T U AIT K
l/i en lie peut se rcsicontier à toutes les époques de lu vie, mais elle est plus fréquente < liez les jeunes sujets; cette circonstance s'explique par la prédilection avec laquelle les scrofules, qui sont une des causes les plus communes de la carie, atteignent les enfants et les individus jeunes. La carie syphilitique et la carie provenant des effets d’une violence extérieure se voient chez des sujets de tous les âges.
Le traitement de la carie doit être dirigé d’après la nature de ses causes. Si la maladie est survenue» la suite d’une violence extérieure locale , et a suivi l’inflammation et la suppuration résultant de celte violence extérieure, sans être accompagnée d’aucun signe de désordre général de l'économie, d’aucune trace de syphilis , de scrofules ou de scorbut, nous regarderons avec raison l’affection de l’os comme complètement locale. Au début nous ne pouvons employer d'autre traitement que celui réclamé par les parties
EME.vr.URE
molles, c est à-dire les antiphlogistiques, jusqu a ce que l’inflammation ait cétlé. 1 lus tard , nous devrons penser soit a enlever la partie Ciriée de l'os, ou à airéter 1 action morbide dans laquelle consiste la carie, et à exciter dans l’os des changements tels qu’ils conduisent à la guérison. Cependant M. Stanley fait rema rquer tout particulièrement qu’après l’ulcération du tissu osseux, ou carie, ainsi qu on l’appelle, l’os détruit n’est jamais reproduit ; il trouve que la dernière réparation est la cicatrisation des parties autour d’elles. Il a pourtant vu , dans une ulcération qui pénétrait la diaphyse du tibia , la cavité comblée par une substance cartilagineuse, avec des points osseux disséminés dans son épaisseur. Lorsque la carie des vertèbres se guérit, la solution de continuité ne se remplit pas par un os de nouvelle formation ; mais les surfaces , celle supérieure et celle inférieure, se rapprochent et s’unissent.
La pratique qui consiste à enlever les
cércr, le tissu osseux se ramollit; c’est uno loi qui s’applique à tous les tissus vivants et d’après laquelle ils passent par le ramollissement avant qu’une dissocialion complète de leurs molécules ne les fasse arriver à l’ulcération. Cette partie ramollie do l’os est rougeâtre, plus tard l’os ulcéré est gris brunâtre ou d’un vert presque noir; et lorsqu’on y enfonce un stylet, il fait couler du sang. Si ce mouvement fuit se détacher les lamelles osseuses qui sont superficiellement placées à la surface de la partie cariée, il s’opère des changements chimiques dans la composition des os cariés, la matière organique de l’os se transforme en une sorte d’huile grasse entraînée par la suppuration ichoreuse, et la portion terreuse ou inorganique, privée de matière animale, devient friable et finit par tomber par parcelles. L’inflammation des os et la carie qui en est la suite assez fréquente, donnent lieu à do la suppuration. Lorsque l'air n’a point frappé la partie cariée ni la suppuration qu’elle l’ournit, je crois que le contact de celte dernière est beaucoup moins dangereux pour le tissu osseux; cependant, lors même qu’il n’y a encore aucune communication du foyer purulent avec l’extérieur, il paraît bien prouvé, par des exemples irrécusables, que le séjour du pus peut, il est vrai, dans bien des cas déterminer l'épaississement des tissus qu’il touche, mais quelquefois aussi les corroder, et par conséquent être uno causo
de carie. Quant au pus que produisent les os cariés, il peut se réunir en collection et se faire une issue à l’extérieur dans un point voisin du lieu de la carie, et alors l’ouverture reste généralement fistuleuse, ou bien il peut filer à travers les interstices musculaires et sous les aponévroses, pour former un abcès qui vient proéminer en un point éloigné de la carie : ces derniers abcès sont ce que l'on nomme abcès par congestion ; et l’on sait parfaitement qu’il ne faut les ouvrir qu’à une époque à laquelle on les voit prêts à se créer eux -mêmes une ouverture qui serait plus grande que celle qu’on leur fait en les ponctionnant avec un trocart, en prenant d’ailleurs la précaution de changer le parallélisme entre l'ouverture de la peau et celle du kvsto qui contient le pus. Enfin d’autres altérations d’une nature différente se remarquent dans les os cariés qui tendent à une cure spontanée; alors les lamelles osseuses malades tombent , et la surface qu’elles abandonnent présente des bourgeons charnus de bonne nature sécrétant un pus louable : la portion malade de l’os est dans ce cas assimilée à un séquestre d’un os nécrosé. Ces bourgeons se rétractent, cl il en résulte généralement une cicatrice moins étendue que no j l'était la maladie, cicatrice enfoncée, et si la maladie était superficielle celle cicatrice sera adhérente aux téguments.
(Note du trad.)
DE PATHOLOGIE
portions d’os carres est sanctionnée par quelques-uns des chirurgiens les plus distingués , qui pensent qu’à l'aide des instruments tranchants on peut faire en quelques minutes plus de bien que n’en pourrait produire la nature, meme avec l’aide des médicaments et des applications locales. Ceci est quelquefois vrai, car , même lorsque la maladie provient de causes constitutionnelles et réclame des remèdes internes, ceux-ci peuvent à la vérité arrêter les progrès de la carie , mais sont souvent beaucoup trop faibles pour amener dans la partie une action nouvelle et salutaire capable de conduire à la guérison ; cependant il n’en est pas toujours ainsi. La carie produite par la syphilis et le scorbut peut être complètement arrêtée et guérie par les remèdes adaptés à ces états particuliers de l’économie ; et même la carie qui reconnaît les scrofules pour cause, bien qu’elle soit moins susceptible de subir des modifications de la part des médicaments internes, peut quelquefois céder à la conlre-irritation (l)et à l’administration de l’iodine , de l’iodure de potassium , du sulfate de quinine , du fer et d’autres médicaments dont on se sert pour rectifier l’état de la constitution.
La carie résultant de causes locales, de violences accidentelles, etc., peut aussi marcher vers une heureuse terminaison , sans qu'on soit en aucune manière obligé de réséquer la porlion d’os malade.
Mais lorsque la carie ne présente aucune chance probable de guérison par quelque mode de traitement intérieur que ce soit, et que la partie est située de manière à permettre l’ablation du point malade, 1 indication est manifeste, ün devra mettre à nu la partie malade de l’os dans l’étendue voulue , et la portion affectée sera coupée et raclée avec l’instrument. Quelquefois cependant, au lieu de recourir à cette pratique nous pouvons essayer d’exciter une action nouvelle dans la partie cariée en la pan-
(1) Nous avons déjà vu que la médication appelée par les Anglais contre-irritation n est autre chose que la révulsion : c est-à-diro 1 emploi d’irritants sur uno partie autre que celle où siège déjà lo 'nal que l’on veut détourner, eu faisant 1 naître ailleurs une irritation nouvelle.
{Note du tract.)
ch ihu h g ica le. 281
snnt avec une forte solution de nitrate d’argent, ou d’acide nitrique dilué, ün tire souvent grand parti de sétons , de cautères ou de vésicatoires , dans le voisinage d’un os carié.
La nécrosé est la mort d’une portion d’un os , quelquefois de la plus grande partie de celui-ci; car souvent toute la diaphyse d’un des os longs cylindriques est détruite. Généralement cependant la tète de l’os échappe à la maladie, les parties articulaires sont épargnées ; et quand le nouveau corps de l’os est formé , les portions primitivement existantes qui subsistent , et sont ordinairement les exfrémités de l’os, s'enlent pour ainsi dire sur le nouvel élui osseux.
Après qu'une porlion d’os est morte ou tombée en état de nécrose , son détachement et son ablation deviennent aussi nécessaires pour le travail de réparation et la guérison du malade , que l’extraction d’aucun autre corps étranger logé dans les tissus, el entretenant l’irritation, la suppuration et d’autres effets. L’os mort doit, dès à présent, être regardé comme un corps étranger, el son enlèvement de la partie, soit par l’action des absorbanls (1), soit par quelque autre travail naturel ou par des procédés chirurgicaux , est absolument nécessaire.
(1) Dans les cas de nécrose « la totalité de l’os ancien est enlevée par les absorbants dans le torrent de la circulation , pourvu qu’il n’ait pas été exposé à l’air extérieur , » etc. — Macarlney, De l’inflammation, p. 41. — Telle est la doctrine généralement admise. D'autre pnrtM. Gulliver est conduit à penser que « si un morceau d’os réellement frappé de mort est renfermé dans un cylindre osseux do nouvelle formation, ce cas de nécrose est de mauvaise nature; et le malade en sera affligé jusqu’à la mort, à moins qu’il ne soit délivré du séquestre autrement que par l’absorption. • (Yoy. Trans. médicocliir., t. xxr, p. C). — Les expériences et préparations sur lesquelles cette doctrine est fondée ne sont cependant pas admises par M. Gulliver lui-même comme une preuve péremptoire de l’impossibilité de l’absorption d’un os mort (ouvr. cité, p. 18). J’ai soigné tant de malades chez lesquels lo séquestre avait définitivement disparu, que son absorption ou sa dissolution est un fait qui ne me paraît admettre la possibilité d'aucun doute, quelque difficile et lent que soit souvent ce changement d’état.
Quant à la nature môme de la maladie, il n’importe pas que la nécrose ne porte que sur une couche de l’os ou sur toute sa substance. La maladie est essentiellement de la même espèce, et les circonstances variées de profondeur et d’étendue auxquelles l’affeclion peut être arrivée ne se rapportent qu’à sa gravité. Sous ce point de vue elles sont certainement de haute importance à l’égard du pronostic, de l’espoir de guérison, de la longueur du temps qui s’écoulera nécessairement pour que cet effet désirable puisse s’accomplir.
Tandis que la carie affecte le plus ordinairement la partie spongieuse des os et les os d’une texture légère , on voit que la nécrose attaque principalement les partie plus dures des os, et ceux qui naturellement contiennent la plus grande quantité de phosphate de chaux et sont d’une texture ferme et compacte , et cela est si vrai que les circonstances qui produiraient la nécrose dans les parties dures des os semblent très-souvent causer la carie quand elles exercent leur aelion sur les parties spongieuses et plus molles du squelette (1). Parmi les os qui sont le plus souvent frappés de nécrose je puis citer d’abord le tibia, puis le fémur, la
(1) Si des circonlances entièrement pareilles peuvent donner lieu suivant les cas à la nécrose et à la carie, si sous certains points de vuo ces deux maladies ont de la similitude, elles offrent des différences de nature et de symptômes qui en entraînent d’autres dans le pronostio et le traitement. Une fois connues, ces différences sont faciles à saisir dans les cas tranchés et simples ; mais il peut se présenter tel cas obscur qui sera pour le praticien une source d’hésitations: heureusement ces cas sont les moins fréquents, et dans ceux qui se rencontrent habituellement on observe les différences suivantes : d’abord c’est dans le voisinage et non dans le lieu même de la maladie que se passe le travail qui doit séquestrer la partie nécrosée ; dans la carie, au contraire, tout le travail pathologique s’épuise sur le point que la maladie a frappé. Il résulte de celle vérité une conséquence qui se traduit par un symptôme aisément snisissable, c'est que le gonflement s’étend bien plus loin autour île la nécrose qu’autour de la carie. La couleur et les qualités de la suppuration sont aussi bien différentes dans les deux affections; dans la çarie la suppuration est
mâchoire inférieure , la clavicule , le radius , et le cubitus. Les os du crâne sont encore souvent le siège de nécrose; mais de tous les os , il n'en est point que celle maladie attaque aussi souvent que le tibia. Les deux sexes y sont sujets à tous les âges de la vie; nous voyons pourtant qu’elle est plus commune chez les enfants et les jeunes sujets, et surtout chez ceux dont la constitution est scrofuleuse, que chez les autres individus. Mais cette observation nous conduit à une autre remarque , c’est que toutes les personnes exposées aux emplois dangeteux et pénibles , ou dont la profession les rend sujets à souffrir des violences extérieures et accidentelles, présentent fréquemment des exemples de nécrose, et cela quel que soit leur âge ou la nature de leur constitution.
Bien que les exemples de nécroses les plus étendues se rencontrent principalement dans les os longs cylindriques, nous en rencontrons encore dans les os plats, et même les os courts et épais sont quelquefois tout-à-fait détruits. J’ai déjà dit que les os du crâne sont souvent le siège de celte maladie et qu’elle affecte fréquentent la mâchoire inférieure. On voit dans les annales de la chirurgie bien
plus abondante, ello est mal liée, Ichoreuse, souvent fétide, tandis que dans la nécrose elle est moins abondante, presque entièrement inodore, bien liée, d’un blanc jaunâtre et à peu près pareille à du pus phlegmoneux : aussi les bourgeons qui la sécrètent sont-ils vermeils et de bonne nature , tandis que les bourgeons nés dans les environs d’une carie sont blafards et fongueux. Enfin la réparation des parties cariées est incomplète, ello se fait ainsi que nous l’avons vu, à l'aido d’un véritable travail de cicatrisation; au contraire la partie nécrosée étant une fois séquestrée, le nouvel os qui l’entoura doit suppléer, et supplée en effet à ce qui a été détruit. On peut encore rencontrer d’autres signes déjà notés, c’est le mouvement en masse communiqué par le stylet à certains séquestres, et l’absence do tout écoulement de sang dans la nécrose lors de celte manœuvre; tandis que dans la carie l’os est saignant sous le stylet, et celui-ci fait éprouver la sensation de plusieurs petits fragments osseux. Quant au pronostic, il est évident que la nécrose est moins grave que la carie; puisque pour se guérir spontanément, une partie cariée doit se nécroser, (Note du (rad.)
UK PATHOLOGIE CHIRURGICALE.
des cas ou le scapulum était atteint de nécrose. Il y a d’autres cas rares dans lesquels les parties articulaires des os sont détruites ou comprises dans le désordre produit par la nécrose; et comme alors le corps ou diaphyse de l’os est en môme temps détruit dans une plus ou moins grande étendue, le pronostic est, en général , défavorable et l’amputation du membre ne peut guère dire évitée.
Tout ce qui affecte le périoste, la substance de l'os ou la moelle, de manière à interrompre la nutrition de l’os, peut amener le développement de la nécrose.
On peut donc diviser les causes de nécrose en externes et internes. Les causes externes sont le plus ordinairement de fortes contusions , les fractures compliquées graves, la pression et l’irritation de corps étrangers dans la substance de l’os lui-même, ou dans son tissu spongieux (une balle logée dans un os, par exemple , peut y déterminer la nécrose), l’exposition à l’air de la surface d’un os privé de son périoste prolongée pendant long-temps. L’irritation de l’os par des applications acides ou caustiques, produira un effet semblable. Ainsi quelquefois l’emploi abondant d’acides forts et concentrés dans le traitement des ulcères gangréneux , situés sur le tibia , pourra, si l’on n’y prend garde , causer la nécrose de cet os. Il y a au Muséum du collège de l’Université un crâne dont une partie est nécrosée par suite de brûlure.
On peut dire, comme règle générale, que quand les parois d’un os cylindrique périssent dans toute leur étendue, le tissu médullaire est attaqué aussi ; mais M- Stanley cite une exception bien remarquable , dans laquelle, par suite de 1 application de l’acide nitrique sur un ulcère phagedénique, tout le périoste qui recouvrait le tibia s’enflamma, les parois de 1 os furent frappées de nécrose, mais le tissu médullaire fut. épargné (1).
Toutes les fois que les chirurgiens du temps passé sciaient une portion d’os exposée à l’air et privée de son périoste ils pensaient que la guérison était impossible sans exfoliation de la partie d’os ainsi découverte. Ils s’imaginaient que de loutc nécessité, elle serait attaquée parla nécrose et sc séparerait des parties vivantes de l’os avant que la guérison pût elre accomplie. Mais c'était une er-
(1) Gaz. méd., t, xx, p. /pJS.
reur ; un os, dans ces circonstances j hô s’exfolie pas nécessairement. Il est vr.li que si l’os a souffert une contusion forte, si le malade est âgé, faible et de mauvaise santé, et si surtout l’exposition à l’air a duré long-temps , la nécrose surviendra probablement. Mais les praticiens d’autrefois étaient confirmés dans leur opinion fausse, par deux erreurs qu’ils commettaient invariablement dans le traitement de ces cas: d’abord ils n’avaient point soin de couvrir la portion d’os exposée à l’air, aussi promptement que possible avec les parties molles qui en avaient été détachées et repoussées en arrière sous forme de lambeaux; et secondement ils pansaient habituellement la plaie avec des substances irritantes et avec ce qu’ils imaginaient propre à déterminer l’exfoliation. Cette pratique tendait naturellement à les confirmer dans l’opinion qu’ils s’élaient formée de ce cas* car avec un traitement pareil la nécrose doit être la conséquence presque certaine. Ko us savons que le tissu os eux ne dépend pas entièrement des artères du périoste pour sa nutrition et que celles de la membrane médullaire ont une part active dans celte fonction ; par conséquent, il ne s’ensuit pas qu'un os doive périr parce qu’il est dépourvu de son périoste. Au contraire si le malade est jeune et d’une bonne constitution , si l’os n’est pas trop conlus et n’est pas trop long-temps exposé à l’atmosphère , ou pansé avec des substances desséchantes , astringentes et spiritueuses , on pourra généralement éviter la nécrose. Cependant tout ceci n’est vrai que quand la violence qui a donné lieu à l'accident n’a point agi avec trop de force sur la membrane médullaire. Lorsqu’un membre a souffert une violence telle que le périoste a été détaché de la surface de l’os avec les parties molles , une conduite irrationnelle amènera naturellement la nécrose de l’os dénudé.
Mais si le lambeau de parties molles détachées est immédiatement réappliqué , et si on n’emploie pas de substances stimulantes pour le pansement, il peut ne survenir aucune nécrose et par conséquent point d’exfoliation; des bourgeons charnus s’élèveront de la surface de l’os, ils s’uniront avec ceux qui sont nés des parties molles et souvent la guérison aura lieu avec une rapidité extraordinaire, surtout chez les sujets jeunes et bien portants. *
Lu nécrose cl scs formes les plus gra-
vcs peuvent provenir de causes internes ou telles qu’elles affectent l'os par l’intermédiaire de la constitution générale.
L’expérience prouve que la nécrose peut suivre cet état de dérangement et de débilitation de l’économie que laissent après elles diverses sortes de perturbations fébriles. On peut at'ribuer l’origine de quelques cas de nécrose fort graves aux effets débilitants de la lièvre typhoïde , de la petite vérole ou de la rougeole.
Les scrofules, la maladie vénérienne, le scorbut et l’influence préjudiciable d’un traitement mercuriel mal dirigé , peuvent, comme on le sait, dans des circonstances particulières exciter la nécrose. Quand le mercure donne lieu à celte affection, c’est généralement lorsqu'il est administré pour guérir la vérole, et que pendant ce traitement mercuriel le malade n’a pas pris de lui le soin nécessaire , s’exposant aux vicissitudes atmosphériques, ou négligeant d’avoir une nourriture réglée. Dans bien des cas le désordre provient de ce que le mercure a été donné avec excès ou par petites quantités qui ont agi avec une violence inaccoutumée. Les os qui souffrent le plus souvent dans des circonstances pareilles sont, la mâchoire inférieure et une portion de la partie alvéolaire de la mâchoire supérieure.
La nécrose et les abcès sont souvent combinés ensemble , nous trouvons fréquemment du pus à la surface d’un os dont unepartieapéri; mais cette dernière circonstance n'existe généralement que parce que L’inflammation qui a donné lieu à des abcès, a étendu son effet à l’os lui-même : l’os a donc à souffrir des mêmes causes qui ont produit la suppuration. 11 est cependant possible de concevoir qu’un abcès puisse produire la nécrose quand la pression qu’il détermine agit sur un os avec une force extraordinaire ; alors la nécrose peut être occasionnée par un abcès , mais certainement point par aucunes qualités corrosives du pus.
Les symptômes de la nécrose varient dans diü'érenls cas, suivant l’étendue de la maladie et la nature de sa cause. Lorsqu’elle a une étendue limitée, c’està-dire lorsqu’elle est simplement superficielle, ne pénétrant pas profondément dans l’os et qu’elle provient d’une violence extérieure , ses symptômes ne différeront guère de ceux d’un abcès phlegmoneux ordinaire. La suppuration a lieu dans
les parties molles, et aussitôt qu’on a donné issue à la matière purulente, si loti introduit une sonde, on sent l’os dénudé. En pareil cas, à moins qu’il n y ait une inflammation étendue et violente des parties molles , il ne se produira que peu ou point de désordre général dans l’économie , mais quand la nécrose esl plus considérable , et quand les parties molles parlicipentaudésordre dans une plus grande étendue , soit primitivement, soit consécutivement, il y aura un plus grand et quelquefois un violent dérangement de l’économie. Il y a une forme de nécrose particulière; les malades qui en sont aticints sont généralement jeunes , et leur habitus corpons est celui des scrofuleux : ce sont les doigts du carpe ou du tarse, ou les phalanges des doigts qui sont affectés. Dans ces cas , ii sc forme d’abord un gonflement non accompagné de beaucoup de douleur ou de perturbation de l'économie ; enfin du fluide se réunit en collection dans la parlie qui , venant à s’ouvrir, verse au dehors une matière ichoreuse. Si à cetle époque de la maladie on introduit un stylet, on pourra sentir l’os dénudé et inégal , il est en effet déjà nécrosé. C’est surtout chez les individus déjà prédisposés à la maladie que nous rencontrons aussi ces cas de nécrose formidables dans lesquels toute la diaphyse d’un os long cylindrique est frappée de mort. On voit chez les scrofuleux ou les vénériens survenir souvent la mort de tout le corps d'un os long ou d’une portion considérable d’un autre os, lors de l’application de quelque cause excilante. Lorsque la maladie survient chez des individus dont la constitution est dans un éiat tel qu’il donne lieu au développement et à la marche rapide de cette 'affection dans le système osseux, la nécrose commence ordinairement par une douleur profonde et lérébranle dans le membre, suivie d’un gonflement général qui comprend la totalité de celte partie du membre, et le plus souvent aussi les deux articulations les plus voisines. 11 est cependant beaucoup plus grand au centre du membre qu’ailleurs , et un de ses caractères est de ne point paraître avoir de limites marquées, et d’offrir partout une sensation de rénitence. Le malade n’éprouve de soulagement à ses souffrances que, quand la matière sc forme et quand l’abcès perce ; alors il y a généralement quelque diminution dans la douleur :
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mais on voit que, lors de la sortie du pus, la tumeur ne s’affaisse pas autant que le font en pareille circonstance celles produites par les abcès ordinaires; il reste encore un gonflement considérable d’une nature ferme, résistante, dépendant de la grande quantité de lymphe coagulable épanchée autour de l’os mort, de l’augmentation d’épaisseur du périoste et de l'état œdémateux du tissu cellulaire. Ces circonstances expliquent pourquoi il y a peu de diminution dans le gonflement immédiatement après que l’on a donné issue à la matière ou qu’elle s’en est créé une elle-même. Si, après que l’abcès est percé, on introduit une sonde, elle pénètre jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée par l’os dont on sent souvent qu’une partie est dénudée et raboteuse.
Dans tous ces cas, nous devons donner de bonne heure issue à la matière ; car plus tôt nous la ferons sortir, et plus tôt le malade sentira diminuer la souffrance qui accompagne la présence du pus retenu dans la profondeur des parties.
Après que l’abcès s’est ouvert ou a été ouvert par une ponction , l’issue ou les issues (car quelquefois il y en a plus d'une) ne se cicatriseront pas très-rapidement; elles sont en effet converties en fistules, et, perdant toute disposition à se cicatriser, elles s’entourent à leur orifice de bourgeons charnus fongueux.
La non-disposition de ces fistules à se cicatriser ne dépend cependant pas ordinairement d’aucun autre obstacle que de la présence de l’os mort dans le membre ou autrement dit du séquestre qui entretient l’irritation et la suppuration a la manière d'un corps étranger. La nature semble donc maintenir les ouvertures ftstuleuses, afin que tout le pus qui se formera puisse s’écouler au dehors , ou quelquefois pour la sortie de l’os mort, lui-même, ainsi que le prouve l’expérience. Par suite de la présence du séquestre et de la suppuration qu’il produit pendant long-temps, la fièvre inflammatoire symptomatique qui accompagne la nécrose étendue à son début, est bientôt convertie en un trouble fébrile ayant le type hectique; la maladie a une marche si longue et la suppuration dure pendant un temps tellement prolonge, que l'économie peut êlrc réduite ■ni dernier état de faiblesse. Indépendamment de la fièvre hectique , il y a quelquefois des accès de lièvre irritative qui mettent le malade dans un grand danger; danger tel qu’il n’offre d’autre
ressource qu’une opération pour extraire le séquestre d’où provient tout le mal et tout le péril, ou, si la maladie n’est pas dans un état qui permette d’agir ainsi , nous pouvons être appelés pour faire l’ampulaiion du membre, afin de sauver la vie du malade. Avant de pouvoir assurer posilivement qu’il existe une nécrose, il est nécessaire d’introduire un stylet; car, jusqu’à ce que l’on touche une portion d’os morte, nous ne pouvons être sûrs de l’existence de celte affection. Quelquefois pourtant, lorsque la partie d’os nécrosée est située superficiellement, nous pouvons, dès à présent, en voir une portion à l’intérieur de la fistule ou au fond d une plaie ulcérée.
La couleur du séquestre n’est pas toujours la même, il est souvent parfaitement blanc; et quand une portion d’os est plus blanche qu’elle ne doit l’être naturellement, nous pouvons être surs qu’elle est nécrosée. Quand l’os frappé de mort a été long-temps exposé à l’air il devient généralement brun ou noir, et tout le monde sait qu’un os est mort lorsqu’il a cet aspect. Dans des cas particuliers où la blancheur n’a pas beaucoup augmenté, il peut s’élever des doutes ; mais si on voit que l’os dénudé a pris une teinte brune, on peut en conclure qu’il est mort. L’excessive blancheur ou la couleur plus foncée que celle naturelle est une sûre indication de nécrose. Quand un séquestre est situé profondément et n’est pas exposé à l’air, il est généralement blanc ou d’une couleur légèrement brune; mais quand il a été exposé pendant quelque temps à l’air, ou bien est resté long-temps au fond d’un ulcère ouvert, il prend une teinte foncée ou même noire.
Le travail d’exfoliation ou celui par lequel la portion d’os morte se sépare de celle vivante, ressemble considérablement à celui qui opère la séparation des eschares des parties molles; cette ressemblance nous paraîtra surtout frappante si nous prenons en considération pour en faire abstraction le plus de lenteur avec lequel tous les changements ont lieu dans les os. Le premier résultat de la formation d’une ouvcrlure est, de tuer une portion de la peau. On remarque bientôt une augmentation de vascularité de la peau adjacente, et une ligne rouge se forme immédiatement autour de l’eschare. 11 en est de même pour les os, les parties qui environnent la portion morte acquièrent une vascularité extraor-
dinaire ou s’enflamment si l'on veut se servir de l'expression de Hunier (1). Un sillon se forme ensuite tout autour du séquestre; on le croit produit par l’action des vaisseaux absorbants de l’os vivant contigu , ou , comme Hanter l’a démontré le premier, le sillon est formé par l'absorption de la partie de l’os qui est contiguë à celle frappée de mort : sa matière terreuse et ensuite sa matière animale disparaît. Le sillon commence par la surface et s’étend graduellement de plus en plus profondément , jusqu’à ce que la portion morte soit tout-à-fait minée en-dessous et détachée ; sous ce point de vue nous voyons encore un point de ressemblance avec ce qui arrive dans la séparation des eschares. A mesure que le sillon se creuse , il se garnit de granulations ou bourgeons charnus qui s’élèveut de l’os vivant ; et conséquemment, comme l’observe M. Stanley, en ôtant le séquestre nous voyons juste au-dessous de lui non la surface de l’os vivant, mais une couche de granulations ou bourgeons charnus vasculaires. Ces granulations qui naissent de l’os vivant, sont en rapport de contact avec la surface de l’os frappé de mort qui, comme on le sait, est rugueuse et présente une multitude de saillies et d'excavations correspondantes aux granulations; cellesci poussent pour ainsi dire l’os mort hors de la cavité dans laquelle il est logé. Un séquestre peut être, avec le temps, réduit à une dimension très-peu considérable en comparaison de celle qu’il avait primitivement, la plus grande partie venant à disparaître ; et à moins que la portion qui a ainsi disparu ne subisse quelque espèce de dissolution inconnue, comme le supposent M. Velpeau et d’autres pathologistes , ou s’en aille par petites parcelles avec la suppuration, je ne connais d’autres agents que les absorbants pour la production de ce changement remarquable. Dans tous les cas, quelle que puisse être l’impuissance des vaisseaux absorbants à faire disparaître une portion cl'os mort détachée et complètement séparée , l’expérience nous fournil des preuves convaincantes qu’un os mort peut être absorbé pendant qu’d conserve encore sa connexion avec l'os vivant (2). J’ai plusieurs fois remarqué
(1) E. Stanley, Gazette médic., t. xx, p. 498.
(2) E. Stanley, ouv. et vol. cit., p. 499.
à l’hôpital du collège de l’Université la disparition de portions d’os morts que l’on avait bien clairement senties dans des plaies et des ulcères pendant plusieurs semaines , et qui avaient entravé le travail de cicatrisation.
Au début de la nécrose du corps d’un os long cylindrique, le périoste , s’il n'a pas été détruit dans le voisinage de la portion d’os qui doit périr, devient toujours plus épais et plus vasculaire que dans l’état ordinaire , et demeure ainsi pendant la formation du nouvel os qui doit remplacer l’ancien; mais dès que ce travail est déterminé et surtout après le détachement du séquestre, le périoste revient à sa condition naturelle, et perd son augmentation de vascularité. Sa surface interne ne présente plus ce tissu pulpeux, granuleux et éminemment vasculaire qu’elle avait au début de la maladie, lorsque cette membrane était chargée de produire la nouvelle matière osseuse qui se forme autour du séquestre. Après que le séquestre s’est complètement détaché, il reste encore au fond de l’abcès , ou de l’ulcère , ou au dedans de l’étui osseux de nouvelle formation , et il demeurerait là encore long-temps entretenant de la douleur, de l’irritation et de la suppuration , si nous n’y introduisions des pinces pour l’enlever, ou meme si nous ne faisions les incisions ou même la résection d’une partie de l’os nouvellement formé quand elles sont nécessaires. Quelquefois le séquestre est non - seulement complètement flottant, mais superficiel et dénudé, de manière à pouvoir être enlevé sans le secours de l’instrument tranchant, du trépan ou de la scie. Quand un abcès , un ulcère ou une fistule se trouvent compliqués de la présence d'un os mort, le précepte chirurgical est toujours d’enlever le séquestre aussitôt que cela sera possible, c'està-dire dès qu’il est flottant, et de pratiquer dans ce but toutes les opérations qui peuvent être nécessaires. Mais nonseulement le séquestre est souvent détaché et se sépare de l’os vivant par un travail spontané ou naturel (et j’ai vu plusieurs cas dans lesquels des portions considérables du corps de l’humérus et du fémur se sont ainsi détachées, et sont sorties en perçant les téguments sans l’auxiliaire d’aucune opération chirurgicale), non-seulement la nature effectue un semblable résultat; mais quand la totalité de la diaphyse d’un os a été détruite, elle fait des efforts surprenants
DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE
et généralement couronnés de succès pour produire un nouvel os qui réponde prèsqu’aussi bien aux besoins de l’individu que l’os primitif. Lorsque le corps du tibia, de l’humérus et du fcuiur ou d'autres os longs cylindriques est détruit et qu’il ne reste de vivant dans l’os primitif que les extrémités articulaires, lors même que la destruction s’est étendue jusque-là, la nature permettra à un nouvel os de se former, et la partie ou le membre retrouvera son usage. Sur les côtés de la matière osseuse de nouvelle formation sont des ouvertures appelées égouts, [cloacc p), qui servent à l’écoulement du pus secrété dans l’intérieur de l’os nouveau tout le temps que le séquestre y entretient de l’irritation. Dans bien des cas les égouts suivent une direction oblique et ne vont pas droit dans la cavité du tube osseux. Ils ont le plus souvent une forme ronde ou ovale. Quelquefois cependant ils passent directement dans la cavité du nouvel os, chose qui ne s’accorde pas exactement avec la description de Weidmann. Sans doute le trajet direct de quelques égouts est une exception à la règle générale (1).
Les os plats ont comme les os cylindriques , lorsqu’ils sont frappés de nécrose , le pouvoir de se reproduire. On a pour exemples plusieurs cas dans lesquels l’omoplate se reproduisit après avoir été détruite par la nécrose, et on
(1) Après avoir étudié le mécanisme d’expulsion du séquestre, il sera peut-
être utile de s’occuper de sa composition
chimique ; elle présente des caractères
qui établissent de grandes différences
entre la nécrose et la carie. II a déjà été
question des caractères physiques du sé-
questre, aussi n’y reviendrai-je pas; il
s agit simplement maintenant de savoir
si dai)3 1 os privé de vie, la matière animale et celle inorganique demeurent associées. L’analyse du séquestre faite par Sanson vient lever le doute à cet égard. 11 a soumis des séquestres à la macération dans des acides affaiblis, et il a obtenu pour résidu une niasse molle spongieuse jaune - grisâtre formée par do la gélatine. On ne retrouve pas cette circonstance dans la carie, qui a au contraire pour caractère essentiel la dissociation 1 des éléments constituants de l’os : à mo- [ *ure fJL|e la matière calcaire tombe par I parcelles, la matière animale se transî 1 * * * * * * * * l0rmecn une sorte d’huile fétide qui so
ni* c a ,a suppuration. ( Note du trad.)
sait que clans certaines circonstances des portions du crâne peuvent aussi se régénérer. On rapporte des cas où un pariétal s’est reproduit presque en totalité. Eu égard à la réparation faible que subit généralement le crâne lorsqu’il a éprouvé une perte de substance à la suite de la trépanation ou d’une violence extérieure , nous ne devrions pas a priori nous attendre à ce résultat ; cependant on voit au Muséum du collège de l’Université une préparation remarquable qui présente le crâne d’une personne trépanée quarante ans avant sa mort, et où une portion considérable d’os enlevée par celte opération avait été réparée en grande partie. La reproduction des os après la trépanation ne se fait généralement pas dans une grande étendue; comme le péricràne est détruit et que les deux tables des os du crâne n’existent plus, la réparation est très-bornée. Il semble donc que la dure-mère n’a pas la faculté de reproduire l’os à un degré égal à celui que possède le péricràne ou le périoste des os en général. Si cependant la table externe est enlevée, le diploé et la dure-mère effectueront la reproduction de la partie perdue ; mais dans d’autres cas nous voyons rarement la nature réussir à rétablir les deux tables détruites. Les fractures mêmes du crâne se réunissent avec difficulté et lenteur. La préparation anatomique dont je viens de parler est, selon moi, d’un intérêt tout particulier. D’après toutes les probabilités, à l’époque à laquelle l’opération fut pratiquée le malade était jeune et peut-être enfant. Ce qui me porte à le penser c’est qu’il a été trépané quarante ans avant sa mort; et chez les jeunes sujets dont la croissance n’est pas terminée , la puissance de reproduction dans les os est toujours beaucoup plus grande que chez les sujets plus âgés.
Lien que les os longs cylindriques et les os plats puissent se régénérer, les os courts cuboïdes ne peuvent être reproduits. Lorsqu’ils sont détruits , ils ne sont susceptibles d’aucune réparation; ceci est un tait dont tous les hommes expérimentés sontparfaitement instruits.
Dans les premiers âges de la vie et chez les sujets sains , la puissance reproductrice des os est toujours plus grande que chez les individus vieux et faibles. Elle subit encore une diminution considéra-»
ble lorsque l’économie se trouve dans certains états et surtout quand le sujet est sous l’influence d’une syphilis grave
T1IA1TK ÉLÉMENTAIRE
ou du cancer, du scorbut ou du rachitisme. Cependant queh|ncs-unes de ccs maladies constitutionnelles ne s'opposent pas d’une manière absolue à la reproduction des os, et on rencontre quelques exceptions dans lesquelles les os fracturés se réunissent malgré la présence de ces maladies.
Le sujet qu’il convient maintenant d’examiner à propos de la nécrose est curieux et plein d’intérêt. Je veux parler des moyens que la nature emploie pour effectuer la reproduction de l’os. Les différents pathologistes donnent sur cette partie du sujet des documents différents, qui prouveraient que sur certains points il resterait à désirer des investigations ultérieures. La question est de savoir si la nature accomplit son œuvre au moyen des vaisseaux du périoste, de ceux de la membrane médullaire ou d’une autre manière dans laquelle on supposerait que quand tout le corps, ou autrement dit, la diaphyse de l’os a été reproduile , la portion intérieure de l’os seule a péri, et la portion extérieure a échappé à celte destruction et s’est transformée en un os nouveau. Cette dernière opinion est soutenue par quelques hommes d’un lalent transcendant. Ils disent que dans la nécrose la tolalLé de l’os ne périt pas réellement, que la partie la plus extérieure échappe au désordre ; et que quand tout le corps de l’os semble avoir été reproduit, cela vient de ce que les couches extérieures se séparent de celles intérieures qui sont véritablement détruites.
Je regarde comme parfaitement sûr que cette manière de voir n’est point applicable à un grand nombre de cas, mais dire qu’il en est toujours ainsi est une tout autre question.
Le docteur Macdonald , qui a fait sur ce sujet des recherches fort remarquables , a vu que le nouvel os commençait à se former avant la mort complète de l’os ancien. Ce médecin et le professeur Russell observèrent tous deux que pendant la formation du nouvel os, ils pouvaient injecter les vaisseaux de l’os ancien (l). En tirant de ces faits toutes
(1) D’n près M. Gulliver , on voit au Muséum de l’hôpital Saint-Bu rtbolomew le tibia d’un chien chez lequel cet os s’est trouvé enfermé dans une sorte d’écaillc formée par l’os nouveau, et en partie détaché; « mais l’injection a parcouru trèslibrement l’os ancien » (Transaçt. mcd.-
leurs conséquences, on raisonne dans une hypothèse lout-a - fait favorable à la doctrine d’après laquelle l’os ancien serait la source du nouveau. Les défenseurs de celte doctrine ont recours à une aulre circonstance comme argument en faveur de leur opinion. Ils se prévalent de ce que dans tous ou presque tous les cas où se forment de nouveaux os longs cylindriques , les extrémités articulaires sont épargnées ; de sorte que ces portions conservéesdoivent être regardées comme contribuant aussi à la formation du nouvel os. Mais celle doctrine ne peut assurément pas s'appliquer à d’autres cas dans lesquels on a pu se convaincre que tout le corps de l’os a été détruit dans toute son épaisseur. Il se présente perpétuellement des exemples dans lesquels l’épaisseur du séquestre ne permet pas de douter que dans tout son diamètre toute la substance de l’os primitif ait péri. Comment donc alors la théorie dont nous parlons ici pourrait-elle expliquer la reproduction de toute l’épaisseur de portions du tibia retranchées par la scie, ou perdues par suite de violences extérieures ? Certes, l’observation attentive et l'examen exact des différentes périodes du travail de reproduction tendent à prouver que dans toutes les hypothèses le périoste a, en quelques cas, une grande part dans la formation de la nouvelle matière osseuse; car on a vu qu’il devient plus épais et plus vasculaire que dans l’état naturel, et présente un tissu pulpeux et granuleux intérieurement; nouvelle organisation qui le rend propre aux fonctions plus actives dont il est chargé; le tissu cellulaire qui lui est extérieur est aussi le siège d un gonflement. Il y a au Muséum de l’hôpital Sl- Bartholomexv quelques belles préparations qu’y a placées le docteur Macartney de Dublin, et qui démontrent ces faits d’une manière évidente. Le périoste se sépare alors de la portion qui doit périr, et se recouvre intérieurement d’une substance vasculaire pulpeuse destinée à la sécrétion du nouvel qs dont le principe sc trouve sans doute dans la lymphe coagulable. Tel est le travail qui s’exécute ordinairement quand la totalité du corps d’un os périt; il semble aussi avoir lieu de très-bonne heure , car dans un cas où le docteur Macartney eut l’occa-
chir., t. xxr, p. G). Cependant M. Stanley considère çc lait comme douteux.
DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE
sion (l'examiner la maladie à son début , la séparation dn périoste avait eu lieu bien qu’il n’y eût qu'un pelit abcès forme dans la membrane médullaire. Ces faits peuvent se démontrer, et réfutent complètement la doctrine qui établit d’une manière exclusive que l’os ancien est invariablement l'organe qui reproduit la totalité du nouveau corps osseux. Je ne prétends pas dire qu’il n’y ait pas de cas dans lesquels la portion intérieure périt , tandis que la portion extérieure reste vivante , ni qu’il n’y en ait pas d’autres dans lesquels la destruction est bornée aux lamelles osseuses les plus extérieures; nous savons que ces cas sont assez communs relativement à ceux où un os quelconque est détruit dans une certaine étendue. On a fait sur les animaux des expériences qui tendent à prouver aussi que le périoste est capable à un haut degré de reproduire l’os , et a souvent une part très-active dans cette reproduction. On a enlevé toutes les parties d’un os; on a ôté toute la membrane médullaire et tout le tissu osseux, afin de savoir positivement si le périoste était capable de rétablir la substance perdue ; ces expériences ont démontré que le périoste possédait celle faculté à un haut degré. Quelques-unes d’elles ont été faites par Troja, et d’autres par Kœhler. Plusieurs ont été répétées par M. Stanley qui présente celle membrane comme l’agent le plus important de la reproduction de l’os.
Si la surface d’un os a péri dans une étendue limitée produisant une nécrose superficielle, l’os mort s’exfoliera ou sera absorbé; mais il n’y aura point reproduction de la substance osseuse. Le lieu, autrefois occupé par celle-ci, se remplira seulement d un tissu fibreux dense.
Si par suite de circonstances particulières le corps d’un os est frappé de mort, tandis que le tissu médullaire demeure intact et le périoste bien entier, il peut y avoir alors une reproduction complète effectuée par les vaisseaux du périoste.
Cependant, dans tous les cas ordinaires oii la nécrose attaque toute l’épaisseur d’un os, scs parois et le tissu médullaire périssent ensemble. En pareille circonstance, le corps de l’os peut
1 etic reproduit par t rois sources : 1° les
1 extrémités articulaires de l’os qui sont rarement compromises dans la nécrose ;
( Je Périoste qui recouvrait l'os mort ;
' 0 Cs parties molles de quelque nature
S. Cooper.
qu’elles puissent être qui entouraient le périoste en supposant que celui-ci ail clé détruit, soit siinul lanémcnl , soit subséquemment à la mort de l’os (1).
Quelques-unes des opinions du docteur Macartney sur ce sujet ont été plus particulièrement développées dans cette dernière publication. « La manière dont l’os mort est enlevé et le nouvel os formé, s’accorde, dit-il, parfaitement a\ec les règles générales pour la réparation des os. Une substance vasculaire , ressemblant a des granulations ou bourgeons charnus par sa structure et ses usages, est créée dans le double but d'absorption et de reproduction; je l’ai appelée enveloppe vasculaire ( vascu/ar investmenl). Ce nouvel organe se développera sur toute espèce de tissu qui sc trouvera immédiatement place contre l’os mort; et comme ordinairement le périoste est dans cetle situation, l’erreur est due à ce qu’on a attribué à cette membrane les offices d’absorplion et de reproduction, fonctions qu’elle serait tout à lait inhabile à remplir dans son état naturel. »
Le docteur Macarlncy ne partage pas l’opinion de ceux qui supposent que le périoste, tel qu'il est , soit le tissu convenable pour la reproduction de l’os nouveau.
Le tissu particulier que forment les bourgeons charnus, dit-il encore, est celui que la nature emploie pour effee- (uer la séparation de differentes substances qui ne sont pas propres à demeurer en contact avec les parties vivantes.
Ainsi , nous le voyous devenir 1 organe qui remplit cette fonction dans la nécrose , dans le procédé d’exfoliation d’un os mort, lors du détachement des eschares , lors de la formation de la ligue de démarcation dans un membre gangrené, et lors de la chute des dents destinées à tomber.
«Quand la plusgrande partie du corps d’un os est nécrosée, le périoste se détache de 1 os, et grâce au nombre de vaisseaux rouges qu’il reçoit maintenant , il devient mou , pulpeux , et parfaitement rouge à la surface qui sc trouve appliquée sur l’os. Aussitôt que le travail d absorption commence, celte surface acquiert la forme de granulations ou bourgeons charnus. Comme celle enveloppe vasculaire marche vers l’intérieur en
(CE. Stanley, ouvr. et vol. cites,
traité élémentaire
dévorant l’os frappé de mort, la coquille constituic par le nouvel os se dépose à la partie postérieure de ce lissu que forment les granulations, tissu qui subit le changement préparatoire en devenant gélatineux ou cartilagineux préalablement à son ossification. D’abord , cette coquille osseuse est mince, et présente des trous nombreux pour la transmission des vaisseaux rouges au tissu vasculaire , et pour la sortie d’un fluide qui mérite à peine le nom de pus, dans le début, si l’inflammation est réprimée ; et à mesure que le travail avance vers les parties plus centrales , l'os de nouvelle formation devient plus épais et plus solide, jusqu’à ce qu’enfin l’os mort, ayant entièrement disparu, l’os régénéré soit devenu solide dans toute son épaisseur.
C tte description s’applique aux cas dans lesquels toute la partie moyenne d’un os long est frappée de mort et se reproduit; mais lorsque la peau s’ulcère et qu’une certaine portion du séquestre ou os frappé de mort est mise à nu, cette portion est séparée du reste par le développement des granulations de l’ulcère , par le travail d’exfoliation si elle n’est pas enlevée par une opération (t). »
Si , chez un animal vivant, on enlève une portion d'un des côtés des parois d’un os sans trop offenser le tissu médullaire , la partie osseuse soustraite sera reproduite par les vaisseaux de la membrane médullaire. Si , chez un animal vivant, on enlève une portion de toute l’épaisseur d’un os long arec son périoste, on ne doit point s’attendre à leur reproduction. Mais chez l’homme , par suite du repos dans lequel le membre est maintenu, la réunion, entre les deux bouts d'un os long, aura lieu après une semblable expérience. Ici , la nouvelle matière osseuse qui remplit l’espace vide est produite à la lois par les vaisseaux de la membrane médullaire, par ceux du lissu cellulaire environnant , et par ceux des parois de l’os. Telles sont toutes les sources des granulations ou bourgeons charnus qui sont d’abord convertis en fibro-carlilage , et enfin en os (2). Ces Toits et d’autres encore qui ont été signalés en décrivant le travail de réunion des fractures , nous font voir combien il
(1) Voyez Macartncy, De l'inflammation, p. 73.
(2) Stanley, dans lu Gazette médicale, t. xx, p . 501 .
est erroné de supposer que le périoste soit le seul organe pour la reproduction du tissu osseux.
Quand le séquestre a long-temps séjourné dans les parties, il subit graduellement un changement dans sa forme et sa dimension, mais ce changement s’effectue avec une extrême lenteur; l’absorption totale du séquestre demanderait quelquefois un temps tellement long que la vie du malade suffirait à peine pour l’achèvement du travail. Chez les enfants, il marche plus vite et réussit mieux. L’absorption du séquestre est préalablement effectuée par les absorbants de la substance vasculaire qui se trouve entre le séquestre et le nouveau tube osseux. Chez le sujet vivant, la portion morte de l’os n’est pas aussi détachée au dedans de son nouvel étui qu’elle l’est dans les préparations. Ln effet, l'espace qui existe entre l'os ancien et l’os nouveau est complètement occupé par la substance vasculaire pulpeuse. Comme l'os de nouvelle formation est produit avant la disparition de l’ancien et lui est extérieur, il doit nécessairement être plus volumineux et d’une organisation plus grossière que l’os primitif. L’os ancien paraît donc servir comme d’une sorte de modèle pour le nouveau, et lorsqu’avec le temps le séquestre a entièrement disparu , les irrégularités que présente la surface du nouvel os s’effacent graduellement, et son épaisseur diminue de manière qu'il se rapproche aulant que possible de la dimension et de la forme de l'os primitif. Le tissu médullaire se forme aussi dans le nouvel os. Le docteur Macartney avait une préparation provenant d’un individu chez lequel la maladie avait commencé treize ans avant sa mort : l’intérieur devenait cellulaire, il se faisait une soTe de travail préparatoire à la formation du tissu médullaire. Il a vu un tibia chez lequel le lissu médullaire réticulé s’était reproduit, bien que les cellules médullaires fussent irrégulières. (t).
(t) Les cas dans lesquels l’os nouveau diminue de volume après la disparition du séquestre cl se rapproche des dimensions et de la forme de l’os primitif, sont les plus favorables, mais sont loin d’être constants. J’ai vu des individus complètement guéris d’une nécrose qu'ils avaient eue huit ou neuf ans auparavant, cl qui depuis ce temps jouissaient d’une santé parfaite, conserver au niveau de 1 endroit
DE PATHOLOGIE
Pendant tout le temps que dure le travail par lequel un os primitif est détruit et régénéré , il arrive rarement qu’on voie le membre manquer de solidité ; il n’est point plus aisé à incurver, il n’éprouve point de raccourcissement; et, ce qui n’est pas moins remarquable , les attaches de tous les muscles sont conservées dans leur état primitif. Cependant, dans un petit nombre de cas, le nouvel os n’est point produit avec assez de promptitude pour empêcher le raccourcissement du membre. Il y a quelques années , il se présenta , à l’hôpital Saint-Barlholomew , un cas dans lequel le fémur étant détruit par la nécrose, l’os nouveau ne fut point sécrété avec une rapidité et une perfection suffisantes pour empêcher la rétraction et la difformité du membre , et on jugea l’amputation nécessaire. Un pauvre ramoneur avait une nécrose du fémur avec un abcès étendu ; cependant tout alla bien , et on sentait une tumeur considérab'e formée par le nouvel os tout autour de chacune des extrémités de la portion osseuse frappée de mort , l’une près de l’articulation du genou, et l’autre à la moitié environ de la hauteur de la cuisse. Un érysipèle
jadis malade une énorme différence enlre le volume du membre sain et celui du membre cjui avait été nécrosé. Du reste le membre volumineux paraissait à peu de chose près avoir la force, la solidité, l’agiliié du membre opposé. Peut-être mes observations ont-elles porté sur des individus dont la maladie était encore trop récente, car nous voyons dans d’autres circonstances la nature mettre plusieurs années à l’accomplissement parfait de travaux réparateurs dans le système osseux. Quant au rétablissement du canal médullaire et à la reproduction de la moelle, les auteurs diffèrent d’opinion; Russell dit que l’os régénéré n'a point ' comme l’ancien, de canal médullaire, attendu que sa cavité se rétrécit et se remplit d'une production comme fongueuse, qui acquiert peu à peu de la consistance et passe en (in à l’état osseux ; d’autre part il semblerait que des phénomènes différents peuvent avoir lieu, car Kœliler a le premier observé la régénération de la moelle, et après lui Thomson a constaté le même phénomène. Les faits exposés ici par le docteur Macartney sont tout à fait favorables à cette opinion,
' Pour laquelle d’ailleurs semble pencher 1® Professeur anglais.
(Note du trnd.)
survint et causa l’entière absorption du nouvel os, ainsi que l’augmentation considérable de l’étendue de la partie morte, de sorte que, pour cette fois, les proéminences formées par le nouvel os aux extrémités de la partie frappée de mort se faisaient sentir, la supérieure presque à la hauteur des trochanters, et l’inférieure très-près du genou. Dans un autre cas de nécrose du fémur , le malade eut , par suite d’un érysipèle qui s’empara du membre , un ou deux abcès de mauvaise nature à la jambe , et , ce qui fut bien pis, un abcès de l’articulation du genou avec ulcération de ses cartilages. Une pareille complication ajoutée à la maladie de la cuisse rendit l’amputation indispensable (1).
Dans l’excellent ouvrage de Weidmann sur la nécrose sont représentés plusieurs des effets les plus curieux que produit cette maladie. Une des planches gravées montre le corps d’un humérus frappé de mort , faisant saillie à travers la peau , de manière à pouvoir être enlevé avec les doigts , et présente l’aspect du séquestre après son extraciion. Il est curieux de noter que la portion inférieure de l’os mort est généralement plus anguleuse et plus irrégulière que la supérieure. Dans quelques-unes de ces planches exécutées avec le plus grand soin , et dont les dessins ont tous été faits d’après nature, on a représenté les égouts ou ouvertures qui donnent issue à la matière rassemblée en collection enlre le séquestre et l’os nouveau. U y a aussi plusieurs planches qui représentent la nécrose des extrémités articulaires des os; et, parmi elles, il y en a une très-remarquable dans laquelle il n’y a pas moins de trois séquestres, l’un à l’exlrémilé supérieure du péroné et deux à la tête du tibia. Une des planches représente une régénération de la mâchoire inférieure ; la maladie consistait dans une nécrose de cet os , et nous voyons jusqu’à quel point la nature avait porté ses efforts de réparation , l’aspect de la nouvelle formation osseuse, et combien celle-ci est apte à remplacer l’os primitif (2).
(1) Cæsar Hawkins, dans la Gazette médicale de Londres, t. xn, p.74<J.
(2) Avant d’aborder le traitement de la nécrose, je crois devoir dire quelques mo s de son pronostic; il ne saurait être le même dans tous les ças- On peut tou-
292 tRAITÉ ÉLÉMENTAIRE
II est nécessaire de considérer pour le traitement de la nécrose que la maladie se présente dans trois périodes différentes : la première est accompagnée cl' inflammation, c'est celle dans laquelle la maladie se forme ; dans la seconde période le séquestre ou os frappé de mort a été produit , mais est encore fixé et fermement lié aux parties vivantes de l’os ; dans la troisième le séquestre est non-seulement formé , mais flottant. Les conditions variées dans lesquelles la maladie peut se rencontrer ont une influence considérable sur le choix des moyens employés pour obtenir la guérison.
Dans la première période, en supposant que la maladie est étendue et accompagnée d’une violente inflammation des parties molles, tandis que le séquestre ne fait que se former, nous n’avons guère autre chose à faire que de tâcher de réprimer et de modérer l’inflammation des parties molles. A cette époque on peut avoir recours au traitement antiphlogistique , surtout aux sangsues, aux fomentations et aux cataplasmes; et quelquefois nous pouvons tirer un meilleur parti des ventouses appliquées à la partie que d’aucune autre espèce de saignée locale. Par suite de la nature même de la maladie, c’est-à-dire par suite de cette circonstance qu’elle sera inévitablement et rapidement compli-
jours être sûr que la partie d’os frappée par la maladie périra nécessairement, mais comme cette portion osseuse peut être étendue ou très-bornée, située extérieurement ou profondément , il y aura de grandes différences à apprécier; ainsi toutes choses égales d’ailleurs, une nécrose peu étendue est moins dangereuse, et quand la maladie atteint seulement les lames osseuses superficielles, elle est moins grave que quand elle frappe le centre de l’os, qui, pour être expulsé, entraînera de la part de la nature un travail d’élimination long, ou tellement insuffisant, qu’il devra nécessiter des opérations chirurgicales. La présence d'esquilles nécrosées dans une fracture comminulive est toujours, indépendamment de la gravité du cas par lui-même, une complication des plus sérieuses. Quant aux nécroses de causes internes, elles offrent généralement plus de gravité, elles dénotent une grande puissance d'action d’un vice constitutionnel sur l’économie , et de plus une prolongation de
quée de la perle complète de toute action vitale dans une portion d’os qui dès lors doit être regardée comme un corps étranger, il est évident que ce que nous pouvons faire de mieux à celte époque de l’affection est de diminuer l’inflammation et d'apaiser les souffrances du malade ; le séquestre se produira inévitablement et le sujet devra en être débarrassé avant que la guérison soit parfaite. Au début de la maladie une autre indication principale est de faire de larges ouvertures pour l’évacuation des abcès dès qu’on y sentira de la fluctuation.
Dans la seconde période, ou celle dans laquelle le séquestre est complètement formé et encore fermement attaché à la partie vivante de l’os, nous sommes généralement obligés d’attendre que la nature l’ait plus ou moins détaché avant de prendre aucune mesure effective pour l’enlever. Nous ne connaissons point de médicaments qui aient pour effet certain de hâter le travail d’exfoliation, et même quand toute la diaphyse d’un os est nécrosée, c’est par ce même travail que sa séparation des extrémités vivantes devra être effectuée.
Nous pouvons généralement reconnaître celte seconde période de la maladie en observant la présence des fistules à travers lesquelles on peut senlir quelque portion du séquestre avec une sonde. 11 y a quelques années, on proposa
celle action, car j’ai observé que le tissu osseux ne devient ordinairement pas malade au début des affections constitutionnelles, mais bien lorsqu’elles ont eu le temps de s’emparer de toute l’économie; c’est ainsi que d’autres symptômes do syphilis ont presque toujours précédé depuis long- temps le développement d’une exostose ou d’une carie vénérienne, et que la nécrose scrofuleuse se rencontre chez des sujets dont le système lymphatique a déjà souffert, qui ont présenté des glandes volumineuses au col, des ophthalmies successives, des engorgements sirumeux. Cette remarque , je l’applique encore à l’affection cancéreuse et au scorbut, qui sauf quelques cas exceptionnels, se traduisent d’abord par des symptômes remarquables dans les parties molles avant d’attaquer le squelette. Il semblerait que par son associa* lion à de la matière inorganique, la par* ■ tic animale des os devient plus difficile- • ment attaquable par les agents patholo* giques. (iYofe du irad .)
DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 293
d’appliquer de l’acide nitrique étendu aux séquestres découverts dans le but de dissoudre leur partie terreuse et de se débarrasser d’eux avec promptitude. Cependant la peur d’offenser la partie saine de l’os empêcha d'expérimenter largement cette pratique. Elle mérite cependant d’être signalée, parce qu’en l’année 1S35 on présenta à l’Académie royale de médecine de Paris un rapport qui parlait dans les termes les plus favorables d’une pratique semblable suivie par Delpech qui employa l’acide sulfurique étendu pour dissoudre la partie terreuse du séquestre. Il l’avait appliqué quatre ou cinq fois par jour à l’os mort dénudé, et peu de temps après la partie animale de l’os détruit put être enlevée avec des pinces. J'ai expérimenté cette méthode à l’hôpital du collège de l’Université. L’acide dissout sans doute le séquestre , mais l’os sousjacent semble être attaqué et détruit dans une plus ou moins grande étendue.
Le travail d’exfoliation ou celui par lequel la portion morte de l'os se détache et se sépare du reste est remarquablement lent, il demande quelquefois des mois et même des années pour s’achever. Bien que ce travail soit analogue à celui qui fait tomber les eschares, il en diffère en ce qu’il réclame un temps beaucoup plus long, et nous avons malheureusement peu de moyens pour agir sur lui à cet égard. Quelques chirurgiens essaient la contre - irritation (révulsion) ; ils appliquent des vésicatoires dont ils entretiennent la suppuration avec du cérat de sabine, dans le but de hâter le travail d’exfoliation.
Cetlc méthode a été fortement recommandée par feu M. Crowlher dans un excellent ouvrage pratique qu’il a publié sur la nécrose et les maladies des articulations, et ce même traitement a été adopté pour bien des cas dans quelques hôpitaux de Londres. Je pense que la contre-irritation ( révulsion ), à l’aide de vésicatoires, de cautères, desélons, et l'administration de toniques ou de la solution iodurée d’hydriodatc de potasse, selon les circonstances, peuvent tendre jusqu’à un ceriain point à hâter le travail d’exfoliation. Dans tous les cas, un vésicatoire, un sélon ou un cautère est souvent utile en diminuant la disposition aux attaques répétées d’intlummation dans les parties plus protomies du membre, au retour d’abcès douloureux et abondants et à toute la
perturbation générale qui peut se manifester dans l’économie par suite de celle affection. La santé souffre dans la nécrose non — seulement par suite d’une suppuration aussi copieuse et de longue, durée, mais par suite du retour fréquent et répété d’une inflammation nouvelle , de la formation réitérée du pus après que les autres abcès se sont presque ou entièrement guéris. Quelquefois nous pouvons être d’un grand secours au malade en soutenant ses forces, car quand il est languissant et affaibli ou abattu par les symptômes hectiques , le travail d’exfoliation ne se poursuit pas aussi bien que quand les actes et les fonctions de l’économie s’accomplissent avec plus de vigueur et moins de perturbation.
Nous savons que l’exfoliation marche naturellement avec plus de rapidité chez les jeunes sujets que chez les individus âgés. Comme l’a observé M. Stanley dans plusieurs cas, quelles que puissent être d’ailleurs les circonstances dans lesquelles la mort de l’os a lieu, soit par suite de causes constitutionnelles ou locales , ou par suite de violence externe ou autrement, le séquestre conservera encore sa connexion avec l’os vivant, et il ne se fera point d’exfoliation. Ce chirurgien a vu des cas dans lesquels plusieurs années après la mort d’une portion d’os, celle-ci se trouvait n’avoir subi aucun changement et il ne s’était fait aucune séparation entre cette partie nécrosée et la partie vivante. « Dans bien des cas on saisit difficilement les causes qui ont empêché celte séparation d’avoir lieu; quelquefois elles se trouvent dans la simple débilité ou dans un dérangement particulier de l’économie , ou bien elles peuvent être l’effet d’un état maladif des parties molles qui entourent 1 os frappé de mort. On pourrait peut-être en trouver des exemples dans les cas où la nécrose se développe sous 1 influence de la maladie vénérienne.
Une portion de la partie antérieure du tibia, par exemple, ayant alors péri et la peau qui la recouvrait étant ulcérée,
1 os mort est dénudé et devient complètement noir, mais il ne subit point d’autre altération. Enfin après qu’il a demeuré plusieurs mois dans cet état, on commence à concevoir des soupçons de la nature syphilitique du mal et le mercure est administré. Dès que ce remède commence à affecter l’économie, la plaie prend un caractère de bonne nature et le Ua\ ail de séparation de l’os mort
commence aussi. Il se peut cependant que le mercure excite l’action des absorbants indépendamment de son influence sur l’affection constitutionnelle (J). »
Au lieu du mercure qui a souvent des effets très-pernicieux sur la santé générale, quand il y a une nécrose chez un sujet syphilitique, je préfère ordinairement donner fiodure de potassium (2).
Malgré tout ce que l’on peut faire au moyen des toniques , des préparations d’iode, des vésicatoires, etc., aidés d'un régime convenable, malgré les soins les plus intelligents de la santé générale, on ne voit pas souvent s’accomplir la guérison complète de la nécrose parvenue à sa seconde période par les moyens que peut employer la nature, c’est-à-dire par l’absorption ou l'annihilation du séquestre et la cicatrisation subséquente des ouvertures flstuleuses.
Cependant j’ai soigné plusieurs sujets jeunes chez lesquels une nécrose de la portion supérieure de l’humérus eut
(t) Ouvr. et vol. cités, p. 579.
(2; Je demanderai la permission de faire quelques observalions sur la proposition émise ici par l’illustre professeur. Certes, s’il se développe une nécrose chez un individu qui a été atteint de syphilis, et qu’on se croie en droit d’espérer que celle-ci est guérie, ou qu’enfin on ail lieu de soupçonner la nouvelle affection du tissu osseux de venir d’un autre vice que de la vérole, on pourra penser que cette dernière maladie ne détermine pas directement la nécrose, et que si elle a influé sur son développement, ce n’a ôté qu’à titre de cause débilitante 1 1 prédisposante; je conçois qu’alors on préfère employer l’iodure de potassium et non pas le mercure, mais si on pense que la nécrose est entièrement duc à la syphilis, qu’elle en est un symptôme, qu’un rapport de causalité direct et immédiat joint l’existence de ces deux affections, je croirais devoir préférer le mercure, dont l’efficacité es! reconnue dans toutes les maladies vénériennes, sauf quelques cas de vive inflammation, qui doivent seulement faire diffrrer l’administration du médicament, tandis que les préparations d’iode employées avec succès dans les affections scrofuleuses semblent seulement réservées au traitement de ces maladies, et paraissent peu sûres dans le traitement tic la syphilis. (Nolç du irad.)
cette terminaison favorable. Dans la plupart des cas des mesures actives et quelquefois tout à fait hardies deviennent nécessaires, mais elles peuvent être rarement prises avec succès pendant la seconde période de la maladie. Cependant quelquefois durant cette période de l’affection nous sommes absolument forcés d’amputer le membre, car si la santé arrive à être si dangereusement détériorée , et l’économie réduite à une telle débilité, par la douleur, l’irritation et une suppuration abondante , que de plus longues tentatives pour conserver le membre parussent plus probablement conduire à la perte du malade qu’à la guérison de la nécrose, nous pourrions êLre appelés à pratiquer l’amputation du membre. Elle fut nécessaire dans un cas qui a servi à dessiner une des planches de Weidmann. Il y avait une nécrose des condyles du fémur et de la tète du tibia ; la constitution étant réduite à un point de débilité tel qu’il rendait intempestifs de plus longs essais de sauver le membre, l’amputation fut pratiquée par Siebold.
La collection de I\I. Liston présente un beau spécimen dans lequel les os du genou sont non-seulement compris dans les ravages déterminés parla nécrose, mais encore luxés. Toutes les fois que la nécrose comprend une articulation importante, on ne peut espérer sauver le malade sans recourir à l’amputation.
Quelquefois les malades atteints de nécrose sont frappés d’érysipèles, et quelquefois les abcès de l’articulation du genou avec ulcération des cartilages viennent s’ajouter à la nécrose de la diaphyse du fémur ou du tibia; ce dernier cas réclame l’amputation, ainsique celui rapporté par M. C. Iiawkins en donne l’exemple. Quand il s’agit d’une nécrose du fémur et que le nouvel os vient à céder en produisant une difformité irrémédiable du membre, et desabcès abondants , l’amputation peut devenir nécessaire. La possibilité d’une altération de ce genre suggère la sage précaution de donner dans certains cas nu membre tin moyen de support à l’aide d’une attelle ou d'un autre appareil mécanique pendant un certain temps après l'enlèvement d’un séquestre considérable.
Dans un cas de nécrose on a vu la pointe aiguë d’un séquestre ouvrir l’artère poplitée et donner lieu à un anévrisme, et lç malade , qui refusa de se
DE PATHOLOGIE
soumettre à l'amputation , mourut de gangrène et d’hémorrhagie (l).
Lorsque la nécrose est dans sa troisième période, c’est-à-dire celle dans laquelle le séquestre est détaché, l’os mort peut être seulement regardé comme un corps étranger qui entretient plus ou moins d’irritation et de suppuration.
Son enlèvement est donc désormais nécessaire soit par les simples eil’orls de la nature, soit par l’intermédiaire du chirurgien. Quelquefois un des bouts du séquestre pourra alors se former une voie à travers la peau, et fera saillie hors de celle-ci à l’extérieur, de sorte qu’on pourra aisément l’enlever; mais dans d’autres cas. où il est complètement entouré par un tube osseux , il faudra tôt ou tard recourir à une opération pour l’extraire. Chez les jeunes sujets, la portion morte de l’os, meme lorsqu’elle se trouve dans cet élut, disparaît quelquefois par l’etïet du travail de la nature. Cependant nous sommes généralement obligés de retrancher une portion delà nouvelle matière osseuse qui renferme le séquestre. Quand lu santé du sujet paraît bonne du reste, lorsque la suppuration diminue, et que les ouvertures ftstuleus.es semblent disposées à sc cicatriser, l'opération n’est point urgente.
Mais lorsque la sauté générale est altérée, la suppuration abondante, et quand on sait que le séquestre est flottant, c’est-à-dire qu’on a pu sentir qu’il est dans cet état, on doit extraire l’os mort de l’intérieur du tube osseux, ce qui est assez difficile pour réclamer l’assistance des ciseaux-pinces, de la scie ou du trépan. Si l’on suppose le séquestre entouré par le tube osseux de nouvelle formation, nous devrons faire aux parties molles une incision sur la portion de l’os nouveau, sous laquelle nous nous sommes assurés à l’aide d'un stylet que l’os mort et flottant était situé. Cette incision étant faite, nous pouvons généralement voiries égouts, à travers lesquels nous ferons un autre examen du séquestre avec un stylet. Alors, coupant les intervalles ou ponts qui s’étendent entre deux de ces ouvertures, ou élargissant une d'elles avec des ciseaux-pinces, nous faisons une issue suffisante pour l’extraction du séquestre. 11 faut dans tous les
(I) W.-II. Porter, dans le. Journal des Sciences médicales de Dublin, vol. v, p. l‘J0,
CII1KURG ICALE . 295
cas enlever avec l'instrument tranchant ou la scie, loute la partie de l’étui osseux voulue, pour atteindre et retirer l'os mort que cet étui contient. Après que l’os mort a été mis à découvert dans une étendue suffisante, il faut le couper cil deux avec une paire de ciseaux-pinces ou une scie de Hey. On se sert alors d'un élévatoire pour faire sortir en dehors l’extrémité d’un des fragments qui, une fois retiré, facilite singulièrement l’exlraclion de l’autre moitié. Nous devons éviter de faire plusieurs ouvertures dans différentes parties du nouvel étui osseux, parce que nous détruirions lire trop grande quantité du nouvel os , et que nous intéresserions les pirlies molles dans une trop grande étendue. Quand l’os nouveau est très-épais (t très dur, l’application d’un petit trépan lient deven r nécessaire.
Dans bien des cas, le séquestre ne s’étend pas à loule la longueur du tube, certaines portions de J'os primitif étant seules détruites, et conséquemment les productions osseuses de nouvelle formation sc trouvent seulement dans des points particuliers.
L’amputation devient quelquefois indispensable pour des cas de nécrose grave et étendue, parce que la constitution du malade ne peut supporter les procédés opératoires successifs nécessaires pour enlever toutes les parties de l’os mort, car il arrive souvent que nous ne pouvons extraire tout le séquestre à la fois, et il devient alors nécessaire de pratiquer plusieurs opérations. Pendant Je cours du traitement on aura généralement besoin de recourir aux substances Ioniques, au quinquina , au sulfate de quinine, aux préparations chalybées, au carbonate de soude, à la rhubarbe et aux sels iod urés. Quelquefois cependant nous sommes forcés de revenir aux antiphlogistiques. Il peut sc présenter dans le cours d une année de huit à seize retours d inflammation intense des parties modes, suivis chaque fois d’abcès nouveaux, et dans ces circonstances, quelle que puisse être notre répugnance à faire quoi que ce soit pour affaiblir encore le malade, nous sommes obligés de recourir à la saignée locale cL aux autres mesures antiphlogistiques, mais avec modération. Si nous prenons alors <11 considération l’irritation et l'affaiblissement produit sur l’économie par lu longue durée de la maladie, nous ne serons pus surpris de voir le malade tellement
2l,6 traité Élémentaire
affaibli par la fièvre h 'clique que l’am-
putation soi! la seule chance île conservation qui lui reste. 11 ne faut cependant pas couper le membre sans nécessité, mais se rappeler que la nature fait beaucoup pour le malade dans cette affection, et, comme je l'ai expliqué, c’est dans le tissu osseux qu’elle possède peut-être une puissance de reproduction et de réparation plus grande que dans aucun autre tissu de notre économie.
1 ’osteomnlaxie ( mollitics ossium ) est une affection très-rare et qui quelquefois est confondue à lort avec le rachitisme. Dans l’ostéomalaxie, les os deviennent d’une mollesse et d’une flexibilité surnaturelles. Ceux des extrémités inférieures peuvent, dans quelques cas, être pliés au point que l’on arrive à faire toucher la malléole externe contre la tempe sans
I raclure du fémur. Les os contiennent plus de la moitié de leur poids de matière terreuse dans l’état naturel, et je pense que, dans quelques cas, la proportion des sels calcaires peut- aller jusqu’aux deux tiers du poids total de l’os. Mais dans l’état de ramollissement pathologique des os dont je veux parler ici , la matière terreuse est seulement dans la proportion d’un cinquième pour quatre cinquièmes de matière animale, et quelquefois elle y est en quantité moindre encore. Il existe plusieurs différences essentielles entre l’ostéomalaxie et le rachitisme. La première est une affection excessivement rare, tandis que le rachitisme se rencontre chaque jour. L’ostéomalaxie n’a guère lieu que chez les femmes et vers l’âge moyen de la vie, tandis que le rachitisme attaque particulièrement les enfants, ou en tout cas des individus au-dessous de l’âge de puberté.
II est encore à observer que dans le rachitisme la matière terreuse est en proportion trop faible originellement ; les os n’ont jamais été convenablement développés dès la naissance; mais dans l’ostéomalaxie, les os atteignent leur développement complet, leur tissu est parfait et la matière terreuse y est en proportion lout-à fait normale jusqu’à environ la moitié de la vie , époque à laquelle ces changements particuliers, dans le tissu du système osseux, ont lieu, ce qui constitue la maladie dont nous avons à parler ici (l). Le ramollissement
(I) Tous les auteurs ne regardent pas l’esléomalaxie comme une maladie par-
dès O! ou osléomal.ixie semble venir de quelque défaut dans la nutrition des os, mais on n’en comprend pas la cause précisé. Quelques auteurs confondent le ramollissement des os avec la fragilité on friabilité Ans os, mais ces deux affections semblent être diamétralement opposées l'une à l’autre. Ainsi quand le fémur est tellement mou que la malléole externe peut être portée contre la tempe, cela doit être un cas tout à-fait différent de ceux où il y a fragilité et dans lesquels l’os ne peut être plié en aucune manière sans être fracturé. Quelquefois, dans le ramollissement des os, la presque totalité du tissu naturel de l’os est absorbée. On voit que dans cet état un os contient des cellules remplies d’une substance brune ou livide, et communiquant avec les cellules qui se trouvent placées extérieurement à l’os ou , en d’autres termes, avec le tissu cellulaire. Quand le système osseux est affecté de la sorte, il devient évidemment incapable de remplir ses fonctions, car il ne peut offrir de solidité aux membres, cl les os altérés de la sorte ne pourront servir de leviers aux muscles qui doivent les mouvoir, ils deviendront également incapables d’offrir à certaines parties importantes la protection que la nature les avait destinés à leur donner. Ainsi, quand l’ostéomalaxie est portée à l’extrême, la stature éprouve une (elle altération que des individus, dont ta taille était auparavant de cinq ou six pieds (mesures anglaises; le pied anglais n’a que onces pouces français) se trouvent réduits à n’avoir que deux pieds de haut. Ainsi madame Supiot, dont l’observation est Ja plus remarquable de toutes celles de ce genre, n’avait plus que vingt-trois pouces à l’époque de sa mort. 11 y avait aussi cbe2 elle un tel changement dans la forme des os, que la compression des viscères thoraciques fut probablement
ticulièrc à l'âge mûr. M. Bégin la présente au contraire comme plus ordinaire clans l’enfance, et dit que lorsqu’elle se développe dans l’âge mûr clic doit plutôt être regardée comme une conséquence d’une disposition cancéreuse ou du scorbut. M. Uibes parle aussi du ramollisse* ment des os chez les vieillards, par opposition à leur augmentation de compacité habituelle. Celle dissidence ne proviendrait-elle pas d’une confusion de l’ostéomalaxie avec le rachitisme?
(Note du trad.)
])li PATHOLOGIE C1I1RUUG1CA1.E.
une des circonstances qui contribuèrent le plus à terminer sa malheureuse existence. Scs membres pouvaient être pliés de la manière extraordinaire dont j’ai parlé, sans se fracturer. L’ostéomalaxie est, autant que nous pouvons en juger, une maladie invariablement fatale, car on ne connaît pas de cas où elle ait été guérie. Elle coexiste avec une perturbation profonde de l'économie, cl en particulier avec une transpiration constante et abondante, un dépôt considérable de phosphate de chaux dans l’urine, et une lièvre intense. Nous trouvons ici une grande différence entre celte affection et le rachitisme; maladie dans laquelle il n’v a pas nécessairement de perturbation profonde des fonctions de l'économie, l’altération des os n’étant la cause d’aucune fièvre et d'aucune douleur.
Dans l’ostéomalaxie , au contraire , les souffrances du malade sont vraiment affreuses, et ordinairement la santé est entièrement bouleversée. Dans le rachitisme , il n’y a point de sueurs abondantes, point de dépôt considérable de phosphate de chaux dans l’urine. Je n’ai point l’intention de dire que le rachitisme ne puisse coexister avec une santé très-mauvaise; mais, quand il en est ainsi, la complication est seulement accidentelle et nullement essentielle, Le rachitisme peut être joint ou ne pas être joint au marasme et à un désordre profond de tout le système. On a donné le phosphate de chaux dans le traitement de 1 ostéomalaxie , parce qu’on a supposé que cette matière se trouvait en trop faible proportion dans le système. Bien qu une quantité extraordinaire de phosphate de chaux semble être rejetée hors de l’économie par les reins, il ne s’ensuit pas nécessairement qu’elle se trouve en trop petite quantité chez les individus malades. Le mal se trouve probablement dans quelque dérangement inexplicable de la nutrition du tissu osseux, dérangement qui s’oppose à la déposition régulière de cette substance, ou qui cause son absorption et son transport hors de 1 économie, avec une trop grande rapidité. Les acides et les toniques ont été essayés, mais tous les moyens sont demeurés sans efficacité (t).
O), bien que les moyens employés jusqu ici soient demeurés sans effet, il f.iu- (trait pourtant recourir au traitement qui «muterait le plus rationnel si un cas de
Fragilité ou ji iabilité des os. — Cette maladie consiste dans une disposition extraordinaire des os à se briser. Quand la syphilis, le cancer, les fongus liccmatodes sont arrivés à un degré avancé, on remarque quelquefois une telle faiblesse et une telle friabilité du tissu des os, que des fractures se produisent à propos des causes les plus légères, et sont pour celte raison qualifiées de spontanées. Il y a au Muséum du collège de l'Université un fémur appartenant à un individu qui se brisa cet os en se retournant simplement dans son lit; cet accident lui arriva pendant qu’il prenait du mercure pour des nodosités développées sur le fémur opposé qui est aussi dans le même Muséum. Dans la même collection, se trouve une autre pièce présentant un humérus qui fut brisé par l’action du massage. Le malade était scrofuleux, et pendant qu’on faisait subir au membre l’exercice du massage , l’os se brisa ; cctle première fracture se réunit; mais une seconde fracture eut lieu plus tard en un autre endroit, et une fausse articulation se forma dans ce point. L’os était d'une telle fragilité qu’il se fractura après la mort dans une troisième place, pendant que le chirurgien le disséquait (i).
ce genre se présentait, surtout si l’apparition encore récente des premiers accidents nous offrait quelque espoir de leur résister. Comme cette affection se développe particulièrement chez les sujets faibles et scrofuleux, c’est surtout à un régime très-substantiel et tonique qu’il rne semblerait prudent d’avoir recours , en y associant les frictions modérées, l’usage de la laine et un exercice de toutes les parties du corps à l’aide de mouvements communiqués, le malade devant demeurer couché pour peu que la maladie ait déjà fait des progrès, afin d éviter 1 incurvation et l’affaissement des os qui se produirait par l'effet de la station. [Note du Irad.)
(I) La fragilité des os chez les sujets cancéreux, scorbutiques, éminemment scroluleux , se rencontre assez fréquemment, mais la fragilité des os chez les individus qui ne présentent aucun signe de ces affections est plus rare; j’en ai rencontré un exemple chez une femme qui paraissait avoir joui jusque-là d’une santé parfaite. Elle avait été heurtée dans la rue par un etiien qui l’avait fait tomber, et cette simple chute suflil pour lui fracturer le fémur. Elle gardait le lit depuis un grand nombre de jours pour
Dans la vieillesse, il existe toujours un certain degré de friabilité des os, ce qui s’explique généralement parce que dans les os des vieillards la matière calcaire est en proportion considérable relativement à la matière animale et vasculaire qu’ils contiennent. Cependant ils paraissent contenir une grande quantité de matière grasse, et pour cette raison ne peuvent jamais cire préparés avec une parfaite netteté, de manière à faire des squelettes blancs et d’une belle apparence. Les autres variétés de friabilité des os sont accompagnées d’une diminution dans la quantité de phosphate de chaux, et lorsqu’il y a réellement une augmentation dans la quantité de celte substance, c’est seulement, je pense, dans celle forme de friabilité des os qui arrive comme effet naturel de la vieillesse. Dans toutes les autres formes de cette affection, les os sont généralement plus légers que dans l’état naturel. La fragilité clés os, due à la vieillesse, est naturellement incurable. Dans d’autres cas provenant de différentes maladies de l’économie, la guérison de l’affection des os dépendra entièrement de la possibilité de guérir la maladie primitive. Si la cure de celle-ci peut avoir lieu, il y aura des chances pour que le squelette soit rendu à son tissu naturel ; mais quand les circonstances sont différentes, il n’y a point de guérison à espérer.
11 y a quelque temps, je fus appelé près d’un malade dont le fémur se brisa pendant qu’il se retournait dans son lit; il paraît qu'il avait une mala lie cancéreuse de la vessie, car après la mort on trouva une tumeur fongueuse d’un volume considérable dans cet organe ; elle était située sur une base cartilagineuse si dure que quand on en percevait la sensation dans la vessie, on croyait d’abord que c’était une pierre. Une des côlcs s’étant aussi fracturée, cette fracture et celle du fémur s’entourèrent d’une masse de matière squirrheuse.
Chez quelques individus qui n’ont point encore dépassé l’àge moyen de la vie, ou même qui sont enco e bien loin
celle fracture, lorsqu’elle eut l'imprudence de se lever seule; elle tomba de nouveau cl se cassa l’autre fémur. Le décubitus dorsal prolongé pendant ces deux traitements successifs, lit venir des eschares énormes au sacrum, cl la malade succomba. (Note du tfad.)
de l’avoir atteint, les os sont extraordinairement cassants, sans aucune cause évidente. Un homme vigoureux, qui était malade à 1 hôpital Middlesex , se cassa 1 humérus en coupant un morceau de pain. J'ai vu des individus jeunes, et qui paraissaient jouir d’une bonne santé, avoir les os d’une fragilité telle qu’ils se fracturaient continuellement par suite de causes fort légères. Il est remarquable que, dans presque tous les cas de cette espèce, les fractures se réunissent et se consolident tout aussi bien que dans d’autres (1 ).
Le rachitisme ou rachilis affecte principalement les enfants le plus ordinairement âgés de huit mois à trois ans.
Indépendamment des différences déjà signalées entre le rachitisme et le ramollissement îles os, on ne voit pas dans celte dernière affection la même épaisseur du crâne qu’on observe si communément dans le rachitisme; quelquefois celte épaisseur est surprenante. Ainsi que l’a observé IM. Shaw, l'altération des tissus se rencontre dans le crâne de la manière la plus remarquable , quelques-unes des parties du crâne, ayant une épaisseur extraordinaire, tandis que quelques autres de scs parties sont réduites à la ténuité du papier, les divisions des tables sont aussi détruites; quelquefois les os pariétaux acquièrent l’épaisseur des sept huitièmes d'un pouce, tandis que vers les fontanelles cl les sutures le crâne est étonnamment mince. Hunauld présenta à l’Académie des sciences, le crâne d'un enfant de trois à quatre ans, crâne dont les os offraient en quelques endroits sept ou huit lignes d'épaisseur, et qui , lorsqu’on les pressait , laissaient sortir de leurs interstices du sang et du sérum. Les os atteints d’un véritable ramollissement ne reviennent jamais à leur texture naturelle, et tôt ou tard la maladie a une issue fatale; mais quand il s’agit de la maladie appelée rachitisme, les os parviennent souvent à acquérir une meilleure forme cl un plus gran l degré de fermeté à mesure que l'enfant grandit. Ils acquièrent souvent une solidité telle qu’i s deviennent parfaitement aptes à remplir leurs fonctions, et linéiques enfants rachitiques se sont développés de manière à devenir îles sujets remarquablement athlétiques.
Cependant, quand la maladie esta un
(1) Voyez la Pathologie de Mayo, p. 18,
UE PATHOLOGIE ClUIUmGICALE.
degré avancé, l’insuffisance du phosphate de chaux est quelquefois telle que la partie la plus extérieure des os réduite à l’état d’une coquille subsiste seule, cl la partie la plus intérieure se remplit de cellules contenant un fluide rouge et sanicux. Bien que cette circonstance offre une ressemblance entre le rachitisme et l’ostéouialaxie, il faut se rappeler que dans la première de ces maladies les os ne peuvent être ployés comme dans la dernière. L'altération des os ne consiste pas seulement dans une insuffisance de sécrétion de phosphate de chaux: indépendamment rie la perte de solidité qui provient de cette cause, il y a une telle désorganisation de la texture intime des os que dans les cas graves les par is des os longs cylindriques peuvent être entièrement détruites et l'intérieur conserve, d’après Bi chat , un aspect homogène, et consiste entièrement en un tissu cellulaire. Cependant quelques cas de celte espèce, rapportés par les auteurs, pourraient être de véritables cas d’ostéomalaxie.
La nature fait de grands efforts, dans le rachitisme , pour remédier aux effets qui peuvent se produire par suite de la faiblesse des os. Dans un os couibé par cette affection,- -di 'mesure que les parois osseuses du côté de la plus grande courbure sont amincies, les parois du côté de la plus petite coin bure sont épaissies cl fortifiées. La raison de ceci est que la plus petite courbure a tout le poids du corps à soutenir, et si la nature ne prenait celte précaution, l’os serait incapable de supporter le plus faible poids.
Pions devons à M. Stanley quelques observations remarquables sur ce sujet.
Un des effets du rachitisme est d’aplatir les os longs cylindriques , et le plus grand diamètre de l'os, quand il c^t ainsi aplati , se trouve toujours de la face antérieure de la courbure vers sa face postérieure. Il en résulte donc un effet à peu près pareil à ce qui arrive par l'épaississement de la paroi de la petite courbure; l’os sc trouve ainsi fortifié. Quant les os cylindriques sont affectés de rachitisme à un haut degré, le canal médullaire est même oblitéré, parce que un des côtés des parois de l’os augmente prodigieusement d’épaisseur. Quelquefois, dans le rachitisme, les os se plient latéralement et la convexité de la courbure peut être de l'un connue de l'au're côle du membre.
On a supposé que les têtes des ç>s
frappés de rachitisme devenaient volumineuses, mais ordinairement il n en est pas ainsi. Les articulations paraissent grosses dans ceite maladie, mais la dissection a prouvé que cela dépendait particulièrement de l’émaciation des parties molles. Ilichata signalé un épaississement du périoste dans le rachitisme ; mais ce n’est point ce qu’on observe généralement.
Comme c’est principalement le poids que les os ont à supporter, qui les fait plier, il s’eri suit que ceux des membres inférieures doivent être [dus sujets à sc déformer que les os des extrémités supérieures. Ou voit cependant au Muséum du collège de l'Université , un humérus qui a été contourné par l’action des muscles, et par suite le cubitus a été entraîné en partie dans le lieu occupé par le radius, cl ce dernier os déplacé. La tête île celui ci ne rencontrant plus l'humérus pour se mouvoir sur lui est allongée et altérée dans sa forme. Dans celte même collection, se rencontre encore un squelette qui présente une difformité extraordinaire des deux humérus produite par la pression des béquilles.
Ce squelette est celui d’un jeune garçon d’environ dix ou douze ans; il otfie diverses circonstances intéressantes qui se rencontrent dans le rachitisme ; il présente, par exemple, le développement retardé des dents et la formation imparfaite des alvéoles, qui sc voit quelquefois chez les enfants rachitiques. Cette préparation est curieuse sous un autre point de vue; car dans le cas auquel elle appartenait, le rachitisme était compliqué de carie des vertèbres. Beaucoup d’auteurs sont disposés à croire que le rachitisme est essentielle meut lié à l’existence de l’affection scrofuleuse, mais c’est une erreur. Il est vrai que les scrofules peuvent accidentellement se rencontrer avec le rachitisme chez le même individu, comme dans le cas dont nous pari on s j mais nous voyons souvent le rachitisme attaquer des sujets qui ne présentent aucune trace de scrofule. Le crâne, dans l’exemple mentionné ci dessus, est aussi d’une épaisseur surprenante ; il a, je crois , plus d’un pouce dans quelques endroits ; et un grand nombre d’os et de leurs apophyses ne sont que très incomplètement développés. Il en est certai. émeut ainsi pour les verlèbr; s.
l' i u M. Shaw avait observé que quel que fut l’élut de distgrs'Qq de l’épine èt
(les côtes, on ne trouvait point les os du bassin contournés, à moins qu’il n’y eût en même temps des marques de rachitisme dans quelques os longs et très résistants ; son frère prétend aussi que ni les os des extrémités supérieures ni ceux des extrémités inférieures ne s'incurvent quand la distorsion commence dans un âge voisin de la puberté'; il s’ensuit qu’une cause tout-à-fait différente du rachitisme produit cet effet, et que le bassin ne court nullement le danger de participer à cette déformation. M.
Alexandre Shaxv considère donc seulement ces squelettes comme de véritables spccimen de rachitisme, dans lesquels la distorsion se montre à la fois dans tout le système osseux, dans tout le crâne, les os cylindriques des extrémités, et les os larges du bassin, ainsi que dans la colonne spinale et le thorax.
La forme d’un squelette rachitique se distingue par la prépondérance et le volume de la tête, du thorax et des bras; tandis que le bassin et les extrémités inférieures sont relativement chétifs et courts. Dans les squelettes examinés par M. A. Shaxv, tous les os étaient jusqu’à un certain point au-dessous du volume normal; mais ce défaut de développement était bien plus considérable dans la moitié inférieure du squelette, car la colonne vertébrale et les bras avaient à peine un quinzième de moins de leur grandeur naturelle. Les os du bassin étaient près d’un quart plus petits qu’ils n’auraient dû être. Ainsi, quand le bassin se déforme par suite de rachitisme, ce ne sont pas seulement les diamètres dont l’étendue se rétrécit par la projection des os en dedans, qui se déforment, mais tous les diamètres sont plus petits que dans l’état normal ; tandis que dans les difformités du bassin par suite d’ostéomalaxie ou ramollissement des os, à mesure qu’un diamètre diminue l’autre s’étend.
J’ai dit que l’âge où commence ordinairement le rachitisme se trouve entre huit mois et trois ans; mais la maladie peut commencer chez le fœtus : nous voyons un exemple de ce fait au Muséum du collège de l'Université.
Il est une difformité de l’épine, qui se développe chez les jeunes sujets dont l’accroissement se fait avec une grande rapidité, surtout chez les femmes, et qui ne dépend d’aucune altération des os analo gue au rachitisme, mais de ce que ces individus n’exercent pas leurs muscles
d’une manière égale, ou de ce qu’ils ne peuvent prendre les attitudes libres et commodes, et les exercices actifs auxquels la nature est le plus disposée. Dans ces circonstances, l’épine se déforme sans aucune imperfection dans le tissu ou le développement des os, et par conséquent il n’y a point en eux d’affection rachitiqne. Lorsqu’une courbure de l’épine, provenant de causes de cette espèce, n’est pas trop considérable, et que le sujet n’a pas pris tout son accroissement, la difformité peut disparaître complètement en donnant à tous les muscles du tronc un exercice quotidien, étendu, régulier et uniforme, de manière à ne pas permettre à un faisceau de muscles de se mettre plus en action qu’un autre. C'est d’après ce principe que les exercices et manœuvres gymnastiques deviennent extrêmement utiles dans le traitement de ces difformités de la colonne, qui sont si communes chez les jeunes filles pendant leur croissance. Cependant si celte difformité est de longue date, il sera impossible de la faire disparaître par ce moyen ni par aucun autre; caria maladie se rapproche alors, par sa nature, de cette espèce de déformation du squelette qui résulte de la vieillesse. Quand les vertèbres dorsales sont contournées par le rachitisme, la partie supérieure de l’épine est ordinairement inclinée du côté droit, et il résulte de là une (elle altération dans la position des côtes, qu’il s’opère dans cclles-ci une grande convexité du côté droit et un aplatissement du côté gauche. Le scapulum est alors projeté en arrière et l’épaule droite est poussée cn^ avant. Il résulte de l'aplatissement du côté gauche du thorax qu’il reste à peine assez d’espace dans celle cavité pour l’action libre du cœur et l’expansion facile des poumons. Dans beaucoup de cas, la colonne vertébrale n’est pas simplement courbée, mais tordue en spirale. On voit dans le Muséum du collège de 1 Université une préparation fournissant un exemple remarquable d’une dillormite semblable : l’épine y est non-seulement courbée, mais complètement tordue ; de telle sorte que dans une partie de celleci les apophyses épineuses des vertèbres sont amenées par un mouvement de torsion, presque dans le lieu où devraient se trouver leurs corps.
Dans quelques-uns de ces cas, la clavicule peut être déplacée par suite de l’altération survenue dans la position de
DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE
l’épaule, c’est-à-dire que l'extrémité sternale de cet os peut être déjetée en dedans , de manière à comprimer l’œsophage. On trouve dans l’ouvrage de sir Astley Cooper sur les luxations un exemple d’un semblable déplacement de l’extrémité sternale de la clavicule, où la compression de l’œsophage était telle que le chirurgien aux soins duquel le malade avait été confié fut obligé d’enlever une partie de la clavicule afin de prévenir les conséquences fatales qui eussent été le résultat infaillible de l’obstacle apporté à la déglutition. Parmi les préparations du Muséum de l’Université il yen a quelques-unes qui présentent des altérations dans la forme du bassin de la femme, occasionnées par le rachitisme. Le sacrum est fréquemment déplacé, et les os innommés sont projetés en dedans de manière à donner au bassin une forme triangulaire. Chez les femmes attaquées de rachitisme , les os du bassin ne sont pas convenablement développés, et celui-ci est remarquablement petit.
Quand l’épine subit une courbure dans une direction, il s’en fait fréquemment une autre qui la contre-balance dans la direction exactement opposée, et quelquefois même une. troisième courbure a lieu; ce qui donne à l'épine la forme d’un S italique, ainsi qu’on le voit dans une préparation très-remarquable de la collection dont il est parlé plus haut.
Traitement. — Les causes du rachitisme sont très-peu connues. Peut-être M. Stanley a t-il raison de dire que ce n’est pas une aflfeclion particulière; c’està dire restreinte au système osseux. Les muscles qui entourent un os ramolli, atteint par le rachitisme, sont pâles cl flasques, et contiennent probablement une quantité de fibrine inférieure à celle qu’ils renferment dans l’état naturel. U est probable aussi que la diminution dans la quantité proportionnelle de phosphate de chaux qui est un des caractères des os frappés de rachitisme, est le résultat non d’une action locale particulière, mais d’un défaut général d’assimilation et de nutrition, défaut qui produit d'une manière coïncidente l’altération particulière du tissu musculaire (1) (2).
(1) E. Stanley, dans la Gazette médicale, i. xx, p. 641.
(2) En suivant le raisonnement de
Comme la maladie consiste dans un défaut de l’organisalion des os, soilcongénial, soit développé pendant l’enfance, on peut juger d’avance qu’il faut plutôt placer sa confiance dans les efforts de la nature que dans les remèdes ou les moyens employés pour faire disparaître une affection dont là difformité et l’incurvation des os sont seulement un effet. Nous ne connaissons aucun
Stanley, on est avec raison conduit à regarder le rachitisme comme une maladie générale, et si celte maladie du système n’est point de nature scrofuleuse, ce qui paraît contestable, elle doit avoir avec les scrofules une grande similitude. Nous voyons de nombreuses analogies dans les causes productrices, dans les symptômes, dans les moyens thérapeutiques employés avec le plus de succès pour combattre les deux affections. En un mot, il y a entre elles un point commun, celui de leur origine : il est irrécusable que toutes deux naissent sous l’influence de conditions d’allanguissement et de faiblesse dans l’accomplissement des actions vitales. Quoi qu’il en soit, faisons quelques observations sur les causes du rachitisme. Je crois devoir placer au premier rang l’hérédité, et je ferai observer que l’on rencontre souvent des individus rachitiques nés de parents parfaitement sains, mais qui ont eu dans la ligne collatéralequelque ascendant frappé de cette maladie. Les sujets bruns et présentante! front unduvetnoirâtreyparaissent plus particulièrement disposés que les blonds. Ainsi M. Rufz a remarqué que, sur vingt individus frappés de rachitisme, il y en avait deux blonds et dix-huit bruns. Si l’on examine encore les statistiques dressées sur les rachitiques, on trouve un bien plus grand nombre do sujets appartenant au sexe féminin qu’au sexe masculin. M. Dugès signale les époques de la dentition, de la puberté et de la première grossesse, comme plus particulières au développement du rachitisme; et au rang des causes suffisamment débilitantes pour opérer cette altération dans le système osseux, il place l’allaitement par une nourrice devenue enceinte. Toutes les sources de grand affaiblissement de l’économie en favorisent le développement. C’est dans le sens des courbures naturelles des os que se forment généralement les déviations; ces courbures s’exagèrent chez les individus rachitiques, ainsi qu’on peut le voir particulièrement sur la colonne vertébrale et les fémurs. (IVole du tracl.)
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agent qui ait le pouvoir immédiat de modifier le tissu osseux de minière à lui communiquer la consistance qu’il doit avoir, à corriger le défaut de sa nutrition et à procurer sou parfait développement. Tout le temps que dure l'influence de ces altérations dans le tissu et la nutrition des os, ils plient graduellement sous la pression des parties situées au-dessus d’eux, et cèdent à l’action des muscles qui s’y attachent, puis ils se courbent et la difformité se produit. 11 s’agit maintenant de savoir ce que l’on pourrait faire pour combattre ces deux causes de déformation. On pourrait naturellement penser que ce serait en empêchant les muscles d’entrer en action, et en s’opposant aussi à ce que les parties les plus sujettes à affecter les os par leur pression sur eux, eussent aucun poids à supporter. Mais on éprouve une grande difficulté quand on veut mettre ces principes à exécution; car si le sujet garde long-temps le décubitus sans pouvoir faire usage de ses muscles , sa constitution ne tarde pas à en souffrir; il perd ses forces cl arrive à un état où aucune amélioration dans le tissu , non plus que dans le développement de l’os, ne pourra avoir lieu. Si d’un autre cô'é nous essayons de supporter le poids de certaines parties par l’usage de machines, nous ne ferons que transporter à d’autres parties celte même pression :
ainsi, en appliquant des appareils mécaniques pour empêcher la tête, la poitrine et les membres supérieurs de peser sur la colonne vertébrale, nous serons obligés de nous servir du bassin comme d’un point d'appui , et il en pourra résulter une déformation des os du bassin. J’ai cité l’exemple d’un squelette dont les humérus avaient été déformés a un haut degré par la pression de béquilles sur lesquelles l’individu se supportait. Cependant je n’ai pas l’intention de dire qu’on doive entièrement renoncer à l’usage des appareils mécaniques dans le traitement du rachitisme ; il est, en quelques cas, préférable au maintien perpétuel dans le décubitus, qui altère toujours profondément la santé generale du malade. Tout ce qui tend à fortifier la constitution contribue notablement à faire cesser la désorganisation rachitique des os; et à mesure que l’individu grandit et acquiert de la force, les parties du système osseux que la maladie a deformées , prendront plus de lorcc et acquerront une meilleure forme. Il est
donc fort important, dans le traitement, de combattre toutes les altérations manifestes de la santé générale, et en particulier de soutenir les forces de l’enfant. Beaucoup de rachitiques sont plus ou moins affectés de débilité, d’émaciation , et ont un ventre volumineux.
Quelques uns d’entre eux sont éminemment scrofuleux. Pour ceux-là les bains de mer seront pari iculièrem eut utiles en prenant soin d’exciter la circulation cutanée par l’usage des brosses à peau, et par la friction avec des serviettes. On pourra aussi se servir avec avantage des toniques et des ferrugineux. Quand la courbure des extrémités inférieures est considérable, on peut appliquer des appareils mécaniques ; et quand celte difformité est jointe à une inversion des pieds, on peut tirer un grand parti des machines que vendent les orthopédistes:
mais je crois que quand on emploie les moyens mécaniques, on doit laisser le malade exercer ses muscles pendant un temps déterminé de la journée (t).
J'ai déjà remarqué que beaucoup de difformités provenant du rachitisme peuvent être entièrement guéries par les moyens gymnastiques , c’est-à-dire que le malade est obligé de suivre un cours régulier d’exercices qui mettent tous ses muscles en mouvement d'une manière égale et régulière , et une règle à suivre est de faire entrer en action les muscles antagonistes de ceux dont l’aclivitc et la force prépondérante ont causé la difformité de l’individu et de les exercer aussi bien que ces muscles eux-mêmes.
Ainsi quand l’épine est entraînée d’un côté parce que le bras et l’épaule droite sont plus fréquemment mis en usage que le bras et l’épaule gauche , on doit s’efforcer de faire subir aux muscles du côté gauche un exercice réguler afin de conlre-balancer l’effet des muscles
(1) A. une certaine époque on a fait abus des appareils mécaniques pour obvier aux déformations diverses, et quelquefois un exercice salutaire a été complètement sacrifié pour confiner les pauvres malades dans des appareils qui les soumettaient à des positions horriblement gênantes II faut admettre rarement l’emploi de machines qui interdisent tout exercice; si les appareils peuvent être bons dans certains cas , ils ne doivent point se trouver en opposition avec d antres moyens dont on ne saurait méconnaître l’importance. (Note du irait.)
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da côté opposé. O» peut corriger l’organisation vicieuse des os qui provient du rachitisme, et les os peuvent cependant ne jamais recouvrer leur forme naturelle. Ils acquièrent de la force, mais restent déformés. On sait en effet que chez quelques individus dont les os ont été rendus à leur tissu normal , quoiqu’ils soient encore incurvés et d'une configuration vicieuse, les muscles acquièrent une force remarquable, et quelques individus qui se trouvaient dans ce cas ont fait preuve d’une force et d’une agilité extraordinaire.
Une exostose est une tumeur de nature osseuse, se développant sur un os et provenant de lui ou bien consistant dans un développement surnaturel ou une hypertrophie de ce même os. Sir Astlcy Cooper, dans sa description de l’exostose, lui assigne deux sièges. Par exostose péiiostale (perioUeal exostosis), il désigne cette forme de la maladie dans laquelle la matière osseuse est déposée entre le périoste et la surface de l’os ; mais par exostose médullaire ( medullary exoslosis) il désigne une production née du tissu médullaire par laquelle l’os est dilaté et enfin absorbé et détruit de manière que la tumeur saillit à l’extérieur (t). Cette dernière espèce de tumeur n’est pas entièrement composée de matière osseuse, il en est qui sont d’une nature pernicieuse et tiennent de celle du fongus hœmatode ou du cancer encéphaloïde. Sir Aslley Cooper a aussi distingué les exostoses en cartilagineuses et en fongueuses, les premières étant précédées d’une déposition de matière cartilagineuse dans laquelle de la matière osseuse est ensuite sécrétée, tandis que les secondes semblent être véritablement des fongus hœmatodes ou des cancers encéphaloïdes des os.
Une exostose peut naître du périoste ou de la surface d’un os ou de son tissu spongieux. Quand elle a la première de , ces origines, elle peut dans les premiers temps de son existence se laisser séparer facilement de l'os, mais elle lui devient
fl) Les auteurs français ne posent point la distinction établie par Aslley Cooper, ils appellent périostosc la tumeur qui provient de la maladie du périoste, et exostose celle qui appartient à : la substance osseuse elle-même.
(Note < lu tract )
plus tard unie par un tissu osseux cartilagineux ou dense et fibreux. D’abord elle est immédialement recouverte par le périoste , mais bientôt celui-ci est absorbé et alors un tissu cellulaire dense lui sert d’enveloppe. En/in, quand elle provient du tissu spongieux, elle s’étend graduellement et se fraie un chemin à travers les parois de l’os et le périoste (l).
Les véritables exostoses d’un volume considérable se rencontrent particulièrement aux os longs; et si on en voit quelquefois de volumineuses aux autres os, elles ne sont généralement pas des exostoses réelles : ainsi dans l’exostose carlilaginense de la membrane médullaire décrite par sir Aslley Cooper, la sorle de coquille constituée par l’os est extrêmement mince et dans son intérieur il y a une substance élastique ferme et fibreuse. Dans d’autres cas ou rencontre une substance encéphaloïde que l’on sait parfaitement posséder les caractères du fongus hœ.natode, tandis que les excroissances fibreuses ne sont point d’une nature pernicieuse. Un admet généralement que la réunion de tant d’affections sous le nom d’exostose jette une certaine obscurité sur ce sujet, et il vaudrait beaucoup mieux que le terme exostose fût réservé pour désigner une tumeur osseuse naissant d’un os et formant une saillie à sa surface ou une augmentation de volume d’une partie de l’os lui-même et ne consistant pas dans le développement d’une substance molle à I intérieur de l’os, suivi par la dilatation de ses parois et plus tard par la saillie de la masse fongueuse ou fibreuse à l’extérieur.
Quant aux caractères physiques d’une véritable exostose, celle-ci peut avoir la blancheur et la densité de l’ivoire ou èlre d’une couleur foncée et d’un tissu spongieux , ou bien elle peut être un composé de ces deux espèces de tissus; elle pourra encore contenir de la substance cartilagineuse qui peut être déposée au sein de l’os d’une manière interstitielle ou bien être limitée à une partie de la tumeur par une ligne de démarcation bien évidente : elle en constitue ordinairement la base, qui peut cire mobile sur l’os dont celte tumeur s’est élevée. La différence de tissu n’a
(1) E. Stanley, dans la Gazeilo médicale, t. xx, p. 043.
