ANÉVRISME

On définit l’anévrisme une tumeur formée par du sang artériel et communiquant avec une artère: ou on peut dire généralement que c’est une tumeur pulsative provenant d’une artère dilatée, i'ompue ou blessée, et remplie de sang qui pendant que la maladie est récente et la tumeur d’un volume peu considérable est dans un état de fluidité; mais plus tard, quand cette tumeur devenue volumineuse a existé un long espace de temps, ce sang est en partie disposé sous forme de couches concentriques solides sur la surface interne de la cavité ou sac. Il y a des anévrismes qui proviennent soit d’une altération de structure et d’une dilatation consécutive de toutes les membranes de la portion affectée de l’artère, soit d'une dilatation de la tunique externe seule, les tuniques internes (I) ayant préalablement été rompues par suite de maladie ou de violence.

Tout le temps que la limité de la tumeur est formée par toutes les tuniques dilalées du vaisseau , la maladie est appelée anévrisme vrai ; mais lorsque les tunique de l’artère sont blessées et que quelques-unes d’elles ou toutes ces tuniques se sont rompues- par suite d’une maladie, la tumeur reçoit le nom d 'anévrisme Jaux. Quant toutes les tuniques de l’artère sont rompues, le sang peut être injecté au loin dans le tissu cellulaire de manière à constituer un anévrisme faux diffus ; ou bien, se ramassant en une seule masse, il peut bientôt devenir limité et entouré par un genre de kyste formé autour de lui par l’inflammation adhésive, de manière à constituer ce qu’on appelle un anévrisme faux circonscrit (2).

semble quelquefois s'effecluer sans formation préalable d’un cartilage.

(1) On doit se rappeler que par tuni-

ques internes on doit entendre la tunique interne et moyenne qui, prises collectivernenl , reçoivent des anatomistes anglais le nom de tuniques internes, par opposition à la tunique externe, bien que s’ils en parlent séparément ils disent comme nous, tunique moyenne et tunique interne. (Note du trad.)

(2) M. Lisfranc ne reconnaît que deux espèces d’anévrisme , le traumatique et le spontané (Des différentes méthodes et des différents procédés pour i oblitération des artères, etc., t. vm. Paris, 1831). Ile-

Une autre variété rare d’anévrisme est celle où, en conséquence de la destruction des tuniques externes de 1 aorte par une maladie, la tunique interne cède à l’impulsion du sang et devient dilatée sous forme de poche anévrismale.

Celle forme d’anévrisme n’a jusqu’ici été rencontrée que dans l’aorte, dont la membrane interne est plus lâche et plus élastique que celle du reste du système artériel. Dubois et Dupuytren en ont recueilli quelques cas incontestables, et on en rencontre un exemple excellent dans le muséum de M. Liston. Ce qu’on appelle varice anévrismale ou anévrisme veineux, est une ci i la lation d’une partie d’une veine par suite de l’irruption du sang d’une artère voisine dans l’intérieur de cette veine. Naturellement l’existence d’une maladie pareille implique une communication contre nature entre les deux vaisseaux.

L’anévrisme par anastomose, comme l’a nommé M. John Bell, ne devrait, à proprement parler , point être mis au rang des anévrismes, car il est d’une nature tonte différente et consiste dans la production d’un nouveau tissu qui est comparé à ce que les Français appellent tissu érectile, contient du sang en abondance , et quand il est blessé le répand de tous les points en profusion et même par les plus petits vaisseaux qui paraissent n’avoir point de disposition à se fermer, de sorte que l’hémorrhagie est véritablement alarmante.

Nous devons donc comprendre qu’un anévrisme peut être produit soit par la rupture ou la dilatation des tuniques d’une artère, soit par la combinaison de ces deux circonstances , la dilatation ayant précédé la rupture. Scarpa a contesté qu’il fût vrai que l’anévrisme eut lieu par la dilatation de toutes ces tuniques artérielles sans ulcération ou déchirement de la tunique moyenne et de la tunique interne, mais aujourd’hui cette doctrine, soutenue d’abord par Morgagni, et confirmée plus tard par les re-

jetant du cadre des maladies anévrisnialès les simples extravasations de sang habituellement décrites comme des anévrismes faux diffus, il restreint la dénominaiion d'anévrisme traumatique à une tumeur produite par le sang qui s’échappe d’une ouverture faite à une artère, et se formant à lui-môme un sac aux dépens des tissus environnants. Celte manière de voir parait vraisemblable.

cherches importantes de Hodgson et autres, est universellement admise. La dilatation de toutes les tuniques d'une artère peut donc précéder la rupture du vaisseau, ainsi que nous le voyons souvent avoir lieu pour l’aorte dont on peut quelquefois suivre la trace des tuniques, dans toute 1 étendue de l'expansion ou dilatation , tandis que la surface interne du sac présente l’aspect particulier aux tuniques des artères. Mais l’état de dilatation précédant la rupture n’est pas borné à 1 aorte, M. llodgson l’a remarqué a la bifurcation des artères carotides et iliaques et aussi aux artères des extrémités. Dans les cas dont je parle toutes les tuniques étaient dilatées et étendues sur la tumeur anévrismale, qui n’était donc point recouverte par la seule tunique externe.

Lien que ces faits existent, la forme d’anévrisme la plus commune correspond sans aucun doute à celle décrite par Scarpa et est accompagnée d’une maladie suivie d’une dilatation de la tunique externe, qui, au bout d'un certain temps, peut se rompre et permettre au sang de se répandre au dehors.

Quand la maladie consiste dans une dilatation simple, sans aucune rupture ni ulcération des tuniques internes du vaisseau , la tumeur est généralement d’une lorme ovale; mais, quand les tuniques internes se sont rompues , il se forme une proéminence latérale qui augmente graduellement d'étendue. Scarpa considère la dilatation morbide d’une artère non accompagnée de rupture de ses tuniques, comme une maladie loutà-l'ait distincte et différente à bien des égards de l'anévrisme. H représente le commencement d'un anévrisme de l’aorte comme ne comprenant jamais toute la circonférence du tube de l’artère, mais comme occupant un seul côté du vaisseau, point d’où s’élève le sac anévrismal sous forme d’une tubérosité appeudue à l'artère, et d’un volume et d’une étendue variées suivant sa situation et l'époque de la maladie.

D’autre part il décrit la dilatation de l’artère comme affectant constamment toute la circonférence du tube; le sang esl encore contenu dans la cavilé propre du vaisseau, on ne trouve aucune couche de sang coagulé dans la cavité de la portion dilatée de l’artère, comme dans l'anévrisme, et tout le temps que les tuniques du vaisseau demeurent toutes continues et intactes la circulation n’est

point affectée d’une manière perceptible. Dans l'anévrisme tel que le définit ocarpa, le sang passe à travers une cavité qui est pour ainsi dire en dehors du trajet delà circulation. Sun mouvement est nécessairement retardé en ce point; et il y dépose invariablement des caillots sous forme de couches, et quelquefois en quantité telle que le kyste s’en trouve entièrement rempli. Si des solutions de continuité se rencontrent sur la surface interne d'une dilatation morbide , c’est seulement à l’intérieur des cavités et des inégalités de ces parties que sont déposes les caillots stratifiés, et le reste de la surface interne de la partie malade en est complètement exempt. Ces solutions de continuité sont regardées par Scarpa comme le commencement d’un anévrisme formé subséquemment à la simple dilatation. Ces faits méritent qu’on les rappelle , quelle que puisse être l'opinion que nous soyons disposés à adopter sur l’utilité de distinguer la simple dilatation de l’anévrisme.

Que l’anévrisme commence ou non par la dilatation , une rupture ou une ulcération de toutes les tuniques de l’artère a lieu ordinairement à une époque plus avancée de la maladie. Dans la plupart des cas l’anévrisme esl formé par la destruction des tuniques interne et moyenne du vaisseau et par l’expansion de la tunique externe en forme de sac qui, finissant par se rompre, laisse la gaine de Tarière et les parties environnantes, quilles qu'elles soient, former la limite et l’enveloppe de la tumeur. La rupture ou l’ulcération des tuniques interne et moyenne n est pourtant pas toujours suivie de l’anévrisme de l'espèce dont je viens de parler. Laenneca rencontré un cas dans lequel les (uniques interne et moyenne avaient élé divisées par une fissure transversale étroite, s’étendant aux deux tiers de la circonférence de l’artère, et le sang, au lieu de distendre la tunique externe sous forme de sac , s’élait insinué entre elle et la tunique moyenne fibreuse, et les avait séparées l’une de l’autre par une sorte de dissection dans plus de la moitié de la circonférence de l’artère, depuis la crosse de l’aorte jusqu’aux artères iliaques primitives. Les fissures de l’espèce dont il s’agit , résultent de fentes ou déchirements occasionnés par des dépositions de matière calcaire; mais le cas rapporté par Laenncc et un autre par M. Colline, sont les seuls connus où une semblable

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

fente ait élé suivie par nuire cliose qu’une effusion circonscrite de sang dans son entour.

Dans les Compte -rendus de l’hôpital de Dublin (vol. ni) est la description d’une autre espèce d’anévrisme par iU.

Shekelton : le sang s’était fait de vive force une voie à travers les tuniques interne et moyenne, avait séparé la moyenne de l’externe comme par la dissection dans l’étendue de quatre pouces et avait de nouveau rompu les tuniques moyenne et interne de manière à retourner au dedans du canal de l'artère, formant ainsi un nouveau canal qui remplaçait l’ancien , le dernier s’étant oblitéré par la pression de la tumeur.

A mesure que le sac formé par la dilatation des tuniques artérielles augmente de volume, il contracte des adhérences solides avec les parties qui sont dans son voisinage immédiat; de sorte que, quand la tunique externe se rompt, l'effusion de sang est souvent encore restreinte par ces adhésions, et l’étendue de la cavité anévrismale suit alors seulement une marche graduelle. Quelquefois cependant le sac anévrismal se rompt ou plutôt est déchiré si soudainement , qu’il n’y a point assez de temps pour qu’une inflammation adhésive circonscrive le sang; et il en résulte un anévrisme avec extravasation dans le tissu cellulaire, étal généralement beaucoup plus dangereux que celui qui existait précédemment.

Les anévrismes sont divisés en externes et internes; les premiers ont lieu aux artères du cou, de la télé ou des membres ; les derniers à l’aorte ou a quelques-unes de ses branches au dedans de la poitrine ou du ventre.

Symptômes de l'anévrisme vrai. — Un anévrisme vrai, quand il n’est pas situé à 1 intérieur de la poitrine ou de l’abdomen , commence communément sous la forme d’une petite tumeur puisa ti ve qui s'affaisse sous la pression et devient immédiatement proéminente de nouveau dès que cette pression est discontinuée. Elle diminue aussi , devient moins saillante et bat faiblement ou pas du tout quand l’artère qui conduit du cœur jusqu’à elle est comprimée ; mais aussitôt que la compression cesse la tumeur devient aussi pleine et aussi apparente que jamais et bat avec sa force première. D abord il n’y a pas beaucoup de douleur; et comme à cette époque le sang contenu dans la tumeur est entièrement liquide , et qu’aucune couche de

sang coagulé n’est déposée sur l’intérieur du sac, la tumeur bal distinctement et avec force.

A une époque plus avancée la tumeur est plus volumineuse, plus résistante, et le sac ne peut pas être complètement vidé par la pression. Une partie du sang contenu dans son intérieur est maintenant à l’étal solide, et le sac ainsi que le tissu cellulaire dont il est environné a beaucoup augmenté d’épaisseur. Le volume de la tumeur cl sa pression sur les parties environnantes commencent alors à occasionner de la douleur et à embarrasser la circulation. Cependant, bien que moins forte qu’au début, la pulsation est encore distincte. A une époque encore plus avancée le volume et la consistance de l'anévrisme ont augmenté, et la pulsation est si laible qu’elle ne peut elre sentie qu’à la partie de la tumeur qui est directement opposée à la communication entre l’artère et le sac. Le sac est maintenant presque rempli de couches de sang coagulé , et ne contient qu’une petite quantité de sang liquide. L'anévrisme poplité exerce une pression sur le nerf tibial postérieur, qui cause une douleur violente dans le pied et les orteils, et, enfin, le nerf lui-même peut, à la longue , .devenir aplati comme un ruban et sa structure à peine reconnaissable. La compression peut encore amener 1 obstruction et meme l’oblitération de la veine poplitée , et ses effets sur les vaisseaux lymphatiques rendront compte du gonflement œdémateux de la jambe dans la période avancée de la maladie. Dès que la tumeur a rempli l’espace poplité, le malade ne peut étendre complètement la jambe, ni placer le talon sur le sol. Lorsqu on poite son diagnostic, il est important de se rappeler que la pulsation n’est en aucune manière une preuve certaine que la maladie estun anévrisme; et il. faut se souvenir aussi que la tumeur peut être un anévrisme bien qu’elle ne présente aucune pulsation. Je fus un jour demandé a Egham pour donner mon avis sur une tumeur énorme dans la région épigastrique, tumeur qui offrait des pulsations aussi fortes que celles de l’aorte ellemême. Le malade, confié aux soins de M. Uilbertson, était un jeune homme d environ vingt ans; la tumeur offrait une partie protubérante qui était sur le point de se rompre. On se forma une idée juste de la nature de ce cas , qui était simplement un abcès chronique volumineux, en considérant que, si la nmla-

die avait été un anévrisme de celte vaste étendue, le malade aurait souffert nonseulement une douleur intolérable par suite de la compression exercée, et l’action du diaphragme aurait été plus gênée, mais les fonctions de l’estomac et des intestins auraient été sérieusement compromises. En effet la tumeur s’était formée de la manière insensible et insidieuse avec laquelle se produisent un grand nombre d’abccs froids , et avait atteint un volume considérable avant d’attirer l'attention. Un fait vint encore jeter quelque lumière sur ce cas , c’est que dans son enfance le malade avait eu un abcès scrofuleux de la hanche.

J’ai eu une fois l’occasion de voir un autre abcès considérable entre le muscle carré des lombes et le péritoine; la tumeur recevait une telle impulsion des pulsations de l’aorte, que. malgré son énorme volume, elle battait avec une force surprenante qui lui donnait les caractères extérieurs d’un anévrisme de ce vaisseau. L’évacuation du liquide contenu dans la tumeur, par une ponction , fit connaître manifestement le véritable Caractère de Ja maladie.

Les tumeurs pulsatives qui ne sont point des anévrismes peuvent quelquefois être reconnues parce qu’elles rie battent pas également dans toutes les directions, comme le font généralement les anévrismes. Les deux abcès dont j’ai parlé ne pouvaient cependant pas être distingués par ce caractère. Tous les points qui étaient à la portée de l’examen battaient avec une force égale. D’ailleurs nous savons que , dans les anévrismes avec abondance de sang déposé et stratifié à l’intérieur du sac, la pulsation est quelquefois beaucoup plus distincte dans un point que dans un autre.

Un moyen plus sûr, si la tumeur est mobile et permet un déplacement partiel, est de la pousser d’un côté, ou de l’élever en l’éloignant de l’artère qui l’avoisine. Si ce n’est pas un anévrisme, on verra qu’il n’y aura pas de pulsation; si c’est un anévrisme , sa pulsation ne sera diminuée par aucun changement dans sa position.

.Nous trouvons ensuite dans le stéthoscope une grande source de lumière, car, si nous avons affaire à un anévrisme , nous pouvons avec l'aide de cet instrument et quelquefois sans lui, si l’oreille es! bien appliquée immédiatement contre la tumeur, entendre distinctement le passage du sang dans le suc et causer un

bruit comparable à Celui d’un soufflet en mouvement.

S’il est vrai , comme cela n’est pas douteux , qu’un grand nombre de tumeurs pulsatives 11e sont pas anévrismatiques, il est tout aussi certain qu’une tumeur peut être de cette nature sans présenter aucune espèce de pulsation.

Lorsque les anévrismes passent de l’état circonscrit à l’état diffus, et que le sang se précipite au-dehors du sac par une ouverture pour se répandre au loin dans le tissu cellulaire, la pulsation subit en général une diminution considérable ou même une cessation totale.

Les mêmes choses ont souvent lieu quand un anévrisme atteint un volume considérable, car alors le sac est épaissi et tout l’intérieur du sac peut être occupé par des masses considérables de caillots consistants et d’une couleur pâle disposés en couches concentriques.

L’absence de pulsation peut mener à des méprises sérieuses et fatales en pratique; on a souvent pris des anévrismes pour des abcès, on les a ouverts et les malades sont morts d’hémorrhagie. J’ai vu une fois un cas où un anévrisme poplité, dans lequel s’opérait la guérison spontanée par la déposition de couches solides de sang coagulé dans le sac, fut amputé dans l’idée que la tumeur, qui 11’avait pas de pulsation, présentait une dureté remarquable et s’étendait au loin des deux côtés de manière à dépasser de beaucoup le genou, était un ostéosarcome ou quelqu’autre tumeur anormale incurable. On y fit d’abord une ponction, mais, comme les substances contenues dans le sac étaient solides , l’hémorrhagie ne fut pas telle qu’elle aurait été à une époque moins avancée de la maladie (1).

(1) Le diagnostic de l’anévrisme dans les premiers temps de sa formation, est ordinairement moins difficile que plus lard. On peut dans bien des cas, ainsi que je l’ai vu, observer des battements très-distincts avec expansion générale.

Dans d’autres on arrive encore à distinguer les battements plus obscurs en soulevant la tumeur, ainsi que le recommande le professeur S. Cooper, et on ne craint plus de les confondre avec des pulsations qui seraient simplement communiquées à la tumeur par une artère voisine. Enfin le stéthoscope, ou môme l’oreille, appliqués sur la tumeur, peuvent faire entendre un bruit de soufflet

DE PATilOloGÏE CHIRURGICALE.

Symptômes de l' anévrisme faux diffus. — Dans ce ens les pulsations sont généralement faibles et non distinctes, la partie ou le membre est froid; et par suite de l’injection étendue de sang: dans le tissu cellulaire, la couleur de la peau est plus altérée que dans l’anévrisme vrai circonscrit, non accompagné d’inflammation.

L’espèce d’anévrisme produite par la rupture du sac d’un anévrisme vrai sous la peau ou à une distance plus éloignée de la surface , est appelée anévrisme faux consécutif. Quand cela a lieu, le malade s’aperçoit et sent quelquefois que quelque chose se déchire et se perce dans l’intérieur du membre. La tumeur subit souvent un changement soudain et considérable dans sa forme, et son volume augmente d’une manière rapide.

Elle s’étend à la fois sur une plus grande portion du membre ou de la partie, ou devient diffuse. Au moment où ces changements commencent à se produire la température du membre s’abaisse, et il y a une décroissance sensible dans la force des pulsations qui se perdent entièrement en deux ou trois jours. Il y a quelque temps un de mes malades a présenté plusieurs de ces circonstances, mais le cas offrait une certaine obscurité parce qu’aucun changement particulier dans la forme du membre n’avait suivi la rupture du sac. Ceci était dû à ce qu’il s’était ouvert dans un endroit trèsprofond derrière la tète du tibia, d’où le sang s’était échappé dans le tissu cellulaire sous le muscle jumeau jusqu'au tendon d’Achille; et comme l’œdème

qui dissipe tous les doutes. Mais quand les anévrismes sont déjà à une période foit avancée, ces signes pourront manquer absolument ; dans ces cas il ne faut jamais négliger de s’aider des renseignements commémoratifs. On saura du malade si la tumeur n’a pas augmenté de volume lentement et graduellement, si jadis elle a présenté des pulsations, si ces pulsations ont cessé presque subitement, et si enfin, à l’époque de leur cessation, le malade n’a pas senti quelque rupture ou mouvement s’opérer dans la profondeur des parties. D’ailleurs, on auscultera la tumeur; car il peut se faire que dans les anévrismes avancés et obstrués de caillots on entende encore le bruissement, ainsi que cela a lieu dans le cas observé par les professeurs S. Cooper et Lawrence. (Note du irml.)

avait été considérable antérieurement, tout accroissement subit de la tumeur, s’il s’en fit un, se trouva dissimulé 11 s’éleva donc des doutes sur la question de savoir si la diminution et la cessation de la pulsation provenaient de la déposition de sang stratifié dans le sac, ou de ce que l’anévrisme avait passé de l’état circonscrit à l’état diffus. J’eus alors une

consultation avec M. Lawrence, qui crut distinguer le bruit de soufflet prouvant qu’il y avait encore un jet de sang dans le sac et que la communication entre ce dernier et l’artère n’était pas encore entièrement fermée.

La diminution ou cessation soudaines des pulsations et un changement également soudain dans la forme et l’étendue de la tumeur, accompagné par une diminution rapide de la température du membre et d’un changement de couleur plus ou moins marqué de quelqu’une de ses parties présentant un aspect analogue à celui de l’ecchymose , semblent être les caractères auxquels on reconnaît que l’anévrisme a passé de letat circonscrit a l’etat diffus. Loin de diminuer le danger, celte circonstance l’augmente toujours beaucoup en disposant à la gangrène.

Lorsque toutes les tuniques d’une artère sont rompues et que la gaîne de l’artère contribue à la formation du sac anévrismal , il s’épaissit en partie par la condensation du tissu cellulaire environnant et en partie par la déposition de fibrine sur sa surface interne.

Le sang stratifié au dedans du sac anévrismal est toujours disposé en couches concentriques dont les plus éloignées du centre de la tumeur acquièrent une consistance surprenante, et sont si adhérentes à l’intérieur de la tumeur, qu’elles semblent être confondues avec les parois du sac lui-même.

Le commencement de déposition de nbime sur la surface interne d’un sac anévrismal suit bientôt l’origine de la maladie, et semble destiné par la nature a servir de moyen protecteur contre l’hémorrhagié, ainsi qu’à fortifier les enveoppes qui constituent les limites de 1 anévrisme et à résister à l’impulsion du sang contre elles. Quelquefois, en remplissant toute la cavité du sac, cette déposition de sang devient un moyen de cure spontanée.

Ainsi que je l’ai expliqué, celle déposition de fibrine se fait par couches concentriques qui ont un aspect différent

suivant l'époque de leur formation. Les plus cenlr.iles sont constituées simplement par du sang coagulé d'une consistance plus ou moins grande , et probablement formées quelquefois après la mort. En s’éloignant un peu du centre , le coaguluip est plus sec, plus pâle, et évidemment composé d’une forlc proportion de fibrine. Enfin , les couelies qui sont en contact avec le kyste sont de la même substance , mais complètement opaques, d'une consistance un peu friable et ressemblant extrême nient à de la viande privée de sa couleur rouge par l’ébullition. Les couches les plus récemment formées adhèrent entre elles trèslégèrement, les plus anciennes très-fortement.

11 paraît donc que ces caillots stratifiés sont formés par des dépositions successives de la fibrine du sang, et leur production semble être due en grande partie au ralentissement du mouvement du sang dans le sac. Ils se forment donc plus facilement dans les anévrismes laux que dans les anévrismes vrais, parce que dans les premiers la communication entre le canal de l’artère et le sac de l'anévrisme est plus étroite. Ce sang déposé en couches n’est ni vasculaire ni organisé, et le pus que l’on trouve quelquefois à son intérieur est , selon M. Cruveilhier, sécrété par la surface interne du sac, et alors s’insinue entre les couches concentriques. Pendant que ces changements s’opèrent à l’intérieur du sac, sou côté externe s’unit à toutes les parties adjacentes par I inflammation adhésive. Ces parties elles-mêmes ne sont point sans prendre part à l’aflection générale. Quelquefois elles sont simplement déplacées ou comprimées par la tumeur ancvrismalc, quelquefois elles sont plus ou moins absorbées et détruites par l’effet de ses battements et de sa pression. Dans certains cas il se produit une ulcération, dans d’autres la gangtène survient.

Ainsi, dans des anévrismes de l’aorte de fraudes portions de côtes et du sternum sont détruits et la tumeur vient saillir à l’extérieur. Si, marchant eu arrière dans la direction opposée, la tumeur sc fait une voie à travers les cotes, elle peut venir sc mettre eu contact a\cc le scapulum cl; occasionner un déplacement remarquable de cel os , comme cela se rencontra il y a quelque temps sur un malade du dispensaire de Ikoomsbury.

Souveut les corps des vertèbres souf-

frent , et l’anévrisme peut même pénétrer dans le canal vertébral de manière à comprimer la moelle épinière et occasionner une paralysie soudaine. Cependant, ce dernier effet de l’anévrisme est excessivement rare. Il est curieux d’observer que, tandis que les corps des vertèbres sont ainsi détruits plus ou moins profondément par l’absorption, la substance intervertébrale elle- même demeure souvent complètement intacte.

Quelquefois un anévrisme de l'aorte produit des effets sérieux sur les organes contenus dans le thorax ou l'abdomen, en exerçant une compression ou même en se faisant une voie par ulcération dans l’artère pulmonaire ou l’oreillette droite du cœur, ou par une espèce de fissure ou déchirement dans le péricarde, par ulcération dans 1 œsophage, la trachée. les bronches, les poumons, l'estomac ou quelque partie du canal intestinal. La veine cave, la veine sous-clavière et même le canal thoracique peuvent être oblitérés par la compression des anévrismes de l’aorte. Dans un cas d’anévrisme de l’aorte à sa portion abdominale, la paralysie fut déterminée par la pression de la tumeur sur les nerfs de l'extrémité inférieure , et non par l’effet de la maladie sur l’épiue elle-même et sur la moelle épinière.

La tumeur peut encore se rompre dans la cavité de la plèvre ou dans celle du péritoine. De même que les poumons peuvent être comprimés et altérés dans leur forme par la pression qu’exerce un anévrisme au dedans de la poitrine , les n ins et les autres viscères peuvent être affectés d’une manière absolument semblable par la pression d’un anévrisme de la portion abdominale de L’aorte,

Nous ne trouvons pas seulement les v.eiues fréquemment obstruées ou oblitérées dans le voisinage de certains anévrismes, mais les gros nerfs convertis en expansions aplaties pareilles à des rubans, et les muscles singulièrement atrophiés, et les os soit privés de leur périoste et frappés de carie , ou bien cette membrane épaissie cl de ta matière osseuse si profusément répandue alentour qu’elle s’étend plus ou moins tout autour de la tumeur nnévrLmale. Quelquefois l'extrémité sternale de la clavicule est luxée par les tumeurs anévrismales. L'absorption de l’os produite par la pression des anévrismes est dilh rente de la carie ordinaire, en cc qu elle n est pas accompagnée de formation de pus j

DE PATHOLOGIE

et l’expérience prouve que, si l’anévrisme est guéri , l’état îles os donne rarement aucuue inquiétude dans la suite.

Un anévrisme s’étanl fait jour à travers toutes les tuniques et la gaine celluleuse du vaisseau, devient limité par les parties ou tissus quelconques qui se trouvent dans son voisinage. Ainsi , dans les anévrismes de l’aorte , une portion du sac peut être composée par un côté de l’œsophage , la trachée , la substance des poumons, ou même les corps des vertèbres privées de leur périoste.

Quand un anévrisme est sur le point de se rompre à l’extérieur, une éminence conique et enflammée se forme sur la tumeur , et il se produit là une petite eschare, lors du détachement de laquelle a lieu l'effusion de sang qui fait périr le malade soit en quelques secondes , soit par des retours fréquents de l’hémorrhagie. Le travail par lequel s'opère la rupture d’un semblable anévrisme n’est donc ni le déchirement ni l’ulcération , mais la production d’une eschare qui se détache , et l'hémorrhagie fatale en est la conséquence.

Quand un anévrisme s’étend dans une cavité tapissée par une membrane muqueuse , comme l'œsophage, les intestins ou la vessie , le travail par lequel s’opère la rupture est analogue. Ainsi , une petite eschare peut sc former sur la membrane muqueuse ; mais généralement la rupture a lieu par ulcération.

Quand cependant la lumeur se fait jour dans une cavité tapissée par une membrane séreuse , te procédé suivi par la nature est différent; car une fente ou fissure est alors produite dans ce dernier tissu, après que l’effet de la distension l'a rendu très-mince , et le sang est évacué dans la cavité du péricarde, de la plèvre ou du péritoine, suivant les circonstances du cas. Un anévrisme de volume très-médiocre, situé à l'origine de l’aorle , au dedans du péricarde , se rompra ordinairement et sera immédiatement mortel.

Quelquefois les anévrismes sont une cause de mort par la pression qu’ils exercent sur des organes importants , et le malade ne succombe ni à une hémorrhagie interne ni à une hémorrhagie externe.

Un malade qui a servi de modèle à une des planches de M. Cruveilhier succomba a la compression de la trachée. Ce qu’il y a de remarquable , c’est la désorganisation totale produite dans une portion

S. Coopcr.

du nerf pneumo-gasl rique par la pression d’une des tumeurs anévrismalcs. U était aplati et converti en une substance fibreuse dans une certaine étendue, sans aucun vesl'ge de tissu nerveux. Le malade avait eu des vomissements perpétuels , des frissons, des évanouissemenls très - long- temps prolongés, un froid général du corps, et n’avait pu conserver aucune nourriture solide dans son estomac.

Causes de V anévrisme. — Si nous exceptons les cas dans lesquels un anévrisme provient de la blessure d’une artère par un instrument acéré ou aigu, une esquille d’os fracturé, ou du déchirement de l’artère axillaire par l’emploi d’une grande force dans les tentatives faites pour réduire les luxations de l’épaule, irons rencontrons rarement des anévrismes qui puissent être positivement rapportés à une violence extérieure, à moins que l'artère affectée n’ait élé antérieurement dans un état morbide. Si donc l’artère poplitée est dans un état complètement sain, une extension forcée de la jambe 11e produira pas bu déchirement de scs tuniques. Pour qu’un semblable effet ait lieu , il faut que la jambe soit étendue à un degré qui nécessiterait la rupture préalable des ligaments de l’articulation du genou.

Une prédisposition à l’anévrisme semble dépendre: 1° du volume considérable des artères; 2° de la force avec laquelle le sang est poussé dans leur intérieur et contre certaines de leurs parties. Nous voyons un exemple de ces faits dans la fréquence des nnévrismes de la crosse de l’aorte. D’après ce qui a déjà élé établi , nous saisissons facilement la raison pour laquelle l’anévrisme paraît si fréquemment lié à l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur; 3° de la situalion d'une artère qui n’est point soutenue par les muscles el est exposée au mouvement et à la perturbation continuels par l'exercice de la partie, comme nous en rencontrons un exemple dans l’artère poplitée des postillons et autres.

Les dépositions athéromateuses el calcaires qui se rencontrent entre les tuniques interne cl moyenne des artères ou dans la Innique scléreuse de Malgaigne , et sont souvent les avant-coureurs de l’anévrisme , envahissent souvent une étendue considérable do système aortique. Pc.lelan rencontra “soixante-trois tumeurs mévrismales variant du volume

l'jtAiTÉ Élémentaire

d’une noix à celui d’un œuf, chez le même individu , par suile de cette affection des tuniques artérielles.

Si une artère est saine , on n’y excitera point la formation d’un anévrisme en J’affaiblissant mécaniquement; .soit en dénudant les tuniques externes , soit en déterminant la section des tuniques internes par l’application d’une ligature que l’on retirerait immédiatement , de manière à laisser de nouveau le sang couler à son intérieur comme auparavant. Les anévrismes spontanés sont presque exclusivement bornés au système aortique ; car, sur trois cents cas rapportés par M. Lisfranc, deux ou trois cas seulement se rencontrèrent sur l'artère pulmonaire, et encore leur existence n’était - elle pas clairement démontrée.

Les anévrismes de l’artère brachiale et de scs branches coexistent rarement avec une maladie des tuniques de ces vaisseaux , mais reconnaissent des blessures pour causes , tandis que les anévrismes axillaires, aortiques , poplités , et la plupart des autres sont généralement précédés et accompagnés d’un changement morbide des tuniques artérielles (l).

Les hommes sont plus souvent affectés d’anévrisme que les femmes, dans la proportion de cinquante-six poursept d’après les calculs de M. Hodgson, et de cent quarante et un hommes pour treize femmes d'après l’estimation faite par M. Lisfranc sur un nombre de cent cinquante quatre cas.

La période de la vie comprise entre trente et cinquante ans est celle où les anévrismes se rencontrent le plus fréquemment ; avant vingt et après soixante la maladie est très-rare. Sir Astiey Cooper l’a vue survenir chez un sujet de quatrevingts ans et sur un petit garçon d’onze ans. RL Lisfranc cite un malade frappé d’anévrisme à l’âge de treize ans, et trois autres qui avaient de soixante-dix à quatre-vingts ans, sur une statistique de cent vingt-deux cas. L’anéviisme poplité est rare chez les femmes; lorsqu’c.les sont atteintes d’anévrisme , c'est le plus souvent au pli du bras par suite

(1) Telletan rapporte un cas d’anévrisme de l’artère brachiale par suite de maladie des tuniques artérielles.

1U. Hodgson en cite un autre, mais celte circonstance se rencontre rarement.

de blessure, ou à la partie ascendante de 1 aorte , ou à l’artère carotide par suite de maladie (i).

Pronostic. — Abandonné à lui même, un anévrisme ferait généralement périr le sujet d hémorrhagie ou parla gangrène ou par 1 interruption des fonctions des viscères , par suite de la compression que la tumeur exerce. La plupart des anévrismes internes font leur route graduellement vers l’extérieur, à travers les parois de la poitrine ou de l’abdo-

(1) Indépendamment des causes d'anévrisme que nous pouvons apprécier, il en est sans doute d’autres qui nous échappent : s il est vrai que les courbures artérielles et l’isolement des artères qui ne sont point soutenues par les tissus ambiants soient, ainsi que cela est vraisemblable, des causes d’anévrisme, on se demande cependant pourquoi certaines artères qui offrent tant de courbures et sont si peu soutenues dans une partie de leur circonférence, comme les artères mésentériques, spermatiques et autres, sont si rarement atteintes de celte maladie. 11 est probable que, fort souvent au moins, les tuniques artérielles sont déjà malades lorsqu’elles se laissent dilater par l’effort du sang, car nous voyons des individus pour ainsi dire frappés de diathèse anévrismale. De quelque manière qu’on envisage la question, soit qu'on considère les mouvements fréquents et violents comme fatiguant et affaiblissant les parois des artères, soit qu’on pense que l'affaiblissement est le résultat d’une inflammation chronique , il n’en est pas moins vrai que les mouvements fréquents et violents doivent être regardés comme une cause d’anévrisme. Les professions d’un exercice pénible y disposent particulièrement, en ce que d’une manière ou d’une autre elles amènent l'affaiblissement des parois artérielles, et déterminent simultanément un surcroît d’impulsion dans le cours du sang. On a remarqué qu’un mouvement très-violent et subit a quelquefois décidé la formation d’une tumeur anévrismatique, soit qu’il y eût, soit qu’il n’y eût pas de travail d’affaiblissement antérieur dans les parois du vaisseau. Ainsi des anévrismes poplités se sont formés pendant que le sujet s'efforçait de mettre une botte étroite. M. Bégin a vu celte maladie se produire chez un officier qui s’était efforcé de retirer une boite trop serrée. || Pellolan cite un cas analogue.

(Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 259

men , et finissent par donner lieu à une liémorrhagie externe mortelle , ou bien se rompent dans la cavité de la poitrine ou de l’abdomen ou à l’intérieur de divers organes avec lesquels la tumeur parait devenir adhérente , comme le péricarde , l’œsophage , la trachée , les intestins , etc.

Par suite de l'impossibilité dans laquelle on sc trouve de pratiquer aucune opération chirurgicale pour la guérison des divers anévrismes internes, et aussi parce que de semblables affections frappent des vaisseaux dans lesquels le sang est lancé par le cœur avec une force extrême , le pronostic est infiniment plus défavorable que dans l’anévrisme extérieur. Souvent le danger est notablement augmenté par l’effet mécanique de la tumeur sur des organes importants. Ainsi la pression des anévrismes de l’aorte sur l’œsophage , la trachée , les poumons , le nerf pneumo- gastrique et d'autres parties dont les fonctions sont importantes à la vie , ajoute considérablement au danger et a sur la santé du sujet une telle action qu’il meurt même avant la rupture de la tumeur anévrisinale. C’est ce qui arriva dans le cas rapporté par M. Cruveilhier. Le pronostic sera beaucoup plus défavorable quand le malade aura plus d’un anévrisme, circonstance qui indique une tendance à la maladie du système arlériei en général. Quelquefois en pareil cas, peu de temps après qu’une opération a été faite pour obtenir Ja guérison d’un anévrisme extérieur, le malade meurt de Ja rupture d'un anévrisme interne de l’aorte. 11 convient toujours de prendre la précaution de s’assurer autant que possible si l’anévrisme que nous sommes sur le point d’opérer est le seul. S’il y a un anévrisme interne indépendamment d’un autre situé sur l'un des membres , nous ne serons point autorisés à opérer ce dernier. Dans un cas de celte nature opéré par sir Astley Cooper, la première incision n’avait pas été plutôt pratiquée que le malade tomba à la renverse et mourut en quelques minutes. A l'examen cadavérique on trouva le péricarde distendu par du sang échappé d’une ouverture qui s’était fuite dans l’anévrisme et était située au commencement de l’aorte , immédiatement au-dessus des valvules semi lunaires.

Ln supposant qu’il y eût deux ané- ' vrLmes sur le même membre , l’un , par 1 exemple , à l’artère fémorale et l’autre à

l’artère poplilee , mais sans aucun signe d’anévrisme interne , nous devrions lier l’artère dans le pli de l’aine ou l’i iaque externe, et par ce moyen nous pourrions accomplir à la fois la cure des deux anévrismes.

Le pronostic des anévrismes dépend aussi jusqu’à un certain point du volume ainsi que de la situation de la tumeur. Généralement parlant , plus un anévrisme est volumineux , plus sa guérison est incertaine et longue à obtenir. Les grandes dimensions de la tumeur empêchent matériellement l’établissement d’une circulation collatérale , car la pression qu’elle a exercée doit avoir oblitéré les principales branches anastomotiques. Indépendamment de cet effet , le volume considérable de la tumeur produit aussi un changement total dans les gros nerfs en les aplatissant sous forme de rubans, et rend les graruLs veines imperméables. Outre ces désordres, qui nécessairement font naître une tendance à la gangrène , la compression cause une grande désorganisation de tous les autres tissus environnants, muscles, os et articulations.

Si on laisse un anévrisme poplité atteindre une dimension énorme , d’après l’opinion mal fondée qu’on accorde aux vaisseaux anastomotiques le temps de devenir plus larges, nous ne courons pas seulement le risque que le sac anévrismal se rompe sons la peau et que l’anévrisme passe de l’état circonscrit à l’état diffus , changement très-fâcheux sans doute , mais encore qu’il ne survienne une maladie de la tête du tibia , de la tête du fémur et de toutes les parties adjacentes, maladie telle qu’elle rend le sujet pour long-temps ou même à toujours estropié , bien qu’on ait obtenu la guérison de l’anévr sme.

Dans le cas où un anévrisme diffus succède à un anévrisme circonscrit d’un volume considérable, et est accompagné par une énorme extravasation de sang dans le tissu cellulaire, la gangrène surviendra souvent, soit qu’on ait déjà lié ou non l’artère; et, si alors on sauve le malade, ce ne peut être que par l’amputation du membre.

Dans le cas où un anévrisme unique est situé de manière à ce que l’artère gui y conduit directement puisse être liée avec facilité, et se rencontre chez un individu jouissant d’ailleurs d’une bonne santé et d’un âge non encore trop avancé , le pronostic est favorable , pourvu

que l’opération soit fuite d’après les règles voulues.

Une dilatation ovale s’étendant à toute la circonférence d’une artère est présentée par Scarpa comme incurable. Il faut observer aussi que ce genre de maladie peut demeurer stationnaire pendant un grand nombre d’années et n’a souvent pas une influence marquée pour raccourcir la durée de la vie.

Guérison spontanée de l’ anévrisme.

— Lors même qu’ils ne sont pas soumis au traitement chirurgical , les anévrismes ne se terminent pas toujours par la mort; mais chez un petit nombre d’entre eux s’opère une guérison spontanée , qui peut se produire d’après des modes différents.

1. Le mode de guérison le plus commun consiste dans une accumulation telle de sang stratifié dans le sac anévrismal que sa cavité se remplit totalement, et la circulation du sang est désormais interrompue dans l’anévrisme, le sang se trouvant dès lors porté aux parties situées au delà du siège de la maladie par les vaisseaux collatéraux. La pulsation delà tumeur cesse, le sac diminue graduellement , les couches solides de fibrines’absorbcntavec le temps, et la totalité de la tumeur s’oblitère par degrés entièrement ou à peu de chose près.

Non-seulement le sac est rempli par la déposition successive de couches de sang, mais Tarière elle-même devient obstruée par la même substance, tant audessus qu’au-dessous , jusqu’au point où les branches collatérales importantes les plus voisines rejoignent le tronc de l’artère au-dessus et au-dessous de la tumeur.

Cette heureuse accumulation de sang stratifié dans le sac sc reconnaît à la cessation du bruit de soufflet, à ce que la tumeur devient plus solide et à ce que ses pulsations se sont arrêtées sans aucune augmentation soudaine de volume, ni d’abaissement de température du membre , circonstances qui accompagnent l'arrêt ou la diminution de pulsation d’un anévrisme quand ils résultent de ce que la tumeur a passé de l’étal circonscrit à l’état diffus.

2. Un autre mode de guérison spontanée a lieu quand la tumeur anévrismale presse sur la portion de l’artère qui conduit directement a cette même tumeur de manière à produire 1 inflammation du vaisseau, à la suite de laquelle

il devient imperméable. Dans ce cas la forme, la position et la direction accidentelles de la tumeur font à peu près les mêmes choses que celles que l’on cherche a accomplir par le traitement chirurgical le plus rationnel.

3. La guérison spontanée s’accomplit d’une troisième manière quand toute la tumeur anévrismale s’enflamme ctse gangrène avec une (elle effusion de fibrine dans la portion voisine de Tarière anévrismatique, qu’elle soit rendue complètement imperméable. Lorsque le sac s’enflamme profondément et que des abcès se forment dans l'anévrisme, la même conséquence a lieu. Mais quand l’inflammation et la gangrène n’atteignent pas une profondeur suffisante la communication entre l’artère et le sac anévrismal peut n’être point oblitérée avec de la fibrine, et le malade mourir d’hémorrhagie lors du détachement des eschares.

4. Un quatrième mode de guérison spontanée se rencontre quand la compression d’un anévrisme étend scs effets jusqu’à l’artère qui conduit à un autre, de maniéré à causer l’oblitération de ce vaisseau. M. Liston cite un exemple remarquable de celle variété de guérison sponlanée : le malade avait un anévrisme de Tarière sous-clavière qui avait atteint un volume considérable , mais diminua graduellement, et disparut. Quand le malade succomba, on vit que la mort avait été occasionnée par la rupture d'un anévrisme de l’artère innominée ( tronc brachio-céphaliquc) qui avait déterminé une telle pression sur Tarière, qu’elle avait oblitéré celle ci, et amené la guérison de l’anévrisme de l’aisselle.

De quelque manière que s’effectue la guérison , l’artère est presque toujours transformée en une espèce de cordon dense et imperméable dans le lieu de la maladie. Scarpa présente celte circonstance comme invariable , essentielle, et sans laquelle un anévrisme ne peut être guéri. Peut-être les seules exceptions à celle règle se Irouvent-elles dans quelques anévrismes de Taorle où le sac est d’un volume médiocre et complètement rempli de la partie fibrineuse du sang, en même temps que le canal de Taorle reste parfaitement libre. On trouve quelques cas de cette espèce dans le traité de Hodgson sur les maladies des artères.

Traitement de l'anc’vrismc. Comme l’augmentation de volume de tout ané- . vrisme et sa rupture définitive dépendent de la force avec laquelle le sang est lancé

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 261

dans la tumeur, le principe le plus important du traitement doit nécessairement être de diminuer l’impétuosité de la circulation , ou môme d’empêcher l’entrée de ce violent courant de sang dans le sac anévrismal. La dernière de ces méthodes est la seule en laquelle on puisse avoir réellement confiance. Malheureusement cependant , elle est complètement inapplicable à certains anévrismes dont la situation fait qu’il est totalement impossible d’adopter les mesures nécessaires à l'accomplissement du principe en question. Dans ces circonstances nous sommes obligés de nous contenter de l’emploi de moyens destinés à diminuer l’impétuosité générale de la circulation, et de la maintenir dans le plus grand calme possible.

Dans les anévrismes de l’aorte, une diète légère , l’abstinence d’une alimentation animale, la saignée quelquefois , l’administration de la digitale, l’abstinence de tout exercice violent et de tout travail, sont les moyens ordinairement recommandés, plutôt dans l’espoir de re-1 tarder les progrès de la maladie que d’en obtenir la guérison. Cependant au moyen de ce traitement, que Valsalva a conseillé le premier et auquel il ajoutait des applications de glace et autres topiques froids quand il existait une tumeur extérieure, le succès a quelquefois dépassé les espérances du praticien; et si nous en devons croire les relations de quelques cas cités par Pelletan dans sa Clinique chirurgicale et par d’autres auteurs, des anévrismes de l'aorte tellement volumineux qu’ils faisaient saillie entre les côtes et le sternum , dont ils avaient détermine 1 absorption , ont été ainsi diminués et guéris. J’ai vu un cas dans lequel la tumeur extérieure disparut paisible de la rupture de l’anévrisme dans l’œsophage, suivie d’une hémorrhagie abondante qui amena une syncope et s’arrêta. Le malade survécut trois mois à celte première rupture de l’anévrisme et succomba ensuite à une nouvelle hémorrhagie.

A l’égard de la saignée dans les cas d’anévrisme de l’aorte, il y a toujours une précaution à prendre : c’est d'éviter de produire la syncope, car elle est accompagnée du danger que la circulation ne se rétablisse point. Ainsi le sang doit être tiré alors lentement par un petit onlice à la veine, tandis que le malade est couche , et ou n’en doit soustraire que quelques onces à la fois.

Quelquefois aussi on a essayé de guérir les anévrismes extérieurs en tâchant de diminuer l’impétuosité de la circulation, mais on n’a eu que peu de succès. On peut voir dans la Clinique chirurgicale de Pelletan un ou deux cas de guérison d’anévrisme de l’artère sous-clavîère par la méthode de Valsalva , mais ils sont trcs-rares; et comme la guérison peut être due à d’autres causes, il pourra rester desdoutes sur la part que le traitement a eue dans la production de cet heureux événement. J’ai vu un cas de guérison spontanée d’un anévrisme axillaire.

JNous avons cependant un moyen qui peut être tenté dans des cas d’anévrisme extérieur et n’est point applicable à ceux intérieurs, c’est la compression qui agit dans le but de réprimer l’impétuosité du cours du sang de deux manières.

Ainsi , quand un bandage est appliqué de la manière la plus égale sur tout le membre et la tumeur, comme le conseille Scarpa , il n’a d’effet avantageux qu’en • retardant la circulation dans la totalité du membre, et amenant ainsi la coagulation du sang dans le sac. Celte méthode ne paraît pas tendre à interrompre le courant considérable de sang qui se rend a 1 anévrisme, comme le chirurgien tend à le produire lorsqu’il essaie la compression d’une autre manière, et la fait porter sur la partie d’artère qui avoisine la tumeur et à travers laquelle le sang passe pour arriver dans le sac.

Joutes les fois que la compression est mise en usage , soit d’une manière soit d’une autre , on doit joindre à cette méthode le traitement de Valsalva, surtout une diète très-légère, un repos complet, la saignée de temps en temps, l’administration de la digitale et l’application de la glace ou de lotions volatiles froides sur la tumeur.

La compression faite sur l’artère dans le but d obstruer le passage du sang dans le sac réussit rarement. Peu de malades sont capables de supporter la douleur qu’elle cause, et il est très-difficile de la hure agir d’une manière efficace.

Il n y a qu’un moyen dans lequel on puisse placer sa confiance pour arriver au grand principe dont dépend la guélison, et qui a pour but d 'empêcher totalement la continuation de ce courant de sang impétueux dans le sac anévrismal. La méthode dont je veux parler consiste à inciser le tissu jusqu’à 1 artère principale par laquelle le sanr

est porté dans le sac anévrismal , et à appliquer autour d’elle une ligature serrée ; moyen à l’aide duquel nous n’arrêtons pas seulement le courant du sang dans l’anévrisme, mais excitons encore dans la portion du vaisseau sur laquelle porte la ligature des changements qui amènent son oblitération définitive. La pulsation de la tumeur cesse immédiatement; ce que le sac peut actuellement contenir de sang fluide dans une stagnation plus ou moins complète , passe graduellement à l'état solide. L’artère elle même est convertie en une corde imperméable. Le sang stratifié et coagulé dans le sac est absorbé par degrés et enfin la tumeur s’affaisse entièrement , ou est réduite à un volume si peu considérable qu’elle ne cause plus la moindre gêne. Généralement l’artère devient imperméable, non-seulement dans une petite partie de son trajet au-dessus de la tumeur, mais aussi jusqu’à quelque distance au-dessous du sac , jusqu’au point de réunion des premières branches collatérales importantes.il y a cependant des cas o'ans lesquels la circulation, bien que diminuée, continue à s’effectuer dans le sac après l’opération ; et même une pulsation plus ou moins forte peut encore avoir lieu ou se reproduire à raison de ce que le sang trouve un passage par les anastomoses qui existent avec la portion de l’artère immédiatement située au-dessus de la tumeur, qui , pendant quelque temps du moins, demeure imperméable.

L’ancienne méthode d’opération consistait à ouvrir la tumeur, enlever le sang stratifié, trouver la communication entre le sac et l'artère, appliquer une ligature au-dessus et au-dessous de celui-ci, puis on remplissait la cavité de charpie et on la laissait suppurer. Au lieu de cette manière de faire, les chirurgiens modernes évitent d’ouvrir la tumeur et se contentent du procédé plus simple et bien préférable de mettre l’artère à nu dans quelque point convenable de son trajet jusque sur l’anévrisme à l’aide d’une incision longue de deux à trois pouces , et de lier alors le vaisseau avec une ligature étroite mais forte, dans le but de diviser les tuniques internes du vaisseau , cl de déterminer son oblitération par l'inflammation adhésive.

Dans les remarques que j’ai faites à proposée l'hémorrhagie , j’ai tracé les principes qui doivent nous guider dans le choix et l’application des ligatures.

Quelques maximes réclament une attention particulière. 1° Nous devons toujours faire une incision suffisante à la peau; car si cite est trop petite, tout le reste de l’opération sera long et difficile : l’artère ne pourra être trouvée et liée sans occasionner des désordres dans les parties; et au lieu d’épargner de la douleur au malade, on le fera souffrir plus que si la plaie extérieure avait eu la dimension convenable. 2° Il faut éviter de comprendre aucun nerf on veine imporportants dans la ligature. 3° Afin d'éviter plus sûrement de comprendre la veine dans la ligature ou de la blesser, la pointe d’une aiguille doit ordinairement être introduite entre l’artère et la veine, et portée sur le côté du premier de ces vaisseaux et en s’éloignant du dernier.

4° Une ouverture large dans les téguments serait inutile si elle n’était pas suivie d'une incision également large aux aponévroses. Je vois avec plaisir Dupuytren professer cette doctrine, que j’ai toujours adoptée moi-même. L’incision extérieure (dit-il) doit toujours être sutfi -.animent large pour permettre toutes les manœuvres et recherches autour dti vaisseau et les aponévroses doivent être divisées dans une plus grande étendue que ia peau. 5° Un ne devra jamais lier la gaine artérielle, parce que celte manière de faire n’empêcherait pas seulement la ligature de produire sur l’artère l’effet voulu, mais rendrait son détachement complet, long et interminable.

La gaine doit avoir line ouverture trèslimitée pratiquée dans la substance , car tout ce dont on a besoin est l’espace nécessaire au passage de l’aiguille autourde l’artère; et une solution de continuité à la gaine, plus considérable qu’il n'est nécessaire pour remplir ce but, ne ferait que tirailler l’artère ou en détacher une partie trop considérable des connexions ou adhérences cellulaires et vasculaires quelle a avec l’intérieur de la gaine.

Dans tous les cas, l’artère doit recevoir la ligature appliquée avec soin sur ellemême, sans la séparer inutilement , elle ou sa gaine , de ses connexions environnantes. Ainsi , la pratique qui consiste à isoler l’artère dans une certaine étendue, de manière à pouvoir introduire le doigt au-dessous d’elle, mérite le blâme. Tout ce que nous avons à faire est «le passer une ligature étroite au moyen d’une aiguille à anévrisme sous le vaisseau, et ceci peut être fait après que la gaine artérielle est ouverte, saus

DE PATHOLOGIE

exercer aucune violence sur le vaisseau, ni le séparer de ses connexions naturelles. Si nous séparions l’artère de ces parties environnantes qui fournissent le sang à ses vasa vasoruin, comment pourrions-nous espérer qu'aucun travail de cicatrisation aura lieu en elle ? Assurément, l’ulcération ou la gangrène surviendrait au lieu de I inflammation adhésive ; et après un court espace de femps une hémorrhagie consécutive , abondante et fatale arriverait au lieu de la guérison de l’anévrisme.

La connaissance de ce principe important qui dicte d’éviter de détacher la portion de l’artère que nous avons à lier , de ses connexions naturelles, et qui nous apprend encore qu’il est prudent de ne faire subir aucune secousse, aucun tiraillement à cette portion d’artère que ceux qui ne peuvent être évités, nous mettra à même d’apprécier immédiatement à leur valeur diverses inventions ingénieuses mais imprudentes, destinées à rendre plus certaine l’oblitération de l’artère, mais ayant en réalité un effet toutà fait contraire. Autrefois une cause fréquente d’hémorrhagie était l’emploi de ligatures épaisses et grossières ; qui d’ailleurs n’étaient point suffisamment serrées, de peur de blesser les tuniques de l’artère.

Li s anciens chirurgiens avaient quelquefois recours aux ligatures d’attente comme à un moyen préservatif contre l’hémorrhagie ; une ou plusieurs ligatures étaient placées autour du vaisseau , sans être serrées, et au-dessus de celle qui exerçait la constriclion : de manière que si celle-ci venait à manquer, les autres pouvaient cire serrées immédiatement.

Mais il est évident que ces ligatures d’attente étaient cssenliellementcapables de produire une hémorrhagie. On peut leur reprocher d’être des corps étrangers en contact avec l’artère, de demander pour leur application une dénudation plus étendue et des tiraillements plus Considérables du vaisseau. En un mot , leur emploi était entièrement en opposition avec ces maximessages qui doivent toujours être notre guide dans le traitement des artères blessées et anevrismatiques. La crainte de lier les artères avec la solidité convenable, et l’emploi de ligatures d une forme irrégulière, larges et grossières, ont quelquefois déterminé | hémorrhagie d’une autre manière, c’esta dire que le nœud , changeant de posi-

GHIRURG1CALE. 263

tion , peut venir à se desserrer entièrement. Ainsi l’hémorrhagie survint presqu’aussilôt et peul-êl re avant (pie le malade fût mis au lit. De là vint l’absurde idée de passer les bouts d’une semblable ligature à travers l’artère , immédiatement au-dessous du nœud , afin de l’erajiêcher de glisser.

Cetle invention a été présentée comme une amélioration de la méthode de M.

Abernethy d’appliquer deux ligatures, l’une à la partie supérieure delà portion dénudée de l’artère, et l’autre à la partie inférieure, et alors de diviser le vaisseau au point intermédiaire entre ces deux autres.

Cette dernière méthode était fondée sur la comparaison ingénieuse de l’état des extrémités des arlères traitées de la sorte dans l'anévrisme, avec la condition dans laquelle se trouvent les extrémités des artères à la surface d’un moignon après l’amputalion. Autrefois on trouvait que l'hémorrhagie était beaucoup moins fréquente après l’amputation qu’après la ligature d’une artère pour la guérison de l’anévrisme. M. Abernethy pensa que, comme les ligatures, lorsque l’on suivait celte méthode, étaient placées sur l’artère dans le voisinage immédiat des points où elle avait lotîtes ses connexions naturelles, elle devait vraisemblablement s’ulcérer moins facilement, et que, en divisant l’artère dans l’espace qui les sépare, les deux extrémités se rétracteraient , et seraient beaucoup mieux protégées par les parties environnantes.

Indubitablement , si dans l’opéralion une grande portion de l’artère était détachée de ses connexions naturelles , la méthode d’appliquer deux ligatures et de diviser la portion intermédiaire de l'artère serait la meilleure, parce quelle nous mettrait à même d’éviter de lier le vaisseau dans le milieu de sa portion séparée et tiraillée, qui est l’endroit le plus exposé à s ulcérer ou à se gangrener , et nous devrions ensuite appliquer les ligatures aux deux points immédiatement voisins de ceux où Tarière a conservé ses connexions naturelles. Mais, dans d’autres cas, la simple application d'une seule ligature , avec l'attention d’observer la règle de ne détacher l’artère de ses con . nexions environnantes qu’antant qu’il est nécessaire, est la pratique qui reçoit maintenant l’approbation de tous les meilleurs chirurgiens modernes.

Après avoir placé une ligature d’une

nature convenable , comme par exemple de fi! ou de roie ilont se servent les dentisles, passée sous l’artère avec une aiguille à anévrisme , dont la pointe ou les bords ne devront pas être assez aigus pour compromettre le vaisseau ou la veine environnante, ni assez mousses pour être incapables de faire le tour de l’arlcre sans employer trop de force, nous devons retrancher un des deux chefs de la ligature , afin de diminuer la quanlité de matière étrangère dans la plaie. L’autre bout de la ligature est porté au dehors, et fixé à la partie la plus voisine de l'un ou de l’autre côté de la plaie, que l’on doit fermera l’aide de bandes de diachjlon , de manière à offrir foules les chances de réunion par première intention.

Le membre ou la partie doit ensuite êlre maintenue dans un repos complet , et on évitera tout ce qui pourrait retarder la circulation dans les vaisseaux collatéraux, nu abaisser la température du membre. Quant aux propositions de couper les deux chefs de la ligature, d’enlever la ligature après qu’elle a demeuré un temps donné, et de tâcher d’oblitérer l’artère par une pression graduelle , à l’aide de pinces particulières et d’autres inventions, après avoir mis le vaisseau à découvert par une incision , je les mentionnerai simplement dans cet ouvrage comme sujettes à des objections qui doivent les empêcher de recevoir l'approbation générale.

Quand une artère est liée pour l’anévrisme, d'après les principes qui ont été recommandés, l’hémorrhagie, après l’opération, est un événement fort rare, à moins que l’artère ne soit malade dans le point où la ligature lui est appliquée, ou que quelque branche considérable prenne naissance juste au-dessus du point auquel la ligature embrasse le vaisseau, cas auquel nous savons que la formation d’un caillot au dedans de l’artère ne pourra vraisemblablement pas avoir lieu.

Quand l’hémorrhagie suit une opération pour l’anévrisme , il n’csl pas toujours nécessaire d'inciser jusqu’à l’arlère, et de la lier de nouveau, comme une précaution indispensable à prendre, parce que l’expérience prouve que, dans un certain nombre de ces cas, l’hémorrhagie s’arrête d’elle même, après la perte de six ou huit onces de sang, ou bien, est promptement supprimée par l’emploi du froid ou île la compression modérée. Certes, l'occlusion partielle du bout du vais-

seau quelquefois effectuée nous donnera une explication de ces circonstances. Cependant, si l'hémorrhagie ne pouvait être aisément réprimée , la ligature du vaisseau dans un point plus élevé serait indispensable poursauver la vie du malade.

Dans quelques cas, lu tumeur anévrismale , au lieu de disparaître doucement et tranquillement par l’action des absorbants après l’heureuse oblitération de l’artère par la ligature , est attaquée par l’inflammation , et il se forme un abcès considérable accompagné d’un désordre général intense. Dès qu’une ouverture a été faite, une grande quantité de matière létide s’écoule mêlée à du sang coagulé. Divers cas prouvent que dans celte circonstance il n’y a généralement pas d’hémorrhagie par l’ouverture faite au sac , car, indépendamment de la sécurité qui vient de l'oblitération de l’artère par la ligature, il y a une autre garantie qui provient des changements produits dans le sac lui-même par l’inflammation, lesquels, s’ils étaient arrivés plus tôt, auraient probablement conduit à une guérison spontanée et rendu inutile l’usage d’une ligature.

Cependant, à l’infirmerie de Saint- Maryleboue , M. Parry eut un cas dans lequel, après la rupture du sac anévrismai en état de suppuration subséquemment à la ligature de l’artère fémorale, le malade périt victime du retour d’une hémorrhagie abondante.

De la methocle de L'rasdor pour opérer certains anévrismes . — Quand un anévrisme de l’artère carotide, fémorale ou sous-clavière, ne laisse pas de place pour l’application sûre d’une ligature entre la tumeur et le cœur, Brasdor conçut l’idée que la ligature de l’autre côté de la tumeur pourrait amener la guérison de la maladie: parce que , bien que le sac dut probablement devenir plus dislendu pendant quelque temps qu’il n’était précédemment ; cependant la transmission du sang à travers son intérieur étant empêchée d’une manière plus ou moins complète et son mouvement arrêté ou retardé, sa coagulation en serait le résultat. L’expérience fut d’abord tentée imparfaitement et sans succès par Desehainps. Elle fut exécutée complètement peut-être pour la première fuis par sir Astley Cooper, qui lia l’artère crurale au-dessous de l'aine dans un autre cas d’anévrisme inguinal; mais le malade mourut quelque temps après de la rupture de la tumeur. C’est à M. Wardrop

DE PATHOLOGIE CHI11DRGICALE

qu’appartient le mérite d’avoir soumis cette pratique à l’épreuve d’un examen sérieux , et il rapporte plusieurs cas dans lesquels l’opération fut couronnée de succès. Les exemples dont je veux parler sont particulièrement des anévrismes de l’artère carotide situés dans un point fort rapproché de son origine. Cependant on rapporte que quelques anévrismes de l’artère innommée (tronc bracliio-ccplialique) ont été guéris par l’application d’une ligature à l’artère sousclavière. Le cas du docteur Mott, qui fait partie de ces exemples, n’offre aucune espèce de doute, et , en définitive, le succès possible de cette méthode est établi d’une manière satisfaisante.

Quant a la valeur de celte même méthode, on ne saurait précisément l'établir sans l’expérience d’autres cas analogues. On s’attendrait à voir ce procédé convenir mieux à l’anévrisme de l’artère carotide situé très-bas qu’à toute autre forme de celte maladie; parce qu’on aurait alors pour soi une circonstance avantageuse, savoir : (jue le courant de sang à travers l’anévrisme serait complètement arrêté; but que la ligature ne pourrait atteindre que dans peu de cas autres que 1 anévrisme de l’artère carotide , à cause de l’origine de branches artérielles entre la ligature et le sac. Mais comme la carotide primitive ne donne pas de branches pareilles, elle semble parfaitement disposée pour l'opération. Les circonstances sont lout-a-fait différentes dans les anévrismes de l’aisselle et de l’aine; car, quant à ceux de l’aine, à moins que nous ne puissions lier l’artère fémorale au-dessus de l’artère fémorale prolonde , la circulation aurait toujours lieu dans le sac d une manière si libre et si facile rju il y aurait certainement beaucoup moins de chances pour un changement favorable à la suite de l’opération que dans le cas d’anévrisme de l’artère carotide. Quanta l’anévrisme axillaire, plusieurs branches volumineuses naissent si près de la tumeur qu’une ligature ne pourrait être placée entre elles et le côté (distal) (l) de la tumeur; et, par leur intermédiaire, une circulation si facile serait maintenue dans le sac que l’espoir du succès de l’opération doit être bien moins grand qu'après une semblable opé-

(t) Dans ces derniers temps les anatomistes anglais ont donné le nom de i iistnl suie au côté de l'artère le plus éloigné du cœur. {Nole du lradt)b

ration sur la carotide. L’expérience d’un plus grand nombre de faits décidera d’ailleurs la question de savoir si l’opération est convenable pour différents cas. La ligature de l'artère sous-clavière ayant guéri déjà dans un cas, l’anévrisme de l’artère innommée (tronc brachio-céphaliquej, nous avons la preuve incontestable que quelquefois une diminution du mouvement du sang, d’un effet bien inférieur à sa stagnation complète , procurera le résultat que nous devons rechercher. Nous savons que dans la généralité des anévrismes poplités le passage du sang à travers le sac , bien que retardé, continue pendant quelque temps après l’opération, et que même, dans certains cas, on y sentira de nouveau une pulsation légère, mais ces circonstances n’empochent ordinairement pas la quantité progressive des caillots de’ finir par amener la guérison.

L’opération peut s’appliquer à un cas et ne point convenir à un autre; et il reste à prouver si elle pourra toujours être un moyen de guérir un anévrisme de l’aine onde la sous-clavière. Dans un cas intéressant observé parM. Lawrence, où la compression d’un anévrisme fémoral oblitéra l’artère au-dessous de la tumeur, ce changement n’eut pourtant pas pour effet de guérir la maladie.' Ici se produisit ce qu’on cherche à obtenir par l’opération , mais sans aucun résultat utile.

Des anastomoses apres les operations pour l'anevrisme. — On pourrait être porté à penser que les vaisseaux anastomotiques deviendraient plus nombreux et d uu volume plus remarquable en proportion du temps écoulé depuis l’opération ; mais les recherches de sir Astley Cooper prouvent que le contraire de cet effet a lieu : car d’abord un grand nombre de vaisseaux porte le sang1 conduit autrefois au dedans de l’artère principale, et, après un certain temps, leur nombre diminue; il reste seulement quelques vaisseaux convenablement situés pour effectuer la nouvelle circulation et propres a celte fonction, le diamètre de ces vaisseaux s’étant agrandi. La manière de procéder a la ligature des artères en particulier sera détaillée dans la troisième section de cet ouvrage ( I).

(1) Après l’application de ligatures sur les artères anévrismaliques, on peut voir survenir des accidents de diverse nature; quelquefois les choses suivent