AMPUTATION DE LA VERGE

Le cancer et la gangrène (2) de la verge sont quelquefois cités comme deux cas qui réclament l’opération. Il n’est pas douteux que la première de ces affections soit souvent un motif raisonnable pour amputer le pénis, mais tout chirurgien éclairé dira qu’il n’en est pas de même de la gangrène. La partie mortifiée se sépare et la surface vivante se cicatrise ensuite tout aussi bien que si le malade avait été soumis à une douloureuse opération. Je suis heureux d’avoic à citer en faveur de cette opinion l’autorité de Loder, qui déclare que dans les cas de gangrène il n’entreprendrait jamais l’opération, Si le désordre gangréneux s’étend encore, dit-il, l’amputation ne sera d’aucune utilité, parce qu’elle n’arrêtera pas ce désordre; mais, si la gangrène a cessé de s’étendre, l’opération sera superflue parce que la na-

(1) Bertrandi, Traité des opérations, p. 209. — Au lieu d’enlever le testicule malade, M. Maunoir a essayé de mettre à découvert le cordon et de lier l’artère spermatique; mais, comme il vit que cette méthode ne réussissait pas dans de certains cas, il eut ensuite recours à un autre moyen, celui de couper complètement le cordon en travers après avoir lié l'artère et ses branches. On a encore imaginé d’enlever simplement une portion du canal déférent. Le but de ces procédés est de déterminer l’absorption du testicule malade ; mais ils ne sont pas encore regardés comme des pratiques acquises à la science, et je crains que leur insuccès fréquent ne les fasse rejeter.

(2) Dans la gangrène, par suite de paraphimosis ou d’autres causes, l’opération est recommandée par L. Ueister (Instit. chirurg., p. 816) et par B. Bell (Syst. de chirurgie, vol. i, p. 538).Uicliter regarde l'opération comme inutile pour la séparation des eschares, mais il pense qu’on peut avoir besoin de recourir quelquefois à l’instrument tranchant pour rendre le bout du moignon égal quand il s'est cicatrisé avec des inégalités. Cependant, en pareil cas , il me semble qu’on ne doit pas avoir égard à la beauté des formes, au moins sous le point de vue chirurgical.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

ture rejettera d’elle- même les parties mortes (1).

Quand il s’agit d’une maladie squirrheuse ou cancéreuse , les chances de guérison parfaite dépendent de ce que les testicules, la peau des environs du pubis et les glandes de l’aine sont ou non complètement exempts d’induration. J’ai vu celte opération pratiquée trois fois, et la première fois la maladie s’était étendue aux testicules et aux glandes inguinales ; de sorte que, bien que le malade fût délivré de l’affection existant au pénis , la désorganisation continua à augmenter dans l'aine et le scrotum jusqu’à déterminer la mort du sujet.

Comme on a quelquefois commis l’erreur grossière d’amputer la verge pour une maladie qui, après examen ultérieur, parut être d’une nature très-simple et guérissable, les chirurgiens ne peuvent ! apporter trop de soin dans la recherche des circonstances de la maladie pour laquelle l’opération est proposée. Ils doivent en particulier distinguer soigneusement la maladie cancéreuse du pénis d’avec des excroissances muqueuses plus communes. « J’ai vu, di,t sir Charles Bell, un homme à qui l'on allait amputer la verge par suite de l’existence simultanée d’un phimosis èt de ces cx-

! croissances vcrruqueusesdéveloppées sur le gland qui sortaient par le prépuce en donnant lieu à une distorsion de la partie, de manière à simuler une affection de mauvais caractère. Mais le prépuce ayant été largement fendu , cette sorte de grappe d’excroissances verruqueuses végétantes s’échappa au dehors (2). »

Il est certain aussi que le pénis a été amputé quand le prépuce ou les téguments étaient les seules parties malades. D’après les recherches de M. Lisfranc, quand le cancer est situé dans le corps de la verge à sa racine ou même sur le scrotum, il commence dans la peau; et les tissus fibreux sous-jacents einpè- . client pendant long-temps qu’il fasse des I progrès plus profondément. Il en résulte . quedansbien des cas on peutsauver l’or- : gane en enlevant simplement les tégu- | iments (3). Sir Charles Bell a parfaite-

(t) Chirurg. méd. Deobachtungen ,

; p. io.

(2) Chirurgio opératoire, vol. i, p.

- 130, in-8l>. Londres 1807.

(3) Voy. J, -F. Malgaigne , Manuel d

ment décrit ce qu’on appelle communément verrues vénériennes : elles ont un sommet large et étendu comme un champignon, une base étroite ; et si 1 on peut voir les parties intermédiaires, elles conservent leur aspect naturel. Un tubercule formé sur quelque partie du prépuce est souvent Je commencement d'un cancer de la verge ; c’est d abord, comme le remarque sir Charles Bell, une excroissance verruqueuse, irrégulière, avec une base large dans la substance du prépuce ou sur le frein. A une époque plus avancée une ulcération s’y forme : elle est d’une couleur rouge foncé, couverte d’une suppuration sunieuse; son fond est ferme, des excavations profondes et des excroissances irrégulières en foraiede choux fleurs s’y tout remarquer. La peau environnante, d’une couleur rouge-pourpré, indurée, gonflée, et offrant des tubercules, se renverse en dehors de la plaie, tandis que sou bord irrégulier est tourné en dedans. La suppuration a une odeur particulière extrêmement fétide, et quand l’urètre est ulcéré l’urine sort par les ouvertures anormales (l).

Le cancer peut aussi commencer sur lcgland, ainsique cela arriva dans le cas où j’eus la première fois l’occasion de voir pratiquer l’amputatiou de la verge. Ici encore la maladie commence ordinairement sous la forme d’une verrue ou d’une induration petite et n’occasionnant pas une grande gêne, qui graduellement se change en une excroissance ulcérée très-douloureuse. Quelquefois, comme Ricliter l’a fait remarquer, la plus grande partie du pénis est couverte d’excroissances de ce genre, dont la nature cancéreuse est particulièrement indiquée par l’extension profonde de leurs bases daus la substance des parties sur lesquelles elles sont implantées ; ces parties paraissent être jusqu'à une certaine profondeur converties en une masse dure, semblable aux végétations elles-mêmes. J’ai vu la totalité du gland et une partie des corps caverneux (2) changées de cette manière en

méd. opératoive, p. 639, 12 mo. Paris,

(1) Ouvrage cité, vol. i, p. 151.

(2) Voyez un cas dans les Observations pratiques sur la chirurgie de Hey, p.

463, édition 2°. — Une préparation de ce genre fournie par un malade, qui fut

une substance ferme, incompressible, qui s’était graduellement étendue pendant des années, et les glandes de l’aine étaient aussi malades de la même manière.

Quelquefois, après que le prépuce a été fendu pour guérir un phimosis congénial, un large fongus irrégulier se développe sur l’extrémité de la verge, et continue à s’étendre jusqu’à ce qu’il occupe toute la parlie de l'organe qui dépasse le scrotum. Souvent dans ces circonstances on ne peut distinguer nettement ni le prépuce, ni le gland; mais toute la partie apparente de la verge forme une masse confuse de chair irrégulière et bourgeonnante qui laisse s’écouler une suppuration tres-fétide (l).

Il semblerait, d’après plusieurs cas rapportés par M. Hey, que des tubercules ou des excroissances existaient à l’intérieur du prépuce avant l'opération et furent trouvés en ce lieu dès que le phimosis fut opéré (2j. Ce qui est fort remarquable , c’est la grande fréquence avec laquelle le cancer de la verge semble accompagné ou précédé par le phimosis congénial. M. Hey a trouvé qu’il en était ainsi dans sept cas sur neuf qu’il a observés; «et, dit-il, quand j,ai eu l’occasion de voir la maladie à son début, le phimosis parut évidemment avoir été causé par une formation anormale de la membrane interne du prépuce, et cette formation paraissait aussi avoir donné naissance à l’affection cancéreuse. » Les faits cités par ce chirurgien tendent à prouver que cette maladie pernicieuse commence le plus ordinairement sur le prépuce, et qu’à son début la totalité de la membrane muqueuse de cette partie est criblée de petits tubercules ou inégalités qui dégénèrent en affection de mauvais caractère.

D’après M. Travers, une ulcération de mauvaise nature sur le prépuce et sur le pénis, développée après un phimosis et réclamant l’amputation, peut être déterminée par la persévérance indiscrète dans l’usage du mercure pendant la période d’inflammation (3).

soigné par moi au Dispensaire de Bloomsbury, est placée dans le muséum du Collège de l’Université.

(1) Voyez Observations pratiques sur la chirurgie de Hey, p, 461, ôd. 2.

(2) Voyez Cases, ouvrage cité, pages 465 , 475, etc.

(3) Surgical essays, part, i, p. 152.

Toutes les fois que des excroissances sur la verge ont une base étroite, on peut les guérir en les excisant; et l’amputation de cet organe est totalement inutile et conséquemment ne doit pas être pratiquée (1). Je considère ce traitement comme plus judicieux que d’appliquer sur elles une solution de deuto-chlorure de mercure et d’opium pour les guérir dans l’idée qu’elles sont vénériennes.

Lorsque la verrue ou excroissance est de mauvaise nature, mais limitée au prépuce, on peut généralement obtenir la guérison sans loucher au gland ni au corps de la verge elle-même (2). Enfin il faut se rappeler que les maladies de cet organe qui revêtent un aspect de mauvaise nature sont quelquefois guéries par l’application de cataplasmes de carottes (3), et par l’usage interne et externe de l’arsenic.

En opérant il faut sans aucun doute conserver autant de la verge et aussi du gland que les circonstances le permet-tront , en ayant l’attention d’enlever' parfaitement toutes les parties frappées; par la maladie; parce que plus on laisserai de longueur au moignon plus ensuite la. i sortie de l'urine sera commode et même: plus il y aura de chances de conserver:! la faculté de la génération. On peut citer le témoignage de Heisler pour confirmer cette dernière assertion, et Loder : cite un cas dans lequel le sujet conservai la puissance génératrice après l'amputa-tion de la totalité du gland (4).

L’amputation de la verge pour unes maladie cancéreuse est souvent suivie?

de guérison, les récidives étant dans ce? cas beaucoup moins fréquentes qu’aprèsJ la généralité des opérations pour l’enlè— I vement des parties cancéreuses. Dans les; trois premiers cas publiés par .M. Hey, la guérison après l’opération fut perma — nente (5). Cependant, afin d’en assurerr le succès, il est essentiel de ne pas lai différer jusqu’à ce que la maladie nea soit plus locale et que la totalité de?

(1) Ricliter, Ànfangsgr. t. vi, p. 18ô.’i Gœltingcn, 1802.

(2) Voyez un cas dans les Observations? pratiques de Hey, p. 475, ôd. 2.

(5) Gibson, dans Med. Obs. and Inquié-t ries, voL 4.

(4) Loder, Chirurgisch-Medicinisclwc Beobacbtungen, t. i, p. 81.

(5) Hey, Obs. pratiques sur la chirurr gie, p. 478, cd. 2.

DE PATHOLOGIE

celle-ci ne puisse être enlevée. Conséquemment, avant de se déterminer à opérer, il est de règle d’examiner avec soin si la maladie ne s’est pas étendue k d’autres parties et en particulier aux glandes de l’aine. Quand elles sont indurées et augmentées de volume, beaucoup de chirurgiens recommandables refusent de pratiquer l’opération dont le résultat doit alors être toujours regardé comme douteux. Ainsi , dans un cas où les glandes de l'aine étaient fortement tuméfiées, i\l. Hey hasarda l’opération parce que le gonflement des glandes n’existait pas avant qu’on eût appliqué des cscliarotiques à la ma'adie du pénis et conséquemment on pouvait regarder comme douteux que l’augmentation de volume de ces glandes fût réellement cancéreuse ou non, mais le malade mourut d’une récidive. Les glandes inguinales diminuèrent pendant un certain temps, mais- ensuite elles augmentèrent considérablement; il ne se fit pourtant jamais aucune ulcération nouvelle (1).

Quelquefois la seule partie affectée outre le pénis est la peau qui recouvre les pubis, point dans lequel on sent une tumeur dure. Dans un cas de cette nature, où ML Hey pratiqua l'opération, la guérison fut durable parce qu’on eut isoin d’enlever avec le bistouri la tumeur du pubis. La plaie conserva pendant quelque temps en ce lieu un mauvais aspect, mais en y appliquant du préciipité rouge et de l’alun calciné elle prit un meilleur aspect et enfin se cicatrisa (2). Quand la maladie cancéreuse ne s’étend pas au delà du gland, immédiatement derrière lequel l’incision peut être pratiquée avec sûreté, il n’y a pas si d’objection k faire contre la méthode qui r consiste k couper en travers la totalité ridc la verge d’un seul coup de bistouri, ji Cependant, afin de couvrir les extrémités :M des corps caverneux avec des téguments, t on prend quelquefois le soin d’attirer M ceux-ci vers les pubis avant de faire l’inicision, ou bien de faire simplement -I d’abord une incision circulaire qui comjj prenne l’épaisseur de la peau, que l’on jjj pousse ensuite un peu en haut vers le ji pubis, et le reste de’ la verge est eusuile ^ij divisé sur la même ligne que le bord de j la peau rétractée. Cependant cette der-

(!) Voyez Iley, Obs. pratiques sur la Chirurgie, p. 47b, édit. 2.

(2) Ouvr. cité, p. 4G3.

CHIRURGICALE. ' ‘ ü

nière manière d’opérer n est pas . approuvée par la généralité des chirurgiens modernes, car elle est plus lente et plus douloureuse que l'incision directe de toute l’épaisseur de l’organe ; elle ne fait pas attendre moins longtemps la guérison, et expose à des inconvénients. Si la conservation de la peau pour couvrir l’extrémité du moignon avait un avantage réel, le chirurgien en aurait toujours assez à sa disposition en coupant la partie directement en travers, parce que les corps caverneux se rétractent toujours en arrière dès qu'ils sont divisés et laissent les téguments les dépasser. Le fait est qu’il n’y a pas d’avantage k tirer de la superfluité de la peau. Dans un cas, M. Hey essaya de cicatriser la plaie par première intention, et dans ce but il ramena les téguments par-dessus les corps caverneux divisés et, afin de pouvoir faire recouvrir l’extrémité du pénis aux téguments sans rider ou couvrir l’orifice de l’urètre, il pratiqua une division longitudinale de ceux-ci k la partie inférieure du pénis et introduisit une petite canule d’argent dans l’urètre. «Je ne réussis pas, dit-il, dans- mon désir de cicatriser par première intention, car ies téguments 11’adhérèrent pas k l’extrémité des corps caverneux. Quand ils sont divisés, ces corps spongieux ne donnent pas naissance k des bourgeons charnus mais ont pendant quelque temps un ifiauvais aspect (1). » Une objection k l’amputation de la verge par la double incision, est que le lambeau de peau superflue, encore augmenté par la rétraction naturelle des corps caverneux divisés, rend plus difficile de lier les vaisseaux sanguins qui se trouvent cachés sous lui et sont disposés k se rétracter à cause çle la laxité du tissu cellulaire qui les entoure. Quoi qu’il en soit, si le chirurgien veut conserver de la peau, il ne doit pas prolonger les souffrances du malade en faisant deux incisions distinctes et en séparant par la dissection les téguments des corps caverneux , car il sera parfaitement suffisant d attirer la peau un peu vers les pubis, et l’amputation sera complétée d’un seul coup de bistouri.

Quand la verge doit être amputée près de la symphyse du pubis, 011 enlève moins de peau ; parce que la rétraction des corps caverneux est en proportion

(1) Ouvrage cité, p. 4G9-

de la longueur de la portion qui subsiste. Cependant leurs extrémités en ec lieu sont quelquefois si profondément cachées au dedans des téguments que le chirurgien ne peut découvrir ni lier. les vaisseaux saignants. Dans un cas, dit Richter, les artères se rétractèrent si loin sous les pubis qu’elles étaient à' deux pouces de l’extrémité de la peau (I).

Comme l’hémorrhagie, après l’amputation de la verge, est abondante et ne peut souvent être réprimée avec facilité à moins qu’on ne pose des ligatures sur les artères les plus volumineuses, il est de haute importance de pratiquer l’opération de telle manière que le chirurgien puisse atteindre ces vaisseaux avec le moins de difficulté possible; conséquemment il convient d’abandonner le projet de conserver de la peau dans le but de couvrir le moignon. Sans cette précaution, comme l’a remarqué un chirurgien moderne, pendant que l’on poursuit la tâche assez difficile d’attirer les extrémités des corps caverneux de dessous les téguments qui les cachent et de trouver les artères l’hémorrhagie, qui continue, réduit souvent le malade au dernier état de faiblesse et le praticien est enfin obligé de recourir à ia compression, aux applications styptiques, à l’eau froide ou au cautère actuel. Ces moyens ne sont d’ailleurs pas toujours capables d’arrêter l’hémorrhagie a temps ou d’une manière durable, l’écoulement du sang ne cessant que temporairement ; et l’irritation qu’ils déterminent augmente toujours l’inflammation du moignon et retarde la guérison. Ainsi, dans un cas où l’hémorrhagie était considérable, le sang coulant non-seulement de plusieurs artères importantes, mais s’échappant abondamment des corps caverneux divisés, M. Hey lia une artère sur le dos de la verge et une dans chaque corps caverneux. L’hémorrhagie, qui continuait encore, semblait être alors un suintement général à la surface de la plaie, ce qui le détermina à y appliquer une éponge. Mais ceci ne réussit pas; car environ une heure après que le malade avait été remis au lit l’hémorrhagie reparut, et M. lley fut obligé d’enlever les pièces de pansement et de lier trois autres artères. Un quatrième vaisseau qui passait près de l’urètre saigna un peu, mais, comme son extrémité ne pou-

(1) Anfangsgr., t. vi, p. 185, 186.

vait être clairement distinguée, on appliqua sur elle un morceau d’éponge.

Le tioisième jour une nouvelle hémorrhagie survint et rendit nécessaire d’enlever ce dernier morceau d.’éponge, et de lier le vaisseau qui était au-dessous de lui et saignait alors abondamment (t).

Dans un autre cas Siebold ne put lier qu'une artère, les autres s’étant rétractées si profondément qu’il fut impossible de les découvrir. Après que le malade eut perdu connaissance, l’hémorrhagie s’arrêta ; mais elle reparut de nouveau et fut enfin réprimée avec de l’eau froide : la faiblesse par suite de la perte de sang fut telle, que le malade resta un mois avant de recouvrer ses forces, et ses pieds demeurèrent pendant quelque temps œdémateux (2). Joerdens a vu un cas dans lequel le moignon se rétracta sous les pubis, et une hémorrhagie violente survint; elle manqua enlever le sujet et on eut de la peine k l’arrêter au bout d’une demi-heure en liant trois artères et en ayant recours à la compression et à une liqueur styptique (3). B. Bayle fut encore ptus malheureux, car il tenta de se borner à la compression sans faire aucune ligature de vaisseau; il en résulta qu'une hémorrhagie abondante sur vint quelques heures après l’opération , et le malade y succomba (4). Dans un autre cas la surface du moignon, à laquelle on avait appliqué la compression et les styptiques, resta pendant long-temps pâle, offrant un mauvais aspect et indurée, et la plaie ne commença pas à diminuer avant le treizième jour (5), espace de temps pendant lequel la plaie d'un autre malade, traité différemment, s’était complètement cicatrisée (G).

Certains cas prouvent que les corps caverneux ont quelquefois une grande tendance à se rétracter vers les pubis, quand on les coupe en travers et que même quand on prend le soin de couper plus de téguments que de corps caverneux, leurs extrémités sont souvent en-

(1) Voyez Obs. pratiques sur la chirurgie de llev, p. 465, éd. 2.

(“2; Chir. Tagebuch , p. 52.

(3) Journal de Loder, 5 b , 1 St.

(4) Syst. de chirurgie, vol. 1-

(5) Schmalz, dans le Journal de Lo- • der, 1 . b. S. 622.

(6) Voyez Schreger’s Chirurgische Yersüche , b. 1 , p. 245.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

core profondément cachées et la ligature des artères est difficile. La méthode qui consiste à entourer le moignon avec un bout de ruban que l’on serre, n’aura pas ici l'avantage de s’opposer à la rétraction des corps caverneux et au danger de l’hémorrhagie, parce que le moignon est court et que la bande est par conséquent exposée à glisser. Quand même la bande serait fixée et serrée sur la partie, elle ne servirait que comme un moyen temporaire d’arrêter l’hémorrhagie qui se reproduirait immédiatement dès que la bande serait desserrée pour que l'opérateur put voir les points d’où part le sang (t). Cependant ce moyen a été idopté avec succès en Allemagne (2), et M. Jlev assure que, dans un des cas où il a opéré, il tira un grand avantage de 'application d’un bout de ruban autour le la partie saine; ce qui non-seulement e mit à même de diviser les téguments îlus facilement et- plus exactement , nais lui fournit une sorte de tourniquet ort utile qui empêcha les vaisseaux divisés de donner du sang jusqu’à ce qu’il ùt prêt à les lier avec le ténaculum t les fils de soie (3).

S’il se présentait un cas dans lequel on îe pourrait mettre de ligatures au bout les artères ouvertes, le praticien serait orcé de recourir à des moyens que l’exlérienee prouve avoir réussi dans des irconstances semblables tels par exernde que la compression (4) avec l’agaric, n morceau d’éponge ou de charpie longée dans de la poudre de gomme rabique; de l’eau glacée (5), le cautère ctuel (fi], une bande circulaire, une ande de diachylon ou un tourniquet, etc. Cependant on reconnaît généralement incertitude de tous ces moyens.

| Les artères qui réclament la ligature ont celles du dos delà verge et des corps averneux.

Afin de prévenir l’occlusion de l’urè- *C , de donner au malade la faculté

(1) Ibid. p. 247.

,(2j Ollenrotbs , dans le Journal de lufeland , 5 b, S. 50.

(3) Observât, pratiques sur la chirurie de Hcy, p. 478 , éd. 2.

(4) Dolignon , Journal de médecine,