AMPUTATION DES DEUX DERNIERES MALANGES DES DOIGTS

Ces phalanges , bien que lâchement retenues à leuis places respectives par le ligament antérieur, et en arrière par le tendon extenseur, y sont intimement attachées par les ligaments latéraux. Conséquemment, afin d’ouvrir largement l’articulation, ce sont ces derniers qu'il est nécessaire de diviser. La ligne de l’espace interarticulaire, comme le remarque M. Malgaigne, a une direction presque transversale et, dans l’articulation de la première avec la seconde phalange, est située au niveau du pli que présente la peau sur le côté palmaire du doigt, tandis que pour l'articulation de la seconde phalange avec la troisième, l’espace interarticulaire est une demiligne au-dessous du pli de la peau.

Première méthode de M. L'sfranc.

— Pour enlever la dernière phalange, l’opérateur la saisit entre le pouce et l’index et la plie de manière à former un angle de 45°. 11 y a ici trois points de repère pour trouver l’espace interarticulaire. 1 . A la partie postérieure de l’articulation sc trouve une ride trèsremarquable de la peau : l'espace interarticulaire est une demi-ligne au-dessous d’elle. 2. Si cette ride ne sc trouve pas, la proéminence existant à la face dorsale et causée par la flexion doit être observée et on fait l’incision une demiligne au-dessous d'elle. 3. La terminaison du sillon existant à la surface palmaire sc voit sur chaque côté de l'articulation : une dcmi-ligne au dessous de

lui on trouvera l’articulation. On doit placer le talon d’un bistouri droit per-, pendiculairement sur la peau à l’extrémité gauche de l’espace interarticulaire, et on tonne un lambeau demi-circulaire en incisant vers le côlé droit du doigt. Souvent du premier coup de l’instrument tranchant on ouvrira le ligament à la partie postérieure de l'articulation. Ensuite, il faut diviser les ligaments latéraux. En coupant celui de gauche, le bistouri doit être tenu perpendiculairement a l’axe de la dernière phalange, le manche plus rapproché de l’opérateur que la lame, et le tranchant aussi légèrement incliné vers lui. De celte manière, l’incision s’accommodera à la dispos1 lion des surfaces articulaires et le ligament «era divisé du premier coup de l’instrument. Le bistouri est alors appliqué à l’aulre côté et le second ligament latéral est divisé dans la même direction, mais le manche de l’instrument éiant dirigé en bas est maintenu plus loin de l’opérateur que la lame.

L’articulation se trouvant maintenant largement ouverte, la phalange do t être mise dans l’extension, elle bistouri ayant traversé l’articulation et le ligament capsulaire jusqu'au côté palmaire, on le fait ressortir de ce même côté en formant un lambeau demi-circulaire de dimension suffisante pour recouvrir l’extrémité de l’os, i

L’amputation entre1 les premières et les secondes phalanges se pratique de la même manière, si ce n’est que l’incision dorsale doit se terminer de chaque côté' précisément à l'extrémité du pli existant à la peau sur la surlace palmaire. Le chirurgien, en divisant les ligaments latéraux, doit éviter de couper la base du lambeau palmaire.

Seconde méthode de M. Lis franc. — On plie tous les doigts à l’exception de celui qu’il s'agit d’enlever, et on place la main dans la supination. Le chirurgien saisil la phalange avec l'index et le i pouce de la main gauche. Un bistouri j droit, très-aigu, dont on dirige le tranchant vers 1 extrémité du doigt, est introduit une demi-ligne au dessous du I pli existant à la peau à la surface palmaire, si c'est la Iroisième phalange ' qu’on enlève; mais exactement à la hase de ce pli, si c’est la seconde. Le l/istouri doit raser les surfaces palmaire et laié-rale de 1 os en allant presque jusqu’au talon de la lame, et alors on incline le tranchant en haut et on taille un lam-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

beau semi-lunaire. Le "bistouri est ensuite appliqué perpendiculairement à la base du lambeau pour couper la portion palmaire de la capsule. Mais dans cette méthode, il est à peine nécessaire de diviser les ligaments latéraux séparément, le bistouri pouvant maintenant traverser d’un seul coup toute l’articulation et diviser les téguments sans faire de lambeau dorsal. Si le tendon extenseur dépasse trop la longueur des autres tissus, on de\ra eu retrancher le bout superflu avec des ciseaux.

En général aucune ligature n’est nécessaire et on retient le lambeau en place avec du diachylon.

AMPUTATION d’un doigt A SON EXTREMITE

métacarpienne (désarticulation).

Cette articulation est une énarthrose dont les ligaments sont lâches, et la.

proéminence articulaire ou renflement qui se présente quand le doigt est fléchi, est entièrement formée par l’os métacarpien sur la surface inférieure duquel se meut la phalange. Dans l’état sain, l’articulation est ordinairement située dix ou douze lignes au-dessus de la commissure des doigts.

Ici on peut pratiquer l’amputation (avec deux lambeaux on bien adopter la jméthode ovale ou celle circulaire. La méthode ovale me paraît préférable.

1 . La situation précise de l’articulation ayant été déterminée et la phalangeétant fléchie, on commence une incision oblique trois lignes au delà de l’articulation et on la termine à la commissure digitale. On étend alors le doigt et on continue

I l’incision à son côté palmaire précisément dans la direction du sillon existant à la peau entre le doigt et la paume de la main. Quand le bistouri a atteint la commissure digitale opposée, il faut de nouveau fléchir le doigt et étendre l’incision de manière à lui faire rejoindre son autre extrémité deux lignes au-dessous du point où on l’a commencée.

2. Il faut alors séparer fortement les doigts pour suivre en haut la dissection des bords de la plaie , ouvrir la partie postérieure de la capsule, couper les ligaments latéraux et terminer l’opération en détachant le doigt à son côté palmaire. On obtient une cicatrice linéaire qui n'empiète nullement sur la paume delà main.

amputation de tous les doigts dans leur

articulation avec le métacarpe.

En pratiquant cette opération, il faut se rappeler que les tôles des second et quatrième os métacarpiens sont réellement sur le même niveau , mais que 1® troisième qui supporte le doigt du milieu les dépasse d’environ un tiers de ligne, tandis qu’au contraire le cinquième qui supporte le petit doigt est d une demiligne plus court (1).

métiiode de m. lisfranc.

1 . En opérant sur la main droite, le chirurgien doit commencer par faire une incision demi circulaire à convexité inférieure, s’étendant du côté interne de la tète du cinquième os métacarpien et passant sur les points où les doigls se séparent delà main pour aller se terminer au côté externe de la tète du second os métacarpien. Les téguments sont relevés par un aide et, s’il est nécessaire, le chirurgien les dissèque un peu en haut.

2. La pointe du couteau passe sur les quatre articulations de manière à diviser les ligaments dorsaux ; ensuite les ligaments latéraux de chaque articulation sont coupés les uns après les autres, puis on divise ceux palmaires.

3. Enfin, le couteau est porté sous la face inférieure des phalanges et l'on forme le lambeau palmaire d’abord du côté, du petit doigt, l’incision suivant la direction du sillon existant à la face palmaire, et chaque doigt étant soulevé successivement à mesure que le couteau traverse les parties.

On suit le même procédé pour la main gauche, si ce n’est que la première incision doit partir de l’index pour aller au petit doigt.

La même méthode convient aussi pour l’amputation de deux ou trois doigts ; un aide écarte les autres de l’instrument, tandis que le chirurgien taille le lambeau dorsal principalement avec la pointe du couteau, et commence et finit les incisions au niveau des articulations qu’il faut ouvrir.

Méthode circulaire telle que la pratique M. Cornuau. — 1 . La main étant dans la supination, l'opérateur saisit les quatre doigts avec sa main gauche et

(1) Voyez J. -F. Malgaigne, op. cit., p. 513.

fait dans le sillon digito- palmaire une incision semi-lunaire qui comprend successivement la peau, les vaisseaux, les nerfs et les tendons fléchisseurs et va jusqu’à l’articulation.

2. La main est alors tournée dans la pronation , et l’incision circulaire est complétée sur sa face dorsale au niveau de la commissure des doigts, divisant toutes les parties molles et pénétrant dans l’articulation.

3. On luxe alors les têtes des phalanges et on termine l’opération en coupant les ligaments latéraux et antérieurs.

amputation du pouce.

Au lieu d’être comme à sa face palmaire , recouvert d'une assez grande épaisseur de parties molles, l’os métacarpien du pouce a sa face dorsale presque sous-cutanée. Cet os est attaché au moyen de ligaments assez lâches à l’os trapèze dont la surface articulaire est légèrement concave de dedans en dehors.

En l’inclinant vers l’os métacarpien de l’index, on peut faire saillir sa tête du coté externe. Du côté interne, l’articulation est séparée de celle de l’os métacarpien voisin par un rebord osseux d’une ligne de large appartenant au trapèze. Enfin la direction de l’articulation est oblique ou correspond à une ligne qui, partant du côté externe de celle-ci, s’étendrait à la racine du petit doigt.

Dans le mode ordinaire d’amputer le pouce et son os métacarpien dans son articulation avec le trapèze, le pouce est placé dans l’abduction. 1. Le talon du bistouri tenu perpendiculairement la pointe en haut e.-t alors appliqué au milieu de la commissure et une incision est faite hardiment en bas, mais en s’inclinant graduellement vers l’os métacarpien du pouce jusqu’à ce que le bistouri soit arrêté par le trapèze. 2. Alors le tranchant du bistouri doit être enfoncé dans l’articulation suivant la direction spécifiée plus haut, et la tête de l’os métacarpien doit être luxée vers la paume de la main. 3. L’articulation ayant été ainsi divisée, le tranchant du bistouri sera retourné et porté le long du bord radial de l’os métacarpien de manière à former le lambeau externe qu’il faut faire aussi charnu que possible, et qui doit finir quelques lignes au delà de l’articulation du métacarpien avec la première phalange.

Quelques opérateurs commencent parformer le lambeau externe après avoir J traversé les parties molles à sa base, et alors ils ouvrent l’articulation de dehors . en dedans.

amputation du pouce par incision ovale.* — MÉTHODE de SCOUTETTEN.

Si c’est le pouce gauche qu'il faut am- ] puter, la main est placée dans la supi-J nation et ou fait aux parties molles jusqu’à l’os une incision longitudinale commençant une ligne au-dessus de l’articulation du trapèze et finissant à la commissure digitale sur le côté interne de la première phalange du pouce. Il faut alors mettre la main dans la pronation et prolonger l’incision a partir du point où on l’a terminée, sur la face dorsale précisément dans la direction du pli supérieur existant à la peau, et jusqu’au point où la première incision a commencé. On doit alors diviser les musclesadhérents à toute l’étendue du côté externe de l’os ; mais au côté palmaire cette division ne doit être faite que le long de la moitié supérieure de cet os. On ouvre alors l’articulation à son côté postérieur, on luxe l’os métacarpien en dehors et on complète le détachement du pouce en rasant avec le bistouri la surface interne du métacarpien.

En amputant le pouce droit, on fait la première incision sur son côté radial.