FRACTURES

Une fracture est appelée simple quand il n’y a point de blessure extérieure qui communique avec elle ou s’étende jusqu’à la partie fracturée de l’os. Un individu peut avoir un os brisé et en même temps une plaie sur le membre, et cependant la fracture être simple , parce qu'il est essentiel que la plaie communique avec la solution de continuité faite à l’os pourconstituer ce qu’on appelle une ft acture compliquée (compound ( 1 ) ) . Si je venais à tomber par terre et à me casser lacuisse, cl qu’en même temps je me fisse

des succès en quelque proportion que ce soit , dans une maladie de celte nature, pour que l’on doive essayer de nouveau la méthode à laquelle on les doit. C’est à ce titre que je citerai le résultat de l’application de l’acétate de morphine par la méthode endermique. M. Lembert conseille de placer un vésicatoire à la nuque; quand l’épiderme en est enlevé, on saupoud e la surface vive avec un quart de grain d’acétate de morphine:

douze heures après avec un demi-grain.

Un tétanos traumatique a été guéri de cette manière, et on parle de plusieurs autres faits du même genre.

(Note du trad.)

(1) Les chirurgiens français ne posent pas a cet égard les mêmes distinctions que les Anglais, ils reconnaissent seulement les fractures simples et celles compliquées Los fractures compliquées des français répondent toul-à-fait à cellesque les Anglais nomment complicated ; mais d après la définition que l’on vient de lire des Iractures désignées par les Anglais sous le nom de compouiid , on peut vou qu elles ne correspondent point à

nos fractures compliquées , et indiquent

un genre de lésion toute particulière. Je continuerai donc à traduire ces deux termes , compound et complicated, parle mol I raoture compliquée, puisqu’en français nous n’en avons pas d’autre; seulement , pour distinguer les deux lésions différentes que représentent ces deux mots, j’aurai le soin de placer à côté le terme anglais : de sorte qu’on pourra éviter l’erreur, maintenant que l’on connaît précisément la valeur des deux termes. Cela vaudra beaucoup mieux que de traduire compound par le mot composées ; puisque nous n’admettons pas cette dénomination de fractures composées, et que d’ailleurs nous ne lui donnerions pas la signification que les Anglais lui accordent. (fYole du trad.)

une coupure ou un déchirement des parties molles de la cuisse , n’ayant aucun rapport avec la fracture, ce cas ne serait lias de l’espèce qu’on désigne dans le langage chirurgical sous le ternie de fracture compliquée(comyooM«iifj. Je puis aussi observer que l’espèce de plaie qui est nécessaire essentiellement pour rendre une fracture compliquée (compound) est généralement produite par la sorlie des pointes osseuses elles-mêmes. Je dis généralement : parce que dans les fractures de cette nature qui résultent d’une atteinte d’armeà feu, la plaie est toujours occasionnée par la balle ou le projectile qui pénètre dans le membre. Lorsque l’os est bri.é en plusieurs morceaux, la fracture est dite comm native , tandis que l’épithète compliquée (complicated) s’applique aux fractures combinées avec une variété de circonstances ajoutant à la difficulté du traitement, ou réclamant une attention spéciale. Ainsi la combinaison d une frac ure et d’une blessure d’une artère ou d’une luxation (car le même os peut être à la fois fracturé et luxéj, d’une plaie des viscères, ou de tout organe dont les fonctions sont importantes, constituera une fracture compliquée. Ainsi les branches de l’ischion et du pubis peuvent être brisées et les fragments osseux être déplacés de maniéré à déchirer l’urètre et donner lieu a une extravasation d'urine. Dans une fracture des côtes, les poumons peuvent être blessés, et alors la complication d’un emphysème pourra se surajouter à ce désordre. L’hémorrhagie est une complication plus fréquente des fractures compliquées (compound) des jambes qoe d’aucune autre fracture, excepté celles qui comprennent l’angle antérieur et intérieur de l'os pariétal ; ordinairement alors l’artère pariétale est rompue et 1 hémorrhagie n est point extérieure en ce cas, mais sc lait sur la dure-mère. Je ferai encore remarquer que tonies h s fois que le déchirement des parties molles est considérable, ou la fracture étendue au loin , suivant la direction de la diaphyse de l’os jusque dans une grande articulation , comme par exemple celle du genou, l’accident doit être rangé parmi les fractures compliquées (complicated).

indépendamment de ces distinctions, il y en a d’autres tirées de la direction de la fracture comme quand elle est transversale , oblique ou l >ngitudinale.

Ces particularités sont dignes d’alteulion , parce qu çlles ont une grande in-

fluence sut la difficulté ou la facilité d’obtenir la guérison. Si donc le fémur est brisé et la fracture oblique , la portion inférieure de l’os sera b;en plus aisément déplacée et plus difficile à maintenir réduite , que si la fracture était transversale. Il est facile d'en comprendre 1a raison; car par suite de l’obliquité dessuilaces de la fracture, les deux bouts deviennent capables de glisser l’un sur l’aulre, et les muscles attachés d’une part au bassin et de l’autre au fémur, à la rotule et aux os de la jambe , tirent lp fragment inférieur vers leur origine , ou, autrement dit, vers le point le plus fixe. Mais quand la fracture est transversale, la résistance du fragment supérieur tendra à maintenir l’inférieur dans sa situation, avec une force au moins égale à celle qui porterait à l’espèce de déplacement dont je viens de parler.

Après avoir tenu compte des circonstances qui font qu’une fracture est simple, compliquée (compound), ou compliquée ( coinplicaled) , la plus importante à sc rappeler est celle de sa direction.

Les os longs cylindriques qui servent de piliers ou arches de support au corps, ou remplissent l'office de leviers pour l’action des muscles, sont par la nature de leur fonction particulièrement exposés aux fractures. Leur forme, leur usage et leur situation , sont aumnl de conditions qui les rendent sujets à se briser. D’autre part les lames os plats, tels que le scapuium , le sternum et l’os des iies, sont à la vérité quelquefois fracturés , mais éprouvent beaucoup moins souvent des lésions aussi graxes que les os longs cylindriques. Cependant les os du crâne, qui sont larges et plais, sonL des exceptions à celle observation , mais cela dépend de leur situation superficielle ou de ce qu’ils sont recouverts par peu de parties molles et de la force avec laquelle la tête est frappée en général dans les chutes et par les coups dont elle est atteinte. En un mot, la tète est une partie fort exposée aux violences extérieures et je puis dire, comme règle générale, que plus un os est superficiel , plus il est exposé à l’action des violences extérieures et conséquemment à être brisé.

On a quelquefois avancé que l’action des muscles joue invariablement un rôle dans la production des fractures, mais cette assertion est inexacte. Nous savons que la rotule est souvent fracturée par l’action violente des muscles de la partie antérieure de lu cuisse, que l’olécrane et

une partie du calcanéum sont quelquefois détachés par une semblable cause, et que l’humérus est parfois fracturé par la force des muscles qui s’y attachent. J’ai donné des soins à un homme qui se cassa le bras en portant un coup à une autre personne qu’il ne réussit pas à atteindre; il ne tomba pus, et cependant 1’luunérus se brisa. 11 est vrai que lorsqu’une personne tombe , elle tâche de se retenir et pour celte raison met ses muscles dans une action énergique qui peut être supposée avoir quelque part à la production de certaines fractures; mais croire que l’action musculaire joue toujours un rôle dans la production des fractures est une hypothèse inexacte. Quand le crâne est fracturé, pouvons-nous soupçonner l’action des muscles, ou sous aucun rapport d'aucun muscle appartenant au blessé?

Les fractures sont donc produites :

premièrement, par la violence exlérieure agissant directement sur la partie brisée; secondement, par la violence extérieure appliquée à des parties plus ou moins éloignées du siège de la fracture; et troisièmement, par Taclion des muscles comme clans les fractures les plus ordinaires de la rotule. Quand une personne tombe de haut sur le sol et se casse la cuisse ou la jambe , la résistance du sol et le poids du tronc produisent la fracture. Nulle violence n’est appliquée directement à la partie fracturée, mais les extrémités de l’os reçoivent l’effort, et la partie moyenne de Los plie et se rompt. Ce cas es! bien différent de celui où un homme a la jambe cassée par un coup de pied de cheval , ici la violence est appliquée directement à la partie qui est fracturée (1;.

(1) Lorsque la fracture a lieu dans un point plus ou moins éloigné de celui sur lequel a agi la violence extérieure, et n’est point l’effet immédiat de celte cause vulnérante, on dit qu’elle est indirecte ou par contre-coup. C esi surtout au crâne que l’on observe des fractures de ce genre : en général, elles sont méconnues; et comme elles ne sont point comminuiives, cl consistent dans de simples fentes non accompagnées de plaie exlérieure, les liquides extravasés ne trouvent point à s’écouler au dehors, et déterminent des accidents funestes. Ce cas est différent de celui dans lequel un os long cède quand il est pressé par ses deux extrémités; celle circonstance a conduit ù diviser les fractures eu directes

DE PAIHOLOGIE CHIRURGICALE.

Les fractures sont plus communes à certaines époques de la vie. Certains os en particulier se cassent très-fréquemment chez les jeunes sujets, tandis que certains autres os sont plus habituellement affectés dé cet accident chez les individus aérés. Nous voyons souvent les enfants se fracturer le fémur, l’humérus et la clavicule, les adultes se casser les os de la jamhe et de l’avant-bras, le fémur, 1 humérus, la clavicule et les côtes; et chez les vit illards t le col du fémur est souvent brisé. Les fonctions de certains os les exposent particulièrement aux fractures; ainsi le radius, qui supporte Ja main et reçoit toutes les impulsions communiquées à cette partie active du membre, est bien plus souvent cassé que le cubitus. La clavicule qui maintient l’épaule dans sa position normale et supporte à la manière d'un pivot tous les mouvements de l’extrémité supérieure est particulièrement exposée aux fractures. J'ai dit que les fractures peuvent se rencontrer à tout âge ; mais comme le tissu des os varie aux différentes époques de la vie, leur facilité à se laisser briser, résultera de celte circonstance.

La quantité de matière terreuse est comparativement faible dans les os des enfants; mais à mesure que l’individu avance en âge, la proportion de ce composant augmente, tandis que celle de la matière animale diminue; il eu résulte qu ils deviennent infiniment plus fragiles qu’aux époques moins avancées de Ja vie. La quantité considérable de matière animale dans les os des enfants, leur donne une élasticité et une flexibilité bien plus grandes que celles des os des sujets plus âgés. De plus, les os des enfants sont puissamment protégés par des quantités abondantes de substance adipeuse et les muscles ne sont pas suffisamment développés pour agir violemment sur eux.

Les os ues enfants devraient donc se casser rarement , mais leurs jeux et leur étourderie contrebalancent jusqu’à un certain point les avantages que j’ai signalé., et expliquent la raison pour laquelle les fractures de certains os sont encore assez fréquenlcsdansles premières périodes de la vie. Quelquefois les os des enfants, en pliant , se brisent dans la convexité de la courbure seulement, particularité qui ne se rencontre que

et en indirectes , ou par contre-coup.

^Yo/e du trad.)

dans les premiers temps de la vie. On devrait s’attendre à ce que chez les adultes la texture des os étant la plus forte , la fréquence des fractures éprouvât une diminution correspondante ; mais la protection résultant de la solidité des tissus est contrebalancée par tous les emplois dangereux que remplit une classe nombreuse de Ja société dans le long intervalle qui sépare l’enfance de la vieillesse. Dans l'âge mur, le système musculaire a encore acquis une grande force et les fractures des os des adultes sont Ires-communes. On sait que certaines maladies prédisposent aux fractures, comme par exemple la syphilis dans ses formes les plus fâcheuses et les plus graves. On voit au Muséum du collège de l’Universiié un fémur appartenant à un individu qui avait pris du mercure un peu avant sa mort pour une maladie vénérienne; on voit un nœud ou renflement à l’os : le fémur du côté opposé également conservé au même Muséum se brisa spontanément, c’est-à-dire sous l’influence peu considérable de faction dis muscles pendant que le malade se retournait dans son lit. C’est un exemple de prédisposition aux fractures par suite de l'influence d’une constitution détériorée dans certaines conditions de la maladie vénérienne( l). Lorsque la maladie cancéreuse

(t) Il serait curieux de savoir si c’est Véiitablement à la maladie X’énérienne ou au mercure employé pour la combattre qu’il faut rapporter celle fragilité des os; on pourrait en tirer des conséquences thérapeutiques utiles â la pratique. Certes si 1 on prouvait que celle fragilité ne s’est rencontrée que chez des individus traités parle mercure, et n’a jamais eu lieu chez ceux dont la maladie a été abandonnée à elle-même ou traitée d une autre manière, il n’en demeurerait pas moins constant que les maladies vénériennes doivent être combattues par les préparations d’hydrargyre, car l’expérience quotidienne prouve assez que c est en elles seules qu’il faut avoir confiance; et d ailleurs les exemples de fractures presque spontanées ne sont pas très-communs chez les sypltiliques : seulement cela pourrait rendre très-réservé ans I administration du mercure contre les autres maladies Mais il est probable que c est' plutôt au vice vénérien b.imetne qu’il faut rapporter la fragilité des os en ce cas : l’analogie nous porte à le penser ; puisque les vices cancéreux et scorbutiques présentent aussi |a

est avancée, les os sont aussi souvent brisés par le plus léger clTort et la moindre pression, et même par l’action ordinaire et conséquemment tiès-faible des muscles. Ou sait que le rachitisme, la fragilité et le ramollissement des os, le scorbut , les scrofules, les fongus hématodes et certaines maladies du tissu osseux, communiquent une prédisposition aux fractures. Je puis encore observer que quand une tumeur presse sur un os de manière à causer l’absorption du tissu osseux, il en résultera naturellement une prédisposition à la fracture. On peut voir au collège de l'Université les restes d’un fémur qui est absolument réduit à l’état d'une véritable écaille pu r la pression d'une tumeur dans la région du jarret, et l’on peut juger par cet amincissement que le moindre effort eût stilü pour le fracturer. Au même établissement se voit au>si l’humérus d'un jeune garçon chez lequel cet os fut fracturé par les manœuvres du massage teolé pour le guérir d’une affection scrofuleuse; l’os a été brisé deux fois ; la première fracture s’est réunie, mais il n’eu a pas été de même de la seconde. Duns ce cas, nul doute que le tissu de l’os n’ait été affaibli par la maladie scrofuleuse. La même collection présente aussi une préparation qui montre l’altération que peut produire sur les os une maladie cancéreuse. C’est une portion du crâne d’une femme qui avait un cancer du sein ; une partie du tissu de l’os est absorbée, et une matière animale que l’on décrit quelquefois comme une substance squirrheuse, est déposée à sa place. Si un changement pareil avait lieu dans un os long cylindrique, il serait tellement affaibli que le moindre effor t pourrait le briser. ]l y a ou il y a eu au Muséum de St- Thomas’s HospiLl deux fémurs qui furent f acturés, parce que leur tissu avait été affaibli par l’effet d’une maladie cancéreuse; on voit dans le sternum d’un des individus auxquels ils appui tiennent une certaine quantité de ni. livre squirrheuse occupant la place de la matière terreuse ( ou autrement dit calcaire), qui avait été absorbée. Lous les pathologistes savent que cet effet des maladies cancéreuses de noire économie sur les diverses parties du squelette u est pas rare (l).

particularité, alors qu on n a fait aucun usage du mercure. (Noie du trad.) (1) 11 parait en être de même de la

Quant aux symptômes généraux des fractures, quelques-uns d’entre eux sont équivoques parce qu’ils peuvent se rencontrer dans d’autres cas. De cetu; espèce sont la douleur, l’impossibilité de se servir du membre, un gonflement plus ou moins considérable. Tous ces symptômes peuvent êlre observés dans d’autres cas comme dans les contusions, la généralité des luxalions, et dans le rhumatisme; ils ne jettent donc point de lumière sur la nature de la maladie. Les symptômes dans lesquels on puisœ avoir le plus de confiance sont : d’abord la séparation qui souvent existe entre les deux bouts de l’os brisé; secondement, l’inégalité ou saillie de la partie brisée de l’os, qui, si elle n 'est pas couverte d’une gran le épaisseur de parties molles est souvent facile à percevoir; troisièmement , un changement dans la forme naturelle du membre. Ainsi une déformation anguleuse peut s’être produite , le membre paraissant être plié et l’axe de l’un des fragments ne correspondant pas à celui de l’autre, ou bien ii peut y avoir u u raccourcissemenletune rulalion du membre en dedans ou en dehors, position dont il est plus facile de le faire sortir que dans le cas de luxation ; lors de cette dernière sorte de lésion, le membre est toujours dans une position plus fixe.

Mais de tous les symptômes ou signes de fracture il n en est point de plus important et qui apporte de meilleures preuves du genre de la lésion , que la crépitation ou bruit ou sensation de froissement produit par un des deux bouts de l'os brisé frottant sur l’autre. A la vérité , dans quelques cas, la qualité de la synovie est altérée par une maladie, et un froissement analogue a la crépitation peut cire senti quand on fait mouvoir l’arlic dation ; mais, en général, il n’y a p»s de danger de prendre un semblable cas pour une fracture. Il faut ensuite bien savoir que 1 absence de

goutte. M. Sanson aîné cite d’après Snrazin, l’exemple d’un vieux goutteux qui se cassa l'humérus en mettant ses gants. Le professeur observe que dans ce cas la fragilité des os peu! tenir û la prédominance des sels terreux , dont la proportion augmente par les dépèis calcaires que la gouite détermine dans le lissu osseux comme dans les autres.

(Note du trad,)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

crépitation n’est pas une preuve qu’il n'existe pas de fracture ; car quand une fracture a déjà quelques jours de date, les extrémités de l’os deviennent mousses et lisses: conséquemment il n’y aura pas là de crépitation. Les deux fragments d’un os brisé peuvent aussi être tellement déplacés qu’ils ne soient pas en contact , et naturellement alors il n’y aura pas de crépitation. Dans d’autres circonstances , une portion de parties molles peut être interposée entre les fragments, comme par exemple une portion de muscle , conséquemment on ne sentira point de crépi. ation en imprimant des mouvements à la partie; mais toutes les fois que le bruit ou la sensation de crépitation pourra se dis'inguer, ce sera un des signes les plus sûrs de l’existence d’une fracture. La crépitation se perçoit généralement en pressant. sur l’os ou en essayant de le plier, ou bien en imprimant à l’articulation la plus voisine des mouvements de flexion, d’extension, ou de rotatioo. La perle de l’usage du membre ou de la partie est un symplôme de fracture; c’est à n’en pas douier un effet ordinaire de la plupart des fractures , les fonctions du membre ou de la partie se trouvant plus ou moins entravées , mais il n’est pas possible de tirer une conclusion positive de cetle circon-

stance , parce qu elle accompagne d’autres lésions et maladies et n’est point la compagne inséparable d’une fracture.

Quand U portion du membre sur lequel la fracture existe n’a qu’un os dont son inflexibilité et sa fermeté dépendent, la perte de son usage résultera immédiatement de la fracture. Ainsi quand l’humérus ou le fémur est brisé , le malade perd a l’instant même la possibilité de mouvoir le membre; mais si la fracture ne porte que sur un os dans un point ou le membre en contient deux , le malade peut conserver une partie de l’usage de son membre. Si, par exemple, le cubitus est brise, on Conservera la possibilité d exécuter encore de nombreux mouvemeoD de l’avant bras et de la main; mais si le radius et le cubitus sont cassés a la fois, les conditions seront dift'eientes et les fondions de la partie plus ou moins interrompues. Quelquefois même quand jl n y a <| ii un os dans le membre, et loi -qu il e-t brisé, on pourra encore se servir un peu de ce membre, c’est a dire que son usage ne sera pas perdu de maniéré à rendre manifeste la nature du Cas actuel à première vue. Ainsi, dans

une fracture du col du fémur, si un fragment est enclavé et enchevêtré dans l’autre, il n’y aura pas de séparation entre eux ni de rétraction du membre; des malades dans celte condition ont pu marcher jusqu’à quelque distance, immédiatement après l’accident (I). Cette circonstance pourrait faire que la nature du mal restât ignorée, mais elle se rencontre bien rarement. Lorsque la partie blessée du membre contient deux os longs , et que l’un d’eux seul est brisé , l’autre -sert de supporta celui fracturé, et généralement empêche la rétraction ou un déplacement considérable du fragment inférieur. L'os demeuré intact agit comme une attelle en maintenant l’os luise en place et en empêchant la difformité; en pareilles circonstances , il faut une grande attention pour découvrir la nature de l’accident.

4 Le gonflement , qui est un des symptômes de fracture, peul être produit soit par le sang exiraxasé. soit par l’augmentation de grosseur de cirtairis muscles par suite du raccourcissement du membre et du rapprochement de leurs points d insertion , ou par la proéminence ou saillie de l’os brisé lui-même. Une de ces causes ou toutes ces causes peuvent produire un gonflement immédiat. Le gonflement musculaire se rencontre dans les fractures du fémur, alors que la portion moyenne du triceps crural, le droit antérieur et les autres extenseurs de la jambe donnent une convexité et une grosseur surnaturelles à la partie antérieure de la cuisse. Un semblable efl'tt peut se remarquer au bras quand l’bu-

(1) Dans les cas dont il est question ici, la fracture du cul du fémur émit sans doute iotra-capsiiluire. Lorsque ia cause fracturante a été juste assez forte pour casser le col du fémur et qu’elle s est pour ainsi dire épuisée sur lui , la capsule articulaire peut n’être pas déchirée; il ne se fuit point alors de déplacement ni de raccourcissement; mais le sujet venant à marcher, ei la capsule ne résistant point au poids du corps, elle se déchire, et le déplacement a lieu comme dans les fracluros exiru-capsulu'res. Je ne dois pas ici entrer dans des details à cet égard, j’y reviendrai au chapitre des fractures du col du fémur. Je crois seulement devoir donner mie explication complète et naturelle du phénomène signalé par le célèbre profes. scut anglais. (Aote att IraU.)

mértts est fracturé au-dessus de sa partie moyenne ; alors la proéminence musculaire est surtout produite par le coracobracliinl et le biceps. Indépendamment du {rondement immédiat auquel contribuent tant île causes, un plus grand degré de tuméfaction survient a une époque plus avancée, et est le résultat de l’inflammation. Ce genre de gonflement demande naturellement quelque temps pour se produire; conséquemment, lorsqu’un os fracturé a été quelques heures non réduit, le gonflement , d’après les diverses circonstances que j’ai mentionnées, peut être considérable, et tel qu’il rende difficile à constater la condition dans laquelle se trouve l’os. Lois donc qu’on sou pçonne qu’un membre est cassé, on doit toujours l’examiner avec soin dès la première fois, parce qu’alors l’examen peut être fait avec moins de douleur pour le malade, et la nature de la lésion être reconnue avec moins de difficulté qu’à une époqfle plus avancée, quand l’inflammation et le gonflement ont atteint un haut degré.

Le déplacement dont s’accompagnent les fractures est un sujet auquel on ne saurait porter trop d’attention.- Les chirurgiens doivent avoir des idées précises sur les espèces parliciil ères de déplacement dont sont susceptibles les diverses sortes de fractures, parce que le déplacement est nécessairement accompagné de difformité, ou d’altératiort île la forme naturelle de la partie, et le principal objet du traitement doit être incontestablement d’empêcher une semblable difformité partons les moyens possibles. ]\ous devons donc étudier et rechercher les causes du déplacement des extrémités d’un os brisé et de ses différentes variétés que l'on peut rencontrer dans li s divers cas. Sans éelle connaissance, il nous sera impossible de pratiquer cette partie de la chirurgie aveii distinction pour nous mêmes , et i utilité pour 1- publie', .le ferai d’abord remarquer qu’une fracture peut exister s ■ rj ■> aucuA déplacement , connue quand le tibia est cassé transversalement un peu au dessous du genou, l’os est. en ce po nt si épais que la fracture peut difficilement présenter du déplacement. Lorsque la parlic supérieure et la plus épaisse du cubitus est brisée , le radius elant demeure intact , il n’y a ordinairement pas de déplacément sensible. On rencontre encore souvent le môme résuliat quand h partie supérieure du péroné efl cassée , lundis

que le tibia e,t demeuré entier. Le déplacement peut être primitif ou consécutil. Quand il est primitif , il est produit par la violence qui a déterminé la I raclure. Ainsi , la roue d’une voiture pesante peut passer sur la jambe d’une personne, la briser, et produire en même temps un déplacement des deux extréinilés de l’os fracturé. Une balle peut faire la même chose. Ici le déplacement est primitif. Le déplacement consécutif peut venir de deux ou trois causes dont ta principale est faction des muscles, mais le poids du membre sera aussi pour quelque chose dans sa production , si la partie blessée n’est pas convenablement supportée ou portée avec soin. Jl y a plusieurs espèces de déplacement , eu égard à la direction dans laquelle il peut avoir lieu. D’abord il peut se faire dans la direction du diamètre de l'os, comme on le voit dans une fracture transversale. Eu pareil cas, les deux bouts de l’os peuvent être partiellement en contact ou n’y pas être du tout , et, en cette dernière occurrence, le déplacement, suivant la direction du diamètre de l’os, doit ésideininent être fort considérable. Dans quelques cas, le déplacementesl longitudinal, comme on le remarque le plus fréquemment dans les fractures obliques', où les surfaces des os fracturés glissent l’une sur foutre, la parlic inférieure étant en général tirée en haut, et conséquemment le -membre raccourci. Mais le déplacement peut avoir lieu par rapport à l uxe de l'os , les deux fragments furin mt un angle, de sorte que l’arc d'une portion de l'os ne corresponde point n l’axe de A autre friîgTheqt ; -ceci s’appelle déplacement angulaire. Une quatrième so le de déplacement es’ le déplacement rotatoi dé dans lequel le fragment inférieur de l’os est contourné en dedans ou eu dehors. Ainsi , 'dans les fractures de la Cuisse, la porliOn inférieure sera en général tournée ou eni r iincc en dehors par faction des muscles et lé poids du pied. On rencontre encore une cinquième espèce de déplacement, non d ois la pli part dés fracltir. s , mais seulement dans quelques-unes; ce déplacement se rencontre lorsque le finement supérieur est déniché do reste de l’os et entraîné loin de lui par les ihu-fcles qui .s’y attachent. On a des exenip es de ce d''plao> ment dans les fractures de l'olécrane et de la rotule; alors les muscles éloignent du reste de l’os le fragment supérieur eu le tirant eu haut.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Les causes de ces diverses formes de déplacement sont de plusieurs sortes: un os est souvent brisé dans une chute, mais quelquefois par des coups de toute espèce ou des coups de pieds; la chute suit la fracture et aggrave tout déplacement que la violence qui a causé la fracture peut avoir déjà produit. Dans quelques cas, le poids du membre déplace la fracture dans la direction de l’axe de l’os. Ainsi, lorsque les deux-os de la jambe sont fracturés , si le membre repose sur son côté externe, et que la partie inférieure ne soit pas convenablement maintenue, il y aura une inclinaison de la- partie inférieure du tibia trop en dehors. Mais de toutes les causes de déplacement , l’action des muscles est de beaucoup la plus commune , la plus puissante et la plus difficile à contre-halancer. Son effet habituel est de tirer le fragment inférieur de l’os en haut, ou de le faire, comme on dit, chevaucher sur le fragment supérieur.

Les muscles dont l’action cause principalement ce déplacement sont ceux dont l’insertion est au-dessous de la fracture. Ainsi, quand l’humérus est fracturé entre sa tête et l’insertion du grand pectoral , ce muscle conjointement avec le grand dorsal et le grand rond tireront en dedans le fragment inférieur. A la vérité, les fibres du deltoïde peuvent avoir quelque tendance à tirer le fragment supérieur en dehors, mais ce sont les muscles susdésignés qui ont la plus grande part dans la production de ce déplacement. Le même principe nous fait comprendre pourquoi il est si difficile de maintenir le fragment inférieur en place dans les fractures de lacuisse, car les muscles de cette partie du corps sont extrêmement forts et nombreux. Venant du bassin, dont ils font leur point fixe , ils s insèrent au fémur au-dessous de la fracture , et aussi à la rotule et aux os de la jamlve, parties qui sont leurs points d’attache les plus mobiles, et conséquemment les plus disposés à être lires en haut par eux vers le bassin avec une force plus ou moins grande. Dans les fractufes de la jambe , les gaslrocnémiens , le soléaire et les muscles péroniers, tendent tous a tirer les fragments inférieurs des os fractures vers le côlé externe et postérieur des fragments supérieurs.

1 ronoslic . — Ces os fracturés qui ont un grand nombre de muscles attachés à leur périphérie sont ordinairement les plus difficiles à réparer sans difformité parce que les muscles sont les principales

S . Cooper.

causes du déplacement des fragments; et quand les muscles sont nombreux ou d’une force considérable, il est plus difficile de contre-halancer leur influence.

Les fractures des os long;s cylindriques , dans le voisinage des grandes articulations , sont généralement des accidents plus sérieux que d’autres fractures situées à la partie moyenne de ces mêmes os, parce que dans ces derniers il n’en résulte pas de danger d’inflammaüon de la membrane synoviale, d’abcès ou d’ankylose, tandis qu’une ou plusieurs de ces conséquences sont très-disposées à survenir si la fracture s’étend au dedans ou au voisinage d’une articulation.

Les fractures compliquées ( compound ) sont plus dangereuses que les fractures simples, car l’inflammation est plus violente, les symptômes généraux plus intenses, et, si la plaie de la péan ne peut se réunir par première intention , de vastes abcès peuvent s’ensuivre , et le cas prendre une marche tellement défavorable que l’amputation devienne nécessaire. Quand les fractures compliquées (compound) graves se guérissent, ce n’est souvent qu’après un long séjour aU lit , des abcès répétés, ou même des eschares, des exfoliations, et des désordres généraux hectiques et prolongés. Dans les fractures compliquées (compound) a à voisinage du cou-de-pied, une ankylosé du tibia et du péroné avec le larsé , et des os du larse entre eux, peut survenir. Cependant l’ankylose n’est pas la conséquence invariable d’une fracturé contiguë à une articulation. Une fracture comminulive, et celle aussi dans laquelle l’os est brisé, non pas précisément en un grand nombre de fragments , mais seulement dans deux ou trois endroits , est plus sérieuse que si l'os n’avait été cassé qu’en un seul point. Une remarquc semblable s’applique au cas dans lequel il y a fracture de deux portions «.lîiî'ér. uite V du même membre , comme par exemple de la jambe et de la cuisse siniuüanément ; après un accident de celte nature, d serait extrêmement difficile d oblenir une guérison sai»; difformité, bien plus difficile que s’il y avait une seule fracturé soit de la jambe, soit de la cuisse. Dans les J mclures obliques, le fragment inférieur ny.'uit de la tendance à glisser sur le supérieur , la chance de difformité est plus grande. Les fracturés longitudinales des os cylindriques sont généralement des cas fort graves, parce qu’elles n’arrivent guère que par suite de coups d’armes à

feu , et peuvent s'étendre jusqu’à l’intérieur des articulations. Pendant longtemps on avait conservé si peu de spccimen de celte sorte de fracture que la réalité de son existence était un point contesté , mais aujourd’hui les chirurgiens militaires savent qu’elle a souvent lieu, et M. Cloquet a donné la description de quelques fractures de cette espèce rencontrées sur des individus qui avaient été écrasés et ensevelis sous les ruines d’un édifice. Les fractures compliquées ( complicaled ) ou autrement dit celles accompagnées de la blessure d’une artère volumineuse, d’une luxation, d'une maladie antécédente des os, ou d’un état de démence, et tel que l’on ne peut maintenir le malade, ou enfin d’autres circonstances fâcheuses de différente nature , deviennent plus difficiles à guérir par suite de ces complications. Au muséum du collège de l'Université se trouve une préparation qui présente une fracture des deux os de la jambe en deux endroits, accident qui fut compliqué d’hémorrhagie. Le traitement tenté fut la compression, qui, je pense , présentait peu de chances de succès pour arrêter l’hémorrhagie soit de l’artère tibiale antérieure , soit de la postérieure. Quoi qu’il en soit, la mortification en fut le résultat. Avec des lésions aussi graves que celles-là, le membre était certainement dans la plus mauvaise condition possible pour supporter la compression , qui d’ailleurs, offensant les parties molles , ne pouvait avoir eu que peu d’effet sur l’une des deux artères susdésignées, quelle que fût celle dont provint l’hémorrhagie. Que si, dans ce cas, on ne saurait conseiller la ligature de l’artère , et que les applications froides n’eussent point réussi , il aurait pu valoir mieux amputer de suite , d’après la règle dont j’ai parlé à propos des plaies d’armes à feu ; savoir : que les fractures compliquées {compound) Irès graves, accompagnées de la lésion d’une artère volumineuse, sont des cas d’amputation immédiate. Dans ce cas non - seulement le membre ne fut pas sauvé, mais le sujet perdit la vie. Les fractures des extrémités inférieures sont généralement plus sérieuses que celles des extrémités supérieures , car elles sont plus difficiles à réduire, à maintenir réduites, et l’union complète demande plus de temps pour s’accomplir. Chez les sujets débilités et âgés , les fractures ne marchent pas vers la guérison aussi promptement que chez

les individus sains et jeunes. Dans la première et la seconde enfance , la rapidité et la facilité avec lesquelles les fractures se réparent est réellement surprenante , et cela malgré l’impossibilité de maintenir de semblables malades en repos et dans la position voulue. Les fractures du col du fémur, entièrement en dedans des ligaments capsulaires , se rencontrent plus fréquemment chez les sujets âgés. Alors d’une part l’âge du malade, d’autre part la difficulté de maintenir les surfaces de la fracture en coaptation, et d’autre part enfin la faible quantité de sang que reçoit pour sa nutrition le fragment pelvien du fémur (sang qui ne peut J ni arriver que par l’intermédiaire des vaisscauxdu ligamentroud), rendent très- difficile l’union des fragments osseux , si difficile que , dans un temps, on a pensé qu’il était impossible de l'obtenir. Quand les fractures sont accompagnées de certaines maladies, comme la syphilis, les scrofules, le scorbut , le rachitisme, etc., le pronostic doit être toujours fort réservé; on préviendra les amis du malade que la condition défavorable de sa santé peut avoir des effets désavantageux sur le travail à l’aide duquel la nature amène l’union d’un os fracturé. J’ai cependant soigné un assez grand nombre de fractures chez des enfants rachitiques , et j’ai généralement vu que leurs os se réunissent avec une promptitude médiocre. Chez des sujets pareils , les os se brisent, il est vrai, plus aisément, mais je n’ai jamais rencontré une bien grande difficulté à obtenir leur réunion.

Le danger des fractures dépend plus de la lésion faite aux parties molles ou de l’état dans lequel elles sont placées par l’accident que de la lésion de l’os lui même. La blessure de l'os , considérée abstraclivement , n’est pas dangereuse ; et quelles que puissent être les conséquences fâcheuses qui suivront, sa gravité dépendra soit du degré de désordre souffert par les parties molles, soit de l’inflammation de ces parties excitée par la même violence qui a fracluré l'os , ou enfin de leur irritation par les pointes osseuses et saillies de la fracture. En un mot les principaux désordres à redouter dépendront de la condition des parties molles à la suite de la manière dont elles auront été affectées par la fracture, ou autrement dit parla même violence qui a occasionné la lésion de l’os. Nous en voyons un exemple dans ce qui a lieu lors des

DE PATHOLOGIE

fractures du sternum, des côtes, du crâne ou de l’épine ; ici , le danger vient manifestement de la violence faite aux organes importants que ces parties du squelette sont destinées à protéger. Une fracture du crâne n’est pas en elle-même un accident qui doive causer aucun symptôme grave; mais si nous tenons compte de la violence que peut avoir soufferte le cerveau , nous verrons en quoi consiste le danger réel: et si nous nous rappelons de même que quand les côtes sont brisées les poumons peuvent être blessés, ou quand les vertèbres sont cassées la moelle épinière est vraisemblablement blessée ou comprimée, nous apercevons bientôt que le danger dépend moins de l’état des os que des effets de l’accident sur d’autres organes.

Plusieurs circonstances de détail que quelques personnes pourraient croire de peu d’importance , mais dont la négligence peut , comme l’observe Dupuytren, conduire à des conséquences sérieuses , se présentent dans le traitement des fractures. Ainsi, les précautions à prendre pour déshabiller le malade , et le transporter d’un lieu dans un autre , de manière à éviter de le soumettre à des souffrances cruelles , et d’aggraver les lésions déjà faites aux parties molles, la situation dans laquelle le malade sera mis, la forme et le degré de résistance ou de mollesse convenable de son lit pendant le traitement, la manière dont le chirurgien procédera au pansement, les moyens de s’assurer de la consolidation du cal, et les conseils qu’il convient de donner à celte époque, sont autant de points dont l’expérience nous apprend toute l’importance. Si l’on a affaire à une fracture de la jambe, les bottes et les bas du blessé ne doivent point lui être retirés à la manière ordinaire , mais on doit les fendre pour les enlever. Si on le Iransporte sur une litière ou sur une porle, comme on le fit pour le célèbre Pott, le chirurgien ne doit point se presser de l’en retirer, jusqu'à ce que ses vêtements lui aient élé ôtés, le lit bien arrangé et l’appareil convenable préparé (1). En portant le malade dans son lit,

(I) La manière de relever, de trans-

Eorter, de déshabiller et de coucher les lessés est une chose de haute importance. Malheureusement toutes ces précautions ont été généralement déjà prises sans y avoir mis le soin convenable,

un aide doit prendre le malade à bras Je corps , un autre pur les deux extrémités inférieures, tandis que le chirurgien ou quelque autre personne attentionnée se charge du membre fracturé. Quand les membres inférieurs sont cassés , le malade doit être couché sur un lit ferme, résistant , et son oreiller ne sera ni long ni élevé , ce qui le ferail glisser en bas et dérangerait la position qui lui a clé donnée.

La première indication est celle de réduire la fracture, c’est-à-dire de remettre les fragments dans leur situation convenable les uns à l'égard des autres. Ceci s’accomplit en pratiquant, suivant l'expression technique, l 'extension , la contre-extension et la coaptation. On comprend par extension l’action de tirer le membre dans une direction qui tend à l’éloigner du tronc, afin d’obvier à la rétraction du fragment inférieur. Maintenant il est évident que si l’extension seule était employée , tout le membre , ainsique le corps, céderaient et se laisseraient entraîner dans la même direction, et le malade serait peut-être tiré hors du lit ; il est nécessaire de prévenir cet inconvénient par ce que l’on nomme contre-extension , c’est-à-dire l’action

avant l’arrivée du chirurgien. Lorsqu’un individu a des os fracturés, il arrive fréquemment qu’en le transportant et en le déshabillant on détermine un déplacement considérable des fragments, l’introduction de ces derniers dans les parties molles, ou même leur saillie au dodehors des plaies, une douleur trèsvive, etc. J’ai dernièrement donné des soins à un blessé qui avait plusieurs fractures, et que l’on avait relevé sans précaution et assis dans une voiture qui le transporta jusqu’à une certaine distance du lieu de l’accident. On doit concevoir combien sont graves les inconvénients qui résultent d’une pareille translation. Quand, d’après la manière dont l’accident est arrivé, on a lieu de soupçonner des fractures, il convient de venir relever le blessé avec une litière ou, pour avoir plus tôt fait, avec une porte sur laquelle on étend un matelas; le malade est saisi par plusieurs aides, comme il est dit ci-dessus. Toutes les fois qu'on verra des mouvements étendu? devoir résulter du déshabilleraient, on coupera les vêtements avec des ciseaux, et on placera enfin le blessé sur un lit résistant et é°-al dont on proscrira tout lit de plumes. ° * (Note du trad.)

de tirer la partie supérieure du membre cassé dans la direction opposée. Je n’ai point besoin de dire que certains cas ne réclament ni extension ni contre-extension ; il peut ne point y avoir de déplacement , et dès lors de semblables manœuvres ne causeraient que des douleurs inutiles. L’extension, la contre-extension et la coaptation doivent, lorsqu’elles sont nécessaires , être toujours exécutées avec les plus grands ménagements, en n’y mettant d’autre force que celle absolument indispensable. Quand il y a déplacement, elles sont manifestement convenables; mais dans les autres circonstances, c’està-dire quand les bouts de l’os fracturé sont tout-à-fait dans la position voulue , les tentatives, pour rendre mieux ce qui est déjà aussi bien que possible , sont trop absurdes pour avoir besoin d’aucun commentaire. L’expérience des temps modernes nous apprend aussi que , pour réduire les fractures, on n’a pas besoin du quart de la force employée autrefois, parce que les chirurgiens d’aujourd’hui profitent des avantages tirés du relâchement des muscles qui ont le plus d’action dans le déplacement des fragments. Ainsi, dans une fracture des os de la jambe, les muscles puissants du mollet sont relâchés en fléchissant le genou , moyen à l'aide duquel on obvie au déplacement avec peu de difficulté, et en employant moins de force qu’il n’en serait autrement nécessaire. La même remarque s’applique aux fractures de la cuisse ; mais ici la position qui, suivant l’opinion de Pott , a l’effet le plus puissant pour relâcher les principaux muscles capables de déranger les fragments , n’est malheureusement pas Celle dans laquelle on peut employer les moyens mécaniques les plus effectifs pour maintenir la réduction. Le conseil de relâcher les muscles ne doit donc pas, je pense, jouir d’une prépondérance exclusive sur toutes les autres circonstances dont on peut attendre une influence. Desault a remarqué que ce que l’on gagnait par le relâchement d’un faisceau de muscles on le perdait par l’augmentation de tension d’autres muscles : ceci est un autre fait que l’on ne doit point oublier, et, quoi qu’il en puisse être, quelle que soit la position dans laquelle le membre est placé, il y a des libres musculaires nombreuses qui peuvent produire un déplacement considérable et irès-fâcheux. Cette circonstance mérite une attention particulière, parce qu’elle nous fait comprendre qu’il ne faut point

nous borner à chercher la position que nous avons en vue , mais qu’il faut appeler à notre aide tous les autres moyens qui sont en notre pouvoir. Comme dans les tractures obliques des os longs il y a ordinairement un déplacement considérable , on devra mettre en usage une extension plus forte que dans les fractures transversales. Ces dernières ne demandent généralement qu’une extension trèsfaible , celle tout juste suffisante pour diminuer le frottement et la pression des surfaces de la fracture l’une contre l’autre au moment de la coaptation. En cas pareil , il y a rarement de la rétraction ; et quel que soit le déplacement, s’il en existe , il est d’une autre nature.

Quand on pratiquera l'extension et la contre-extension pour remédier à la rétraction ou au raccourcissement du membre , on ne fera que les efforts nécessaires : l’os sera tiré d’une manière égale et douce dans la direction naturelle de son axe, jusqu’à ce qu’il ait repris sa longueur naturelle ; et alors les deux bouts de la fracture doivent être ajustés ensemble , ou , suivant les termes techniques , on doit faire la coaptation. La coaptation des bouts d’un os fracturé , pratiquée de bonne heure , fera beaucoup moins souffrir le malade que la même opération exécutée à une époque plus éloignée du moment de l’accident , parce que l’inflammation n’a pas encore eu le temps de commencer. Le docteur Houston a plusieurs fois remarqué que des spasmes violents avaient été la conséquence directe de l’extension d’un membre fracturé qui avait demeuré pendant quelque temps dans la flexion. « Cependant , dit-il , quand même je serais sûr de donner momentanément lieu à des souffrances de cette nature , cela ne me détournerait point de pratiquer cette opération ; j’ai souvent remarqué qu’après que les spasmes, la douleur et l’inflammation violentes s’étaient calmés par le rapprochement des fragments et leur placement , tel qu’il ne puisse plus s’exécuter aucun mouvement entre eux , on avait obtenu ainsi la cessation des crampes et des douleurs. On sera amplement dédommagé de la souffrance momentanée provenant d’un semblable procédé par les avantages subséquents et le bon résultat définitif (1) ». Le conseil

(1) Voy. Journal des sciences médicales do Dublin, vol. yiu, p. 4W»

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 213

de réduire une fracture aussitôt que possible après l’accident et de ne point laisser continuer le déplacement , bien que l’inflammation soit survenue , reçoit l’approbation de tous les chirurgiens sensés et formés par l’expérience. Dans certains cas , un trouble marqué résulte de spasmes continuels des muscles ; et si les malades sont forts , athlétiques , il sera avantageux de les saigner abondamment et de les mettre sous l’influence de l’opium ou de la morphine , et alors il sera plus facile d’accomplir la réduction et de la maintenir.

Le docteur Houston a publié quelques cas et remarques intéressants en faveur du traitement des fractures des membres inférieurs dans la position droite (Ij.

Cette position est , dit-il , la meilleure pour arrêter les spasmes , qui , dans bien

(1) La position à donner aux membres inférieurs affectés de fracture a été le sujet des méditations et des nombreux essais des plus savants chirurgiens, et nous les voyons différer dans la conduite qu’ils tiennent en circonstances absolument pareilles. En France nous mettons presque toujours les jambes fracturées dans la position étendue, la face postérieure reposant sur un coussin plat de balles d’avoine; cependant, quand le péroné seul est cassé dans son tiers inférieur, beaucoup de chirurgiens donnent le conseil de mettre la jambe dans la position demi-fléchie, et de la faire reposer sur son côté externe quand on emploie l'appareil de Dupuytren. Quant aux fractures du corps du fémur, si elles sont transversales, si elles offrent peu ou point de disposition au déplacement et , par cela même, au raccourcissement du membre, ce qui malheureusement est loin d être un résultat général, nous nous contentons ordinairement de mettre le membre dans une position étendue, et d’appliquer l’appareil de Scultet. Autrefois même dans les fractures du corps du fémur avec déplacement considérable, et dans les fractures du col de cet os, on mettait les membres dans l’extension, et les moyens extensifs continus étaient tous dirigés dans ce sens: comme la machine de Desauli , celle de Boyer, etc. Mais aujouidbui, d après les principes tracés par Boit , et plus lard par Dupuytren, les raclures du corps du fémur avec chevauchement et celles du col de cet os sont souvent traitées en menant 10 membre dans la position à demi fléchie sur le double plan incliné. ( Noie du irail.)

des cas, sont une source d’anxiété et de souffrances extrêmes. Il dit que les contractions spasmodiques des muscles environnant un os fracturé paraissent êlre entièrement le résultat d’une condition non habituelle dans laquelle ces organes se trouvent placés par suite de la perte du support que l’os leur offre ordinairement, et que ces contractions sont peutêtre aggravées , dans certains cas , par l’irritation que causent les pointes des fragments. Dans les fractures des parties larges et épaisses des os près des articulations , comme dans celles des condyles du fémur , de la tête du tibia ou de la partie inférieure de l’humérus , et dans les fractures de l’un des os de la jambe ou de l’avant-bras , il trouve que les malades sont rarement atteints de contractions spasmodiques dans le membre blessé, parce qu’en pareil cas, malgré la fracture , les muscles trouvent un support mécanique qui maintient leurs origines et leurs insertions fixées et à distance. Envisageant les choses d’une manière tout opposée aux opinions de Pott , le docteur Houston pense que la cause primitive de spasmes des muscles dans les fractures est l’état flottant de l’un ou de l’autre de leurs points d’attache ordinairement fixes , et qu’en les laissant dans cet état flottant ou donnant a un faisceau de muscles un plus haut degré de relâchement qu’à un autre , comme on le fait pour les fléchisseurs en pliant le membre , on n’apporte vraisemblablement pas un obstacle à leurs mouvements. Le docteur Houston regarde comme bien prouvé qu’aucune espèce de blessure , à moins d’être accompagnée de fracture , n’est suivie de spasmes de l’espèce à laquelle nous faisons allusion ici; qu’aucune fracture , excepté celles des membres , ne donne lieu à des spasmes semblables , et que même dans ces dernières , si les bouts de l’os fracturé sont dans un état tel que l’action des muscles ne puisse les déranger, il n y aura point d’alfection spasmodique du membre. 11 est donc conduit u en conclure que pour empêcher ce symptôme exténuant pour le malade, ou pour y remédier s’il est survenu , les uagmenls doivent être remis dans leur situation primitive , maintenus ainsi immobiles, en évitant toute compression nuisible et douloureuse (I).

(1) Voy. llouslon’s Obs, 4ans 10 jou^

La seconde indication consiste à prévenir le retour du déplacement, ou , en d’autres termes , à maintenir les extrémités de la partie fracturée de l'os dans un contact permanent et fixe , de sorte que la nature trouve aisément le moyen de les réunir d’une manière favorable.

Cette indication est si simple qu’elle a à peine besoin d’explication. Les bouts de l’os fracturé doivent être maintenus immobiles ; car, si on négligeait d’observer cette règle , ils ne se réuniraient pas à l’aide de matière osseuse, mais une articulation fausse ou contre nature se formerait, les extrémités de l’os fracturé devenant lisses et se joignant ensemble à l’aide d’une substance ligamenteuse molle. Dans le but de procurer cet étal d’immobilité de la fracture et de maintenir les muscles en repos , Pott et ses nombreux imitateurs préfèrent tenir le membre dans la position fléchie lorsqu’il s’agit d’urie fracture de la cuisse ou de la jambe ; tandis que d’autres , tels que le docteur Houston , se prononcent contre cette méthode et insistent sur ce point comme sur un fait établi , savoir : que le relâchement des muscles , ayant une tendance à la contraction spasmodique , excite et détermine cette contraction , tandis qu’au contraire ils déclarent que l’extension de ces mêmes muscles est le moyen le plus vraisemblablement capable de prévenir ou de vaincre l’action spasmodique. Au lieu d’admettre cette explication , je demeure convaincu par une longue expérience que la position droite est généralement la plus avantageuse dans les fractures de la cuisse : non pas pour les raisons données par Houston; mais parce qu’elle est convenable à l’application d’un appareil plus efficace que celui dont on peut faire usage dans la position fléchie , et surtout dans celle que Pott a eu le tort de conseiller. Le docteur Houston observe que le malade s’habitue plus tôt au décubitus dans la position étendue que dans la position fléchie : il peut être remué avec plus de facilité de manière à varier les points de contact entre son corps et son lit , et conséquemment à se garantir des excoriations et des eschares; il peut se mettre sur son séant et rester dans cette posture avec moins de fatigue pendant un temps considérable. On peut aussi se former

nal des sciences méd , de Dublin , t, vui , p. 477 et suiv.

un jugement plus exact de la longueur et de la forme du membre fracturé , lorsqu’il est possible de le comparer avec le membre sain. Le membre peut être maintenu plus immobile et l’extension , si elle devient nécessaire, être pratiquée d’une manière plus facile et plus efficace (l). Ces observations s’appliquent, je pense , plus convenablement aux fractures delà cuisse qu’à celles de la jambe. Ces dernières me semblent devoir êire traitées avec le plus de succès dans la position légèrement fléchie du genou sur l’appareil de M. Inlyre.

Dans le but de maintenir l’os fracturé dans l'immobilité , nous avons recours à divers moyens mécaniques consistant en général en morceaux étroits et longs de bois, de ferhlanc ou de carton, appelés attelles , conjointement avec des sachets ou coussinets , des compresses , des coussins et des bandages. Au lieu de se servir d’attelles , l’usage du plâtre placé en moule et de ce que les Français appellent \’ appareil immobile est quelquefois présenté comme le meilleur moyen de remplir cette seconde indication, surtout dans le traitement des fractures de la jambe ; mais , pour des raisons qui n’ont pas besoin d'être considérées ici , cette méthode n’acquiert pas beaucoup de partisans (2). En même temps on reconnaît

(1) Voy. Ilouslon’s Obs. dans le Journal des sciences méd. de Dublin, t. vin,

(2) L’appareil immobile, ou pour mieux, dire inamovible, des fractures a été depuis plusieurs années le sujet de nombreux essais et de modifications plus nombreuses encore. Beaucoup de chirurgiens de Paris se sont épuisés en recherches pour emprisonner les membres cassés dans quelque état qu’ils fussent. J’en ai vu qui couvraient les membres d’énormes quantilés de plâtre délayé, et, lorsque celuici était sec, le laissaient ainsi sur le lit, ou même suspendaient ce massif appareil à une corde fixée au plafond; d’autres, et c’est le plus grand nombre, entourent le membre de bandes de papier couvert de blanc d'œuf ou de dextrine : ce papier, lorsqu’il s’est desséché, forme une espèce de boîte dans laquelle le membre est lier- , métiquemcnl incarcéré. L’appareil en plâtre est évidemment un moyen de pansement et de conicntion tout-à-fait absurde; il présente tous les inconvénients locaux de l'appareil ancien, et de plus d'autres inconvénients qui lui sont parti-’

DK l’ATIlOLOGI E

universellement comme principe que, quand une fracture est une fois bien remise et pansée, moins on touche à l’appareil , et mieux cela vaut , à moins que quelque circonstance particulière ne rende nécessaire un examen de la partie ou qu’il n’y ait quelque dérangement au membre ou un topique indispensable à lui appliquer. Telle est la composition de l’appareil des fractures. D'après Desanlt , la pression modérée d’un bandage sur la surface d’un membre fracturé est utile en empêchant les crampes des. muscles de cette partie ; et ce principe , recommandé aussi par le docteur Houston , est généralement mis en pratique , à moins que le degré d'inflammation présente ne contre-indique une semblable

culiers. Quand le membre est convenablement réduit et mis dans le plâtre mouillé, celui-ci se sèche et éprouve ce que les mouleurs nomment le retrait; ce retrait est déjà une cause première de déplacement : ensuite il y a ordinairement un gonflement du membre dans les premiers jours; lorsque ce gonflement sest dissipé, le membre, revenu à son volume normal, ne remplit plus l’espace qu’il occupait d’abord entièrement, les muscles, qui ne sont plus maintenus, peuvent donc faire éprouver des mouvements aux fragments, qui eux-mêmes ont acquis assez d'espace libre pour se déplacer et chevaucher même dans certains cas. Cette dernière remarque est également applicable à l 'appareil à l'albumine et à la (lexlrine ; de plus, quand on emploie ces appareils de papier enduit de ces diverses substances pour les fractures de jambe , on permet souvent aux malades de marcher: on doit juger à quel danger cela les expose. S’il existe le moindre espace entre la jambe et l’appareil, le jeu musculaire perpétuel déplacera les fragments; et les graves accidents, les infirmités irréparables des fractures non consolidées, les fausses articulations, pourront être la suite de cette imprudente conduite. Les membres fracturés mis dans les appareils inamovibles sont ainsi soustraits à l’examen du chirurgien, qui ne peut juger convenablement de l'état du membre ni en modifier, suivant les cas, la eonslriclion ou le relâchement; enfin, cette enveloppe dure cl résistante l’cmpêche d’appliquer sur les parties malades les topiques et les substances médicamenteuses. Pour les fractures des membres supérieurs, lesappareils inamovibles présentent tous ces inconvénients sans offrir

C’ilfftURGICA LE. 215

compression (1). Afin d’empêcher les attelles résistantes de blesser la peau, nous interposons entre elles et les tégumcnls des matières molles, comme les sachets remplis d’éloupes , de laine ou de balles d’avoine, que l’on préfère en France. Dans les fractures de l’épaule et des os de l’extrémité supérieure, une écharpe est un autre moyen fort utile ; car non -seulement elle maintient le membre dans la position la plus désirable , mais elle le contraint à un repos pareil à celui de la jambe quand on retient le malade au lit. En d’autres termes , une écharpe est aussi utile pour les fractures de l’extrémité supérieure en maintenant les parties dans le repos que le décubitus l’est pour les fractures des membres inférieurs ; avec cet autre avantage que le malade , n’étant point retenu au lit, peut prendre de l’exercice, et sa santé devra vraisemblablement avoir moins à souffrir. On ne devra jamais négliger de porter une écharpe quand la clavicule , le scapulum , l’humérus, les os de l’avant-bras ou ceux du métacarpe et des doigts sont brisés.

Quelquefois on remplit presque toutes

le moindre avantage Quant aux fractures des membres inférieurs, les appareils inamovibles ont, l’avantage de permettre au malade de sc déplacer, et évitent tous les inconvénients du décubitus prolongé.

Mais qu’cst-ce qu’un avantage pareil en comparaison des dangers que je viens de signaler? J ai vu, il est vrai, un grand nombre de guérisons de fractures consolidées d’une manière très-satisfaisante clans l’appareil inamovible; mais qu’estce que cela prouve, c’est qu’en médecine on réussit souvent par l’emploi des moyens les plus irrationnels. Le succès dans le résultat peut-il être offert comme garant de la prudence des moyens? D’ailleurs les appareils inamovibles sont loin d’offrir des succès constants. J’ai rencontré plusieurs cas dans lesquels leur emploi a été suivi des résultats les plus funestes. II suffit que ces cas puissent se présenter pour faire renoncer à celte dangereuse pratique. (Note du trad.)

(Q Si une pression très-modérée est convenable, rien n’est plus dangereux que la trop forle construction des bandages; desaccidents infla mmatoireset même la gangrène sont souvent le résultat d’une forte compression. Je crois avoir observé qu’en général ou serre plutôt trop que P:'S assez. (Note du trad.)

les indications par le relâchement de certains muscles ou par la position sans attelles qui ne pourraient agir directement et efficacement sur la fracture.

Dans les fractures de la région de l’épaule affectant le scapulum ou la clavicule , par exemple , on n’emploie pas d attelles. Dans certains autres cas , les attelles sont employées, non pas pour remplacer temporairement l’osni comme moyen de donner un maintien et un support à ta partie pour quelque temps , mais dans le 1 1 u t de faire garder au membre une position particulière. Ainsi, dans les fractures du col du fémur, on recourt au\ attelles non pour servir de support a celle partie même de l’os, mais pour maintenir (e membre immobile dans une position déterminée. On rencontre un exemple du même fait dans les fractures de la rotule et de l’olécrane, cas dans lesquels on ne se sert pas des attelles dans le but de donner au membre un support latéral , comme lorsqu’il s’agit d’une fracture ordinaire de la jambe ou de la cuisse , mais de retenir le membre dans une position particulière. Ici les attelles ne pourraient avoir d’action directe sur la partie fracturée.

Indépendamment des bandages , des coussinets , des compresses et des liens en ruban de ül , on a inventé d’autres moyens qui font partie de l’appareil des (raclures ; de co. nombre est ce que l’on nomme le double plan incliné , sur lequel le membre inférieur peut avoir l’avantage de la position fléchie bien que le malade repose sur le dos. On y recourt souvent pour les fractures de la jambe , pour celles du col du fémur et pour celles obliques et autres du corps de cet os. L'appui sur lequel repose la plante du pied est une partie essentielle du double plan incliné , car sans lui le pied ne trouverait qu’un maintien indéterminé. Les appuis de pied des doubles plans inclinés les mieux construits sont disposé» de manière qu’on puisse changer et régler leur situation et angle d’inclinaison suivant les circonstances. Les lits à fractures, inventés exprès pour la commodité des malades atteints de fractures graves , les boites à fractures et les objets imaginés pour supporter le poids des draps et couvertures du lit et appelés cerceaux , sont d’autres aides mécaniques auxquels on recourt encore.

Ainsi, lorsque les fractures sont accompagnées de beaucoup d'inflammation , le malade ne peut souvent pas supporter

le poids des draps du lit , et alors un cerceau est fort commode. Les lils ordinaires destinés à recevoir les blessés atteints de fractures doivent être garnis de matelas fermes et résistants , et point de lits de plumes mous , qui s'enfoncent et se creusent promptement vers le centre et ont non-seulement un effet défavorable sur la position du malade, mais rendent son état fort incommode. Les lits a fractures sont maintenant portés à un tel point de perfection que, quand le malade paraît devoir être condamné an décubitus pour longtemps, avec une fracture grave et compliquée de plaie ou une fracture de l’épine ou du bassin , je recoin inan lierais de lui procurer, s’il se peut, un lit à fracture qui lui permettra d’obéir aux besoins de la nature sans déranger son corps ou scs membres , et qui , s’il est nécessaire , peut être transformé en double plan oblique. Il (permet encore d'élever ou d’abaisser la lête ou la poitrine sans délerminer le moindre dérangement de la fracture ni aucun effort de la part du malade , qui peut même être incliné de l’un ou de l’autre côté également sans effort , si celte position devient désirable. Ce que l’on nomme boîte à fracture est employé pour maintenir le membre d’une manière sûre et fixe avec l’aide de coussins et de sachets. Elle consiste dans une pièce de fond, deuxeôléset un appuipourlaplante du pied. Un coussin mollet ou coussinet est étendu dans le fond. Les deux pièces latérales ont des charnières et sont fixées avec des courroies; elles sont également garnies de coussins ou coussinets mous qui les empêchent de blesser les téguments et remplissent les intervalles existant entre eux et le membre. Une boite à fracture est fort utile dans le traitement de quelques fractures graves compliquées ( cornpound ), qui réclament un pansement quotidien; mais à l’hôpital du collège de 1 Université on n’eu fait point usage, parce que l’appareil de M. Jntyre, qu’on y préfère, répond à toutes les conditions voulues.

Travail de réunion des os fracturés.

Une solution de continuité dans les parties molles se réunit avec une promptitude surprenante, la guérison par adhésion s’y faisant en peu d’heures. Le travail d’union dans les os est plus lent et plus compliqué, la nature demandant un plus long espace de temps pour la réparation d'une fracture que pour l’uuion d’une plaie, et le travail u étant pas

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

aussi simple, clair et manifeste dans le premier cas que dans le second. Aujourd’hui même, éclairés par l’expérience et les dissections nouvelles , des doctrines et des théories différentes sont encore avancées par des autorités diverses. Il y a quelques années les professeurs de chirurgie passaient facilement sur ce sujet: ceux d’entre eux que j’ai suivis expliquaient la chose d’une manière concise et sommaire , en disant que la seule différence existant entre l'union d’un os et l’union des parties molles consistait en ce que la lymphe coagulable épanchée entre les bouts d’une fracture acquérait graduellement la consistance cartilagineuse j de la matière terreuse y était déposée, et ainsi l’os était uni et retrouvait sa force primitive, la seule particularité réelle étant la déposition de phosphate de chaux dans l’intermédiaire d’union. Mais, meme avant le temps dont je parle, des progrès considérables avaient été faits dans l'investigation du travail par lequel se réunissent les os , et du Hamel a bien mérité de la science pour le succès avec lequel il a examiné cette partie de la pathologie chirurgicale.

Après avoir fait de nombreuses expériences pour déterminer quelle est la marche adoptée par la nature pour réunir les os fracturés, il en inféra que le périoste et la membrane médullaire étaient la source de la nouvelle matière osseuse ou cal, c’est ainsi qu’on l’appelle, ou de la substance qui était le moyen d’union. Il considère le périoste et la membrane médullaire comme les organes exclusifs d’ossification. Il affirme que, dans le travail par lequel un os se réunit, le périoste couvrant le bout d un fragment s’étend en croissant vers celui de l’autre, et alors se gonfle et forme une proéminence autour de la fracture. D’après sa description, les vaisseaux se développent dans cette portion gonflée du périosle et déposent des parcelles de matière osseuse qui forment une sorte de virole osseuse ou de cerceau tout autour de l’os fracturé, dans l’endroit de la fracture. Celte explication s’accorde en partie avec des observations plus récentes, et particulièrement avec celles faites si attentivement par le baron Dupuytren. Indépendamment des changements conduisant à la production du Cal extérieur, du Hamel trouva que la membrane médullaire ne restait point inactive, mais contribuait pour sa part à la production de l’union, à peu près au

même degré que le périosle. Cependant du Hamel se trompait dans sa théorie lorsqu'il supposait que la virole osseuse restait définitivement comme moyen d’union. Quelques-uns affirment que le périoste est exclusivement l’organe d’ossification. Sans entrer dans des considérations minutieuses sur les objections à faire à celle dernière opinion , il est suffisant de dire que le cal ou matière osseuse nouvelle est souvent produit dans des parties où le périoste est totalement détruit; et on sait parfaitement que la rotule se réunit avec de la matière osseuse, bien qu’elle ne soit nullement munie de périoste : il est vrai que rarement elle se réunit avec de la matière osseuse, quand elle est cassée transversalement; mais quand elle est cassée par une violence extérieure ou dans la direction longitudinale, l’union par la matière osseuse n’est point un résultat peu commun.

Bordenaavc, ayant eu l’occasion d’examiner un os qui avait été cassé autrefois et uni depuis long -temps, ne trouva point de virole osseuse dans le lieu occupé jadis par la fracture, et en conclut que du Hamel s’était trompé; il épousa donc la doctrine d’après laquelle l’union s’accomplissait par les vaisseaux de l’os lui-même, vaisseaux qui épancheraient de la lymphe coagulable entre les extrémités des fragments : celte lymphe se convertissant d’abord en cartilage et acquérant finalement la consistance osseuse. Le baron Larrey rejette aussi la théorie d’après laquelle le périoste serait l’organe de l’ossification; et il fait observer des exemples dans lesquels bien que des portions du crâne eussent été enlevées et le péricrâne détruit dans une grande étendue , la nature fit des efforts considérables pour réparer la perte de substance. Chez les jeunes sujets surtout, de tels efforts peuvent accomplir de grands résultats; et nous devons, je pense, reconnaître que les faits et arguments présentés par M. Larrey constituent une réfutation de l’opinion qui fait du périoste l’organe exclusif de l’ossification, Les expériences de Dupuytren , Yillermé et Breschet prouvent que toutes les doctrines que je viens d’exposer sont trop limitées : car toutes les fois qu’un os est cassé les parties molles environnantes sont plus ou moins con luses et déchirées ; et on pense que non-seulement le périoste et lu membrane médullaire mais aussi les parties molles environnant lu

THA1TÉ ÉLÉMENTAIRE

fracture, le tissu cellulaire et les muscles, ou plutôt leurs vaisseaux, jouent un rôle dans la réparation de la blessure de l'os. On vit que quand les extrémités des fragments étaient maintenues dans un contact permanent, elles étaient bientôt entourées d’un gonflement et d’une ossification subséquente des parties molles, et que de cette manière une sorte d’étui extérieur se trouvait formé pour enfermer et maintenir les extrémités de 1 os. Cette première production correspond à la virole osseuse de du Hamel , car, comme je l’ai dit, il remarqua qu’une sorte de cerceau osseux se produit autour de la fracture. Dupuytren appelle cette virole ou ce cerceau le cal provisoire , parce que c’est une production seulement temporaire qui es! absorbée aussitôt qu’elle a rempli le but pour lequel elle est destinée, savoir, d’agir comme une attelle ou moyen de support de la partie fracturée de l'os, jusqu'à ce que la nature ait eu le temps d’eft'ectuer une union plus complète et plus directe des bouts de l’os eux-mêmes.

Dans la première période d’union d’un os fracturé, comprenant l’espace d’environ dix jours, il y a un simple gonflement des parties molles autour de la fracture, et, en examinant le membre sur le cadavre, le gonflement paraît consister en une substance rougeâtre comme celle qui résulterait de la quantité de sang épanché. Le gonflement est plus grand et s’étend à une épaisseur plus considérable au niveau de la fracture, et diminue graduellement au-dessus et au-dessous d’elle jusqu’à ce qu’il se perde complètement dans chacune de ces directions. Vers le dixième jour environ la rougeur a disparu , le sang étant maintenant absorbé et la lymphe coagulable étant alors épanchée. A celle époque une substance rougeâtre, vasculaire, spongieuse, se forme entre les. bouts de l’os; cette substance n'est pas elle-même d’une nature osseuse, mais dans la tumeur qui environne la fracture des parcelles osseuses commencent à se déposer, changement ou acte nouveau qui caractérise le commencement de la seconde période , laquelle s'étend du dixième au vingt-cinquième jour. Pendant cetle seconde période, la lymphe épanchée à l’extérieur de la fracture s’ossifie ; elle acquiert d’abord la structure fibreuse , puis elle devient cartilagineuse, et par degrés de la matière calcaire s’y dépose. En même temps des changements semblables se

font dans la membrane médullaire, de sorte que pour accomplir ce travail d’union la nature travaille en dehors et en dedans de 1 os, afin de lui donner des moyens temporaires de support et de solid i te , tandis (|U6 le travail principal et définitif d ossification ne fait que se préparer à commencer.

L os est encore capable de flexion partielle, les bouts de la fracture n’étant point encore consolidés.

Dans la troisième période s’étendant du vingt-cinquième jour jusqu’à 1,. fin de la sixième ou huitième semaine, le gonflement ou, pour mieux dire, la tumeur extérieure à l’os devient complètement ossifiée et solide. La membrane médullaire interne subit le même changement (I), mais les extrémités de la fracture elles-mêmes ne sont pas unies et l’os ne tire sa force que du support qu’il reçoit des formations osseuses externe et interne. Les bouts fracturés eux-mêmes ne sont point encore directement consolidés ensemble, et l’os peut encore être cassé ou plié par toute violence ou poids appliqués sur lui par défaut d’attention.

La quatrième période s’étend de ht sixième ou huitième semaine jusqu’à la fin du cinquième ou sixième mois, temps pendant lequel le cal externe ou provisoire est devenu complètement ossifié, et s’est même recouvert du périoste.

L’ossification de la membrane médullaire est aussi achevée, et, les cxlrémités des os eux-mêmes étant maintenant réellement unies ensemble par de la matière osseuse, il devient à peine possible de distinguer la solution de continuité qui a existé autrefois.

La cinquième période s’étend du cinquième ou sixième mois jusqu’au douzième. Pendant cette période le cal externe provisoire est absorbé et disparaît, et l’union directe des fr.igmenls est tellement forte qu’il serait aussi difficile de briser l’os dans le lieu jadis occupé par la fracture que dans toute autre place. Pendant uu certain temps après l’acci-

(I) Le cal provisoire interne, c’est-àdire celui qui résulte du travail de la membrane médullaire, envahit t’espace du canal médullaire et l’oblitère quelquefois ou le fait au moins disparaître en partie. Celte sorte de bouchon complet ou incomplet disparaît plus tard par l’absorption, ainsi que nous le verrons plus bas. (Noie du trad.)

DE PATHOLOGIE

déni, le canal médullaire est rempli par une sorte de cal provisoire interne, oblitérant pour ainsi dire la cavité de l’os. Ces changements définitifs ont lieu entre le sixième et le douzième mois. Alors toutes les irrégularités disparaissent, le cal externe est absorbé et le canal médullaire rétabli.

On voit au muséum du Collège des chirurgiens un os qui s’est réuni de telle manière qu'une portion de la cavité médullaire est tournée en dehors au lieu de l’être en dedans, une large esquille ayant été entièrement détachée; cependant l’union eut encore lieu. Souvent les longues esquilles et fragments se réunissent, mais quelquefois ils périssent et tombent à l’état de nécrose.

La source du cal provisoire externe n'est donc pas exclusivement dans les vaisseaux du périoste, le tissu cellulaire environnant et les muscles ont une part dans sa production , et cela à un degré bien plus prononcé quand les extrémités de la fracture sont affectées d’un déplacement considérable. La formation du cal permanent ou définitif qui suit celle du cal temporaire n’est complétée qu’au huitième, neuvième ou même dixième mois après l’accident ; mais lorsqu’elle est terminée, comme le cal provisoire devient inutile, la nature fait disparaître non-seulement le cal provisoire externe, mais aussi celui qui est formé dans la cavité médullaire, et (ont se trouve ainsi rendu à l’état primitif. Tous ces changements ne surviennent cependant que long-temps après l’accident de la fracture, bien plus long-temps qu’on ne le supposait autrefois.

Le cal provisoire diffère du cal définitif non-seulement par sa situation et sa durée, mais aussi par sa consistance et sa solidité inférieures. Quand il est achevé, il a seulement la force nécessaire pour résister à l’action des muscles et au poids des parties ; il y a des cas dans lesquels lorsqu’on enlève les attelles il cède à ces deux forces , surtout lorsque la fracture est oblique : il est donc important que le chirurgien se rappelle que le membre peut être droit tout le temps que les attelles demeureront appliquées, mais qu’un poids trop considérable donné à supporter au membre ou l’action trop puissante des muscles après l’enlèvement de ces supports peuvent amener une difformité. Si les attelles sont enlevées de trop bonne heure ou que l’on fasse usage de la partie trop

brusquement et sans prudence, pendmt que la force de l’os fracturé depen t entièrement des cals provisoires externe et interne dans une certaine période^ de leur formation, il est possible qu il s ensuive encore une difformité. Quelquefois la force du cal provisoire est surmontée par un choc, un coup ou quelque violence extérieure, et quelquefois par les effets d une maladie constitutionnelle. J’ai vu des malades atleints de fractures graves et dont les membres avaient présenté jusqu’à un certain moment les progrès d’un travail de guérison, quand ils se sont trouvés atteints de quelque fièvre; et le cal provisoire s’affaiblit de manière à permettre qu’on le pliât avec facilité, bien qu’antérieure ment il eût été font à-fait inflexible. Ce fait prouve que le cal provisoire est plus faible que le cal définitif : et la connaissance de ce même fait est utile, car, en supposant qu’un membre fut mal remis, si le cal provisoire n’a encore atteint qu’une certaine période de sa formation, on peut encore essayer d’améliorer la forme du membre. Celte tentative a été faite en France avec succès; il est encore évident que plus le cal provisoire est ancien et plus il est difficile de rectifier la forme de l’os, car le cal devient plus ferme et plus résistant à mesure que son ossification est plus avancée. Le cal définitif, bien que moins volumineux que le provisoire, est plus dur, plus fort et plus compacte , et lorsqu’il est complètement organisé il est même plus fort que le reste de l’os, et si ce dernier était cassé une seconde fois ce ne serait point dans le lieu occupé par le cal définitif. Ne parlant point ici des effets du scorbut, je puis dire que le cal définitif n’est jamais détruit par une maladie; sous ce point de vue il est encore plus fort que le cal provisoire, et toute difformité affectant le membre après que le cal définitif est formé ne peut être amendée.

Jusqu’ici j’ai principalement considéré le travail d’union dans les fractures simples des os longs cylindriques lorsqu’elles ont été convenablement réduites. Quand les deux bouts de l’os fracturé ne sont en regard et en contact que dans un point de leur étendue, ce ne peut être qu’en ce point qu’il se formera un cal définitif de l’espèce ordinaire; mais, comme compensation de ce désavantage, le cal externe n’est jamais entièrement absorbé, mais demeure pour remplir le but auquel est destiné le cal définitif

^20 TBAITÉ ÉLÉMENTAIRE

dans les circonstances ordinaires. Lorsque les deux surfaces de la fracture ne sont point du tout en contact , mais que les deux fragments ne se touchent que latéralement, il n’y a, à proprement parler, point de cal provisoire. En cas pareil , non-seulement le périoste mais les vaisseaux du tissu cellulaire adjacent et des muscles concourent à la production de la nouvelle matière osseuse qui doit fixer ensemble les deux fragments.

Le côté d un fragment se soude avec de la matière osseuse au côté de l’autre, et toute matière osseuse nouvelle qui se forme pour remplir ce but demeure permanente ou, en d’autres termes, est un cal définitif. Enfin, dans les fractures compliquées de plaie les faisant communiquer avec l’extérieur et accompagnées de suppuration , les os demeurent désunis pendant plusieurs semaines et alors 1 union a lieu d’une manière différente d après ce que j'ai déjà expliqué. Dans ce cas il ne se forme pas de cal provisoire, mais après plusieurs semaines les bouls de l’os fracturé se ramollissent et se couvrent de bourgeons charnus et, à mesure que la sécrétion du pus se tarit, les bourgeons charnus de la surface de la fracture déposent de la matière osseuse, ou, comme le disent les pathologistes français, ils sont eux-mêmes convertis en os. Il parait donc que le travail d union dans les Iractures communiquant avec une plaie extérieure diffère de ce qu’il est dans les fractures simples, et on verra en général que plus sont considérables le déplacement de la fracture et la lésion des parties molles environnantes, moins le travail qui produit le cal provisoire externe sera borné au périoste.

Les cartilages brisés ne se réunissent pas avec de la matière cartilagineuse , mais avec de la matière osseuse ; cette matière osseuse est déposée autour de la partie formant une sorte de cerceau ou virole que l’on croit produite par les vaisseaux du périchondre. Ce mode d’union s’offre à nous dans les fractures des cartilages des côtes. Les fractures de la rotule, de l’olécrane, des condyles de l’humérus et de l’apophyse coronuïdc du cubitus s’unissent généralement au moyen d’une substance fibreuse, ligamenteuse, et l’acromion quand il est fracturé peut aussi se réunir de la même manière.

t Les differents os demandent un temps d une longueur différente pour Tunion

de leurs fractures. Aux extrémités supérieures les fractures sont plus promptement guéries qu aux inférieures ; les côtes et la clavicule se réunissent en général de manière à présenter une solidité suffisante au bout d’un mois et même plus tôt chez les jeunes sujets. Les fractures de l’humérus demandent environ six semaines pour leur réparation, mais celles du tibia et du fémur ne sont point solidement unies avant la huitième semaine. Lorsque je parle d’os solidement reunis à des époques particulières, je ne fais allusion qu’à celte solidité donnée par le cal provisoire , et ne veux point dire que le cal définitif ait été produit. Ce dernier travail, qui peut être regardé comme le complément de la guérison, 11’est accompli qu’à une époque beaucoup plus éloignée.

Le temps requis pour l’union d’un os fracturé dépendra aussi beaucoup de l’âge du malade, de son état de santé, de l’espèce de sa fracture, et de l’efficacité ou de l’inefficacité du traitement. Une fracture compliquée de plaie qui la fait communiquer avec l’extérieur et une lracture très - oblique sont plus longtemps à se réunir qu’une fracture simple. Chez les enfants un os cassé fera plus de progrès vers la guérison en une semaine ou en dix jours qu’en un mois chez un adulte. Lorsque les os des enfants se brisent dans l'accouchement, ils sont généralement unis avec une extrême solidité en une semaine ou dix jours. La tendance à l’union rapide est manifeste pendant le développement du squelette, c’est-à dire pendant que l’individu croit, et je dirai même qu’elle est plus grande pendant que le développement s'effectue avec la vigueur la plus prononcée. L’impossibililé de maintenir les enfants dans le repos ne semble donc pas interrompre le travail par lequel une fracture s'unit; et quoiqu’ils remuent et s’agitent beaucoup en tous sens, le mal se répare avec une promptitude surprenante. On doit toujours se rappeler celle circonstance dans le traitement des fractures chez les enfants; car si ccs accidents ne sont point soignés avec une attentive vigilance dans les premiers dix jours et que la position de l'os brisé soit négligée, nous pouvons ensuite trouver le travail d’union trop avancé pour nous permettre de rendre meilleure la forme du membre. Ces circonstances sont différentes chez l’adulte, pour lequel le travail d'ossification ne commence qu’nprès le dixième jour; ce

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

fait a conduit sir Stephen, Love, Hammick et quelques autres chirurgiens à différer l’application des attelles jusqu’à cette époque, et employer simplement les lotions froides dans le but de s’opposer à l’inflammation. On ne pourrait conseiller cette conduite pour les enfants , car après l’écoulement des dix premiers jours nous nous repentirions souvent d’avoir omis les attelles à l’aide desquelles, dans les premiers temps apres l’accident , nous aurions eu une action efficace sur la forme et la direction du membre qui maintenant peut-être est déformé sans remède.

Dupuytren recommandait comme règle générale de conserver l’appareil vingt-huit ou trente jours chez les enfants, quarante chez les adultes et beaucoup plus long-temps chez les personnes âgées. Nous ne devons l’ôter que quand nous nous sommes assurés que la consolidation est complète. Pour acquérir cette certitude, le chirurgien doit embrasser de ses deux mains les deux fragments et tâter avec soin s’il ne peut produire aucun mouvement entre eux. Si le cal fléchit , l’appareil doit être replacé immédiatement ; s’il résiste, les attelles peuvent être supprimées et ia partie être seulement placée entre deux morceaux de carton épais qui lui servent de support de chaque côté. A cette époque il ne sera pas prudent de laisser immédiatement marcher le malade, car le cal peut céder sous le poids du corps ou par l’action des muscles. Il doit être encore tenu au lit et dans un état de calme pendant dix ou quinze jours. Alors il peut se mettre à son séant sur son lit ou dans un fauteuil avec une barlde roulée autour du membre, que l’on place sur un oi ciller. On peut ensuite lui donner des Dccjuill cs, dont on uuru soin de garnir le bout avec du linge afin de les empêcher de glisser sur le plancher. Le malade ne devra point, autant que possible, essayer de monter ni de descendre des escaliers ni marcher sur des endroits où le sol est glissant et inégal.

Le travail d’union est retardé par la vieillesse et par toute perturbation temporaire de l’économie, comme une fièvre ou un érysipèle. Alors l’union procède plus lentement, ou même peut être complètement suspendue. Le travail est aussi retardé par plusieurs de ces maladies qui, quelquefois , agissent comme causes prédisposantes de fracture, comme, par Exemple , certaines affections qui affui-

blissent le tissu de tout le squelette, ou celui de quelques os particuliers : les principales sont le rachitisme, la fragilité et la mollesse des os, le cancer, les scrofules, et, selon quelques-uns, la maladie vénérienne arrivée à un point avancé; mais, quanta cette dernière affection, je dois faire observer qu’on n’est pas d accord sur la question de savoir si cet état des os n’est pas plutôt le résultat du mercure administré pour la guérison de la maladie que la suite de la maladie elle-même. L'état de gestation est en général mis au rang des causes qui empêchent l’union des os, et souvent on affirme que les os fracturés chez les femmes enceintes ne se réuniront qu’après l’accouchement; mais il n’en est pas toujours ainsi: j’ai donné des soins a une femme habitant le voisinage de Saint-Paul et qui s’était cassé les deux os de la jambe dans le cinquième ou sixième mois de sa grossesse, cependant je vis la fracture s’unir favorablement et à peu près dans le temps ordinaire.

Une autre circonstance , qui retarde quelquefois l’uniou d’une fracture , est 1 incarcération d’une portion d’os morte entre les deux fragments. Il y a au muséum du collège de l’Université plusieurs préparations qui démontrent ce fait.

On lit dans les écrits de Schmucker la relation d’un cas intéressant dans lequel une portion d’os morte était logée entre les fragmenls du tibia fracturé et retarda le travail de réunion de huit mois; au bout de ce temps une incision fut faite, le séquestre enlevé, et après l’ablation de ce dernier 1 union eut lieu en trois ou quatre semaines.

Quelquefois une fracture continue à demeurer désunie par suite de causes constitutionnelles , quelquefois cela dépend de circonstances qui affectent directement l’os fracturé lui-même. Parmi les causes de la dernière espèce, je puis citer un manque total d’apposition entre les deux extrémités de la fracture. Si les os ne se touchent pas du tout, il ne se fera probablement pas d’union, ou elle demandera plus de temps pour s’eft'ectuer.

Le mouvement trop fréquent ou même continuel du membre fracturé, s’opposant à ce que les extrémités osseuses soient dans une apposition fixe, contribue aussi a empêcher l’union. Nous en trouvons une preuve remarquable dans les relations du baron Larrey. Quand

TUA1TÉ ÉLÉMUNTAIUE

l’armée française faisait sa retraite de Syrie, il y avait parmi les blessés un grand nombre de soldats atteints de fractures compliquées de plaie extérieure ; il était nécessaire de les placer sur le dos de dromadaires et de chameaux pour qu’ils pussent suivre la marche du reste de l’armée, car, s’ils avaient été laissés en arrière, ils auraient été massacrés par les Turcs et les Arabes. Ils furent obligés de continuer leur retraite jour et nuit pendant plusieurs semaines, éprouvant des secousses très-pénibles par ce mode de transport. Il en résulta qu’un grand nombre de ces fractures ne se réunit pas par de la matière osseuse, et les individus qui les portaient furent envoyés à Marseille, non encore guéris, une année après la retraite de Syrie. Le trop grand mouvement d’un membre fracturé est donc une circonstance qui empêche l’union favorable des fractures et occasionne ce qu’on appelle une Jaiisse articulation. Une des principales indications dans le traitement des fractures est d’empêcher tout mouvement de la partie fracturée.

Une circonstance qui empêche quelquefois l’union des fractures a été , je crois , signalée pour la première fois dans mes écrits, c’estl’interposilion d’une portion de muscle entre les bouts de l’os fracturé. J’ai été présent à une ou deux dissections dans lesquelles on s’assura que l'union n’avait pu se produire parce que cette circonstance l’avait empêchée.

Dans un de ces cas où l’humérus avait été cassé obliquement, le fragment inférieur dont le bout était aigu avait été entraîné en haut et s’était introduit entre les fibres du muscle biceps; conséquemment il n’y avait point apposition des deux extrémités de la fracture, puisqu’une portion de muscle intervenait entre elles.

La plupart des fractures qui ne s’unissent pas par de la matière osseuse se trouvent soit à la rotule, ou au col du fémur, ou à la diaphyse de l’humérus. A l’égard de l’humérus, je puis faire observer que le plus grand nombre de ces fractures non réunies par de la matière osseuse se trouvent |uste au-dessous de l’insertion du deltoïde. Alois le fragment supérieur est entraîné en dehors par ce muscle, tandis que le trugment inférieur est tiré en dedans par le coraco brachial. L’absence de l’union paraît dune dépendre de la non apposition des bouts de la fracture et peut-être du

désordre résultant de l’action des muscles en question.

Indépendamment de ces cas, les fausses articulations ou l’union par ligament peuvent encore avoir lieu dans d'autres os ou d’autres parties d’os. Ainsi , quelquefois une fracture du corps du fémur ou bien ne s unira pas du tout au moyen de matière osseuse, ou le fera très-tardivement. L’union par de la matière osseuse peut ne point réussir dans les fractures de la mâchoire inférieure ou le travail peut être fort long à s’accomplir. Il y a quelques années un homme du Qucen’s JJencli portait une fracture du radius qui avait été long temps dans cet état, et il n’y avait pas la plus petite apparence d’union osseuse. Un tibia fracturé ne s’unit quelquefois pas non plus d’une manière régulière. J’ai vu deux cas dans lesquels l’union par de la matière osseuse n’eut pas lieu pendant près de deux ans , bien que ce fussent deux fractures simples.

De ces observations générales sur la première et la seconde indication dans le traitement des fractures, et sur la nature du travail par lequel les os brisés se réunissent, je passe maintenant à l'examen de la troisième indication ordinaire. Après que la fracture a été réduite et que l’on a pris les moyens de maintenir les extrémités des fragments eu apposition (car ce sont les objets que l’on se propose dans les deux premières indications), il faut ensuite s’opposer aux symptômes ou circonstances fâcheuses que l’on peut s’attendre à voir survenir, ou qui peuvent s’être déjà présentées. Il peut y avoir, par exemple, une douleur vive par suite de causes diverses, du gonflement provenant du sang épanché; une inflammation violente, un érysipèle, des abcès qui se forment, etc. Une de ces circonstances, ou toutes ces circonstances réunies, peuvent suivre la réduction de la fracture. Quand de la douleur se présente, nous devons nous assurer si elle ne provient pas de la compression immodérée des bandages ou de ce que 1rs attelles ne sont pas convenablement garnies de coussinets. Dans l’un et l’autre rie ces cas, le moyen de soulager le malade est manifeste; nous devons défaire les bandages , et soit les abandonner pour le moment , soit les replacer d’une manière plus adroite. Pour empêcher l’inflammation leprincipal moyen est incontestablement le repos de la partie déjà nécessaire pour les progrès de la

Dli PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

guérison d’après un autre motif, savoir pour empêcher le déplacement du bout des fragments; mais pendant que ce repos est prescrit , d’autres moyens ne doivent pas être négligés : comme par exemple une diète assez sévère, que l’on ne doit cependant pas prolonger au delà de peu de jours; parce qu’elle aurait pour effet de retarder la formation du cal, comme le font , ainsi qu’on le sait , des évacuations sanguines trop abondantes , ou toute autre méthode affaiblissante. La saignée n’est jamais réclamée par les fractures considérées en elles-mêmes, mais nous saignons quand la lésion de l’os est accompagnée d’une contusion violente des parties molles : désordre qui est généralement porté au plus haut point quand la fracture a été produite par un coup ordinaire ou un coup de pied. Ainsi un gonflement considérable et quelquefois le déchirement de la peau et des muscles sont souvent le résultat de la même violence qui casse l’os. Dans ccs circonstances les bandages et les attelles ne devraient jamais être appliqués serrés d’abord, et quelquefois il vaut mieux s’abstenir de faire aucune pression avec eux jusqu’à ce que l’inflammation se soit calmée, et recourir aux lotions légèrement volatiles froides et aux évacuations sanguines proportionnées à l’àge, à la force et à la constitution du malade , ou à la violence de la contusion. En cas pareil beaucoup de chirurgiens instruits ne croient point bon d’appliquer aucune attelle pendant quelques jours, mais s’efforcent d’enrayer ou de prévenir l’inflammation au moyen de lotions légèrement volatiles froides , de la saignée, des sangsues ; ils placent le membre ou la partie dans une position convenable, et, n’y appliquant point de bandages, y mettent simplement une compresse trem péc dans une lotion froide. La pratique qui proscrit l’usage des attelles , dans les premiers temps du traitement, ne doit point être généralement suivie, bien que l’inflammation et le gonflement puissent parfois la rendre indispensable. Je dirai, comme maxime générale, que plus tôt on place des attelles, et mieux cela vaut, mais on ne doit pas les serrer au début. Quant aux bandages , il vaudrait mieux ne les point placer lorsqu'une inflammation et un gonflement prononcés dominent; du bnge plié, mouillé avec une lotion froide, sera bien plus utile et ne présentera pas e danger de causer quelque mal. Un

devra remédier à la constipalion ; mais comme les fractures des extrémités inférieures sont sujettes à éprouver beaucoup de mouvement par suite d’une purgation fréquente, on ne devrait point porter cette pratique trop loin. Les meilleurs remèdes locaux contre l’inflammation dans les premiers temps des fractures sont les sangsues (1) et les lotions froides; après un certain temps, s’il y a de la disposition à la formation d’un abcès , des fomentations et même des cataplasmes peuvent être appliqués , mais les sangsues et les lotions froides sont souvent préférables dans le commencement. Il ne faut cependant pas donner trop d’agitation au membre par l’emploi de ces applications ou de toutes autres; et si on ne peut les mettre en pratique sans inconvénient, il vaut mieux s’en passer. La meilleure manière de faire usage des lotions froides est de les exprimer d’une éponge que l’on presse au-dessus du bandage à dix-huit chefs, de la bande roulée ou du linge plié dont le membre peut être entouré, de sorte que le liquide puisse passer entre les attelles et mouiller le bandage ou le linge sans enlever les attelles. Quand le membre est bien remis, sa position bonne, et quand les bandages et attelles sont habilement ap- . pliqués, moins on le remue et mieux l’on s’en trouve. Ccci peut être regardé comme un axiome en chirurgie , et le baron Larrey attache à ce principe une telle importance, qu’après avoir réduit la fracture et avoir mis le membre dans la situation convenable , il fait usage d’un appareil qui n’est enlevé qu’après la réunion. Il suit celte pratique même dans les fractures compliquées de plaie qui les fait communiquer avec l’extérieur. L appareil est d’abord mou et flexible, puis en le mouillant avec une solution d’acétate de plomb , à laquelle on ajoute un peu d’eau-de-vie camphrée et du blanc d’œuf , il se trouve converti en un élui résistant et non flexible, correspondant précisément à la forme du membre et conséquemment propre à élabür une pression égale sur lui, sans écorcher ni blesser la peau. Le baron

0) L y a des praticiens qui défendent d appliquer dans aucune circonstance des sangsues sur les membres fracturés M. Lisfranc recommande toujours de ne point mettre les sangsues de celle ma Illère- (Noie du trad.)

Larrey fut conduit à adopter cette méthode par suite de la nécessité dans laquelle il était souvent de transporter d’une place à l’autre des malades ayant des fractures compliquées de plaies exricnres graves, car, au moyen de l'appareil dont il est ici question , on pouvait les transporter au loin avec pleine sécurité. Je dirai aussi que M. Larrey fds, qui a publié un traité sur les fractures et recommande les mêmes principes, raconte comment plusieurs individus furent transportés à de grandes distances avec des fractures compliquées graves , sans aucun résultat fâcheux. Un homme fut transporté d'un lieu distant de cent milles de Paris, dans cette ville, le lendemain de l’accident (l).

Si les attelles et les autres pièces d'appareil ne produisent point de douleurs, si la fracture est bien réduite, il conviendra de ne point les déranger. Cependant , avec les méthodes ordinaires que l’on suit dans ce pays , il serait dangereux de ne point examiner le membre de temps en temps, et surtout entre le dixième et le vingt-cinquième jour, car si on laissait marcher le travail d’ossification dans le cal provisoire, au delà de ce terme, la fracture pourrait s’unir dans une mauvaise position , et la difformité qui en résulterait èlre irrémédiable. D’autre part , si l’on fait grande attention à l’état du membre jusqu’à ce que les deux fragments osseux aient repris , comme on le dit, il ne sera plus nécessaire de s’astreindre aux mêmes précautions minutieuses daus la suite , parce qu’il y a moins de danger de voir désormais les extrémités fracturées changer de situation respective.

FRACTURES NON - CONSOLIDEES.

Quelquefois les fractures persistent long-temps sans montrer la moindre dis-

(1) Dans les circonstances dont il est question ici , il est évident que l’appareil de M. Larrey est d’une application trèsavantageuse, et les remarques critiques faites sur l’appareil inamovible dans une des notes précédentes ne peuvent s’adresser aux cas dans lesquels on évite des inconvénients très-graves et constants en s’exposant à des inconvénients moins graves et douteux par l’emploi de l’appareil de M. Larrey. Mais, je le répète, hors les cas de translation forcée, nous devrons préféreï la méthode ancienne, (JYotc du trad.)

position à se consolider, et dans d’autres cas elles perdent toute tendance à se consolider par de la matière osseuse , les extrémités de l’os devenant arrondies , lisses et ne se réunissantquc par une substance fibro-ligamenteuse. Lorsque ce genre d’mlion a lieu, on dit que la maladie s’est terminée par la formation d’iine fausse articulation. Un point important dans le traitement des fractures de ce genre, qui oht demeuré long-temps sans union osseuse, est de déterminer quelle est la cause qui a empêché les choses dé suivre leur marche ordinaire , car ici, comme dans toute autre partie de la pratique chirurgicale, on doit rechercher avec soin la cause de ce qui est vicieux; parce qu’en la faisant disparaître, probablement les effets cesseront bientôt. Si donc la continuation d’une fracture à l’état de non - consolidation dépendait d’une maladie générale ou d’une santé détériorée, qu’il fiât possible de ramener à des conditions favorables, on pourrait peut-êtré ainsi obtenir la guérison de la lésion de l’os; mais quelquefois l’absence de consolidation de l’os dépend d’une maladie générale de l’économie, tout-àfait incurable. Ainsi , quand il ne se forme point de cal chez un malade atteint de cancer, il y a peu d’espoir d’obtenir la réunion de l’os par de la matière osseuse , parce que nous ne connaissons pas de moyens de guérir la maladie originelle ou d’améliorer efficacement l’état de santé du sujet. On peut en dire autant de la mollesse et de la fragilité des os et de quelques autres affections générales de l’économie, dans lesquelles nous n’avons pas de moyens capables de ramener la santé à son état d’intégrité.

Cependant beaucoup de maladies, qui causent ce peu de disposition des fractures à se réunir par de la matière osseuse, sont susceptibles de guérison, telles que le rachitisme, le scorbut et la maladie vénérienne à l’état avancé.

Dans ces cas nous pouvons espérer qu’avec un traitement convenable nous remettrons la santé dans un état meilleur, dont le résultat sera une déposition de matière osseuse pour la réunion de la fracture. Il est cependant certain que les os malades s’unissent quelquefois.

Sir benjamin Brodie avait un malade atteint de la syphilis , dont la clavicule, augmentée de volume, se brisa par suite de quelques mouvements du bras ; la fracture existait dans la partie malade de l’os, qui, cependant, se réu-

Dît da»s le temps ordinaire. Quant au rachitisme , j’ai soigné beaucoup d’enfants qui en étaient affectés et présentaient en même temps des fractures; dans fous ces cas les os fracturés n’offrirent aucun éloignement manifeste à subir l’union osseuse. Je trnit»i aussi une femme enceinte, dont les deux os de la jambe étaient cassés , et ils se réunirent parfaitement à peu près dans le temps ordinaire. Je me souviens qu’une femme entrée à l’hôpital du collège de l’Université avec un cancer du sein , avait les os tellement fragiles qu’elle eut plusieurs fractures par suite de cause* fort légères. Elle vint deux fois à l’hôpital pour des accidents de cette nature qui se terminèrent par le retour à la santé (1). On rencontre des cas dans lesquels la formation du cal est retardée par l’état de maladie excité par la lésion des parties molles aux environs de la fracture , ou se rencontrant comme complication accidentelle. Alors pourra survenir de la fièvre ou un érysipèle, cas dans lesquels la formation du cal sera retardée aussi longtemps que continuera le désordre général. Sir Benjamin Brodie a vu deux cas dans lesquels les fractures 11e se réunirent pas parce que la constitution avait été détériorée par une privation volontaire d’aliments à laquelle on avait recouru pour réduire l’embonpoint des individus, il pense aussi qu’un bandage trop serré peut quelquefois empêcher le travail de réunion.

Le docteur Houston regarde comme dénuée de fondement la doctrine qui attribue l’imperfection de formation du cal à l’absence d’action inflammatoire. A l'appui de cette assertion il cite l’exemple

(1) A cet exemple de fragilité des os par suite cl affection cancéreuse, je pourrais en joindre un autre de fragilité des os sans cause générale apparente, et dans lequel cette fragilité semblait pour ainsi dire idiopathique. Une femmo de cinquante ans s’était cassé le fémur en tombant seulement de sa hauteur. Elle eut l’imprudence de sortir do son lit en se soutenant sur le membre sain, et elle tomba de nouveau sur le sol ; elle se cassa 1 autre fémur. Elle fut placée sur un lit à fractures ; mais, malgré les soins les plus attentifs, elle succomba par suite de vastes eschares de la partie postérieure et des inconvénients d'un décubilus prolongé, avant qu’on eût pu obtenir la consolidation. (Aom du irad .)

d’une vieille femme qui se cassa la cuisse, et après q u’elle euldemeuré dans l’hôpital plusieurs mois sans se plaindre de beaucoup de douleurs , le membre fut entouré de diacliylon, et elle put marcher avec des béquilles. « Cependant elle né survécut pas long-temps à sa convalescence , et à l’examen du membre après la mort, on découvrit qu’indépendamment d’une fracture transversale du milieu de la cuisse elle en avait une autre perpendiculaire ou longitudinale, de quatre pouces d’étendue, allant jusqu’au trochanter. La fracture transversale présentait une fausse articulation parfaite, avec une capsule fibreuse et une membrane synoviale, tandis que la portion détachée par la fracture longitudinale s’était réunie au reste de l’os, solidement et dans toute son étendue. L’explication ordinairement donnée de la causé du manque de réunion , c’est-à-dire l’aclion {vitale) insuffisante , ne saurait être invoquée ici puisque cette action fut pleinement capable de réparer la fracture latérale bien qu’elle manquât d’effet pour la fracture transversale. Une apposition inexacte et les mouvements fréquents entre les deux grandes pièces osseuses furent plus probablement les causes de la non-réunion en ce point (1). Le docteur Houston rapporte encore l’exemple d’un homme d’un âge mur chez lequel presque tous les os longs du corps se brisèrent à différentes fois par suite de causes très légères, mais, malgré la grande faiblesse de sa constitution, tous ces accidentsse répa'rèrent sans beaucoup de souffrances et sans trop attendre. On éprouve sans doute quelquefois une grande difficulté à expliquer comment nous avons échoué dans nos efforts pour obtenir la réunion d’unos brisé, mais généralement quelques-unes des circonstances exposées ici nous en rendront compte.

Quand la réunion n’a pas lieu , parce que les fragments ne sont pas convenablement eu contact, ou qiiè la fracture n’est pas bien remise, ou qu’elle est soumise à trop de mouvements, l’indication sera manifeste , l’os doit être mieux remis, les fragments doivent être placés dans une coaptation plus parfaite et on recourra à un appareil et à un repos du membre tels qu’ils maintiennent une réduction plus efficace et plus periua-

(1) Journal des sciences

Dublin, t. Ti il, p. 405.

médicales de

226 traité élémentaire

nente. Cependant ees moyens ne conviendront que quand une fausse articulation n’est pas complètement formée, car une fois que ce fâcheux résultat est arrivé, il n’y aura plus de succès à espérer d’une amélioration de la santé générale, ni de moyens employés dans le but de maintenir le membre immobile.

S’il y avait interposition de parties molles quelconques, comme des portions de muscle entre les deux bouts de l’os brisé, et que nous fussions sûrs que celte complication empêche l’union, et si nous ne pouvions remettre en contact les extrémités de la fracture en étendant complètement le membre et changeant la position des os, nous serions en droit de faire une incision et de diviser le muscle interposé entre les deux bouts de l’os, mais je pense que le diagnostic ne srrait jamais suffisamment clair pour justifier une semblable opération. De même si une portion d’os morte , un sé({ue\Lre , comme on dit, s’interposant entre les deux extrémités fracturées devait en empêcher l’union, ou la retarder pour longtemps, l’indication sera t claire, il faudrait faire une incision suffisante pour extraire le séquestre. Quelques fractures ne se réunissent pas par de la matière osseuse , ou ne se prêtent pas promptement à ce genre d’union par suite de circonstances anatomiques. Ces dernières ont, à ce qu’on pense, une part importante dans la difficulté avec laquelle certaines fractures du col du fémur s’unissent par de la matière osseuse. Les fissures du crâne sont très-lentes à s’unir.

Lorsqu’une fracture est restée un temps considérable sans se consolider, et que les moyens ordinaires sont demeurés sans effet, diverses méthodes ont été proposées par les chirurgiens pour hâler l’union osseuse. La plus ancienne consiste à faire exécuter aux deux bouts de l’os fracturé d’assez nombreux mouvements l’un sur l'autre, de manière à exciter une certaine inflammation dans les parties qui environnent la fracture. On a quelquefois réussi à obtenir ainsi le travail requis pour la formation du cal. Quand Jean Hunter avait occasion de traiter des malades dans cette condition, il les faisait quelquefois lever et marcher avec les attelles au membre : j’ai vu essayer celte méthode à Saint -Bartbolomexv’s hospital , où on la mettait assez souvent en usage dans le temps que j’y étais élève. Cependant si une fausse articulation s’est déjà formée , on n’obtiendra

point ainsi l’effet désiré, et d’autres expédients deviendront nécessaires. L’un d’eux, conseillé pour la première fois par M. Charles White de Manchester, consiste à faire une incision jusqu’à la fracture , à diviser les connexions ligamenteuses, puis tournant en dehors les deux bouts de l’os, à en scier une petite portion. Ensuite le membre est placé avec soin dans un appareil comme pour les cas de fracture récente, et l’on prend le plus grand soin de mettre les deux bouts de la fracture dans un contact aussi exact que possible, et de les maintenir ainsi invariablement fixés.

La première opéraiion de celte espèce pratiquée par xi. Wbi'e , fut suivie du succès le plus encourageant ; il s’agissait d’un humérus fracturé qui était resté long temps sans subir l’union o»ceuse.

Le procédé a été répété par d’autres chirurgiens avec des résultats variés; quelquefois la méthode a eu l’effet désiré, quelquefois elle n’a pas répondu à l’attente de l’opérateur. Dans certains cas même elle n’a pas seulement manqué d'effet en ne procurant point l'union de l’os, mais elle a occasionné la perte de la vie. MM. Richerand et Larrey citent des cas qui eurent celte malheureuse terminaison. Je me rappelle qu’un malade de Saint - Barlholomew’s hospital s’était cassé [ humérus, et, au lieu de se consolider, la fracture avait conduit à la produclion d’une fausse articulation.

Dans ce cas M. Long incisa jusqu’à la fracture, retrancha avec la scie les deux bouts des fragments, mais, bien que l’opération fût faite de la manière la plu* complète , et que l’on eût pris le plus grand soin de maintenir ensuite les deui fragments osseux dans un contact parfait, l’union osseuse ne survint point. Dans ces dernières années, les chirurgiens ont recouru moins hardiment à l’opération de White, non-seulement parce que son résultat avait quelquefois été aussi malheureux, mais encore parce qu’on a proposé une autre méthode, qui, dans tout état de choses, est plus douce si elle n’est pas suivie déplus de succès. Elle consiste à introduire un séton entre les deux bouts de l’os désuni, afin d’exciter dans le lieu de la fracture une inflammation qui puisse être suivie de la formation du cal. Le docteur Pltysic de New-York proposa le séton, qu’il essaya avec succès, d’abord dans un cas de fracture de l’os maxillaire inférieur, et plus tard dans un cas de fracture du fémuc

non consolidée depuis long-temps. L’expérience a cependant prouvé depuis, que le séton ne réussit pas dans une certaine proportion de cas; j’en ai vil deux dans lesquels il fut sans résultat, bien qu’il eût présenté un brillant succès d’essai. Le succès du séton est donc très -incertain; mais, comme ce moyen est moins cruel que la section des parties molles jusqu’à la fracture , et la résection des bouts de l’os avec la scie, il me parait mériter la préférence. Il peut ne point réussir, mais son danger n'est pas égal à celui de l’opération qu’il faut faire pour amener au dehors les bouts de l'os et les scier. Dans quelques cas cependant, les extrémités de la fracture ne furent point sciées mais seulement raclées avec un instrument.

A toutes ces méthodes, M. Amesbury en préfère une autre qu’il regarde comme meilleure que celle du séton et qui est d’une application plus douce; elle consiste à presser les bouts fracturés l’un conlre l’autre méthodiquement et fortement ; ainsi, lorsque l'humérus est cassé et la fracture transversale , la pression sera faite dans la direction longitudinale à l’aide d’une écharpe courte et d’un appareil disposé pour remplir cette indication, mais quand la Iraclure est oblique la pression sera faite dans la direction transversale et avec le degré de force requis. Ce traitement a réussi dans plusieurs cas et, comme il est doux et simple, je pense qu’il faut toujours l’essayer avantderecourirà d’autres méthodes plus cruelles. Mais si une fausse articulation était déjà complètement formée, je ne m’attendrais pas a ce que ce mode de traitement fût efficace. Quand une fracture existe depuis long-temps et ne s’est point réunie par de la substance osseuse, si on la dissèque, on voit généralement que cette réunion est de nature ligamenteuse , bien que la substance unissante diffère d’un ligament ordinaire en ce qu’elle n’a pas de structure fibreuse distincte. Dans d'autres cas c’est absolument une articulation fausse qui s’est produite, les extrémités osseuses se sont arrondies, recouvertes pur une substance ligamenteuse mince et lu surface interne de la capsule est tapissée d’une membrane lisse semblable à une membrane synoviale, et, comme le remarque sir Benjamin Brodie , capable de sécréter de la synovie. C’est seulement quand l’absence de consolidation par de la matière osseuse cause lu perle de 1 usage du mcni-

bre ou d’autres accidents graves, qu’une opération serieuse, ayant pour but d’exciter cette ossification , peut se justifier. Une fracture de côté non consolidée ne la réclamerait pas, et dans quelques autres cas encore on ne pourrait s’en promettre aucun résultat avantageux.

FRACTURES (compound) COMPLIQUÉES DE