MALADIES DES VEINES

La différence qui existe entre la texture des veines et celle des artères , le cours du sang bien moins impétueux dans les premiers de ces vaisseaux, la présence de valvules dans un grand nombre d’en-

la marche la plus simple : le malade éprouve quelques fourmillements et de l'engourdissement dans la partie ù laquelle se distribue l’artère, la température de cette même partie souffre un abaissement de température extrêmement léger, et au bout de quelques jours, de quelques heures même, tous ces symptômes ont disparu. Dans d’autres cas on est beaucoup moins heureux. Quelquefois l’engourdissement et le refroidissement du membre sont de nature à causer des inquiétudes; il faut alors mettre celui-ci dans une position qui y favorise la circulation , le couvrir de linges chauds, l’entourer d’oreillers et administrer une potion cordiale. Au lieu de s’affaisser graduellement, la tumeur anévrismale peut s’enflammer après que sa ligature a été pratiquée; il y vient de la suppuration. Les antiphlogistiques locaux ayant été mis en usage, on devra, s’il y a de la fluctuation, ouvrir la tumeur et la traiter comme un abcès ordinaire. Une hémorrhagie consécutive survient quelquefois à la suite de la ligature ; elle peut venir soit du bout supérieur, soit du bout inférieur. Une pression et un tamponnement bien faits peuvent suffire pour la réprimer. Dans d’autres cas il faut recourir à une ligature nouvelle , en ayant soin de l'éloigner assez de la première pour qu’elle ne porte pas sur un point enflammé de l’artère qui alors est friable et incapable de supporter aucune ligature ; on peut même être forcé d’aller la découvrir et la lier dans un autre point de son trajet. Enfin le refroidissement et l'engourdissement du membre peut persister fort longtemps et même la sensibilité s’y perdre tout-à-fait, une portion de la peau de la partie se recouvrir de phlyctènes; audessous d’elles le tissu de la peau est grisâtre et constitue une eschare. Lorsque celle-ci est peu étendue et peu profonde, elle tombe; et la circulation s'étant enfin rétablie, le malade peut guérir. Mais quelquefois la gangrène envahit un membre dans toute son épaisseur et dans une étendue considérable; alors l’amputation étant jugée nécessaire, on devra attendre, pour la pratiquer, que le cercle inflammatoire de limitation se soit formé. (Note du trad.)

tre eux, leur tendance plus grande à l’inflammation et le danger plus considérable qui accompagne celle inflammation, sont des circonstances qui nous apprennent toutes en même temps que les maladies du système veineux ne peuvent à tous égards correspondre à celles du système artériel. Ainsi les veines ne sont pas sujettes à l’anévrisme dans l’acception ordinaire de ce terme, ou à la formation d'une tumeur produite sur elles par le choc impétueux du sang contenu dans leur intérieur et précédée soit par une blessure soit par une altération morbide de leurs tuniques. Ce que l'on nomme anévrisme veineux est une tumeur constituée par une veine et remplie de sang et accompagnée de pulsation, mais elle est occasionnée non par la force du choc du sang veineux mais du sang artériel, q ui, par suite d’une communication accidentelle existant en une large veine et une artère voisine, se précipite dans la veine et y cause une tumeur pulsative.

Des dépositions calcaires se rencontrent particulièrement dans ou entre les tuniques des artères, surtout chez les sujets âgés; dans les veines au contraire elles sont fort peu communes. Le même fait se peut observer dans toutes les parties du système sanguin qui charrient du sang noir. Ainsi dans l’artère pulmonaire et dans les cavités droites du cœur, on rencontre bien plus rarement des ossifications que dans l’aorte et les cavités gauches du cœur.

De petits corps appelés phlcbolites , et composés de phosphate et de carbonate dechauv, se rencontrent quelquefois dans les veines de l'utérus, de la vessie ou des testicules, variant du volume d’un grain de millet à celui d’un pois et en nombre de deux à douze. Ils sont situés dans des points dilatés des veines et assez détachés pour laisser le sang passer entre eux et l’intérieur de ces vaisseaux.

Les veines sont plus souvent obstruées de sang coagulé et de lymphe que les artères.

On rencontre aussi plus fréquemment du pus dans les veines que dans les artères, fait que M. Amiral attribue à ce qu'il est quelquefois porté des autres parties dans les veines par l’absorption , et quelquefois à ce qu’il est formé dans leur intérieur, tandis que dans les arlè- ( res le pus n’a qu’un mode de production, ;/ savoir, d’être formé à l'intérieur de ces vaisseaux eux -mêmes. Il faut encore prendre ici en considération la disposé

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 267

tion plus marquée que les veines ont à l’inflammation.

Tandis que les blessures des grandes artères donnent lieu à une hémorrhagie qui est immédiatement fatale ou ne peut être réprimée par une ligature , celles des veines sont suivies d’un écoulement de sang auquel il est bien plus aisé de remédier. Nous ouvrons à dessein des veines de gros calibre afin de soustraire du sang à l’économie; et nous éprouvons rarement de la difficulté à arrêter l’hémorrhagie qui cesse d’elle- même, dès que l’enlèvement de la bande permet au sang de poursuivre son cours dans le vaisseau et de se diriger vers le cœur. Ma is même lorsque l’hémorrhagie veineuse est plus inquiétante , elle peut presque toujours être supprimée au moyen d’une compression modérée; et je pense que quand une veine est située de manière à se laisser comprimer facilement, sa blessure ne doit inspirer aucune crainte tout le temps qu’on peut se rendre maître de l'hémorrhagie par ce moyen.

Généralement la meilleure méthode pour faire cesser l’hémorrhagie veineuse est la compression ; et comme on sait parfaitement aujourd'hui qu’eu liant une veine volumineuse il en résulte fréquemment une inflammation dangereuse, étendue et souvent fatale de ce vaisseau et d’autres parties du système veineux, on ne doit jamais suivre celte pratique que dans les circonstances qui rendent J’auli e méthode inapplicable ou sans effet.

üc i inflammation des veines ou phlébite. — La phlébite est regardée par ;V1. Cruveilhier comme intimement liée à toutes les maladies du cadre pathologique. Les chirurgiens doivent toujours la craindre après les opérations, et les médecins dans toutes les maladies organiques qui atteignent la période de ramollissement ou d'ulcération. Quelquefois la phlébite est restreinte aux grandes veines et à leurs principales branches; ceci constitue la phlébite ordinaire. Dans d’autres cas elle est située dans les veines en pii la res et peut alors recevoir le nom de phlébite capillaire, qui paraît à I\l. Cruveilhier constituer une partie essentielle du travail de l’inflammation. Quelquefois elle affecte en même temps les veines capillaires cl les ramifications qui v tiennent (1). J

(I) Aoy. Cruveilhier, Anatomie pathologique, 1. n.

Les veines sont particulièrement sujettes à l’inflammation, qui souvent s’étend avec une extrême rapidité le long de leur surface interne, de manière à parcourir un grand espace depuis le point où l’affection commence jusqu’au cœur lui-même, entraînant avec elle un cortège de symptômes formidables et souvent funestes. Nous ne devons cependant point considérer la simple rougeur de la membrane qui tapisse l’intérieur de ces vaisseaux, et que l’on rencontre souvent sur le cadavre, comme la preuve qu'ils auraient été enflammés pendant la vie , car, après qu’un corps a élé gardé pendant quelques jours , la membrane interne d'une veine s’imbibe et devient teinte de particules rouge de sang, plus facilement que la membrane qui tapisse l’intérieur d’une artère. L’inflammation d’une veine est toujours disposée à s’étendre dans la direction du cours du sang, mais quelquefois aussi dans la direction opposée. Quelquefois elle produit une effusion de fibrine qui oblitère le canal du vaisseau et convertit une portion plus ou moins étendue de sa longueur en une corde solide. Dans la phlébite le danger principal se trouve dans la formation du pus au dedans du vaisseau ; en ce cas la matière purulente est mêlée avec le sang qui circule, ou bien, l'inflammation ayant produit des adhérences à certains intervalles, il se forme des limites aux collections de pus qui représentent alors un seul abcès ou une chaîne d’abcès suivant le cours du vaisseau. Lorsque la phlébite ne dépasse pas les bornes d’une effusion de fibrine, elle est appelée adhésine] cette dernière n'est point accompagnée du danger sérieux qui résulte toujours de la phlébite suppurative.

Lorsque la phlébite est d’une étendue peu considérable et dans la période adhésive, ses symptômes ressemblent simplement il ceux de toute autre inflammation locale ordinaire d’une étendue égale; mais quand elle remonte dans les principaux troncs veineux , et quand le pus commence à se former et à circuler avec le sang, cette affection s’accompagne d un désordre violent de loule l’économie, d’un pouls fréquent, petit et irrégulier, d'une respiration accélérée; la langue est blanche et sèche, puis elle devient brune; il y a de la soif, des nausées, quelquefois des vomissements bilieux, de la douleur et une oppression pénible vers la région du cœur , une attitude et un

aspect qui indiquent la plus grande détresse et la plus profonde souffrance.

Dans cette forme terrible de la phlébite l’abattemeul moral et la prostration des forces sont extrêmes. En général un délire complet survient et la mort arrive dans le court espace de trois à six ou sept jours.

Les veines enflammées sont extrêmement dures et douloureuses quand on presse sur elles ou qu'on les maintient dans un état d’extension. Souvent la peau qui les recouvre est d’une couleur rouge foncée » et quelquefois tout le membre devient œdémateux et prodigieusement enflé. Cet état est suivi de la formation de pus de mauvaise nature, diffus dans le tissu cellulaire ou formé en collections petites et nombreuses dans le tissu musculaire et accompagnées de la production d’eschares des tissus cellulaire et autres. Quand l’inflammation s’arrête à un point quelconque dans la veine , la ligne de limitation qu’elle présente est souvent déterminée par la rencontre d’une branche du vaisseau ou la jonction de deux veines ensemble.

Quelle est la principale cause des dangereux effets de la phlébite? L’expérience prouve que l’inflammation d une veine est souvent suivie de la formation rapide du pus dans quelque autre partie du corps, extérieure ou intérieure, et plus ou moins éloignée du vaisseau enflammé. Ainsi , quand les veines d’un bras sont atteintes de phlébite , il n’est pas extraordinaire qu’un abcès se forme subitement dans l’aisselle du côté opposé du corps; et, quand la veine crurale s’enflamme après l’amputation, le malade est souvent atteint de symptômes d’affection du thorax , et on découvre à l’autopsie des abcès dans la substance des poumons. Quelquefois il y a une déposition de fluide séro- purulent dans le péricarde , quelquefois dans la plèvre , d’autres fois dans le foie ou dans d’autres viscères abdominaux, et, en quelques cas , dans les membranes synoviales des articulations. Nul doute que ces effets secondaires de la phlébite , dont les causes ont , jusqu’à ces derniers temps, déjoué toutes les tentatives faites pour les expliquer, ne soient pour beaucoup dans la terminaison fatale de la maladie. Les dépositions de pus dans les parties éloignées semblent venir du passage du pus de la veine enflammée dans le torrent de la circulation , ainsi que le

pensent MM. Breschet, Amiral, Dupuytren et Cruveilhier.

J oute substance étrangère en nature , introduite dans le système veineux lorsqu elle ne peut s’en échapper par quelque émonctoire, est apte à déterminer des abcès dans les viscères lout-à-fait pareils à ceux qui suivent les blessures ou les opérations chirurgicales , et ces abcès sont le résultat de la phlébite capillaire dans ces mêmes viscères.

Si on injecte de l’encre ou loute autre substance stimulante dans la veine fémorale d’un chien , en poussant celte injection de manière que du côté le plus rapproché du cœur elle se dirige vers l’extrémité du membre et que les veines collatérales n’entraînent pas l’encre dans le torrent de la circulation de manière à amener immédiatement la mort , le membre se gonfle clans l’espace de trente-six heures, et , si on lue l’animal , ou trouve de petites collections de sang épanché dans le tissu cellulaire et la substance des muscles. — Les veines de gros calibre sont distendues par du sang solidifié et adhérent, et les ramifications veineuses qui avoisinent ces épanchements de sang en sont aussi pareillement remplies , tandis que le reste des veines dans les parties saines ne présente aucuns caillots de celle espèce. M. Cruveilhier introduisit nn morceau de bois long et étroit dans la veine fémorale d’un chien jusqu’au jarret , et un autre morceau de bois en haut dans la veine cave : la mort survint le sixièuie jour. Toutes les veines et branches veineuses de l’extrémité inférieure étaient remplies de pus , et ça et là on rencontrait quelques petits abcès. M. Cruveilhier pense que la majorité des indidividus qui succombent à la suite de blessures doivent la mort à ces dépositions intérieures de pus. MM. Velpeau , Maréchal et Cruveilhier ont trouvé du pus non-seulement dans les veines enflammées , [mais aussi dans les cavités droiles du cœur, et dans le centre des caillots de sang. M. Cruveilhier en a vu dans les poumons , le foie , le cerveau , la rate, les muscles et les cavités synoviales , sans qu’aucune apparence manifeste d’inflammation générale de ces organes existât antécédeniment. Les vaisseaux lymphatiques et le cœur ont offert les mêmes phénomènes.

Le pus qui circule avec le sang est arrêté dans différentes parties du système capillaire. Toutes les fois que cela arrive

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

il en résulte une phlébite capillaire ou des inflammations circonscrites qui conduisent rapidement à la formation d’abcès. Ainsi que le mercure, le pus s’arrête le plus ordinairement dans les poumons, puis dans le foie ou la rate , ou bien il peut produire des inflammalions circonscrites dans toutes les parties du corps.

Pourquoi ces abcès multipliés des viscères ne suivent-ils pas les abcès étendus de l’espèce ordinaire? Pourquoi est-ce une plaie suppurante qui est ordinairement nécessaire pour produire une phlébite capillaire des viscères? Y a-t-i'l absorption du pus dans les derniers cas , et non dans les premiers? La différence semble s’expliquer par ce fait que dans un cas l’absorption agit sur le pus et y détermine des changements , tandis que dans l’autre il est formé dans les veines et déjà dans la circulation, sans avoir subi aucune modification ni préparation de la part d’aucune influence antérieure de l’absorption sur lui. En France on voit la phlébite du tissu médullaire des os survenir irès -fréquemment après l’amputation et donner lieu à des abcès des viscères.

Le plus ordinairement la phlébite est occasionnée par des blessures accidentelles ou par celles que produisent la phlébotomie , l’amputation et les autres opérations chirurgicales. Une piqûre de la veine fémorale dans l'opération de l’anévrisme poplité a quelquefois déterminé l’inflammation et la suppuration à l’intérieur de ce vaisseau, s’étendant jusqu’à la veine iliaque externe et iliaque primitive et jusqu’à la veine cave, de sorte que la mort du sujet s’en est suivie. L’application d’une ligature à la veine fémorale , dans l’amputation , a été aussi suivie d'une inflammation fatale de ce vaisseau et de la veine iliaque externe avec des traces d’inflammation diffuse s’élevant jusqu’à l’oreillette droite. U est vrai que les mêmes conséquences i surviennent quelquefois à la suite de j l’amputation quand la veine fémorale [n’est point comprise dans une ligature. Mais , bien que la plaie seule puisse déterminer cct accident , une plaie et la ligature réunies le produiront plus vraisemblablement encore , et c’est pour ce motif que tous les chirurgiens instruits ont pour règle de s’abstenir autant que possible d'appliquer des ligatures sur les vemes. Un grand nombre de malades sont morts de phlébite déterminée par b< ligature de la veine saphène interne,

pratiquée pour la guérison de veines va' riqueuses de la jambe.

Ce que M. Cruveilhicr appelle la période ad/icsive de la phlébite est moins dangereux que ses autres formes; les inconvénients qui en résultent sont purement locaux : ce sont simplement ceux de l’obstruction du vaisseau. C’est pour cela que ce pathologiste regarde la phlébite utérine à son début comme plus facile à guérir qu’on ne le croit généralement.

Ce gonflement d’une nature particulière , œdémateux et douloureux , de l’extrémité inférieure, qu’on nomme phlcgmasia albn dolens , et qui se rencontre quelquefois chez les femmes doux ou trois semaines après l’accouchement , dépend souvent de l'obstruction des veines iliaques par suite des effets de l’inflammation. Le docteur Davis, du collège de l’Université , a fourni à ce sujet les preuves les plus satisfaisantes. M.

Velpeau a aussi trouvé les veines iliaques et fémorales pleines de pus chez plusieuas femmes qui avaient été atteintes de phlcgmasia alba dolens. Quelquefo s les veines de l’utérus, des ovaires, et les veines iliaques, sont les seules qui contiennent du pus chez les femmes qui meurent peu de temps après l’accouchement ; mais quelquefois, indépendamment d’abcès dans ces vaisseaux , il y en a d’autres dans les poumons, la rate, le foie , les muscles, les membranes synoviales et les diverses cavités tapissées par une membrane séreuse. La fièvre puerpérale elle-même est la seule perturbation générale dont s’accompagne la phlébite utérine.

Une planche coloriée du grand ou- ' vrage d’anatomie pathologique de M. Cruveiihier donne une idée exacte des diverses circonstances caractéristiques de la phlébite. Le malade qui a servi de modèle mourut des suites de cette maladie , le cinquième jour à partir de son début , après un coup d’arme à feu qui avait atteint le muscle biceps et avait été reçu environ cinq semaines avant l’événement fatal. Les veines céphalique , basilique, cubitale, médiane et radiale, ainsi que leurs ramifications , sont harpes , cylindriques, tendues , et ont l’air d’avoir été injectées avec de la cire. La figure 2 représente les veines ouvertes : leurs parois sont aussi épaisses que celles des artères. La veine céphalique est remplie de pus, aussi bien que les veines médiane et radiale. La veine basilique

présente au contraire tous les degrés de la phlébite ; ainsi , sa partie intérieure contient du pus , et sa partie moyenne renferme un caillot au centre duquel se trouve du pus , tandis que la portion supérieure est entièrement remplie par un caillot. On peut remarquer de petits abcès en grand nombre dans la substance du muscle deltoïde; quelques-uns sont constitués par des veines distendues par de la matière purulente , et d’autres par du pus épanché autour des veines qui se sont rompues. Deux abcès considérables s’étaient formés , un sons le deltoïde , et l’autre dans l’articulation de l’épaule, qui était complètement remplie de matière purulente ; ils étaient tous deux distincts et sans communication.

Comme la lésion primitive était dans le centre du biceps , ce cas prouve l’extension de la phlébite à la fois en haut et en bas.

Quant au traitement de la phlébite , dans les premiers temps de son existence on pourra faire de larges applications de sangsues sur la veine enflammée. A raison de la rapidité avec laquelle les symptômes prennent un caractère typhoïde , la saignée parla lancette n’est généralement pas considérée comme avantageuse ; on peut cependant quelquefois la tenter dans le début de la maladie. Le membre doit aussi être tenu dans un repos parlait. On pourra prescrire des purgatifs et des antimoniaux. Les fomentations calment la douleur , mais on peut se demander si elles ont plus de puissance à faire tomber l’inflammation que les applications froides. Je mettrais principalement ma confiance dans le calomel et l’opium joints à la saignée locale et aux fomentations.

Lorsque la veine devient très-dislendue et que le pus y paraît manifestement renfermé , on doit traiter ce cas comine un abcès ordinaire , donner issue à la matière et appliquer un cataplasme.

INous savons que, dans un cas semblable, la matière purulente est renfermée et limitée par l'inflammation adhésivc. Quelque traitement que l’on choisisse , on le poursuivra avec activité dans le commencement de la maladie; car , après la formation du pus dans les organes éloignés et le commencement de l'affection générale sérieuse qui résulte de ces culfections de pus , tout espoir de salut s’est évanoui. M. Cruveilhier considéré que le traitement ne peut être suivi de succès que dans lu période de coagula-

tion du sang , et que , quand le pus s’est formé et est entré dans le torrent de la circulation , tontes les méthodes de traitement échouent (1).

V tines variqueuses oa varices. — On donne généralement le nom de variée à la dilatation et l’ épaississement d’une veine qui devient en même temps allongée , tortueuse , et présente des nodosités. Cetle disposition se rencontre surtout dans les parties où le sang a à monter contre son propre poids. Ainsi les veines des extrémités inférieures sont souvent le siège de développements variqueux avec un épaississement chronique de leurs parois en même temps qu’elles prennent une apparence tortueuse et inégale Si tout développement du calibre d’une veine, qu’il soit accompagné ou non de l’épaississement de ses parois , doit êlre regardé comme une varice , nous trouverons plusieurs variétés de cetle maladie , ainsi que l’a remarqué M. le professeur Andrai.

1° La première est une simple dilatation des veines sans aucun autre changement particulier que leur allongement et leur direction flexueuse. Elle peut se rencontrer dans l'inflammation chronique de tout organe. Ce que M. Cruveilhier appelle hypertrophie des veines diffère des varices en ce que , dans le premier cas , les vaisseaux sont élargis sans être malades et sans offrir d’imperfection dans leur structure , de sorte qu’ils donnent au sang un passage facile , tandis que , dans les varices , les parois des veines sont malades et leur canal plus ou moins obstrué. Elles sont dilatées eu petites cellules dans lesquelles le sang se coagule , la fibrine se dépose , et dans le centre des caillots se trouvent quclque-

(t) Dans un cas de phlébite résultant de la saignée du bras, alors que la veine présentait sous le doigt un cordon dur, résistant et douloureux dans l’espace de cinq à six pouces, j’ai vu réussir parfaitement en maintenant le bras pendant un temps prolongé dans un bain à peine tiède, dont on avait le soin d’entretenir toujours la température exactement é"ale; on avait d’ailleurs recouru aux antiphlogistiques. 11 est vrai de dire que nul symptôme général grave no s’était manifesté; de sorte que nous pouvons supposer que dans ce cas on n’était encore qu’à la période de coagulation , et que du pus ne s’était point formé.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

fois des concrétions osseuses. L’hypertrophie des veines se remarque partout où la nutrition régulière ou anormale d’une partie augmente avec intensité, ainsi que nous en trouvons un exemple dans les veines utérines pendant la grossesse et dans le développement de tumeurs considérables fibreuses ou molles de la matrice.

2° Une autre dilatation des veines est accompagnée de l'amincissement de leurs parois , et elle peut être uniforme ou irrégulière.

3° La troisième variété est une dilatation avec épaississement du vaisseau , dont certains points présentent des nodosités et un aspect flexueux.

4° Dans la quatrième variété , des septum ou cloisons se produisent dans la veine , partout ou sa cavité est divisée en petites cellules dans lesquelles le sang accumulé se coagule.

5° Enfin , dans une dernière forme , indépendamment de ces cloisons, les veines présentent des perforations irrégulières qui les font communiquer avec le tissu cellulaire ambiant, et ce dernier est plus ou moins malade. Nous trouvons de fréquents exemples de cette disposition dans les veines variqueuses des environs de l’anus, auxquelles ou a donné le nom d' hemorrhdid.es . Quelques hémorrhoïdes paraissent être des rameaux des veines bémorrhoïdales dilatées , constituant des tumeurs recouvertes par la membrane muqueuse, la peau ou le tissu cellulaire intermédiaire; d’autres ressemblent à des kystes denses contenant un coagulum sanguin entouré de sérosité. Parmi ces varices, celles qui sont situées aux veines superficielles doivent nécessairement priver leurs valvules d.efficacité, et on rencontre cellesci évidemment frappées, dans un grand nombre de cas, soit de destruction totale , soit d’altération ; dans cet état , on peut même les regarder comme produisant un empêchement au retour du sang veineux et devenant ainsi une nouvelle cause de dilatation variqueuse. Souvent les veines variqueuses affectent profondément la circulation capillaire des membres inférieurs et produisent une tendance à l'inflammation chronique suivie d ulcères improprement nommés variqueux et fort difficiles à cicatriser. Souvent aussi ces veines dilatées occasionnent une faiblesse et une douleur fort pénible , lui s’étend à la plus grande partie de la ambe. La veine malade est elle - même

particulièrement sujette à l’inflammation chronique, à l’ulcération et, par conséquent , à la production d’abondantes hémorrhagies. 11 serait donc inexact de dire que les varices sont sans danger.

Chaussier cite l’exemple d’une femme enceinte qui mourut d'hémorrhagie produite par des varices. Murat cite un exemple pareil fourni par une blanchisseuse. Eu 1819 M. Velpeau a vu un paysan mourir exsangue vingt -quatre heures après la rupture d’une varice.

Les veines les plus sujettes à la dilatation variqueuse sont : la saphène interne et ses branches , la spermatique et les hcmorrhoidalcs. Rarement la maladie atteint-elle les veines des extrémités inférieures chez les très jeunes sujets ; mais, dans celles que nous venons de signaler, elle survient souvent dès les premières années de la vie.

Une haute stature , l’amplitude des veines , leur direction perpendiculaire pendant un long trajet, prédisposent à la maladie , dont le commencement reconnaît souvent pour cause la constipation et l’accumulation de matières dans les intestins , la compression déterminée par un utérus chargé du produit de la conception sur les veines iliaques, les professions sédentaires et certains états dans lesquels la station se prolonge long-temps sans exercice. Tout empêchement mécanique au retour du sanpproduira cette maladie. U est bien re^ connu aussi que les buveurs de profession sont fort sujets aux varices.

La principale indication du traitement des varices est d’eloigner la cause qui les produit ; ainsi pendant la grossesse il y a peu d amelioration a esperer jusque après l’accouchement. Dans tous les cas on doit s’opposer à la constipation, et, quand la maladie est située à la jambe faire porter un bandage roulé , un rouleau de gomme élastique ou un bas lacé et faire garder autant que possible au membre une situation horizontale.

Quand les veines variqueuses sont enflammées, des sangsues, des fomentations, des lotions froides, des purgatifs doux, le repos dans une situation horizontale , l’interruption temporaire de 1 emploi du bandage jusqu’à ce que l’inflammation cesse et que le malade puisse se lever sans crainte , sont les moyens les plus recommandables. L’inflammation d’une veine venant de varices n’a point d’ordinaire cette marche rapide ce caractère fatal, de la maladie que j’ai

décrite sous le nom de phlébite , et s’étend plutôt à la peau qu’à une portion considérable du vaisseau.

Quand une varice vient à s’ouvrir et laisse écouler beaucoup de sa n g les applications froides, et s'il y a lieu la compression , sont les meilleurs moyens à employer. Quand les veines variqueuses de la jambe n’éprouvent point d'amélioration par la compression, le repos, clc., et que la gravité du mal nécessite l’emploi des moyens curatifs , le chirurgien doit tenter l’oblitération de quelques-unes des principales veines malades. On reconnaît généralement aujourd'hui le danger qu'accompagnent la ligature ou même la simple division de la veine saphène. La division de ses branches n’est cependant pas aussi dangereuse, ainsi que l’a remarqué sir Benjamin Brodie. Parmi les individus qui viennent aux hôpitaux avec des blessures des jambes , il en est qui ont des veines variqueuses et pourtant de semblables blessures n’amènent point des phlébites. L’excision des veines variqueuses, qui constituent des hémorroïdes , n’est pas non plus suivie de celle dangereuse conséquence. Lorsque la dilatation morbide atteint toutes les veines de la jambe, et que l’affection n’est pas bornée à un point circonscrit , on doit essayer de la compression uniforme.

Lorsqu’un ulcère était disposé à l'inflammation et difficile à cicatriser à cause de sa connexion avec des veines variqueuses, ou lorsque sans ulcération il y avait une varice douloureuse et disposée ,à saigner, tandis que les autres veines n’étaient le siège d’aucune autre affection, sir Benjamin Brodie appliquait autrefois de la potasse caustique de manière à produire une solution de continuité à la peau et aux veines sous-jacentes, mais il trouva cette pratique défectueuse en cc qu’elle entraîne la production d’un ulcère long à guérir. Celle méthode est pourtant encore poursuivie avec quelques modifications par M. Mayo qui ne cherche pas à produire une ulcération à la veine, mais seulement un certain degré d’inflammation dans la portion du vaisseau contiguë à la partie de peau touchée par le caustique afin d’amener l’oblitération de la veine patun caillot fibrineux. Dans d'autres cas sir Benjamin Brodie faisait une incision comprenant la peau et la varice , méthode moins douloureuse que l’applicacalion du caustique; et d’ailleurs celle incision se cicatrisait plus vile que l’ul-

cération artificielle. Abandonnant tous ces procédés il a , en dernier lieu , tenté de diviser les veines variqueuses tout eu laissant intacte lu peau qui les recouvre. Après s’être assuré de la situation précise de la veine ou du peloton veineux , il introduisait la pointe du bistouri à travers la peau près de l’un des côtés de la varice et poussait la lame à plat entre la peau et la veine, une de scs surfaces tournée en avant et l’autre eu arrière ; tournant alors le tranchant du bistouri vers le vaisseau, il le divisait en retirant vers lui l’instrument. Une compression modérée était alors établie à l’aide d’une pièce de linge et d’un bandage pour arrêter l’bcmoi-rhagie , et le malade gardait le lit quaire ou cinq jours.

Bien que celte pratique ne lui ait point paru aussi capable d’exciter la phlébite que la division simultanée des veines variqueuses de la peau ou que la ligature du tronc veineux, sir Benjamin Brodie m’a appris qu’il n’a maintenant jamais ou presque jamais recours à elle, et qu'il a remarqué que le repos, un bandage et les autres moyens thérapeutiques remplissaient le but désiré.

A l'hôpital du collège des chirurgiens la suture entortillée a été pratiquée un grand nombre de fois pour guérir des varices considérables des extrémités inférieures, ainsi que les ulcères qui en dépendaient. Une aiguille d’acier, d’environ trois pouces de long, est introduite au-dessous de chacun des troncs veineux qui communiquent avec les paquets variqueux , et l’on en fait sortir la pointe par la peau du côté opposé de la veine. De la soie ou du fil sont alors assez fortement croisés en 8 de chiffres sur les extrémités sortantes de l’aiguille, et le vaisseau se trouve ainsi le siège d’une constriclion. Ensuite on enlève la pointe de l’aiguille à l’aide d’une paire de pinces tranchantes. Quelquefois les aiguilles sont placées sous les veines de celte sorte en différents endroits de manière à cerner le tronc de la saphène interne. Je sais qu’en quelques cas sont survenus une douleur vive îles abcès et des érysipèles, cl l’un de mes malades a succombé à la pic -bile. Ainsi , j’engage 1rs chirurgiens à n’adopli r celte pratique qu’après avoir examiné avec soin à quel genre de constitution ils ont affaire. Peul être aussi doit-on renoncer a introduire plus d’une on île deux aiguilles à la fois, et doit-on aussi les retirer dès qu’une souffrance un peu marquée coin-

DE PATHOLOGIE CUIR L UGICA LE

mcncc à sc faire scnlir. Ou doit encore regarder comme sage de les enlever aussitôt que l’ulcération commence , cl ne pas les laisser se frayer elles-mêmes un chemin par un travail ulcératif.

Le développement variqueux des veines spermatiques appelé cirsocèle et celui des veines du rectum constituant les hémorrhoïdes, seront traités dans notre seconde partie (I).

Anévrisme veineux, varice ane’vris male ou anévrisme variqueux. — C’est une tumeur pulsalive d’une veine, provenant d’une communication anormale établie entre ce vaisseau et une artère voisine. Le lieu dans lequel cette maladie particulière se présente ordinairement est le pli du bras, où elle résulte de la manière maladroite avec laquelle on a pratiqué la saignée; la lancette ayant traversé complètement la veine médiane basilique et ayant percé l’artère sousjacente.

L’anévrisme veineux peut cependant se rencontrer partout ou une artère volumineuse et une veine sont adjacentes.

M. Larrey et d’autres chirurgiens citent des exemples dans lesquels la maladie se présenta au jarret , à la cuisse et à la partie supérieure du bras par suite de plaies d’armes à feu et autres blessures. Quand elle provient de la piqûre de la veine dans la saignée ou de toute autre blessure par instrument piquant, il y a deux blessures à la veine et une à l’artère indépendamment de Ja piqûre faite à l’aponévrose. L’ouverture externe delà veine se cicatrise, mais l’interne persiste toujours et permet au sang de se précipiter directement de l’artère

(1) L’existence des varices aux membres inférieurs entraîne souvent la production d’ulcères aux jambes, dits ulcères variqueux; il n’est point question ici de ces ulcères, parce que ce sujet a déjà été traité (pages 79, 85 et suiv.). La manièro dont les bas lacés doivent être appliqués me paraît mériter de lixer toute l’attention du chirurgien ; comme je suis entré dans des détails à cet égard dans la note de la page 79, je ne les reproduirai point ici, afin d’éviter les répétitions. Je renverrai aussi à la note de la page 80 pour exposer la méthode et le procédé de M. Davat relativement a oblitération des veines variqueuses 3t la guérison des ulcères variqueux.

(Note du trud.)

S. Coopcr.

dans la veine, qui quelquefois se dilate de manière à atteindre le volume d'un œuf de pigeon; les deux vaisseaux et l’aponévrose intermédiaire deviennent adhérents par inflammation adhésive.

Cependant l’artère, l'aponévrose et la veine ne sont pas toujours réunis par l’inflammation adhésive, de manière à offrir au sang un passage direct de l’artère dans lu veine, et il s’établit quelquefois un espace entre les vaisseaux, parce que du saug s’épanche dans le tissu cellulaire sous l’aponévrose, où un sac se forme ; et celui-ci étant placé entre les deux vaisseaux, le sang passe d’abord de l’artère dans le sac et ensuite dans la veine. C’est à cette dernière forme de maladie que M. Hodgson conserve exclusivement la dénomination d’anévrisme variqueux, tandis qu’il nomme varice anévrismale la maladie dans laquelle le sang coule direclcment de l’artère dans la veine.

Ces modifications de la maladie me paraissent certainement suffisantes pour nécessiter des noms différents, parce que dans un de ces cas il y a réellement un anévrisme faux joint à une dilalalion veineuse; ce qui prouve la vérité de celle observation est que la communication entre le sac et la veine peut se fermer, et alors l’anévrisme de l’artère prendra sa marche ordinaire.

Au Muséum du collège de l’Université, on voit une pièce qui représente un anévrisme variqueux avec une bifurcation de l’artère brachiale , s’étendant le long du bras; elle a clé fournie patun sujet chez lequel la division radiale avait été piquée lorsqu’on lui praliquait une saignée. C’était un anévrisme double, l’un d’eux était formé sous l’aponévrose avec une communication établie entre l’anévrisme artériel et la veine à travers une ouverture dans l’aponévrose.

La branche anastomotique entre les artères radiale et cubitale est devenue égale en volume à l’un ou l’autre de ces deux vaisseaux.

Lorsqu’une varice anévrismale vient d une blessure d’arme à feu, dans laquelle la balle a passé entre une artère volumineuse et une veine de manière à ouvrir une communication directe entre elles, il n’y a nécessairement qu’une seule outure à la veine, et non pas deux comme après l'accident résultant d’une saignée.

U y a quelques années, je ne connaissais qu’un seul exemple de production spontanée d’une varice anévrismale ; et

ce cas, rapporté par M. Syme (1), est très-remarquable en ce que l’aorte et la veine cave communiquaient par une large ouverture un peu au-dessus de la bifurcation qui donne naissance aux vaisseaux iliaques. Depuis lors on a publié plusieurs autres cas de la môme nature, et particulièrement un où M. Robinson vit lin anévrisme de l’aorte abdominalecommuniq uant par deux ouvertures avec la veine cave (2). J’en ai vu un autre décrit par M.Perry, à l’iri fumerie de Saint Marylebone ; il était survenu par suite d’une ouverture établie entre l’artère et la veine fémorale; ou plutôt je dois dire qu’à l’endroit de la cuisse où l’on avait présumé qu’existait la communication entre l’artère et la veine, il y avait un sac anévrismal du volume d’une noix environ , complètement ossifié à l’intérieur, qui, par la pression qu’il avait exercée sur la veine avait causé l’absorption des tuniques de cette dernière, de manière à former une ouverture circulaire d’environ deux lignes de diamètre dans laquelle l’anévrisme s’était ouvert, donnant ainsi lieu à une communication libre et permanente entre les deux vaisseaux. La ligature fut appliquée à l’artère, mais le malade mourut d’hémorrhagie le sixième jour après l’opération. Ou remarque ici une circonstance que M. Breschet signale particulièrement comme ordinaire dans l’anévrisme variqueux, savoir : le peu d’épaisseur des parois de l’artère qui n’étaient guère plus épaisses que celles d’une veine (3). Le docteur Proud Johnson de Belmont Shrewsburry a eu la bonté de me faire connaître quelques détails sur un anévrisme variqueux de la jambe : « La branche malléolaire interne de l’artère tibiale antérieure était la principale cause de l’anastomose existant entre le sac veineux et la tibiale postérieure. » Si je comprends bien le docteur Johnson, cet exemple est unique en ce que je ne sache pas que des varices anévrismales spontanées soient jamais venues de la communication existant entre une aussi petite artère que la brauche malléolaire interne de la tibiale antérieure

(1) Journ. méd. et chir. d’Édimbourg,

t. XXXVI.

(2) Gazetto médicale de Londres, t. xiv, p. 4G2.

(3) Ferry, dans Mcdic. chirurg. trans., t. xx.

et une veine voisine qui, dans ce casci, serait, nous dit-on, la saphène interne. Cependant, n’ayant point vu les parties, je ne puis émettre d’opinion positive sur la nature de la maladie. Je suppose aussi que le doeleur Johnson ne tardera pas à publier les particularités de ce cas et la description de la maladie d’après l’examen des pièces après leur dissection. La maladie était survenue spontanément. Le sujet était scrofuleux et épileptique. Le membre a été amputé.

Le malade a guéri après l’opération, les attaques ont cessé, et sa santé générale s’est améliorée.

Dans la forme ordinaire de varice anévrismale, une communication est établie entre la veine médiane basilique et l’artère brachiale ; il en résulte que la veine devient volumineuse et tortueuse. La tumeur donne à la main qu’on y applique une sensation de bouillonnement et de frémissement, et quand on met l'oreille sur elle on y entend un bruit de sifflement particulier. Quand la tumeur a atteint le volume d’un œuf de pigeon, elle devient ordinairement stationnaire. Si l’on comprime l’artère audessus de la tumeur, celle-ci se détend et on peut en évacuer le sang. En général , le plus fâcheux effet de la maladie est de causer un peu de faiblesse du bras. Quelquefois pourtant il devient froid parce qu’il ne reçoit plus son contingent habituel de sang artériel, dont une grande partie, au lieu d’aller à l'avantbras, s’écoule par la veine et est ainsi reportée au cœur. De là vient que le pouls est faible au poignet ; mais au dessus de la tumeur l’artère brachiale est plus volumineuse que dans son état naturel et bat avec une force extraordinaire. Les observations de M. Breschet prouvent qu’une partie du sang veineux passe dans l’artère , dont les parois subissent graduellement un changement qui les rend plutôt semblables aux parois d’une veine qu'à celles d’une artère.

J'ai vu chez moi, un cas de cette nature il y a quelques années. La malade était une blanchisseuse qui avait eu l’imprudence de se laisser saigner par des personnes étrangères à la médecine.

Le bruit de sifflement , la sensation de frémissement et le mouvement vibratoire dans les veines aboutissantes, se rencontraient parfaitement. Comme la maladie était récente, je recommandai la compression ; et celte femme n’ayant pas continué long-temps à réclamer mes

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 275

soins, j’en conclus, soit qu’elle a été guérie, soit qu’elle a été soulagée de manière à ne pas être nolablement incommodée par celte tumeur. En général, la varice anévrismale ne réclame point d’opération . parce qu’elle devient stationnaire, et ne produit point de symptômes graves. Mais si elle se rencontre conjointement avec un sac anévrismal, entre les deux vaisseaux , de manière à constituer ce que M. Hodgson propose de nommer anévrisme veineux, une opération peut devenir nécessaire dans le cas où le sac montrera de la disposition à augmenter de volume et devenir incommode. En ce cas , la pratique la meilleure consiste à lier l’artère au-dessus et au-dessous de l’ouverture qu’elle présente; car Dupuytren cite trois cas dans lesquels l’application d’une seule ligature n'a pas guéri la maladie. Nous ne devons cependant pas recourir à l’opération sans nécessité réelle de la pratiquer, parce que dans un cas dont M.

Atkinson d’York m’a communiqué les détails, elle a été fatale ; le membre s’est gangrené. Tel encore a été le résultat dans un cas qui a fourni une préparation au collège de l'Université. La ligature de l’artère fémorale, dans le cas rapporté par M. Perry, ainsi que je l’ai déjà dit, fut suivie d’une hémorrhagie vers le sixième jour après l’opération ; l’expérience nous devra faire connaître par la suite si l’altération du tissu de l'artère ne favoriserait point la production de cet accident.

Au début, la compression, au moyen d’une compresse graduée , constitue le traitement le plus rationnel ; ou bien on peut la faire avec un instrument construit de manière à comprimer la tumeur ainsi que sir Aslley Cooper l’a employé avec succès sur une jeune dame atteinte de celte maladie. On voit au Muséum du college de l’Université un exemple d’anévrisme variqueux présenté par M.

Oldknoxv. La compression a été faite avec un instrument, le canal de la veine a été oblitéré, la piqûre faite à l’artère est fermée, et il est facile de voir les restes d’un sac qui existait entre ces deux vaisseaux.