PONCTION DE LA VESSIE AU-DESSUS DES PUBIS

Quelques chirurgiens font une inci-

!sion perpendiculaire d’environ deux pouces de long qui comprend les téguments et le tissu adipeux qui recouvrent i la partie inférieure de la ligne blanche, i Si la vessie était épaissie et contractée, ou si le malade était d’un embonpoint considérable, il serait rationnel de pratiquer cette incision préliminaire; mais si l’on sent facilement la vessie disten- ; due, on peut de suite introduire le trocart dans ce viscère à travers les parois de l’abdomen (1). On enfonce à travers j les téguments et la ligne blanche jusque i dans la vessie, un trocart dont le diai mètre est tel qu'il fournisse une issue : facile à l'urine et dont la courbure forme i un segment de cercle qui aurait sept ii pouces de diamètre. Il doit être lenu la

S convexité tournée du coté du nombril du malade, et poussé obliquement en bas et en arrière suivant l’axe de la vessie. 1 Sir Astley Cooper, qui se sert d’un tro- I cart droit, le dirige vers la base du sa-

Icrum et pas aussi bas que je l’ai dit. IL donne pour raison qu’on évite ainsi le dangérde faire glisser l’instrument entre les pubis et la vessie (2). Quoi qu’il en soit, il faut se tenir en garde contre cet accident qui est quelquelois arrivé. Un instrument courbe de cette espèce offre bien moins de chances qu’un trocart • droit de pénétrer la partie postérieure u de la vessie et de blesser le rectum, int dépendamment de ce qu’il a l’avantage

, 0) J’ai déjà dit qu’en, pareil cas il faut s’aider des lumières fournies par la percussion, qui donne un son obscur dans l0Us les poinls occupés par la vessie remplie d’urine. (Note du trud.)

Lectures., vol. 2, p. 509.

que lu canule est moins disposée qu’une canule droite à se séparer de la vessie quand l’urine est évacuée et que cet organe s'affaisse. Nous pouvons ici trouver un autre motif pour faire la ponction immédiatement au-dessus des pubis et non un ou deux pouces plus haut, ainsi que le recommandent Sharp et B.

Bell ; la vessie qui s’élève entre le péritoine et les muscles droits redescend quand l’urine est évacuée, et conséquemmenldoit être d’autant plus exposée à glisser et à quitter la canule que la ponction est faite plus haut (l).

Quand l'opérateur s’aperçoit par le manque de résistance que la pointe de l’instrument est dans la vessie , il doit saisir la canule et la pouser plus loin pendant qu’il retire la tige du trocart. Après que l’uriiie a été évacuée, quelques praticiens, parmi lesquels on compte sir Astley Cooper , introduisent une sonde de gomme élastique, dont on a diminué convenablement la longueur, dans la vessie par la canule et alors enlèvent cette dernière.

Puisqu’une sonde de gomme élastique ne remplit pas la plaie l’urine sort nonseulement par cet instrument, mais aussi entre sa surface extérieure et les parois de la plaie ; de sorte qu’on n’est pas à l’abri du danger qu’il y a que l’urine s’échappe dans le (issu cellulaire, comme on y est quand on laisse la canule du trocart dans la plaie pendant deux ou trois jours jusqu’à ce que l’inflammation ait fait adhérer le tissu cellulaire environnant. Dans quelques cas la canule, apres avoir été gardée quelques jours dans la plaie, a été retirée et facilement réintroduite quand les circonstances le demandaient (2).

(1) Richerand, Nosographie chirurg,, t. ni, p. 499. — Par 1 emploi d’un lon°' trocart droit l’objection dont il s’agit se trouve naturellement détruite, mais la canule d’un pareil instrument a quelquefois pressé contre la paroi opposée de la vessie et y a déterminé une ouverture ulcérée. La vessie ayant glissé et abandonné ainsi une canule courte, il fut nécessaire de répéter la ponction dans un cas observé par le professeur Scltreger. Voyez Cliirurgische Versüche , b. 1 p. 212. Nuremberg, 1811.

(2) Voyez Rolmüber, Ilarnverlialtung and Blasenlicli. Leipzig, 1794. Noël dans le Journal de chirurgie de Desault , t. n- T a nier dans le Journal de médecine de

Je ne me trouve pas encore autorisé à recommander ce procédé, parce qu’il est arrivé que le tube ne pouvait être replacé et que l’urine n’a pu de nouveau trouver d’issue , de sorte que la répétition de l’opération aurait été nécessaire une troisième fois, si Schreger n’avait pas réussi à procurer une évacuation par l’urètre en distendant ce canal à l’aide d’eau chaude injectée avec quelque force dans sou intérieur au moyen d’une seringue et d’une canule introduite aussi loin que le permettait le rétrécissement (1).

On a vu de longues canules d’argent droites former une communication enire la vessie et le rectum, par suite de l’ulcération ou de la chute d’une eschare produites par la pression de l’extrémité de ces instruments sur la partie postérieur de la vessie. M. Sharp a vu cet accident (2), et un autre moderne nous apprend que dans un cas où on s’était servi d’un trocart ordinaire, il fut à même d’examiner les parties par la dissection ; « la vessie retomba sur l’extrémité aiguë de l’instrument, ce qui produisit une inflammation de la vessie et du péritoine, et amena la mort du malade (3). »

L’issue fournie ainsi à l’urine est évidemment seulement temporaire jusqu’à ce que l'empêchement existant dans le passage naturel ait été détruit. Dans un cas observé par sir Astley Cooper et où ce dernier objet n’avait pas été atteint, un an après qu’on avait fait la ponction , le sujet portait encore une sonde de femme dans l’ouverture (4).

Londres, vol. xi ; Journal de médecine,

t. LXXXIIl.

(1) Versüche Chirurgische , b. 1, p.

216, 8 vol. Nuremberg 4811. Dans des cas de rétention d’urine par suite de la présence de calculs logés près du col de la vessie , Schreger a employé le même artifice avec succès. C’est ce principe de distendre l’urètre avec du liquide qui a été si fortement recommandé par M. Arnotl dans les diverses affections de ce canal.

(2) Voyez Recherches critiques sur l'état actuel de la chirurgie, p. 127, éd. A.

(3) Voyez Histoire de l’opération de la taille par le haut appareil par incision au-dessus des pubis, et Compte-rendu des diverses méthodes pour pratiquer la lithotomie, par J.-C. Carpue, p. 176, in-8°. Londres, 18t9.

(4) Lectures, vol. 2, p. 510.

Cette opération a l’avantage d’être généralement faite à une certaine distance des parties malades et sans exposer au danger de blesser aucun organe important (t). J’ai eu l’occasion de voir à l'hôpital du collège de l’Université un cas dans lequel l’urine sortant de la vessie passait par la plaie, bien que la canule n’eût pas été retirée et changée pour une sonde de gomme élastique avant la fin du second jour à dater de l’opération. Quand la canule vient à glisser hors de la vessie, on prétend que la ponction s’oblitère. Cela arriva en effet dans le cas dont parle Schreger, où le tube glissa deux fois en dehors ; c’est-à-dire le soir du jour où la vessie fut ponctionnée pour la première fois, et de nouveau la troisième nuit après la seconde ponction : car, après chaque déplacement de la canule, on ne pouvait introduire aucune sonde dans la vessie, il ne s'échappait pas d’urine et cet organe devint de nouveau extrêmement distendu. Quand on se sert d’un petit trocart, l’occlusion de la ponction par la tunique muqueuse aurait sans doute généralement lieu un ou deux jours après l'opération; mais à une époque plus avancée elle arriverait moins probablement : elle ne survint pas dans le cas rapporté par Schreger lui-même , cas dans lequel il retira la canule du trocart le treizième jour, et en remit une autre (2').; celte occlusion ne doit donc pas êlre regardée comme arrivant invariablement lorsque le tube glisse au dehors. Le déplacement de la canule, l’impossibilité dans laquelle on pourra être d’en inlroduire une autre et la possibilité d’un épanchement d’urine, peuvent donc être considérés comme des objections à cette mélhode opératoire. Elle a un autre désavantage, c’est que l’ouverture n’est pas faite dans un lieu déclive et conséquemment la totalité de l’urine ne peut être évacuée aisément. J’ai vu une fois M. Abernelhy tenter cette opé-

(1) La préparation du Muséum du Collège de l’Université, sur laquelle on voit le trajet qu’a suivi le trocart, prouxre que M. King s’est trompé en disant que le péritoine est nécessairement percé deux fois par le trocart avant qu’il ait atteint la vessie. Voy. Lithotritic et lithotomie comparée, par Thomas King, in- 8°. Londres, 1832, p. 31.

(2) Versüche chir., p- 225.

ration à l’hôpital Saint-Bartholomew , mais le trocart ne pénétra pas dans la vessie. Il ne s'écoula pas d’urine et le malade mourut le jour suivant.