DES MOYENS D’ARRETER L’HEMORRHAGIE

Une fois que le membre est séparé, j l'artère fémorale doit être saisie avec des pinces et liée sans que l’on comprenne dans la ligature les branches du nerf crural qui l’accompagnent. 11 faut avoir soin de ne pas lier non plus les chairs environnantes, mais il faut placer la ligature amour de l’artère juste audessous du point où elic dépasse ses connexions latérales. Desault recommande de lier la veine crurale aussi bien que l'artère, parce que lorsque cette veine demeure ouverte et que le bandage comprime trop fortement la partie supérieure du membre, le sang veineux retourne en bas et l’hémorrhagie a lieu (l). M. Hey a rencontré aussi quelques cas d’hémorrhagie par la veine fémorale el conséquemment il la comprenait ordinairement dans la ligature avec: l’artère (2). Néanmoins le danger de:

déterminer une phlébite doit nous faire' nous abstenir de celte pratique quii n’est pas nécessaire, parce qu’en comprimant l'orifice de la veine une ou deuxi minutes avec le doigt on mettra fin à > l’hémorrhagie qu’elle fournit ( pourvu qu’on enlève le tourniquet et qu on n’applique pas de bandage. Les petites artères sont ordinairement liées avec un tenaculum simple ou double. Aprèsavoir lié tous les vaisseaux qui le réclament , il faut retrancher un des boutsde chaque ligature au niveau de la surface du moignon. Les qualités requisespour les ligatures destinées .à fermer les? vaisseaux sanguins ayant été examinées:

dans les chapitres qui traitent de 1 hémorrhagie et de l’anévrisme, il est inutile de revenir sur ce sujet important; Je ne reparlerai pas non plus de la proposition qu'on a faite de couper les deux bouts de la ligature près du nœud.

(1) œuvres chirurgicales de Desault par Bichat, t. u , p. 550. L’I.émorrl.agù cesse presque toujours lorsqu on enlèv* le tourniquet ou quelque autre bandage serré. Aujourd’hui on a complètement abandonné à Londres la pratique qum consistait à serrer fortement le motgnoi avec un bandage.

(2) Observ. pratiques sur la chirurgK

de lley, p- 550 , éd. 2- ^

Quand les vaisseaux volumineux qui donnent du saur ont été liés, il faut relâcher le tourniquet el bien nettoyer la plaie afin de découvrir tout vaisseau qui pourrait rester caché ayant son orifice bouché par du sang coagulé; et, avant 1 de faire le pansement, toute la surface de la plaie doit être examinée avec le plus grand soin. Par ce moyen on peut souvent discerner une pulsation dans un lieu où aucune hémorrhagie ne s’est encore manifestéeet un petit caillot sanguin peut être enlevé de l’orifice d’une artère considérable.

Comme le séjour d’une grande quantilé de sang coagulé serait défavorable à la réunion rapide de la plaie, le chirurgien a encore un motif pour apporter plus de soin à nettoyer toute sa surface avec une éponge et de l'eau avant de la fermer définitivement. Le nombre des artères qui réclament la ligature dépend beaucoup de ce que l’incision a été faite dans des parties saines et non enflammées, ou dans des parties enflammées, gonflées et malades. Ceci explique la vérité d’une observation faite par les chirurgiens militaires, savoir : que dans les amputations pratiquées immédiatement ou peu de temps après la réception de la blessure, il y a moins de vaisseaux à lier que dansles opérations dites consécutives ou faites après un long délai (l).

J’ai quelquefois vu des cas dans lesquels il n’était nécessaire de lier aucune artère. La roue d’une voiture publique passa sur la partie inférieure de la jambe d’un jeune enfant et rendit l’amputation immédiate nécessaire. Cette opération fut pratiquée sans délai par Ramsden, il n’y eut point de vaisseaux à lier et

Ile moignon se cicatrisa sans hémorrhagie subséquente. J’ai rencontré aussi quelques cas dans lesquels les artères, telles que la cubitale et la tibiale antérieure, même chez les adultes, ne réclamèrent point de ligature. L’absence d’hémorrhagie est quelquefois explicable par la formation d’un caillot à l’intérieur des vaisseaux volumineux dans les cas de gangrène. Ainsi, un chirurgien moderne nous dit qu’en amputant le bras chez deux cosaques quatre mois après que ces membres avaient été traversés par un coup de feu au-dessus du coude, et alors qu’ils étaient affectés de pourri-

(i) Voyez Guthrie, Des plaies d’armes a feu , etc. , p. 90.

CHIRDRGICALE.

turc d’hôpital, il n’y eut pas de vaisseau à lier, il ne survint aucune hémorrhagie et les moignons se cicatrisèrent de la manière la plus favorable (l).

PANSKMElNT du moignon.

La peau et les muscles doivent être maintenant replacés sur l’os dans une direction telle que la plaie paraisse ne former qu’une ligne en travers du bout du moignon avec les angles de chaque côté où il faut amener la plupart des ligatures, suivant leur plus grande proximité de l’un ou l’autre angle. La peau est ordinairement soutenue dans cette position par de longues bandes de diachylou appliquées de bas en haut de manière à croiser l’extrémité du moignon. Par-dessus celles ci et les bouts des ligatures, il est bien de placer quelques compresses enduites d'onguent de blanc de baleine afin de les empêcher de coller aux parties, ce qui devient un embarras quand il s'agit d'enlever les pièces de pansement. Je suis tout à fait opposé à la méthode qui consiste à surcharger le moignon d'une masse de diachylon, de plumasseaux, de compresses, de flanelle, etc Je ne vois pas pourquoi les bandelettes de diachylon et une compresse et un plumasseau enduit de cérat simple ne suffiraient pas quand on les soutient avec deux pièces de linge placées en croix dune bande roulée ordinaire appliquée sans trop la serrer autour du membre de haut en bas. Le premier tour de bande doit entourer le corps du malade : on continue en descendant par des tours qui fixent les deux linges en croix sur l’extrémité du moignon. Ici, comme après toutes les autres opérations, les pansements doivent généralement être superficiels et ne pas exercer de compression : si les vaisseaux ont été convenablement liés, il n'y a pas de danger d'hémorrhagie; et s’ils ne l’ont pas été ce n’est pas un léger degré de constriclion qui les empêchera de saigner. D’ailleurs, une forte pression a le sérieux inconvénient de causer une tendance à l'hémorrhagie par suite de 1 obstacle qu’éprouve la circulation veineuse, d’irriter les parties, d’exciter

(1) Klein, Practische Ansichten der Bedeutcndsten Chirurgischen Operationen. hs. lleft., p. 62, 4 to. Stuttgart

A .Q4 Pi

l'inflammation et la suppuration , de causer l’absorption du tissu cellulaire et la formation d’un moignon conique (1).

Quand le temps 11 est pas trop froid , c’est une excellente méthode de panser le moignon légèrement et de le couvrir de linge ou de charpie trempés dans l’eau froide. M. Liston suit habituellement cette méthode, fait deux on trois points de suture, et ne met pas de bandelettes de diachylon jusqu’à ce que le suintement sanguin ait entièrement cessé après environ six ou huit heures. Alors il emploie quelques morceaux de taffetas gommé qu’on a rendus adhésifs en les trempant dans une solution d’ichtyocolle dans de l’eau-de-vie. ün laisse des interstices pour les sutures et les ligatures. Ces toiles emplastiques à l'ichtyocolle ne causent pus d’irritation et ne sont point détachées par la suppuration. Après douze ou vingt-quatre heures, les sutures sont coupées et retirées. Si le cas se termine favorablement, M. Liston trouve qu’il n’est pas nécessaire de changer les pièces de pansement jusqu’à ce que le moignon soit cicatrisé. Dupuytren était dans l’usage de laisser plus d’une heure s’écouler avant de panser le moignon afin de n’être pas obligé d’enlever les pièces de pansement par le prompt retour de l’hémorrhagie (2).

On maintient la partie dans un état de fraîcheur ; et si la suppuration est suftisante pour tomber sur la toile cirée qui recouvre le coussin sur lequel est étendu le moignon, on l’essuie de temps en temps.

Si on adopte la pratique ordinaire qui consiste à fermer les moignons avec des bandes de diachylon, on ne devra jamais enlever les pièces de pansement avant le troisième jour; mais en général il est bien assez tôt de les changer le quatrième ou le cinquième : lorsque la température est chaude et que la suppuration est abondante , il faut les enlever plus tôt que dans d’autres circonstances.

(1) OEuv. cliir. de Désunit, l. n, p. 552.

(2) Leçons orales, etc., f. iv, p. 552. — Je pense que nous commettons une erreur grave en laissant trop long-temps les moignons sans les fermer, de sorte que l’exposition do la plaie à l’air ne laisse point ou ne laisse que peu de chances de réunion d’une. partie de celleci par première intention.

La cicatrisation favorable du moignon dépend beaucoup de l’adresse et de la douceur avec laquelle on fait les pansements et surtout le premier. Afin de faciliter l’enlèvement des bandelettes de diachylon, on doit d’abord les bien humecter avec de l’eau tiède, non pas en les frottant avec une éponge, mais en en faisant tomber ou couler goutte à goutte -sur elles. Chaque bandelette de diachy— Ion doit être enlevée en relevant ses deux bouts et en les tirant en haut doucement et simultanément vers l’extrémité du moignon , par ce moyen le chirurgien évitera d'entraîner les parties récemment unies dans des directions opposçes et de les séparer. Pendant qu’on change le pansement, il faut qu’un aide soutienne toujours les chairs et les empêche de sc rétracter; afin d’éviter plus sûrement cet inconvénient, il est bien de ne jamais enlever toutes les bandelettes de diachylon en même temps, mais, dès qu’on en a ôté quelques-unes, d’en remettre d’autres avant de détacher et de retirer le reste. Il est à peine nécessaire d’ajouter que quand de la matière se réunit en collection à l’intérieur du moignon, il faut la faire' sortir doucement en pressant avec une:

éponge ; et en faisant cela la pression i doit être dirigée de manière à ne pas i repousser les chairs en arrière.

Après cinq ou six jours, le chirurgien peut commencer à examiner si quelque ligature tend à se détacher. Cependant; il ne doit pas employer la plus légère force ni persister si cet essai détermine de la douleur. A peine faut-il essayer, de détacher la ligature de l’artère crurale avant le quatorzième ou le seizième jour.