surface brûlée par le topique le plus doux, sont évidemment les considérations qui ont d’abord suggéré cette idée. En adoptant ce traitement, on doit suivre à peu près les mêmes règles que pour l’emploi du coton , les parties doivent être tenues constamment couvertes et de telle sorte qu’elles puissent se cicatriser sous la couche de farine qui les recouvre. Pour détacher ces masses de farine, on y applique des cataplasmes, quand on doit les enlever.

La seconde classe des brûlures , ou celles qui présentent des vésications , peut être pansée par les lotions légèrement volatiles , réfrigérantes , on avec un liniment d'eau de chaux, ou avec du coton cardé, ou enfin avec de la farine ordinaire.

Mais ici se présente une question, que devons-nous faire des vésicules? Devonsnous évacuer le fluide qu'elles contiennent ou les laisser intactes? Quoi que nous fassions, nous ne pouvons pas toujours empêcher l’ulcération de la peau de se produire au-dessous d’elles. Je pense qu’il importe peu de conserver ou d'évacuer le fluide, mais que la gravité du ca; dépend bien plutôt du degré de la lésion que la surface de la peau a reçue de la brûlure elle-même. Dans ma pratique personnelle, quand les vésicules sont larges, en général, j’en fais sortir le liquide en les piquant légèrement avec

une aiguille ou une lancette, cette conduite est d’ailleurs sanctionnée par l’autorité de Dupuylrcn. Quand la peau est dénudée de son épiderme, nous pouvons y appliquer l’onguent de créosote , ou une solution étendue d'acétate de plomb avec deux grains de sulfate de zinc par once de liquide; ces topiques paraissent hâter la régénération de l’épiderme. — Les brûluresdu troisièmeetdu quatrième degré, c’est-à-dire dans lesquelles les parties sont léséessi profondément que la formation d’eschares et d’ulcérations sont inévitables, peuvent aussi être pansées avec le liniment composé d’eau de chaux et d’huile de lin , avec les cataplasmes émollients, les fomentations, la farine, le liniment de térébenthine que quelquesuns préfèrentdanstouslescasde brûlures.

Suivant M. Velpeau , le bandage compressif prévient le développement de l’inflammation dans les brûlures du premier degré, et dans celles du second il empêche la formation des vésications, ou, s’il n’est pas appliqué d’assez bonne heure pour cela, il détermine la résorption de la sérosité épanchée. Dans la brûlure du troisième degré, il ne peut empêcher la production des eschares , mais il diminue la douleur. M. Velpeau préfère (l) en général les bandelettes de diachylon , ou en d’autres termes la méthode de pansement de Baynton pour les ulcères. Il déclare que les brûlures du premier degré sont constamment guéries promptement, en entourant la brûlure de bandes assez bien appliquées pour pouvoir demeurer sept ou huit jours. Dans le second et le troisième degré l’épiderme doit être d’abord enlevé, la surface nettoyée et les bandelettes renouvelées tous les trois, quatre, cinq ou six jours. Dans le quatrième dégré , ce pansement réprime l’inflammation environnante, ne s’oppose pas à la séparation des eschares, et hâte la cicatrisation à mesure qu’elles se détachent. Si la suppuration est abondante, les bandelettes doivent être changées tous les deux jours, mais dans les cas ordinaires tous les trois ou quatre jours. Dans le quatrième degré , avant que les eschares soient détachées, M. Velpeau laisse les bandelettes cinq ou six jours. Les brûlures très-larges ne peuvent être soumises à ce traitement qui, bien entendu,

(I) V. Revue médicale, juin et juillet

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

11’est applicable qu’aux brûlures des membres.

La suppuration n’est pas la conséquence invariable des vésicules , bien qu’elle les suive fréquemment. Quelquefois la matière purulente se forme à la surface de la peau sans aucune apparence d'ulcération et est enfin arrêtée par la production d’un nouvel épiderme.

Dans d’autres cas de petites ulcérations se rencontrent sur la surface ou les bords de la brûlure, et s’étendent avec plus ou moins de rapidité sous forme de larges plaies.

Dès que les ulcères commencent à sécréter du pus de bon caractère et à présenter des bourgeons charnus, on doit immédiatement discontinuer les topiques mentionnés plus haut et les remplacer par un onguent légèrement astringent , tel que le cérat avec la calamine, l’onguent de créosote ( L. P. ) , mêlé avec une égale quantité de lard frais, ou les onguents de blanc de baleine et de zinc mêlés en proportion égale.

De toutes les plaies qui réclament l’assistance du chirurgien , aucunes ne sont plus disposées que les brûlures à produire des granulations élevées et fongueuses qui retardent sérieusement le travail de cicatrisation, et quand elles ne sont pas réprimées par des mesures convenables, elles donnent souvent lieu à une cicatrice d’un aspect désagréable, protubérante, dense et presque cartilagineuse. Dans l’ouvrage de M. Higginbottom sur l’usage du nitrate d’argent, on trouve des cas de ce genre dans lesquels il lut nécessaire d’appliquer celle substance pour faire disparaître la masse extraordinaire de matière de nouvelle formation qui faisait saillie à l’endroit de la cicatrice.

Pour empêcher cette espèce de difformité, la meilleure méthode est de réprimer les bourgeons charnus lorsqu’ils le réclament, en les saupoudrant avec la myrrhe et la calamine pulvérisées en parties égales, ou bien en les louchant avec le nitrate d’argent, ou enfin, si la situation de la brûlure le permet, en appliquant soit des bandelettes de diachylon , soit un bandage.

Quant aux brûlures qui réduisent les parties en eschares , au moment même de 1 aceident, ouïes offensent de telle manière qu’elles se convertissent plus tard en eschares, nous pouvons, soit employer les moyens applicables à la gangrène en général, c’est-à-dire les to-

piques émollients, les cataplasmes et les fomentations, soit recourir aux moyens locaux que l’on suppose avoir une vertu spécifique contre les brûlures avec eschares. Parmi ces derniers topiques nous devons particulièrement mentionner le Uniment de térébenthine. Le docteur Kentisli, qui le premier l’a mis en usage, admet en principe que le surcroît de vitalité dans les parties voisines des eschares ne doit pas être subitement réprimé , mais entreienu jusqu’à ce que la suppuration commence. Suivant celte idée il fait baigner ces parties dans des liqueurs alcooliques chaudes et camphrées, ou de l’huile de térébenthine, et les couvre avec le liniment de térébenthine, qui n’est autre chose que l’onguent de résine jaune dilué et ramolli avec de la térébenthine, puis étendu sur une toile (1). Lorsque la sécrétion de pus commence, il discontinue ce liniment lérébenlbiné , et fait des pansements plus doux , avec le ccrat de calamine ( cérat contenant clc l’oxide de zinc), ou du cérat saturné.

Pour réprimer les granulations ou bourgeons charnus exubérants et absorber la suppuration, il emploie le carbonate de chaux pulvérisé, qu’il introduit aus.-i dans les cavités formées par la séparalion des eschares et dans les sillons qui les divisent; ensuite il pose une compresse, et dans les cas d’une longue durée, il applique un cataplasme.

Dans le pansement des brûlures , en général, tous les chirurgiens s’accordent à croire qu’il est avantageux de maintenir les parties lésées bien recouvertes et à l’abri du contact de l’air, qui produit sur elle un effet fâcheux bien visible. Ils sont aussi tous d’avis qu’il est convenable de panser les brûlures beaucoup moins souvent qu’on ne le faisait autrefois, et même certains praticiens posent aujourd hui en principe que Je premier appareil ne doit être levé que quand la-suppuration est établie. D’après celle même vue, lorsqu’on fait usage d'applications froides, on ne doit point enlever fréquemment les linges , mais seulement les arroser avec la lotion , aussi souvent qu’il est nécessaire pour

(l)Ccl iniment paraît être absolument le même que l’onguent digestif animé des hôpitaux de Paris; il est composé do baume d’Arceus, d’onguent styrax, de jaunes d’œufs et d’essence de térébenl^*ne' (iY o(e du tract.)

les maintenir mouillés. C’est encore pour ne point tenir long-temps découverte la surface brûlée qu’il ne faut point , lorsque la brûlure est étendue , enlever en une fois toutes les pièces de pansement , mais seulement les ôter par parties. C’est sans doute pour tenir avec facilité la surface brûlée à l’abri du contact de l’air et pour éviter la douleur et l’irritation déterminées par l’enlèvement fréquent des pièces de pansement, que le colon cardé , la farine et les divers liniments de térébenthine , d’huile de lin et d’eau de chaux, produisent des eiïels avantageux. Un gentleman qui suivait dernièrement mes leçons m’apprit que, dans le pays d’où il venait, on traitait les brûlures avec succès en appliquant sur elles à l’aide d’un pinceau doux une dissolution de gomme élastique dans l’ether, ce qui formait sur elles une sorte de vernis ou couche, dont la présence s’opposait au contact de l’air.

Abordons maintenant le traitement interne. Quand une brûlure par les solides ou les liquides est intense, la première période de danger, le danger qui résulte du choc retentissant sur tout le système, la période d’irritation, comme l’appelle Dupuytren , se présente immédiatement, accompagnée quelquefois d’agitation violente du système nerveux , mais plus fréquemment encore de frissons, de pâleur , de stupeur, de froid, de faiblesse du pouls, et de collapsus. C’est alors que l’opium , l’eau-de-vie , l’ammoniaque ou l’éther peuvent être administrés. Les applications froides doivent être évitées , on placera des bouteilles d’eau chaude aux pieds et à l’épigastre, le malade sera maintenu bien couvert. C’est à ceLlc époque que Dupuytren recommande particulièrement le bain chaud pour les enfants. Quand le collapsus cesse , que la fièvre et l’inflammation surviennent, nous devons adopter le traitement anti-phlogistique , saigner les individus jeunes et robustes, et administrer l’opium.

La seconde période de souffrance et de danger considérables se présente quand les eschares commencent à se détacher, c’est la période d' élimination , comme disent les chirurgiens français.

La perturbation générale acquiert alors de l’intensité , et quand le malade est fort et jeune la saignée peut être nécessaire , eu même temps que l'on applique des sangsues et qu’on administre de l’opium. D’après M. Velpeau l’applica-

tiop de sangsues autour des eschares prévient ou diminue l’inflammation et l’érysipèle.

La troisième période de danger est celle de suppuration , quand celle-ci est telle que Je malade ne peut la supporter avec facilité. Les purgatifs et les lotions astringentes auxquels on joint le quinquina, l’acide sulfurique dilué, une quantité modérée de vin et d'opium seront administrés. Pour combattre la diarrhée à laquelle les malades brûlés sont sujets dans la période de suppuration , Dupuytren préfère donner un demi-grain d’opium et un grain de sulfate de zinc, trois ou quatre fois par jour.

La quatrième période de danger se rencontre quand les symptômes hectiques ont été amenés par la longue durée des effets de la brûlure , l’irritation , la douleur, la suppuration , etc. Lorsque les brûlures viennent à se compliquer d’érysipèle phlegmoneux , de tétanos ou de congestion de sang vers les organes intérieurs, elles demandent naturellement des traitements particuliers (l).

(1) Pour compléter l’histoire thérapeutique des brûlures, je dois ciler l’usage des chlorures alcalins, que plusieurs | praticiens emploient avec succès pour j panser les brûlures du second degré en j particulier. J’ai été témoin des effets ! avantageux de ce pansement, mais dans un trop petit nombre de cas pour pou- ! voir conseiller d’en généraliser l’appliea- i tion. La dose est d’environ une once de j chlorure liquide à 18'’ dans une livre j d’eau. Je dois encore mentionner l’emploi des frictions sèches sur la peau des ! parties saines, lorsque le malade est dans cet état de stupeur et de collapsus qui suit souvent les brûlures récentes et étendues; on doit y renoncer ainsi qu’à s tous les autres moyens stimulants et ex- f citants, dès que la sensibilité s’est bien rétablie, et que la période de réaction commence. Enfin il est inutile de parler ici d’un moyen employé par le vulgaire contre les brûlures superficielles depuis un lemps immémorial, et qui consiste à exposer à la chaleur vive d’un foyer ardent la partie brûlée aussi long-temps que le malade peut le supporter. Ce moyen est fort douloureux, d’une application souvent très-difficile , et ses résultats avantageux, très -contestables , ne I peuvent obtenir que la cessation de la douleur aiguë, qu’il augmente quelque- ! fois au lieu de diminuer. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

DES DIFFORMITÉS RKSU LTAiNT DE BRULURES.

Les brûlures de la lêle et de la face sont particulièrement sujettes à déterminer des difformités plus ou moins considérables , par la rétraction de la cicatrice, parce que les tissus de la face ont une mobilité et une extensibilité extrêmes et qu’aucune position de la tête n’a pour effet de contrebalancer cette influence.

Ici les bandages , les attelles et autres moyens mécaniques sont tout à-fait sans usage et inapplicables. Cependant on peut obtenir quelque avantage peu marqué en maintenant la peau attirée dans une direction opposée à celle dans laquelle sa contraction serait nuisible, à l’aide de bandes de diachylon. Les bourgeons charnus trop élevés seront aussi réprimés exactement avec le nitrate d’argent. Mais, si la brûlure est située au col ou sur les membres , on a beaucoup à espérer de l’emploi des moyens mécaniques qui maintiendront la tête ou le membre dans une direction opposée à celle dans laquelle la rétraction de la cicatrice entraînerait sans cela la partie. Ainsi , supposons que la peau de la face antérieure du bras présente une plaie, par suite d’une brûlure, si nous le maintenons dans l’extension, la cicatrice ne pourra se rétrécir en longueur suivant l’axe du membre , mais transversalement de manière à empêcher la flexion permanente du bras. Ces moyens contentifs doivent être continués au moins deux mois après que la cicatrisation est complète, car sans celle précaution une difformité serait encore le résultat probable. Fabrice de Hilden dit qu’il convient d’enlever par excision les cicatrices presque cornées et les substances indurées que laissent les brûlures, méthode qui a été remise en vigueur par feu M. Earle qui trouva que la simple division des cicatrices et des brides était insuffisante. Sa méthode consiste à exciser la totalité de la substance indurée de la cicatrice , et à rapprocher transversalement les bords de la plaie à l’aide du diachylon ; on ne doit pas non plus négliger de s’aider des appareils et des attelles. D’un autre coté Je baron Dupuytren regarde cette pratique comme inutile , et déclare que la division simple mais complète de la ' cicatrice et de ses brides dans différents I points, remplit parfaitement le but pourvu que nous puissions ainsi remettre le membre ou la partie dans sa situation

normale , et que la lésion n’ait pas été telle qu’elle ait compris les muscles ou causé une ankylosé.

Le membre doit alors être maintenu dans l’extension par des appareils, des attelles ou des bandages. Lorsque la partie ne peut être placée dans sa position convenable immédiatement après la division de la cicatrice indurée et des brides, on doit recourir à une extension lente et graduelle; pour remplir cette indication, on se servira avec avantage d’éclisses munies de vis qui leur donnent l’angle d’inclinaison convenable. Après que la cicatrice a été divisée dans différents points, et que la partie a été rendue à la position désirable , le traitement doit être conduit d’après les principes applicables aux brûlures, pour la séparation des eschares et la production des bourgeons charnus. Si de nouvelles brides viennent à se reformer, on doit les exciser sans hésitation. Quand les parties sont simplement adhérentes les unes aux autres, Dupuytren pose les principes suivants : 1° on doit les diviser largement et un peu au-delà de l’origine des adhérences ; 2° il faut maintenir les surfaces divisées, séparées les unes des autres; 3° ensuite nous devons faire une compression méthodique et constante sur le point d’où la cicatrisation doit commencer, c’est-à-dire vers l'an de d’union. a

Quand une ouverture naturelle est rétrécie, ou oblitérée par suite d’une brulure , nous devons , soit élargir l’ouverture rétrécie, ou rétablir cefle oblitérée par une perforation; alors il faut y introduire une tente de charpie ou un tube d’ivoire d’un diamètre beaucoup plus considérable que celui de l’ouverture naturelle, et on le fera garder nonseulement pendant le travail de cicatrisation , mais encore long-temps après.