LA TAILLE CHEZ LA FEMME

Avant de terminer ce qui se rapporte à la lithotomie je dois aussi parler de la taille bilatérale , de la taille hypogastrique et de la taille chez la femme.

Taille bilatérale . — Afin de pouvoir donner à son incision une étendue encore plus considérable que dans le procédé de frère Corne, sans s’exposer à dépasser la périphérie de la prostate, et à approcher trop des artères latérales du périnée , Dupuytren imagina de faire porter l’incision sur les deux côtés. Voici comment il procédait : Le malade est situé et fixé par des ligatures comme dans l’opération précédente. Le chirurgien introduit un cathéter plus léger que le cathéter ordinaire, évidé aux extrémités de la cannelure, renflé à l’endroit de sa plus grande courbure, dans l’étendue d’environ deux pouces, pour mieux distendre l’urètre, et terminé par un renflement olivaire et sans cul-de-sac à la cannelure. Un aide chargé de cet instrument le maintient dans une position parfaitement verticale. Le chirurgien tend avec la main gauche la peau du périnée, et pratique avec un bistouri , tranchant sur ses deux bords dans une étendue de quelques lignes à partir de sa pointe, une incision demi-circulaire qui commence à droite entre l’anus et l’ischion et se termine à gauche au point correspondant en passant à cinq lignes au devant de l’anus dont elle circonscrit la partie antérieure. Les tissus étant divisés jusque sur la portion membraneuse de l’urètre, l’ongle de l’index gauche sent alors la rainure du cathéter à travers la paroi de l’urètre qu’on incise dans l’étendue de quelques lignes. Cela fait on introduit dans la plaie en le guidant sur l'ongle de l’index gauche le lithotome de

professeur à Strasbourg, publiant, dans

1 Encyclopédie des Sciences médicales, un ouvrage sur le Manuel opéraioire , je ne crois pas devoir parler ici de la lithotritie qui sera sans doute traitée avec détail dans son livre. Je n’aurais pas pu décrire cette partie si utile et si importante de notre art sans entrer dans des détails que ne comportent ni le cadre de l’ouvrage dont je suis chargé, ni le temps qui m’est accordé pour le terminer.

{Note du trad.)

Dupuytren qui n’est autre cliose qu’un lithotome caché double, dont les deux lames souvient par l’action d’une seule bascule en s’écartant suivant une direction courbe, de manière à diviser la prostate des deux côtés et obliquement; ce lithotome, dis-je, est présenté à la rainure du cathéter, la convexité de la courbure correspondant en bas à l’anus; on élève ce cathéter contre la symphyse et on glisse le long de sa rainure le lithotome dont les deux lames sont cachées dans la gaine. Alors on retire le calhéter; on retourne le lithotome de telle sorte qu’il présente sa concavité à l’anus, on appuie sur la bascule pour faire sortir les lames dont l'écartement a été fixé d’avance de six à vingt lignes, puis on retire l’instrument ouvert, non pas horizontalement , mais en inclinant progressivement son manche en bas jusqu’à ce que les lames soient complètement sorties.

Pour l’extraction de la pierre on se sert des teneltes et on l’attire dans le sens de la plaie.

Taille hypogastrique oususpubienne.

— Pratiquée pour la première lois il y a environ trois cents ans par Franco, afin d’extraire un calcul qui ne pouvait sortir par la plaie faite au périnée , la taille hypogastrique prit dès lors place parmi les méthodes d’opération de la taille, et est encore aujourd’hui préférée par quelques lilhotomisles aux autres procédés opératoires. Elle est d’ailleurs applicable aux cas dans lesquels le volume présumé de la pierre fait penser qu’on ne pourrait pas l’extraire par une incision faite au périnée; elle peut aussi se pratiquer chez la femme sans rien changer au procédé opératoire. La taille hypogastrique consiste à faire une incision longitudinale à l’hypogastre pour aller ouvrir la vessie par sa partie antérieure où elle n’est pas recouverte par le péritoine, et sans pénétrer dans la cavité péritonéale. C’est dans la nécessité de ne pas toucher au péritoine que résident la principale difficulté et le plus grand danger de l’opération. Pour rapprocher la partie antéiieure de la vessie de la région suspubienne, on fait distendre cet organe, soit eu recommandant au malade de ne pas uriner pendant vingt-quatre heures avant l'opération , soit en injectant un ou deux verres d’eau tiède par la sonde avec laquelle on a reconnu encore une fois la présence de la pierre avant d’opérer. La sonde est ensuite retirée, ■et un aide s’oppose à la sortie du liquide

en pressant légèrement la verge. L’opérateur placé au côté droit du malade fait une incision longitudinale à l'hypogastre préalablement rasé, cetle incision qui commence juste au-dessus de la symphise du pubis monte vers l’ombilic dans l’étendue de trois pouces au plus. Arrivé sur les tissus aponévrotiques on les incise doucement à la partie inférieure de la plaie, près du pubis, dans l’étendue d’un pouce au plus en éloignant le tranchant de l'instrument du péritoine. Le doigt indicateur introduit par celte boutonnière reconnaît la présence de la vessie, on agrandit ensuite de bas en haut l’ouverture des tissus aponévrotiques avec un bistouri boutonné introduit à plat sur le doigt ou en se servant d'une sonde cannelée , et l’on prend le plus grand soin de ne pas appuyer les instruments du côlé du péritoine. Le doigt est alors introduit entre la vessie et la symphise et l’opérateur insinue à plat la lame du bistouri entre son doigt et les os; il présente ensuite la pointe du bistouri à la paroi antérieure de la vessie, dans laquelle il pénètre de haut eu bas et d’avant en arrière. Le doigt qui est introduit par celle ouverture s’oppose à la sortie trop rapide du liquide, soutient: la paroi vésicale, et étant recourbé en i crochet agrandit l’ouverture par traction seulement. Lorsqu’au lieu d’employer ce procédé on se sert d’une sonde à dard, celle-ci est introduite par l’urètre avant de commencer l'opération et sert à rc-connaître encore la présence du calcul.

On n’a plus besoin de faire distendre les parois vésicales par du liquide, et, lors— qu’a près avoir fait les incisions comme, je viens de le décrire, on est arrivé à l’instant où il s’agit d’ouvrir la vessie,, le chirurgien pousse le bec de la sonde: contre la paroi antérieure de cet organe, et saisissant le bec de celte sonde entre le pouce et l’index de l autre main, qui servent en même temps a écarter le péritoine , il fait sortir entre ces deux, doigts le dard qui jusqu’alors était resté î caché dans l’instrument. L’ouverture de:

la vessie est ensuite agrandie avec un . bistouri conduit sur la cannelure qu(; présente la face concave de la sonde. Lü vessie une fois ouverte on introduit let lenettes pendant que l’indicateur gau-che engagé dans la vessie soutient set: parois. Le calcul est saisi, et générale ment extrait assez facilement. Le panse nient consiste à introduire entre les lè-’ vies de la plaie jusqu’à la vessie uni-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

oandelelte de linge effilé qui s’imbibe J’urine et facilite son écoulement au dehors. Au bout de quelques jours l’urine commence à reprendre son cours aar l’urètre.

Taille chez la femme. — La pierre îst beaucoup moins fréquente chez la emme que chez l’homme. L urètre de a femme ne parcourt point un trajet ong et flexneux comme celui de l’homme, il n’est pas comme chez ce dernier embrassé à son origine dans les deux tiers inférieurs de sa circonférence par une glande volumineuse, la prostate, qui. lorsqu’elle est malade et augmentée Je volume, obstrue le canal excréteur de l’urine. Il résulte de cette disposition inatomique que chez la femme le jet i’urine est plus facile , plus rapide , et entraîne plus aisément les petits graviers qui peuvent se trouver à 1 intérieur de la vessie, qui serviraient de noyau à la formation d’un calcul s'ils n’étaient évacués, et qui , comme je lai observé bien des fois , sont rendus par un grand nombre d’individus qui n'éprouvent aucune souffrance dans les voies urinaires et

ignorent même celte circonstance.

Le court trajet de l’urètre de la femme et sa dilatabilité ont permis bien des fois d’extraire sans pratiquer aucune incision des calculs peu volumineux à l’aide des ipinces de Hunier ou des pinces du lithotri ten r ordinaire ; pour faciliter l’entrée des pinces on introduit d’abord une alalie qui sert à conduire un gorgeret dont oh présente la concavité a la sonde. Ce gorgeret étroit à son extrémité augmente progressivement de volume en se rapprochant de son manche. L’algalie est retirée et sur la concavité du gorgeret, dirigé en bas, on introduit l’indicateur jusque dans la vessie, graduellement et avec beaucoup de lenteur.

Quand la dilatation parait suffisante on retire le doigt, on le remplace par les

Î pinces, on enlève le gorgeret , puis on cherche à saisir et à extraire le calcul. Lorsque la dilatation a été trop forcée, ^ l’urètre ne revient qu’incomplétement sur lui-même, et la malade reste affligée * d’une incontinence d’urine.

Dans le cas où le calcul, plus volumineux , ne peut être extrait de la sorte, plusieurs procédés se présentent : l’un consiste h agrandir l’urètre par une incision, soit directement en haut vers la Symphise du pubis, soit latéralement.

Celte incision , qui comprend à la fois la paroi de l’urètre et le col de la vessie,

ooper.

se pratique avec un bistouri guidé jusque dans la vessie sur une grosse sonde cannelée. On introduit les pinces ou tenettes et on extrait le calcul. Ces incisions u ré traies ont l’inconvénient d’exposer à une incontinence d’urine. Une autre méthode consiste à arriver à la vessie en incisant le vestibule. Deux aides écartent les grandes et les petites lèvres, le chirurgien introduit par l’urètre dans la vessie un cathéter ordinaire dont il dirige ensuite la convexité en haut pour éloigner l'urètre du tranchant du bistouri, et il fait au vestibule une incision semi-lunaire qui suit le contour de l’arcade pubienne et embrasse l’urètre dans sa concavité -, il divise les tissus couche par couche jusqu’à la vessie, qu’il incise ensuite transversalement.

Cette opération, qui ne peut encore donner issue à des calculs un peu volumineux, a l'avantage de ménager l’urètre et d’exposer conséquemment beaucoup moins à l’incontinence d’uiiuc. On a encore proposé d’inciser la cloison vagino-vésicale, sans loucher à l’uièlre même pour donner issue par celte voie aux pierres d’une grosseur considérable, mais cette opération expose beaucoup à une fistule vésico-vaginale. Lorsque chez la femme une pierre est trop volumineuse pour qu’on doive tenter de l’extraire par la dilatation de l’urètre sans incision, ou par la taille veslibulaire , il vaut mieux recourir à la taille suspubicime dont la description vient d’être donnée plus haut.

( Chapitre additionnel.) Delamare.