TRAITÉ EL

gie en soit le résultat , le chirurgien devra immédiatement appliquer le tourniquet et empêcher la perte de sang de continuer, jusqu’à ce qu’il ait le temps de mettre en usage les mesures convenables pour remédier à la blessure de l’artère.

Quelque important que soit certainement le tourniquet il n’est applicable qu’aux membres, et même en cet endroit son usage peut être en partie remplacé par un aide sûr, qui fait avec la main ou quelque instrument la compression sur l'artère principale. A l’hôpital du collège de l’Université le tourniquet n’est pas habituellement employé dans les amputations, le cours du sang de l’artère principale (itantcommandc par la pression que fait avec les doigts un aide intelligent. L’objection que l’on fait à cet instrument dans une telle opération est la suivante : il congestionne excessivement toutes les veines du membre, et il se perd plus de sang que lorsque la pression est faite sur l’artère seule avec les doigts. Le tourniquet est aussi, comme je l’ai déjà dit, un moyen temporaire, parce que, prolongée au-delà d’un certain temps, son application amènerait la mortification. Uestdonc nécessaired’employer d’autres moyens le plus tôt possible (l).

Ligature. — A l’aide des connaissances que nous possédons maintenant sur le traitement convenable que réclament les artères blessées, et sur les avantages que nous offre quelquefois le tourniquet, nous voyons qu'il est plus facile de se passer de ce dernier que des moyens dont nous allons actuellement nous occuper, et particulièrement de la ligature.

(f) En France, nous faisons maintenant bien rarement usage du tourniquet; nous trouvons que dans les amputations il est toujours avantageusement remplacé par la compression faite à l’aide des doigts, pour les motifs qui viennent d’être déduits ici. Quant à la compression temporaire que réclament les blessures d’artères en attendant leur ligature, un grand nombre de chirurgiens emploient simplement une pelote qu’ils maintiennent fortement à l’aide d’une bande de toile bien ferme et très-serrée. L’usage du tourniquet est donc bien moins fréquent chez nous qu’il ne l’était autrefois; cependant les chirurgiens militaires, qui n’ont pas toujours le nombre d'aides nécessaire, l’emploient plus souvent que nous ne le faisons dans la pratique ci- -yilCt {Note du (rad.)

ÊMENTA1RE

Un chirurgien moderne, qui est doué de sang-froid et possède des connaissances anatomiques, saurait empêcher un individu de périr d’hémorrhagie de quelque partie du corps qu’elle vînt, pourvu qu’il fut possible d’y porter des pinces , lors meme qu il n en serait pas actuellement muni. Il saurait comment et où il convient de faire la compression sur le tronc artériel, et, si la blessure était assez large pour laisser voir l’orifice de l’artère ouverte , il aurait recours au moyen simple et efficace qui consiste à placer son doigt sur cet orifice, jusqu’à ce qu’il pût avoir ses instruments à la main, et faire la ligature. J’ai connu des chirurgiens assez inexpérimentés pour laisser des malades perdre en leur présence une quantité de sang telle que leur mort s’en suivit, faute d’avoir négligé cette précaution si simple.

On ne doute pas aujourd’hui que le moyen le plus important d’arrêter en définitive une hémorrhagie ne soit la ligature à l’aide de laquelle les perles de sang les plus effrayantes peuvent toujours être réprimées. Par ce moyen le bout des artères est lié , et non - seulement un arrêt immédiat de l’hémorrhagie a lieu, mais long-lemps avant que cette ligature se détache, les côtés opposés du vaisseau se sont joints par adhésion , et il ne peut plus y avoir de danger que l’hémorrhagie se reproduise.

Plusieurs des conclusions déduites des expériences du docteur Jones sur les hémorrhagies sont d’une très-haute importance pour la pratique chirurgicale, et fussent-elles universellement admises, il ne resterait guère de doute sur la manière la plus avantageuse de faire et d’appliquer les ligatures. Il est bien connu de lousleschirurgiens qu’une ligature, surtout quand elle est peu volumineuse , détermine la section complète des tuniques moyenne et interne du vaisseau. Mais faut-il employer expressément de telles ligatures pour arriver à ce résultat, et chercher à l'atteindre comme une chose avantageuse et utile, pour ne pas dire essentielle? Voilà des questions sur lesquelles l’on n’a jamais été, et n’est peut-être pas encore aujourd’hui lout-à-fait d’accord. D’après ses nombreuses expériences , le docteur Jones fut conduit à conclure que la section des tuniques membraneuse et musculeuse d’une artère par la ligature était principalement la cause de l'épanchement de l la fibrine dans l’intérieur du vaisseau , :

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 131

ou, en d’anlres mots, d’une inflammation adhésive qui déterminait l’occlusion permanente de l’artère. Il fait observer qu'une ligature, appliquée d’une manière convenable , opère la section complète des tuniques interne et moyenne de l’artère, maintient en contact leurs surfaces divisées qui se réunissent et se cicatrisent, comme dans tous les autres cas pareils, par l'inflammation adhésive. Il a porté sa théorie encore plus loin , en présentant la section des tuniques internes du vaisseau par la ligature , non-seulement comme avantageuse, mais comme absolument indispensable; car il fait remarquer que, si la ligature ne divise pas complètement les tuniques interne et moyenne de l’artère dans toute sa circonférence , l’adhésion entre ses surfaces internes est impossible , et qu’une hémorrhagie consécutive se produira aussitôt que la ligature aura déterminé l’ulcération d’une portion quelconque de l’artère (1).

Que le docteur Jones ait à tort attribué exclusivement à la section des tuniques internes (2) du vaisseau son oblitération par inflammation adhésive, ce n’est plus aujourd’hui un objet de doute. Comme l’a fait remarquer sir Philip Craraplon (3) , il s’est uniquement appuyé sur de nombreuses expériences faites sur les artères des quadrupèdes, et dans lesquelles les tuniques interne et moyenne furent toutes rompues par la ligature. L’on n’a pas rapporté d’autres expériences comparatives , afin de montrer que la section des tuniques par la ligature est indispensable à leur réunion par le procédé de l’inflammation adhésive, et que ces conditions sont nécessaires pour que l’oblitération de l’artère puisse s'effectuer. L’on rapporte un gra nd nombre de cas dans lesquels des tumeurs, en exerçant une compression sur les artères, ont détermine leur oblitération.

On a trouvé la sous-clavière et la carotide oblitérées parla com pression produite par un anévrisme de la crosse de l’aorte (’i).

(1) On bemorrlmge, p. 16Get 170.

(2) Par tuniques internes, qui est ici au

.pluriel , il faut entendre la moyenne et 1 interne, qui sont ici et seront encore plus loin désignées sous ce nom collectif, par opposition à la tunique externe, ou W*ne- (Note du tract.)

(5) Medico-chir. trans. , t. vu, p. 515.

(1) Hodgson, Des maladies des artères Çt des veines, p. 110. — A. Cooper, in

Dans les expériences de M. Freer, la compression exercée par un tourniquet pendant quatre jours a suffi pour effectuer l’oblitération de l’artère radiale chez les chevaux (1). M. Hunier, ayant exposé à l’air pendant l’espace d’une heure l’artère tibiale d’un chien, a vu ce vaisseau s’enflammer vivement et finir par s’oblitérer complètement grâce à l’épaississement de ses tuniques (2).

On a trouvé toutes les grosses artères, sans en excepter l’aorte , oblitérées par suite d’un épanchement de fibrine fournie par leur tunique interne , indépendamment de toute lésion capable d’effectuer la rupture de celte membrane. La guérison de l’anévrisme par la compression (soit médiate, soit immédiate) nous fournit un exemple de l’oblitération d’une artère sans rupture de ses tuniques internes (3).

Dans le cours de ses expériences intéressantes, le docteur Jones obscrxM que, lorsqu’une ligature fortement serrée autour d’une grosse artère saine , chez un quadrupède, déterminait la section complète des tuniques internes, et qu’ensuite on la relirait immédiatement, l’inflammation adhésive s’emparait de la partie du vaisseau entourée par la ligature, et l’oblitération permanente que subit’ le canal de l’artère s’étendait à quelque distance. La conclusion était encore plus convaincante, lorsqu on plaçait très-près les unes des autres deux ou plusieurs ligatures et qu’ensuite on les détachait (4).

La publication de ces observations fit d’abord espérer qu’on pourrait se dispenser de laisser la ligature sur les artères autour desquelles on l’avait placée pour la guérison de l’anévrisme , et le succès obtenu par le docteur Jones, dans son expérience, ne manqua pas de le convaincre encore plus fortement que la division des tuniques internes de l’artère était la cause excitante la plus importante de 1 inflammation adhésive au moyen de laquelle le canal du vaisseau était oblitère pour toujours en ce point, et qu enfin cette oblitération ne pouvait

Medic.-chirurg. transact., vol. i , p. *2.

(ï ) Observations sur l’anévrisme ,

(2) Du sang, elc.

(3) Crampton, dans Med.-chir. trans

t. vu, p. 345. *

j2(4) Jones, De Hémorrhagie, etc., p.

avoir lieu que grâce à la section de ces

tuniques parla ligature. Mais, comme l’a parfaitement établi M. Travers, le résultat de ces expériences ne devait point faire absolument conclure que la division complète des tuniques internes était nécessaire à l’union , ni que l'union en était une conséquence nécessaire ellemême. L’emploi tenté du ruban de fil large, ou ruban à ligature, prouve que le contact sans solution de conlinuité produira quelquefois l’adhésion, et la répétition fréquente de l’expérience du docteur Jones a prouvé que la solution de continuité sans contact manquera souvent de produire cette adhésion. M. Dalrymple de TNorwich a répété la seconde expérience que l’on lit dans le troisième chapitre du docteur Jones, au moins sept fois sur des chevaux et trois fois sur des moulons, et il ne réussit dans aucun cas , et obtint toujours le même résultat. Non-seulement aucun caillot ne s’était formé, mais même lorsque l’on avait laissé vivre l’animal jusqu’au treizième , quinzième ou dix-huitième jour après l’opération , le cariai de l'artère ne se trouvait pas oblitéré. Son calibre était réellement contracté, mais le tube restait jusqu’à un certain point perméable et capable de donner passage à une colonne de sang moins considérable que de coutume (1).

Les expériences d’un autre auteur distingué s’accordent parfaitement avec celles de M. Dalrymple (2).

L’opinion du docteur Jones, qui regarde comme essentielle la division des tuniques interne et moyenne, pour que le degré nécessaire d’inflammation adhésive destinée à l’oblitération de l’artère ait lieu, est complètement réfutée nonseulement par les faits cités par les auteurs précédents, mais par une multitude d’autres considérations. Une ligature fut placée autour de la carotide d’un chien et y fut laissée ; elle demeura en contact avec l’artère , mais ne pressait pas sur elle et n’interrompait pas le cours du sang dans son canal. Le résultat fut une oblitération partielle de la portion du vaisseau qui avait été irritée par la présence de la ligature. Lamême expérience, répétée sur la carotide d’un âne, fut

(1) Travers, dans Med.-chir. tenus., t . îv, p. 442.

(2) Hodgson , Des maladies des artères, etc., p. 128.

suivie du même résultat (1). Nous voyons donc ici de nouveaux faits qui prouvent comme ceux cités dans l’ouvrage remarquable de sir Philip Cramplon , que la membrane interne d’une artère épnnc iera de la fibrine , quand une cause quelconque d’irritation suffisante existera a 1 extérieur du vaisseau, et que la division de ses membranes internes par une ligature n’est, en aucune manière essentielle à l’excitation de l’inflammation àdhésive au-declans de sbh canal (2).

Toutes les membranes séreuses , et nous compterons parmi elles la membrane interne des artères, deviennent généralement, chez les sujets suffisamment vigoureux, le siège d’une inflammation àdhésive extrêmement rapide , quand elles sont maintenues dans un contact complet , inflammation qui survient dans le lieu de la compression et autour de lui ; elles présentent en même temps une propension singulière à épancher de la fibrine, et, bien que ces membranes soient enflammées, elles n’offrent aucune ulcération ni solution de continuité.Nous voyons tous les jours ce travail s établir entre les poumons et Ja plèvre, le péritoine et les viscères abdominaux, et entre la tunique vaginale et le testicule (3). Nous n’avons pas besoin d'invoquer l’analogie des faits que nous remarquons dans les mêmes circonstances sur d’autres parties du corps qui sont d un tissu semblable, afin de nous assurer que le même phénomène se produit aussi entre les deux côtés opposés d’une artère, qui sont simplement main-

(1) C. Bell, Surgical obs., t. i, p. 261.

(2) Voyez aussi les expériences faites par Crampton avec une ligature plate et une pièce de métal sur la carotide des moutons, dans Med.-chir. trans., t. vu, p. 346; et d’autres expériences détaillées par Scarpa, dans Memoria sulla legatura fiel le principal/ arteric degli arti, etc. Fol. Pavie, 1817, p. 34 et scq.

(5) Celte phrase, que j’ai traduite mot pour mot, ne rendrait pas bien l’idée de l’auteur, si on la prenait dans son sens littéral. Toutes les membranes séreuses adhèrent aux organes qu’elles recouvrent par du tissu cellulaire; ainsi la portion de la plèvre qui recouvre le poumon, la portion de péritoine qui recouvre les viscères abdominaux , et celle de la tunique vaginale qui est appliquée sur le testicule, sont jointes à ces divers organes par du tissu cellulaire, et ne peuvent ea

D£ PATHOLOGIE CHIIUJIIG1CALE.

tenus ensemble dans un contact parfait , sans aucune ulcération ni rupture préalable des parois artérielles, puisque nous voyons de nombreux exemples de l’union rapide et de la parfaite occlusion d'une artère, par le moyen d’une inflammation adhésive, résultant de la compression seule pratiquée sur l’artère, quand toutes ses parties sont demeurées parfaitement entières. Dubois (l) produisit cette adhésion prompte au moyen du serre-nœud de Desault; Assnlini (2), en comprimant l’artère avec des pinces ; et Crampton, avec un presse artère pareil à celui de Deschamps. A ces faits nous devons joindre un grand nombre d’exemples d’occlusion de l'artère à la suite de la pression opérée sur le vaisseau par une tumeur voisine ou un sac anévrismal. Si la ligature est préférable à la compression dans le traitement de l’anévrisme extérieur , il n’en est pas moins certain qu’a l’aide de la compression pratiquée au-dessus du siège du mal, ou a obtenu plusieurs guérisons; et si l’appareil compressif n’a pas produit toujours un bon effet , c’est souvent parce que nous ne trouvons pas l’occasion de rendreceite pression assez ferme et assez forte pour oblitérer l’artère. La compression , dit Scarpa, remplit parfaitement le but , quand on 1a fait sur

aucune manière leur devenir adhérentes par inflammation, puisque cette adhérencc est une union normale» Les membranes séreuses constituant des sacs sans ouverture qui se réfléchissent sur des surfaces opposées, c’est outre leurs deux ieuillels seulement que s'établissent les adhérences. C'est précisément de ce principe que le professeur S. Cooper veut donner des exemples en disant : « Nous > voyons tous les jours ce travail s’établir » entre les poumons et la plèvre le né-

* moine et les viscères abdominaux et » entre la tunique vaginale et le tesli- » cule. • Il faut donc lire : « Nous voyons

* tous les jours ce travail s'établir entre » la plèvre costale et la plèvre pulmo.

* noire, entre les feuillets du péritoine » qui recouvrent les organes abdominaux

* et les parois du ventre, et enfin entre •les deux feuillets de la tunique va-

* {finale, de manière à fixer dans ces •points le poumon, les organes abdo-

* minaux, ou le testicule. »

[Note du traducteur.)

(1) Léycillé, Nouvelle doctrine ebir., *• tv, p. 247-280.

(2) Manuale dj chirurgia,

uue artère dénudée derrière laquelle est un point de résistance. Formy (l), dans une blessure de l’artère brachiale, mit le vaisseau h nu , plaça sur lui un cylindre de linge , et par-dessus ce dernier quelques compresses graduées, maintenues par un bandage convenable, et il détermina ainsi l’occlusion de l’artère. Guattani (2) découvrit l’artère fémorale à l’endroit où elle passe sous le ligament de Poupart , la comprima contre la branche de l’os pubis, avec de peliles compresses graduées et un bandage; le vaisseau se ferma très- promptement. Flajani (:i) obtint les mêmes résultats dans des cas pareils. Buzani (4) réussit aussi à cicatriser une blessure faite à l’artère brachiale dans la saignée, à i’aide de compresses graduées. Garneri eut le même succès dans deux autres exemples de la même nature. Scarpa donne encore de la valeur à ces observations par la relation de quelques expériences dans lesquelles les artères de moutons et autres quadrupèdes furent liées avec une simple ligature, et aussi avec uue ligature entre laquelle et les vaisseaux fut placé un rouleau de linge ciré, destiné à empêcher la section des membranes internes. Le résultat le plus remarquable fut le suivant : dans tous les cas Tarière se ferma, mais l’ulcération lit des progrès plus rapides dans ceux où Ton fit usage de la simple ligature (5). On rapporte quatre cas dans lesquels le mode d’application des ligatures mis en usage par Scarpa fut employé avec succès dans l’opération de l’anévrisme.

Les faits précédents ne peuvent nous permettre d’ùésiter un moment à rejeter l’assertion du docteur Jones , qui pense qu’une ligature ne sera jamais suivie d’un degré effectif d’inflammation adhésive au-dçdans d’une artère liée, à moins que les membranes internes du vaisseau ne soient divisées par le fil. Au lieu de tirer celte conclusion , cet habile observateur aurait simplement dû penser qu’une inflammation de ce genre pouvait

(1) Traité chîr. des bandes larges, emplâtres, etc. Montpellier, 1652.

(2) De aneurysmate historia.

(3) Collezione d’osservazioni o rifles- Sioni di ebirurgia.

(4) Opère di Dertrandi. Traltato del operaz., t. ni, p. 207, gli editori.

(1 2 3 4 5) Memoriu sulla logatura, clc., p, 27, %)fy) ctç,

TUAlïÉ ÉLÉMENXAUIE

arriver après que la ligature avait eu l’effet que nous venons de signaler, et ne pointcroirequ’ellc ne pouvait arriver par d’autres circonstances. Cependant Ja détermination de cette question n’est pas du tout une décision de celle de savoir si une telle division des membranes internes d’une artère par la ligature est utile ou nuisible dans ses effets sur le travail par lequel s’oblitère le vaisseau. Le docteur Jones , qui la considérait comme le meilleur moyen de déterminer l’effusion de lymphe coagulable, ou de fibrine dans l'intérieur du vaisseau , et comme le mode le plus sûr et le plus prompt de déterminer l’union et l’occlusion de la partie liée du canal artériel , donnait décidément la préférence aux ligatures étroites qui coupent toujours le plus sûrement les tuniques internes du vaisseau.

Il pense qu’on doit toujours se servir de ligatures rondes et très-résistantes , et déclare qu’il n’y a point de danger que leur conslriction fasse s’ulcérer la tunique externe, avant que les internes n’aient adhéré, car leur union se complète très-rapidement. Il rejette les ligatures larges et plates , parce qu’elles ne peuvent être appliquées d’une manière lisse et uniforme autour de l’artère qui devient nécessairement plissée et, conséquemment, offre une blessure irrégulière et meurtrie de ses tuniques moyenne et interne. En couvrant une partie considérable de la surface externe de l’artère, elles peuvent aussi détruire les petits vaisseaux, qui dans leur cours passent sur ce gros vaisseau et vont aux surfaces divisées des tuniques interne et moyenne, et les rendre, par cela même, incapables de s’enflammer.

Mais, dit-il, en admettant qu’une ligature de cette espèce opère la division convenable des tuniques internes et que celle blessure soit le siège d’une union , elle peut du moins couvrir la partie de la tunique externe qui se trouve directement sous le point oii siège l’union nouvelle, et conséquemment dès qu’elle a occasionné l’ulcération de la tunique exlerne , elle produira le même effet sur les parties nouvellement unies, et, naturellement , une hémorrhagie secondaire. Une ligature de forme irrégulière ne coupera pas également dans lous les points les tuniques internes de l’artère, chose que le docteur Jones s'efforce de démontrer nécessaire, pour occasionner une effusion de fibrine et l’adhésion.

C’est lui qui a le premier expliqué d’une manière satisfaisante les avantages d’appliquer les ligatures le plus circulairement possible, et de manière à ne pas être plus hautes d’un côté du vaisseau que de l’autre. Tout ce qui peut écarter de la forme circulaire est défavorable à l’apposition solide des surfaces coupées de l’artère, et exposeàl’hémorrhagic secondaire.

Cependant sir Philip Crampton est loin d’admettre l’utilité de la section des tuniques internes de l’artère par la ligature, et pense que chez l'homme la division de ces tuniques empêche assez souvent l’oblitération de l’artère , et donne lieu à une hémorrhagie secondaire, deux assertions qui ne me paraissent pas très-bien prouvées. Si l'on voulait tirer des arguments puissants de l’affaiblissement de l’artère par cet effet de la ligature , et de la crainte de voir le vaisseau se rompre ou devenir dilaté, comment pourrions-nous donner une pareille importance à cette manière de raisonner , quand nous voyons si rarement la tunique externe ne point rester capable de résister à l’effort du sang ? Bien que les deux tuniques intérieures fussent divisées par la ligature placée, d’après l'usage ordinaire, sur les vaisseaux ouverts après toutes les opérations, je n’ai jamais vu une artère se laisser rompre ou dilater par celte sorte de cause. J'ai vu des ligatures glisser parce qu’elles n’avaient pas été habilement appliquées , ou qu’elles avaient été accidentellement arrachées par un mouvement brusque de la main, et l’hémorrhagie survenir,

Une artère peut aussi être dans un état de maladie tel que toutes ses tuniques se rompent h l’instant même où l’on applique la ligature , ou si elle ne se rompt pas immédiatement, comme elle devient incapable d'inflammation adhésive, une hémorrhagie pourra se pro- || duire dès que la ligature aura déterminé l’ulcération de la membrane externe (l).

(1) Lorsqu'une artère a été frappée d’inflammation avant qu'on en fasse la ligature, sa tunique exlerne devient friable comme le sont dans l’état normal les (uniques interne et moyenne, et elle * est alors incapable do supporter la liga- • ! ture. Cet accident des plus graves se ren- j contre souvent quand on est obligé de I lier des artères dans des points frappés sjj d’une vive inflammation, et nécessite généralement, pour arrêter l'hémorrhagie,

Dans cette circonstance il est évident, ainsi que Scarpa le dit lui-même (1), qu’aucun moyen de lier l’artère ne peut convenir. Comme nous ne sommes pas suffisamment éclairés sur l’état dans lequel se trouvaient les vaisseaux, sur l’espèce de ligatures employées et quelques autres particularités essentielles, dans les cas peu nombreux cités par sir Philip Crampton afin de démontrer le danger de la rupture totale des artères résultant de la section des tuniques internes par le fil, nous 11e pouvons point décider si ces cas sont réellement des exemples de l’action vuinéraule de la ligature, ou s'ils ne sont pas plutôt des exemples de quelque élat pathologique non ordinaire des artères. Pour ma part, je ne peux supposer de cas dans lequel l’artère brachiale, après avoir été liée dans l’amputation , aurait formé trois fois une tumeur anévrismale au-dessus des ligatures (2), si elle n’avait été dans un état de maladie inaccoutumé; car j’ai vu bien des centaines d’amputations, et je n’ai jamais rencontré une chose pareille.

D ailleurs , si cet exemple particulier prouve quelque chose, il prouve, dans tous les cas, que les ligatures larges employées du temps de Warner , ligatures qui probablement ne divisaient jamais bien les tuniques internes d'une artère saine, ne purent empêcher le vaisseau en question de se rompre. Sans donner d’extension à ce jugement critique, je puis cependant affirmer sûrement que les partisans de l’utilité de la seclion des

la ligature de.l’arlère que l’on va découvrir dans un point plus élevé de son trajet. Mais il arrive malheureusement quelquefois que cette rupture survient seulement quelque temps après l'apposition de la ligature et dans l’absence du chirurgien, alors on a rarement le temps de secourir le malade, qui périt d’hémorrhagie. (Note du ira i.)

(1) Memoria sulla Icgatura délie principal i arteric, p. 7.

(-) Voy. Warner, Cas de chirurgie, p. 158. Probablement les tuniques internes de l'artère n’étaient pas divisées dans ce cas, parce qu'on s’était rendu maître de son canal avec une aiguille et une ligature, et qu’une portion de parties molles avait ôté conséquemment comprise dans celle-ci. M. Warner huitième donne à cet exemple le nom de maladie extraordinaire do l’artère brachiale.

tuniques internes du vaisseau, ainsi que de l’emploi des ligatures étroites, se retireront triomphants de celle dispute , s’ils ne rencontrent d’autres objections que celles fondées sur le danger de la rupture totale de l’artère ou de la formation d’une tumeur anévrismale. Il importe peu pour cette question de parler, ainsi que l’a fait Scarpa, de la faiblesse surnaturelle de texture dont sont originellement frappées les artères de quelques individus ( I ) , ou de rappeler avec Charles Bell que, si une artère est liée sur le cadavre avec une trop grande conslriction , elle se rompra à l’endroit de la ligature quand elle sera distendue par une injection (2). Des raisonnements de celte nature ne peuvent jamais décider celte question , et quand nous admettons avec ces auteurs qu’une artère ayant ses trois tuniques intacles est physiquement plus forle que lorsque deux de ces tuniques sont brisées ou déchirées, nous soutenons encore que la tunique exlerne, demeurée seule, estasses forle pour résister à l’effort de la circulation, autant que nous pouvons en juger par le résultat général de la pratique dans laquelle le chirurgien se propose particulièrement de déterminer la seclion des tuniques internes en appliquant la ligature. Qu’importe ce qui arrive dans l’injection des cadavres, ce qui arrive dans les artères anévrismatiques et malades avant l’emploi de la ligature ; ce qui peut être arrivé dans des cas trèsexceptionnels qui montrent que la ligature peut quelquefois manquer ; il faudrait encore prouver que le mode de ligatures d’artères pratiqué d’après les principes recommandés par le docteur Joncs, est moins souvent suivi de succès que les autres procédés.

Parmi les chirurgiens les plus distingués qui se sont opposés aux doctrines et à la pratique recommandées par le docteur Jones et si généralement approuvées dans ce pays , lut Scarpa que’ses observations importantes sur tant de parties de l’ariatornie et de la chirurgie ont rendu l’orgueil de l’école moderne italienne. Après avoir brièvement décrit le travail d’oblitération suivant la doctrine du docteur Jones, et avoir fait remarquer quelques particularités dans le détail desquelles je

(1) Memoria sulla Icgatura délie priacipali arterio degli arli, p. 25.

(2) Surgical obs., t. 1, p. 2(30.

suis déjà entré, il dit que, comme on ne doit rendre le vaisseau plus faible en déterminant la section de ses tuniques internes que quand ses tuniques soûl laissées intactes , et que nous ne pouvons jamais apprécier la densité d’un vaisseau de ce genre sur l’individu vivant, il est, toutes choses égales d’ailleurs, préférable de lier le vaisseau de manière à laisser ses trois tuniques intactes. Quand la tunique interne est ulcérée par suite de causes pathologiques intérieures et que l'inflammation adhésive ne survient pas assez promptement , il dit que le sang est invariablement épanché à travers les couches de la tunique moyenne , et extravasé à son extérieur, d’abord sous la forme d’une ecchymose et ensuite sous celle de tumeur anévrismale. Si maintenant cet effet se produit quand la tuni que interne seule est ulcérée, il doit encore plus aisément avoir lieu quand la tunique moyenne est aussi divisée , et qu’une cause quelconque retarde l'inflammation adhésive. 11 pcnseencorc que même dans ce dernier cas , si , immédiatement après la division des deux tuniques internes, l’artère est atteinte du degré d’inflammation adhésive voulu , ainsi que cela arrive fort heureusement en général, l’union et l’oblitération du vaisseau auront lieu aussi promptement et favorablement que si les deux tuniques internes n’avaient point été divisées. Mais il déclare que celle heureuse terminaison n’est pas constante , surtout chez l’homme sur lequel l’inflammation adhésive n’est pas, comme chez les animaux, suffisamment prompte pour produire scs effets avantageux sur les parois de l’artère, immédiatement après l’application d’une ligature serrée. De plus, pendant que l’inflammation adhésive est ainsi retardée , le travail ulcératif occasionné par la pression d’une ligature étroite attaque rapidement la tunique externe celluleuse de l’artère, la détruit de plus en plus profondément et pénètre dans la cavité du vaisseau avant l’accomplissement de son oblitération , plus rapidement sans doute que si ce même travail ulccratif avait a se faire jour a t, avers les trois tuniques dont se compose l’artère. L’arrivée lente de l’inflammation adhésive, soit par suite de la débilité générale du malade , soit par suite de l’état particulier de l’artère elle-meme, n’est pas suivie d’un retard proportionnel de l'ulcération , dont la marche continue jusqu’à ce qu’elle donne lieu aux

effets les plus fâcheux. D’ailleurs on prétend que- chez les sujets faibles la lymphe coagulable épanchée dans la cavité de l’artère, aussi bien que le caillot luimême, n’acquièrent quelquefois pas avec une égale promptitude le degré de consistance nécessaire pour unir solidement les côtés opposés de l’artère qui sont maintenus datif un contact parfait. Cçs dangers, dit Scarpa, sont incontestablement évités en empêchant toutes les trois tuniques artérielles d’être lésées par la pression de la ligature (l).

Après avoir suivi tous ces raisonnements, reportons-nous à l’expérience des faits, et si sir Philip Crampton et le professeur Scarpa ont pu montrer des cas qui, je l’admets, ont prouvé incontestablement la possibilité de déterminer l’oblitération des artères, sans que leurs tuniques internes eussent été divisées, ils ne peuvent détruire un fait reconnu par tous les chirurgiens les plus expérimentés de celte capitale, c’est que depuis la mise en pratique des principes du docteur Jones , ou en d'autres termes depuis l’emploi des ligatures étroites, l’hémorrhagie secondaire ou consécutive est devenue beaucoup moins commune.

Il faut donc, d’après ces vues, faire usage des ligatures étroites qui ont été essayées pour la première fois sur l’homme par le docleur Veitch, à l’hôpital maritime de Plymouth, ne point chercher à développer inutilement dans l’artère une irritation ou trouble quelconque , ne pas séparer sans aucun profit ce vaisseau des tissus auxquels il est uni, et surtout ne pas introduire dans la plaie une

(1) Memoria sulla legatura delle principal arterie, p. 26, 28. Voici comment Scarpa faisait ses ligatures d’artères pour l’anévrisme. 11 plaçait deux ligatures voisines l’une de l'autre; chacune d’elles était composée de six brins de fil réunis en forme de ruban, au moyen de la ciro dont ils étaient couverts. L’artère étant mise à nu dans une étendue suffisante, il passait au-dessous d’elle scs deux ligatures, et il les nouait sur un cylindre do sparadrap long d’un demi -pouce au moins, et large d’environ trois lignes.

Lorsqu’il supposait l’adhésion suffisamment consolidée, c’est-à-dire au bout de deux ou trois jours, il coupait les deux ligatures qu’il retirait, ainsi que le cylindre de sparadrap, et la plaie était pansée comme une simple solution de continuité. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CIIHIUBGICALE. 137

plus grande quantité de corps étrangers que ne le réclame expressément l’indication. Si les nombreux succès dont j’ai parlé sont réels, ils constituent une réponse à tous les arguments présentés par les adversaires du docteur Jones. Quant au danger d’ulcérer plus promptement la tunique externe par une ligature qui divise les deux autres tuniques, comme celle circonstance mettra le chirurgien à même d’enlever plus tôt le corps étranger, ce sera un grand avantageai vraiment, ainsi que le prouve l'expérience , cette division des tuniques internes hâte l'inflammation adhésive, et assure l’oblitération du vaisseau avant que l’ulcération ait pénétré à travers la tunique externe.

Le docteur Joncs n’admet pas que les ligatures soient forcées, et séparées du vaisseau par l’impulsion de la circulation ; la crainte de cet événement a conduit aux pratiques les plus nuisibles dans le but de Axer mécaniquement la ligature, cl il remarque que tout observateur qui recherche de bonne loi la cause de ce résultat en trouvera une explication bien plus rationnelle , soit dans la composition grossière de la ligature qui n’a pu être appliquée exactement et solidement autour de toute la circonférence de l’artère, soit dans sa constriclion trop faible à cause de la crainte de déterminer trop tôt la section des tuniques artérielles, soit enfin dans 1 absence de solidité qui se rencontre nécessairement dans toutes les ligatures qui n’ont point été appliquées tout-à-fait circulairement.

Il n’est point de moyen aussi sur que la ligature pour arrêter les hémorrhagies des grandes artères, parce qu’aucun ne fait une pression aussi directe sur elles et n agit avec de moindres chances de déplacement. Souvent, dans la pratique des opérations, des artères volumineuses se trouvent ouvertes dans des endroits ou le tourniquet ne peut être appliqué. Le chirurgien instruit sait maintenant qu’il peut lier ces vaisseaux dès qu’ils sont ouverts, et alors continuer à inciser sans ce danger et celte

conlusion qui résulteraient de la continuation d’une hémorrhagie abondante, pendant tout le temps nécessaire à l’accomplissement total de l’opération.

C est une maxime en chirurgie de lier es artères aussi isolées que possible, cest-ù-dire sans qu’aucun nerf, veine °1‘ P°rti.on de chair , soit compris dans le wud circulaire de la ligature, La liga-

ture d’une portion de chair doit toujours être évitée quand cela peut se faire ^ parce qu’elle produit beaucoup de douleurs et fait qu’une partie plus considérable de la plaie demeure non réunie.' Les ligatures ainsi maladroitement appliquées deviennent le plus souvent lâches et se détachent dès que la substance interposée entre elles et les artères se mortifie , ou bien elles peuvent former un sillon circulaire dans les tissus qui entourent le vaisseau, et rester un temps infini sans qu’on puisse les enlever. L’intervention de toute substance entre la ligature et l’artère a nécessairement aussi une grande tendance à empêcher la division parfaite des tuniques internes, division qui, nous le voyons, est la meilleure garantie contre l’hémorrhagie secondaire.

Les vaisseaux sanguins ont une organisation analogue à celle des autres parties. 11 en résulte que la circulation d’une artère blessée ne peut avoir lieu favorablement que quand la portion du vaisseau qui est immédiatement contiguë à la ligature continue à recevoir une alimentation convenable de sang par ses vusa vasorum. Comme ces derniers vais- * seaux proviennent des ramifications environnantes, il est clair que l’application d’une ligalure sur une artère divisée est très-désavantageuse , et n’offre point de sécurité si elle est placée à quelque distance du point où l’artère est entourée par les chairs. Ainsi , bien qu’il ne faille jamais comprendre avec l’artère une grande quantité de parties molles adjacentes, dans la ligature, il est fort sage de faire le nœud aussi près que possible du point où le vaisseau demeure intact, au milieu de. ses connexions naturelles.

Cependant ccs remarques ne s’adressent qu aux vaisseaux d’un certain volume , car les autres ne sont point assez visibles pour être liés de cette manière.

Voici comment on procède à la ligature d une artère : l’extrémité du vaisseau est d abord saisie par le chirurgieil avec un teuaculum, ou une paire de pinces dites a ligature, qui s’ouvrent par leur propre élasticité et sont quelquefois construites de telle sorte, qu’elles peuvent elrc tenues parfaitement fermées avec un double boulon qui glisse dans une fente pratiquée dans chaque branche de l’instrument. Lorsque le vaisseau est volumineux et très-apparent les pinces sont toujours préférables. Une ljgalu.e ferme, et jamais trop épaisse, doit

alors être placée par un aide autour de l’artère sous forme de nœud, juste au-dessous du bout de l’instrument. Le même aide serre alors le nœud , et afin que la ligature ne puisse remonter au-dessus du bout de l’artère, il tire les bouts de celte ligature aussi horizontalement que possible, ce qui se pratique très-convenablement avec les pouces ; puis un nœud complet est fait sur celui-ci. Aujourd'hui un grand nombre de chirurgiens distingués des hôpitaux de la province préfèrent le tenaculum à double ressort d’Assalini, qui se ferme comme une paire de pinces, au tenaculum ordinaire.

Lorsque l’artère blessée est volumineuse, une ligature placée sur l’orifice le plus voisin du cœur n’est pas suffisante; car dès que le bout est lié, le sang trouve à se faire une voie par les branches anastomotiques dans la continuation inférieure du vaisseau dont l’orifice le plus éloigné du cœur commence à saigner alors.

On croit que le bout inférieur d’une artère divisée est plus sujet à l’hémorrhagie secondaire ou consécutive que le supérieur, et, selon RI. Guthrie , ce fait est si constant, que si l’hémorrhagie a été arrêtée pendant quatre heures et qu’elle reparaisse , elle vient très-probablement du bout inférieur. « Ceci, ditil , peut toujours se reconnaître par la couleur plus foncée du sang, et par sou écoulement en courant continu à la manière dont l’eau jaillit d'une source et sans aucune impulsion artérielle (l). »

Lorsque les anastomoses sont très-nombreuses , comme à la partie inférieure de l’avant-bras, le. sang sort du bout inférieur aussitôt que le bout supérieur est lié, ou, pour mieux dire, il ne cesse jamais de donner une petite quantité de sang, d'une couleur rouge brillante ou de vermillon. Au contraire , quand le sang a à parcourir les capillaires avant d’atteindre la continuation inférieure de l’artère, il coule d'une manière unie, c’cst-à-dire sans jaillir, ou autrement dit, point per saltum (2J, présente une cou-

(1) Yoy. Guthrie, Sur les maladies et plaies des artères, p. ‘248.

(2) Lorsque le sang coule de cette manière des artères ouvertes, c’est-à-dire point per sallum , selon l’expression de l’illustre chirurgien anglais, nous désignons ordinairement ces hémorrhagies par le terme d’hémorrhagies en nappe.

leur foncée et l’apparence du sang veineux fl). Après quelque temps cependant, les communications anastomotiques entre les portions supérieure et inférieure des vaisseaux, étant devenues plus directes et plus libres, si une hémorrhagie consécutive survient , le sang provenant de l’orifice artériel inférieur présentera la couleur rouge écarlate qui appartient au sang artériel. Dans les hémorrhagies qui se rencontrent chez des individus dans un état voisin de l’asphyxie, le sang, provenantmême du bout de l’artère le plus voisin du cœur, ne conservera pas sa rougeur caractéristique.

Quand une artère volumineuse est seulement piquée et point complètement coupée, le vaisseau doit être d’abord mis à découvert par une incision, et une double ligature être introduite sous lui à l’aide d’une aiguille à anévrisme.

Une de ces deux ligatures doit donc être appliquée au-dessus du point où l’artère est lésée , et l’autre au-dessous de ce point. Ainsi, le malade est sûrement soustrait à tout danger d’hémorrhagie provenant du passage du sang par les anastomoses dans la portion inférieure du vaisseau.

Quelquefois la prudence ne permet pas de mettre à découvert par une incision la partie piquée du vaisseau, nous

La ligature des vaisseaux peut quelquefois alors offrir de la difficulté, parce qu’on ne peut aisément reconnaître, dans certains cas, le point juste qui fournit du sang, surtout quand il y a un assez grand nombre d’artérioles ouvertes. Le sang qui recouvre la surface de la plaie, et particulièrement si celle-ci a quelque profondeur, masque les orifices des vaisseaux. Quand on fait dans des circonstances semblables la ligature d’artères dont les ouvertures sont placées les unes au-dessus des autres, il faut, toutes choses égales d’ailleurs, commencer à placer scs ligatures sur les ouvertures supérieures, de manière à ce que le sang qui s’en écoule ne couvre point les ouvertures inférieures. Celte précaution simple facilite beaucoup la ligature des artères sur les grandes surfaces, et il importe quelquefois de faire cesser l’hémorrhagie le plus promptement possible chez des individus épuisés ou affaiblis par l’âge et la maladie. (Noie du trad.)

(1) Voy. L.-J. Sanson , Des hémorrhagies traumatiques, p. 82, t. vin. Paris, 183Ü.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

en pouvons rencontrer un exemple clans l’hémorrhagie fournie par une des artères profondes de la jambe, dans une fracture compliquée, ou par une blessure fortement enflammée et menaçant de se gangrénerjle chirurgien doit alors découvrir le vaisseau dans un point plus rapproché du cœur et se contenter d’une seule ligature. C’est d’après ces principes qu’en 1814 je fis la ligature de l'artère fémorale pour une blessure de l’artère poplitée, et qu’à l’hôpital du collège de l’Université en 1 835 , je liai l’artère poplitée pour remédier à plusieurs hémorrhagies provenant des artères de la jambe ; dans ces deux cas , je réussis parfaitement ; toutefois, la règle générale est de découvrir la partie blessée de l’artère, et de lier le vaisseau au-dessus et au-dessous de l’ouverture par laquelle le sang s’échappe.

Puisque les ligatures agissent comme des corps étrangers, et qu’un seul bout de chacune d’elles est nécessaire pour la retirer lorsqu’elle se détache, l’autre bout doit toujours être retranché en le coupant près du nœud.

Dans le but de diminuer encore la quantité de substance étrangère dans la plaie, M. Lawrence a proposé de coupelles deux bouts de la ligature près du nœud ; mais cette méthode n’est pas généralement suivie, à cause des abcès successifs et fâcheux que détermine quelquefois la petite portion de ligature laissée dans la plaie (-1). Quand pourtant

(1) Guihrie, Plaies d’armes à feu clés extrémités, p. 93, Voyez aussi les observations de Grosse, dans Lond. med. rcposilory , t. vu, p. 5G5, et les lnstilules de chirurgie de Gibson, t.i, p. 72. Un grand nombre de chirurgiens anglais et américains ont fait de fréquentes tentatives pour obtenir l’absorpiion de la faible portion de ligature qui reste dans les plaies, après la section de ses deux chefs. Plusieurs d’enlre eux ont pensé que les bgalures composées de tissus animaux seraient plus absorbables; c’est ainsi qu’Asilcy Coopcr et Physiek ont employé les liens en boyau de chat, et que Wardrop s’est servi de l’inteslin de ver a soie. E11 France, Delpech s’est plus tard scrv i de la soie simple, d’après l’exemple de M. Lawrence. Bien que la faible portion de corps étranger laissée ainsi dans la plaie, après la section des deux chefs, n ait souvent déterminé aucun accident et semble avoir été absorbée, dans un giand nombre do cas des abcès sont sur-

la plaie doit suppurer , nécessairement cette méthode est exempte de tout reproche, cl les meilleures ligatures employées de cette manière, sont les plus fines comme celles composées de la soie dont se servent les dentistes (1).

Les ligatures , même celles placées sur les grandes artères, se détachent ordinairement au bout de quinze jours ou trois semaines , et celles appliquées sur les petites se détachent après cinq ou six jours. Lorsqu’elles restent fixées au-delà de cette époque, il est convenable de leur faire éprouver une petite traction ou plutôt une petite torsion à chaque pansement pour accélérer leur séparation.

Compression. — Lorsque le sang ne sort point de vaisseaux larges et distincts, mais d’un grand nombre de petits, la compression est préféiable à la ligature qui, pour être appliquée, devrait nécessairement l’être à toute la surface de la plaie. Pour faire une compression effective, on doit mettre les bords de Ta blessure en contact, placer sur elle des compresses et appliquer une bande roulée modérément serrée.

Si la compression peut jamais être adoptée comme un sûr moyen d’arrêter définitivement les hémorrhagies des vaisseaux volumineux , ce doit être lorsque ces vaisseaux se trouvent dans le voisinage d’un os contre lequel on peut les comprimer, comme dans la saignée de 1 artère temporale. On essaie quelquefois la compression de l’artère brachiale quand elle a été piquée dans la phlébotomie. Dans ce cas, on la préfère parfois a la ligature, parce que celle-ci ne peut être employée sans mettre l’artère à nu par une opération. Il est absurde d’adopler la compression en pareil cas avec l’idce d’amener l’occlusion de la blessure de l’artère sans oblitérer le canal artériel, et conséquemment avec moins de chances de gangrène par défaut de sang dans le membre. Des dissections fréquentes ont prouvé que, si une artère volumineuse a été blessée, et qu’on l’ait fait cicatrisera l’aide de la compression,

venus par suite d’un travail d’élimination, et aujourd’hui on a généralement renoncé à couper les deux chefs des ligatures, et à laisser leur nœud ainsi incarcéré dans les tissus. (Note du trad.)

(L Lawrence, dans Médico-chirurgie.

Irans., 1. vin, p. 490.

ÏIUITÉ élémentaire

le canal du vaisseau demeure rarement perméable au sang', car, bien que les expériences du docteur Jones et de Béclard tendent à démontrer qu’une arlène partiellement divisée peut se cicatriser et rester perméable, on ne doit jamais attendre celte dernière condition quand on emploie une forte compression.

Lorsqu’une artère volumineuse a reçu une petite blessure et est dans une situation favorable pour la compression, on peut essayer soit le tourniquet à boucle ou la méthode suivante : — Je suppose que ce vaisseau soit l’artère brachiale au pli du bras. Un tourniquet doit être appliqué de manière à se rendre maître du cours du sang dans le vaisseau. Puis on mettra en contact les bords de la plaie extérieure ; une compresse pliée en forme de cône tronqué, et formée d’une série de compresses augmentant graduellement de dimension, est placée de manière que son sommet soit exactement sur le point correspondant à la lésion de l’artère.

Cette compresse graduée, c’est ainsi qu’on l’appelle, est fixée dans cette position par une bande roulée. Après avoir relâché le tourniquet, s’il ne s’échappe point du tout de sang, le chirurgien tâtera le pouls au poignet alin de s’assurer si la compression employée n’est pas assez forte pour empêcher complètement la circulation. Le bras doit être maintenu complètement immobile dans une écharpe, et au bout de quarantehuit heures, s’il ne survient pas d’hémorrhagie, il y aura de fortes raisons de penser que le cas se terminera favorablement. Je pense que ce moyen ne réussirait pas s’il y avait déjà beaucoup de sang répandu dans le tissu cellulaire, parce que cette circonstance empêcherait la compresse d’agir efficacement sur le point blessé de l'artère.

Lorsque l’arcade palmaire superficielle est blessée , les extrémités de l’artère peuvent quelquefois être liées tout d’abord sans beaucoup de difficulté, si la pluie de la peau et des aponévroses est suffisamment agrandie. Si l’on ne réussit pas ou que la blessure soit une simple piqûre, on peut recourir avec succès à l’application d’une compresse graduée et de topiques froids sur la partie, ainsi que je l’ai vu dans plusieurs cas. Sir Asllcy Cooper m’a appris que, dans quelques cas de piqûre de l’arcade palmaire superficielle, la division complète du tube artériel, permettant aux deux bouts de se rétracter et de se contracter,

a parfaitement réussi à arrêter l’hémorrhagie. Je n’ai jamais vu de cas dans lequel on fut obligé de lier l’artère brachiale pour une hémorrhagie venant de 1 arcade palmaire, mais au moins une demi-douzaine d exemples, dans lesquels on fut obligé de faire la ligature de l’artère radiale ou cubitale, et de recourir au froid et aux compresses graduées.

Dans tous les cas, ou devra s’assurer de la compression sur l’artère radiale et cubitale. Quand l'hémorrhagie provient des arcades palmaires dans les plaies d’armes à feu delà main, on peut rarement réussir à placer des ligatures sur les orifices qui fournissent du sang. Dans ce cas, les compresses graduées placées sur les artères radiale et cubitale, au poignet et en même temps sur la plaîe saignante ellennème, aidées d’une lotion volatile froide dont on couvrira la main et l’avant-bras, réussiront généralement.

Quand l’hémorrhagie est consécutive , que la main est dans un état qui ne permet pas le moindre degré d’une compression régulière et modérée, on de\ra recourir à l’emploi d’un tourniquet à boucle pour modérer ou arrêter le cours du sang à travers l’artère brachiale. La ligature de l’artère brachiale, ou la mutilation de lu main consistant dans l’enlèvement d’un os du métacarpe, pour aller à la recherche de l’arcade palmaire profonde, sont des procédés que je considère comme irrationnels.

On peut rarement se reposer avec une entière confiance sur la compression , car les compresses glissent souvent du point où est l’artère, ou bien les bandages se relâchent de manière à donner lieu à une hémorrhagie fatale. Quand on emploie celte méthode, on peut laisser sur le membre un tourniquet non serré, mais prêt à l’être en un instant, par un aide vigilant, laissé auprès du malade à cet effet. Si la plaie extérieure se cicatrise, tandis que l’ouverture de l’artère ne se ferme pas , un anévrisme surviendra inévitablement. Ce résultat se produira en général quand la compression n’aura point été assez forte , et si elle l’est trop , elle expose à la gangrène.

Lorsque l’extrémilé ouverte d’une artère volumineuse, divisée dans une amputation ou une blessure large et vaste , peut être saisie avec l’index et le pouce, un léger degré de compression pratiqué avec ces deux doigts arrêtera l’hémorrhagie de ce vaisseau , jusqu’à ce que des moyens de suppression permanente

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

ni

de l'hémorrhagie puissent être mis h exécution. Ou bien si l’orifice de l’artère qui ne fait pas une saillie suffisante pour suivre cette conduite est tout-à-fnil de niveau avec la surface du moignon ou de la plaie, une pression très-modérée exercée perpendiculairement sur lui avec le bout du doigt, s’opposera à la perle du sang jusqu’à ce que le chirurgien soit prêt à placer une ligature.

Un grand nombre d’hémorrhagies secondaires ou conséculives peuvent être réprimées par la compression modérée, et on ne devra recourir à une ligature que quand la compression est inapplicable ou a élé inefficace (1). Cetle compression doit quelquefois être faite directement sur les vaisseaux qui fournissent l’hémorrhagie, mais quelquefois aussi on la pratiquera sur le tronc qui leur donne naissance, au moyen d’un tourniquet à boucle ou d’une compresse appliquée avec dextérité. A l’aide d’un tourniquet de celle espèce appliqué sur l’arlère crurale, on a souvent réussi à arrêter l’hémorrhagie des artères tibiales d.ins des fractures compliquées. M. Tyrrell nous a appris que le même instrument a élé employé avec succès à Saint Thomas’s Hospital , dans un cas de blessure de l'artère brachiale vers l’articulation huméro-cubitale.

Eponge. — On emploie quelquefois l’éponge dans le but d’arrêter les perles desangabondanles à la suite d’opérations vers Je rectum, ou provenant d'une alvéole dentaire, ou de la plaie faite dans l'opération de la taille, ou bien enfin venant du nez. Sa propriété de se dilater avec expansion quand elle est mouillée, de manière à presser sur les côtés des cavités dans lesquelles on la place, et à les distendre, doit la faire choisir dans ces cas et quelques autres encore, où 1 écoulement du sang ne peut être arrêté par des ligatures.

Cau'crc actuel. — L’application du fer chauffé au rouge sur un vaisseau qui laisse écouler le sing est un des plus anciens procédés employés contre l'hémorrhagie, mais il est aujourd’hui presque complètement tombé en désuétude.

U agit en produisant une eschare qui couvre et ferme l’orifice artériel. Afin qu'il ne puisse offenser les parties environnantes, on l’applique à l’aide d’une canule.

fl) Voy. Guthrie, Maladies et blessures des artères, p. ICC.

On peut faire plusieurs objections à l’emploi de ce moyen, et entre attires, celle de ne pas constamment produire la cessation permanente de l’hémorrhagie, de sorte qu’elle se renouvelle quand l’eschare tombe prématurément.

Dans les hémorrhagies provenant de la langue (1) et d’autres parties de l’intérieur de la bouche, et peut-être encore pour arrêter ces hémorrhagies abondantes qui surviennent quelquefois à l’occasion de la rupture de varices ou d'anévrismes par anastomose , on peut garantir l’emploi avantageux du cautère actuel. Le docteur Elliolson cite un cas dans lequel l’écoulement du sang par les morsures de sangsues aurait été fatal , si on ne les avait touchées avec le cautère actuel. Je dois cependant dire qu’une urgente nécessité peut seule justifier son usage, et que si l’hémorrhagie peut être arrêtée par toute autre mesure, on doit la préférer.

Torsion des artères. — Quand les membres sont déchirés ou que les blessures présentent une forte contusion ou une dilacération considérable, les tuniques moyenne et interne des artères sont déchirées et retirées en se plissant andedans de la tunique celluleuse qui demeure entière. Dans de telles circonstances , il arrive souvent que les artères volumineuses ne saignent point et que des ligatures ne sont point nécessaires. C’est probablement par l’observation de ce fait, que (rois chirurgiens français , MM. Amussat, Velpeau et Thierry ont été conduits à lenter d’arrêter l'hémorrhagie par la torsion et la traction des artères qu’ils pratiquèrent à l’aide de pinces construites ad hoc.

M. Thierry tord simplement le bout de l’artère avec des pinces en lui faisant faire cinq ou six tours si le vaisseau est petit, et dix ou douze tours s’il est volumineux. M. Amussat saisit d’abord l.aitèie avec une paire de pinces et l’attire au-dehors de la plaie dans le but de la séparer des veines et nerfs adjacents; puis avec une autre paire de pinces il saisit 1 artère au-dessous du point où elle est déjà prise par la première paire de pinces, eL il pince fortement le vaisseau

,y ' ; ", . nosologie liai

relie d Alibert, t. j, la description d’n amputation de la langue, dans laque 1 hémorrhagie de trois artères volui ncuses fui instantanément et efficaccnn arrêtée en les touchant avec le cautèi

traité élémentaire

(le manière à produire une solution de continuité de ses tuniques interne et moyenne. Apres avoir fait celte ni an ce livre, il tient toujours solidement la première paire de pinces, et pousse la seconde qui est maintenue fermée complètement, jusqu’à la partie non dénudée de l’artère. Ce dernier mouvement a pour effet de pousser dans cette direction les tuniques internes, qui sont glissées ainsi en formant un pli ou dupücature qui constitue une sorte de barrière contre le cours du sang. Alors, maintenant la seconde paire de pinces fixe, il lord cinq ou six fois avec la première paire de pinces le bout de l’artère qui n’est plus composé que de la tunique celluleuse.

La torsion des artères ne s'est pas fait un grand nombre de partisans dans notre pays , et si nous examinons avec soin les cas publiés par M. Amussat lui-même, ainsi que les expériences et rapports cités par M, Manec sur ce sujet, nous verrons que sous le rapport de la sécurité contre l’hémorrhagie, celte méthode ne peut en aucune manière être mise en parallèle avec la ligature, et que la pratique de cette torsion est d’une exécution plus longue et plus douloureuse que la simple ligature d’une artère (1). Ces seuls motifs devraient nous faire rejeter celte méthode quand même la plaie se cicatriserait quelquefois plus promptement, en raison de ce qu’elle semble ne point

(1) La torsion des artères, exécutée comme l’indique M. Thierry, n’est pas plus longue que la ligature, il n’en est pas de même du procédé de M. Amussat ; mais ce dernier a sur celui de M. Thierry le grand avantage de ne faire porter la torsion que sur une petite partie de la longueur de l’artère, tandis que, M. Thierry ne bornant point l'action do sa torsion en fixant l’artère avec une seconde paire de pinces, le mouvement rotatoiro se propage supérieurement le long du vaisseau, ce qui nécessairement détermine des tiraillements, et le détache, dans une certaine longueur, de ses connexions naturelles. Quel que soit d'ailleurs le procédé adopté, la torsion est toujours ofeaucoup moins sûre que la ligature, et j'ai été personnellement à même d’observer sur l’homme, qu’elle est fort douloureuse. On doit donc la rejeter toutes les fois que la ligature est praticable, et n’y recourir que quand on se trouve isolé en face d’un accident pressant, privé d’aides ou de fils à ligature. (Note du tract.)

contenir de corps étranger. Mais I’expérience des laits, ainsi que l’a signalé JM. IVlanec , prouve que la plaie est généralement plus long-temps à se cicatrise! et suppure plus abondamment, et comme 1 artère se transforme souvent en eschare , il y a réellement dans la plaie un corps étranger, c’est-à-dire, l’eschare elle meme. Il n’est donc pas étonnant que M. \ elpeau ait déjà renoncé à cette méthode.

Cautère potentiel ou caustique. — Celui dont on se servait le plus ordinairement autrefois était un bouton de sulfate de cuivre du volume d’un pois , roulé dans un morceau de linge et p’acé sur l'ouverture du vaisseau saignant. La manière d’agir des caustiques forts est semblable a celle des fers rouges. Les caustiques sont encore inférieurs au cautère actuel, car leur action est plus lente, moins efficace, et ne s’exerce pas seulement sur le vaisseau. Pelletan cite un cas (l’inflammation de la dure-mère et de mort, produites par l’application du chlorure d'antimoine sur une tumeur saignante de la tète (t).

Les styptiques sont regardés comme capables de produire la cou traction des vaisseaux, et on leur suppose encore quelquefois la propriété de dé ter miner une prompte coagulation du sang. C’est dans cette classe que se rangent l’air froid, l’eau froide, le vin, l’eau de-vie, la teinture de myrrhe, les alcooliques en général, les acides minéraux étendus, les solutions d’alun , de sulfale de cuivre, etc. Il est vrai que ces différentes substances ont le pouvoir d’arrêter quelques hémorrhagies provenant de petits vaisseaux, niais on ne devra jamais mettre sa confiance dans un semblable moyen quand la lésion porle sur les artères volumineuses. Lorsqu'on applique (les topiques liquides de cette espèce, on y trempe de la charpie, et on la place sur la surface saignante. On y joint en même temps la compression. L’air froid a un efl’et styptique , nous en avons des preuves irrécusables.

Souvent nous lions, à la surface d’une plaie, toutes les artères qui montrent la •moindre disposition à saigner , pendant tout le temps que la blessure est exposée à l’air. Nous mettons les cotés opposés de celte plaie en contact, et faisons placer le malade au lit. Une heure ne s’est pas encore écoulée, que le rcnouvelle-

(1) Clinique chirurgicale, t. u, p. 504.

DE PATHOLOGIE CHIUDUGICALE

ment de l'hémorrhagie nous force à défaire l’appareil. La plaie est encore exposée à l'air, el l’hémorrhagie cesse de nouveau. J’ai plusieurs fois vu cet effet se produire dans le scrotum après l’ablation du testicule. Dans ces cas, la conduite la plus sage est de ne pas ouvrir la plaie sans nécessité , mais d'appliquer un linge mouillé froid sur la partie, et de maintenir une évaporation .continuelle à sa surface, moyens par lesquels sa température sera abaissée et l’hémorrhagie supprimée.

Tous les stypliques déterminent une grande irritation dans les plaies récentes, et conséquemment les chirurgiens instruits ne les emploient jamais dans ces cas. On en fait cependant un judicieux usage pour supprimer les hémorrhagies de beaucoup de surfaces malades dont les vaisseaux semblent avoir perdu leur disposition naturelle à se contracter.

Quand une artère n’esldivisée que dans une partie de sou diamètre, elle saigne en général plus abondamment que quand elle est entièrement divisée, parce qu’elle ne peut ni se froncer sous les tissus environnants, ni se contracter suffisamment pour devenir imperméable. Ainsi quand, dans l’artériolomie, l’hémorrhagie de l’artère temporale ne peut être promptement arrêtée par la compression, le chirurgien l'arrête quelquefois par la section complète du vaisseau.

La fièvre inflammatoire symptomatique accompagnée d'accélération du cours du sang et d’une augmentation d’action du cœur et des artères est la conséquence Je toutes les blessures considérables.

C’est ce qui expose particulièrement le malade à la production d’une hémorrhagie pendant que celle fièvre sévit avec intensité.

Si les vaisseaux sont petits et le malade pléthorique, la saignée duhras est quelquefois recommandée , la perte de sang veineux étant moins préjudiciable à la constitution que celle du sang artériel. L’écoulement du sang dans un membre blessé doit être diminué en plaçant, si cela se peut, la partie dans une position élevée et en mettant en usage les applications froides ou la compression. Si pourtant les artères sont d’un volume notable et que l’hémorrhagie continue encore, on devra les mettre à nu et en faire la ligature.

- Ves hémorrhagies qui proviennent de lésions extérieures demandent rarement l emploi des moyens internes, et si on

en avait besoin on pourrait bien mettre en question leur vertu efficace. Quoi qu’il en soit , pour diminuer les chances d’hémorrhagie , il sera sans aucun doute rationnel de maintenir le malade dans un endroit frais, de ne point le couvrir trop, en lui recommandant d’éviter tout mouvement ou exercice, et en le mettant à une diète fort légère.