TRAITEMENT

Elles ne sont pas seulement dangereuses en ce qu'elles s’étendent fréquemment à une profondeur considérable, intéressant des vaisseaux volumineux, des nerfs, des viscères important et une grande variété de tissus, elles sont encore redoutables parce qu’elles donnent souvent lieu à des inflammations violentes et étendues. Il n’est pas rare de les voir suivies par des colleclions formidables de matière purulente, surtout quand l'instrument a pénétré profondément à travers une aponévrose ou un fascia. L’extension de l’inflammation Je long des tissus par continuité, en ayant 71011 r point de départ, le siège même de la piqûre, et la formation du pus sous les aponévroses , sont deux des phénomènes locaux les plus remarquables auxquels lesblessurespar instrument piquant peuvent donner naissance (l). Les piqûres de toute espèce ne sont pas de simples divisons des libres de nos tissus,

justesse de cos observations, et les erreurs que vient de signaler Samuel Cooper sont reconnues par tous les chirurgiens français et étrangers. Pour donner une juste idée de la manière dont nous jugeons les ligatures d’attente, je vais emprunter à AI. Ilégin le passage suivant (art. Anévrisme, du D., p. 485; : « Aucune ligature d attente n’eu en aucun cas utile, lin excitant de l'inflammation clans les parties qu'elles soulèvent, en irritant cl en ulcérant les parois artérielles, elles occasionnent souvent des bémorrlnmies graves, au lieu de fournir des moyens assures pour |es arrêter. Leur constric- C"1 presclue constamment

■in ’• parCe f‘uc’ en supposant quelles n aient pas encore déterminé

1 érosion des parois artéri, lies, elles les ont cependant irritées, rendues friables et par cela même faciles à se rompre sous leur action. La tunique celluleuse so coupe aussi facilement que les membranes interne et moyenne du vaisseau et 1 hémorrhagie ne tarde pas û reparaître cl autant plus dangereuse, que l’artère est altérée dans une plus grande étendue, et que les ligatures nouvelles doivent être placées plus haut, afin de tomber sur des portions saines de ses parois • (Note clu trad.)

1; riiomson, Observations faites dans es hôpitaux militaires de Lolgirtue, t. vin, p. 29, Edimb., 1810.

elles sont accompagnées d’une contusion el d’une lacération plus ou moins fortes. C’est pour celte raison qu'elles ne présentent pas à se réunir promptement , la même disposition que celle observée pour les plaies produites par un instrument à tranchant vif ; lorsque l’instrument piquant a pénétré profondément dans des expansions tendineuses, l'inflammation excitée s ctend souvent très loin accompagnée de douleur vive dans les parties affectées, d’une tension considérable, de gonflement , d abcès marchant an loin sous les aponévroses , de manière à exciter des mqu études sérieu>es Une fièvre symptomati |ue vio ente et nue grande agitation du système nerveux suivent souvent les blessures qui nous occupent: effets que l’on à habituellement le tort d attribuer à la lésion des tendons et des nerfs. Cependant cette doctrine est maintenant presque abandonnée. Les chirurgiens voient souvent des nerfs importants et de gros tendons b essés, saris que des désordres généraux graves surviennent. Cene peut donc être la simple blessure de ces parties qui occasionne le mal en général.

Je pense qu il y a plus à craindre de l<i |) i ofonileu r frequente des piqûres*, de la violence et du peu de men eemènt avec lesquels la blessure a élé faite , du nombre de tissus qui eut été percés, que de la blessure fortuite des tendons ou des nerfs. Parmi les accidents généraux redoutables qui suivent les plaies par instrument piquant plus fréquemment que les autres blessures, vient se ranger le tétanos, complication dont nous rencontrons plus souvent des exemples dans les climals chauds que dans le noire.

Les plaies par instrument piquant sontgenéralemml plus dangereuses et p us (lilhcilcs à guérir que les incisions et les coups de sabre ; cependant, la nature des parties lésées est de grande importance pour cette considération. Lorsqu'un gonflement et une inflammation considérable surviennent, que des abcès étendus se forment, quand un érysipèle phlegmoneux se manifeste, ou quand une atlère volumineuse ou un viscère important sont blessés et que du sann- ou ‘MiUe fluide est extr.i va.-ié, le cas sera toujours de nature sérieuse. 11 eu est de meme pour ceux où la lésion sera contp iquée de tétanos, d’une fièvre violente et symptomatique d’une grande agitation du système nerveux. * * 1

Des doctrines erronées étaient autrefois la source de plusieurs abus sérieux de pratique clans le traitement des plaies qui nous occupent. Etendant à tous les cas comme principe que la plupart des résultats graves produits par les plaies, étaient en grande partie dus au peu de largeur de leur oritice, un grand nombre de chirurgiens étaient conduits à pratiquer indifféremment des incisions profondes et étendues, dans le buL de rendre leur communication avec l’extérieur beaucoup plus large. Pour justifier cette conduite, on insistait sur la nécessité de convertir ces blessures en pluies par incision simple.

Certes, s'il était vrai qu’une plaie grave par instrument piquant, comme celle produite p >r la pointe d’une baïonnette , put être ensu le changée en une blessure participant de la nature plus bénigne des incisions, par le simple agrandissement de son orifice, on aurait parfaitement raison de suivre cette pratique toute douloureuse qu’elle est.

• — Mais , loin de là , la violence subite faite aux fibres par la généralité des instruments piquants ne semble guère susceptible de disparaître subitement par l’élargissement de la plaie. La profondeur à laquelle la piqûre a pénétré, le nombre et la nature des parties blessées ne sauraient être modifiés par un procédé pareil. Ce sont là les véritables causes des colleclions purulentes , qui souvent surviennent dans les cas qui nous occupent ; et ces causes existent soit qu’on agrandisse l’orifice et le trajet de la plaie, soit qu’on ne l’agrandisse pas. Les incisions sont convenables lorsqu’il y a des artères à lier, des corps étrangers à extraire, des abcès à ouvrir, des sinus à faire disparaître; mais pratiquer des incisions douloureuses à une époque où elles ne peuvent avoir de résultat heureux , est à la fois irrationnel et nuisible. Elles sont quelquefois toutà-fait sans nécessité, parce que la plaie se réunit dans toute l’étendue de son trajet sans la moindre suppuration.

il est vrai qu’il semble raisonnable de pratiquer, dès le début, line large incision pour prévenir In formation de sinus ou clapiers, en empêchant l’emprisonnement du pus j et si la formalion de ces clapiers était une conséquence inévitable de loule les plaies par inslrument piquant, pour lesquelles on n’aurait pas pratiqué d’incisions au moment de la réception de la blessure, il serait sans

doute impardonnable de ne point agrandir la plaie en l’incisant. Ceci peut paraître à beaucoup d’esprits une bonne raison pour élargir l’entrée d’une plaie pareille. Mais, quelque convaincante quelle puisse paraître, elle n’esl plausible qu’en apparence, et un peu de reflexion ne tarde pas a démontrer combien elle manque de solidité. Dans quels cas se forment les clapiers? Ke se forment ils pas seulement lorsqu’il existe une cause qui empêche la cicatrisation des parois de la cavité de l’abcès ? Celte cause peut se trouver soit dans la voie indirecte par laquelle l’abcès communique à l’extérieur , rie sorte que le pus ne s’échappe pas avec facilité, soit dans la présence de quelque corps étranger ou portion d’os nécrosé, soit enfin dans le peu de disposition de la surface interne de l’abcès à former des bourgeons charnus, parce qu’il dure depuis long temps, laquelle disposition peut être changée en maintenant le kyste complètement 011verl. Il devient donc manifeste que la suppuration des plaies par instrument piquant, n’est suivie de la formation de clapiers que quand le chirurgien néglige de donner une issue facile à la matière accumulée, ou d'enlever les corps étrangers. Mais, comme élargir tout d’abord la plaie ne tendrait qu’à augmenter l’inflammation et à rendre la suppuration plus étendue, cetle incision sera seulement pratiquée dans les cas où on aura pour but direct et actuel de donner issue a du pus déjà formé en collection, de lier une artère blessée , ou de pouvoir exlraire des corps étrangers que l’on sent logés dans la plaie Je le répéterai donc, il est erroné de supposer que le peu de largeur des plaies par instrument piquant, soit une cause tellement importante des symptômes fâcheux doDt elles sont souvent accompagnées, que le traitement doive avoir invariablement pour but de faire disparaître cette disposition étroite de la blessure.

On a eu l’absurdité d’appliquer aux plaies récentes de celte espèce le même mode de traitement qu’aux fistules anciennes et calleuses. Les sétons et les injections stimulantes qui , dans ces derniers cas , agissent quelquefois heureusement en excitant une inflammation dont une effusion de lymphe coagulable et la production de bourgeons charnus sont la suite , ne peuvent jamais être utiles quand l’indication est de modérer une inflammation disposée par elle-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 159

même à atteindre nn trop haut degré. La contre-ouverture qu’il faut nécessairement pratiquer en plaçant un séton est encore une objection; et bien que des auteurs français nous aient rapporté qu’ils ont passé des sétons dans la poitrine d’individus blessés par des instruments piquants , il nous serait difficile de ne pas trouver cette pratique bien plus nuisible qu’utile (l). Un chirurgien, lecteur impartial et judicieux, ne croira pas toujours convenable un mode de traitement, parce que le malade retrouve la santé ; car il y a une différence essentielle entre se guérir grâce à des moyens réellement utiles, et échapper à la mort ma'gré l’emploi de moyens nuisibles.

Pourquoi d’ailleurs ferions- nous mention de l’usage du séton ? Quel bien peutil produire? Amènera-t il la sortie de corps étrangers, s’il s’en trouve dans la blessure? ne l'empêchera-t-il pas plutôt en occupant les ouvertures extérieures , et n’agira-t il pas en définitive lui-même avec tous les inconvénients d’irritation d’un coips étranger dans la plaie? Constitue-1 il un moyen probable de diminuer la douleur violente, le gonflement et la suppuration étendue , dont s’accompagnent si souvent les blessures de ce genre? Il empêchera sans doute les ouvertures extérieures de se cicatriser trop tôt ; mais ce but ne peut il pas être atteint d’une manière plus convenable? Si le chirurgien a l’attention d’introduire une mèche de charpie dans le foyer, et de passer une sonde dans son trajet une fois par jour, le danger de l'occlusion prématurée de celui-ci n’existera plus.

La situation particulière des plaies par instrument piquant interdit souvent leur agrandissement par des incisions et l’introduction de sétons.

Je ne recommanderai point, comme beaucoup d auteurs d’ouvrages chirurgicaux , d agrandir indistinctement l’orifice des plaies par instrument piquant, ni l’usage du bistouri, dans le but d’empêcher un mal dont on craint l’arrivée

fl) Des auteurs français ont à la vérité écrit que le séton pouvait être employé eu pareils cas, mais ce sont des auteurs qui écrivaient à une époque où les chirurgiens de toutes les nations suivaient de semblables pratiques; nous ne faisons pas un emploi plus fréquent du séton que les Anglais.

(Note du trad.)

possible , mais non certaine. Toutes les lois que j’ai soigné des individus qui avaient reçu des coups de baïonnette ou d’autres objets pareils, sans présenter de complications particulières , j’ai à peu près observé les principes qui sont aujourd’hui approuves généralement pour les plaies d'armes à feu. Je me suis abstenu de dilater l’orifice de lu blessure , à moins qu’il ne lût nécessaire, dès Je principe , d’arriver à une artère blessée, ou de lever l’étranglement des parties, ou de donner une issue plus facile au pus dans une époque plus avancée. J’ai donné la préférence aux pansements doux, simples, non irritants, et superficiels. Je n’ai cru nullement utile d’envelopper les parties dans un bandage serré; mais, après avoir pansé la plaie à piat, j’ai ordinairement couvert le membre ou la partie d’un linge mouillé avec de l’eau blanche ou de l’eau froide. Toules les fois qu’au début du traitement une bande roulée a été mise en usage, ce n’a pas été dans le but de faire une compression mais de fixer le pansement. La plaie ayant été pansée, j ai mis alors en piatique tous les moyens que l’on renarde généralement comme les plus propres à empêcher età diminuer l'inflammation, comme la saignée, des purgatifs salins doux, une diète légère , etc Quand la douleur était vive, j'ai prescrit des opiacés; et dès l’apparition d’une inflammation ou d’un gonflement notables, j’ai toujours eu pour règle invariable de m’assurer si le bandage était parfaitement lâche. En résumé, je crois que le pansement à plat el les lotions froides constituent le meilleur mode de traitement pendant les vingt-quatre heures qui suivent la réception d’une blessure par instrument piquant. Mais si après cette époque la douleur augmentait , le gonflement et la tension devenaient de plus en plus considérables , le chirugien enlèverait les linges et les bandes, et ferait des applications larges et répétées de sangsues dans le voisinage de la blessure. Il peut encore substituer aux lotions froides les fomentations et les cataplasmes émollients au-dessous desquels on peut meltre sur 1 orifice même de la plaie une petite compresse enduite de cérat de blanc de baleine, ou bien il peut faire le pansement simple à l’eau tiède. Les cataplasmes el les fomentations doivent être renouvelés deux lois par jour, el, si cela devient nécessaire, on reviendra à la saignée et aux sangsues. 0

Quelquefois, en suivant celle conduite, le chirurgien est agréablement surpris de trouver une inflammation légère et la plaie réunie par première intention. Cependant, plus ordinairement dans les cas de piqûres profondes, la douleur est intolérable, la lièvre et le désordre du système nerveux violents, et les symptômes inflammatoires acquièrent une intensité qui ne iaisse plus d’espoir d’éviter la suppuration. En pareilles circonstances les cataplasmes et fomentations émollients sont les meilleurs topiques ; et quand le pus est formé, on en procure l'évacuation prompte et facile soit en agrandissant la plaie primitive, soit en pratiquant une ou plusieurs incisions en d’autres points, suivant que I on juge opportun tle suivre l’une ou l’auire conduite. En un mot, te traitement sera conforme aux principes déjà tracés au chapitre de la suppuration et des abcès (l).

(1) Dans les cas graves de celle nature, lorsque la suppuration s’est formée, la position du malade est de la plus haute importance, car eûi-on même agrandi notablement l’ouverture de la plaie, si celle dernière est très-profonde, l’ouveriure ne pourra pas encore èire assez large pour donner issue au pus, quand le sujet est dans une position vicieuse; et d’ailleurs en le plaçant dans une situation convenable, on pourra éviter d’agrandir considérablement la plaie, ce qui est toujours très-fâcheux et quelquefois impraticable, ou de faire des contre-ouvertures douloureuses. Heureusement ces espèces de plaies ont un trajet ordinairement reciiligne, comme l'instrument qui les produit , de sorte qu’en les inclinant de telle sorte que le pus soit directement entraîné au dehors par son propre poids, il ne peut plus s’amasser dans le fond de la plaie; à moins que l’ouverture de celle-ci ne soit trop étroite. J’ai eu dernièrement occasion de remarquer plus que jamais l’imporiance de la position dans les plaies profondes et étroites qui suppurent. Le sujet de cette observation était un homme d’une stature colossale, qui en descendant d’une chaise sur laquelle il était monté, avait mis le pied sur un grattoir aigu, et se l’était enfoncé dans la plante du pied, de tout le poids de son corps. L’instrument avait pénétré jusqu’au sommet de la voûte que forment les os du pied contre lesquels s’arrêtait la sonde. Malgré deux larges applications de sangsues à la plante et au dos du pied, des

Dès que les symptômes dont nous venons de parler se, présenlent , le professeur Gibsou se joint aux praticiens qui recourent à l’élargissement de la plaie , et divise transversalement les aponévroses ; grâce à ces moyens, il dit que les symptômes menaçants cessent immédiatement (Inslilutes, vol. i paB. C3 éd. 5). , r s

PLAIES CONTLSES ET AVI C DÉCIIHIEMENT.

Les instruments qui produisent ce que l’on nomme plaies eonluscs , sont d une espèce fort commune, comme un bâ on, une pierre, etc. , ou bien consistent en b.ilh-s, boulets et autres projectiles, qui sont lancés dans les tissus avec une prodigieuse vitesse par l’explosion de la poudre à canon. Le choc violent de tout corps mousse obtus et résistant contre les parties de notre corps , doit les contondre et souvent en même temps les blesser d’une manière pénétrante. Les plaies d’armes à feu, à proprement parler, sont les seuls exemples de plaies

bains et des cataplasmes tièdes, du pus se réunit en collection flans le fond de la plaie, et m’obligea â agrandir l’entrée de celle-ci; mais à une profondeur pareille, sur un pied fourni de muscles aussi volumineux et d’une grande quantité de tissu cellulaire, l’agrandissement nécessairement peu cqnsidérable que je dus donner au trajet de la plaie, eu égard à sa profondeur, était insuffisant pour la sortie facile de la matière. Le malade ét.rnt le plus habituellement couché sur le dos. le talon se trouvait, relativement au reste du pied , le point le plus déclive. et c’élaii vers lui que le pus était attiré par son propre poids, et il s'infiltrait profondément entre les muscles, audessous tlu niveau de la plaie, au lieu de sortir par celle-ci. Je recommandai alors ail malade de rester couché sur le dos, mais de tenir la jambe demi-fléebie sur la cuisse , avec un oreiller sous le jarret, la plante du pied reposant à plat sur le matelas. Dans celle positiou, le trajet de la plaie étant dirigé en bas, le pus était nécessairement entraîné par son propre poids à l’extérieur, au lieu d’être retenu comme il l’était auparavant- Grâce à ce changement, la conservation du pied no demeura plus douteuse. la suppuration diminua considérablement au bout de quelques jours et, trois semaines plus tard, le sujet était complètement guéri. (iVole du tr»d.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

contnsps très'prnvcs , bien que les chirurgiens trouvent généralement convenable de parler de ces blessures comme de cas distincts et particuliers. Quand on se rappelle combien de quêtions difficiles, délicates et importantes , embrasse ce sujet, on doit généralement reconnaître la nécessité de le considérera part.

Les armes mousses, on substances obtuses . dures, qui , étant violemment appliquées à une partie du corps, meurtrissent, rompent et blessent de diverses manières les libres et les va sscanx, peuvent produire deux espèces de lésion différentes.!0 Elles peuvent, avec une force plus ou moins grande, comprimer et écraser les parties sur lesquelles elles agissent, de manière à désorganiser les tissus des parties situées sous les téguments , sans cependant causer aucune solution de continuité dans la peau ellemême. Cet étal se rencontre dans ce que l’on appelle communément une meurtrissure ou contusion. Les exemples les plus terribles de conlusions, sont les effets de projectiles lancés par la poudre, quand ces projectiles rasent la surface du corps, écrasent les muscles et les autres parties profondément situées, sans que la peau souffre de solution de continuité. 2° Un corps dur et mousse frappant violemment les parlies, peut produire à la fois une solution de continuité a la peau, et quelquefois aussi aux autres tissus. Ce genre d’accident conslilue ce que les chirurgiens appellent plaie cuntuse. Celle dernière sorte de lésion est plus ordinaire lorsque la surface de l’instrument contondant n’est pas trèslarge. Je m’occuperai plus loin des cas que l’on doit ranger parmi les conlusions simples.

La plupart des blessures sont accompagnées d’un certain degré de contusion, celles qui sont faites avec le tranchant cl un sabre mal affilé on la pointe d’une baïonnette obtuse et en forme de coin pniticipent lout autant de l.i nature des contusions que de celle des plaies par instrument piquant; et conséquemment, comme les autres plaies conluses, ne sé prêtent pas à la réunion par première intention. J1 faut avouer que tous nos efforts pour réunir les côtés d'une plaie contusc , bien que sagement dirigés, échouent le plus souvent. L’agglutma- Lon des parties se fait tout au plus au ond de la plaie, point dans lequel les chairs ont souffert une moindre contusion, parce que la violence s’est pour

S. Coo/jer,

ainsi dire dépensée sur les parlies qui ont reçu son premier choc. La suppuration de' la partie externe de la blessure est donc alors inévitable. Cependant il faut encore essayer de réunir immédiatement, car, si le fond de la plaie se cicatrise par première intention , on aura obtenu un grand avantage , surtout quand une surface osseuse a été exposée à l’air, et dénudée par l'instrument vulnérant. Toutefois , en rapprochant les bords des plaies conluses , le chirurgien ne doit pas faire l’affronlation avec celle exactitude et ce soin q le l’on met à la réunion des plaies par instrument tranchant. Les parties blessées ne supporteraient pas la compression et les autres moyens que réclame celte pratique; et l’on peut considérer comme un principe élabli que rien n’est plus nuisible aux plaies conl uses , qu’une forte compression opérée, soit par les bandelettes de diachylon, soit par les bandes roulées. Les sul lires ne conviennent aussi que dans un trèspetit nombre de cas; et je crois .avoir remarqué des exemples dans lesquels les chirurgiens ayant bon grc malgré complètement réuni de larges plaies contuses à l'aide depoinls de suture, de bandelettes de diachylon serrées, et de bandages , ils n’ont pas peu contribué à amener une gangrène rapide et fatale qui a enlevé les malades. Lors donc que je recommande de réunir les plaies confuses, et de rapprocher leurs surfaces opposées, afin de pouvoir profiler de la chance de réunir par première intention , quelque partie de cette plaie, je ne veux point recommander de tirer fortement les parlies et de les mettre dans 111 état de constriction. Au contraire , je per se qu'on doit les laisser lout-à-fait libres, en employant le diachylon en petite quantité et de manière à maintenir les parlies détachées plus voisines les unes des an- Ircs , et non à les presser et les tirer pour les mettre en contact. On ne doit pas non plus couvrir la plaie d’m e grande quantité de diachylon quand une ou deux bandelettes suffisent pour remplir le but désiré , un plus grand nombre amènerait de l’irritation et empêcherait d’ailleurs d’autres pansements topiques préférables de toucher les surfaces vives. Une ou deux bandelettes seulement seront appliquées sur les poinls oii il semblera plu, avantageux de diminuer les surfaces exposées à l’air, et loute conslriction sera évitée avec le plus grand soin. L’expérience de tous les jours

lî

traité élémentaire

prouve que la pratique conseillée ici est suivie de résullals heureux; et la théorie

nous aurait conduits à en attendre un bien semblable , quand nous nous rappelons qu’en empêchant la plaie de bâiller, comme elle ferait sans cela, non seulement nous offrons aux parties la possibilité de la réunion , mais nous diminuons en même temps une cause inévitable d inflammation et de suppuration : savoir , l’exposition continuée d’une surface vive à l’air.

Les plaies conluses et par déchirement diffèrent de celles par incision d’abord en ce qu’elles sont plus disposées à suppurer et à lormer des eschares et en ce qu elles sont plus difficiles à cicatriser par première intention; elles en diffèrent encore par le peu d’hémorrhagies qu’elles occasionnent ordinairement, bien que quelquefois les artères les plus volumineuses aient été déchirées, comme cela arrive nécessairement quand des membres entiers sont arrachés par diverses machines , dans les rouages desquelles ils se sont trouvés engagés. La circonstance qui empêche l'écoulement de sang d’êire considérable en pareil cas a élé signalée clairement pour la première fois par le professeur Turner (t). La voici : les tuniques moyenne et interne du vaisseau sont déchirées et séparées de la tunique externe, dont l’élasticité est plus grande. Elles se rétractent en formant des plis irréguliers au dedans de la tunique externe, de manière à constituer une barrière contre la sortie du sang (2). Un phénomène absolument analogue se produit lorsqu’on pratique la torsion des arlères. Le peu de disposition à l’hémorrhagie ne constitue pas un signe d’heureux augure; car, bien que le malade coure moins de

U) Voyez Edin. med. cliir. trans.

(2) M. Larrey (ils fait la remarque soivanie sur les hémorrhagies quelquefois abondantes qui se manifestent immédiatement après la réception d’une blessure par arme à feu : « L’hémorrhagie est plus forte si une artère est divisée partiellement, que si elle a ôté toul-à-fait rompue, parce que dans ce dernier cas le vaisseau éprouve une sorte de torsion et de refoulement par la force contondante ou l’altrition; sa tunique interne se déchire et se tortille en tire-bouchon, do manière à oblitérer l’orilice de l’artère. » 11 i st . chir. du siège de la citadelle d’Anvers, p. 60. 8 vol. Paris, 1833,

chances de périr d’hémorrhagie dans ces cas que dans ceux de plaies par ins ruinent tranchant , celle circonstance même, cest-à -dire l’absence d’hémorrbagie des vaisseaux volumineux, prouve que la violence , b, contusion, la lacération et les autres lésions faites aux parties se sont surajoutées à leur simple division , et doivent avoir été excessivement intenses , et qu’enfin le danger d'une inflammation, suppuration et gangrène des parties n’est pas contrebalancé par 1 avantage résultant de l’absence d’hémorrh gie.

Les faits chirurgicaux les plus extraordinaires sont ceux qui , à différentes époques , ont été publiés sur l arrachechement total des membres non suix'i d hémorrhagie , ni même d’aucun effet funeste. Les exemples les plus remarquables en ce genre sont rapportés par Che elden , La Motte, Carmichael, Morand et Gibson (1).

Toutes les plaies déchirées et conluses doivent être traitées par les moyens antiphlogistiques ordinaires. Quand la plaie est élendue et accompagnée d’une contusion violente , on pratiquera une saignée et on favorisera le suintement modéré du sang par la surface de la blessure , à l’aide de fomentations.

Quant aux pansements , ils devront toujours être doux et non irritants. Après avoir appliqué une ou deux bandelettes de diachylon pour diminuer la cavité de la plaie , exposée à l'air quand elle est large , et fixer la peau flottante ou détachée des parties sous-jacentes, la blessure sera recouverte soit de charpie trempée dans l’eau tiède , par-dessus laquelle on placera un morceau de taffetas gommé, soit d’une compresse enduite de cérat de blanc de baleine avec un cataplasme émollient appliqué sur celle ci. On laissera ce premier pansement au moins deux ou trois jours : passé celte époque, on devra renouveler les pièces de pansement tous les jours ou même deux fois par jour; car, dès que les escharrts commencent à se séparer et la suppuration à s’établir, on sent évidemment la nécessité de renouxTeler plus souvent les pansements et les cataplasmes. Dans les cas graves on pourra faire des fomentations à l’époque des pansements, caron ne saurait rien trou-

(1) Inslitules de chirurgie, t. i, p, GG, éd. 5. Philadelphie, 1838.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

ver de meilleur pour calmer les douleurs. On ne devra point non plus oublier que les sangsues sont un moyen puissant pour calmer l’inflammation.

Asalini , professeur à Milan (1), a particulièrement recommandé l’application des lotions froides sur les plaies contuscs , et je la crois utile au début quand on a pour objet principal d’arrêter l’extravasation des fluides dans les parlies environnantes. Je crois encore les applications froides parfaitement convenables quand les plaies contuses sont disposées à saigner plus qu’elles ne le sont habituellement , bien qu'aucun vaisseau volumineux ne présente la source de celle hémorrhagie. Mais aux autres époques et pour les autres conditions ou étals des plaies contuses , je préfère les pansements émollients.

Si le chirurgien est moins souvent appelé à la suite des plaies contuses et déchirées qu’après celles produites par des ins'rumenls tranchants pour arrêter l’écoulement du sang immédiatement après l’accident , il trouve au contraire des occasions plus fréquentes de remplir auprès des blessés un des autres offices les plus importants de sa profession , je veux dire l’extraction immédiate des corps étrangers et des substances hétérogènes. Les coupures sont ordinairement faites par des instruments propres et bien affilés, mais les plaies contuses et déchirées se font souvent de telle sorte qu’elles se trouvent compliquées de présence de corps étrangers retenus dans les tissus.

Les remarques pratiques offertes au sujet des plaies contuses s’appliquent à celles par déchirement. Le tétanos en est fréquemment la conséquence dans « ,C ’,,;1a,s tliauds. Quand on aura arrête 1 écoulement du sang et enlevé les corps étrangers , les bords de la plaie lechiree seront rapprochés d’une ma- "cre lâche et sans traction , puis on les "‘"“tiendra avec un petit nombre de bandelettes de diachylon; quelquefois il sera convenable de placer çà et là qlie[ [ues points de suture pour maintenir es lambeaux et les angles dûment fixés a leur place , car on ne doit point exciser ces lambeaux. Quoiqn on ne puisse calculer jusqu’à quelle étendue une plaie de ce genre pourra se réunir immé-

lanJJ 1812UaIe d‘ cllirurgia’ 12 mo- Mi-

diatement , un grand bien peut résulter du maintien des parties aussi près que possible dans leur situation naturelle.

Dans quelques cas la réunion s’effectue dans une portion considérable de la plaie , même lorsqu’il s’agit de cas fort graves , comme celui d’un homme auquel un requin avait fait une effroyable morsure. Les circonstances de ce cas sont rapportées par le docteur Kennedy (l). Quand une forte inflammation survient, on devra généralement enlever le diachylon et les points de suture et appliquer un cataplasme ou le pansement à 1 eau simple. Si l’on remarque beaucoup de fièvre, de l’agitation, du délire, la saignée, les purgatifs salins, l’opium et une diète très-stricte , joints au pansement convenable de la plaie , sont les moyens dont on doit attendre le plus de soulagement.

Le docteur Macarlney fait la remarque suivante : « Je n’ai jamais vu survenir le tétanos, quand même les plaies étaient graves et de nature à produire vraisemblablement cette maladie , toutes les fois qu’elles ont été cicatrisées en leur faisant le pansement à l’eau simple. » Il ajoute que le docteur Boxvyer, qui pratique la chirurgie sur une grande échelle à Dernerara, adopte cette méthode après les amputations et autres opérations , et que les plaies se cicatrisent aussi favorablement que dans les cas les mieux traités au milieu des climats froids; enfin , sur quatorze amputations il n’a pas perdu un seul malade par le tétanos (2).

Quand la surface d’une plaie conluse ou déchirée a rejeté ses eschares , a suppuré, est devenue nelte et montre de la tendance à former des bourgeons charnus, on doit immédiatement^ discontinuer les cataplasmes et employer les pansements simples. Les qualités de ceux-ci seront ensuite adaptées aux apparences fournies plus tard par la plaie , d après les principes déjà tracés à l'article des ulcères. Au début, le pansement a l’eau tiède convient, en général, parfaitement bien (3).

(1) Voyez Med. chir. trans., vol. iy

(2) On inflammation, p. 195.

(3) Il est aisé de voir dans le cours de cet ouvrage, que les praticiens anglais font un fréquent usage du pansement à 1 eau simple; on doit se rappeler qu’il

Quelques plaies conluses el déchirées seraient inévitablement suivies d’une mortification rapide du membre, et le malade courrait le plus grand risque de perdre la vie, si l'amputation n’élait pas pratiquée immédiatement après la réception de la blessure. Dans ces cas , en général , les parties molles ont etc très-largement et profondément blessées, les vaisseaux sanguins et nerfs volumineux gravement lésés. Lorsque la gangrène atteint les malades dans ele telles circonstances , elle est de l’espèce que M. Larrey appelle traumatique et pour laquelle l’amputation peut être pratiquée avec succès , bien que celle gangrène ne se soit pas encore bornée. Le traitement des plaies conluses et déchirées arrivées à un état gangréneux doit être dirigé d'après les principes exposés au chapitre de la gangrène (1).

consiste à placer sur la partie blessée un plumasseau de charpie trempée dans de l’eau, el à recouvrir le tout d’un morceau de taffetas gommé, pour empêcher l’évaporation. Puisque les praticiens anglais obtiennent de si heureux résultats avec un pansement aussi simple, il est bien à désirer qu’il s’introduise clans notre pratique pour les cas où ils l’emploient avec succès. Nous faisons usage de l’eau d’une nuire manière el dans un autre but, pour les plaies avec déchirement considérable. Quand nous redouions une réaciion inflammaloire violenie, nous employons l’irrigation froide, lorsque la saison cl la santé ordinaire du malade le permettent. Ce moyen doit être continué pendant un temps assez long pour produire de bons effets. Du reste, il a déjà été question de cette méthode ip. 26); y revenir serait tomber dans des répétitions inutiles. (Note du trad.)

(1) Le paragraphe que l’on vient de lire est tout-à-fait en laveur des amputations immédiates. Comme les avantages et désavantages de celles-ci seront discutés plus loin , je me réserve d’aborder plus tanl celte question , et me bornerai à faire observer ici que des membres écrasés pour lesquels' l’amputation avait été décidée ont été conservés, tandis que d’autres qui paraissaient bien plus superficiellement blessés, et pour lesquels on pouvait être en droit de remettre l'amputation, ont été frappés de gangrène, el la perle du sujet s’en est suivie; mais il est une aulre question pratique sur laquelle je crois devoir revenir. Nous avons vu conseiller, une pago

DE LA GRANULATION , OU FORMATtON DES

EOUROBONS CHARNUS , ET DE LA CICA- TRISATION.

1 ravail par lequel se guérissent toutes les plans qui suppurent el les ulccics. Des que 1 ulcération cesse et que la pluie montre delà disposition à sc cicatriser, l’action prépondérante des vaisseaux lymphatiques de la partie (ou peut-être de Ja fonction absorbante des veines), sur l’action réparatrice et nutritive des artères, se termine et la puissance et les fonctions de ces derniers vaisseaux se rétablissentavec une grande activité. Ils ont alors à faire quelque chose de plus que l’accomplissement de leur fonction ordinaire , car ils ont à combler la solution de continuité ou excavation de l’ulcère produit par le travail destructif de l’ulcération et à accomplir certains changements à l’aide desquels la partie e.4 ramenée, autant que possible , à son état primitif.

Ce travail de restauration n’est cep' rida n t pas borné aux conséquences de l’ulcération , mais se rencontre aussi dans le comblement et la réparation des autres cavités ou solutions de continuité formées dans le tissu des parties

plus haut, l’application des sangsues, pour diminuer l'inllammaiion des plaies conluses. Tous les chirurgiens ne sont pas du même avis sur ce point: il en est qui, à l’exemple du professeur Couper, recourent en pareil cas aux sangsues, pour combattre l’inflammation locale; d’autres les proscrivent, parce qu'ils craignent de déterminer un érysipèle et même la gangrène. Il est vrai que ce résultat fatal paraît , dans certains cas où l’en avait appliqué des sangsues, devoir être attribué à leur morsure, mais il est un bien plus grand nombre de plaies ■ conluses dont l iidlammation a cédé à ces saignées locales. En général les érysipèles el la gangrène ne suivent les applications de sangsues que quand on place celles-ci sur les parties blessées elles-mêmes, ou en trop petite quantité; i car un petit nombre de sangsues est en général un moyen excitant , parce que leur action dérivative n’est point compensée par leur action déplélive. Mais?

lorsque les plaies conluses présentent desphénomènes marqués d'infl immaiion , !' une large application de sangsues faite f à une certaine distance des bords de la plaie présente, en général, des résultatsavantageux. (Note du trad.) \

DE PATHOLOGIE

par la séparation des escharres ou résultant de l’ouverture spontanée ou artificielle des abcès. Nous le voyons encore s’appliquer avec la plus grande ellicacilé à la cure de blessures qui , en conséquence d’une perle de substance, d'une contusion violente, d’un déchirement , d'une inflammation trop forte, d’un état défavorable de Ja constitution , ou d’autres causes, ne peuvent se réunir par première intention et doivent inévitablement suppurer. Dans tous ces cas,

Je travail de réparation et de restauration adopté par la nature est d’une seule et même espèce. Elle cicatrise une blessure qui suppure de la même manière et par Ja même opération que celles dont ebc se sert dans la guérison des ulcères en général.

Un de ses principaux moyens pour arriver à ce but est la production de granulations (ou , autrement dit , bourgeons charnus) : ce sont de petites proéminences granuleuses en forme de petits cônes, plus ou moins arrondies , d'une substance molle nouvelle , qui apparaissent sur la surface des plaies et ulcères en suppuration , et servent non-seulement à remplir la cavité, mais aussi a attirer sa circonférence ou scs côtés vers une ligne ou un point central autant que les circonstances du cas présent peuvent le permettre. Nous allons maintenant nous occuper de la manière dont s accomplit ce travail et de son utilité , qui est beaucoup plus grande qu on ne pourrait le supposer d’abord.

L opération par laquelle se forment

fraoW/°JUC"0nS 7nouvellcs est aPPelée ’av]d d\, 9'anulnUon , les anciens chi-

nation II consiste dans h, formation de coi .s granuleux nombreux qui naissent de tous les points , et se réunissent ou se confondent en marchant de la circon fércnce au centre et du fond vers l'enlreê ôe la plaie. U en résulte un tissu particulier d une texture fibro-celluleuse fn Constituant la cicatrice. ’

Les granulations ou bourgeonscharnus

sont le produit d’une déposition de matière animale ou fibrine sur la surface Jnn ulcéré ou d’une plaie ouverte; le ■jug ne tarde pas a circuler dans celle

t'"e; Quanî u,,e

par première intention , au bout de

ClIinUItGICALE. 165

quelques heures elle commence à présenter de la douleur et les autres signes de 1 inflammation. Elle laisse suinter une matière séreuse; et plus tard la surface acquiert graduellement un aspect uniforme , quels que soient les tissus qui la composent : car bientôt ils se recouvrent tuus d’une couche mince de lymphe coagulable qui en même Iemp3 remplit les interstices du tissu cellulaire, et a été comparée à une pellicule délicate « ayant de la ressemblance avec le tégument presque invisible (epithebum J des membranes muqueuses (l). »

Une couche de lymphe coagulable ayant ete ainsi déposée par les vaisseaux des tissus blessés sur la surface de la plaie Je travail se continue par le développement ou l’extension de petits prolonge gnnents de ces vaisseaux dans la lymphe coagulable. En un mot , ils commencent bientôt à la pénétrer et à déposer la substance nouvelle qui doit êlre convertie en bourgeons charnus. Ceux ci deviennent donc extrêmement vasculaires par Je développement de ces vaisseaux nouveaux a leur intérieur. Le docteur Macartney les décrit comme étant composés dune membrane cellulaire délicate contenant des vaisseaux qui viennent du tissu sous-jacent. Probablement cette maniéré de voir ne leur est applicable que dans leur état de perfection , et n’a point pour but de renverser la doctrine communément reçue , d’après laquelle

leur formation commencerait par une

effusion de fibrine.

En même temps que les granulations s el, vent nous remarquons ta formation . Pus' Lr"t’ connexion intime et nécessaire semble exister entre ces deux travaux de ta nature , à tel point que l’on cioit généralement impossible de voir une surface se couvrant de bourgeons charnus sans sécrétion de pus. Dans tout et. t de choses , cette manière de voir

Ci.ef en'''1 eme n « C,r 011 "e petit

d’où,,,. .'e elle fIu’u'1 Petit nombre

HU Vat,ons- comme celle de Jean d’un ’ cmt vo'r quelque chose latin 'is*>L>ct analogue à celui de granutaboL.sd'uaoW dont il faisait l’examen.

par les' iH ,n’est cependant pas sécrété

cornée T3 dCS <:artll’,S^ ou de la e> fait qUl confirmerait peut-être

P.D7.V°y' MaÇarlno-v' 0a ‘“flammation.

la doctrine d’après laquelle les changements morbides dans le tissu cartilagineux dépendraient de l’acûon d’une substance vasculaire nouvelle rejetée par la membrane synoviale.

Lesobservations faites par Jean Hunier sur le travail de granulation sont remarquables par leurs détails minutieux et leur originalité. Il a tracé avec une patience admirable le développement et la vascularité de la substance de nouvelle formation. Il a souvent remarqué à la surface des plaies et des blessures une matière blanche exactement semblable à de la lymphe coagulable ; il l’a laissée sans y toucher et l’a examinée le jour suivant , quand on a fait le pansement.

Il vit alors qu’elle était devenue vasculaire et que, si on l’essuyait ou la touchait avec une sonde, elle saignait abondamment. Il s’assura par expérience que le même phénomène se produisait pour la surface d’un os dénudé. U racla un des os du pied et trouva le jour suivant une substance blanchâtre , d'une teinte bleuâtre , déposée sur cette même place, de sorte qu’on ne pouvait plus sentir l’os à nu avec une sonde. Cette substance , qui était de la lymphe coagulable ou fibrine , devint vasculaire le jour suivant , et des bourgeons de bonne nature se formèrent.

Bichat et quelques autres sont portés à penser que les granulations sont des productions du tissu cellulaire; mais, après ce qui a été déjà démontré , je ne puis adopter cette manière de voir limitée. Elles peuvent indubitablement être formées par tout tissu vasculaire capable d’épancher de la lymphe coagulable.

Chaque granulation ou bourgeon charnu a une artère provenant de celles des parties primitives sous-jacentes.

Quand cette artère a atteint ce que l’on peut appeler la base de la granulation , elle se divise en ramifications nombreuses , qui s'irradient vers sa surface. Cependant, d’après les notions déjà données sur les ulcères en général , nous savons que le tissu et l’aspect des granulations varient suivant la condition de la plaie et l’état de la santé. Pendant que l’ulcération marche, on peut apercevoir de petites excavations à la surlace de la partie affectée ; mais , dès que le travail de cicatrisation s’établit , la même surface se garnit de petiles granulations convexes innombrables qui lui donnent un aspect rugueux. Plus elles sont petiles et pointues , et meilleure est leuç

nature. Elles présentent alors généralement une couleur rouge vive , leur vascularité est considérable , la circulation active dans leur intérieur; elles sécrètent avec abondance un pus louable , et la plaie continue à se cicatriser sans douleur et sans inflammation.

Quand les granulations s’élèvent trop au-dessus du niveau de la peau environnante , prennent une couleur pâle et une consistance mollasse et spongieuse , la circulation languit dans leur intérieur; elles n’ont pas la puissance de former du pus de bonne nature , et la nouvelle peau n'est pas dans l’état convenable à l’avancement de la cicatrisation. Ces granulations , larges , élevées et spongieuses , n’ont aucune disposilion à s’unir, à se contracter et à se retirer sur elles-mêmes de manière à attirer autant que possible la peau ancienne sur la partie occupée par la cicatrice.

Quand lieux surfaces couvertes par des bourgeons charnus de bonne nature sont rapprochées et maintenues en contact , elles s’unissent rapidement, les bourgeons s'emboîtent et les parties deviennent unies d’une manière permanente.

La production du pus prouve que les granulations ou bourgeons charnus sont des organes de sécrétion. Leur sensibilité prouve qu’elles sont fournies de nerfs , et le développement des nerfs dans leur intérieur est tout aussi curieux que le développement ou l'extension des vaisseaux qui s’y rencontrent. Elles doivent être abondamment pourvues de nerfs car le plus léger attouchement y cause' de la douleur.

Bien que les granulations qui naissent de parties douées d’une grande sensibilité soient , dit-on , fort sensibles ellesmêmes , celles qui croissent sur les os , les tendons et les aponévroses ont peu ou point de sensibilité, à moins que ces tissus ne soient dans un état d’inflammation.

Les granulations ont non-seulement des artères , des veines et des nerfs , mais elles ont vraisemblablement aussi des absorbants. Lorsque des changements défavorables dans la sanlé générale ou dans l’etat de la plaie ou de l’ulcère se produisent, les granulations sont souvent . absorbées avec une extrême rapidité..

C’est par suite de la présence des absorbants dans les surfaces qui se couvrent» de bourgeons charnus que les chirurgiens sont obligés d’être circonspects dans •

Blî PATHOLOGIE

l’usage de certains pansements et de certains topiques. Si des cantharides sont mises sur un ulcère , les organes urinaires s’en trouveront affectés.

Si I on applique une trop grande quantité d arsenic on de deutochlorurede mercure sur un ulcère ou une surface recouverte de bourgeons charnus, ces substances sont absorbées; et le malade périra empoisonné , comme s’il avait pris ces matières délétères par la voie de la drp-esliou. Les surfaces des plaies absorbent aussi l’opium , qui peut produire ainsi la constipation , de la céphalalgie et des symptômes léthargiques. J’ai vn dans certains cas une salivation inopinée trèsviolente reconnaître pour cause un emploi trop abondant de pommades contenant du précipité rouge. On sait que la belladone appliquée comme topique sur les ulcères irritables a pu amener l’amorose ou perte de la vue par paralysie de la rétine. Plus un ulcère est ancien, plus grande est la disposition à absorber ce qu’on applique sur ses granulations.

Jusqu à quel point les veines sontelles intéressées dans cette espèce d’absorption et ne peuvent-elles pas faire ce que 1 on attribue ordinairement aux vaisseaux lymphatiques ? Ce sont deux

points qui méritent (ouïes nos iuveslip-ations ultérieures. 17

La cicatrisation est cette partie du travail curatif qui consiste dans la formation d'une cicatrice, constituée pour les ulcérés et les blessures de la surlace du corps par les restes des granulations , un nouveau tissu d’une^nature hbro-cellulaire, la nouvelle peau QU C ".°pvel éPiderme qui les couvre.

V, ' 1 0,1 “doPte lu manière de voir Pî° teur Macartney , |e terme cicatrisation est appliqué à « h, dernière période de réparation , dans J a quel e une plaie ou un ulcère se couvrent d'une substance qui ressemble jusqu’à un certain pointa la peau ou aux autres substances adjacentes ; car, dans aucun cas, la cicatrice ne possède parfaitement ia structure des tissus naturels. » Ce médecin observe que la cicatrisation qui

d ITere !e plus de la structure naturelle est ce||eqlu Sllrvicint dang ,eg cas qU

r lnïT qUantité dtJ «ynplie ou de lesn .Jr S(: S,0nt ^nisét s , el dans

ulhs CCS, S,Ubsli,nccs n’ont pas été sulbsamment absorbées, mais ont con-

r^r,eràl’ëlat calle«, adhérant aux parties environnantes et comprenant

probablement quelques branches nerveuses palpables. De là la sensibilité de la partie peul être quelquefois tellement dénaturée que diverses affections du système nerveux et musculaire puissent en cire la conséquence fl)- Quand la cavité d un ulcère ou d’une plaie stipulante s est remplie de bourgeons charnus, le changement prochain le plus à desirer est la production d’une peau nouvelle, qui devra la couvrir. Une pellicule délicate , fine, lisse et bleuàlre, s elend graduellement de la circonférence e ulcère, de la plaie ou de la marge formée par la peau saine , vers le centre de ia plaie , jusqu’à ce que toutes les granulations soient couvertes , époque à laquelle la sécrétion du pus cesse immédiatement. La plaie ou blessure est alors fermée , et la cicatrisation est complète.

L explication suivante , donnée sur cette partie du sujet par le docteur Macartney, me semble intéressante : «Gomme préparation à l’acte final de cicatrisation, nous observons que les bourgeons charnus des bords de ia plaie sont réduits par absorption à une surface plate. La vascularité des bords prêts à se cicatriser diminue, et la pellicule mince qui couvrait les bourgeons devient opaque et plus épaisse. Il est indispensable que l inflammation ait cessé dans la peau environnant immédiatement la plaie.

Les vaisseaux sanguins , qui précédemment montaient à ia surface des granulations, sont maintenant remplacés par des vaisseaux qui s’étendent de la peau a la surface de la cicatrice d'une maniéré rayonnee, comme on peut le démontrer en injectant avec un fluide coloré un membre portant une cicatrice récente.

Les vaisseaux , qUl d’abord ne forment enlie eux que quelques communications anastomotiques, acquièrent enfin un arrangeaient réticulé plus semblable à celui de la peau ordinaire. » (P. et.)

Uans presque tous les cas, la pellicule que I on voit précéder l’achèvement de la nouvefle peau provient de la peau munie conligüe et, parconséquent, ne se mon re qu’au bord de ,a lai ou

1 0 1 semble que la peau environ-

nante ait communiqué aux granulations es p|'ls voisines d’elle une disposition mer de la peau, absolument comine leS0s Cuminu niquent une disposition ossi-

p.59. >0yeï Macartney» ouvrage cité ,

Jianle aux granulations formées sur eux. Dans des cas moins fréquents, la peau de nouvelle formation e-t aussi produite sur des parties de la plaie ou blessure situées à une certaine distance dis bords. Ceci peut arriver quand l’ulcère ou la surface blessée a cté très large, et que la disposition à former de la peau aux bords semble presque épuisée. Telles étaient, sur ce sujet, les opinions de Jean Hunier; mais, selon sir Astley Cooper, un ulcère ou une surface suppurante et couverte de bourgeons charnus ne peut produire de peau nouvelle dai s aucun point éloigné de ses bords, à moins qu’une por tion ou quelque portion de la peau primitive n’aient point été complètement détruites dans des points distant-, des bords de la plaie. Quand la cicatri-alion se fait sous un caillot de sang desséché ou sous une croûte, le docteur Macarlncy ne pense pas qu'elle procède des bords de la plaie, mais simultanément de toute la surface de celle-ci; car celte substance, qui recouvre la plaie, se délache ordinairement en une fois II observe que dans ce mode de guérison , la cicatrice est flexible, et se rapproche plus de la peau naturelle que dans aucun autre cas. Il fuit aussi remarquer certains ulcères spécifiques dans lesquels la cicatrisation peut commencer non seulement à la circonférence, mais encore dans d’autres points «En pareils cas, dit-il, le travail de cicatrisation est trèsrapide et les granulations acquièrent leur tégument propre avant le temps où elles sont diminuées par l’absorption , ou parce qu’elles se sont affaissées pour présenter une surface plane. Dans des circonstances de ce genre, la cicatrice offre un aspect irrégulier et chiffonné. Lu totalité de la substance nouvelle qui remplit et recouvre la cavité, présente une surface lisse et une sensation de compacité : on la nomme cicatrice. La peau de nouvelle formation est moins souple, moins mobile et moins élastique que la peau ancienne, dont elle diffère encore en ce qu’elle n’offre pas ecs lignes ou sillons que la peau présente naturellement. Elle est d’abord remplie d’un grand nombre de vaisseaux, mais plus tard elle devient, ainsi que les granulations sous-jacentes, moins vasculaire ; et la cicatrice, au lieu d’être, comme on la voit, dans les premiers temps, plus rouge que le reste de la peau , finit par devenir plus pâle qu’elle. Cependant la peau de nouvelle forma-

tion conserve toujours un aspect tendu, li>se et brillant. Les poils ne poussent point sur elle, et elle ne paraît point contenir de glandes sébacées.

La formation de l’épiderme est un travail bien plus facile et bien plus prompt que la formation d une peau nouvelle, car, tandis que celle-ci ne croît en général qu’aux bords de la plaie, celui-là peut être en même temps produit par tous les points de la peau, ainsi que nous le voyons lors de la cicatrisai on d’un vésicatoire. Il est douteux que le corps muqueux puisse être régénéré. Bien des chirurgiens considèrent celte régénération comme démontrée parce que chez les nègres la cicatrice, d’ahord d'un rouge pâle, devient plus lard noire, et même plus noire que le reste de la peau.

Dupuylren a fait sur ce point des remarques-importantes. 11 lui a semblé que dans certaines brûlures , quand le corps muqueux réticulaire est seulement endommagé, mais point détruit, sa matière colorante devient généralement plus foncée que dans l'état naturel ; de la les taches brunes ou jaunes occasionnées par les cicatrices, et que le lemps ne peut effacer. Chez le nègre , la peau devient alors plus noire que dans l’état naturel. Q)uand le corps muqueux a été détruit , dans quelques parties, mais pas dans d’autres, la cicatrice a un aspect singulier; car, soit que le corps muqueux n’ait point été du tout reproduit, soit qu’il l’ait été imparfaitement dans les points où il a été détruit, les projections de la cicatrice présentent une couleur blanche, tandis que les points de la peau correspondant aux places dans lesquelles le corps muqueux a été seulement offensé offrent une teinte brunâtre.

Pendant que la formation de la peau nouvelle s’effectue, les granulations sont soumises à l'absorption. Leur masse totale, présentant l’onion qui existe dans les progrès de la cicatrisation , est diminuée de diamètre, ce qui a pour effet d’attirer et de rapprocher les parties primitives qui leur sont attenantes; la peau ancienne est particulièrement attirée ainsi sur la partie, et i’ttenduc de la cicatrice est matériellement diminuée.

Celle construction des bourgeons chu— -j nus a non seulement lieu pendant la cicatrisation, mais même pendant quelque temps encore après elle. Il eu résulte qu’une cicatrice pouvant avoir d’abord trois ou quatre pouces de diamètre sera ,

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

en definitive, réduite à la moitié ou au tiers de cette étendue.

Ce travail n’est pas borné aux ulcères et aux plaies suppurantes , il se produit encore activement lors de l’oblitération des cavités des abcès dont les parois se sont couvertes de bourgeons charnus.

Ces bourgeons ne surviendront cependant que si les abcès ont abouli d’euxmêmes, ou bien ont été ouverts arliticielleinent.

La cicatrisation des plaies par suppuration , granulation et cicatrisation , est quelquefois appelée union par seconde inlention, par opposition à celle nommée par première intention, qui est particulièrement applicable aux plaies par instrument tranchant. Dans le travail d’union par seconde intention, il y a augmentation d’action des vaisseaux et , d'après les investigations du docteur John Thomson, le thermomètre appliqué à la peau voisine est de deux degrés plus élevé que celui qu’il marque quand on l'applique à d autres parties des téguments.