MALADIES SCROFULEUSES DES ARTICULATIONS COMMENÇANT DANS LES OS

Il y a une autre maladie des articulations qui prend son point de départ dans le tissu spongieux de la tête des os, et que l’on regarde souvent comme de nature scrofuleuse. Toutes les articulations sont plus ou moins susceptibles d’en être aileintes; mais le coudepied, le genou et le coude sont celles dans lesquelles cette maladie se présente le plus fréquemment. Quand le genou est attaqué, de grandes douleurs se font

(1) Voyez le Journal des sciences médicales de Dublin, t. v, p. 159.

sentir dans la tête du tibia ou dans le centre de l'articulation, et sont suivies d’une augmentation générale du volume de celle-ci. 11 semblerait, d’après le gonflement de la partie et d’après un cerlain degré d’émaciation qui se produit dans le membre au-dessus et au-dessous de l’articulation, il semblerait, dis-je, que les têtes des os auraient pris de l’accroissement; mais l’expérience a prouvé que tel n’est réelleinen t pas le cas, et que cet aspect dépend de l’émaciation de la jambe et de la cuisse, et de l’épaississement de la membrane synoviale, et des parties qui lui sont extérieures. Cette maladie scrofuleuse des articulations est remarquable à cause du laps de temps très-considérable pendant lequel la peau conserve sa couleur naturelle; c'est de là véritablement que lui vient le nom de tumeur blanche. En dernier lieu , cependant, la peau devient tendue, brillante, et striée par des veines tortueuses et dilatées. A cette période de la maladie, on remarque aussi généralement que l’articulation est à une température plus élevée que de coutume. Il arrive fréquemment, avant que celte affection ait atteint le degré où s’établit la suppuration, que l’articulation soit hors d’état de se plier ou de s’étendre , mais reste fixée d’une manière permanente dans la même position. Ainsi, quand le genou est attaqué, il se courbe en général plus ou moins et ne peut être étendu; souvent il est tout à fait plié, et il n’est pas au pouvoir du malade d’en changer la position II se fait avec le temps, dans la cavité de l’articulation , une déposition de matière purulente qui se fraie, par l’ulcération, un chemin à travers la membrane synoviale , ou parfois il se forme des abcès à l’extérieur de l’articulation. Les cartilages sont alors détruits, et il se fait au genou plusieurs ouvertures fistuleuses par lesquelles s’écoule la matière. Quelquefois surviennent des sinus qui s’étendent à une distance considérable de l’articulation sous l’aponévrose ou entre celle-ci et la peau. Lorsqu’une articulation arrivée à cet élat est examinée après l’amputation, nous trouvons, outre l’ulcération des cartilages , outre l’inflammation et l’épaississement de la membrane synoviale et du tissu cellulaire qui lui est extérieur, les têtes des os amollies et affaiblies dans leur tissu, où se trouve déposée une substance d’un aspect caséeux et jaune vraisemblablement , dans le tissu rnèrnq

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

de l’os, le phosphate de chaux étant absorbé en partie, et celle nouvelle substance molle étant sécrétée à la place du sel calcaire. Dans beaucoup d’os affectés de scrofules, il se fait à l’extérieur de ceux-ci une déposition considérable de matière osseuse de formation irrégulière, et quelquefois ressemblant à des arêtes ou à des glaçons. Lorsque nous amputons des articulations attaquées de scrofules, nous voyons dans la plupart des cas de ces dépositions osseuses et irrégulières. Elles ressemblent quelquefois beaucoup, comme je l’ai dit, à des glaçons ou à des fragments de stalactites, et sont d’une forme très-aiguë.

Cette affection scrofuleuse de la tête des os est peut être plus difficile à guérir que ne l’est la généralité des maladies des articulations , en exceptant l’altération organique ou épaississement pulpeux de la membrane synoviale. L’affection dont nous parlons ici est en effet liée à l’existence du vice scrofuleux qu’il n’est pas aisé de détruire. Cependant on doit, pour arriver à ce but, tenter des moyens qui seront décrits quand je viendrai à traiter des scrofules.

Dans le traitement de l’affection scrofuleuse de l’articulation commençant dans la tête des os, nous devons maintenir la partie dans une immobilité parfaite; ce principe s’applique , comme je 1 ai déjà fait observer, à toutes les maladies des articulations. Pour obtenir ce résultat, on doit employer de longues bandelettes de diachylon , le système de AL Scott ou les attelles. Quand le membre a de la tendance à prendre une position qui ne lui permettrait d’être que d une faible utilité au malade dans le cas où il se formerait une ankylosé, nous devrons lâcher de contre -balancer cette tendance fâcheuse à l’aide des at- 1 telles. Indépendamment de ces moyens, on appliquera des vésicatoires dont on entretiendra la suppuration avec du céiral de Sabine; ou bien on emploiera la ;pommade slibiée, les cautères, les moxas et les autres révulsifs qui constituent la pratique ordinaire. Mais toutes les fois que. 1 articulation est affectée d’inflammation aiguë , nous devrons différer ou discontinuer les révulsifs, et recourir particulièrement au repos et aux moyens antiphlogistiques jusqu'à ce que l'in- Hammation ait cédé. Quand le travail jnorbide a été arrêté par l’application 1 ] icieuse des moyens ci-dessus men-

tionnés, on peut recourir au massage ou bien à des douches d’eau tombant sur la partie d’une hauteur considérable, et ce traitement devra être suivi tous les jours avec persévérance pendant un certain temps. Il est toujours indispensable dans le traitement de cette affection d’ouvrir les abcès de bonne heure ; et quand on a lieu de penser que l’ankylose va se produire, l’articulation devra invariablement être placée dans la position la plus convenable pour que le malade tire de son membre tous les services possibles (î).

(1) Les diverses maladies des articulations décrites dans les chapitres précédents ont été et sont encore aujourd’hui réunies par un grand nombre de chirurgiens sous la dénomination de tumeur blanche, ainsi que le remarque le professeur S. Cooper. Quelles que puissent être les différences présentées dans des cas divers par les caractères anatomo-pathologiques, je pense que cette dénomination générique devrait être conservée, car elle s'applique à des affections qui toutes amènent le gonflement de l’articulation, la désorganisation intérieure de ses parties constituantes, et réclament l’emploi des mêmes moyens thérapeutiques. Cependant des observateurs ont établi une symptomatologie différente, suivant le siège de l’affection dans tel ou tel tissu. D’après leur opinion , lorsque la jambe et la cuisse ont considérablement diminué de volume en faisant ressortir beaucoup celui du genou, il y aurait un ramollissement fongueux des cartilages; si au contraire la maladie a pour sié"e le tissu osseux lui-même, l’ostéite petu être simple, ou tuberculeuse, ou vénérienne ; si elle existe à la jonction de l’os avec lé cartilage, il y a suivant eux des douleurs intermittentes, puis un épanchement dans l’articulation; le malade est alors forcé de rester au lit ; le cartilage se détruit, et .dans ce cas les douleurs sont telles qu’il ne peut imprimer au membre aucun mouvement. Lorsque la maladie est profondément située dans le tissu osseux, il y a, selon ces observateurs, douleur profonde, sourde, mais permettant encore la mobilité pendant longtemps. Après avoir posé ces distinctions, j* Velpeau établit qnc la pratique la plus convenable consiste à envelopper 1 articulation d’un large vésicatoire volant, dont on renouvelle au besoin l’application plusieurs fois dès que l’épiderme. s’est reproduit, satisfaire acceplion d état aigu ou chronique, D’autres

TnAITÉ ÉLÉMENTAIRE

COXALGIE OU MALADIE SCROFULEUSE DE l’articulation DE LA HANCHE.

On suppose généralement que celte maladie commence dans les cartilages ; niais eeci devient peut-être douteux si l’on tient compte des recherches de M. Key, d’après lesquelles il semblerait que le cartilage par lui-même n’est susceptible d’aucun changement morbide primitif. Quoiqu’il en soit, les observations de sir Benjamin Brodie tendent à prouver que dans beaucoup de cas les cartilages sont affectés à une époque très-peu avancée de la maladie. Les dissections de M. Key le portent à croire que l’ulcération du cartilage est précé-

praticiens varient leurs moyens thérapeutiques suivant la forme d’acuilé ou de chronicité du. mal. Lorsqu’il y a de la chaleur et quelques signes d’inflammation, M. Lisfranc recourt aux sangsues appliquées en assez grand nombre, et plusieurs fois, suivant les cas; puis lorsque cet état inflammatoire latent s’est dissipé, il emploie diverses méthodes qu'il change et varie suivant les indications : ainsi il met en usage les frictions sur l’articulation avec l’onguent à l’hydrioclate de potasse et la compression pratiquée avec des circulaires de bandes et des cônes d’agaric mou et épais, composés de plusieurs disques superposés, et dont le premier, si l’on n’emploie qu’un cône, doit avoir une dimension telle qu’il dépasse d'un pouce la circonférence de la tumeur. 51. Lisfranc a aussi obtenu des résultats avantageux de l’emploi du muriate de baryte dans le traitement des tumeurs blanches dues au vice scrofuleux. Pirondi, l’inventeur de celte méthode, a quelquefois porté jusqu’à deux gros la dose de cette substance, ruais en France on n’a jamais pu dépasser quarante-huit grains. On commence par administrer six grains d hydrochlorate de baryte dans six onces d’eau distillée, et on augmente la dose de ce sel de six grains tous les huit jours, sans changer la quantité d’eau ; on donne une cuillerée de celle liqueur toutes les heures, cl l’on a soin de ne jamais administrer le médicametf. à jeun : la bouteille qui le contient tfoil être à l’abri des rayons solaires, et sera agitée toutes les fois que l’on en fera usage. Pendant qu’il suit ce traitement, le malade s'abstiendra de la plus faible quantité de vin cl de tout aliment gras; il devra suivre un régime complètement maigre. Celte substance détermine souvent des dp u leurs

déc de l'inflammation du ligament inter-articulaire. On trouva une fois le ligament inter articulaire beaucoup plus épais et plus pulpeux que de coutume par suile d’en épanchement interstitiel , et les vaisseaux étaient élargis et distincts dans le point ou il est recouvert par la membrane synovia'e. A la base du ligament, dans le lieu où il s’attache à la tète du fémur, on voyait une petite ulcération du cartilage commençant»

comme cela a lieu ordinairement dans les autres articulations, par une extension des vaisseaux sous forme d’une membrane qui part de la base du ligament vasculaire. Le même travail ulcéraüf avait également lieu dans la cavité

d’estomac, mais il ne faut point s’en effrayer. Si cependant elles sont assez fortes pour faire suspendre son administration , et qu’on la recommence de nouveau , te médicament est beaucoup mieux supporté la seconde fois que la première.

Lorsque l'on voit survenir des vomissements accompagnés de douleurs d’estomac, lorsqu’il y a des fourmillements dans les membres, du mal dégorgé, des syncopes, on doit suspendre le muriate de baryte. Pirondi avait proposé le vin sucré pour arrêter les accidents, mais il n’a point réussi ; tandis que le blanc d'œuf a mieux rempli cette indication..

On a quelquefois fait cesser la douleur vive et diminué même le volume de la tumeur blanche quand elle est à l’état aigu, en employant les préparations mercurielles à dose capable d’amener promptement la salivation; dés que celle-ci est établie, ‘on cesse l'administration des mercuriaux. Pour suivre cette médication, on donne dix-huit grains de calomel associé à trois ou quatre grains d'opium par jour; ou bien on fait des frictions sur les bras avec deux gros d'onguent gris; mais ce traitement est loin d’être sans inconvénient et paraît, ainsi que le précèdent, épuiser son eflicucitè au bout de quelque temps, de sorte qu’on est obligé de revenir à d'autres moyens. Je pense qu’il est généralement préférable d’appliquer des sangsues lorsqu'il y a de l'inflammation, et, lorsque celle-ci parait tombée, d’envelopper l’articulation d’un vésicatoire que l’on laisse sécher et renouvelle alternativement; ou bien de poser des cautères, des ntoxns, ou d’employer la compression, à laquelle on peut joindre l’usage des douches, en laissant quelques heures entre l'administration de celles-ci cl la réapplication do la compression. (Noie du Irnd.)

DE PATHOLOGIE

colyloïde dans le point où s’attache le ligament rond ou inter-articulaire. D’après l’apparition d’un des premiers symptômes qui marquent le commencement de la maladie, savoir, l'état de plénitude que présente le pli de l’aine, et qui dépend selon toute probabilité de l’augmentation de sécrétion dans l'articulation , ainsi que cela se produit dans la synovite du genou , M. Coulson est porté à penser que la membrane synoviale de l’articulation de la hanche , et non le cartilage, est primitivement affectée dans cette maladie (1). On ne peut cependant supposer que sir Benjamin Brodie ignore que l’ulcération des cartilages est souvent précédée de l’inflammation de la membrane synoviale ; au contraire, il établit de la manière la plus positive qu’il a rencontré bien des Cas dans lesquels il y avait évidemment destruction des cartilages par l’ulcération, qui était manifestement due à une inflammation négligée de la membrane synoviale n Quand l'inflammation frappe la membrane synoviale de la hanche , le creux formé par le pli de l’aine paraît rempli , et dans quelques cas la fesse participe aussi à celte augmentation de volume. La douleur est aggravée quand le malade se tient debout, et laisse le membre suspendu sans que le pied porte sur le sol. Elle est encore augmentée par le mouvement, mais non par la pression des surfaces articulaires l’une contre l’autre, de sorte qu’elle n’empêche pas le membre affecté de supporter le poids du corps. » On rencontre le plus communément la coxalgie chez les enfants entre les âges de sept à quatorze ans, bien que parfois elle se développe à une époque antérieure ou beaucoup plus avancée de la vie. Un des premiers symptômes consiste dans une douleur ressentie à l’articulation du genou , et quelquefois il y a en cet endroit beaucoup plus de souffrance que dans l’articulation de la hanche elle-même. Cette douleur suit en général le côté interne de la jambe jusqu’au coude-picd , et elle se fait sentir avec une telle persistance dans le genou , que des gardes-malades ou des praticiens inexpérimentés appliquent souvent des cataplasmes à celte I articulation sans même soupçonner que

(U W. Coulson, Maladie de l'articula- I837' ° la li;,nc,,e> !’• ]" {o- Londres,

>> . Cooprr.

le genou soit le véritable siège de la maladie. Si cependant le chirurgien presse sur l’articulation antérieurement ou postérieurement , ou bien saisissant le pied fait exécuter des mouvements de rotation à la tête du fémur contre la cavité colyloïde, la douleur excitée par cette manœuvre lui apprend bientôt que la hanche est le siège réel de la maladie. On observe généralement ensuite que le malade éprouve bientôt de la faiblesse et de la roideur dans l’articulation, et il ne peut faire ses courses habituelles sans une grande fatigue et de la souffrance dans l'articulation. En effet, on le voit bientôt boiter, et le membre s’amoindrit et s’atrophie. Un symptôme remarquable, c'est que le muscle grand fessier du côté malade est fortement aplati, et son bord inférieur est moins proéminent que celui du muscle correspondant du côté opposé. Ainsi donc quand il existe quelque doute sur la nature du mal, nous ne devrons jamais oublier d’examiner l’aspect que présentent postérieurement le bassin et les muscles qui s’y attachent ; et si nous avons affaire à une coxalgie, nous observerons la différence que j’ai dit exister entre les muscles fessiers, savoir: que le grand fe3?ier du côté malade sera aplati , et son bord intérieur, au lieu de frapper la vue par sa proéminence, sera presque effacé. Au début de l’affection le malade incline sa cuisse en avant, el à cette même époque, quand il se couche sur le dos, il semble que le membre malade soit plus long que l’autre. Si le malade se tient debout , nous observons qu’il ne s’appuie pas également sur les deux pieds. Le membre sain est étendu tandis que le membre affecté est plié, le genou se trouvant placé au-dessous du niveau du genou du côté opposé, cl le pied généralement tourné en dehors, bien que quelquefois il le soit en dedans (l). Aujourd'hui la plupart dis chirurgiens attribuent celte apparence d’allongement qu'offre le membre à ce que la position du bassin est altérée; car, afin d'épargner au membre le plus de fatigue possible, le malade le tient suspendu et le poids de celui-ci a pour effet de tirer ce côté du bassin plus bas que le côté opposé. Ainsi quand nous examinons les deux membres du malade pendant qu’il est couché, le membre affecté paraît le plus long parce que le fond de la cavité

(1) Coulson, nuvr, eil.. p. r>t.

ÎBAITÉ ÉLÉMENTAIRE

cotyloïde est à un niveau plus bas que de coutume, et la position du bassin oblique. Cette altération dans la position du bassin affecte même plus ou moins la colonne vertébrale, et nous voyons aussi qu’elle est contournée par les efforts que le sujet a faits pour contrebalancer le poids du membre qu’il soutient suspendu. Indépendamment du changement dans la position du bassin, M. Coulson suppose que le membre est réellement allongé d’une quantité minime, ou plutôt le grand trochanter est un peu poussé en dehors. Cependant cette disposition à saillir éprouve un obstacle qui a été signalé dans ces derniers temps. Weber a prouvé par des expériences que ce ne sont pas seulement les muscles et les ligaments qui maintiennent la tête du fémur en contact avec la cavité cotyloïde, ainsi qu’on le pensait autrefois, mais que la cavité cotyloïde étant fermée par la tète de l’os de manière à ne pas permettre l’entrée de l’air, le fémur était ainsi suspendu, grâce à la pression atmosphérique. Ainsi donc tous les muscles et ligaments qui entourent l'articulation peuvent être coupés entièrement sans que le poids de la jambe fasse que le fémur s’éloigne le moins du monde de la cavité cotyloïde; au contraire , quand on laisse entiers tous les muscles et ligaments, la tête du fémur sortira de trois ou quatre lignes de la cavité colyloïde, si on laisse la pression atmosphérique agir sur la surface supérieure de la lête du fémur au moyen d’un trou percé par l’intérieur du bassin dans la cavité de l’articulation. En mesurant avec soin l’espace qui existe entre l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles et la malléole externe , Fricke s’est assuré qu’au lieu de cet allongement apparent du membre il y a un raccourcissement réel d’une étendue à peu près égale à celle de l’allongement apparent (l). Dans quelques cas rares le membre affecté ne paraît pas même au début de la maladie être plus long, mais plus court que l’autre. Ainsi que le remarque sir Charles Bell,

(1) Beaucoup d’autres remarques 'intéressantes sur ce sujet ont été publiées par le docteur Gaedechens de Hambourg.

On trouve une traduction de cet opuscule par le docteur Bigger, dans le Journal des sciences médicales de Dublin, vol. xir, p. 409.

la cause est la même dans les deux cas; le malade cherche la position qui lui est la plus commode. « Si l'on prend du malade le soin convenable et qu’on le mette au lit dès le début de l’affection, la jambe sera plus courte ; mais si la maladie est d’une nature plus chronique et qu’on laisse le sujet marcher, la jambe sera plus longue, car en marchant avec une hanche enflammée on fera reporter le poids du corps sur l’autre hanche afin de soulager l’articulation affectée; le malade n’ose point porter la hanche malade exactement sous le centre du corps, mais il la projette en avant tandis qu’il se supporte sur l’autre membre. Celte circonstance donne lieu à une courbure de l’épine dorsale, et le membre est plus long par suite de la position du bassin qui est supporté d’une manière inégale , le côté malade étant abaissé au lieu d’être élevé comme dans l’autre cas (1). » A mesure que la maladie fait des progrès la douleur commence à se faire sentir vers le grand trochanter, ainsi que dans l’aine, et elle est fortement augmentée par l’éversion ou abduction du membre, fait sur lequel s’appuie M. Key pour corroborer l’opinion qui lui fait penser que la maladie commence par l’inflammation du ligament rond ou inler-arliculaire ; car ces mouvements ne peuvent êlre supportés au début de la maladie, bien que la flexion' et la rotation légère en dedans ne causent point de douleur. 11 regarde aussi la souffrance sentie lorsqu’on presse la tête du fémur contre lu cavité cotyloïde comme une autre preuve de ce que la maladie commence par une inflammation du ligament rond. Dans quelques cas l’affection ne va pas jusqu’à la suppuration ; les altérations morbides cessent et la guérison a lieu sans formation d’abcès. Quelquefois la maladie se termine par l’ankylose, et alors il ne se fait encore aucune suppuralion. Dans d'autres cas des abcès se forment , et alors le pus file généralement en bas derrière le grand trochanter et au-dessous de lui, et s’étend souvent fort loin i en descendant le long du membre. Quelquefois l’abcès s’étend en haut au-dessus du grand trochanter et en contour-nant le bassin. Ces abcès peuvent s’ouvrir dans différents endroits, et il y ai

(I) Sir Charles Bell, dans la Gasottai médicale, vol. xiy, p. 302.

DE PATHOLOGIE

souvent plusieurs ouvertures ulcérées conduisant par des fistules à la hanche malade. Quelquefois le pus s’échappe par des ouvertures fistuleuses existant aux fesses ou à la cuisse; mais la cavité cotyloïde étant parfois frappée de carie , il s’y fait une ouverture par laquelle le pus trouve une voie dans le bassin et, descendant le long de la paroi du rectum, vient s'ouvrir près de l’anus. Sir Charles Bell rapporte un cas remarquable dans lequel non-seulement la cavité cotyloïde et la tête du fémur furent altérées par les effets de la carie ainsi que cela arrive habituellement , mais après que la maladie fut parvenue à un certain point les restes de la tête et du col du fémur passèrent à travers la partie cariée de la cavité cotyloïde pour aller dans le bassin. On voit sur deux préparations du muséum du Collège de l’Université la tête du fémur pénétrer dans le bassin par suite de la lésion de la cavité cotyloïde. Dans la seconde période de cette affection , la cavité cotyloïde est agrandie ou bien son bord est détruit dans certains points, tandis que la tète du fémur est plus ou moins diminuée de volume et que le ligament inler-articulaire et la membrane synoviale sont quelquefois tous les deux presque anéantis. C’est donc la cause la plus fréquente du raccourcissement du membre dans la seconde période de l’affection, raccourcissement qui ne dépend pas d’une luxation actuelle, qui pourtant arrive quelquefois, comme cela eut lieu pour un malade que je soignai le printemps dernier (1819) à l’hôpital du Collège de l’Université, et qui a fourni une préparation que l’on conserve dans le muséum du même collège (I). La tête du fémur est quelquefois alors véritablement luxée sur la partie externe de l'os des iles par l’action des muscles. Dans des cas plus rares, l’extrémité supérieure du fémur est attirée en dedans et en bas sur le trou ovale ; dans d’autres plus : rares encore, la tête du fémur est dé- ; placée en avant et s’appuie sur le pubis. Sir Benjamin Brodie trouva une fois la tête de l’os hors de la cavité cotyloïde, mais encore contenue dans le ligament capsulaire. La luxation peut se faire subitement; le membre devient tout d’un coup plus court de trois ou quatre pou-

chiruugïcale. 323

ces , les orteils ordinairement tournés en dehors, mais quelquefois en dedans.

Les cas dans lesquels le pied et le genou, sont tournés en dehors sont ceux où la tête du fémur est totalement détruite ou séparée du reste de l’os, et le corps de celui ci attiré en haut; mais quand la tête demeure et n’est pas entièrement détruite ou séparée, les orteils sont tournés en dedans , à moins que la luxation n’ait lieu en avant. M. Wickham cite un cas dans lequel les deux articulations coxo fémorales avaient été malades et les orteils des deux pieds étaient tournés eu dehors. Il pense que cette position est invariablement celle qui se produit toutes les fois que la luxation a réellement lieu, car dans les cas où le membre est tourné en dedans on conçoit qu’il est simplement attiré transversalement à l’aulre (1). L’opinion que je viens de faire connaître s'accorde avec celle de sir Benjamin Brodie. A une époque avancée , lorsque lâ luxation est produite, le membre n’est pas seulement raccourci dans certains cas et tourné soit en dehors soit en dedans , mais la cuisse est fortement fléchie sur le bassin. Pendant que toutes ces altérations morbides suivent leur cours, l’économie est en proie à la fièvre hectique, et souvent une terminaison fatale en est le résultat, La carie de l’articulation coxo-fémoralq avec suppuration est rarement guérissable chîz 1 adulte. A cet âge le pronostic} est presque toujours défavorable si des abcès se forment, mais quelquefois les enfants reviennent à la santé malgré la survenance de la suppuration. Le danger dépend dans ces cas de plusieurs circonstances , et d’abord de l’étendue de la maladie de l’os. Dans quelquesunes de mes dissections j’ai trouvé une portion considérable des os innommés (et non pas seulement la cavité cotyloïde et la tête du fémur) malade et cariée. J’ai vu la maladie s’étendre fort loin dans l’os iliaque, de sorle que la détermination du point jusqu’auquel elle est parvenue doit être une question importante. Secondement, il faudra prendre en grande considération le volume des abcès; quand il n’y a pas de suppuration le danger est moins grand, et alors un adulte même peut revenir à la santé.

11 est curieux de remarquer que qucl-

(U Voyez la Gazette médicale de Lotircs> vol. n, p, 255, nouvelle série.

(1) Des maladies des articulations p. ICO, in -8°. Winchester, 1855. ’

324 traité Elémentaire

quefois la maladie ira jusqu'à produire une luxation sans avoir déterminé la production d’abcès. Ceci eut lieu dans le cas remarquable que j’ai rapporté d’après la publication de M.,Wickham.

Troisièmement, l’intensité des symptômes hectiques a de l’influence sur le pronostic ; il en est de même de l’âge du malade , car s’il est adulte et que des abcès se forment il aura peu de chances de salut. Un grand nombre d’enfants qui meurent de celle maladie ont des tubercules pulmonaires. J’ai soigné , conjointement avec sir Astley Cooper, à Walthamstoxv , une jeune dame qui mourut ayant une maladie de l’articulation de la hanche ; et , à l’ouverture de la poitrine, nous lui trouvâmes de nombreux tubercules dans les poumons. Un autre de mes malades avait une accumulation considérable de fluide séreux dans l’abdomen avant la mort.

La dissection nous présente les caractères suivants : la membrane synoviale et le ligament capsulaire offrent des traces d’inflammation , ils sont épaissis et quelquefois perforés en divers points.

Souvent la membrane synoviale est tapissée de fibrine ou remplie de matière purulente épaisse. Quelquefois elle est convertie en une substance cartilagineuse; et quand la maladie a fait des progrès, elle est souvent complètement détruite. Le ligament rond est ulcéré, mais dans les cas ou la maladie a duré depuis long-temps il peut n’en rester aucun vestige. Les cartilages sont érodés dans certains points et absorbés dans d’autres. « Quelquefois celui de la cavité colyloïde est affecté le premier, quelquefois c’est celui du fémur, et dans d’autres cas l’ulcération commence dans les deux cartilages à la fois. A mesure que la maladie marche, les cartilages sont complètement détruits et parfois remplacés par une déposition de matière éburnée ou presque vitreuse. Des portions de cartilage détachées et flottantes se rencontrent quelquefois dans l'articulation après la mort. M. Cruveilhier rapporte un cas dans lequel il trouva quinze fragments de cartilage flottants dans l’articulation de la hanche. Les ligaments colyloïdien et transverse sont généralement détruits.

„ Pur ce moyen la cavité articulaire est élargie et devient moins profonde, les surfaces dénudées de l’os se carient, et la tête et môme le col du fémur diminuent de volume. Dans l’inflammation

scrofuleuse des os la matière terreuse s’absorbe et conséquemment l’os se ramollit , tandis que les cellules du tissu spongieux sont remplies de matière purulente jaune de la nature de celle que fournit la carie ou d’un liquide jaune transparent. Mais , d’après M. Coulson , le caractère remarquable de cette espèce d’inflammation est l’absence de toute sécrétion ou déposition de matière osseuse, tandis que dans une simple inflammation qui n’est pas sons l’influence de la diathèse scrofuleuse, la matière osseuse est sécrétée en abondance. L’ankylose est très-rare chez les sujets scrofuleux, » etc. Chez eux la tête de l’os est notablement ramollie (l). Nous avons cependant au muséum du Collège de l’Université plusieurs specimen remarquables d’ankylose et de déposition de matière osseuse après des maladies scrofuleuses des articulations.

Le pus des abcès qui se forment dans cette maladie a souvent un long trajet à parcourir pour gagner la surface, et conséquemment des sinus étendus se forment et aboutissent à des ouvertures fistuleuses formées à la peau. M. Liston possède une préparation dans laquelle un sinus s’étendant à travers le trou ovale allait se terminer au rectum. Des abcès formés à l’intérieur de l’articulation s’élendent quelquefois de la cavité cotyloïde cariée dans le tissu cellulaire du bassin. C’est ce qui était arrivé dans un cas dont l'examen eut lieu l’hiver dernier à l’hôpital du Collège de l’Université, de sorte que non-seulement le bassin contenait du pus, mais qu’une partie de celui-ci descendait jusque dans la partie supérieure de la cuisse en passant sous l’arcade crurale.

Dans la dernière période de la maladie , la cavité colyloïde se remplit quelquefois d’une substance blanchâtre organisée , toute distinction entre la membrane synoviale, le ligament capsulaire, le tissu cellulaire et cette nouvelle substance ayant disparu, tous étant confondus ensemble, et le tissu des muscles eux-mêmes se trouvant altéré. On a trouvé dans la cavité cotyloïde du malade dont nous avons parlé en dernier (2) un exemple remarquable d'une masse de fibrine organisée : la préparation estt

(1) Voy, Coulson, ouvr. cit., p. 37-59. I

(2) Voyez la Gazette médicale de Lon-tires- 1. c.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 325

maintenant dans le muséum du College de l’Université. Dans quelques cas , l'os innominé se carie dans une plus grande étendue que la tète du fémur elle-même.

Quelquefois , quand la maladie s’arrête , une ankylosé a lieu entre le fémur et l’os innominé ou os iliaque.

Dans quelques rares exemples, il se forme une nouvelle articulation , et le membre jouit encore jusqu’à un certain point de sa mobilité. On voit dans le muséum du Collège de l’Université un exemple unique d’une nouvelle articulation formée par une masse globuleuse ou convexe de matière osseuse nouvelle développée sur le côté de l’os iliaque, et s’adaptant à une cavité produite pour la recevoir sur le côté interne de la partie supérieure du fémur, dont la tête et le col sont complètement détruits. Celte préparation fut faite par un de mes aides sur une femme qui avait un abcès scrofuleux en dedans du bassin. Ce fait , ainsi que divers autres exemples, me porte à ne pas admettre la doctrine d’après laquelle l’affection scrofuleuse des os ne pourrait être accompagnée d’une déposition de matière osseuse de nouvelle formation.

La partie la plus essentielle du traitement consiste à maintenir l’articulation dans un repos complet : tous les bons praticiens insistent sur l’observation de ce principe. Si l’articulation est mise en mouvement, des abcès se formeront et la maladie prendra une marcbe défavorable. Au début , nous pouvons avoir recours aux ventouses ou aux sangsues, aux cataplasmes et aux fomentations; et si l’individu est vigoureux ou d’une constitution sujette au rhumatisme, nous pouvons, après avoir débarrassé les intestins, prescrire deux grains de calomel associés à un demigrain d’opium, qui doivent être pris chaque soir jusqu’à ce que la bouche soit légèrement affectée. Mais si ces remèdes ne produisent aucun effet favorable, on peut mettre en usage le vin de colchique à la dose d’un demi-gros.

Quand ou a calmé l'inflammation , l’on peut appliquer un vésicatoire et en entretenir la suppuration, ou recourir à 1 emploi de plusieurs vésicatoires successifs : et aussitôt que la maladie a pris un caractère encore plus chronique , on peut frictionner la partie avec les lini- 'nents iodurés , l’onguent d’hydriodale Ue potasse , l’onguent mercuriel joint à un Bros d'iodure de potassium par once

d’onguent, ou avec le Uniment camphré fortifié de deux gros de teinture de cantharides par once de Uniment. Quant aux cautères, sétons ou moxas, quoique ces moyens ne soient pas autant en vogue qu’autrefois, une longue expérience m’a appris que lorsqu’ils sont employés avec prudence et discernement, ils réalisent souvent tous les effets favorables que l’on peut raisonnablement attendre de la révulsion ( counter-irrilation ) et de l’entretien de la suppuration dans le voisinage de l’articulation attaquée. L’on ne doit pourtant pas les continuer pendant un laps de temps immodéré, et l’on ne doit pas non plus y recourir quand la sanlé est profondément délabrée , ni lorsque déjà se sont formés des abcès ou des fistules dont s’échappe tous les jours nne suppuration plus ou moins abondante. J’ai déjà insisté sur la haute importance de maintenir généralement les articulations affectées dans un repos complet. Nous devons donc, dès que le malade peut supporter l'application des moyens mécaniques, en faire usage pour arriver à ce but, et nous devons nous efforcer en même temps de donner au membre, à la faveur de ces moyens, toute la rectitude possible sans occasionner de douleur. La méthode de M. Scott consiste à nettoyer la surface de l'articulation avec une éponge, du savon noir mou et de l’eau chaude, et la faire ensuite sécher entièrement. L’on frotte alors la partie avec une éponge trempée dans de l’esprit de vin camphré, et on la couvre ensuite avec du cérat fait avec parties égales de cérat, de savon et d’onguent mercuriel camphré. On l’étend en couche épaisse sur de grands morceaux de charpie carrés appliqués tout autour de 1 articulation et soutenus par de larges bandelettes d’emplâtre de plomb.

1 ur-dessus ces bandelettes , on applique en outre de l’emplâtre de savon étendu, sur du cuir épais et coupé en quatre larges morceaux destinés a chacun des côtés de l’articulation. Enfin, le tout sera fixé avec un. bandage de calicot, dont 1 application ne causera aucune gêne ni aucune pression. Si des abcès se sont formés, il ne semble pas que celte méthode ait le pouvoir de déterminer l’absorption du pus; mais s’il y a des fistules, elle paraît devoir offrir des résultats heureux (i). La fréquence qu’il convien-

(1) Voyez Coulson , Maladies de la hanche, p. 84, in-4». Loudres, 1837.

dra de donner aux pansements dépendra de l’abondance de la suppuration. Pour maintenir l’articulation parfaitement immobile et empêcher le membre de s’incliner en avant , on peut recourir à des appareils mécaniques divers, tels que des attelles ou étuis de cuir ou d’autre substance, parfaitement adaptés au contour de la hanche, des fesses et de la cuisse, et descendant jusqu’au-dessous du côté externe du genou, de manière à maintenir aussi cette articulation dans le repos.

A I hôpital du Collège de l’Université, M. Liston emploie quelquefois des plumasseaux de charpie trempés dans une solution de gomme arabique et appliqués sur les parties que l’on a préalablement graissées. On ajoute quelques couches de charpie sèche, et le tout est maintenu avec un bandage. Lorsque cette composition se dessèche , il se forme un étui résistant qui peut embrasser toutes les parties depuis le genou jusqu’aux fausses côtes. J’ai essayé cette méthode et en ai tiré des résultats avantageux ; mais quand le malade peut acheter un appareil, je recommande de le faire faire en cuir, comme convenant mieux aux cas particuliers. Chez les sujets scrofuleux, les altérants mercuriaux avec l’extrait de ciguë, les ferrugineux avec l’iodure de potassium, la salsepareille, ou pour les enfants la rhubarbe et le carbonate de soude, associés aux toniques, sont les meilleurs médicaments. La diète doit être légère, mais substantielle, avec ou sans vin ou bière, suivant le cas. Si des abcès se sont formés et se sont ouverts, et que l’appétit se soit perdu, on pourra avec avantage faire prendre un peu de vin ou de porter.

Lorsque la maladie a été enrayée, le sujet devra sortir en voiture suspendue ou en bateau, afin de prendre l’air; et s’il se peut, il tâchera d’aller respirer celui de la mer et de prendre des bains chauds d’eau salée. Dans les cas de mauvaise nature, et à leur dernière période, l’économie est complètement en proie à la fièvre hectique, et avant la mort il y a anasarque générale. Il existe des opinions différentes sur la question de savoir si les abcès qui viennent d’une articulation coxo-fémorale malade doivent être ou ne pas être ouverts de bonne heure. Sir Astley Coopcr préfère ne point faire d’ouverture jusqu’à ce que la matière purulente se soit étendue à quelque distance de l’articulation ; il pense qu’alors elle peut être pratiquée avec un

bien moindre danger de déterminer de l’irritation qu’à une époque antérieure.

Cette manière de voir mérite d’être prise en considération, attendu que la méthode la plus ordinairement suivie est d'ouvrir sans délai tous les abcès dans le voisinage des articulations.

Après que la maladie semble guérie , le sujet doit s’observer encore; car j’ai soigné des enfants qui, paraissant guéris, sont retournés dans leurs écoles, et qui, ayant reçu un coup ou étant tombés sur la hanche dans leurs jeux , avaient été rapportés chez eux atteints de nouveau de celte maladie, laquelle s’aggravait et avait une terminaison fatale.

D’après la manière de voir de M. Key sur le début probable de la maladie par l’inflammation du ligament rond ou inter-articulaire, il paraît convenable de recourir, dans le commencement, aux mesures antiphlogistiques. Ensuite, lorsqu’on a réprimé les symptômes inflammatoires, il n’y a rien de plus avantageux que d’appliquer quelque appareil mécanique qui s’oppose à tout mouvement de l’articulation et empêche la cuisse de s’incliner en avant. Ce dernier but est souvent très-difficile à remplir à cause de la douleur que peuvent produire les tentatives faites pour l’atteindre. Généralement on ne peut y parvenir qu'avec douceur et par gradation. Un des meilleurs procédés qu’on puisse employer pour empêcher tout mouvement de la hanche est, ainsi que je l’ai dit, un appareil en cuir doublé de substances molles et muni de courroies et de boucles disposées de manière à s’adapter aux fesses et à la cuisse.' I Il doit aussi être assez long pour maintenir l’articulation du genou dans une immobilité parfaite.

En même temps qu’on met cet appareil ou tout autre en usage pour remplir les indications dont je viens de parler, on pourra essayer la contre irritation (révulsion) au moyen d’un vésicatoire, d'un cautère, de la pommade stibiée ou d’un séton. Il arrive souvent que dans le cours de la maladie des portions d’os • mort s’exfolient, mais le plus ordinaire-ment les choses ne se passent pas ainsi. Le lieu qu’il paraît le plus convenable de choisir pour les cautères est juste derrière et au-dessous du grand trochan-ter; ils sont, en cet endroit, moins gê-nanls pour le malade que partout ailleurs; les pois y demeurent aisément, cl la sup puration et la révulsion entretenues, soit par des pois, soit à l’aide de la pommade i

DK PATHOLOGIE CH1UÜKGICALE.

stibiée on du caustique , auront l'effet le plus avantageux. On a quelquefois choisi la peau placée immédiatement au-devant de l’articulation pour y appliquer les cautères ou les sétons, muis la généralité des praticiens préfèrent les établir dans le lieu dont j’ai parlé plus haut.