EXTRACTION DE CORPS ETRANGERS DES BLES- SURES

Ce soin doit être regardé comme la seconde indication, en considérant comme la première le soin d’arrêter l’hémorrhagie.On reconnaît universellement combien il est important d’enlever d’une blessure toutes substances étrangères , parce que, si l’on ne prend point celte précaution , les bords de la plaie peuvent être mis en contact avec tout le soin et l’adresse possibles, les choses paraître marcher très-favorablement dans le commencement, et cependant ce résultat si désirable, la réunion par première intention, ne point survenir; et au lieu de celle-ci, on verra se manifester une douleur vive, un gonflement considérable de la circonférence du point malade, une rougeur étendue, de la suppuration, de vastes abcès, et la pire conséquence de toutes, une eschare. Tous ces effets graves résultent souvent de l’irritation déterminée par des corps étrangers dans les plaies, et comme une blessure par instrument tranchant peut généralement cire examinée d’abord et parfaitement nettoyée sans causer au malade beaucoup de souffrance, line pareille négligence, de la part du chirurgien, le rend tout-àfait blâmable. Dans les blessures profondes, étroites et lacérées, ainsi que dans celles par armes à feu, il est souvent difficile de constater tout d’abord si des corps étrangers sont ou non restés dans la plaie, ou même, quand leur présence est reconnue, dedétermincr toujours leur situation exacte. Dans les blessures par un instrument tranchant, ces difficultés et celle obscurité ne se rencontrent pas, et le chirurgien qui les ferme sans s’être assuré qu’elles ne contiennent aucune matière étrangère fait preuve ou d’une négligence impardonnable, ou de la dernière ignorance des devoirs de sa profession. Il est vrai qu’une blessure faite par un instrument tranchant, net et allilé

qui ne s’est point brisé, ne peut contenir de corps étrangers ; mais des coupures très-considérables et dangereuses sont souvent produites par du verre , de la porcelaine, etc., qui se brisent dans le même moment, et laissent dans les chairs quelques-uns de leurs fragments. Quelquefois encore , l’instrument vulne.rârit est malpropre, quelquefois des ordures, du gravier, etc., pénètrent dans la plaie, parce que le sujet sera tombé sur la terre immédiatement après la réception de la blessure. Je répéterai simplement que, comme les corps étrangers créent une irritation sérieuse dans toutes les blessures à l’intérieur desquelles ils sont introduits , le chirurgien devra toujours penser à les enlever dès que l’écoulement du sang sera arrêté.

Hunier croyait que le sang, conservant le principe vital et répandu à la surface d’une blessure, était plutôt utile pour amener la réunion des parties, et dans son opinion particulière, le sang épanché ne deviendrait nuisible: à ce travail qu’après avoir été privé du principe Vital par une longue exposition à l’air, l’effet des styptiques, etc. Cependant celle doctrine n’est nullement sanctionnée par les chirurgiens modernes les plus instruits, qui tous sont parfaitement convaincus qu’en laissant du sang sur la surface d’une blessure récente, quand ses bords opposés doivent être mis en contact, on se met dans une condition désavantageuse , en retardant la cure et rendant l’union par première intention moins certaine. Il est sûr que la présence du sang doit avoir pour effet de produire une plus ou moins grande séparation des surfaces opposées qui devraient se toucher parfaitement. Ce sang n’a point non plus de tendance à s'organiser quand on le laisse sur la surface d’une plaie récente, comme tendraient à le faire supposer les doctrines de Hunier. Nous ne voyons pas le travail d’organisation suivre la coagulation du sang comme il suit l’effusion de la lymphe plastique. Dans tous les cas, ce n est point ordinairement ainsi que les choses se passent , quant au sang épanché dans les blessures ou dans les cavités; car sous certaines conditions , le sang peut s’organiser après sa coagulation dans ses cavités naturelles (1).

(I) Voyez le docteur G. Burrows, Pathologie du sang, clans Med. gaz., t. xvtit.

RÉUNION rAR PREMIÈRE INTENTION.

Lorsque le chirurgien a arrêté l 'écoulement du sang, enlevé les corps étrangers et nettoyé convenablement la plaie, la troisième indication, c’est-à-dire, celle qui se présente alors , est de mettre les côtés opposés de celte plaie en contact et de niveau, et de les maintenir en celle position dans un repos et une immobilité complets , jusqu’à ce qu’ils se soient réunis. Les blessures peuvent se cicatriser de deux manières différentes (t) : l’une d’elles a pour effet la production de pus et la formation de bourgeons charnus et d’une peau nouvelle ; l’autre, quand elle réussit parfaitement de tout point, est tout-h-fait exemple de suppuralion. Cette dernière sorte de cicatrisation des plaies a été nommée par les chirurgiens rè'ânfon par première intention ou adhésion , et Hanter a nommé le travail par lequel cite s’accomplit, aussi bien que certains anlres effets analogues dans l’économie animale, inflammation adkc’dve. Celte dernière expression , je le sais, a été désapprouvée par feu John Bell, et a excité les objections du docteur Macartncy , qui pense que quelques blessures se cicatrisent promp-

Les investigations de MH. Andr.il , Carswcll e( autres, sont favorables à la doctrine huniérienne , qui accorde au sang épanclfé et coagulé la possibilité de s’organiser, de former des adhésions, de subir des transformations morbides diverses, elc. Mais uu fait sur lequel les chirurgiens praticiens ne conservent pis le moindre doute, c’est rju’il a moins de tendance que la lymphe coagulable à s’organiser sur la surface d’une plaie, et que sa présence dans celle-ci est" généralement nuisible.

(1) Le docteur Macartncy en décrit quatre; il ajoute à cèlles qtie l’on admet généralement, et dont il est question ici, deux autres sortes de travail de réunion, savoir : 1° l’union immédiate sans l'intervention du sang ou de la Ivmphe; 2° la réorganisation sans aucune intervention de lymphe ou de bourgeons charnus, et s’opérant parce que la cavité devient oblitérée par un travail naturel de croissance, qu'il appelle trawiil de forme, et qui consiste, scion scs observations, dans la croissance des surfaces d’une plaie jusqu’au niveau de la peau, au lieu du comblement de cet intervalle par une substance de nouvelle formation, Ottvr. cit., p. 48, 04, etc.

UE rATUOLOGlE CHlttOUGlCALF.

tentent sans aucune clialcnr ni rongeur, sans aucun gonflement, sans la moindre douleur ni perturbation dans le syslèinc vasculaire (p. 60). Mais bien que ces effets puissent quelquefois être très-légers, il me semble qu'un doigt simplement coupé, ne peut pas être regardé comme tout-à-fait exempt d'un ou de plusieurs d’entre eux , quelque court espace de temps qu’ils durent par suite de la promptitude avec laquelle l’union s’achève complètement chez certains sujets. Ce n’est pas parce qu’un trop haut degré d’inflammation empêche le travail de s’accomplir, qu’un faible degré de cette même inflammation , ne peut l’accompagner et en constituer même une partie essentielle ( i ).

Les grands avantages de l’union par première intention, sont d’amener une guérison plus prompte, de prévenir la douleur et l’inflammation qui résulteraient de l’exposition de surtaees viv.es à

(1) Celte conclusion est certainement fort juste, mais il n’en demeure pas moins constant que dans quelques cas, ainsi que le fait remarquer le docteur Macartney, ta cicatrisation de certaines blessures s’accomplit sans que l’observateur le plus minutieux ail pu remarquer des traces de rougeur, de douleur, de gonflement ou de lièvre, ni aucun des signes ordinaires de l’inflammation. Nous sommes donc réduits à chercher dans l’analogie la preuve de son existence en cas pareils, et bien que le caractère le plus remarquable cl le plus sûr de l’inflammation, c’est-à-dire ta formation du pus, ne puis-e jamais se rencontrer dans les points qui se réunissent par adhésion ou première intention, des caractères d inflammation irrécusables se manifestent dans un grand nombre de plaies qui se léunissenl très-promptement et sans formation de fluide purulent. Si donc on admet que dans ces derniers cas le travail de réunion par adhésion est accompagné d'inflammation, et on ne saurait le nier, il est rationnel d'admettre que dans d'autres cas où un travail identique d’adhésion a lieu sans signe visible d’inflammation, celle-ci existe probablement, mais à un degré tel que ses svmplômes ne sont pas perceptibles. L’inflammation adhésive de Hunier est donc une inflammation réelle , quoiqu’on aient pu dire John Bell cl le docteur Macartney, seulement celle variété d’inflammation diflère do celle suppurative par dos ca- Mctgres particuliers. (JY olc du Irud.)

S. Cooper.

l’air, d’être exempte des inconvénients de la suppuration, cl de la difformité qui résulte d’une cicatrice large et irrégulière; et enfin, de garantir une guérison plus sûre et plus durable , parce que la partie est recouverte par a peau ancienne et primitive qui est toujours plus forte et moins disposée à s’ulcérer, que celle de nouvelle formation.

La tendance marquée que les tissus animaux divisés ont à se réunir, quand ils son! maintenus en contact pendant un certain temps, est un fait mipor ant dont les modenn s ont tiré un bien plqs grand avantage que les anciens. Dans le traitement des plaies ordinaires , ces derniers semblent n’„\oir que peu ou point profité de la facilité a\cc laquelle les surfaces vives se réunissent, el comme nous pouvons le voir en nous reportant à Celse , c était surtout en s'efforçant de réparer et de modifier avec avantage, l'extérieur des parties défornii es et mutilées, qu'ils appliquaient leur connaissance de ce fait à la pratique.

Cependant les modernes (et je parle plus partieulièremen t de nos coinpalrioksf 1 ) ), ont montré combien ils savaient apprécier l'utilité de mettre à profit cet'e tendance des tissus animaux a l'adhésion en recommandant et pratiquant l’occlusion de taules les hles-ur s qui ne doivent pas être maintenues ouvertes pour quelque raison particulière et toute spéciale. Il y a même dans la science, tles cas qui ne laissent aucun doute sur ce qu’il n’est pas absolument impossible à des parties eut èremeul détachées du reste du corps d'y être réunies par la cic, .Irisation, si on lus replace promptement. Ou cite généralement un lait extraordinaire à l'appui de celte opinion .celui mentionné parGarengeot qui cite l’exemple d’un soldat

(I) Sans chercher à diminuer en aucune manière le mérite de la chirurgie anglaise, je cruis devoir faire observer que nous ne sommes nullement restés en arrière a cet égard. 11 y a bien un demisiècle que la réunion par première intention est en faveur chez nous, et il n’y a pas aujourd’hui un seul chirurgien trançais qui ne la tente toutes les t'ois qu elle est praticable. Si je fais celte remarque, c’est que je la crois conforme A a justice, et elle ne m'est dictée par miemi sentiment de rivalité nationale à J égard d’un grand peuple qui a toujours

marché do pair avec la France. J (Note du trud.)

dont le nrz fut complètement détaché ■par une morsure ; le nez ayant été réappliqué immédialement dans sa situation naturelle, il y reprit par une union tout-à-fait solide (I). Deux autres exemples de réunion de morceaux de nez qui avaient été entièrement coupés et séparés du corps , sont rapportés par Fioraventi (2j et Blcgny (3) Des faits semblables, tout à fait authentiques, se trouvent dans différentes publications (4).

Les expériences célèbres de Duhamel et de Hunter, fournissent une masse de preuves évidentes de la possibilité de réunir quelques parties qui viennent à être séparées complètement du reste du corps. Hunter prouva que les testicules d’un coq étant introduits dans l’abdomen d’une poule, contractaient des connexions vasculaires avec la surface des viscères et retrouvaient la vitalité ; et qu’une dent saine étant enlevée de son alvéole, pouvait contracter union, si on l’implantait dans une alvéole chez un autre individu. Enfin il répéta l’expérience de Duhamel, il coupa les ergots à un jeune coq , et vit qu’ils pouvaient être réunis à sa crête dans laquelle on avait pratiqué une incision, ou à celle d’un autre coq, et même qu’ils pouvaient acquérir ainsi un volume plus considérable que celui qu’ils ont naturellement dans leur situation ordinaire La possibilité de celte espèce d'union, montre combien est grande la disposition des surfaces d’une plaie récente à se réunir, particulièrement lorsqu’on se rappelle que dans les cas précédemment cités , il ne peut y avoir d’une des deux parts, aucun aide ni efforts d’union, puisque la partie séparée a déjà beaucoup à faire en cherchant à conserver son propre principe vital, et selon la propre expression de Hunter à accepter l’union (i>).

(1) Traité des opérations, vol. m, p. 55.

(2) Secreti medicinali, 12 mo. Venei.,

(3) Zodiacus medico-gallicus. Mars

(/,) Bossu, dans le Journal de médecine, t. xxxiii. Observations du docteur W. Pal four sur l’adhésion, avec deux cas destinés à démontrer la puissance de la nature à réunir fies parties qui accidentellement avaient été totalement séparées du reste du corps: t. vm. Edimb., 1814.

(5) Voyez Hunter, Sur le sang, etc.,

Bien que ces faits soient trop évidents i,.our. n,ous permettre de douter de la possibilité de réunir les parties qui ont été complètement séparées du corps, et dans lesquelles la circulation du sang doit avoir nécessairement cessé pendant quelque temps, on ne peut -e dissimuler que les tentatives de cette nature, ont généralement échoue (l). Elles sont courou-

p. 508, et Duhamel, dans les Mémoires de l’Académie des sciences, 1746.

(1) Puisque l’on a généralement échoué lorsqu’on a essayé fie réunir les parties complètement séparées du corps, on peut se demander si la tentative de celle réunion possible tnais non probable, n'entraîrie pas des inconvénients sérieux . et ne piive pas.de certains avantages dans les cas les plus nombreux où elle n’est point couronnée de succès. L’expérience vient répondre à celte question. Voici ce qu’elle nous apprend : la partie réappliquée sur la plaie n’est point un mauvais topique pour celle dernière, loui le temps que ce morceau de parties charnues ne sera point atteint par la putréfaction; et avant que celle putréfaction ne soit toutà-fait manifeste et capable d’être nuisible à la plaie, on pourra être sûr que la réunion aura ou n’aura pas lieu, et par conséquent, suivant le cas, enlever la partie réappliquée, et panser la plaie en : cherchant le plus possible à se rappro- j cher de la réunion par première inten- I tion: c’est-à-dire que si le pus n’a pas . encore commencé à se former, on pourra, > si la configuration de la plaie le permet, t panser de manière à obtenir la réunion par première intention dans toute l’é'enduedela plaie; si au contraire du puss’est t déjà formé, on cherchera à diminuer de beaucoup l’étendue de la plaie, mats on | en laissera le cetvre ou la partie la plus déclive ouverts de manière à donner issue au pus. On voit donc qu’en essayant la réapplication des parties totalement I séparées du corps, on peut obtenir le résultat le plus avantageux, savoir la restitution parfaite des parties dans leur état primitif, mais que dans les cas leS' plus nombreux on retarde un peu la ci-catrisation, ou qu’on l'empêche même de s’effectuer, au moins en partie, par première intention et sans suppuration..

Pour faire des applications de ces consi-dérations à I3 pratique, je dirai parexemple. que si le nez venait d'clre totalement séparé du corps, il faudrait le réappliquer immédiatement, ainsi que le fil Garengeot. E11 suivant cette conduite 1 2 3 * 5 * 1 en pareil cas, on aurait d’une part lieu

DE PATHOLOGIE

nées de succès lorsque le lambeau conserve encore une attache partielle et peu considérable avec le reste du corps au moyen de quelques fibres ou d’uu pelit morceau de peau, circonstance qui établit une différence notable entre ce cas et le précédent. Ainsi que l'a dit Thompson (Leçons sur l’inflammation, p. 243), on a cité bien des cas, et on en a encore observé un plus grand nombre, dans lesquels on a obtenu la réunion de parties qui avaient été complètement détachées, à l’exception d’une très-petite portion de peau, portion tellement petite qu il n est pas aisé de concevoir qu une circulation effective put se faire par son intermédiaire, et il raconte, d’après Areœus, l’histoire d’un individu dont le nez, et presque toute la mâchoire supérieure, étaient détachés dans une étendue telle qu’ils pendaient sur le menton, et furent cependant réunis ensuite à la face. Un exemple remarquable de la même espèce fui publié par le baron Larrey (Mémoires de chir. militaire, tom. îv , p. 20, t. vin, Paris, 1817), dont un des aides était sur le point de couper une attache qui existait encore, lorsque le baron Larrey, se trouvant là par hasard , l’empêcha d’accomplir son dessein. Les exemples de doigts, d’orteils, de nez et d’oreilles coupés, ne tenant plus que par une petite languette de peau , et ensuite con-

d’espérer que l’on conservera un organe important et que l’on évitera une affreuse difformité, et de l’autre on n’aurait point à craindre de retarder la guérison ni de donner lieu à une cicatrice plus large, puisque la plaie et sa cicatrisation seraient les mêmes, soit que l’on n’essayât point la rénpplication de la partie, soit qu'on n'eût point réussi à l’obtenir, après l’avoir tentée. Je crois que le conseil de la réapplication doit encore s’étendre aux lambeaux charnus larges totalement détachés, parce que d’une part ils offrent plus de chance de réunion, et que do l’autre ils peuvent par cette réunion faire éviter une suppuration abondante et une cicatrice nécessairement étendue, mais il ne faut pas trop compter sur ce résultat heureux. Au contraire, les faibles chances de réunion ne devant point nous engager à réappliquer les lambeaux étroits totalement séparés du corps, il vaudra mieux rapprocher les bords de la plaie, et lâcher d’obtenir une cicatrice linéaire cl peu visible.

(Note du trad.)

serves par adhésion, sont tellement connus, et se rencontrent si fréquemment dans la pratique, qu’insister sur ce point, serait entrer dans des détails fastidieux.

La connaissance des faits qui précèdent est fort utile à la chirurgie; elle nous permet de mettre noire confiance dans les forces de la nature , lors de certaines circonstances qui, autrement, ne nous laisseraient aucun espoir. Avec de tels précédents, nous sommes conduits à tenler la réunion des parties, et quelquefois à l’obtenir, dans des cas où cette entreprise aurait paru n’avoir aucune chance de succès, et être même absurde à quiconque n’aurait pas, par devers lui, l’expérience de ce qui est déjà arrivé dans des cas semblables.

En pratiquant l’union par première intention , la chirurgie a simplement à remplir le rôle d'un inslrumenl auxiliaire de la nature. Deux indications seulement se présentent, la première est de mettre les bords de la plaie dans un contact parfait, et de les y maintenir; la seconde est de s'opposer au développement de toute inflammation violente qui, certainement, empêcherait 1 agglutination de la plaie. On remplit le premier objet, en mettant dans une situation convenable, la partie blessée , et par l’usage des bandages, du diachylou et des sutures; on remplit le second par la stricte observation du régime antiphlogistique, et particulièrement, en évitant toute espèce de mouvement et de perturbation de la partie blessée. La nature se charge d’accomplir le resle.

l. La position de la partie doit être telle qu’elle mette dans le relâchement, les téguments et les muscles blessés. Si la blessure porle sur les muscles extenseurs, la partie qu’ils meuvent sera placée dans une position d’extension, si elle porle sur les muscles fléchisseurs le membre sera mis dans la flexion (lj!

(1) C’est aux blessures transversales, ou autrement dit dont la direction est perpendiculaire à celle des fibres musculaires divisées, qu’est applicable le conseil de placer les parties blessées dans 1 extension quand les muscles extenseurs sont divisés, et dons la flexion quand ce sont les fléchisseurs; on conçoit qu’on

facilite ainsi le rapprochement des deux parts. Si donc une blessure transversale portait sur la face antérieure du bras il faudrait placer ce membre dans la

Lorsque les téguments seuls ont été divises, la position qui relâche les muscles silués immédiatement sous la blessure , sert aussi, en général , à relâcher la peau, On ne s’aurait s’imaginer quel puissant effet a sur les blessures transversales des fibres musculaires, une position convenable ; et quels que soient d’ailleurs les autres moyens mis en usage , on ne devra jamais négliger celui-là.

2. Les bandages peuvent souvent contribuer puissamment à maintenir les côtés des plaies dans un contact parfait, nous en avons un exemple frappant dans les cas de bec de-lièvre, alors que les bords opposés de la solution de continuité peuvent être ramenés en avant, de manière a se tomber et être maintenus dans celte position par le sirnp'e usage de compresses et d’un bandage. Tel a été le mode de traitement préféré par Louis; et si la suture entortillée ne nous offrait pas plus d’avantages et de certitude, ce serait à celle méthode que les chirurgiens devraient avoir recours.

Le bandage unissant ordinaire peut seulement s’appliquer aux plaies dont la direction correspond à la longueur du corps ou des membres, et qui sont situées

flexion; si elle avait été faite transversalement sur la face postérieure, on devrait mettre ce membre dans l’extension, etc. O11 ne doit point suivre celte conduite quand il s’agit d’une blessure lon"itudinale des muscles, c’est-à-dire faite dans le sens de leurs fibres; alors il faut toujours mettre le muscle blessé dans l'allongement, c’est-à-dire dans le relâchement, parce que cette position rapproche naturellement les bords de la solution de continuité. Pour faire comprendre celte vérité, M. Marjolin compare une blessure longitudinale des muscles à une boutonnière dont on rapproche les bords en les tirant dans le sens de sa longueur. Ainsi une blessure longitudinale laite à la partie antérieure du bras, demanderait l’extension de ce membre , conduite inverse de celle à suivre pour les plaies transversales. Lu général, il convient aussi de mettre les parties blessées dans une position élevée, afin d’éviter la stagnation du sang et quelquefois meme les hémorrhagies:

mais ici il ne faut rien exagérer; cl quand la suppuration commencera à se former, on devra renoncer à toute situation qui avorisera,U la fondation de lusées puruenies, (Note du Irad.)

dans des points où un bandage peutêfre employé avec aisance et efficacité. 11 cousisle dans une bande à deux chefs, avec une fente ou boutonnière intermédiaire à ces deux chefs, suffisamment large pour que l’un de ceux-ci puisse passer dans celte fente avec facilité.

Lorsque le pansement convenable a élé fait , le chirurgien prend dans chacune des mains chacun des chefs de la bande et, pour commencer, applique le bandage sur le point du membre qui est opposé à la plaie, alors il contourne la partie avec un des chefs, de manière à amener la feule ou boutonnière evai lemrnt sur le point blessé, l’autre cln f de la bande est lui-même amené en contournant la partie dans le sens opposé, et le chirurgien le fait passer par la boutonnière. On doit alors serrer modérément les deux chefs en les tirant ; puis contournant de nouveau le membre avec eux, la même manœuvre devra être répétée. On fira un nombre de tours suffisant pour couvrir la plaie dans toute sa longueur. Lorsque la plaie est profonde, de petites compresses longitudinales sont quelquefois placées sous la bande à quelque distance des bords de la blessure.

Comme le bandage unissant ne peut êlre employé que pour les plaies longitudinales qui n’ont jamais une grande tendance à devenir béantes, rien n’est plus .absurde que de les serrer d’une manière immodérée. Celte pratique cruelle et irrationnelle, a fait perdre les membres et même la vie à bien des individus ; car si le bandage est très serré dès sa première application, quelle dangereuse constriction du membre ou de la partie aura lieu, lorsque surviendra le gonflement, conséquence nécessaire de la blessure ! C’esl en agissant delà sorte qu’on a déterminé des douleurs intolérables et la gangrène, quand, avec un pansement simple et la liberté complète des parties, tout aurait suivi la marche la plus favorable. 11 est cependant juste de remarquer que les chirurgiens modernes ne sont pas partisans du bandage unissant , et je n’hésile pas à dire que c’e:>t un moyen qui peut être banni de U pratique avec avantage (1). S’il est vrai

(I) Les inconvénients reprochés nu bandage unissant ne se rencontrent pas également dans toutes les plaies; aussi l’avons-nous conservé de nos jours pour quelques ças puriiçuliers peu nombreux.

DE PATHOLOGIE CIIfRUIlGICALE .

qu’il rapproche mieux les parois des plaies profondes que le diachylon seul , et quesonaclion soit exempte de l’irritation délerminéepar l’application des substances résineuses h la peau, il a encore de nombreux inconvénients. On peut lui reprocher de cacher complètement la plaie, de former des plis irréguliers de manière à donner lieu à une cicatrice non unie, d’èlre difficile à défaire, et quelques autres objections sérieuses. Ces raisons ont rendu son emploi beaucoup moins fréquent qu’autrefois, et je puis dire que son usage dans ce pays est maintenant remplacé par celui du bandage roulé ordinaire , et du bandage à dix- huit chefs, qui lui sont préférés universellement et avec juste raison.

3. Le diachylon est généralement appliqué en bandelettes, entre chacune desquelles on recommande de laisser un intervalle par lequel puisse s’écouler le pus dans le cas où une partie quelconque de la plaie ne sc cicatriserait point aussi promptement qu’on le désire. Nous avons donc à remplir deux indications en faisant usage du diachylon : mettre dans un contact exact les bords de la plaie, et en même temps laisser un peu d’espace à la sortie du pus. Si donc les bandelettes sont larges , on peut couper un petit morceau ovale à chacune d’elles

sur le point où elle passe au-dessus de la plaie. Lorsqu’on applique le diachylon sur des parties velues, on doit les raser préalablement; et quand elles sont humides, il tant les faire sécher.

Le diachylon est fort utile, même pour les plaies dont il est impossible de mettre les bords en contact parfait: car, en rapprochant ceux-ci , et les maintenant plus près l’un de l’autre qu’ils ne le seraient sans ce moyen, les bandelettes di-

minuent rétendue de la plaie; et quand, en

définitive , 1 allongement graduel delà peau, d’ancienne formation, commence

D ailleurs que l’on choisisse le bandage unissant, le bandage roulé ou celui 'à bandelettes séparées, si l’on applique des compresses graduées de chaque côté de la plaie, et il sera nécessaire d'en appliquer si celte dernière est très-profonde, il faudra les éloigner suffisamment des bords de celle-ci pour que la sommet de ces compresses agisse dans , ligne qui correspond au fond de la Plaie Sans cette disposition, l’applicamn des compresses est d’un effet nul ou même nuisible. {Hôte du trad.)

à avoir lieu, elles réussissent à mettre les parties séparées dans un contact parfait.

Une compresse couverte de cérat simple est souvent appliquée sur les bandelettes. Elle est préférable à la charpie sèche qui s’attache aux bandelettes et aux ligatures, et qui est plus difficile à enlever. Au lieu du diachylon M. Liston fait usage d’une dissolution d'iclityocolle dans l’eau-de-vie , dont on répand une couche sur du taffetas ou un ruban a l’aide d’un pinceau, comme étant un moyen excellent, et moins irritant, de maintenir les bords des plaies en contact. Quelquefois on ne lève les bandelettes, que quand la plaie est complètement guérie; quand cette manière de faire peut être mise en pratique, elle épargne certainement au malade la souffrance que cause ordinairement l’enlèvement de chaque pansement (I).

4. Sutures. Des nombreuses espèces de sutures employées par les anciens chirurgiens, deux seulement sont demeurées en usage dans ce pays ; savoir : la suture entrecoupée et la suture entortillée (2). Je parlerai de celle dernière eu

(I) Le conseil de ne point lever les bandelettes pour les remplacer par d’autres, doit 1 ou jours être suivi quand un intervalle suffisant a été ménagé entre chacune d elles, que l’on peut aisément inspecter ainsi la plaie , et quand enfin l’on voit par cet examen que tout marche vers une adhésion complète et prochaine. Mais si un intervalle trop peu considérable ne permet pas au chirurgien de juger l’état de la plaie, et que l’on ait lieu de soupçonner qu’il se forme du pus ou quelque eschare , il conviendra d’enlever avec précaution les bandelettes, tandis qu’un aide soutiendra les parties et de remplacer ces bandelettes par d autres , s il y a lieu de continuer le même pansement. (Note du trad.)

(2) En France nous en avons conservé trois, la suture entrecoupée, la suture entoitillée, et la suture enchevillée ou empennée. Lorsqu une plaie profonde peut donner issue à des organes importants, lorsque la réunion du fond do celte plaie sera plus difficile obtenir que celle de^ sa partie la plus superficielle, lorsqu’enlin nous devons pour une plaie de cette nature chercher plutôt à produire une cicatrice solide dans tonte 1 épaisseur des parties blessées, qu’une cicatrice peu apparente ou même invisible, nous devons recourir à la suture empennée. Les plaies qui intéressent

traitant du bec-de-lièvre. Quant à la suture entrecoupée, on l’applique ainsi qu’il suit. Lorsque l’hémorrhagie est arrê ée, et que tous les corps étrangers ont et ’ enlevés, le chirurgien doit placer le membre dans une position qui lui permette de mettre les lèvres de la plaie facilement en contact. Une aiguille armée de fil , et présentant la courbure d’un segment de cercle, est alors introduite dans la lèvre droite de la plaie à une petite distance de son bord, et est dirigée en croisant la blessure de manière à traverser la lèvre gauche de l’intérieur à l’extérieur; puis on coupe l’excédant des bouts, et on les noue d'une rosette ou double nœud. Ces points de sutures doivent toujours être au moins a un pouce les uns ries autres (1). Un emploie ordi-

profondément ou en totalité les parois abdominales, présentent toutes les conditions que je viens d’exposer, et on doit choisir le moyen contentif le plus solide, c’est-à-dire la suture empennée, pour éviter l’éventration. Voici en quoi elle consiste : on la pratique absolument comme la suture entrecoupée; mais au lieu d'être simple, chacun des lils est double, de manière qu’une fois placés, chacun d’eux présente d’un côté de la plaie une anse, et de l'autre côté deux bouts libres. On introduit dans les anses un corps cylindrique comme une plume ou une cheville, et les deux bouts de lil de chaque point de suture situés au côté opposé de la plaie sont noués sur un corps cylindrique pareil au premier. En faisant ce nœud, on serre suffisamment pour bien rapprocher les parois de la plaie dans imite leur étendue; mais ou a soin d’éviter la section ou l'étranglement des tissus par une constriction trop forlc. (Note du trnd.)

(1) Suivant l’observation judicieuse de M. Blandin, il est un grand nombre de cas dans lesquels il serait insuffisant de placer un point de suture par pouce; on s’exposerait alors à ne point obtenir une afîronlation complète et solide des bords de la plaie: je ferai d’autre part remarquer combien il importe d’éloigner assez les points de suture, pour ne pas s’exposer à déterminer une inflammation autour de tous ces points, inflammation qui se confondrait et donnerait peut-être lieu à un érysipèle ou à un abcès, ou bien rendrait les tissus fragiles et en occasionnerait le déchirement. Le nombre des points de suture variera donc suivant la résistance à vainçre, et on ne

nairement, en même temps, les bandelettes de diachylon , et un bandage pour maintenir la partie.

L'usage des sutures est moins souvent recommandé dans les écoles de chirurgie d'aujourd’hui que dans celle d’autrefois. Par l’effet combiné de la position des bandelettes agglutinatives et d’un bandage, la généralité des plaies peut se réunir aussi promptement et aussi bien qu’elles pourraient le faire p ir l'emploi des sutures. Cependant nous devons reconnaître leur utilité dans le traitement du bec-de lièvre , les plaies de la face . les plaies larges et pénétrantes de l’abdomen , celles qui résultent de la castration et de l’opération de la hernie. Lorsque les lèvres sont blessées, le mouvement incessant et inévitable îles parties, ou lorsque la blessure se trouve à l’abdomen, la distension des viscères et le danger de leur sortie , sont des raisons qui, en pareille occurrence , font trouver de grands avantages dans Ie3 sutures. Mais on ne peut généralement pas chercher à faire valoir un argument toul-à-fait favorable aux sutures, en disant qu’elles détenu nent l’union par première intention. Quand elle depasse un degré très modéré, l'inflammation détruit tout espoir d'une terminaison pareille, et détermine la secrétion du pus, au lieu de l'exsudation de lymphepl istique. Les sutures sont tombées en di faveur , surtout a raison de ce qu’elles tendent à augmenter l’inflammation. Les plaies nouvelles qu’elles forment, leur irritation, comme corps étrangers, la manière forcée avec laquelle elles attirent les tissus vivants , et leur manque général d’efficacité pour remplir les effets utiles que la position, le diachylon et les bandages, ne peuvent obtenir, sont des motifs importants qui proscrivent leur emploi oi d ina ire. Un voit sou ven t une i o tige* u r érysipélateuse étendue, une douleur vive et des symptômes nerveux Irès-prononcés, ne reconnaître pour cause, que des sutures. Je pense qu’une certaine classe de chirurgiens qui pratique son art comme une profession mécanique en fait encore un usage trop fréquent (l).

peut fixer d’une manière absolue cl par un terme général ce qui peut convenir aux cas particuliers. Note du trnd.)

(I) Les inconvénients justement reprochés aux sutures en ont fait restreindre l’usage, elles doivent cependant toujours

1)E PATHOLOGIE CillUURGICALU.

Tes sont les principaux moyens de maintenir eu contact, les surfaces opposées des plaies jusqu’à ce que leur union se soit effectuée. On devra laisser sur la plaie, les premières bandelettes de diachylon et, en un mol, le premier appareil du pansement, au moins trois ou quatre jours, à moins que quelque symptôme fâcheux, comme une douleur extrême, une hémorrhagie, etc., n indique une conduite contraire. On devra prendre dûment en considération , la cause de l’acuité de la douleur, et la faire cesser, s’il est possible. Quelquefois elle est due à des sutures, à la const iction immodérée des bandes roulées et, dans certains cas, à des corps étrangers logés dans la plaie.

Q iand on appréhende une Iropvive inflammation , le bandage ne doit jamais être serré, et on pourra le mouiller avec de l’eau froide. On devra observer «n repos complet, et un régime antiphlogistique. L’ancienne méthode d après laquelle on couvrait les pièces de pansement. de bandes de laine épais->es, de capes , de misses énormes de charpie, est entièrement rejetée dans cette capitale, comme incompatible avec les principes d après lesquels tous les chirurgiens instruits reconnaissent que l'on peut détourner et diminuer l’inflammation.

A la levée du premier pansement, le chirurgien trouve souvent l’union par première intention accomplie seulement dans certains points de la plaie, et dans ces mêmes points l’union demande encore a être soutenue par des moyens conten'ifs. Cependant, en appliquant le second pansement, il n’est généralement pas nécessaire de placer autant de bandelettes de diacbylon qu’on en avait mis au

ét i e employées pour les plaies de la face le bec-de-lièvre, les plaies pénétrantes de I abdomen, et enfin pour les plaies profondes ou divisions totales de la langue, car tout autre moyen d’union serait inapplicable dans le dernier cas, ci insuffisant dans les premiers. Au lieu do restreindre, ainsi que nous le faisons aujourd’hui. l'emploi des sutures, l'école de Montpellier l'avait tellement généralisé, que Delpech réunissait toutes les pif res à laide de l’aiguille; et Pibrac lavait totalement proscrit, ainsi que nous pouvons nous en convaincre en lisant le mémoire qu il (it paraître dans le milieu du siècle dernier contre l'abus des sutures. (lYote du trad.)

premier, et dans les suivanls on en diminuera graduellement le nombre. Les points de suture, si l’on en a fait quelqu'un , doivent aussi être retirés alors , car ils ne peuvent plus être utiles et leur maintien dans les chairs pourrait exciter de l’irritation et des inconvénients fâcheux. D'ailleurs, pendant tout le reste du traitement, les pansements doivent être légers, simples, et jamaisd’une nature irritante.

Je terminerai ce sujet par quelques préceptes utiles dans le pansement et l’examen des blessures.

Le premier est de ne jamais déterminer chez le malade, par nos moyens thérapeutiques ou mode de pansement, plus de douleur qu’il n’est absolument nécessaire pour son bien présent et sa sûreté future. Ainsi , par exemple, nous ne devons jamais sonder une plaie , quand celle manœuvre ne peut avoir d’utilité; et nous devons nous contenter de resler dans l’ignorance sur des choses dont la connaissance ne ferait que satisfaire une oiseuse curiosité.

Le second, est de faire tout examen convenable de la blessure aussitôt que possible après l’accident; car à cette époque, l'inflammation et le gonflement n’ayant pas eu le temps de survenir, le malade souffre beaucoup moins de douleurs par l’introduction de la sonde ou du doigt dans la plaie , et le chirurgien arrive plus promptement à obtenir les lumières dont il cherche à s aider qu’à une époque plus avancée.

> Une autre règle importante à observer, c est d avoir toutes les pièces du nouveau pansement parfaitement arrangées et prêtes à appliquer avant d'enlever les pièces de 1 ancien. L éponge, l’eau chaude, le diacbylon, la charpie, les onguents, les loi ions, le nitrate d’argent, les bandages, etc., doivent tous se trouver sous la main et ne point êlre cherchés au moment même où on en a besoin.

Comme, dans beaucoup de cas, l'enlèvement du pansement, et l’application du nouveau, demandent un temps considérable, nous devons chercher avec soin , la position la plus convenable pour le malade, et en môme temps, la plus commode pour le chirurgien.

Quand le bandage, le diacbylon et les autres pièces de pansement, sont devenus durs, secs , et se sont collés ensemble , et à la peau environnante , pir le sang et les autres liquides qui s’écoulent de la blessure, le chirurgien doit amol-

li>2 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE

lit' et détacher ces pièées Je pansement, en les mouillant pendant un temps suffisant avec de l'eau cliauile , à l’aide d’une éponge qu’il exprime sur elles, tandis qu’un bassin placé sous la partie , reçoit l’eau qui tombe de l’appareil arrosé. Celte précaution est de la plus haute importance, parce qu’elle épargne au malade bien des douleurs qu’entraînerait l’enlèvement immédiat et subit des pièces de pansement adhérentes.

En enlevant les pièces de pansement qui sont sous le bandage, nous devons avoir soin d'examiner si les ligatures ne sont pas enlacées avec elles, et ne sont point tirées avec force, car il pourrait en résulter une douleur vive, et on exposerait le malade à une hémorrhagie.

Les bandelettes de dinchylon s’enlèvent en. les prenant par les deux Louis dont chacun est soulevé et tiré en se rapprochant de la plaie. Si on tirait les bandelettes dans une direction contraire, les bords de la plaie pourraient êtredéta» ebés et désunis de nouveau ; et dans tous les cas, alors, le travail de réunion serait interrompu. Les bandelettes ne doivent pas non plus être tirées directement en haut, parce que Celte manière de faire détacherait les bords île la plaie des parties qui leur sont sous-jacentes.

Quand on panse des plaies étendues , on ne doit pas enlever plus d’une bandelette à la fois, ou deux au pl us, et la partie dont on a ôté le diachylnn, ayant été soigneusement essuyée avec une éponge et séchée , doit être maintenue par une bandelette de diachylon nouvelle avant qu'on n’enlève d’autres bandelettes. Selon l’observa lion judicieuse du docteur Thomson , c’est par le manque d’attention à cetlc règle que, tous les jours, des plaies sont déchirées et rouvertes à chaque pansement par le simple poids des parties.

Les côtés delà blessure, surtout quand elle est élendue et profonde, doivent être soutenus par un aide pendant le temps qu’on fait les pansi ments.

Lorsqu’il y a plusieurs blessures, une seule doit être découverte et pâmée à la fois, de sorte qu’on évite toute exposition inutile des purlies à l’air.

A chaque pansement , on devra prendre soin d’évilcr le séjour et la collection du pus, en plaçant les compresses et les bandelettes de diachylon de la manière la plus rationne le pour presser sur toute cavité dans laquelle le pus a de la

tendance à s’accumuler, el oblitérer celle cavité.

On fera la plus grande attention à la propreté, toute espèce de chose sale ou nuisible sera écartée le plus promptement possible de l'appartement. On devra surtout éviter avec soin que la matière ne louche les draps du lit. L'habitude de placer un morceau de Iode cirée sous les plaies qui suppurent afin de maintenir le lit propre , est lout-à-fait convenable, car la propreté est essentielle à la santé générale des malades et aux progrès favorables de toute plaie.

La fréquence des pansements sera réglée d’après la quantité et la qualité de la suppuration , d’après la situation de la p'aie, le climat, la saison de l’année, l’effet que le renouvellement des pansements semble produire, et enfin les sensations el quelquefois les désirs du malade (i).

TRAVAIL DK RKUfllON DRS BLESSURES (2).

Lorsque les côtés opposés d’une blessure par instrument tranchant sont maintenus en contact , ils ne lardent pas à contracter des adhérences permanentes.

Les vaisseaux de la surface blessée cessent de saigner et leurs extrémités deviennent imperméables au sang lui-même, mais point à la lymphe coagulable ou fibrine qui forme le lien général d’union entre les parties vivantes. Cet intermédiaire d'union est la connexion primitive et la plus simple qui se produit entre les côtés de la plaie. Dans beaucoup de cas où celte plaie est fermée avant que l’hémorrhagie ait eu le temps de s’arrêter, il n’est pas douteux qu’une certaine quantité de sang doive être interposée entre les surfaces blessées opposées;

(1 ) Fov. Thomson, On inflammation, p. 291.

(2) Ce chapitre étant entièrement consacré au travail de réunion immédiate, on ne devra point être surpris de ne pas V voir parler du travail de granulation ou formation des bourgeons charnus et de la cicatrisation, l’auteur traite cet autre sujet dans un des chapitres suivants. Celte scission, que ne présentent pas ordinairement les ouvrages de pathologie français, pourra cependant être admise, si l’on se rappelle que dans bien des cas, la nature dissocie totalement ces deux sortes de travail.

(y o te du trad.)

DE PATHOLOGIE CIURDUGICALE.

mais maintenant un grand nombre de pathologistes du plus haut mérite pensent queue sang ne devient pas lui-même le moyen d'union , mais qu’à I époque où la lymphe coagulable est épanchée , il est généralement absorbé, non-seulement parce qu'il ne remplit aucun but utile au travail de circulation , mais encore parce que, s’il est trop abondant, il devient un obstacle à la guérison sans suppuration. C’est pour cela que les meilleurs praticiens débarrassent la blessure du sang, le plus possible, avant fie mettre en contact scs côtés opposés. Je suis convaincu que celte manière de faire, est plus sûrement suivie de l’union par première intention. Cependant il ne convient pas de différer la mise en contact des surfaces blessées jusqu’à ce que tout suintement de sang ait complètement cessé, car la longue exposition île la surface blessée à l’air serait nuisible

et tendrait à compromettre l’objet principal que l’on a en vue , savoir l’adhésion directe sans suppuration. Cependant les professeurs Carswell, Macartney et d'autres encore, pensent que l’on pourrait quelquefois démontrer la possibilité de l'extension des vaisseaux dans un caillot de sang. Le docteur Macartney nous dit qu’il a vu des vaisseaux faisant un

court trajet dans un caillot île sang qui recouvrait la surface d'un ulcère , etc.

Il a encore réussi à faire passer une injection dans les caillots formés dans l'intérieur des cavités du cœur après la mort, injection qui présentait l'apparence de lignes allongées rouges (p, 64). Les caillots de sang sont souvent enveloppés dans de la fibrine, substance dans laquelle les vaisseaux paraissent disposés a s elendre sous forme de prolongement de ceux des tissus les plus voisins; cl l’on a souvent soupçonné que cela avait pu avoir beu dans certaines préparations que Jean Hunier lui-même a exposées pour démontrer la vascularité des caillots sanguins, et que l’on conserve dans le muséum du collège Royal des chiruraiens a Londres. a

Rous avons des exemples d’union de tissus, sans suppuration et sous ce point de vue, par un travail analogue à l’union par première intention, dans les os fracturés, dans les fendons qui ont été rompus 1 1 meme quelquefois dans les muscles qui ont été déchirés partiellement ou en totalité, sans qu’aucune division de la peau qui recouvre ces parties ait eu heu. A l’instant cii ces tissus sont

divisés subitement et avec violence, du sang est toujours épanché en ces parties divisées et dans le tissu cellulaire environnant. Lorsque ce sang extravasé n’est pas en quantité considérable, et quand les parties dont il s’est écoulé ne sont pas trop gravement blessées, on a observé qu'il était absorbé graduellement à mesure que le travail d’union avance. Si lessurlacesdivisées sont examinées quelques heures après l'accident, on les trouve recouvertes de lymphe coagulable ; cette substance paraît être épanchée très-promptement après que la blessure a été reçue. Le professeur Thomson a trouvé que chez les animaux, une couche distincte de cette substance, était déjà répandue à la surlace de leurs blessures dans moins de quatre heures (1). Mais, dit-il, quelle que soit l’époque où elle commence à se former, il est maintenant bien clairement établi que chez les sujets sains , les surfaces fracturées, déchirées ou rompues auxquelles l’air extérieur n’a pu arriver, s’étant recouvertes de cette couche de lymphe coagulable, et étant maintenues en contact, leur réunion a promptement lieu par coalescence; cette fibrine devient un intermédiaire vivant , et la continuité de la partie divisée se trouve enfin rétablie. Des caractères précisément semblables à ceux qui se remarquent dans les divisions sans communication avec l’air extérieur, se rencontrent dans les blessures simples far instrument tranchant, quand les bords cil ont été rapprochés avant ou peu apres la cessation de l’écoulement du sang. Si I on rouvre cette blessure en écartant forcément ses bords peu de temps après leur réunion , les surfaces qui avaient été unies, paraissent rocou veiles d une substance ressemblant à de la gelée qui eat de la lymphe coagulable ou fibrine du sang. Quelques-uns supposent, connue je l’ai déjà dit, que cette lymphe est épanchée par les vaisseaux de petit calibre qui ont été coupés, mais le professeur Thomson est disposé à croire qu elle est en grande partie, sinon en totalité, formée par l’action sécrétoire des vaisseaux capillaires des surfaces divisas (2) (3 J.

(1) On inflammation, p. 209.

(2) Ouvr. cil., p. 210.

(ë>; La doctrine qui attribue aux vais-

-r,nrr ,l,! la pnnie (iivis'-° rori-

gi ic de la lymphe plastique destinée à

La simple agglutination des côtés d’une blessure peut être considérée comme le phénomène qui a lieu très-peu de temps après leur mise en contact mutuel. Le second pas que fait le travail d’union par première intention, est l’extension de vaisseaux dans la lymphe coagulable; et la correspondance entre les vaisseaux des deux côtés de la plaie, en est bientôt la suite. La manière dont les vaisseaux nouveaux se développent dans l’intermédiaire d’union, et celle avec laquelle s'etl'eclue l’inosculation des vaisseaux divisés sont jusqu’à présent tout-a-fait livrées aux conjectures. Hanter pen*a un jour que le sang et la lymphe coagulable, tout le temps qu’ils conservaient le principe vital, possédaient la faculté de générer des vaisseaux au dedans d’eux-mêmes, indépendamment de toute surface environnante quelconque , et le développement du poussin dans I œuf fournil incontestablement quelques apparences favorables à cette opinion. Cependant il renonça à cette doctrine avant sa mort et adopta la croyance qui tous les jours acquiert de nouveaux fondements, et d'après laquelle les nouveaux vaisseaux seraient les prolongements des anciens. Le professeur Thomson émet l’opinion suivante : La lymphe coagula-

la réparation du tissu, est bien plus rationnelle et bien plus satisfaisante pour l’esprit, que celle exposée sur ce sujet par M. Cruveilbier (art. Adhésions, Adhérences du D., p. 520 et suiv.). Il ne doute pas que ce*te lymphe ne soit le produit du tissu cellulaire qui unit les particules constituantes des organes, tissu cellulaire auquel il donne le nom de séreux; mais il n’appuie son opinion tout-à-fnil absolue ù cet égard, d’aucun fait direct et probant. On peut faire à la doctrine de M Cruveilliier l’objection suivante :

si le tissu cellulaire est la source qui fournit la lymphe plastique, la réunion par première intention devrait être plus prompte et sûre dans les organes abondamment fournis en tissu cellulaire, plus lente et incertaine dans ceux qui n'en contiennent que peu; or l’expérience dos faits ne confirme pas cette différence.

Sans me permettre de trancher une question aussi grave, dans la solution de laquelle le célèbre Thomson lui-même no présente ses opinions que sons la forme de probabilités, je crois que la doctrine de IM. Cruveilliier doit être regardée comme hypothétique , pour ne pas dire improbable. (Note du irad.)

ble ou fibrine peu après son exsudation , est pénétrée de vaisseaux sanguins qui proviennent des surfaces /livi des, semblent se joindre , dans le travail de réunion , par leurs extrémités ouvertes, ou en d’autres termes s’aboucher entre eux.

Le sang circule maintenant librement à travers les canaux de nouvelle formation qui établissent une communication entre les vaisseaux, lesquels pénètrent la lymphe répandue sur les surfaces précédemment divisées ; les vaisseaux qui se développent dans la lymphe acquièrent souvent , dans l'espace de peu d’heures , une dimension qui les rend capables d’être injeclés. La manière précise dont les vaisseaux s’étendent dans la lymphe coagulable, est encore inconnue. Il n’a pas encore été positivement établi si ce sont les vaisseaux divisés qui pénètrent la lympiie. Les extrémités des branches considérables, sont occluses par la lymphe épanchée qui concurremment avec leur élasticité naturelle maintient ces exiréniilés distantes les unes des autres. Le d odeur Thomson regarde ces circonstances comme des barrières insurmontables à leur abouchement ou inosculation immédiate , et il remarque que si ce sont les vaisseaux occlus qui se prolongent dans la lymphe, chaque petite artère doit évidemment avoir sa veine correspondante. Mais, dit-il, l'inosculation ou union directe des petits vaisseaux sanguins des surfaces opposées de la plaie, bien que difficile à concevoir ou a expliquer, n'en est pas moins une vérité incontestablement établie( l ). il cite alors l’expérience de Duhamel qui prouve évidemment que dans la réunion de parties qui oui été divisées, les vaisseaux sanguins de surfaces opposées s’abouchent directement et ne fout pas que s ent ecroiœr. Duhamel cassa les pattes de six poulets et , après que les os se furent réunis, il coupa environ un tiers des parties molles dont le cal ou os nouveau était recouvert. Quand celte blessure se fut cicatrisée, il divisa le second tiers de ces mêmes parties, et lit de même pour le troisième, n’épargnant ni vaisseau sanpmiiit ni tendon, ni nerf. Un seul decessix pouletssurvécut à cescruelles opérations; mais en injectant l’artère à la parliesupé-rieureile la cuisse, l'injection pénétra jus-qua la partie la plus inférieure de la patte.

« Je ue saurais dire (remarque DuhamelJ, .

DE PATHOLOGIE

si les vaisseaux larges remplis par l'injection, étaient des vaisseaux capillaires dilatés ou les gros vaisseaux tibiaux qui se seraient réunis, mais cette expérience prouve d’une manière irréfragable l'inosculation des vaisseaux sanguins *> Des observations plus récentes que celles de Duhamel (dit le professeur Thomson ), ont montré que c’est par les petits vaisseaux et non par les gros troncs, que se forment les inosculations à l’aide desquelles les parties divisées d’un membre reçoivent du sang, et il ne partage pas sur ce poinl le sentiment de Hunier qui pensait avoir effectivement observé l'inosculation sur la conjonclive oculaire, dont les chirurgiens divisent souvent les vaisseaux dans les cas d’ophlhalmie.

Il dit que l’on voit les deux bouts des vaisseaux divisés se rétracter, mais, au bout de peu de temps, on les aperçoit se réunir, et la circulation s’y rétablit (1 ).

La promplilude avec laquelle s’accomplit le travail d’union par première intention, doit exciter l’admiration de tout chirurgien observateur. Dans le court espace de soixante douze heures, la plaie produite par l’amputation de la cuisse, est souvent unie solidement dans toute sou étendue sans la moindre suppuration, à l'exception du seul point où se trouvent les ligatures, truand les plaies par instrument tranchant sont d’une dimension médiocre, elles peuvent en général se cicatriser complètement par cette méthode en quarante-huit heures. Combien aujourd’hui la chirurgie est différente de ce qu’elle était il y a un demi-s ècle, alors que les préjugés absurdes de nos ancêtres les empêchaient de faire ce qui était nonseulement le plus salutaire, mais aussi le plus simple ! La lâche compliquée par laquelle on devait accomplir la digestion,

incarnation et la cicatri-ation, est maintenant réduite à celle bien plus facile de mettre en contact les côtés d’une blessure produite par une incision nette et <le les maintenir ainsi jusqu’à ce qu’ils soient réunis.

Comine l’a observé John Bell, «il n’y a pas de plaie donl nous ne puissions eu toute sûreté essayer de procurer l'adhésion; car on ne peut appliquer rien de plus convenable et plus moffensif sur une surlace blessée, que la surface opposée de la inouïe plaie : elle vient d’être jus-

CIURDUCtéALE. 155

tentent séparée de cette surface opposée, eile peut s’y réunir par adhésion immédiatement. Quand même celle adhésion ne s'effectuerait pas , nous n’avons tait aucun mal, et la blessure suppurera encore tout aussi bénignement et aussi simplement que si elle avait été pansée avec de la charpie sèche, ou quelque baume vulnéraire, ou quelque onguent acrimonieux. Si seulement une partie vient à suppurer, tandis que l’aulre se réunit par adhésion, alors la moitié de notre besogne se trouve faite. En un mot, ce procédé simple de fermer immédiatement une blessure, est à la fois naturel et sûr (1). i) Si je devais citer comme exemple , une circonstance quelconque dans laquelle je penserais que l’excellence de la chirurgie anglaise apparût d'une manière frappante, je serais disposé à citer noire prédilection pour le mode de guérison des plaies par première intention. M. Roux (2 j, dans sa critique sur cette partie de notre pratique, peut convaincre ses lecteurs de la sincérité avec laquelle il croît ce qu’il dit, car actuellement il s’imagine que nous avons été pour ainsi dire forcés d’adopter la coutume de faire cicatriser les plaies le plus promptement possible parce que, malheureusement, nous n’avons pas dans ce pays, à ce qu’il pense, le matériel suffisant que demande le pansement des plaies qui doivent se cicatriser par suppuration ! Mais je doute qu il y ait de ce côté de la Manche, des chirurgiens qui se joignent à lui pour croire qu'il vaudrait mieux abandonner entièrement la méthode d’adhésion, que d'en faire une méthode exclusive de tiailement. Il cite en particulier la plaie résultant de la castration comme n’étant pas propre à ce genre de réunion, parce que ses bords ne peuvent pas aisément être mis en état de coaptation , à moins qu’on ne retranche une portion considérable du scrotum, et qu on n’emploie des sutures , et aussi parce que l’occlusion de la pluie expose au danger d’occasionner une collection de sang dans sa cavité, et que la nature est à peu prés aussi long-temps à effectuer la cure quand les côtés de la plaie

(1) Discours sur la nature et la guérison des blessures, par John Bell, p. 14, troisième édition.

(2) Parallèle de la chirurgie anglaise avec la chirurgie française > vol. vin , p. 117 et suiv. Paris, 1815,

(l) On the blood, p. 193,

ont été mis en contact, que quand ils ne 1 ont pas été. Mais si l’on devait admettre en principe, que la possibilité de l'écoulement du sang à l’intérieur d'une blessure, est une raison suffisante pour la remplir de charpie, et pour ne point tenter sa réunion par première intention, n uis devrions renoncer à celte pratique salutaire , dans tous les cas où la surface d une plaie est étendue et sa cavité vaste, comme après les amputations, l’ablation dune mamelle, l'e.vtirpalion de tumeurs, etc. En supposant même que le scrotum se remplît quelquefois de sang coagule, ce dont M. lions est si effrayé, on peut alors se demander lequel des deux malades se trouverait dans b s meilleures conditions , l’un ayant le scrotum bourré avec de la charpie, cl l’autre ayant le scrotum distendu par du sang coagulé? Lequel des deux souffrirait le moins j fuirait une suppuration plus moderée et se guérirait dans le plus court espace de temps? bi la réponse à ces problèmes était assez douteuse pour qu’on ne pût la donner à l’instant même, on pourrait dumoins nous permettre défaire le raisonnement suivant : Si le malade »’est décidément pas dans un état plus fâcheux quand l’accident dont se plaint M. Roux arrive, que quand cet accident n’arrive pas, mais qu’on suit le traitement particulier recommandé par ce chirurgien , combien il doit être préférable délaissera tout événement, le malade avoir la chance d’une réunion de la plaie par première intention dans une portion considérable de son étendue ; car lorsque celte réunion est accomplie ( pour me servir de l’expression de John Bell), la moitié de notre besogne se trouve faite !

Si une blessure demande plus impérieusement qu’une autre le rapprochement de scs bords et à êlre, s’il est possible, cicatrisée par adhésion, il me semble que c’est l’incision faite dans J’opé ation de Hunier, pour t’anévrisme (l). Ici la plaie doit être fermée pour

(I) C'est à And, chirurgien français, et nullement à Hunier, que la science et l'Iiuinauilé sont redevables de la méthode opératoire qui consiste à lier les artères au-dessus des tumeurs anévrismaies . et à ne plus ouvrir celles-ci. Les chirurgiens anglais n’en ont pas moins 1 habitude d’appeler cette méthode Huntenait operation, parce qu’ils ignorent sans doute, que Hunier n’a fait que

laisser l’artère dans un repos complet, au milieu de ses connexions naturelles et à 1 abri du contact de tout appareil de pansement, ou d'autres substances étrangères qui pourraient empêcher l’adhédon des bords de la plaie, amener la suppuration et occasionner une hémo rliagie consécutive. Mais quelque extraordinaire que cela puisse paraître, ce cas est un autre exemple choisi dans notre pratique par M. Roux , pour démontrer notre aveugle prédilection en faveur de la réunion des plaies par première intention. L’étonnement cesse cependant lorsque nous le voyons conseiller l’emploi de ligatures de réserve ( ligatures d’attente ) dans les opérations d’anévrisme; car elles sont indubitablement des choses nuisibles dans une plaie qui devrait être cicatrisée le plus promptement possible , et elles mettent l’union par première intention hors de cause. A. Londres, où l’on comprend l’inutilité et le danger de ces ligatures d’allente, toute pratique qui tend à abolir leur usage sera regardée comme digne d’éloges (J).

suivre l’exemple d’Anel, qui l'avait mise en usage long-temps avant lui. C’est par suite de cette erreur, que le professeur Samuel Cooper lui donne aussi le nom d’opération de Hunier, et assurément pas dans le but de ternir la gloire d’Anel, car la bonne foi scientifique et l’impartialité de ce savant sont universellement reconnues. Puisque celte occasion se présente, il me semble nécessaire de rétablir les faits. Anel, voulant guérir un anévrisme de l’artère brachiale au pli du bras, découvrit et lia ce vaisseau au-dessus do la tumeur, qu’il laissa intacte, et son malade guérit. La méthode nouvelle qu’il venait de fonder fut négligée, jusqu’à ce que Desault , chirurgien de l’Hôtel- Dieu de Paris, l’appliquât à l’anévrisme poplité; il fit la ligature de l’artère au-dessous de l’anneau du troisième adducteur, immédiatement au-dessus de la tumeur auévrismale. à laquelle il ne toucha pas. Enfin Hunier lit la ligature de l’artère au-dessus de l’anneau du grand adducteur, pour un anévrisme poplité, et conséquemment à une distance plus grande de l’anévrisme.

JN otis voyons donc que c’est à Anel qu’est duc toute la gloire de celte découverte, qu’il a été plus tard imitée par Desault, et que limiter n’est que le troisième dont le nom se rattache à cette brillante innovation chirurgicale. ( Note du trad.)

(1) 11 est impossible de méconnaître la

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE