PLAIE QUI LES FAIT COMMUNIQUER AVEC

l’extérieur.

Lorsqu’une fracture est accompagnée d’une plaie des téguments et des autres parties molles, plaie s’étendant jusqu'à l'espace qui existe entre les deux extrémités de l’os fracturé, et communiquant avec cet espace, l’accident est d’une nature bien plus sérieuse, et est aussi bien plus susceptible de suites graves et de conséquences dangereuses quelorsqu’une semblable plaie n’existe pas ; cet état de chose est nommé (par les chirurgiens anglais) compound fracture.

Dans les fractures de cette espèce , la plaie est généralement occasionnée par la sortie d’un des bouts de la fracture qui perce les parties molles, excepté dans les fractures par coups d’armes à feu et quelques autres qui résultent d’une violence directe. Dans les fractures par coups d’armes à feu la plaie extérieure est produite par la balle elle-même ou une autre substance qui brise l’os, et dans quelques autres cas elle peut être causée par la même violence qui a déterminé la fracture, comme quand l’accident est le résultat du passage de la roue d’une lourde voiture sur le membre, ou de ce que le membre s’est trouvé engagé dans les rouages d’une machine. En pareil circonstance la même cause qui fracture l’os peut déchirer et désorganiser les parties molles de manière à occasionner une blessure communiquant avec la fracture. Quand l’os est cassé obliquement, les extrémités en sont pointues, et Tune’ d’elles pourra fort bien être poussée à travers les tissus et sortir au dehors de la peau, surtout si au moment de l’accident I individu est ivre et fait des mouvements brusques et désordonnés. Il peut encore être maladroitement transporté par d’autres individus sans qu'on supporte le membre comme on le devrait, et dans ce cas la sortie de l’os au travers de la peau arrivera vraisemblablement. En effet beaucoup de fractures simples sont converties en fractures compliquées de plaie, par la manière maladroite avec laquelle

le malade est transporté après l’accident. M. Pott qui eut une fracture de jambe compliquée de plaie, alors que traversant à cheval une partie du Borough encombrée par la foule , son cheval s’abattit , était tellement frappé du danger qui résulte souvent de la manière dont on transporte les blessés après les accidents de celte nature, qu’aussitôt que son malheur fut arrivé, et c’était dans la rue la plus populeuse et la plus fréquentée, près de London-Bridge (pont de Londres), il supplia les assistants qui l’entouraient en grand nombre, de ne point le toucher jusqu’à ce qu’on eût apporté une porte ou quelqu’autre objet de celte nature, sur lequel il pût être transporté chez lui sans augmenter le mal qui existait déjà.

Quand un chirurgien est appelé auprès d’un malade présentant une fracture grave compliquée de plaie, la première question à décider est la même que celle qu’il faut toujours déterminer dans les premiers moments après la réception d’une plaie grave d’arme à feu , savoir si dans le cas actuel la prudence permet de tenter la conservation du membre , sans exposer la vie. Les principes du traitement sont les mêmes dans toutes les lésions accidentelles graves qui affectent les membres, et sont causées par des violences extérieures ; par conséquent tout ce qui a déjà été exposé sur cette question à propos des plaies d’armes à feu, est aussi parfaitement applicable aux fractures graves compliquées de plaie.

Si dès l’abord il ne paraît point y avoir de probabilité de pouvoir sauver le membre , le devoir du chirurgien sera d’amputer sans délai. Jamais il ne trouvera dans la suite un moment aussi favorable de pratiquer l’opération avec l’espoir de sauver le malade , parce que l’économie est à présent tranquille en comparaison de ce quelle sera bientôt quand l’inflammation et la fièvre auront commencé.

J’ai posé ce principe à l’égard des plaies d’armes à feu , et il s’applique aux fractures compliquées de plaie comme à toutes les autres lésions graves des membres par violence mécanique extérieure.

Si on laisse passer l’occasion présente elle peut ne jamais revenir, parce que l’inflammation surviendra suivie de fièvre et quelquefois d’une gangrène qui s’étendra rapidement, et même si le malade survit aux premières périodes et aux dangers de l’inflammation, il aura encore à lutter contre une série d'abcès nombreux et étendus, et contre les désordres

hectiques les plus alarmanls. Pendant la période de suppuration, quand le malade a échappé aux premiers dangers, on pourrait, il est vrai, trouver une occasion de pratiquer 1 amputation , mais elle ne serait pas aussi avantageuse que quand l’économie n’avait pas encore subi les atteintes universelles des effets de l’inflammation , des grandes souffrances et des désordres hectiques. En tout cas si le chirurgien n’ampute pas immédiatement il ne doit plus le faire avant que la suppuration soit établie, à moins que la gangrène ne survienne , auquel cas celte gangrène étant traumatique la règle pratique est de ne pas attendre que le cercle rouge de séparation se soit formé. Si dans ce cas on ne faisait pas exception à la maxime générale , le malade mourrait ordinairement en vingt -quatre ou quarante -huit heures, sans qu’aucune ligne de démarcation se fût formée. Mais si on a fait une tentative pour sauver le membre et qu’elle ait manqué son effet par suite de la formation d’abcès énormes , d’exfoliations longues et étendues, de retours fréquents de l’inflammation, d’érysipèles, ou d’une extrême prostration des forces et de tous les symptômes terribles que j’ai déjà décrits comme constituant la fièvre hectique et tendant à la perte du sujet, le chirurgien devra alors saisir la meilleure occasion d’amputer le membre parce que, s’il n’enlève point la cause des symptômes hectiques, le résultat sera nécessairement fatal. Le temps pendant lequel il sera encore en droit d’essayer de conserver un membre avec une fracture grave compliquée de plaie, , dépendra à la fois de l’état du membre: lui-même, de la condition de santé générale du malade , de la force qu’il peut! avoir conservée, ou du degré actuel dess symptômes hectiques.

Je ne recommanderai l’amputation de:

prime abord pour les fractures compliquées de plaie que si elles sont d’une, espèce tout-à-fait grave. À cette époque peu avancée des accidents , l'opération; n’est nécessaire que quand l’os est brisé irrégulièrement, réduit en esquilles et:

les parties molles profondément déchirées , ou quand une grande articulation:

se trouve sérieusement comprise dans la lésion. L’extrême habileté avec laquelle les fractures compliquées de plaie sonl traitées aujourd’hui a produit des succès remarquables; maintenant on sauve beau coup de membres qu’on aurait autrefois amputés sans délai, Eu un mot, *veç l’e*.

DE PATHOLOGIE

pénence de la pratique particulière et les principes sages qui se sont établis sur cette partie de la chirurgie, ce sont seulement les fractures compliquées de plaie les plus graves qui réclament l’amputation immédiate ou consécutive.

Supposons qu’on se décide pour une tentative de conservation du membre, la réduction étant une lois opérée , la première indication est de tâcher d’intercepter toute communication avec l’air et de réunir la plaie par première intenlion. ISous y réussissons quelquefois, mais dans d’autres cas nous n’y réussissons pas, parce que les parties sont plus ou moins déchirées et écrasées , et non simplement divisées. Sir Astley Cooper conseille de couvrir la plaie extérieure avec delà charpie trempée dans le sang, mode de pansement qui met effectivement à l’abri du contact de l’air et dispose la plaie à se réunir favorablement ; mais cette méthode , tout irréprochable quelle puisse être, n'est pas précisément la pratique commune, et la plupart des chirurgiens rapprochent les bords avec des bandelettes de diachylon, absolument comme on le fait pour réunir les plaies Simples par instrument tranchant. A i hôpital du college de l’Université on prelere souvent lu charpie trempée dans 1 eau tiede. Si nous réussissons à réunir a plaie, nous avons écarté tout danger • la fracture compliquée se trouvant ainsi réduite pour ainsi dire à une fracture simple. Dans certains cas la plaie ne se réunit qu’en partie et le reste suppure. Cependant si l'inflammation est contenue dans des limites modérées, tout sui- •vra généralement une marche favorable

ms^bi iaUl,reI CaS 1;,‘ réunio" ne survient pas du tout, des eschares se forment dans

la plaie ainsi que de vastes abrès- 1<»

de l’économie est pro-

du ■—

La réduction des fractures compliquées de plaie s’exécute d’après tes principes qui doivent être observés dans la réduction des fractures simples , eu égardau relâchement dans lequel doivent cire mis les muscles et à la manière d exécuter la coaptation le plus adroitement et le plus doucement possible.

Quelquefois un des bouts de l'os fracturé perce la peau et ne peut être remis au dedans des parties molles sans leur faire Éprouver une violence considérable. En pareil cas la portion saillante de l’os loit être sciée, ou bien la plaie exlé-

CHIIlGftGlCALE. 229

rieure agrandie de manière à permettre de replacer l’os dans la situation convenable sans dilacérer les téguments.

Quand la fracture est à la fois comminulive et compliquée de plaie, la première indication est d’enlever toutes les esquilles qui sont complètement flottantes, détachées et près de la surface; une source importante d’irrilation se trouvera ainsi écartée. On pense aisément qu’en de telles circonstances on a peu de chances d’obtenir la réunion par première intention, mais il conviendra d’enlever les esquilles le plus tôt possible, parce qu’on placera la plaie dans la condition la plus favorable pour se cicatriser sans formation d’abcès.

La réduction une fois effectuée, la première précaution à prendre est de fermer la plaie avec soin soit avec des bandelettes de diachylon, soit en la couvrant de charpie trempée dans l’eau tiède ou dans le sang qui s’écoule de la partie, comme le recommande sir Aslley Cooper. Dans la saison chaude, le bandage doit etre maintenu mouillé avec une lotion froide légèrement volatile, afin de s’opposer à l’inflammation. La meilleure chose à faire, si c’est une fracture de la jambe compliquée de plaie et que nous ayons l’intention de placer le membre sur le côté dans la flexion, consiste à mettre l’attelle inférieure avec son coussinet et le bandage à dix-huit chefs sous la régiou péronière. Alors nous pourrons procéder à la réduction de la fracture , et , après l’avoir faite et avoir placé le membre dans la position convenable, nous panserons immédiatement la plaie et appliquerons ensuite les bandes.

,, J Vn erund.a'’anlage à avoir disposé 1 attelle sous la jambe avant de procéder u Ja coaptation de la fracture, car le membre repose ainsi avec solidité sur une surface convenable, et les autres mesures nécessaires pourront être prises sans déranger de nouveau les extrémités île la fracture. Je ne veux point dire que celte position est celle que l’on doit donner de préférence au membre ; mais, comme la pratique de Pott a conservé peu de partisans . le procédé précis par cquel on place l’appareil adapté à cette méthode, m a paru mériter d’être mentionné brièvement.

La positum la plus avantageuse pour une fracture de jambe compliquée de plaie est selon moi, celle dans laquelle le malade repose sur son dos, ay.nt e genou légèrement fléchi et le membre

supporte par un double plan incliné, ou l’appareil de M. Intyre. Quand on emploie celte dernière espèce d'attelle ou de gouttière, elle doit avoir une excavation ou une ouverture dans le point où est placé le talon, ainsi que le veut M. Liston, de sorte que toute compression douloureuse sur ce point du membre puisse être effectivement empêchée avec l’aide des coussinets de remplissage d’une mollesse convenable. Avec cet appareil une bande roulée placée sur le membre convient mieux que le bandage à plusieurs chefs, parce qu’on peut appliquer cette bande de manière à enfermer ensemble et à la fois le membre et l'appareil, et à permettre d’enlever les tours de bande qui recouvrent le lieu de la blessure , sans faire éprouver aucun dérangement ni à la plaie ni à la fracture. Ainsi, l’on peut s’assurer de la position des fragments, panser la plaie, appliquer des sangsues, etc., de la manière la plus avantageuse et aussi souvent qu’on le jugera convenable.

Le traitement des fractures compliquées de plaie ressemble en tous ses points à celui des fractures simples à l’exception des mesures réclamées par la plaie elle-même, comme aussi des précautions que nécessite le danger beaucoup plus grand de voir survenir une inflammation, des abcès et des perturbations graves de l’économie. Ainsi la présence d’une plaie , si elle est accompagnée de suppuration , obligera à défaire les attelles et les bandages plus fréquemment que l’on ne le ferait sans cela (1). Ici la propreté est de

(1) On voit qu’il est toujours question ici des fractures compliquées de plaie communiquant avec la fracture même, car il faut distinguer ce cas d’un autre infiniment moins grave où la fracture se rencontre aussi avec une plaie des parties molles, alors que cette plaie se trouve plus ou moins éloignée de la fracture.

Lors même que la plaie correspond au lieu qu’occupe la fracture, il suffit qu’elle ne communique pas avec cette dernièio de manière à permettre à l’air de pénétrer jusqu'aux fragments osseux, pout no point constituer cette complication redoutable qui a exigé le sacrifice de tant de membres. Indépendamment de la dilférence de pronostic qu'entraîne nécessairement la communication ou la noncommunication de la plaie avec la fiacture, elle apporte encore une différence dans le mode de pansement préférable

la plus haute importance , et il est souvent bon de placer sous le membre un morceau de taffetas gommé de manière à empêcher la suppuration de salir les draps du lit, et dans la saison chaude les parties doivent être arrosées avec une faible solution de chlorure de soude.

Quand la suppuration est abondante, il est quelquefois bon de couvrir les coussinets eux-mêmes avec du taffetas gommé , car alors on peut les laver tous les jours et les nettoyer parfaitement avec une éponge. Pendant que l’inflammation est violente, nous ne devons pas serrer trop fortement une fracture compliquée de plaie, parce que dans cet état de choses la pression des bandages et des attelles fera plus de mal aux parties molles que de bien à la fracture. Je pense encore que les chirurgiens qui ne placent aucune attelle tout le temps que dure l’inflammation ne sont point les praticiens les plus prudents et, comme règle générale, il convient de placer l’appareil le plus tôt possible. Il y a bien des cas

dans les deux cas. Quand la plaie ne communique pas avec la fracture f et alors elle ne constitue plus l’étal de complication appelé par les Anglais compouml fracture), il suffira de la couvrir d’un peu de charpie ou de linge fin enduit de cérat; alors il n’y aura pas d’inconvénient à renouveler le pansement toutes les fois qu’on le jugera convenable, parce qu’on a peu à redouter le contact de l’air, et môme, si la plaie est étendue, il sera bien de faire des pansements assez fréquents pour ne point laisser croupir la suppuration sous les bandelettes et entretenir la propreté nécessaire. Au contraire, si le foyer de la plaie communique avec la fracture, il vaudra mieux couvrir cette plaie avec un disque de diaehylon dépassant peu la dimension de la plaie ellemême, et recouvert lui- même de deux autres disques de diaehylon d un plus grand diamètre, de manière à offrir uni triple obstacle a 1 entrée de 1 air, et a permettre de soulever les bords des deux, premiers disques sans toucher au dernier, qui est sur la plaie; car ainsi ou ne découvrira point totalement celle-ci, et on pourra examiner les environs de cetteplaie, s’assurer s’il ne se forme pas decollection purulente, etc. Cet examen:

étant fait, on réappliquera les deux disques de diaehylon sur le premier, et on i achèvera le pansement de la lraciurer i comme dans les cas ordinaires. j

(IVote du trad .) (

DE rATnOf.OGlE OUI EU 11 G [Cale .

dans lesquels on ne peut l’appliquer serre!; et il est quelques cas rares dans lesquels on doit s’abstenir de tout appareil pendant un court espace de temps, particulièrement dans les fractures du coude accompagnées de beaucoup d’inflammation et de gonflement de l'articulation.

Dans les fractures compliquées de plaie des extrémités inférieures , une boîte à fracture est quelquefois un appareil préférable aux attelles ordinaires, car elle est fort commode et répond à beaucoup d indications. Elle a un appui de pied dont on peut changer la place et la posilion, et deux côtés que l’on peut aussi rabattre à volonté. Le fond, les côtés et l’appui de pied de celte machine sont convenablement rembourrés de matières molles, ou de coussins bien disposés. Le membre se trouve souvent ainsi beaucoup plus à l’aise que dans les attelles, et s’il y avait lieu d'appliquer des sangsues, ou de faire quelque pansement particulier, on pourrait rabattre un des côtés et y procéder sans occasionner Je moindre dérangement du membre. Quelquefois on rabat à la fois les deux côtés de l’appareil; on peut ainsi examiner le membre et appliquer les pansements nécessaires sans faire éprouver aux parties le moindre mouvement. Avant qu’on ait commencé à' faire usage du double plan oblique et de l'appareil de [VI. Iutyre la boîte à fracture était encore plus importante qu’aujourd’huiet plus souvent mise en usage. On ne l’emploie jamais à l'hôpitul du collège de l’Université, parce que dans tous les cas où on en ferait l’application on la remplace par Tannareil de M, Intyre.

Pour prévenir ou diminuer l'inflammation, nous devons recourir aux moyens antiphlogistiques ordinaires ; mais un ass<z grand no nbrede personnes croient ' que les malades atteint de fractures 'Compliquées de plaie, surtout à Lonidres, ne supportent pas bien la saignée par la lancette. Bien que cette doctrine ait été portée trop loin, il est cependant vrai que si Ton affaiblissait Irop un malade par les évacuations sanguines, il ne serait pas capable de supporter une aboridantesuppuration, un décubitusprolonoé et les désordres généraux de l’économie qu il aura à souffrir, il sera donc nécessaire d être circonspect à l’égard de la saignre parla lancette, maison ne devra jamais négliger les sangsues, les applications froides, h>g purgatifs légers,

moyens dont l’emploi ne devra point èlre porté asses Io n pour causer une trop fréquente agitation du membre.

Quand la plaie ne se cicatrise pas par première intention , une inflammation considérable du membre et une fièvre inflammatoire plus ou moins forte s’ensuivent ordinairement. Alors si de vastes abcès se forment, les symptômes hectiques prendront la place de ceux de ce premier genre de fièvre. Le traitement doit en ce cas être dirigé d’après les principes qui ont été exposés à l'article de la fièvre hectique. Le sulfate de quinine et l’acide sulfurique dilué devront être administrés pour réprimer les sueurs nocturnes, et l’opium pour donner du calme; la mixture à la chaux pour combattre la diarrhée, et d’autres médicaments suivant les symptômes qui se présentent. A l’égard des abcès, le point le plus important du traitement consiste à empêcher le séjour du pus. Généralement dans ces cas plusieurs abcès se forment successivement; un premier apparaît d’abord et aussitôt qu’il est ouvert un autre survient; la maladie peut marcher ainsi plusieurs semaines avec une série d inflammations et de suppurations nouvelles. Je pense que dans les fractures compliquées de plaie la sécrétion du pus est quelquefois entretenue au delà du terme auquel elle se bornerait sans cela, par la continuation trop long-temps prolongée d’applications relâchantes. Si nous avons des raisons de supposer qu’il eu soit ainsi , nous devrons les discontinuer et y substituer des lotions astringentes, contenant du sulfate de zinc ou de cuivre. Beaucoup de praticiens ont adopté pour nictliode d’exercer une coinpression sur le lieu occupé par la matière a 1 aide de compresses; mais en général la conduite la plus sage est de lui donner une issue égale et facile, et d’employer les bandages dès que l’inflammation a code. Si l’issue n’est point suffisante, on peut être sur que la compression ne sera d aucune utilité.

u ne autre indication consiste à enlever toutes les portions détachées d’os exfolié. vuelques malades ne retrouvent la santé TJ après un temps fort éloigné de l’arri- ■vee de I accident; et une cause fréquente de la difficulté d'obtenir la guérison se pU ve dans la présence d’une portion d os morte au sein de la partie. Souvent I emprisonnement d’un séquestre retardera Tumon «les os pendant un temps considérable. L oa mort devra être eu-

levé dès que cela paraîtra praticable, lors même qu'il serait plus ou moins profondément engagé dans le cal.

Quant à la question (l’amputation pendant que Pelai hectique existe, l’intensité des symptômes généraux et les conditions dans lesquelles se trouve la fracture doivent être prises en considération. Nous nous guiderons sur l’appréciation combinée de ces deux circonstances; et quand nous verrons que persévérer dans des tentatives de conservation du membre conduirait probablement à la perle du sujet, nous devrons saisir la meilleure occasion qui se présentera pour pratiquer l’amputation.

It ne faut point non plus oublier que beaucoup de malades ayant des fractures compliquées de plaie meurent non des effets de la lésion de l'os lui-même, ni du désordre qui en résulte dans le membre, mais par suite des eschares des parties molles qui recouvrent le sacrum ou le grand trochanter, ou quelqu’aulre proéminence osseuse dans un point où la peau souffre particulièrement une pression dans la position ordinaire du malade. On voit survenir ce fâcheux résultat non-seulement par suile du séjour au lit long temps prolongé pour des fractures compliquées de plaie , mais aussi à la suite de ce même décubitus prolongé devenu indispensable par une maladie de la colonne épinière et d’autres affections interminables. Dans ces cas il y a une telle langueur de l’économie, une telle faiblesse de la circulation et une si grande diminution de l’influence nerveuse, que les parties les plus exposées à la pression se convertiront souvent en eschares. On a déjà vu quels sont les principes applicables au traitement de celle sorte de gangrène.

mACTURES COMPLIQUÉES DE L’nÉMORIUIAUIK D’ARTÈRES VOLUMINEUSES.

On voit au Muséum du college de l’Université une pièce présentant une fracture compliquée de plaie de la jambe qu’on amputa pour cause de gangrène résultant de la compression tentée pour arrêter une hémorrhagie fournie par une des artères tibiales. Dans des circonstances pareilles une compression quelque peu considérable ne sera jamais soullerle impunément; et même , quand elle pourra J être, je dois faire observer que ce procédé serait tout-à-fait insuffisant et inefficace quand il s’agit d’hémorrhagie pro-

venant de vaisseaux de ce calibre et aussi profondément situés. Les terribles insuccès qui terminent ordinairement les cas de fracture de jambe compliqués de plaie et d’hémorrhagie de l’une des artères principales , ont déterminé à faire alors de l’amputation la pratique la plus ordinaire. En effet la partie fracturée du membre ne supportera pas la compression ni une opération longue pourlierl’artère en ce point, car le tissu cellulaire est abondamment gorgé de sang; et si nous poursuivions l’une de ces méthodes, la mortification serait le résultat ordinaire.

Tous les chirurgiens doivent faire de profondes réflexions sur le traitement d’un cas de celte nature parce qu’il est pressant et laisse peu de temps pour se consulter. Si la fracture ne réclamait pas l’amputation sous d’autres points de vue je n’aurais recours ni à cette opération de prime abord, ni à 1* compression forte, ni à la ligature de l’artère blessée elle-même, à moins que ce ne fût l’artère tibialeantérieuredans la partie inférieure de son trajet où elle est superficielle, et peut être liée sans augmenter sérieusement le désordre et l’irritation de la partie blessée du membre ; mais si j’avais échoué avec des applications froides et une compression très-modérée, et que je ne doutasse pas de la blessure d’une des artères tibiales, j’essaierais soit l’effet de la compression de l’artère fémorale avec un tourniquet, ou j'imiterais Dupuytren dont l’expérience en quelques cas de cette nature a montré quelle était la marche à suivre. Ainsi chez une malade de cinquante-cinq ans qui avait une fracture (les deux os de la jambe avec déchirement de l’artère tibiale postérieure il lia l’artère fémorale , et , ayant réussi ainsi à arrêter l'hémorrhagie , il traita la fracture par les moyens ordinaires, et sauva la vie et le membre de la malade. Dans un autre cas une balle avait traversé la lêle spongieuse du tibia et avait blessé l’artère poplitée. La ligature de l’artère crurale fut encore ici suivie de succès. Delpech adopta la même pratique, et les résultats furent également favorables. Si donc une fracture de jambe n’était pas de nature à demander l'amputation pour d’autres motifs, l’hémorrhagie seule ne suffirait pas , je pense , pour autoriser à la pratiquer.

11 est vrai qu'en ce cas on s'écarte de la règle sage qui prescrit de poser deux ligatures sur l’artère blessée, une aud (issus et l’autre au-dessous de l’ouver-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

tare qui lui a été faite ; mais si nous faisions une semblable opération sur la partie même du membre qui a été blessée, remplie qu'elle est de sang' extravasé et peut-èlre déjà considérablement enflée et enflammée, la gangrène serait presque inévitable. Il ne serait pas difficile de prouver que cette manière de faire produit des résultat fâcheux en nous reportant à plusieurs cas qui se sont présentés dans les hôpitaux de Londres (1).