BLESSURES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

Les effets immédiats d’une blessure de la peau ou de la chair par des instruments à tranchant vif, sont : une effusion de sang par les vaisseaux divisés, une douleur provenant de la section des nerfs et de leur exposition à l’air, l’écartement des bords de la blessure.

Presque toutes les parties du corps sont fournies d’un nombre considérable de vaisseaux; elles en contiennent des myriades, de sorte qu’il est impossible de piquer la 'peau avec la pointe de la plus fine aiguille sans ouvrir une ou plusieurs ramifications de vaisseaux contenant du sang qui suinte^ immédiatement. Cet effet se produit toujours à un degré plus grand et plus remarquable quand il y a une incision étendue h la peau ou aux muscles , et si un des vaisseaux blessés dépasse un certain volume, l’hémorrhagie peut être abondante et même immédiatement fatale.

Le même fait, c’est-à-dire la piqûre d’une partie quelconque du corps avec une aiguille, démontre non-seulement la présence du sang mais encore prouve que partout il y a des filaments nerveux, car la piqûre la plus légère de la peau occasionne de la douleur, et de la douleur ne peut exister que là où il y a des

nerfs. On voit que la douleur est plus ou moins aiguë, suivant l’espèce d’instrument quia produit la blessure, l’étendue de la division, et surtout suivant que 1 individu s’attendait ou non à la réception de celle-ci. Un malade qui va subir une operation, tourne toute son attention sur l’effet que va produire sur ses sensations l’emploi du bistouri , et il souffre infiniment; mais si une incision est faite au moment où on ne s’y attend pas, ou quand l’esprit est dirigé sur d’autres objets, la souffrance est bien moindre. C’est ainsi qu’un soldat peut etre blessé dans la chaleur du combat et ne sentir la douleur qu’en voyant couler son sang.

Lorsque la peau ou les chairs sont divisées, les bords de la blessure se séparent l’un de l’autre et la plaie demeure béante. L’instrument lui-même agissant à la manière d’un coin doit inévitablement séparer les parties entre lesquelles il est introduil; mais si cette cause agissait seule, l’écartement serait très-peu considérable. Nous voyons cependant que les surfaces opposées de beaucoup de blessures sont éloignées de plusieurs pouces l’une de l’autre , et les principales causes de ce phénomène doivent être rapportées à l’élasticité naturelle de la peau, du tissu cellulaire, des aponévroses, etc., et à la puissance de contraction inhérente aux muscles.

La qualité élastique, dont sont douées la plupart des substances animales et qui leur demeure inhérente, même après qu’elles ont été privées de la vie, ne se montre pas à un égal degré dans tous les tissus. Le degré de séparation produit par celte cause varie considérablement pour cetle raison , selon la nature de la partie blessée. Les bords d’une incision faite à la peau s’écartent beaucoup parce que les téguments sont doués d’une grande élasticité. Lorsqu’il est coupé, le tissu cellulaire oû’rc un écartement peu considérable, parce qu’il est moins élastique. Les extrémités d’une artère divisée s’écartent beaucoup l’une de l’autre , la rétraction étant beaucoup plus grande que celle qui s’opère sur les veines après leur section, parce que les veines possèdent une bien plus faible part d’élasticité. Les muscles aussi ne sont pas fort élastiques, cependant les bords des plaies qui les intéressent, surtout celles transversales à leurs fibres, offrent toujours une séparation considérable; mais cet effet n’est point principalement dû à l’élasticité ,

DE PAf HOLOQIB

niais à la puissance vitale de contraction dont sont douées les libres musculaires.

L’écartement des bords d’une plaie n’est pas toujours en rapport avec l’élasticité des parties, mais dépend jusqu’à un certain point du degré de tension dans lequel elles se trouvaient nu moment de l’accident. Une expérience bien simple prouve la vérité de cette observation. Si l’on vient à diviser transversalement chez un cadavre la peau qui recouvre le genou pendant que la jambe est fléchie sur la cuisse, et qu’une autre incision soit faite sur le genou tandis que la jambe est étendue, on verra que l’écartement des bords de ces solutions de continuité sera beaucoup plus grand danslepremier casquedansle second (l).

Le pronostic des plaies par instruments tranchants diffère suivant l’étendue et la profondeur delà division, la nature de la partie blessée et plusieurs circonstances que l’on peut regarder comme des complications. Les blessures larges et profondes sont plus dangereuses et difficiles à guérir que celles qui intéressent seulement la peau. Les blessures accompagnées de lésion des gros vaisseaux ou des gros nerfs sont plus ou moins dangereuses suivant l’importance et le volume de ces vaisseaux ou de ees nerfs, et suivant la possibilité ou l’impossibilité

fl) L’écartement des bords d’une plaie ou blessure est modifié puissamment par l'élastici ,6 des parties, et par leur degré de tension au moment môme do l’accident , mais ces deux causes ne sont point les seules dont on doit tenir compte en pareil cas. La situation de la blessure elle-même et sa direction , modifient aussi singulièrement l’écartement des bords. Supposons par exemple, qu’un individu reçoive sur le bras un coup de sabre obliquement de haut en bas, ainsi que cela arrive dans les cas ordinaires; la lèvre inférieure de la plaie, si elle est

Erofonde , constituera une sorte de lameau qui sera entraîné par son propre poids , et s’écartera plus ou moins de l’autre surface, suivant la profondeur de l’incision. Au contraire, si cette même blessure a été reçue de bas en haut sur le bras, le poids du lambeau le ramènera naturellement sur le bord inférieur de la plaie, et l’écartement sera pour ainsi dire nul. On conçoit aisément combien ces considérations doivent importer dans le pronostic et dans le traitement.

(Noie du irait.)

CHlRUftGIOilE. 125

de recevoir promptement les secours de la chirurgie. Les simples coupures dans lesquelles la seule indication est de rapprocher les parties divisées, sont les cas les plus favorables de tous. D’autre part les plaies par incision compliquées sont plus ou moins sérieuses suivant la nature particulière de la complication : ainsi elle peut porter sur une artère , une veine, un nerf volumineux et important; cette complication peut encore consister dans une blessure d’un conduit excréteur, d’un intestin , de la trachée, de l’œsophage, etc. Les complications qui résultent d’un mauvais état de santé ou d’un âge avancé doivent aussi être prises en considération lorqu’on porte son pronostic. Généralement parlant les blessures par incision les plus dangereuses sont celles de la. gorge sur les individus qui ont tenté de se suicider. U y a en ce point tant de vaisseaux sanguins volumineux, de nerfs et d’autres organes importants, que les blessures profondes de cette sorte sont trop souvent fatales, soit immédiatement soit peu de temps après. Quelquefois l’individu s’ouvre l’artère carotide et périt sur-le-champ d'hémorrhagie, avant qu’on puisse lui porter secours. Dans d’autres cas il divise quelques branches principales de la carotide externe, et, après avoir perdu une grande quantité de sang, il s’évanouit et dans cet état l’hémorrliagie peut se suspendre pour quelques instants. L'é\ anouissement est fréquemment la cause réelle de la conservation de la vie, parce qu’il arrête l’hémorrhagie jusqu’à l’arrivée du chirurgien qui lie les artères, dès qu’elles recommencent à donner du saug. Les blessures

par instrument tranchant, aux extrémités, peuvent aussi, lorsqu’elles intéressent des artères, telles que la fémorale et la brachiale, faire périr subitement le sujet par la grande quantité de sang qui se perd avant l’administration des secours chirurgicaux.

Dans le traitement des plaies par instrument tranchant on n’a souvent à porter remède qu’à la simple solution de continuité , les fibres coupées n’ayant pointélé tiraillées, contuses, ni dilacérées. Lorsqu’aucune artère importante n’a été ouverte , qu’aucun corps étranger n’est resté logé dans la partie, l’office du chirurgien doit consister à produire la réunion des surfaces divisées sans délai. Il arrive souvent cependant que des vaisseaux volumineux sont lésés, et alors l’é-

traité élémentaire

coulement du sang- réclame tout d'abord l’altenlion.

HEMORRHAGIE.

Suivant la définition correcte qu’en a donnée le docteur Carswell, l'hémorrhagie consiste dans l’extravasation du sang ou dans la sortie de ce fluide pendant la vie lorsqu’il s’échappe des vaisseaux dans lesquels il est contenu et en circulation, et qu il se répand dans la substance ou sur la surface des organes, soit qu’il se trouve retenu dans cette situation , soit qu’il se trouve porté vers la surface extérieure ducorps. Celle hémorrhagie peut provenir directement du cœur, des artères, des veines ou des capillaires, comme conséquence immédiate d’unesolutionde continuité par suite de blessure par instrument tranchant, par piqûre, déchirement, ulcération et mortification; ou bien l’écoulement de sang peut provenir des, capillaires qui ne présentent pas de lésion perceplible de structure, ou bien offrent une simple augmentation de capacité qui leur permet d’admettre le passage des globules rouges joints aux autres éléments constituants du sang qui se répand au dehors par extravasation (l). L’hémorrhagie peut être artérielle ou veineuse; primitive ou secondaire; active ou passive. Une des meilleures classifications de ses différentes espèces est celle adoptée par le docteur Carswell: 1° Les hémorrhagies par lésions physiques comprenant : premièrement, celles par blessures, par ulcération et par mortification ; secondement , d’autres par obstacle mécanique à la circulation placé dans le cœur ou dans les gros vaisseaux.

2° Les hémorrhagies par lésion vitale, comprenant : premièrement , celles par modification de fonction des capillaires dont nous avons des exemples dans les hémorrhagies supplémentaires et dans celles du tissu érectile; secondement, l’écoulement du sang dépendant de son état morbide si remarquable dans le scorbut et dans quelques formes de la fièvre puerpérale et typhoïde; troisièmement, l’hémorrhagie par débilité générale.

Dans toute blessure la perle du sang réclame dès le début la plus grande attention, parce que, si l'on tarde à la faire

(1) Voyez D>- Carswell’s Elementary forms of disease; livraison qui traite de l’hémorrhagie.

cesser la mort survient fort souvent au bout de quelques minutes ou même de que ques secondes. Tout autre soin peut elre différé ; mais lorsque de gros vaisseaux sont intéressés , on doit les saisir immédiatement, sinon, le malade meurt subitement et le chirurgien laisse échapper l’occasion de faire usage de ses connaissances et de son habileté pour ce qui concerne le traitement.

Avant d’entrer dans des considérations sur le choix des moyens chirurgicaux pour arrêter l’hémorrhagie, je crois devoir expliquer la nature des procédés mis en usage pour arrêter d’une manière permanente l’écoulement du sang de3 artères blessées. Comme les artères sont non-seulement fournies de petites artères et veines (les vasa vasorum), mais encore d absorbants et de nerfs , et qu’elles ont à cet égard une organisation pareille à celle des autres parties molles du corps, elles doivent etre susceptibles de tous les changements auxquels les parties vivantes son^ généralement sujettes. De là vient qu elles s'enflamment quand elles sont blessées et qu’elles épanchent une lymphe coagulable au moyen de laquelle la lésion est quelquefois réparée ou le tube artériel occlus d’une manière permanente (I). En un mot les parois des artères s’enflamment et passent par tous les degrés d'adhésion , de suppuration , ou de gangrène , comme la peau , une glande, ou un muscle (2).

Autrefois les chirurgiens présentaient des théories variées sur le travail par lequel se supprimait l’hémorrhagie venant des artères divisées, mais aucune d’elles n’ayant paru complètement satisfaisante, feu le docteur Jones fut conduit à entreprendre une série d’expériences intéressantes , dont le résultat l’a mis à même d'oflrir une explication plus exacte des faits. D’après toutes ces investigations , il paraît que , lorsqu’une arlère d’une dimension considérable est entièrement divisée, l’hémorrhagie s’arrête de la manière suivante : les effets immédiats et presque simultanés de cette di-

(1) Voy. Joncs, Des moyens que la nature emploie pour arrêter l'hémorrhagie des artères divisées et piquées, et do l’usage de la ligature; avec des observations sur l’hémorrhagie secondaire, p. 5, t. vin. Lond., 1805.

(2) Hodgson, Maladies des artères et des veines, p. 1, t. vm. Lond., 1S15.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 127

vision sont : un écoulement impétueux du sang, une rétraction soudaine et violente de l’artère en dedans de sa gaine (i), et une contraction légère de son extrémité. Cependant l’impulsion naturelle avec laquelle le sang est lancé, combat en quelque sorte la rétraction et résiste à la contraction de l'artère. Le sang se répand dans le tissu cellulaire entre l’artère et sa gaine, et passant par le canal de la gaine, canal qui vient de se former par la rétraction de Tarière, il coule au dehors librement ou s’extravase dans le tissu cellulaire environnant , suivant l’ouverture ou l’état d’occlusion de la blessure extérieure. L’artère rétractée laisse la surface inierne de la gaine présentant des inégalités par suite du déchirement et du tiraillement des fibres celluleuses qui les unissaient Tune à l’autre. Ces fibres entravent et retiennent le sang qui s’écoule , et c’est ainsi que se produit le commencement de la formation d’un coagulum à l’ouverture de l’artère ; ce caillot se complète par le sang qui adhère graduellement et se coagule autour de la surface interne de celle-ci, jusqu’à ce qu’elle se soit entièrement remplie de la circonférence au centre (2).

L’hémorrhagie est réprimée par l’effusion de sang dans le tissu cellulaire

(1) Les artères de quatrième et de cinquième ordre, telles que celles de l’avantbras et de la jambe, ne possèdent point de gaine distincte, leur membrane externe est immédiatement liée et identifiée avec le tissu cellulaire ambiant ; celle circonstance rend compte de la difficulté beaucoup plus grande qu’on éprouve constamment à séparer de ses adhérences une petite artère, qu’une artère volumineuse. \oy. P.-J. Manec, Traité théorique et pratique de la ligature des artères, p. 3, fol. Paris, 1832.

(2) Les parois des artères se composent en réalité de trois tuniques : la tunique celluleuse, qui sert de gaine aux deux autres, et que quelques anatomistes ont voulu regarder comme une gaine indépendante de la structure même des artères, mais que je ne crois pas devoir être séparée de leur composition intrinsèque; la tunique moyenne ou fibreuse, d’un tissu jaune, élastique, mais fragile; et enfin la membrane interne qui ressemble à une séreuse d une extrême finesse. Ces trois tuniques sont toutes élastiques, mais cette élasticité est modifiée différemment Par d autres propriétés qui se rençon-

ambiant et entre l’artère et sa gaîne , mais particulièrement par la diminution de la rapidité de la circulation, à la suite de la perte de sang et par la manière prompte avec laquelle le sang se coagule toujours , quand l’action du système vasculaire souffre une diminution notable.

trent chez les unes, et ne se trouvent point chez les autres. La membrane externe ou gaîne celluleuse supporte une extension graduelle très - considérable, car elle persiste dans les anévrismes les plus volumineux, et constitue à elle seule le sac anévrismal, alors que les deux autres tuniques sont rompues depuis longtemps, mais elle ne possède pas, comme les deux autres, cette élasticité spontanée qui les fait se rétracter lorsqu’on divise une artère par/une section complète.

L’élasticité de ces dernières s’exerce donc avec une énergie active, mais elle est très-bornée et jointe à une assez grande fragilité, qui ne se rencontre pas dans la membrane celluleuse. Ainsi la tunique externe est élastique, extensible, non fragile, et non rétractile. La moyenne et l’interne sont élastiques, d’une extensibilité bornée, fragiles et rétractiles. C’est uniquement de ces différences de qualités que résulte le mécanisme par lequel s’arrête quelquefois spontanément l'hémorrhagie des artères à la suite de leur section complète; je dis complète, car si celte section ne porte que sur une partie même considérable de l’épaisseur du vaisseau, les phénomènes ne se produisent jamais, tandis que si Ton achève cette section avec un bistouri, la rétraction de l’artère peut avoir lieu immédiatement. Lorsque les hémorrhagies artérielles s’arrêtent spontanément après la section complète des vaisseaux, cet effet a lieu d’abord par la rétraction dos tuniques moyenne et interne, qui obstruent le canal de l’artère divisée, puis par la présence des petits filaments celluleux qui résultent de la disjonction des tuniques moyenne et externe, lesquels filaments forment un point d’arrêt pour la sang et en favorisent la coagulation. Lo caillot qui en résulte à l’entrée de l’artère, en dedans de la tunique externe, n a souvent pas le temps de s’organiser d une manière assez solide pour résister au nouvel effort que fait le sang dès que le spasme des (uniques interne et moyenne vient à cesser, le caillot qui doit se former au dedans de la tunique interne n’est pas encore formé et l'hémorrhagie qui se reproduit réclame la ligature des vaisseaux* (JYofe du Irai.)

C’est ainsi qu’un caillot placé à l’ouverture de l’artère, en dedans de sa gaine, et appelé par le docteur Jones le coagulum externe , présente la première barrière complète à l’effusion du sang.

L’ouverture de l’artère n’étant plus libre et n’étant point trop voisine de quelque branche collatérale, le sang qui se trouve dans le tube artériel et est justement à son extrémité , demeure dans le repos, se coagule et forme. en général un caillot mince , conique , qui ne remplit pas totalement le canal de l’artère, et n’adhère à ses parois que par une petite portion de la circonférence de sa base, laquelle base se trouve près de l’extrémité du vaisseau. Ce caillot est distinct du premier et a été nommé par le docteur Jones caillot interne.

En même temps , l’extrémité de l’artère divisée s’enflamme, et les vasa vasorum épanchent une fibrine que le caillot externe empêche de s’échapper. Cette fibrine remplit l’extrémité de l’artère , est située entre le caillot interne et le caillot externe , se trouve pour ainsi dire entremêlée avec eux, ou plutôt, leur est adhérente , et s’unit d’une manière solide avec la tunique interne de l’artère, dans toute sa circonférence.

La suppression sans retour de l'hémorrhagie dépend en grande partie de ce caillot de fibrine ; mais l’extrémité de l’artère, pendant la formation du caillot dans l'intérieur du vaisseau , éprouve en outre une contraction graduelle , et se trouve protégée par un épanchement de fibrine entre les tuniques et dans le tissu cellulaire qui l’environne. Ainsi ces tissus s’épaississent et s'unissent d’une manière si complète qu’on ne peut les distinguer les uns des autres; le canal et l’ouverture de l’artère s’oblitèrent et se confondent avec les tissus voisins.

Lorsque la blessure de la peau ne se cicatrise pas par première intention, une exsudation de lymphe plastique ou de fibrine enveloppe l’extrémité du vaisseau cl la sépare de la cavité de la blessure.

Dans la portion inférieure de l’artère divisée, l’orifice du vaisseau le plus souvent se contracte davantage, et le caillot externe est plus petit (1).

(1 ) M. Guthrie ne pense pas, comme lo docteur Jones, que la rétraction et la contraction soient aussi complètes et aussi permanentes dans le bout inférieur d’une artère divisée, que dans son bout supé-

L’extrémilé de l’artère, jusqu’à la première branche collatérale, se contracte dans la suite graduellement,' jusqu’à ce que sa cavité soit à la fin complètement oblitérée, et que ses tuniques aient pris une apparence ligamenteuse.

Le caillot externe, qui arrête l’hémorrhagie à son début , s’absorbe dans l’espace de quelques jours , et l’épaississement des tissus par la fibrine extravasée diminue graduellement.

Si l’on examine l’extrémité de l’artère à une époque encore plus éloignée, on la trouve réduite à l’état de filament jusqu’à l’origine de sa première branche, tandis que ses anastomoses ont acquis un volume considérable.

Un autre fait a été découvert par le docteur Jones, c’est que toutes les fois qu’une artère a été divisée près d’une branche collatérale, il ne se forme pas de caillot interne.

Lorsqu’une artère a été piquée ou divisée partiellement, le sang se répand dans le tissu cellulaire , entre l’artère et sa gaine , à quelque distance au-dessus et au-dessous de la partie blessée. En examinant la blessure peu de temps après la cessation de l’hémorrhagie, l’on trouve une couche de sang coagulé entre l’artère et sa gaine, s'étendant à quelques pouces au-dessous de la partie blessée, et à deux ou trois pouces au-dessus. Ce caillot est plus épais et proémine davantage à l’endroit de la blessure que partout ailleurs. Lorsque le sang s’infiltre eulre l'artère et sa gaine qui se trouve distendue, il en résulte un défaut de parallélisme entre la piqûre de cette dernière et celle de l’artère; le caillot, retenu par la gaine, couvre l’ouverture du vaiiseau, et l’hémorrhagie se trouve ainsi arrêtée. Mais ce n’est là qu’un obstacle temporaire ; et l’obstacle définitif se forme ici comme ailleurs par un travail de réparalion ou d’oblitération. Lorsque la blessure de l’artère est d'une médiocre élen- , due , la réunion s’opère d’une manière si parfaite , qu’au bout d’un certain temps il n’existe plus de traces de cicatrice, ni sur la surface interne, ni sur la surface externe. Lorsque les blessures obliques et transversales (qui sont plus béantes que les plaies longitudinales) occupent au plus le quart de la circon- !

rieur. Il croit aussi que le caillot interne est d’une organisation moins parfaite.

On the discases, etc., ofarteries, p. 249.

DE PATHOLOGIE CHltVÜRGlCALÉ. 129

férencc du vaisseau , elles se cicatrisent aussi de manière à 11e déterminer que peu ou point d’obstruction dans le canal de l’artère. Mais comme Petit l’a fait remarquer, cela arrive seulement lorsque l’ouverture du vaisseau est peu considérable (t), et comme les expériences du professeur Béclard tendent à le démontrer, la chose serait difficile pour une artère d’un certain volume, sans la protection que le vaisseau trouve dans sa gaine. Dans les blessures un peu étendues , l’artère devient imperméable par l’effusion de fibrine qui s’organise , et quand les blessures sont encore plus considérables , le vaisseau dans les parties qui sont divisées se déchire ou s’ulcère entièrement (2).