TRAITÉ É

aucun rapport avec le volume ou la durée de la tumeur (I).

Ou donne différents noms aux véritables exostoses suivant la nature de leur tissu, quelques-unes sont dites lamclleuscs (lamellated) , parce qu’on peut observer dans leur tissu des couclies distinctes; d’autres sont celluleuses , tandis que d'autres sont si solides et si dures qu’elles ressemblent à l’ivoire, et pour cette raison sont appelées exostoses cburnees [ivory exostoses). Quelquesunes sont si irrégulières et si anguleuses qu'elles reçoivent le nom d’exostoses stalacii tiques ou épineuses ( sla laclitic ou spinous). On voit dans les Transactions philosophiques un exemple fort extraordinaire de ce genre d’exostose, car tout le squelette en était affecté et ces productions osseuses avaient toutes les formes capricieuses du corail. L'une s’étendait de l’os coccyx jusqu’au fémur; et à peine trouvait-on une articulation dont les mouvements ne fussent arrêtés, parce que les os s’étaient enchevêtrés par ces productions de forme épineuse.

Une véritable exostose est une tumeur toujours fixe à laquelle on ne peut imprimer de mouvement et qui d’abord n’est accompagnée d’aucune douleur ni d’aucune gêne; elle se développe en général lentement sans occasionner de souffrance, et quelquefois demeure pendant plusieurs années dans un état presque stationnaire. Elle existe généralement pendant quelques années avant de produire beaucoup de gêne, mais après celte période elle peut causer de grandes douleurs et occasionner une dangereuse perturbation des fonctions par la compression qu’elle exerce sur de certaines parties du corps. On a vu une exostose d’une étendue considérable située derrière l’articulation du genou nuire à l’action des muscles fléchisseurs. Le développement d’une exostose aux os pubis a quelquefois par sa pression sur l'urètre rendu l’émission des urines impossible.

On a vu une exostose du fémur, quoique peu étendue, oblitérer l’artère fémorale par suite de sa forme anguleuse et sail • lante; ce cas se rencontra dans la pratique de Dupuytren. Une exostose de l’orbite a fréquemment produit le déplacement de l’œil. On a vu une exostose

(1) E. Stanley, dans la Gaz, médic-, t. xx, p. G43.

LÉmENTAIRE

d’une des vertèbres cervicales inférieures comprimer et oblitérer l’artère sousclavière. Une exostose prenant naissance dans la mâchoire inférieure et s’étendant en arrière a produit par sa pression sur le larynx un obstacle à la respiration qui a causé la mort du sujet. Des exostoses de la table interne des os du crâne ont produit des douleurs fixes dans la tète et même l’épilepsie. Nous avons donc des exemples nombreux des conséquences dangereuses des exostoses dans certaines régions; le pronostic de cette maladie dépend naturellement de lu situation de la tumeur et de la possibilité de la faire disparaître , et l’on doit aussi avoir égard aux parties au sein desquelles elle est placée. Je parle ici de véritables exostoses, car les autres qui sont de nature encéphaloïdc constituent des maladies entièrement différentes, dont le traitement implique la question de savoir jusqu’à quel point il est possible de guérir ou d'enlever complètement les fongus liœmalodes par une opération.

Les exostoses sont fréquentes au fémur, au tibia , à l’humérus et à la mâchoire inferieure; et elles ne sont pas rares au sternum , à la clavicule et aux os de la tête et de la face. Il n’est point d’os au sein desquels elles ne puissent se développer. Lu partie supérieure de 1 humérus et du tibia et la partie inférieure du fémur, particulièrement près de l’insertion du grand adducteur, sont les portions de ces os qu’elles affectent le plus ordinairement. Je fus consulté dernièrement pour une jeune fille âgée de treize ans environ, attaquée d'une exostose développée sur le condyle externe du fémur et nuisant à l'action libre du biceps. Quelquefois une exostose se forme à l’inserlion du psoas et de l’iliaque.

Les causes des exostoses sont enlotirées d’une grande obscurité. Les véritables exostoses affectent très - fréquemment les jeunes sujets, mais plus ordinairement au-dessus de l’âge de dix ou douze ans qu’au-dessous. On serait:

porté à croire qu'il existait chez quelques individus une prédisposition «à lai maladie, car les exostoses se forment:

chez ces sujets par des causes excitantes très -légères et très- simples. Peu de temps avant que je commençasse mes études médicales à l’hôpital Saint-Bar- tholomexv un jeune homme y avait été envoyé de Cornouailles, et ÏU. Abernethy citait toujours dans ses leçons lis parti-

• DE PATHOLOGIE

cularilcs présentées par fa maladie. Chez cet individu un coup très - léger sur quelque partie de son corps que ce fût donnait invariablement lieu à la production d’une exostose; et cette disposition à la formation de tumeurs osseuses n’était pas entièrement bornée au squelette, car après un coup reçu sur les muscles il se déposait dans ceux-ci une sorte de matière osseuse; en effet , les bords de l’aisselle s’étaient ossifiés; le muscle grand pectoral el le muscle grand dorsal s'étaient aussi ossifiés vers leurs bords, de sorte que le malade était dans l’impossibilité complète de se mouvoir.

Dans une préparation du muséum de King’s-College, le fémur est fixé d’une manière immobile dans la cavilé colyloïde par l’ossification de la partie antérieure du ligament capsulaire et d’une partie de l’iliaque interne. M. Langstaflf possède un spécimen très remarquable d’une ossification qui paraît avoir pris sou point de départ au fémur et comprend le vaste interne du triceps dont le tissu s’est ossifié (l). On voit au Coltége royal des Chirurgiens à Londres le squelette de Jeff qui nous montre la liaison existant entre la maladie qui consiste en l’ossification des ligaments, muscles, tendons, et l’exostose, c’est-à-dire comment celle première maladie a son origine dans le système osseux. Une irritation locale du périoste résultant d’une lésion extérieure paraît quelquefois agir comme cause. Dans cerlains cas où ies exostoses sc forment en grand nombre et presque sans qu'on puisse leur assigner aucune raison, on doit soupçonner quelque cause générale répandue dans l’économie ; et, comme l’a remarqué IM. Stanley, la disposition aux exostoses paraît quelquefois être héréditaire, ainsi qu’on le vil à l’hôpital de Saint Bartholomew chez un homme aflfeclé de plusieurs exostoses et dont le père et les enfants avaient été attaqués de la même maladie. Quand un os est pendant un temps considérable comprimé par des appareils mécaniques quels qu’ils soient une tumeur osseuse sc développe quelquefois. Chez les jeunes sujets dont la croissance est rapide, rien n’est plus commun qu’un développement irréguier ou une hypertrophie de la clavicule, les tôles ou du sternum (2).

r °y' *a P;Ul|ologie de Mayo, p. tü.

t-4) Les exostoses sont d’un tissu di f-

S . Coojier.

chirurgicale. 305

Traitement. — Abstraction finie des nodosités vénériennes ( vénérai nm/cs), peut-être ne possédons-nous aucun moyen d’arrêter l’accroissement ou de prévenir le développement d’une véritable exostose. J’ai été quelquefois c nstillé par des malades attcinls de celte affection, et, afin de nie conformer au traitement habituellement suivi, j’ai essayé les vésicatoires , le mercure, les préparations d’iode; mais j’ai rarement, ou je n’ai même jamais vu aucun malade en obtenir un soulagement réel. Quelquefois cependant une exostose occasionne de l’inflammation dans les parties molles, et alors nous devons naturellement employer la méthode antiphlogistique , c’est-à-dirc, les saignées locales, les lotions froides légèrement volatiles, les purgatifs doux, et peut-êlre les pilules bleues ou le calomel associé à l’opium.

L’inflammation peut être enrayée de celle manière, mais il n’y a pas la moindre chance de faire disparaîlre la tumeur par des moyens médicaux. Cependant dans beaucoup de cas la chirurgie peut rendre d’importants services; car, quoique nous ne puissions amener la résorplion d’une exoslo.se par des moyens extérieurs ou intérieurs, i ons pouvons quand par sa pression sur des organes 'voisins elle produit des effets dangereux,

1 enlever ou l’exciser avec la scie de Jley , le Irépan , des pinces Iranchanles ou des scies mécaniques construites de

férent aux diverses époques cle leur existence, et ces différences de consistance leur ont fait donner des noms particuliers qui paraissent devoir cire parfaitement inutiles, tandis qu’on ne doit s’occuper de les distinguer que par des noms qui désignent la cause morbide qui les produit, lïicu que l’exostose ne soit point une affection mortelle, on a pu s’assurer dans quelques circonstances, par la dissection, q ii elle n est point un prolongement immédiat du tissu de l’os, mais que la nouvelle matière osseuse se superpose à l’os ancien. Ainsi d’abord une matière albumineuse s’épanche entre 1 os et le périoste qu’elle soulève ; celte matière s épaissi!, elle devient cartilagineuse, et jusqu à celle époque on peut la délacher en entier cle l’os parla traclion, mais elle se transforme ensuite véritablement en os et devient excessivement adhérente. Un mois suffit pour qu’elle ail pu passer par ces phases diverses.

{Note du trad.)

3CÔ TRAITÉ KI.É

manière à agir dans un espace profond cl resserré.

On comprend sans peine qu’une opération de celle nature ne doit êlre pratiquée que lorsqu’elle peut avoir lieu sans danger pour les organes voisins.

L’on doit avant tout lorsqu’on y procède diviser les parties molles de manière à arriver sans ditliculté à la base de la tumeur. L'enlèvement de la lumeur est plus ou moins facile, suivant les différents cas : sa forme dans certaines circonstances doit êlre prise en considération : quand la base est large, l'opération est généralement dillicile; mais quelquefois la base d’une exostose est plus étroite que le corps de celle ci, et l’on peut alors l’exciser aisément avec une scie ou des pinces. Lors même qu’il ne nous est pas possible d’enlever entièrement une véritable exostose , nous pouvons quelquefois produire un grand bien en en retranchant une partie; car ce genre de tumeur osseuse n’a par lui-même aucun caractère pernicieux, et l’on n’a pas à craindre en touchant une exostose de la faire dégénérer en aucune affection dangereuse. Dans quelques cas où il était impossible de retrancher la tumeur avec la scie, on s’est efforcé d’en débarrasser le malade en écartant à dessein le périoste de la surface de la lumeur, afin d’en exciter la nécrose (1). Je fus con-

(1) D’après les principes que j’ai émis dans la note précédente sur le développement de l’exostose et sur son état aux diverses époques de son existence, il est aisé de concevoir qu’il est généralement facile d’obtenir l’absorption des exostoses nouvelles et dont îe travail de formation s’accomplit actuellement; mais quand l’ossitication de celles-ci est terminée, leur disparition est bien plus difficile. Il est bien entendu que toutes les exostoses que l’on rapportera à un vice vénérien constitutionnel devront être traitées par les mercuriaux; mais il en est d’autres qui semblent plutôt ducs à l’abus du mercure employé pour combattre la cause syphilitique; et alors loin de recourir de nouveau à l’hydrargyre, on insistera sur l’administration des sudorifiques pour chasser de l’économie toutes les particules hétérogènes. 11 arrive souvent que les exostoses sont rebelles à tout traitement, et alors ou bien on les abandonne ù elles-mêmes, ce qui fort souvent n’a aucun inconvénient, ou bien on les fait sauter avec la gouge et le maillet, ou avec la scie. (Note du trad.)

mëStaikç *

sulté il y a peu d’années par une femme qui portait à la face une énorme tumeur osseuse. Plusieurs chirurgiens soupçonnaient qu’elle était due à un fongus du sinus maxillaire; comme j'avais des doutes sur ce point, j’envoyai celte femme à M. Lawrence, dont l'opinion s’accorda avec la mienne , et qui déclara que c’était une exostose de l’os de la mâchoire supérieure. Dans le cas dont nous parlons, après de grandes souffrances, des inflammations successives et des abcès dans les parties molles, la tumeur osseuse disparut spontanément, elle fut atteinte de nécrose et s'exfolia. La tumeur, qui était très-considérable, tomba en une fois par morceaux volumineux , et la femme est, je crois, guérie , mais elle est restée notablement défigurée. Les exostoses rie se reproduisent généralement pas lorsqu’elles ont été enlevées par une opération. On rencontre cependant accidentellement des exceptions à cette règle.

Une jeune femme eut à l’humérus une exostose qui fut retranchée avec la scie. Une seconde exostose reparut dans l’année presque à la même place ; mais un emplâtre rubéfiant y ayant été appliqué, un abcès se lorma et le nouvel es fut absorbé (1). Ceci prouve qu’en excitant la suppuration dans un point attenant immédiatement à une exostose, on peut obtenir l’absorption de celle-ci ; mais les succès de ce genre ne sont pas ordinaires.

Une exostose peut être située de telle manière que nous ne puissions prudemment tenter sur elle aucune opération :

par exemple , elle peut être tellement rapprochée d’unegrande articulation que tout effort pour l’extraire mette non-seulement en danger le membre, mais la vie du malade. Les exostoses ou augmentations de volume anormales de la clavicule , du sternum, etc., affections si communes pendant la croissance rapide du corps, ne réclament aucun traitement. Il est presque certain , comme le fait observer M. Mayo, que ces exostoses disparaîtront après un ou deux ans de durée; ou bien le reste de l’os s’élève au niveau de la surface de la partie hypertrophiée, ou bien la partie excédante est absorbée.

Les tumeurs cnce’phaloïdes , quelquefois improprement classées parmi les^ exostoses, sont de même nature que les^

(1) Mayo, ouvr. cit., p. 13.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

fungus hématodes. Cette maladie se présente fréquemment; elle prend habituellement son point de départ dans le tissu spongieux, et dans la plupart des cas n’est pas accompagnée de la déposition de matières morbides de la même espèce dans d’autres organes. M. Stanley n’a jamais vu un seul cas dans lequel la maladie semblât prendre naissance dans le tissu compacte ou dans le périoste. Elle atteint en général les individus âgés de moins de quarante ans ; mais celte règle n’est pas sans exceptions et le siège le plus habituel du mal est la tête du tibia ou la partie inférieure du fémur. M. Stanley ne connaît qu’un seul cas dans lequel cette affection s’était rencontrée chez le même sujet dans plus d’un os; et, dans un grand nombre des cas où elle a nécessité l’amputation , la maladie ne s’est point représentée dans le moignon ou d’autres parties du corps. Le résultat général des investigations cadavériques a tout à fait confirmé la localisation de la maladie. Quoi qu’il en soit, les rares exceptions à cette règle ne sauraient contredire la conclusion d’après laquelle la maladie qui consiste dans la déposition de matière, encéplialoïde commençant d’abord dans un os , est moins capable de se rencontrer en même temps dans d’autres organes que quand elle prend d’abord naissance dans des parties molles; et conséquemment sa destruction par l’amputation peut être généralement entreprise avec une grande probabilité de guérison durable (1). Cette dernière observation ne semble pourtant pas applicable aux tumeurs encéphaloïdes développées dans les os maxillaires supérieur et inférieur, car peu de chirurgiens expérimentés se hasarderaient aujourd’hui à entreprendre une opération dans ce cas, sachant fort bien que la maladie reparaîtrait indubitablement.

t Je puis signaler ici en parallèle avec l’exostose un cas qui se rencontre quelquefois,lorsqu’il y a un gonflement considérable d’un os provenantde la formation d’hydatides dans le tissu spongieux. Dans les Transactions médico-chirurgicales de Londres on peut voiries parlicularitésintéressantes que présente un exemple de cette maladie. La tumeur que portait un malade du service de M . Keale, à l’hôpital Saint-George, était placée au crâne

P 644E' Slan,ey’ Gaz’ médicale, t. xx,

et occupait la plus grande partie du frontal. Au moment même de procéder à l’ablation de cette tumeur, on ne connaissait pas positivement sa nature; mais en pratiquant l’opération on découvrit une collection d’hydalides entreles tables de l’os. Avant leur complète extirpation et la guérison du malade il fut nécessaire de faire plusieurs opérations successives et d’appliquer les caustiques les plus violents.

Tumeuvs pulsatiles. — Mon Dictionnaire présente les premières observations de tumeurs développées dans les os et accompagnées de pulsations, et même suivies d’une fracture spontanée du tissu osseux. Ce sujet a été particulièrement examiné par Dupuytren et M. Breschet , qui tous deux décrivent ces tumeurs comme consistant dans le développement d’un tissu morbide érectile pareil à celui qui compose certains nævi ou des anévrismes par anastomose. Dupuytren remarque cependant que la tumeur peut être en partie formée par d’autres substances , surtout par de la matière encéplialoïde. Quelquefois on sent plutôt un léger frémissement dans la tumeur qu’une pulsation distincte , mais dans d’autres cas les battements sont assez forts pour faire confondre la tumeur par le chirurgien avec un anévrisme et lui faire même lier l’artère principale du membre. Les recherches de M. Stanley prouvent que la pulsation se remarque dans des tumeurs de diverse nature. Le plus grand nombre de celles qu’il a examinées lui-même étaient composées de matière encéplialoïde ; mais une d’elles, qui était née de l’humérus et battait fortement , était composée d’une matière terme et gélatineuse qui formait les parois d’un kyste épaisses anviron d’un demi-pouce et contenant un fluide séreux. Dupuytren parle d’une tumeur de cette espèce qui s’était développée au tibia ; la matière morbide était constituée par des cellules contenant une matière gélatineuse. Dans plusieurs des cas rapportés par Dupuytren et Scarpa la tumeur pulsativc consistait eu un sac rempli de sang coagulé et de couches de fibrine ; dans les côtés du sac étaient de nombreuses artères dilatées présentant des orifices ouverts à sa surface interne. On supposa qu’en celte circonstance le courant du sang allant de ces artères dans le sac pouvait avoir produit la pulsation ; mais dans le plus grand nombre de tumeurs pulsatives nées des os

on ne trouva point un pareil changement dans les artères pour rendre compte de ce symptôme. Dans toutes les pièces examinées par M. Stanley les parois de l’os furent absorbées entre la tumeur et l’artère volumineuse contiguë, de sorte qu’à la surface externe de la tumeur il ne restait point de matière osseuse , ou il y en avait une couche tellement mince que l’impulsion communiquée à la tumeur par l’artère pouvait être perçue dans tous les points de sa surface. Une variété observée dans quatre cas, par M. Stanley, consiste principalement dans une dilatation des artères de la membrane médullaire accompagnée par l’absorption de l’intérieur de l’os et la déposition simultanée de matière osseuse à l’extérieur , de manière que la matière est couverte par une coquille osseuse plus ou moins complète. Cette maladie est celle que Dupuytren et M. Breschet regardent comme consistant dans le développement d’un tissu mobile érectile, et qu’ils croient quelquefois guérissable par la ligature de l’artère principale, pourvu que cette opération soit pratiquée avant qu’une grande partie de l'os soit détruite. Une fois la ligature de l’artère crurale fut suivie d’une guérison sans relour de la maladie; une autre fois, la même opération eut un résultat pareil durant sept ans, après lesquels la tumeur reparut.

Le terme ostéosarcome est fréquemment employé, bien que d’une manière vague. On trouve cette dénomination convenable, parce qu’elle peut s’appliquer à toute tumeur constituée en partie par des os et en partie par des substances molles et charnues : ainsi les tumeurs encéphaloïdes des os, lorsqu’elles sont entourées de matière osseuse ou entremêlées avec elles, ont quelquefois été décrites sous le nom d’ostéosarcomes ; il en a été de même de tumeurs fibreuses, graisseuses et lardacées , mêlées avec de la matière osseuse ou les restes de l’espèce de coquille constituée autrefois par l’os malade (l ).

(1) L’ostéosarcome est le cancer des os, et c’est peut-être de toutes les maladies carcinomateuses la plus redoutable et la plus rapide, comme elle est aussi la plus sujette à récidiver après 1 ablation des parties qu’elle a attaquées. L’apparition de l’ostéosarcome est précédée do douleurs sourdes dans les points malades;

La carie scrofuleuse de l’épine , la maladie scrofuleuse de la tête des os, l’ankylose et le spina bifida seront traités plus lard dans une autre partie de cet ouvrage.