AMPUTATIONS PARTIELLES DU PIED

I. Amputation d'un seul orteil. — Les articulations des orteils ressemblent à celles des doigts, mais le gros orteil a ordinairement trois os sésamoïdes, deux situés inférieurement et un du côté interne , tandis que le second orteil en a quelquefois un et le petit orteil un autre. Ici, les méthodes opératoires sont les mêmes qu’à la main, mais on préfère souvent celle par incision ovale (t). On n’est pas d’accord sur la question de savoir si en amputant le gros orteil il est plus avantageux de désarticuler sa première phalange d’avec l’os du métatarse que d’amputer dans la continuité de ce dernier. Quelques praticiens reprochent à la première méthode de laisser la tête du premier os métatarsien formant une saillie trop considérable, dilhcile à recouvrir convenablement et ne pouvant bien supporter la pression. D’autre part, on dit que la tête de l’os constitue un des points du trépied sur lequel le pied repose et empêche le côté interne du pied de s’incliner trop en bas. Ou arguë delà que, s’il est possible, il fautle conserver. Si on préfère amputer l’os mé-

(1) J. -F. Malgaigne, ouvr. cit.,p.335.

tatarsien dans sa continuité, il faut le couper soit avec une scie, soit avec une paire de fortes pinces tranchantes..

II. Amputation des cinq orteils suivant la méthode de M. Li- franc.

Il arrive rarement des accidents de nature à intéresser tous les orteils assez gravement pour réclamer leur amputation sans que les os métatarsiens participent aussi à la lésion. Cependant, des cas de ce genre se sont rencontrés et peut-être, comme M. Velpeau le fait observer (1), sont-ils plus souvent dus à ce que les orteils ont été frappés de mort par la gelée qu’à toute autre cause. Mais, même dans les exemples de cette espèce, on peut quelquefois surseoir à l’opération en laissant aux parties mortes le temps de se delacher, après quoi le bout du pied se cicatrisera, grâce au développement de bourgeons charnus de bon caractère. Il faut en opérant se rappeler que le second os méiatarsien est d’un tiers de ligne plus long que le premier qui est à peu près de ta même longueur que le troisième ; le quatrième est d’une demi ligne plus court que ce dernier, et le cinquième est encore plus court que le quatrième, de sorte que, suivant la remarque de M. Malgaigne, une ligne transversale, partant de son articulation, passerait à l’origine de la partie articulaire du premier métatarsien.

1. On commence une incision semilunaire au côté interne de la tête du premier os métatarsien, et on l’étend suivant la ligne a laquelle les orteils se détachent du pied jusqu’au côté externe du cinquième os du métatarse. On dissèque. alors le lambeau eri haut.

2. La pointe du couteau est alors passée de dedans en dehors sur les articulations de manière à les ouvrir en partie; après quoi on doit couper les ligaments latéraux.

3. On introduit ensuite le couteau sous les phalanges du gros et du petit orteil, et puis sous toutes les phalanges à la fois. Le chirurgien presse mainte-1 liant avec sa main gauche les orteils en haut vers le coude-pied et porte le tranchant et la pointe du couteau de dedans en dehors, suivant la direction du sillon existant à la partie antérieure de la plante du pied. Les artères ayant été liées et la plaie pansée, il faut coucher le pied sur

(1) Nouveaux éléments do médecine opératoire, t. n, p. 449.

son côté externe pour que le pus puisse s’échapper plus aisément dans le cas ou de la suppuration surviendrait.

III. Amputation du premier os métatarsien.— L’extrémité postérieure de cet os a une surface étendue de haut en bas, légèrement concave et articulée seulement avec le grand os cunéiforme.

L’articulation est fortifiée par quatre ligaments ; un interne, un dorsal, un plantaire et un autre interosseux. M.

Lisfranc adopte le procédé suivant : — L’opérateur saisit les téguments et les muscles au côté interne de l'os entre le pouce et les autres doigts de sa main gauche, et il les attire en dedans autant que possible afin d'avoir un lambeau d’une épaisseur convenable. La pointe d'un bistouri droit, étroit, est alors introduite perpendiculairement entre le côté interne de l’os et les parties molles deux lignes en arrière de l'articulation, et on taille le long de l’os un lambeau se terminant un peu au delà de l’articulation entre l’os métatarsien et la première phalange. De la base de ce lambeau qu’un aide retient en arrière, ou fait partir une autre incision qui croise un peu obliquement la surface supérieure de l’os et se termine à la partie interne et supérieure de l’arliculation avec la première phalange Le couteau est alors porté entre les deux os métatarsiens aussi près que possible de leur extrémité postérieure pour ressortirai! côté externe et plantaire sans toucher aucun point de la peau, et on divise tous les tissus qui se trouvent sur le chemin du bistouri jusqu’à la commissure des orteils. Il faut ensuite faire la désarticulation, ce qqi s’accomplit en divisant le ligament interne avec la pointe du bistouri tenu perpendiculairement et le tranchant tourné un peu obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant pour qu’il puisse suivre la direction de l'espace i n tera rticu la ire. Le ligament supérieur ayant été ensuite coupé, le tranchant du couteau est tourné en haut et la pointe est plongée entre le côté externe du premier os cunéiforme et le côté interne de l’extrémité du second os méiatarsien.

On divise alors le ligament interosseux en coupant en haut, après quoi le chirurgien complète la désarticulation en divisant ce qui reste de fibres ligamenteuses et musculaires.

Au lieu de faire une seconde incision après que le lambeau est taillé, on peut séparer en haut la peau de la base da

lambeau par la dissection jusqu'à l'articulation du métatarsien avec la première phalange et la faire attirer en dehors par un aide. Ici, comme le fait observer M. 'Malgaigne, le point essentiel est de pou- .voir passer le couteau entre les deux os métatarsiens sans blesser les téguments. .

Au lieu de le désarticuler, on divise quelquefois le métatarsien avec de fortes pinces tranchantes, méthode qui, si la nature de la maladie ou de l accident permet de l’employer, a l’avantage d exposer moins à l’inflammation des articulations du tarse (l).

IV. Amputation, des autres os métatarsiens. — Le cinquième peut être .amputé par un procédé analogue à celui employé pour enlever le premier. Quant à l’ablation du second, du troisième ou du quatrième, la méthode ovale est souvent préférée. Béclard amputait les deux premiers métatarsiens de la manière suivante : — Une incision est faite au premier espace interosseux, six lignes audevant de l’articulation, et s'étend obliquement jusqu’à la commissure entre le ■second et le troisième orteil; elle descend ensuite le long du sillon sous le second et le premier, et passe alors obliquement en haui jusqu'au point où elle a été commencée. C’est une véritable incision ovale. Puis, de l’angle supérieur de celte incision, on en lait partir deux autres longues de douze ou quinze lignes, l une passant en dedans et en ar-

■ riére, et l’autre en dehors et en arrière.

■ On sépare les téguments de chaque côté par la dissection et l’os est dégagé des parties qui le recouvrent. Entin, pour

i' arriver a l’articulation, le lambeau posi térieur borné par les deux dernières incisions est retourné.

Le même procédé opératoire est applicable à la désarticulation du quatrième > et du cinquième métatarsien.

V- Amputation de la totalité du métatarse. — Ici l’articulation est formée d’une part par les trois os cunéiformes et le cuboïde , et de l’autre par les cinq métalars.ens ; sa direction est telle, que son côte interne est de neuf lignes plus en avant que l’externe. La tubérosité de

(1) Le désavantage qu’il y a à enlever le premier os métatarsien sans le gros or,<î'l , a été parfaitement signalé par M. Kynd. Yoy. Journal des sciences médicales de Dublin, t. vin, p. 292.

l'os métatarsien du petit orteil dénotera la situation de l’articulation de cet os avec le cuboïde, car elle est placée immédiatemen! au-devant d’une dépression, qui correspond à l’articulation. Quand le pied est placé dans l’abduction, le tendon du court péronier latéral, qui est attaché à la tubérosité, peut aussi être aperçu ou senti. On pourra trouver le côté interne de l’articulation à 1 aide des guides suivants. 1. Si on tire une ligne transversale de la tubérosité du cinquième os métatarsien au bord interne du pied, on rencontrera l’articulation trois quarts de pouce au-devant d’elle.

2. Si on porle l’index le long du côté interne du premier métatarsien d’avant en arrière, on sent d'abord une tubérosité, puis une dépression, et enfin une seconde protubérance. L’articulation existe entre ces deux éminences. 3. Si on passe le doigt le long du bord interne du pied d’arrière en avant, on sent la proéminence du scaphoïde un pouce audevant de la malléole interne. L’articulation est encore plus en avant de treize ou quatorze lignes. 4. Si on fléchit le pied sur la jambe, On peut sentir le tendon du tibial antérieur qui est attaché au grand os cunéiforme et au premier métatarsien. 5. Enfin, comme le fait observer M. iVlalgaigne, le point le plus proéminent du coude-pied au-devant du scaphoïde étant déterminé, l’articulation est trois lignes plus près des orteils.

Quant à la direction de la surface articulaire, la partie externe entre le cinquième os métatarsien et le cuboïde est doublement oblique, d’abord dans la direction d’une ligne tirée de ce point à la première articulation du gros orteil, et ensuite dans la direction d’une autre ligne tirée du même point au milieu du premier os du métatarse.

La direction de l’articulation du quatrième métatarsien correspond à une ligue courbe, longued’environ un pouce, commençant du côté externe et se terminant en dedans quatre lignes en avant du point où on l'a commencée.

L’articulation du troisième os métatarsien est presque transversale et ordinairement plus eu avant d’une demiligne que celle du dernier.

Le second métatarsien s’élend en arrière et est logé dans une sorte de mortaise formée par les trois os cunéiformes; le côté interne de celle ci a quatre lignes de longueur et est oblique d arrière en

dehors, tandis que son côté externe a deux lignes de longueur et est oblique d’arrière en dedans. Le côté postérieur a six ou sept lignes de large, est plat et presque transversal.

L’articulation du premier os métatarsien est trois lignes en avant de celle du troisième, et sa direction correspond à une ligne étendue de sa partie interne au milieu du cinquième métatarsien.

Quant aux ligaments, si l’on en excepte le second os métatarsien qui est fixé dans la mortaise par trois ligaments, chaque os métatarsien n’a sur son côté dorsal qu’un ligament. Les ligaments plantaires ne sont pas de moindre importance que les trois interosseux. Le premier, qui est interne et le plus fort, naît du coté externe du premier os cunéiforme et du côté interne du second cunéiforme pour aller s’insérer aux surfaces correspondantes du premier et dti second métatarsien. Le second ou moyen ligament s’attache au côté externe du second cunéiforme et au côté interne du troisième ; de là il va s’insérer au côté externe du second métatarsien et au côté interne du troisième. Le troisième est fixé : d’une part au côté externe du troisième os cunéiforme et à la surface interne du cuboïde, et de l’autre au côté externe du troisième et au côté interne du quatrième os du métatarse.

En conséquence de cette disposition, les parties latérales de la mortaise ne sont en contact immédiat avec le second os métatarsien que vers le dos du pied, et les intervalles laissés au côté plantaire pour contenir le ligament interosseux permettra à la pointe du couteau de pénétrer (l).

Méthode de M. Lis franc. — Pour le pied droit, on fait à* toute l’épaisseur des parties molles une incision semi-lunaire qui croise le coude-pied un demipouce en avant de l’articulation. La peau est attirée en arrière et la pointe du couteau est placée au côté externe de l’articulation. Le tranchant étant porté dans les directions spécifiées plus haut, pénètre maintenant dans l’articulation et passe jusqu’au tioisièine os métatarsien. Là, on doit incliner le couteau une demi-ligne plus en avant et étendre l’incision presque transversalement jusqu’au second os métatarsien. Dans cette

(1) Voy. J. -F. Malgaigne, Manuel do médecine opératoire, p. 342, 544.

partie de 1 opération, il faut se rappeler le précepte général de ne pas laisser la lame s enclaver dans l’articulation, mais de chercher seulement à diviser les ligaments avec sa pointe. Dès que le couteau a atteint le second métatarsien , il doit quitter ce coté de l’articulation pour l’attaquer du côté interne. Ici, il faut tenir 1 instrument perpendiculairement et I introduire le tranchant tourné vers le tarse de manière à ce qu’il puisse raser la face interne du premier métatarsien; et dès qu’il est arrêté par la tête de l'os en arrière, on doit rendre sa position perpendiculaire à l’axe du pied et pénétrer dans 1 articulation par un mouvement analogue à celui de la scie dans la direction d’une ligne qui irait se rendre au milieu du cinquième os métatarsien. En désunissant les parties qui forment mortaise, l’opérateur passe la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le second métatarsien , le tranchant tourné vers la jambe, et coupe tout le long du côté interne de la mortaise sans oublier qu’elle est légèrement oblique en dedans. De celte manière, on évitera de pénétrer dans l’articulation du premier avec le second os cunéiforme et le ligament interosseux interne sera complètement divisé. Le couteau est alors retiré et sa pointe portée transversalement sur le ligament dorsal à la partie postérieure de la mortaise et alors d’arrière en avant sur le ligament dorsal à son côté externe. On exerce maintenant une pression légère sur le bout du pied pour séparer les surfaces articulaires pendant qu’on divise les ligaments interosseux externe et moyen avec la pointe du couteau.

En terminant l’opération , le chirurgien place le pied dans une position parfaitement horizontale et porte la pointe du couteau largement sur les ligaments plantaires ; il détache les tissus qui sont adhérents à l’extrémité postérieure du métatarse en évitant les tubérosités du premier et du cinquième os métatarsien; et alors, poussant le couteau sous toute la rangée des os du métatarse, il le porte en avant le long de leur face inférieure et forme ainsi un lambeau semi-lunaire dont la partie interne doit avoir deux pouces de longueur et la partie externe un pouce. Il faut chercher à conserver plus de peau que de muscles. Si quelque tendon volumineux reste dénudé dans le lambeau, il faut le retrancher avec des ciseaux. C’est le lambeau plan-

de pathologie

taire qui doit recouvrir la totalité de la plaie, le petit lambeau supérieur n étant destiné qu’à empêcher la lace supérieure des os du tarse d’être à découvert. Le lambeau supérieur ne doit etre employé qu’à couvrir l’extrémité du pied quand l’état du membre ne permet pas d’avoir assez de peau pour former parfaitement le lambeau plantaire, parce que la cicatrice sera située trop en avant et ne pourra supporter la pression.

yi. Amputation à la partie moyenne du tarse ou dans V articulation formée , en arrière par l'astragale et le calcanéum, et en avant par le scaphoïde et le cuboïde. — Si on met le pied dans l’extension, on trouvera le coté externe de cette articulation douze ou quinze . lignes en avant de l’extrémité du péroné; son côté interne dix ou douze lignes en avant de la malléole interne, et sa partie i moyenne environ un pouce au-devant du coude-pied. Quand le pied est à plat i sur le sol, l’articulation est environ trois quarts de pouce au-devant du tibia;

. mais, quand il est dans l'extension, cet i espace peut avoir une longueur trois Ifois plus considérable. Un autre guide t est le point moyen entre la malléole externe et la tubérosité du cinquième métatarsien; là on trouvera l’articulation entre le calcanéum et le cuboïde située, suivant M. Lisfranc, six lignes en arrière de celte tubérosité. En passant le doigt le long du côté externe du pied à partir de la malléole externe, la première tubérosité qu’on rencontre est formée par le calcanéum et l’articulation se trouve au-devant d'elle. Pour trouver l’extrémité interne de l’articulation, on passe le doigt en avant le long du côté interne du pied à partir de la malléole interne et la première protubérance qu’on rencontre est celle du scaphoïde : l’articulation est immédiatement derrière elle (Richerand). On peut s’assurer de la situation précise de la partie supérieure et moyenne de l’articulation en étendant le pied et en le plaçant dans l’adduction ; lorsqu’on place le doigt à la jonction du tiers moyen avec le tiers externe de l’espace intcrmatléolaire et qu’on suit avec lui le coude-pied, la première i éminence qu'on rencontre est la tète de l’astragale qui contitue une partie de l’articulation elle-même (Dupuytren).

Quant à la direction des surfaces articulaires lorsque le pied est fléchi, l’astragale et le calcanéum sont presque sur

la même ligne; lorsqu’il est etendu, le calcanéum avance au moius trois lignes au delà de l’astragale. Le scaphoïde s’étend assez loin du côté de la malléole interne, et ici la direction de l’articulation est celle d'une ligne partant de la partie postérieure et interne de cet os pour aller se rendre à la jonction du tiers postérieur avec le tiers moyen du cinquième os métatarsien. Dans son tiers moyen, l’articulation s’incline légèrement en arrière vers la malléole externe, alors elle tourne un peu en avant et enfin de nouveau un peu en arrière. Conséquemment, en coupant dans l’articulation à son côté externe, le couteau doit être incliné un peu en avant.

Le ligament le plus important, la véritable clef de l’articulation, comme le dit M. Malgaigne, est le ligament interosseux qui s’attache d’un côté au calcanéum et à l’astragale, et de l’autre au scaphoïde et au cuboïde. Sa situation correspond à la dépression du côté externe et inférieur de la tête de l’astragale, et c’est là qu’il faut l’attaquer.

L’opération se pratique sur le pied gauche ainsi qu’il suit : — Le chirurgien place son pouce gauche sur le côté externe de l’articulation et l’index sur la tubérosité du scaphoïde. Entre ces denx points on fait une incision semi-lunaire dont la partie moyenne doit être un demi-pouce au-devant de l’articulation.

On ouvre alors la partie interne de l’articulation dans la direction spécifiée plus haut et l’on porte le couteau à la partie antérieure de la tête de l’astragale. On divise alors les ligaments dorsaux avec la partie du tranchant du couteau voisine de sa pointe, et ensuite le côté externe de l’articulation est ouvert avec le tranchant incliné un peu en avant.

On introduit maintenant la pointe sous le côté externe et antérieur de la tête de l’astragale, et avec le tranchant tourné en avant on coupe le ligament interosseux dans la direction delà surface articulaire du calcanéum.

L’articulation étant alors largement ouverte, on doit diviser les ligaments plantaires et raser avec le couteau la face inférieure des os pour former uu lambeau convenable. Je crois que ceci est fait d’une manière plus expéditive en transperçant les tissus avec l’instrument. Dans cette partie de l’opération, il faut avoir soin d’éviter les protubérances du scaphoïde et du cuboïde et

plus en avant celles du premier et du cinquième os métatarsien (1).

Les artères plantaires et dorsales du pied ayant été liées, il faut ramener le lambeau sur l’astragale et le calcanéum, et le fixer au moyen de diachylon avec ou sans l’aide de deux points de suture.

J’ai vu des cas dans lesquels ce qui restait du pied après cette opération était si utile à la progression que les malades ne boitaient que très-légèrement en marchant. M. Copland Hutchison m’adressa un de ses malades chez lequel l’opération avait eu cet heureux résultat. Cependant, Dupuytren, M Lisfranc et quelques autres chirurgiens habiles préfèrent l’amputation dans l’articulation des os métatarsiens avec, les premières phalanges des orteils toutes les fois que l’élal du membre le permet, parce que la totalité du tarse étant conservée, le levier antérieur du pied continue à être plus long que le postérieur, et les tendons extenseurs des orteils adhérant à la cicatrice aidés par celui du tibial antérieur qui s’insère au premier cunéiforme et au premier métatarsien empêchent le pied d’être déplacé en arrière, inconvénient grave qui, bien que n’étant pas constant, a suivi quelquefois, dit on, l’opération de Chopart ei a réclamé la section du tendon d’Achille. Cette opération ne convient pas pour les maladies scrofuleuses du pied ni pour la gangrène qui s’étend encore ou a déjà dépassé de chaque côté le point où doivent porter les incisions.

OPERATIONS SUR LES ARTERES (2). LIGATURE DE L’ARTERE CAROTIDE PRIMITIVE.

Cette opération est quelquefois nécessaire pourguérir un anévrysme, pour arrêter une hémorrhagie et pour détruire certaines tumeurs composées de

(1) Voy. J. -F. Malgaigne, Manuel do méd. opér., p. 547.

(2) On trouvera des généralités appli-

cables à toutes les ligatures d’artères à propos de l’hémorrhagie et de l’anévrisme ; c’est donc aux chapitres qui traitent de ces deux sujets dans la première section de l’ouvrage, que le lecteur devra recourir pour avoir üps documents à cet égard. [Note du irad.)

tissu vasculaire érectile , développées au dedans de l’orbite. On l’a aussi tentée dans des cas oh des tumeurs con- : sidérables de cette nature étaient situées sur u’antres parties de la face et de la tète, mais, je crois, sans succès marqué (1). On a parfois eu recours à cette opération pour prévenir l’hémorrhagie dans I ablation de la mâchoire inférieure et de tumeurs volumineuses du col. Cette pratique n’est cependant pas ordinairement adoptée par les praticiens les plus judicieux qui savent qu’on peut généralement éviter une double opération, soit en comprimant l’artère carotide primitive contre les apophyses transverses des vertèbres cervicales, si cela est nécessaire, soit en liant ou comprimant l’orifice de toute artère consi- • dérable dès qu’elle se trouve divisée.

L’artère carotide droite qui naît du :

tronc brachio céphalique vis-à-vis l’articulation sterno-claviculaire est plus ; courte et, près de son origine, plus superficielle que la gauche qui naît plus; en arrière de la crosse de l’aorte. Après; être sortie de la poitrine, chacune d'elles ; a à son côté interne la trachée et plus; haut la glande thyroïde (qui quelquefois; l'enveloppe), le pharynx et le larynx; près duquel elle monte jusqu’au bord!

supérieur du cartilage thyroïde, lieu ordinaire île sa bifurcation. A son côté externe se trouve la veine jugulaire interne qui la recouvre en partie, tandis qu’emre ces deux vaisseaux et un peu.

derrière eux le nerf pneumo-gastrique descend renfermé avec eux dans la; même gaine de tissu cellulaire condensé. Derrière celte gaine est situé le nerf grand sympathique qui repose sur le muscle grand droit antérieur de la tcle, tandis que l’artère thyroïdienne inférieure croise en arrière la portion inférieure de cette même gaine dans son; trajet en dedans et en haut pour se rendre à la glande thyroïde. Le nerf glosso- I pharyngien repose habituellement sur la partie antérieure de celte gaine, bien; que parfois quelques-uns des rameaux, qui viennent de l’arcade formée par sa jonction avec deux filets du plexus cervical se trouvent à l’intérieur de la gaine

(1) Voy. Velpeau, Nouveaux élém. de * méd. opér., où l’on rapporte plusieurscas dans lesquels cette pralique a élé sui- - 1 vie. Les résultats lui sont très-peu favo- ) râbles.

DE PATHOLOGIE

à la partie inférieure du cou. On peut considérer l’artère carotide primitive comme reposant sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales dont elle est néanmoins séparée par le muscle long du cou et par le droit antérieur de la tète. A son côté externe et près de son origine, elle est couverte par le muscle sterno-cléido-mastoïdien qui passe graduellement en arriéré de manière a ne plus la cacher. De son côié interne, elle est couverte d’abord par le bord externe des muscles sterno-hyoïdien et sterno-tbyroïdien, puis, par le lobe correspondant de la glande thyroïde et par plusieurs veines considérables de la face et du cou alors qu’elles s’avancent vers la veine jugulaire interne. Elle est divisée en deux portions par le muscle omoplathyoïdien qui croise la face antérieure de la gaine vers le milieu du col ou vis-à-vis les anneaux supérieurs de la trachée. En effet, comme M. Yelpeau i le fait observer, ce petit muscle en montant derrière le sterno-cléido-mastoïdien pour se rendre à l’os hyoïde divise le côté du col en deux espaces triangulaires i très-réguliers. Dans l'inférieur dont les Il côtés sont formés par la trachée, la clai vicule et l’omuplatbyoïdien , l’artère est i cachée par le bord interne du muscle ! slerno-cléido mastoïdien et est située I profondément, tandis que dans l’espace i triangulaire supérieur borné du côté

Î externe par le bord du muscle slernocléido-mastcïdien, en haut par une ligne transversale tirée de celui-ci à l’os hyoïde, et en bas par l’omoplathyoïdien, l’artère est plus superficielle.

1. Operation au-dessous de l’omo- & plalhyoidien. — Le malade doit être i placé sur le dos, le cou étendu et la tête tournée vers le côté opposé. Le bord ani teneur du muscle sterno-cléido-mastoïdien sert de guide pour l’incision exté- | rieurequi doit avoir environ trois pouces de. longueur et se terminer un peu aui dessus du sternum. Le premier coup de bistouri divise la peau, l’aponévrose 1 superficielle et le peaucier. Ainsi, le I bord du muscle sterno cléido mastoïdien se trouve mis à découvert. Celui-ci doit 'i èlre attiré au côté externe de la plaie, et i les muscles sterno-tbyroïdien et sternohyoïdien doivent l’être vers la trachée, l’aponévrose cervicale profonde est alors

3 exposée à la vue et il faut la diviser avec soin : dans ce but, on en saisit et soulève une portion avec des pinces et on la coupe avec le tranchant du bistouri

tenu horizontalement et contre l’extrémité des pinces. Dans l’ouverture pratiquée de la sorte, on introduit une soude cannelée le long de laquelle on peut avec sûreté achever la division de cette aponévrose. On ouvre la gaine avec soin de la même manière en évitant la veine jugulaire interne et le nerf glossopharyngien, mais seulement dans l’étendue d’un demi-pouce afin de ne pas détruire les connexions de l’artère dans un espace plus considérable que celui absolument nécessaire pour le passage de l’aiguille à anévrysme et de la ligature au-dessous de cette même artère, d’après les principes exposés au chapitre de l’hémorrhagie. S’il était nécessaire de lier la carotide primitive très-bas, on pourrait faire une incision de trois pouces de longueur commençant à l’extrémité sternale de la clavicule, et portée obliquement en haut et en dehors sur l’espace existant entre les portions sternale et claviculaire du muscle sternocléido-mastoïdien. Alors, il faut diviser avec soin et successivement la peau , le peaucier, le tissu cellulaire et l’aponévrose pendant qu’on tient écartées les deux portions du muscle. La veine jugulaire se présentera alors et à son côté interne on trouvera l’artère au-devant du muscle long du cou, de l’artère et de la veine vertébrale, et du nerf grand sympathique qui est accolé à la partie postérieure de la gaine. Après que la gaine a été ouverte, le chirurgien doit séparer l’artère de la veine et du nerf pneumo-gastrique, et poser la ligature d’après la règle suivante, applicable à la ligature de toutes les grandes artères en général : — L’aiguilleà anévrysme, lestylet à yeux ou autre instrument quelconque employé pour porter la ligature sous l’artère, doit être passé entre l’artère et la veine, la pointe tournée de manière à s’éloigner de ce dernier vaisseau et conduite exactement autour de l’artère ; de cette manière, la veine et le nerf pneumo-gastrique ne seront point exposés à être blessés par l’aiguille et on sera sur en même temps qu’ils ne seront pas compris dans la ligature. La pointe d’une aiguille à anévrysme ne doit cependant pas être assez aiguë pour qu’on soit exposé à blesser soit l’artère soit la veine ; néanmoins elle doit être assez fine pour percer avec facilité le tissu cellulaire délicatqui unit l’intérieur de la gaine à l’artère.