TRAITEMENT DES LUXATIONS

1. La première indication est de réduire ou replacer la tête de l’os ou la surface articulaire dans la situation naturelle qu’elle a quittée.

2. La seconde est d’empêcher le membre ou la partie de faire aucuns mouvements qui pourraient reproduire le déplacement , ou exciter des tiraillements

conseillai le traitement suivant. Le bras était demeuré presque entièrement rigide, cependant le pli du bras permettait encore un mouvement très- borné; le membre ne pouvait pas être mis dans une extension complète mais peu s’en fallait, tandis que du côté de la flexion on avait un mouvement très-pou étendu.

Ainsi non-seulement le malade ne pouvait porter la main gauche à la tête, mais il ne pouvait même pas boutonner son habit. Je conseillai de consacrer tous les jours matin et soir un quart d’heure à des mouvements qu’une autre personne devait imprimer au bras, dans le sens de l’extension, de la flexion, de la supination et de la pronation, en lâchant toujours d’en augmenter graduellement l’étendue, mais sans jamais causer la moindre douleur; tous les jours le bras était plongé dans un bain sulfureux ou gélatineux, et recevait des douches de même nature, et on terminait par une friction huileuse faite sur l’articulation avec un morceau de flanelle. Ce traitemeul fut continué pendant long-temps; et, à mesure que les mouvements se rétablirent, le malade put se livrer à divers exercices. Ce jeune malade, ayant réclamé mes soins dernièrement pour une autre affection tout-à-fait étrangère à sa luxation, j’eus la satisfaction d’observer qu’il se sert presque aussi bien du bras luxé que de l’autre; la flexion est seulement un peu moins étendue. On peut juger de la différence d’étendue des mouvements possiblesavant le traitement et deceux qu’exécute le membre aujourd’hui , si l’on se rappelle que l’avant-bras, qui ne décrivait pas le quart de l’arc de flexion auquel il est destiné dans l’état normal , et était par conséquent presque réduit â l’inutilité, permet aujourd’hui déporter la main sur la tête. Après cet exemple frappant, je suis demeuré convaincu que dans les premiers mois, où les ligaments des articulations nouvelles, suite de luxations méconnues, sont encore frais et extensibles, un traitement approprié et persévérant peut rendre au membre une partie * lie job ujage, (iVof# du

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

tians la membrane synoviale, les ligaments, muscles, et tendons déchirés.

3. La troisième est de tâcher de modérer autant t|ue possible l'inflammation qui suit l’accident.

1. lle'duclion. — Afin d’être capables d’apprécier les principes d’après lesquels nous devons nous guider pour remplir celte première indication , il faut examiner quelles sont les résistances que nous devrons rencontrer.

Le principal obstacle à lg réduction vient en général de la résistance des muscles, et dex ient de plus en plus grand en raison de la longueur du temps pendant lequel l'os demeure non réduit.

L’üflice du chirurgien est de combattre celle résistance. Si la tentative de réduction est faite immédiatement après l’accident , la résistance des muscles est alors plus aisée à surmonter que plus tard ; et si ou diffère seulement 1 opération de quelques jours , on rencontre souvent les plus grands obstacles.

L’action des muscles forme le principal obstacle à la réduction , ainsi que le prouvent 1° la facilité avec laquelle on replace la tête d’un os luxé quand les muscles sont paralysés, et 2° la même facilité de réduction quand le malade vient à se trouver mal ou est irè- affaibli par la saignée, un état maladif, l’ivresse ou une autre cause.

Une autre preuve que les muscles sont les puissances de résistance aux efforts faits par le chirurgien pour réduire Ja luxation , est la facilité avec laquelle on lu réduit quelquefois quand la tentative est faite suintement, tandis que l’attention du malade est dirigée vers un autre sujet et que les muscles ne sont point préparés à la résistance. Ces faits conduisent à des conséquences utiles pour la pratique en nous apprenant non-seulement à profiler de l’évanouissement ou des syncopes accidentelles, comme d'an moment favorable à la réduction , mais aussi, dans les cas où de grandes diflicultésse présentent, à recourir à des moyens dont le but est de procurer une syncope , une grande débilité momentanée , et un relâchement musculaire universel. Les moyens dont il s’agit sont la saignée par une large ouverture , le tartre stiliié à dose nauséabonde , le bain chaud et l’administration de l’opium.

Je ne veux cependant pas dire qu’il faille employer ces moyens dans tous les cas de luxation , j en suis bien loin , mais on ne doit y recourir que dans ceux où

S, Coopw.

on aura à surmonler une grande résistance due à la force (les muscles ou au temps depuis lequel l’os est déplacé.

La réduction d’un os luxé réclame naturellement l’emploi d’une force mécanique d’une manière ou d’une autre, pour remettre la lète de l’os daqs t-on lieu accoutumé.

Ce sont principalement les articulations orbiculuires dont les luxations sontsusceptibles des déplacements primitif et consecutif que j'ai déjà indique-,. L.es luxations des articuluiions ginglymjidffes sont généraleuieql incomplètes; et ordinairement aucun déplacement consécutif par suite de l’action musculaire ne sûit le premier, qui reconnaît pour cause immédiate la violence elle-même.

Pour remplir la première indication nous devons d’abonl avoir egard à la dirtclinu qu’a pa' courue La [etc de lof pour arriver à la situation qu elle rçcupe actuellement , et la faire autant que possible relout ncp par le meme trajet. Si c’est la tête de l'humérus ou du fémur qui est luxée , ejt qu'plie paraisse avoir snbi uu déplacement consécutif par l’actnm des muscles , nous devons d’abord diriger nos efforts de manière à faire disparaître ce déplacement consécutif. En un mot l’extension doit cire faite dans le but de déloger la lète de l’os du lieu dans lequel elle a été entraînée par la rétraction des muscles. Ün l’exécute donc généralement dans la direction que l'os luxé a prise. On n'a pas plutôt fait celle manœuvre , et incliné un peu la tête de l’os vers la cavité articulaire en donnant à l'os une direction particulière, que dans bien des cas elle est attirée et rétablie dans sa fibiee ordinaire par les muscles eux-mêmes , un bruit de claquement se fait entendre au mpment où elle glisse daus la cavité articulaire.

t>i cependant nous nousbornipns à faire l’extension , nous ne réduirions généralement pas la luxation, mais tirerions le malade hors de sa chaise ou de son lit. L’extension doit donc être accompagnée d un moyen pour fixer l’os ou les os avec lesquels celui qui est luxé a une connexion naturelle. Elle doit être combinée avec lu contre-extension. Pour la réduction des luxations de la hanche et de l’épaulo la contre- extension est ordinairement faite à l’aide d’une sangle on d’un drap avec lesquels on fixe le bassin ou la poitrine. La sangle ou le drap peuvent clic tenus par des aides, ou fixés à un

poteau où à un anneau de fer vissé dans le mur ou le parquet.

Un grand nombre de chirurgiens du continent appliquent i extension et la contre-extension aussi loin que possible de f articulation luxée. Dans les luxations de la hanche , ils font l'extension sur le coude-pied, et la contre-extension en fixant le bassin ; dans les luxations de l’épaule, ils font l’extension au poignet, et la contre-extension, en fixant le senpulum et la poitrine. Dans les luxations de l’avant bras, au lieu de faire la contre-extension sur l’humérus, comme cela se pratique en Angleterre, le baron Dupuylren la fait en fixant la poitrine et l’épaule, absolument comme nous le faisons quand il s’agit d’une luxation de la tête de l’humérus. La nécessité de fixer le scapulum et la poitrine dans les luxations de l’épaule , et le bassin dans celles de la hanche, est si manifeste qu’elle ne demande aucun commentaire.

Conformément au conseil de Pott, l’extension est le plus ordinairement faite en ce pays-ci , en appliquant la force à la partie inférieure de l’os luxé lui-même , et la contre-extension, en fixant ou appliquant la force contre-extensive à l’os ou à la partie avec laquelle l’os luxé est naturellement articulé. Dans les luxations de l’épaule ou de la hanche, la méthode française a l’avantage d’otTrir un levier plus long, qui fait gagner un surcroît de puissance , non-seulement dans l’extension elle-même, mais encore à cet instant décisif où, en faisant usage d’un pareil levier comme moyen d’incliner la lêtede l’os vers la cavité articulaire, nous donnons aux muscles la facilité d’attirer cette tête osseuse dans sa situation normale.

La règle qui prescrit de se servir de l’os luxé , ou même de tout le membre , comme d’un genre de levier pour accomplir la réduction , est de la plus haute importance , et d’une utilité pratique aussi grande que celle de relâcher les muscles qui sont les principaux agents de résistance à l’accomplissement de cette première indication.

La réduction de certaines luxations ne peut s’accomplir simplement par l’extension et la contre-extension. Lorsque la tôle du fémur est rejetée sur le trou obturateur, ces moyens sont utiles quand on les emploie à un degré modéré ou, en d’autres termes, quand on les met en usage dans la mesure justement nécessaire pour déloger la tête de l’os de celte

situation ; mais si le membre n’est pas raccourci, ni l’os réellement attiré en haut, continuer l’extension ne produirait aucun bien. Le but à remplir maintenant est d’incliner la tête de l’os en dehors, vers la cavité cotyloïde, en portant le genou et la jambe en dedans, tandis que quelquefois on forme une espèce de point d’appui pour le levier représenté alors par le fémur en plaçant une bande ou pièce de linge en dedans de la cuisse, un peu au-dessous de l’aine, et la tirant en dehors , au moment où la partie inférieure de l’os et du membre est portée en dedans.

Cette règle de se servir de l’os luxé comme d’un levier pour la réduction de son extrémité ou surface articulaire déplacée , trouve son application dans le traitement non-seulement des luxations de la hanche, mais dans celles de l’épaule, de la mâchoire et des autres parties.

A la hanche , celte précaution est de rigueur pour un autre motif, savoir que la cavité articulaire est entourée d’un bord élex'é , qui oblige à soulever la tête de l’os au-dessus de lui. Rien n’a un eflet plus puissant pour faciliter la réduction que l’observation de ce principe.

On ne saurait trop recommander de mettre les muscles dans le relâchement prescrit par Pott, tant dans le traitement des luxations que dans celui des fractures, lorsqu’on peut le mettre en pratique sans nuire aux autres principes ; mais dans la réduction de quelques luxations, la position du membre doit souvent être déterminée d’après d’autres considérations, telles par exemple que l’avantage de faire Ja première extension dans la direction voulue pour faire cesser le déplacement consécutif, en d’autres termes pour déloger la tête de l’os du lieu dans lequel elle a été attirée par les muscles , subséquemment à son premier déplacement. L’avantage du levier ne doit pas être non plus sacrifié au désir de mettre dans le relâchement les muscles les plus puissants.

Dans les luxations de l’arliculation tibio-astragalienne , on facilite singulièrement la réduction en plaçant dans le relâchement les muscles puissants du mollet.

La force extensive peut être pratiquée soit avec des serviettes , des draps , une nappe, ou tout aulre morceau de linge fort et résistant, plié et appliqué autour du membre , et tiré par des aides, ou à l’aide de poulies , tandis que la contre-

DK PAtÜÔtOGÎS

extension est faite avec une sangle ou un drap qui fixe l’épaule ou le bassin.

Cependant, dans les luxations des articulations ginglymoïdales , il est rarement nécessaire de se servir de draps ou linges pliés, pour l’extension ou la contre-extension , parce que l’une et l’autre peuvent être effectivement pratiquées par les mains du chirurgien et de ses aides.

En France , pour empêcher les agents extensifs de blesser ou d’écorcher les parties molles par leur pression , on a l’habitude de couvrir la partie du membre à laquelle on les applique d’un morceau de linge enduit d'onguent lénitif.

Ici nous appliquons souvent autour de lapartie une bande roulée, préalablement mouillée, qui non-seulement protège la peau, mais encore ne glissera pas comme un linge gras, ün emploie aussi quelquefois, dans le même but , un morceau de flanelle ou un brodequin.

C’est une règle que de toujours pratiquer l’extension d’une manière continue et graduellement augmentée. Les efforts subits et violents éprouvent de la résistance de la part des muscles, et causeront plutôt le déchirement des parties molles , qu’elles ne ramèneront l’os à sa place. Une extension modérée, augmentée très-lentement et continuée sans interruption, ne tardera pas à fatiguer les muscles les plus forts.

Lorsque le3 muscles résistants sont très-puissants, ou qu'un surcroît de difficulté se rencontre par suite de la longueur du temps écoulé depuis que la luxation existe , nous pouvons faire précéder les tentatives de réduction par les moyens destinés à produire une faiblesse temporaire ou la syncope.

Le retour de l’os dans le lieu qu’il doit occuper est indiqué par le bruit qui se fait entendre au moment où il glisse dans la cavité articulaire, par le rétablissement de la forme habituelle du membre, et par le retour de ses mouvements naturels.

Cependant aucun bruit ne pourra se faire entendre, si le malade est dans une syncope complète, ou s'il est affaibli par l’ivresse. Cette partie de l’opération de réduction, qui consiste à placer la tête de l’os dans sa position normale, est appelée coaptation. En ce qui concerne les articulations orbiculaires , quand on fait l'extension et la contre-extension , les muscles replacent quelquefois la tête de l’os par leur propre action , sans que le chirurgien se donne grand’pcine pour

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effectuer la coaptation ; mais dans les luxations des articulations ginglymoïdales, la coaptation ou pression de la tête de l’os vers la place qu’il doit occuper est souvent plus essentielle que l’extension et la contre-extension, dont il suffit d’employer un degré très-modéré.

2. La seconde indication est d’empêcher tous les mouvements de la partie ou du membre qui pourraient y produire de la perturbation ou y déterminer le retour du déplacement. La rupture des ligaments, et quelquefois des tendons, qui naturellement fortifient l’articulation , rendent cette précaution nécessaire.

J^a réduction ayant été accomplie , la première chose à faire est de fixer la partie ou le membre dans une position qui ne se prête pas au retour de la luxation. La tête du fémur par exemple ne peut être projetée au dehors de la cavité cotyloïde, pendant que le membre est dans l’adduction , l’un des genoux rapproché de l’autre. Ainsi donc, après la réduction d’une luxation de cette espèce , les genoux doivent être retenus ensemble , en les entourant d’une bande peu serrée.

L’épaule ne peut être luxée, pendant que l’humérus est fixé contre le côté de la poitrine; donc, après la réduction, nous maintiendrons le coude dans celte position , avec une écharpe soutenue quelquefois d’une bande roulée. La mâchoire inférieure ne peut se luxer que quand la bouche est largement ouverte. Après avoir replacé les condyles en leur lieu , nous devons donc poser un bandage à quatre chefs (fronde), au moyen duquel nous mettons l’os dant l’immobilité, et empêchons la bouche de s’ouvrir.

L’immobilité à laquelle on condamne l’os luxé pendant quelques jours , en le plaçant dans une position particulière, déterminée d’après les principes énoncé»

précédemment, est encore utile en ce qu’elle favorise la réunion des ligaments, tendons et muscles déchirés. C est une des meilleures choses que l’on puisse imaginer, pour empêcher l’inflammation d’atteindre un haut degré.

La troisième indication , celle de prévenir et de combattre l'inflammation , réclame quelquefois , indépendamment du repos de la partie , d’autres moyens antiphlogistiques, tels que des lotions froides légèrement volatiles , des sangsues, des purgatifs, et dans les cas graves la saignée, des fomentations et des cataplasmes. On pourrait. s’attendre à rencontrer les effets de 1 inflammation plus sé-

rieux après une luxation dans laquelle les ligaments, les muscles et les tendons sont déchirés, qu’ «après les entorses dans lesquelles ils sont seulement violemment tiraillés: mais l’expérience prouve le contraire; et si la réduction est habilement faite , l’inflammation et le gonflement tombent, et tout prend une marche favorable.

luxations (compound) compliquées DR

PLAIES PÉNÉTRANT JUSQUE DANS l’aRTI-

CULATlON.

Ici la gravite et le danger dépendent de circonstances diverses.

1° Le volume de l’articulation.

2° L’étendue du déchirement de la membrane synoviale , et des lésions des ligaments et des tendons,

3° l.e degré de contusion et de déchirement des parties molles.

4° Plusieurs complications, telles que la fracture et la comuiinulion de l’os, la rupture de larges vaisseaux sanguins, l’effusion considérable de sang dans le tissu cellulaire, la paralysie, etc.; une mauvaise santé, l’extrême vieillesse, et la débilité générale.

L’arliculation du coude-pied est peutêtre plus exposée aux luxations compliquées de plaie pénétrante que toute autre articulation du corps , et elles sont la plupart du temps compliquées d’une fracture du péroné. Les luxations du pouce, avec plaie pénétrante, sont très-fréquemment suivies de tétanos; c’est là ce qui a engagé quelques auteurs peu praticiens, je pense, à conseiller dans ce cas l’amputation , comme un moyeu préventif de cette fatale maladie.

Les luxations compliquées de plaies pénétrant jusque dans l’articulation doiventêtre traitées d’après les principes recommandés pour les fractures compliquées de plaie pénétrante. La première question à examiner est celle de savoir si les circonstances actuelles permettent de tenter la conservation du membre.

S’il s’agit de l'articulation du genou, que le déchirement du ligament capsulaire soit étendu, que plusieurs autres ligaments soient déchirés, et que les parties molles soient considérablement endommagées, l’amputation devra être pratiquée sans délai.

Aujourd’hui , on fait moins souvent qu’autrefois l’amputation pour les luxations du coude, du poignet et du coudepied, compliquées dç plaies pénétrantes.

Après la réduction, tout prend un aspect plus favorable , et, à moins d’être accompagnés d’un déchirement considérable et d une forte contusion des parties molles , et d’êlre aussi compliqués de fracture, ces accidents out généralement une terminaison favorable.

Lorsqu’on tente de conserver le membre, l’os ou les os doivent d’abord être replacés. L’objet qu’il faut ensuite se proposer est de faire , s’il est possible , cicatriser la plaie par première intention, de manière à transformer pour ainsi dire une luxation compliquée de plaie pénétrante en une luxation simple.

Si la tête de l’os fait saillie au dehors des parties molles , el qu’on éprouve une grande difficulté dans la réduction, quelques praticiens adoptent la méthode de la retrancher avec la scie ; mais si on parvient à la remettre dans sa situation normale, cette manière de faire me semble bien préférable. Les cas publiés pac M. Iiey de Leeds sont certainement peu en faveur de l’autre méthode, bien qu’ils soient présentés dans le but d’en donner l'opinion la plus favorable. Les bords de la plaie ayant été mis en contact à l’aide de bandes de diachylon , l'articulation doit être couverte de linge trempé dans une lotion froide légèrement volatile, et sera maintenue fixe et immobile au moyen d’attelles convenablement appliquées et rembourrées avec des coussinets d’une mollesse suffisante.

Dans les premiers temps, la saignée du bras , les sangsues, les purgatifs, une diète assez sévère et d’autres mesures antiphlogistiques, devront être employés.

Maintenant on n’a plus l’habitude d’amputer aussi souvent les membres pour des luxations compliquées de plaies péné- ■ trantes qu’on le faisait il y a trente ou quarante ans, parce qu’on comprend mieux les principes sur lesquels se fonde un traitement sage. Les cas qui présentent «n aspect alarmant pendant que lesos font saillie au dehors, et que la plaie extérieure est ouverte, revêtent un aspect bien différent après la réduction et: le pansement de la plaie.

Cependant on rencontre des exemples dans lesquels on ne peut mettre en question l’opportunité de l'amputation ; on devra porter son jugement à ccl égard d'après quelques-unes des considérations précédemment mentionnées.

Quand de prime abord on ne voit point de chance de sauver le membre, l'amputation doit être pratiquée sans délai. Si !

DE PATHOLOGIE

nous perdons du temps, nous ne faisons que fournir à l'inflammation , la suppuration et même la gangrène , l’occasion de se développer , jointes a une perturbation de toute l'économie qui ne permet aucune mesure répressive, ni l’espoir de retrouver un autre moment suffisamment calme pour pratiquer avec succès l’opération. Toutes les considérations dans lesquelles je suis déjà entré dans cet ouvrage à l’égard des pluies d’armes à feu graves des membres , et à propos des fractures graves compliquées de plaies pénétrantes, sont également applicables aux luxations compliquées de plaie communiquant avec l’intérieur de l’articulation (l ).