DK LA SUPPURATION ET DES ACCES

On nomme suppuration, ce travail de l’cconomie à l’aide duquel un fluide, appelé pus , ou matière fournie par les blessures, les ulcères, les abcès, et tout écoulement purulent, se trouve produit.

Elle peut se rencontrer sur toutes les surfaces et dans tous les tissus , munis de vaisseaux sanguins, et conséquemment susceptibles d’inflammation ; elle est encore liée à l’existence de tant de maladies , qu’elle forme un des sujets élémentaires les plus importants de la pathologie. On dit quelquefois qu’elle est une des terminaisons de l’inflammation , mais cette définition n’est pas exacte en ce que la suppuration peut être et est souvent accompagnée d’une inflammation actuelle très-intense. On pourrait même dire qu’elle est plutôt accompagnée d’une modification du travail inflammatoire , et d'un changement dans les symplômes que d’une réelle cessation de l’inflammation.

La suppuration peut être la conséquence des inflammations aiguës ou chroniques, ou phlegmoneuscs ordinaires, ou de mauvaise nature, comme celles qui caractérisent le charbon, la pustule maligne, l’érysipèle phlegmoneux , la syphilis , les scrofules et un grand nombre de maladies cutanées.

On voit des exemples de suppuration amenée par l’inflammation aiguë, dans tous les abcès ordinaires qui suivent l’inflammation phlegmoneuse de bonne nature, dont la marche et les effets nécessairement rapides feront craindre la suppuration , si la résolution n’a pu s’opérer au bout de quatre ou cinq jours.

On rencontre encore des exemples d’abcès produits par l’inflammation aiguë, dans

les panaris ordinaires, dans les abcès de la mamelle, dans tous ceux qui suivent les coups d’armes à feu , les fractures compliquées et autres lésions de cause mécanique. Certaines inflammations spéciales produisent aussi delà suppuration dans leur période aiguë, comme le bubon vénérien , la première période de l’ophthalmie purulente, la gonorrhée, etc.

Un grand nombre d’inflammations spécifiques amènent cependant la suppuration dans leur forme chronique. La généralité des abcès scrofuleux sont chroniques, et l’abcès lombaire est de cette nature. On rencontre de nombreuses exceptions à cette règle , dans les abcès formés autour des articulations atteintes de scrofule; car, bien qu'avec le temps ils deviennent chroniques, ils commencent en général avec tous les caractères de l’inflammation aiguë.

La manière graduelle, calme et presque imperceptible avec laquelle se développent certains abcès chroniques, fait soupçonner à plusieurs personnes et particulièrement à M. Andral , que quelquefois la suppuration n’est liée à aucun travail inflammatoire.

La suppuration peut être le résultat de circonstances diverses :

1° De l’intensité et de la violence de l’inflammation; 2° De la nature particulière de l’inflammation , qui aiguë ou chronique tend naturellement à la formation d’un fluide puriforme. Il en est ainsi pour les panaris, l’ophthalrnie purulente, lescharbons, les furoncles, la gonorrhéeet l’inflammation indolente qui précède les abcès lombaires. 3° La suppuration peut encore résulter de l’exposition de tissus, cl de cavités internes pendant un certain temps au contact de l’air, ainsi que nous le voyons dans les blessures, dont les parois n’ont pas été rapprochées, ou qui, l’ayant été, ne se sont point réunies, et comme nous le voyons aussi dans les cas où le chirurgien laisse la tunique vaginale ouverle, pour l’écoulement d’une collection de sang qu’elle contient dans la maladie nommée hœmalocèle.

4° La suppuration accompagne ou suit nécessairement l’ulcération; nous le voyons dans l’origine et les progrès de toute plaie , qu’elle soit d’un caractère bon, mauvais, ou spécifique. 6° L’ulcération n’est cependant pas essentielle à la suppuration ; on voit celle dernière envahir les tissus muqueux , frappés d’un très-léger degré d’inflammation, et n’y fine accompagnés d’uucune ulcération

ni solution de continuité. La fréquence plus grande de la suppuration dans les tissus muqueux que dans les tissus séreux se remarque non-seulement dans la gonorrhée et l’ophlhalmie purulente, mais aussi sur la membrane muqueuse bronchique, sur celle qui tapisse les bassinets des reins, l’uretère et la vessie, sur celle encore qui revêt l’intérieur des sinus frontaux, des sinus maxillaires, et des cellules ethmoïdales. 0° Bien que rare dans les points tapissés par une membrane séreuse, la suppuration peut s’y rencontrer encore, comme nous le voyons dans la maladie nommée empyèrne, qui a conduit à prouver que la suppuration peut avoir lieu sans ulcération et sans aucune dissolution ou déperdition des solides; c’est un des faits les plus intéressants de la pathologie. 11 semblerait cependant, d’après des recherches récentes , que quand la surface d’une membrane séreuse est sur le point de suppurer, elle se couvre d’abord d’une couche de fibrine , dans laquelle beaucoup de nouveaux vaisseaux se développent et préparent la formation de granulations. Le docteur Macartney est de cette opinion , et de plus, il se demande si les surfaces de membranes cellulaires, synoviales, séreuses et médullaires, si la pie-mère et le périoste peuvent fournir du pus véritable sans la déposition et l'organisation de quelque lymphe coagulable. 7° Une autre cause fréquente de suppuration, est le désordre considérable qu’apportent dans les tissus les violences extérieures des agents mécaniques, comme on le voit dans les contusions, les fractures compliquées, les luxations , les plaies d’armes à feu , et les autres blessures accompagnées d’une contusion et d’une lacération considérables. 8° Les corps étrangers, les substances hétérogènes et les fluides irritants logés dans le tissu cellulaire sont fréquemment des causes excitantes de la suppuration. On doit regarder aussi comme corps étrangers les os malades ou frappés de mort , et les fragments osseux tout-à-fait détachés.

Un abcès, dans la stricte acception du terme, signifie une collection de matière purulente dans la substance , ou le tissu d’un organe, ou d’une partie du corps.

D’ordinaire , la matière d’un abcès est contenue dans une cavité circulaire tapissée par un kyste ; mais quelquefois aussi elle fuse dans les tissus environnants, produisant ce qu’on appelle fusées

DE PiTflOtOOÎE

ou Ion p* canaux qui , s’ils viennent s’ouvrir à la peau , ou clans des cavités tapissées d’une membrane muqueuse, et persistent sans sè disposer à la cicatrisation , constituent ce qu'on nomme fistules. Lorsque le pus est versé à la surface d’une blessure, d’un ulcère ou d’une membrane muqueuse enflammée, et que la matière ne se réunit pas en collection dans le tissu de la partie, au lieu d employer le terme abcès, les chirurgiens disent qu’il y a simplement suppuration ou flux purulent (chscharge). Quelquefois l’absence de kyste fait que le pus est infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, comme la sérosité dans l’œdème ou anasarque. Dans les poumons , cette infiltration de pus s’observe plus souvent que les abcès circonscrits. Très-souvent le pus est diffus à la surface sur laquelle il est formé, ainsi que nous le voyons dans la péritonite. « Mais meme dans ce cas, l’espace contenant le pus est quelquefois circonscrit par des adhérences de portions adjacentes du péritoine, et il peut enfin se faire jour à l’extérieur, ou se faire une route dans les intestins ou le vagin. Dans le premier cas , cet abcès peut être ouvert sans s’exposer au risque de l’écoulement du pus dans la cavité du péritoine. J'ai plusieurs fois été témoin de ce fait (dit le docteur M. Ilalle), après l’accouchement et l’avortement (1 J. » On nomme empyème les collections de matière purulente dans la cavité de la plèvre.

C’est en général au centre de la partie enflammée que le pus commence à se déposer; son tissu devient en quelque sorte plus mou au toucher, et paraît être jusqu’à un certain point privé de sa force de cohésion. La formation d’un abcès est souvent précédée d’une sensation de froid, ou d’un ou plusieurs accès de frisson (2). On peut prévoir la survenance probable de la suppuration par la violence de l’inflammation , et la rapidité de sa course. L’instant qui précède la formation de la matière est marqué par une augmentation de douleur, de pulsation, de tension, de gonflement et de trouble fébrile ( à supposer que l’inflammation ait été assez étendue et assez violente pour déterminer de la fièvre).

Quand une inflammation aiguë extérieure avance vers la suppuration, la

(1) Principles ofMedicine, p. 12.

(2) Les Anglais appellent cela rùjor.

èHIRURGfCALE. 31

peau devient d’un rouge plus foncé, lisse et brillante. Une sensation de battement et de pesanteur dans la partie continue après que la matière est formée, et une portion de la partie gonflée s’élève, fait saillie au-delà des points environnants , en prenant une forme conique, une couleur pâle, ou même d’un brillant jaunâtre, une apparence lisse qui a quelque chose de transparent, et permet après un certain temps de dislinguer clairement la matière purulente. Celte saillie conique que l’on peut appeler la pointe de l’abcès (pointing) présente un amincissement de la peau, et avec le temps la matière arrive jusque sous l’épiderme, qui se rompt et laisse s’écouler cette matière au dehors. Les abcès viennent à faire saillie et à s’ouvrir, ou autrement dit, aboutir avec plus ou moins de rapidité , suivant le degré d’acuité de l’inflammation. Un abcès plilegmoneux parcourra souvent ces phases en une semaine , tandis que des mois et quelquefois plus encore suffiront à peine pour obtenir le même résultat chez un autre qui sera chronique. A mesure que le pus avance vers la surface, les tissus intermédiaires entre la cavité de l’abcès et l’épiderme sont enlevés par l’absorption. En généra! , avant qu’un abcès vienne à faire saillie, la Jluctualion peut être sentie dans la tumeur ; c’est un des signes les plus certains qu’elle contient du pus ; mais la fluctation n’est pas le seul signe manifeste de la présence du fluide. Dans bien des cas on peut la percevoir, même quand la matière purulente est très-profondément située, recouverte par une grande épaisseur de tissus, et qu’elle n’est accompagnée d’aucune saillie extérieure.

' Le docteur Macartney pense que la diminution de la douleur dans un abcès, aprèsque la suppuration est bien établie, ne dépend pas de la cessation de l’inflammation, mais bien du changement apporté dans la disposition de la partie, changement au moyen duquel la tension diminue, les parois de la cavité sont amincies par l’absorption , et par cela même le pus se trouve plus à l’aise.

Savoir bien examiner une tumeur que l’on soupçonne contenir de la matière, de manière à y reconnaître la fluctuation, est un point de haute importance pratique; cet examen ne se fait pas en pressant alternativement chacun des côtés de la tumeur, mais en plaçant deux ou trois doigts sur uu de ses côtés, et,

TIUITK KLÉMENTAUiU

tandis qu’ils sont ainsi appliqués , en appuyant rapidement sur le côté opposé avec les doigts de l’autre main.

La fluctuation sera plus ou moins distincte en raison de l’épaisseur ou de la ténuité des parties interposées entre l’abcès et la surface. L’épaisseur du pus ou sa qualité contraire, modifieront nécessairement la perception de la fluctuation. Lorsqu'on raison de l'amincissement de la peau l’abcès, a une tendance manifeste à faire saillie, les doigts d’une main seront appliqués sur cet endroit aminci des téguments ; tandis qu’un autre point sera adroitement déprimé avec les doigts de l’autre main. On aura ainsi la sensation certaine de la fluctuation , mais la saillie en pointe ou la tendance simple à cette saillie sont déjà suffisantes pour faire connaître la nature de la tumeur.

La négligence des moyens convenables pour procéder à l’examen manuel des tumeurs soupçonnées contenir du pus ou d’autres fluides, conduit tous les jours à des méprises fâcheuses; il faut pourtant convenir que certains cas sont d’une obscurité telle, qu’ils embarrassent les plus habiles. Presque tous les muséum offrent des spécimens de cancers encéphaloïdes , dans lesquels un trocart ou une lancette ont été introduits dans la supposition que ces tumeurs contenaient quelques fluides. Leur mollesse et leur élasticité donnent une sensation pareille à celle que produit la présence du pus ou d’un fluide séreux. Le simple examen manuel d’une tumeur n’est pas toujours suffisant pour éviter les méprises. On doit porter une investigation particulière dans l'histoire du cas qui nous est soumis, et en peser minutieusement tous les symptômes. On considérera sous quel point de vue la maladie ressemble à d’autres, et sous quel autre point de vue elle en diffère; puis on rapprochera les déductions produites par ces réflexions, du résultat donné par un examen manuel atlentif de la partie. C’est ainsi que l’on arrive à porter un diagnostic judicieux.

Les abcès profondément situés et ceux formés au-dessous de tissus fibreux résistants, de fascia, d’aponévroses, etc., ne font point promptement saillie. Cependant dans ces cas et dans ceux oii la suppuration est située plus loin encore de la surface, de manière à ne donner aucune sensation de fluctuation, nous jurons lieu de soupçonner ce qui est

arrivé, si beaucoup de douleurs et une lièvre symptomatique, une sorle île crise se manifeste par une attaque de frisson, suivie d une détente ou modification du trouble^ général de l’économie, suivie aussi d un sentiment de pesanteur et de froid dans la partie, ou de malaise et d’engourdissement, au lieu de la douleur aiguë que le malade ressentait précédemment. Ce soupçon se corroborera s’il a ensuite des sueurs nocturnes, s’il devient émacié , avec un pouls petit et fréquent, et les autres symptômes hectiques que l'on ne pourra rapportera aucune autre cause. Les frissons précèdent plus souvent la suppuration lorsqu’elle est placée profondément, que quand elle a lieu près de la surface. Un gonflement œdémateux des téguments au-dessus d’un abcès profond est un autre changement symptomatique propre à éclairer le praticien. Il en est de même de l’effet mécanique de la compression opérée par la matière purulente elle-même, dans des cas particuliers; elle cause alors une interruption de fonction , ainsi que nous le voyons constamment toutes les fois que la matière rassemblée en collection établit une compression sur le cerveau , le col de la vessie, l’urètre , l’œsophage , la trachée , etc...

Chez beaucoup d’individus, particulièrement chez ceux que l’on appelle scrofuleux , une augmentation d’action des vaisseaux peut être suivie de la formation du pus, et l’apparition d’un abcès est quelquefois la manifestation première de l’existence antérieure de ce surcroît d'action , le malade n’ayant éprouvé auparavant que peu ou point de malaise et de perturbation dans la partie. Ces cas où la formation du pus est lente et sans douleur sont très - différents de ceux que précède une inflammation aiguë.

Dans ces derniers, immédiatement avant la formation du pus, ou voit se manifester une recrudescence de tous les symptômes locaux et généraux, une augmentation de la douleur, qui devient péniblement pulsative, de la chaleur, de la tension, etc.; effets qui tous subissent une modification , dès que la suppuration est complètement élablie.

La saillie en pointe des abcès provient de la marche de la matière vers la surface , et est toujours précédée d’une absorption graduelle des parties placées entre la matière et la peau. Dans cette direction, le travail est tout-à-fait inverse de celui qui serl à poser des limites aux

I)E PATHOLOGIE

abcès qui marchent dans îles directions opposées , cas dans lesquels une inflammation adhésive a pour effet de clore les cellules du tissu cellulaire, et de consolider les tissus aux environs du fluide purulent.

Après que le pus s’est fait une voie h travers la peau, son écoulement au dehors peut être empêché pendant quelque temps par l’épaisseur de l’épiderme qui s’est séparé de la peau en raison de la présence du pus au-dessous de lui.

Ce décollement de l’épiderme peut aller très-loin; mais enfin la cuticule se rompt et la matière s’échappe. La rupture d’un abcès et l’issue partielle du pus par cette ouverture spontanée apportent un grand soulagement en diminuant la tension de la partie , et la débarrassant de la compression opérée par le pus. Comme la matière continue à être sécrétée, elle continue aussi à s’écouler, et l’ouverture elle-même peut s’agrandir. Si la maladie a une marche favorable, la cavité de l’abcès diminue graduellement, l’inflammation adhésive et le travail de granulation (l) surviennent aussitôt que la cavité est oblitérée, la suppuration cesse , et l’ouverture n’étant plus nécessaire pour l’évacuation du pus se cicatrise.

Si cependant la suppuration est retenue pendant un temps considérable , en raison de la nature de la maladie ou de la présence d’un os malade ou frappé de mort , ou de corps étrangers , ou de la perturbation de la partie à cause de sa situation et de sa fonction , ou de la difficulté que la matière éprouve à s’échapper, l’ouverture peut perdre sa disposition à se fermer, et le passage qui y conduit, frappé d’un état dit chronique, reçoit alors le nom du fistule, ou de sinus, bien que le terme de sinus soit quelquefois réservé au passage par lequel la matière fuse dans le tissu cellulaire, quand elle ne peut promptement gagner la surface. Il est très-souvent question des fistules à l’anus, ftstulæ in ano -, la raison de leur fréquence est due en partie à l’action du sphincter de l’anus qui produit une excitation perpétuelle du point malade , et en partie à

(1) C’est ainsi que les Anglais nomment la formation des bourgeons charnus ; on sait que ce travail préside à la réunion des plaies qui suppurent.

( Not«du trud.)

CHIRURGICALE. dj

l’issue tardive et sinueuse par laquelle le pus s’échappe de temps en temps, en suivant un canal, long, tortueux et élroit.