DE LA DIVISION DES MUSCLES

Les anciens chirurgiens avaient l’habitude d'inciser jusque sur l’os du premier coup et il en résultait fréquemment un moignon conique ou en forme de pain de sucre tout à fait impropre à supporter aucune pression et conséquemment disposé à la rupture de la cicatrice. En effet, l’extrémité de l'os perçait souvent les parties molles. On apporta enfin des améliorations an procédé opératoire, et on divisa d'abord les téguments et ensuite les muscles; méthode connue parmi les chirurgiens sous le nom de la double incision.

Mais, bien que la double incision mît le chirurgien à même de conserver de la peau et de scier l’os plus haut, on avait quelquefois encore un moignon conique et une saillie de l’os. Les grandes innovations qui ont enfin prévenu etticaeement ces mallieureux accidents sont :

outre la conservation de la pe«u, la division oblique des muscles, ainsi que l’a imaginé Alanson, la division des muscles lâchement adhérents en premier lieu , et ensuite celle des muscles fixés plus fortement proposée par Louis ; et l’occlusion immédiate de la plaie dès que l'hémorrhagie a été arrêtée , occlusion dont l’utilité fui démontrée d’abord dans les premiers essais de l’amputation dite à lambeaux.

Louis, dont le nom a laissé des souvenirs d’admiration dans la mémoire de tous les chirurgiens, discerna le premier la principale cause de la saillie de l’os. Il observa que les muscles de la cuisse se rétractaient inégalement quand ils étaient divisés; ceux qui sont superficiels et s’étendent le long du membre, plus ou moins obliquement sans s’attacher à l’os, se rétractant avec une plus grande force que les autres qui sont profonds , et en quelque sorte parallèles à l’axe du fémur et fixés à cet os dans toute leur longueur. Leur rétraction commence au moment de l'opération et se continue pendant quelque temps après; conséquemment, on devait chercher à obtenir cet effet aussi complètement que possible avant de scier l’os. Dans ce but

Louis pratiquait une autre espèce de double incision : dans la première il divisait en même temps les téguments et les muscles superficiels lâchement adhérents, dans la seconde il coupait les muscles profonds qui sont intimement attachés au fémur. A l’instant où il ] avait complété la première incision circu- j laire faite aux muscles, Louis avait l’ha- ] bitude d’enlever la bande qui entoure le membre au-dessus du trajet parcouru ■ par le couteau, afin de permettre aux ; muscles divisés de se rétracter sans aucun obstacle, et alors il coupait les muscles profonds au niveau de la surface de ceux qui avaient été divisés d’abord, et qui étaient maintenant dans un état de rétraction. De cette manière il pouvait évidemment scier l’os très-haut, et évitait de séparer , par une dissection douloureuse, la peau d’avec les muscles (1).

Alanson pratiquait les amputations de la manière suivante : les téguments ayant été divises par une incision circulaire,

(1,) Voyez Mémoire sur la saillie de l’os après l’amputation des membres, j Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. v, oii l’on examine les causes de cet inconvénient, les moyens d’y remédier et ceux de le prévenir : voyez aussi Second mémoire sur l’amputation des membres; p. 244 et 401, éd. in— 1 2 ; et aussi Nouvelles observations sur la rétraction des muscles après l’amputation de la cuisse, et sur les moyens de la prévenir. (Ouvr. cil-, t. xi, p. 65, édit, in-12.) La manière dont Dupuylrcn faisait les amputations était la suivante : D'un même coup de couteau il divisait les téguments et les muscles jusqu’à l’os; le plus ordinairement perpendiculairement, mais quelquefois obliquement. La rétraction des parties molles par l’aide qui saisissait le membre, et la contraction des muscles donnaient instantanément à la plaie la forme d’un cône. A la base de ce cône, et de niveau avec la peau et les muscles rétractés, il appliquait de nouveau le couteau et divisait toutes les parties molles qui se présentaient à son tranchant.

De cette manière il pouvait scier l’os plus de six pouces au-dessus de la première incision et compléter l'opéra- Uon avec une rapidité surprenante. (\ ov* Leçons orales de clinique chirurgicale* t. iv, p. 298.) Par cette méthode on épargne au malade toute la douleur d una :

dissection pour séparer la peau de l'aponévrose ou l’aponévrose des muscles.

Elle est aussi rapide que 1 amputation à i lambeaux.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

le couteau était appliqué contre le boni de la peau rétractée, sur le bord interne du vaste interne, et d’un seul coup une incision comprenant toute ■ l’épaisseur des muscles élait faitç obliquement, en haut par rapport à la longueur du membre , et en bas par rapport à l’os; en d’autres termes la section était faite dans une direction telle que l’os était mis à nu environ deux ou trois travers de doigt plus haut que ne l’aurait fait une incision perpendiculaire (1).

L’opérateur retirait maintenant à lui le couteau, de telle sorte que sa pointe restât sur l’os en ayant soin de maintenir l’instrument dans la même position oblique, afin que les muscles pussent être divisés suivant toute la circonférence du membre dans cette direction par un seul tour du couteau à amputations. Pendant l’accomplissement de ce mouvement, la pointe de l’instrument était conservée en contact avec l’os autour duquel il décrivait son circuit (2j.

Beaucoup d’auteurs ont reproché à cette méthode la difficulté de f ùre l’incision oblique exactement comme Alanson l’a prescrit; et M. Iley se demande même s’il est possible de mettre cette rè- 5 gle en pratique sans arriver à un résul- I tat différent de celui qu’on se propose.

Il est évident, dit M. liey, qu'une inci- : sion conique, comprenant les muscles de la cuisse, ne peut être faite par un seul coup non interrompu de l instrument, dans le mode d’ampulaLion ordinaire : car en supposant que le tranchant du couteau ait une fois pénétré obliquement toute l’épaisseur des muscles de manière à être un pouce plus haut quand i il est arrivé à l'os que quand il divisait la surface; il faut, si l’incision est conti-

i nuée par un coup circulaire du couteau,

: que ce dernier coupe la surface des

; muscles non encore divisés un pouce a plus haut qu’au commencement de l’in -

I cision (3). Je ne saurais dire jusqu’à quel

ii point il est praticable de conserver la ii pointe du couteau en contact avec l’os Ai pendant qu’on lui fait décrire , en l’in-

(1) Ceci se borne à dire que la surface formée par l’amputation doit représenter

| un cône creux à base inférieure et à som- U met supérieur. (Note du trad.)

(2) Voyez Alanson, Observ. pratiques j sur l'amputation , édit. 2.

(3) lley, Observât, pratiques de chi-

I rurjpe, p, 529, édit, 2.

clinant obliquement, un cercle exact tout autour du membre, parce qu’en voyant la difficulté de cette manœuvre je n’ai jamais tenté ceprocédé ; et je ne puis pas supposer qu’Alanson lui-même ait jamais réellement effectué ce qu’il a recommandé. Je me rappelle parfaitement avoir vu plusieurs chirurgiens qui, en essayant d’opérer suivant le précepte d’Alanson, arrivaient si haut qu’ils coupaient la peau retournée sur elle-même.

Feu M. Hey n’est ni le seul ni le premier auteur qui ait signalé ce qu’il y a, de défectueux dans les préceptes d’Alanson. Hunier a publié plusieurs critiques judicieuses de ceux-ci parfaitement en rapport avec les opinions de M. Hey. 11 faut remarquer que quand le couteau, avec son tranchant tourné obliquement en liant, est arrivé jusqu’à l’os, on a réellement formé un lambeau sur le côté où l’incision a été pratiquée, et que Je tranchant de l'instrument est maintenant de trois pouces plus haut que l'incision, faile à la peau. Dans cet état il n’est pas possible au chirurgien de continuer l’incision. La seule chose qu’il puisse faire maintenant est d’appliquer le couteau au côlé opposé de la cuisse de la même manière et d’y faire un lambeau. L’opération , dit liicliter, est alors plutôt une amputation à lambeaux, qui n’est pas pratiquée d'une manière bien parfaite, qu’une opération réellement faite comme Alanson le croyait possible. Ricbter pense qu’en suivant ses instructions exactement il serait tout à fait impraticable de former un moignon creux, bien que peut-êlre on pût y arriver par des coups obliques réitérés de l’instrument tout autour du membre. Mais , s’écriet-il, quel moignon obtiendrait-on alors et quelle méthode opératoire ! Il parle aussi de la difficulté de faire faire a l’instrument la section convenable par la simple pression, ainsi que cela arriverait si sa poinie était toujours maintenue contre 1 os pendant qu’on décrirait l’incision tout autour du membre. Il démontre la supériorité de l’amputation à un lambeau sur celte méthode, qui laisse après elle une plaie plus longue a se cicatriser; et il fait remarquer combien la séparation de la peau qu’on doit conserver occasionne de douleur cl demande de temps, partie de l’opération qui devient inutile dans l’amputation à lambcaux(l).

(I) Anfangsgr. der Wundurzn, 187. ’

b. vu.

Plusieurs des meilleurs chirurgiens que j’ai vus opérer n’incisent pas obliquement jusqu’à 1 os d un seul coup , après que les téguments ont été divisés et attirés eu arrière ; mais suivent si exactement la règle tracée par Louis , qu’ils divisent d’abord les muscles lâchement adhérents, et ensuite ceux qui sont intimemeiit attachés à l’os, en prenant soin de couper complètement avec un scalpel les attaches musculaires profondes, environ un pouce plus haut qu’on ne peut le faire avec le couteau à amputations lui-même. Cette dernière mesure cause très- peu de douleur et a un résultat fort important en prévenant toute possibilité de la sortie subséquente de l’os, et la formation d’un moignon en pain de sucre. Telle était la manière de faire de M. Hey, qui nomme cela la triple incision (1), et M. Guthrie (2) dans sa description de l’amputation de la cuisse est un partisan déclaré de cette méthode.

Cependant , dans cette même méthode , on conserve invariablement l’avantage de l’incision oblique aux différentes couches musculaires. Je pense que dans l’amputation circulaire de la cuisse , ce qu’il y a de mieux à faire est de combiner les principes d’Alanson avec ceux de Louis. Je dois néanmoins avouer qu’en essayant de diviser d’abord les muscles lâchement adhérents et puis ceux plus intimement fixés , un chirurgien qui opère rapidement est exposé à couper la totalité ou une grande partie du même muscle plus d’une fois, faute qui mérite la réprobation la plus sévère.

de l’emploi de la compresse fendue pour