Luxation compliquée de fracture

Il est manifeste que cette complication doit faire d’une luxation, un accident plus grave et plus dangereux. Nous rencontrons souvent des cas de celle espèce au coude, au coude-pied, et quelquefois à la hanche (I).

Une luxation de l’humérus ou du fémur , peut être compliquée de fracture par suite d’une chute survenant immédiatement après que l’os est hors de sa place; il peut encore y avoir complication de fracture d’un autre membre.

Cependant, généralement parlant, les luxations jointes à des fractures se ter minent favorablement, à moins qu’indépendamment de la fracture les parties molles soient violemment contuses et déchirées , et qu’il y ail une plaie qui rende la luxation doublementcompliquée ( compound et coniplicat.ed ). Même dans ces circonstances , beaucoup de cas se terminent favorablement.

Lors des luxations de la hanche , la cavité cotyloïde peut être fracturée; dans celles du cou-de-pied le péroné est souvent brisé, et les luxations de l’extrémité supérieure du cubitus sont souvent accompagnées de fracture de l’apophyse coronoïde. D’autres complications consistent dans l’œdème et la paralysie du membre par suite de la pression de la tête de l’os sur les veines , et les absorbants, et sur le plexus brachial.

(1) Voy. le cas de luxation du fémur dans l’échancrure ischialique avec fracture, réduite après six semaines, de Thomill , rapporté dans la Gazelle méd. de Londres, juillet 183'J.

7. Causes des luxations. Les causes prédisposantes naturelles sont la grande latitude des mouvements que permet une articulation, l’étendue peu considérable des surfaces articulaires, la laxité et le petit nombre des ligaments, le peu de profondeur de la cavité articulaire, comme celle de la cavité glénoïde de l’omoplate; l’action des muscles dans des positions particulières des articulations , et enfin la longueur du levier représenté par les os cyliudriques des membres.

Mais, indépendamment de ces causes prédisposantes naturelles, il est d’autres circonstances qui facilitent la survenance de ces accidents , et qui consistent dan3 des états différents de celui que l’on regarde comme normal et naturel.

Ainsi, la paralysie des muscles qui commandent une articulation et la laxité extraordinaire des ligaments peuvent devenir des causes prédisposantes. Maintenant, pour comprendre comment cct état des muscles devrait avoir l’effet spécifié ici , nous devons nous rappeler que la force de quelques articulations orbiculaires dépend très-peu des ligaments ou de la conformation des os , mais principalement du point d’appui qu’ils trouvent dans les muscles et les tendons qui passent sur elles. L’épaule nous en offre un exemple. Si nous faisons ici abstraction des muscles, nous trouvons peu de chose pour tortiller l'articulation ou empêcher la luxation. Le ligament capsulaire est trop lâche et trop peu résistant, la cavité glénoïde trop peu profonde pour offrir beaucoup de résistance au déplacement en bas et en quelques autres directions. Ainsi quand le deltoïde est frappé de paralysie, le simple poids du bras causera quelquefois un tel allongement de la membrane synoviale, que la tête de l’humérus descendra de deux ou trois pouces au-dessous de la cavité glénoïde (t).

(I) Les luxations reconnaissent quelquefois une cause tout-à-fait opposée à la paralysie musculaire, c’est le développement extraordinaire des muscles joint saris doute à une laxité naturelle des ligaments. Les muscles , agissant alors ax'ec une force qui n’est point en relation avec les moyens contentifs â l’aide desquels les surfaces articulaires sont maintenues en rapport, sont ici des ngenlspour ainsi dire naturels de luxation ; et les ligaments habituellement tiraillés par des luxations successives s’allongent, et augmentent par cet allongement la disposition aux

Sir Astley Coopcf cite l’exemple d’un jeune officier de marine, dont le pied avait été placé sur une petite saillie du pont d un vaisseau, tandis que son bras était reste étendu pendant une heure avec une corde attachée au bout d’une vergue. Depuis ce temps , toutes les fois que cette personne élevait le bras vers sa tête, une luxation se produisait. Les muscles de l’épaule dépérirent et s’affaiblirent de manière à ne pouvoir empêcher la luxation, ni s’opposer à la réduction qui s’accomplissait très-aisément.

Sir Astley Cooper cite encore un exemple de luxation dans un cas de paralysie d’un côté , par suite de la dentition, chez un jeune homme qui avait la faculté de projeter la tête de l’humérus, hors et au-dessus du bord postérieur de la cavité glénoïde , mais il était très-aisé de remettre cet os à sa place.

Quand les ligaments sont d’une laxité surnaturelle, les luxations surviendront pour les plus légères causes: ainsi quelques personnes ne peuvent bâiller ou rire, sans s’exposer à se luxer la mâchoire. Sir Astley Cooper parle d’une jeune fille élevée pour faire des tours de bateleur, et dont la rotule était habituellement portée à plat sur le côté externe du condyle externe , toutes les fois que le muscle droit antérieur de la cuisse était mis en action. Les collections de liquide dans le genou , en causant un allongement des ligaments de la rolule, disposent à la luxation de cet os. Lorsque un os a été une fois luxé, la production d’une luxation subséquenle s’effectuera plus aisément que la première fois.

luxations subséquentes. J’ai vu, il V a quelques années, un exemple remarquable de ce genre. Un homme, d'une force tellement prodigieuse que d’un seul bras il terrassait deux individus à la fois, s’était un jour luxé l’humérus de l’autre bras en faisant un mouvement étendu et sans doute violent. Depuis ce temps, la luxation de celle même articulation se reproduisait toute les fois qu’il faisait un mouvement étendu et un peu fort avec ce membre. Du reste, la réduction était aussi aisée à effectuer que la luxation l’était â se produire; il avait fini par la pratiquer lui-même : il fixait sa main un corps immobile, et, en exerçant une traction par un mouvement du tronc en arrière, il faisait rentrer la tête de l’humérus dans la cavité glénoïde.

DE PATHOLOGIE

Les maladies qui détruisent les cartilages, les ligaments, et une plus ou moins grande étendue des surfaces articulaires , causent souvent des luxations qui, comme je l’ai déjà dit, reçoivent alors le nom de luxations spontanées ou consécutives. Nous en rencontrons souvent à la hanche et quelquefois au genou.

Il y avait au muséum Saint -Thomas une pièce sur laquelle on voyait les deux os de la jambe déplacés du lieu qu’ils doivent occuper dans l’articulation du genou, par une maladie, de manière à ce que la jambe formait un angle droit directement en avant, à partir des condyles du fémur. J’ai vu aussi la tète du tibia lout-à-fait tirée en haut dans le jarret par suite de maladie de l’articulation du genou; j’ai encore vu un cas dans lequel le tibia pouvait subir des mouvements portés très-loin de l’un et de l’autre côté, et cela même quand le membre était étendu. Les os sont quelquefois luxés par les effets de l’accroissement et de la pression de tumeurs sur les ligaments et parties des surfaces articulaires, comme aussi par la rétraction des parties brûlées , circonstance dont M. Cruveilhier cite un exemple remarquable dans un cas où le carpe avait été ainsi séparé du radius. Le changement dans la forme des os produit par le rachitisme , causera quelquefois une luxation. La clavicule a été luxée en dedans à son extrémité sternale, par suite d’une maladie et d’une difformité de l’épine.

Le plus souvent cependant, les luxations sont occasionnées par des violences extérieures.

Dans les articulations ginglymoïdales, la luxation est ordinairement produite par une violence extérieure; mais dans les énarthroses ou les articulations orbiculaires, l’action des muscles peut avoir une part dans la production de l’accident. Il est cependant un ginglyme dans lequel la luxation est communément le résultat de l’aelion des muscles , c’est l’articulation lemporo-maxillairc.

Quand un individu tombe sur le coude, le bras écarté du tronc , le choc produit tend a jeter la tête de l’humérus en bas dans le creux de l'aisselle; mais la luxation est surtout produite par l’action du grand pectoral , du grand rond et du grand dorsal, qui, pendant le moment de l’accident, se contractent et tirent la ! tête de l’os en bas et en dedans.

: » lorsque les surfaces articulaires sont

aana des poêlions particulières , ka unes

à l’égartl des autres, une luxation peut se produire uniquement par l’action des muscles, ainsi que nous le voyons pour la mâchoire elles articulations dites enarthroses , quand l’axe de l’os est oblique à l’égard île la surface avec laquelle il est articulé.

Quant au désordre souffert par les parties aux environs des articulations ; les ligaments qui naturellement empêchent les têtes osseuses de se jeter dans les directions particulières dans lesquelles nous les trouvons déplacées, lorsque se produisent les exemples variés de luxation , sont déchirés. Les tendons euxmêmes , au voisinage des articulations, sont fréquemment déchirés. Le ligament capsulaire et la membrane synoviale le sont aussi ; à la hanche , le ligament interne ou triangulaire est rompu. A l’épaule , le tendon du biceps est parfois, mais pas ordinairement, brisé ; sir Astley Cooper ne l’a jamais observé dans ses dissections. Quand la tête de l’os se jette dans l’aisselle, le tendon du sous-scapulaire est rompu. Les muscles eux-mêmes sont quelquefois déchirés, ainsi que cela peut arriver au pectine et au petit adducteur dans les luxations du fémur; et tandis que quelques muscles sont tiraillés, d’autres sont raccourcis. D’après toutes ces réflexions, il est évident, qu’une luxation dans sa forme la plus simple, est plutôt une lésion compliquée.

Symptômes généraux des hixalions.

Il y a de la douleur dans l’articulation , une grande difficulté ou une absolue impossibilité de la mouvoir. Ceux-là sont équivoques, parce qu’ils appartiennent a d autres cas : tels qu’une contusion , une fracture ou une entorse.

Nous pouvons cependant dire que les symptômes consistent généralement dans une interruption des fondions de l’articulation. La tête de l’os peut souvent etre sentie dans une situation anormale, et parmi des parties qu’elle comprime et rend douloureuses. De là une diminution ou une perte de mouvement de 1 articulation , le membre ou la partie se trouvant soit raccourcis, soit allongés ou contournés, suivant l’espèce de luxation. Lorsqu’il y a allongement du membre, cela dissipe tout soupçon de fractureet cette vue est confirmée par l’absence de crépitation. L’axe de l’os luxé est changé , la forme de l’articulation altérée, les saillies naturelles de l’os disparaissent qu deviennent moins visibles ,

comme cela arrive au grand trochanter dans les luxations de la hanche, ou bien le contraire peut avoir lieu, comme nous le voyons pour l'olécrane dans les luxations du coude, et pour l’aci omion dans celles de l’épaule ; ces éminences osseuses faisant une saillie plus marquée que de coutume. Dans bien des cas, la tête de l’os peut être facilement sentie dans sa nouvelle situation -, et alors la nature de l’accident est promptement découverte en imprimant au membre des mouvements de rotation, parce qu’alors la tète de l’os exécute ce mouvement.

La pression de la tête de l’os sur les parties environnantes, cause une douleur intense qui augmente beaucoup quand on remue le membre. Lorsqu'un gros nerf est ainsi comprimé et lésé, une paralysie opiniâtre et même incurable peut en être le résultat. La pression d’un os luxé sur des organes importants, peut mettre la vie en danger: comme on l’a vu arriver par la près ion de l'extrémité sternale de la clavicule luxée, sur l’œsophage.

Chez les sujets qui ne sont pas trop gras et chez lesquels l’inflammation et le gonflement n’ont pas eu le temps de survenir , la tête de l’os luxé peut quelquefois se sentir distinctement , formant une tumeur ou saillie anormale, tandis que dans le lieu de la surface articulaire il y a une dépression inaccoutumée , ou une absence du corps qui doit remplir l’espace.

On ne peut imprimer des mouvements à un os luxé aussi aisément qu'à un os fracturé; cependant, durant un court espace de temps après l’accident, une grande mobilité est quelquefois conservée. Dans un cas , la tête du fémur luxé s’était portée sur le trou obturateur ; le fémur put d’abord être mu avec facilité, mais en moins de trois heures la tête de l’os devint solidement fixée par la contraction des muscles.

Les luxations sont généralement suivies de gonflement, qui arrive promptement et s’étend au loin quand la violence a été considérable; quand l'articulation est un ginglyme et quand du sang s’est extravasé* Ce déplacement cache souvent le déplacement des os , et dissimule le changement dans les situations relatives de certaines apophyses ou proéminences osseuses : de manière qu il devient moins facile de distinguer la nature de l’accident.

Après que les luxations simples ont

été réduites, l'inflammation qui s'ensuit se termine rarement par la suppuration : bien que sir Aslley Cooper cite deux cas dans lesquels elle fut mortelle après une réduction de luxation de la hanche.

Le pronostic dépend de plusieurs considérations. J’ai déjà signalé le désordre et le danger plus grand des luxations compliquées de plaies et d’autres accidents ( compound et complicaltd). Les luxations anciennes ne peuvent guère être réduites après un certain temps:

car non-seulement les muscles deviennent raccourcis d’une manière définitive et permanente, et la cavité articulaire plus ou moins oblitérée ; mais la tête de l’os luxé acquieit des adhérences avec les parties environnantes dans le lieu nouveau qu’elle occupe, et est souvent emprisonnée par un nouveau ligament capsulaire qu’il faudrait rompre pour que la tête de l’os put changer encore de situation.

Quand une luxation d’une articulation orbiculaire est abandonnée non réduite, la nature fait quelquefois de grands efforts pour rendre au membre une partie de la force qu’il a perdue. Elle y parvient dans bien des cas en formant une espèce d’articulation nouvelle et même, comme je l’ai dit, une nouvelle capsule pour la tête déplacée de l’os. Dans la généralité des cas , si cette tête osseuse souffre une compression, elle subit un changement dans sa forme, et devient d’un moindre volume. De nouveaux ligaments se produisent quelquefois dans le but de maintenir la tête de l’os dans la meilleure position que les circonstances pourront permettre , et afin de rendre au membre une partie de son usage. Ainsi , quand la lêle de l’humérus est restée long temps sans être réduite, la cavité gléuoïde du scapulum se remplit, et une nouvelle cavité peut se former sur la surface concave du scapulum pour la tète de 1 humérus, comme aussi de nouveaux ligaments se produiront et s adapteront à celte articulation de remplacement.

A la hanche , une nouvelle cavité se forme quelquefois pour la tète du fémur près de l’épine iliaque antérieure et supérieure; ou bien la tète de l’os peut reposer sur la fosse iliaque externe, ou sur le trou ovale , et là une nouvelle espèce d’articulation se former avec une capsule et des ligaments autour d’elle.

Cependant dans les articulations ginglymoïdales, la nature a beaucoup moins de puissance pour réparer les désordres

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

résultent d’une luxation négligée et non réduite. La forme et la largeur des surfaces articulaires en donnera facilement la raison. Les circonstances sont trèsdifférentes de celles que présente une énarthrose dans laquelle la tète de l'os déplacé estplusou moinsglobuleuse, configuration qui la disposeétonnammentau mouvement dans toutes les directions.

En effet, dans les articulations ginglymoïdales, dont, comme nous le savons, les luxations sont généralement incomplètes, négliger de réduire le déplacement c’est s’exposer à voir souvent survenir une ankylosé. En nous reportant cependant au grand ouvrage d’anatomie pathologique de M. Cruveilhier , nous rencontrons des cas et des planches qui démontrent les efforts de te nature, même dans les luxations non réduites du coude, pour former de nouvelles cavités articulaires aux extrémités déplacées de l’humrrus et du radius fl). Il y a un certain nombre d’années, j’ai vu un cas dans lequel un jeune homme d’environ seize ans se luxa l’extrémité supérieure du cubitus qui vint se placer dans le lieu occupé par celle du radius , de manière à faire quitter a la tête de ce dernier os la sur>ace articulaire de l’humérus qui lui est destinée. Il n’y avait pas plus de trois à quatre semaines que l’accident était arrivé, lorsque deux des anciens chirurgiens de Saint - Bartholomew , M. Abernelby et M. Ramsden, ne purent réduire le cubitus dans le lieu qu'il devait occuper, malgré l’emploi de tous les moyens imaginables.

(t) C est surtout chez les jeunes sujets que la nature fait de grands efforts de réparation. Avec le temps et un traitement sagement dirigé, on peut rendre au coude et à d’autres articulations encore dont la luxation a été méconnue une grande partie de leurs mouvements J’ai été à même d’observer un cas pareil kssèz remarquable il y a deux ans : il s’agissait précisément d’une luxation du coude ou plutôt du radius , et, comme il présente des particularités thérapeutiques que je crois applicables aux luxations trop anciennes pour qu’on en doive tenter la réf ”upl*ori, et assez récentes pour qu’on ne doive pas les abanbonner à elles-mêmes, tout en cherchant à tirer le meilleur parii possible de la nouvelle articulation , je citerai plus loin les particularités les plus remarquables de cette observation à pro- ■ pos du traitement des luxations rnéconnUCS- (Note du trad.)

Malgré les améliorations partielles dans l’état du membre accomplies par la nature dans les luxations non réduites des articulations qui offrent une tête reçue dans une cavité, on peut généralement observer que jamais elle n’arrive d’elle-même à rectifier ces accidents ; et le sujet, si la maladie est méconnue ou négligée, sera pour toujours estropié, et demeurera comme un monument de l’ignorance du chirurgien quiavaitété consulté le premier.

Quant à ce qu’iJ convient de faire pour les luxations anciennes non réduites, nous pouvons dire qu’après un certain temps il n’y a plus rien à tenter. Les tentatives de réduction de l’épaule luxée depuis trois mois , ont rarement réussi en Angleterre; et si on les exécute avec trop de violence, elles peuvent causer des désordres sérieux : tels que la rupture de l’artère axillaire , la paralysie par suite de lésion du plexus brachial , le déchirement des parties molles, la gangrène; et la mort. Si la tête de l'os avait contracté des adhérences accidentelles avec l’artère axillaire , la ruplure de ce vaisseau pourrait survenir dans les tentatives de réduction de l’os : comme nous en voyons un exemple dans deux cas cités par le professeur Gibson fl).

D’un autre côté le baron Dupuytren , il y a quelques années, avait réduit vingttrois luxations de la hanche el de l’épaule qui étaient restées non-réduites depuis quinze jusqu’à quatre-vingt deux jours.

Dans tous les cas de luxation ancienne, si l’on veut faire une tentative de réduction , les muscles du malade doivent d abord être affaiblis au moyen d’uu bain chaud et delà saignée, précautions que Dupuytren prenait toujours. Quant aux applications émollientes et huileuses sur la partie , auxquelles il avait recours, je ne puis supposer qu’elles eussent aucun effet véritable sur la résistance à vaincre. Il n’employait point les moufles, mais une extension graduelle faite par les aides tandis qu’on tâchait d’occuper, autant que possible , le malade par une conversation qui pût distraire son attention (2).

(t) Voy. Gibson, Iristitutes de chirurfsV01' P*324‘ EcL 5’ PlliIadelPfiio,

, 5uui ancien»

nés on ne peut les réduire qu’en brisant les ligaments de nouvelle formation qui

240 THA1TE ÉLÉMENTAIRE

Les luxations désignées par Dupuytrcn sous le nom d’ originelles ou congenialcs, dépendant de la formation imparfaite de la cavité articulaire, sont nécessairement incurables. La même remarque s’applique aux autres luxations congéniales.

sc sont organisés clans le lieu nouveau occupé par l'extrémité de l’os luxé : or la rupture de ces ligaments, et quelquefois même d'une véritable capsule articulaire, ne saurait s'effectuer sans do grands efforts et sans s'exposer à des dé* chirements suivis d'inflammations, à des ruptures d’organes importants, à laJ’racture des extrémités osseuses; et si la trac* tion était encore continuée et augmentée, à l’arrachement du membre. On doitsup.

poser aisément que, dans de pareilles circonstances, la mort du sujet peut être la aulte de tentatives violentes et imprudentes. D’ailleurs, pendant le temps qui s’est écoulé depuis l’accident, les surfaces articulaires ont dû s’altérer dans leur forme ; et , arrivât-on même à détruire les adhérencesnouvelles sans accidentgrave, peut-être ne pourrait-on plus obtenir le rétablissement de l’articulation ancienne par suite de la déformation des surfaces articulaires, dont alors les cavités tendent toujours à s’effacer. Il ne faut pas longtemps pour que ces changements se produisent; six semaines et même un mois suffisent souvent pour rendre impossibles, ou au moins imprudentes ou dangereuses, les tentatives de réduction. Mieux vaut alors chercher à tirer tout le parti possible de l’articulation nouvelle et lâcher d’en étendre les mouvements dans le sens indiqué par la nature; on arrive quelquefois ainsi, avec de la persévérance, à des résultats surprenants. Il y a environ deux ans, je fus consulté pour un adolescent de quinze ans environ qui s’était luxé l’extrémité supérieure du radius, en arrière de l’épicondyle de l’humérus , derrière et un peu au-dessus duquel on sentait parfaitement une saillie arrondie et proéminente se continuant avec le reste du radius et en suivant tous les mouvements, tandis que le pli du bras déformé présentait un enfoncement dans le point où devait se trouver la tête du radius , que d’ailleurs on n’y sentait plus au toucher. Cette luxation, d’un diagnostic assez simple, ayant été méconnue par le chirurgien qui avait été appelé au moment de l’accident, un autre chirurgien, consulté un mois après, proposa de rompre les adhérences déjà formées et de réduiro la luxation ou au moins de le tenter. Je

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