TRAITEMENT DES PLAIES D’ARMES A FEU

Si la blessure se trouve sur l’un des membres, il s’agit d’abord de décider si elle est de nature à réclamer l'amputation , ou si l’on peut prudemment faire une tentative pour sauver la partie. La décision est généralement d’une haute importance : parce que si la blessure est suffisamment grave pour retirer l’espoir de conserver le membre, l'opération doit être pratiquée sans delai ; et si on néglige actuellement l’occasion convenable pour la faire , elle peut ne plus se représenter jamais. Une violenle inflammation, de la suppuration et des abcès volumineux, des érysipèles phlegmoneux et même une gangrène rapide accompagnée par le plus profond désordre de l’économie , peuvent survenir, et le malade se trouver placé par eux dans une condition offrant peu ou point de chance de salut quelques moyens que l’on puisse tenter.

Dans un grand nombre de plaies d’armes à feu, les deux premières indications à remplir sont d’arrêter l'écoulement du sang et d enlever les corps étrangers.

Quant à l’hémorrhagie, on doit observer encore ici la règle générale qui s’applique aux artères ldessées: c’est-à-dire de mettre à découvert la partie blessée de l'artère, si les circonstances le permettent , et de placer une ligature sur l’orifice ou portion supérieure, et 1 autre ligature sur l’orifice ou portion inférieure du vaisseau saignant. Celle règle e t strictement applicable aux cas d hémorrhagie abondante des membres immédiatement après la réception de la blessure; mais elle ne l’est pas à de nombreux cas d’hémorrhagie secondaire ou consécutive dans lesquels l’artère et les tissus environnants sont dans un étal d inflammation, de suppuration et de gangrène, 1rs parties se trouvant alors incapables de supporter aucune espèce d’action perturbatrice, l atlère n'ayant point de dispositions à se cicatriser si on la liait : ce qui dans ces circonstances est souvent chose difficile ou impraticable. Dans ce cas les principes exposés au chapitre de l’hémorrhagie et à celui des f aclurcs compliquées devront ciré mis en pratique, et surtout quand il s’ag't d’hémorrli gie consécutive des artères tibiales.

L'application d’une ligature sur l'artère brachiale, pour les blessures de l’artère radiale et cubitale, n est sou\cnt point suivie de succès, à cause des ana-

stomoses larges avec les artères récurren les. IM. Alcock rapporte un cas d’insuccès de re genre le troisième jour après l'opération.

Ou avait autrefois l'habitude d’élargir les orifices de tonies les plaies d’armes à feu avec un bistouri courbe Celte pratique avait pour but premièrement de faciliter l’extraction des corps étrangers, secondement de diminuer la tension et la conslriction des parties, troisièmement d’amoindrir l’inflammation en procurant une évacuation de sang, et quatrièmement de préparer une issue libre pour la matière purulente qui pour. ait se former. On ne doit cependant pas adopter celle pratique sans distinguer les cas.

Jean limiter observa que, quand on faisait une incision à l’orifice d’une plaie d'arme à feu, elle se cicatrisait généralement en quatre ou cinq jours, laissant les parties absolument dans l'état où elles seraient si on n’avait eu nullement recours à l’iuslrumènl tranchant. Il serait tout-à-fait hors de propos et dangereux d’agrandir certaines plaies d’armes à feu, comme par exemple celles de l’abdomen; car celle pratique amènerait l’expo»ition et U sortie des viscères au dehors.

En général les chirurgiens anglais n’élargissent i’orifiee d’une plaie d’arinc à feu que quand un but d’une utilité claire et déterminée peut être rempli par celte conduite , comme s’ils ont a extraire des balles, des éclals de bois et d’autres corps étrangers , à rendre plus facile la sorlie du pus et des eschares, ou s’il faut appliquer des ligalurcsà une artère saignante, ou si les parties enflammées sont étranglées par une aponévrose résistante. Toutes les fois qu’une balle a pénétré dans des parties qui offrent des chances probables d'étranglement de cette nature, des auteurs recommandables insistent fortement sur la nécessité d'agrandir l’ouverture de pi ime abord.

1° Toutes les fois qu’une plaie d arme à feu doit étie agrandie dans une région du corps quelconque, c'est le plus souvent l’ouverture de sortie de la balle qui réclame cet élargissement: parce que toutes substances étraugèics, cbnstituées par des esquilles, ou entraînées par la balle' dans fis tissus, doivent vrai embUlilementse rencontrer dans cette direction.

50 Une autre règle est d'élargir plusgrandement l’ouverture qui, dans la position la plus ordinaire du malade, se trouve être la plus déclive.

3° Il ne peut y avoir de doute sur;

DE PATHOLOGIE CHÏItüRGTC A LE.

Futilité (l’extraire les corps étrangers dès

— i ij

que cela est praticable, sans trop irriter les parties; etdansce but il est non-seulement rationnel d’agrandir l’oritice de la plaie, niais niêine de pratiquer d'autres incisions plus profondes.

Comme l'inflammation n’est pas encore survenue les manœuvres d’extraction sont bien moins douloureuses immédiatement après l’accident qu'à une époque subséquente. Mais nous ne devons avoir recours à cette méthode que quand nous sommes sûrs de rencontrer les corps étrangers et de les extraire sans trop de difficulté. Souvent on ignore leur situation précise, et dans d’antres cas, même lorsqu’on la connaît, ils peuvent être fixés d’une manière si ferme et si solide, et logés si profondément , que les mesures nécessaires pour leur extraction produiraient plus de mat qu’il n’en résulterait de leur séjour dans les parties.

La plupart des chirurgiens militaires anglais posent en principe de n'enlever tout d’abord ces corps étrangers que quand ils sont près de l’ouverture extérieure ou superficiels , et qu’ils peuvent Être ôtés sans beaucoup de douleur et d’irrilalion , ou bien s’ils s’occupent de retirer 1rs autres profondément placés, c’est seulement quand ils y sont forcés par l’urgence des symptômes dus à la pression de ces corps étrangers sur des organes importants. Ainsi une balle peut être logée sous le crâne à lu sdrfacedc la dure-mère, et produire une compression du cerveau qui justifiera toute opération faite dans le but de rendre le chirurgien

capable d’extraire le corp, offensif Quant

aux autres profondément logés e^solitlcmcrit fixés, mais n’offr.ml pas l'urgence ,|,.s cas précédents, ils se détachent souvent et se rapprochent de la surface,

après que la suppuration a commencé ou

que les eschares sont tombées.

Il faut encore jusqu’à un certain point avoir égard à la nature du corps élran ger, les corps âpres anguleux , les masses de plomb brisées cl de forme irrégulières , les esquilles détachées et des morceaux d habits occasionnant plus d irritation qu’une balle du plomb lisse, réclament plus impérieu-enient lotir cxtrachon. Quelquefois des balles de plomb issus et rondes demeurent dans les part'es un temps indéfini sans occasionner

hésivnT 0 Brne’ UUe infla,”<»ation a.lbi ive leur forme tin kyste qui les sé-

paie des tissus environnants. Entre ce S . Cooptr.

kyste et le corps étranger se trouve une petite quantité de fluide séreux fl).

Cependant les balles ne restent pas toujours à la meme place, quelquefois dans les prerttrers temps elles en changent rapidement. Il n’est donc pas rationnel de pratiquer une incision pour l’extradfîon d une balle dont on n'a pas constaté la situa lion immédiatement avant l’opéiàtiofi- Ce pi Ms souvent les balles font leur 1 otite vers la surlâce, plus rarement vers les parties centrales du corps.

Aujourd’hui les chirurgiens ne doutent pas que Hunier n'ait é(é trop timide dans ses préceptes relatifs à f’eviraciinn des balles des plates (i'artffès à fr u. Cette observation s applique paXieiifièreirient à son conseil de « ne | oiM faire de contre-ouvert u e quand D btflfè est ;,s ez éloignée de la peau pour ê re seulement foui juste sénile, et quand la peau tllenième est intacte, n En opposition ax'cc celte maximè On a formulé la suivante • “77 Si on peu' sentir là balle, peu importe 1 épais eur dès parties musculaires qui la recouvrent; on doit l'extraire et faiié les incisions nécessaires pour èelte exlrac- ÜO". Dans un cas dont fli-stlé fut fatale, la balle s'était logée profondément sous les muœles dri mollit, où On pouvait |a sentir avec One sonde, èt M. Alcock regretta de n 'avoir pas de Sfiitfe ixtrait la balle par Une large irifcKiori à ces muscles jusque sur le corps étranger (2j II cite encore un autre cas dans lequel Une ba ie gisait .retenue dans lu subslancè osseuse, mire le radüs et lé èdbiliis « Apres un traiteO.ent de plusieurs semâmes, cette blessure produisit une torsion en bas et fine contraction en dedans de la main, de manière à la rendre non -seulement inutile mais excessivement incommode, et, après avo r vainement tente tous tes moyens pour emuècher ou pallier cette maladie, le brus fut ampute. Mais, dit ce chirurgien, si |it Mlle avait clé reconnue et extraite dans les premiers moments, je ne doute guère

nim.i D)upuvl,:e,\’ Le?ons orales de clinique chirurgicale, l. u, p. /i33. 0,i a pu

ou d après I observation contenue dans

n,r“rdcnlc’ que cellc quantité do

t.de séreux peut augmenter considér.ible nmt lors de certaines circonstances.

cShÙàtl K-CLJc J ai ri,t)Por,‘s • >0 kyste

nu I, CU UU Venc et d 'oi de li-

* /n, v . [Note dn tract.)

Mcd’ Gaz-> nouvelles séries,

qu’on eût pu conserver une main utile. » ]\e connaisanl pas l’étal exact dans lequel se Irouvait le membre, je ne puis émettre Une opinion sur ce qui aurait pu résulter plus tard d’une semblable manière de faire; mais il me paraît démontré , d’après ces faits et d’autres faits nombreux encore, que l’on limite l’extraction des balles plus qu’on ne devrait le faire.

On emploie quelquefois des tire-balles et des pinces d’une construction particulière pour l’extraction des balles, mais en général les doigts et les pinces oidinaires sont les meilleurs instrument. Les balles traversent quelquefois presque totalement les parties et vont alors se loger sous la peau, il faut inciser sur elle dans ce point et les enlever.

Dupuytren pose des distinctions pratiques utiles entre les différentes espèces d’esquilles , et fait particulièrement remarquer celles qui conservant encore des points d’attache peuvent vivre et contribuer efficacement à amener la guérison de la fracture, et d’autres qui sont complètement détachées soit de prime abord, soit dans la suite, et doivent être regardées comme des corps étiangers. M. Alco«k propose deux règles sur ce point:

1° Puisque en général les fragments osseux , particu.ièrement ceux longs et irréguliers, en contact dans un ou plusieurs points, non - seulement se réuniront au reste de l'os d’une manière solide et parfaite, mais serviront encore de chaînon unissant les portions dos distantes; puisque d’ailleurs ces fragments adhèrent dans une grande étendue aux libres musculaires, et que s’ils sont situés profondément, on ne saurait les extraire sans recourir à une dissection assez longue et à des moyens assez violents ; cette opération ne doit j.i mais être tentée dans des circonstances pareilles.

2° Un fragment petit et complètement détaché doit être enlevé immédiatement, si cela peut être fait sans beaucoup de dissection ou de violence, car, dans peu d’heures, il sera privé de vie et agira comme un corps étranger.

Les chirurgiens militaires diffèrent à l’égard d’un cas particulier, celui dans lequel une balle pénètre et se loge dans la partie spongieuse d’un os. Le baron Larrey n’approuve la tentative d’extraction que quand la balle produit actuellement des effets dangereux ; quelques autres chirurgiens jugent, au contraire, convenable de tenter toujours 1 extraction de ce corps sans délai, de crainte

que sa présence n’amène la nécrose, des abcès, des sinus, et que la maladie du membre ne dure des années. On devra avoir principalement égard à la situation précise de la balle relativement à la plaie de la peau , et au degré d’enfoncement de cette balle qui peut être profondément enveloppée ou seulement partiellement engagée dans la tête de l’os. Si le projectile est facile à voir, et s'il n’est point trop profondément enfoncé dans la substance spongieuse, si on peut l’atteindre sans inciser une trop grande épaisseur de parties molles, ou sans blesser la membrane synoviale d’une grande articulation, l’extraction est lu pratique la plus convenable. Lorsqu'un cas pareil est suivi d'effets graves et ne permet point l’extraction de la balle, on peut être en droit de réséquer la tê e de l’humérus ou des portions de quelque autre os dans lequel s’est logé la balle.

Les pansenieutssupertieiellement appliqués, légers et non irritants, sont maintenant préférés comme topiques dans les premiers temps des plaies d’armes a feu. Un chirurgien qui se trouve sur un champ de bataille agirait dans l’intérêt de beaucoup de blessés, si, après avoir veillé et remédié aux hémorrhagies, avoir pensé à l’extraction des corps étrangers, il se contentait d’appliquer de simples compresses et de recouvrir les parties avec des mouchoirs ou du linge trempés dans l’eau froide, quand la température n’est point trop basse. Les bandelettes de diachvlon serrées, et les bandages tendus, appliqués à la hâte et indistinctement, ont coûté les membres et la vie à des milliers de soldats Dupuytren insiste sur l’utilité de maintenir les plaies d’armes à feu h l’abri du contact de l'air. Il recouvre la partie de vieux linge fin , fenètré, enduit de ccrat, par-dessus celte compresse on applique de la cliarpie que les Français préfèrent à relie appelée lint (1), comme étant plus capable de s’imbiber de la suppuration. Au lieu d’une bande roulée qui ne peut être appliquée ni défaite sans causer bcau-

(\) La charpie anglaise appelée lint est une sorte de tissu ti ès-lacilc à défaire, ou autrement dit il déliter, il est mou, tomenieux , et peut être facilement appliqué sur les plues ; ila I avantage d’être (oui prêt, aisément transportable, mais il est moins bon comme topique quelu charpie ordinaire bien faite dont nous nous servons en France. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE

coup d’agitation au malade, Dupuytren préférait des compresses longuettes que l’on faisait croiser sur la plaie et que l’on attachait avec des épingles.

L'n des meilleurs topiques pour les plaies d'armes à feu est le pansement ordinaire à l’eau tiède et recouvert d'un morceau de taffetas gommé, ou des compresses enduites d’onguents simples, des cataplasmes et des fomentations. Dans la période de suppuration, les cataplasmes et les fomentât ions sont généralement employés. Ce sont, à n’en pas douter, les applications que l’on doit préférer quand il y a une eschare ou de la matière purulente qui se forme; avant cet état, c’est-à-dire pendant les deux ou Irois premiers jours, les lotions froides sont quelquefois pr, férées. Les lotions volatiles froides et l’eau froide ne doivent cependant pas être employées quand la température de la partie ou du membre est plus liasse que celle habituelle, ou quand la circulation y est languissante le temps froid et le malade particulièrement exposé à en souffrir. Une semblable pratique pourrait amener la gangrène.

Au début les plaies d’armes à feu réclament en général le traitement antiphlogistique. Dès que l'inflammation surwent, la saignée, les sangsues, les médecines légères et une diète assez sévère sont indiquées. Les soldats blessés étant des individus tombés d’un état de parfaite santé dans un autre fort dangereux, on pen=e quelquefois qu’ils doivent moins bien supporter la suppression des aliments que d’autres individus atteints d’une inflammation dont la violence serait d’ailleurs égale. Je ne saurais due si cette idée est juste; mais, en réglant la diète du malade, on devra accorder quelque chose à l'habitude.

Dupuytren observa en 1814 que les Cosaques blessés transportés à l'Ilôtel-Dieu pouvaient manger impunément dix fois autant qu’un Espagnol en bonne santé Uaiis bien des cas les saignées abondantes sont le principal moyen de sauver la vie ; nous en avons un exemple dans les plaies de poitrine intéressant les poumons, dans celles de l’abdomen intéressant les viscères et dans les plaies c I armes à feu de la tète quand les effets 8 étendent jusqu’au cerveau et à ses membranes.

Dans ces cas surtout, ainsi que dans tous les autres où l’inflammation est de nature a devoir être probablement grave

et dangereuse à cause de son étendue ou de sa situation , on 11e devra point omettre la saignée, les sangsues et les moyens anti- phlogisliques les plus puissants.

La saignée par la lancette et par les sangsues doit être portée jusqu’au degré requis par l’urgence des circonstances.

Quand le trajet parcouru par une balle est tel qu il puisse donner à redouter le danger d’une hémorrhagie consécutive lors de la chute des eschares , c’est- àdiie entre le sixième et le quatorzième jour, le chirurgien devra être sur ses gardes et avoir soin que le malade soit veillé atlentivement et que tout soit prêt pour arrêter immédiatement l'hémorrhagie.

Le premier appareil de pansement ne doit point être levé avant Je quatrième ou cinquième jour, à moins que des bandages serres, durcis ou pour ainsi dire empesés par du sang , ne couvrent et cachent les parties, et alors plus tôt <m les enlève , et mieux les malades s’en trouve nt. Dans ce cas , on doit les humecter avec de 1 eau chaude et les retranche/ en les coupant par morceaux et imprimant le moins de mouvements possible à la partie. On ne devra enlever le reste du pansement que le quatrième ou cinquième jour, à moins qu’une douleur excessive ou une hémorrhagie soudaine ne rendent convenable son renonvellement avant celte époque. Dupuytren avait 1 habitude de ne lever le premier appareil que le cinquième , sixième ou septième jour; mais, afin d’éviter les émanations désagréables, il enlevait les pièces de pansement les plus extérieures avant celte époque , et mouillait le reste avec une solution de chlorure de soude.

Quand les plaies d’armes à feu suppurent beaucoup ou donnent lieu à des eschares étendues, on doit les trader d apres les pnnc.pes lracés au chapitre des abcès et de la gangrène.

Leur complication de pourriture d’hôp.tal nous prescrit les mesures tracées dans 1 histoire de cette formidable malad.e. Le baron Dupuytren n’est point accoid avec M. Lisfranc sur l’effet des chlorures dans ces cas, car il les trouve impuissants a arrêter la maladie, et il

d" |?^re -,:ne S0'Uliün de mercure I acide ïiilrifjue.

Lorsqu’elles sont compliquées de frac turcs, les plaies d'armes a feu doivent elre traitées d après les principes applicables aux fractures compliquées. ^

Si le tdtanos survient , le traitement devra se régler sur les considérations dans lesquelles nous entrerons plus loin.

Quelquefois, après une plaie d’arme à leu grave , particulièrement si elle est accompagnée de réduction des os en esquilles , la suppuration s’élaht établie, la maladie, au lieu de prendre une marche favorable , va de mal eri pis. Des abcès vastes , étendus et successifs se forment, la matière s’étend non-seulement sous les téguments, mais aussi entre les muscles et sous les aponévroses. Une collection purulente n'est pas plutôt évacuée au dehors qu’une attire se présente. Les fragments osseux entretiennent une irritation incessante ; la fracture s’unit quelquefois partiellement , quelquefois point du tout. L’os peut être frappé de nécrose, le malade présenté des symptômes hectiques d’une nature effrayante, d’abondantes sueurs nocturnes, un pouls fréquent et petit , battant de 1 30 à ICO, point d’appétit , peu de sommeil , une émaciation considérable avec des vomissements fréquents ou une diarrhée colliquative. En pareilles circonstances, persister dans les tentatives de conservation d’un membre, ne mènerait qu’à la perte du malade. Au contraire , en amputant ce membre , on peut souvent arrêter le désordre constitutionnel et sauver le blessé (l).

(1) Malheureusement, les amputations pratiquées dans des circonstances semblables offrent bien moins de chances de succès que dès le début, cependant il vaut mieux les tenter à moins que le malade soit déjà dans un état tel que l’on n’en puisse raisonnablement rien espérer. Dans ce dernier cas il serait inhumain de pratiquer l’amputation pour se conformer au strict précepte de l’art. Les accidents dits de résorption purulente se rencontrent souvent dans les plaies d’armes à feu , soit peu de temps après que la suppuration s'est établie, soit beaucoup plus tard, alors que l’on avait conçu l’espoir d'une terminaison heureuse et non éloignée. Quand ces accidents de résorption purulente se manifestent à une époque éloignée du début de la suppuration, ils sont généralement dus à des écarts de régime, ou à une diète sévère prolongée au delà du terme convenable. Je crois que lès chirurgiens français privent généralement trop longtemps les malades d’aliments; j’ai cependant remarqué quo depuis deux ou

L’amputation peut encore devenir indispensable consécutivement, par suite de la gangrène traumatique qui suit si souvent les plaies d’armes à feu compliquées de fracture ou d’une blessure d’un tronc artériel. En ce cas, la règle pratique est de ne point différer l’amputation pour attendre la formation du cercle rouge indiquant que la gangrène est bornée , et de faire porter la section sur les parties saines.

On peut encore avoir l’amputation à pratiquer quand une plaie d’arme à feu d’une espèce grave vient à se compliquer d’une hémorrhagie consécutive , ne comportant point sa suppression par la ligature d’une artère principale à quelque distante de la plaie elle même; car, indépendamment de la difficulté de trouver le point de 1 artère qui fournit l'hémorrhagie au milieu de tissus malades , d’eschares , de pus et de sang , la ligature, si toutefois le vaisseau pouvait être lié, ne saurait êlre d’aucune utilité, parce que l’artère elle-même serait malade.

trois ans les chirurgiens des hôpitaux de Paris donnent plus de nourriture aux blessés. J’ai personnellement observé qu’une diète irop sévère était fort dangereuse au delà d’un certain terme, et, sans laisser manger les malades à leur fantaisie, je leur permets presque toujours quelques bouillons ou, suivant le cas, des aliments plus consistants. Les accidents de résorption purulente se développent quelquefois à l’occasion d'impressions morales vives. 11 y a environ sept ans, on avait transporté à 1 ' Hôtel— Dieu un blessé dont l'épaule était traversée par une balle, et il fut placé parmi ceux que j’étais chargé de panser comme élève. La balle ne put être extraite qu’au bout de quelques jours; un abcès se forma et nécessita une contre-ouverture; à dater de l'époque où elle fut pratiquée, le malade lit vers le mieux des progrès sensibles; tout portait à penser qu’il se guérirait bientôt, et il se trouvait dans l’état le plus rassurant, quand, une personne dont l'aspect lui était odieux s’étant présentée inopinément à sa vue, il fut sur-le-eliamp saisi d’un frisson violent; au bout de quelques heures il avait des vomissements; ries coliques affreuses se manifestèrent le lendemain, la suppuration devint sanieuse et horriblement fétide, des sueurs abondantes et le délire survinrent, cl le malade succomba.

(iVofs du trad.)

CAS QUI RÉCLAMENT L’AMPUTATION IM- MEDIATE OU l'EU APRES LA RECEPTION