LÉSIONS ET MALADIES DES TENDONS ET DES BOURSES MUQUEUSES

Quelques réflexions sur ce sujet trouveront naturellement leur place ici après ce qui vient d’être dit sur les maladies des articulations.

Nous savons peu de chose sur les altérations pathologiques des tendons; mais il paraîtrait, d’après les recherches de M. Key, que le tissu réticulaire interposé entre les fibres tendineuses est l’agent au moyen duquel une augmentation de vascularité se produit dans les tendons, qui s’enflamment et sont sur le point de s’ulcérer; ou plutôt je devrais dire qu’il se développe une nouvelle substance vasculaire qui devient l’organe par lequel on suppose que s’effectue principalement le phénomène de l’ulcération.

La règle à suivre dans le traitement delà rupture des tendons est clairement démontrée dans le cas de rupture du tendon d'Achille , accident qui souvent sc produit par la danse, le saut et autres

exercices dans lesquels les muscles du mollet sont soumis à une action violente. Il a lieu principalement chez les individus du sexe masculin , rarement chez ceux du sexe féminin ; et il est même à remarquer que les hommes qui en sont frappés sont généralement des sujets athlétiques et musculeux. Au moment où le tendon se rompt, le malade éprouve la même sensation que s’il avait été frappé au talon par la lanière d’un fouet, et quelquefois il entend un bruit semblable à celui du craquement d’une noix sous le talon de son soulier, ou du claquement d’un fouet, bruit qui est également entendu par les individus qui se trouvent près de lui. Si l'on examine alors la partie, on trouvera une dépression correspondant au point où le tendon s’est rompu, et la faculté d’étendre le pied est alors considérablement diminuée, mais non pas complètement perdue; caries longs fléchisseurs des orteils, les péroniers et le jambier postérieur permettent encore au malade d’étendre le pied, mais d’une manière faible et imparfaite.

La première règle du traitement , et la plus importante à suivre, est de relâcher la masse musculaire qui forme le mollet et s’attache au tendon ; on relâche les jumeaux et le soléaire en repliant la jambe sur la cuisse et en étendant le pied. Cette position est convenable, mais on ne peut y maintenir le malade sans l’aide de bandages ou de machines quelconques.

L’appareil inventé par Ulonro, le premier sur lequel ait été observée la rupture subite du tendon d’Achille, consiste en une pantoufle au talon de laquelle est fixée une courroie qui se boucle sur une autre attachée autour du membre un peu au-dessous du genou; le talon est constamment tiré dans la direction du jarret. Celte invention, qui se recommande par une grande simplicité, répond complètement à tout ce que réclame le traitement du pied ; mais sur mille exemples, à peine s’en trouve-t-il un dans lequel nous ayons en notre possession ou puissions nous procurer celle machine lorsque nous sommes appelés dans un cas de rupture du tendon d’Achille.

Nous devonsdonc être prêts à faire ce qui est nécessaire sans l'aide d’aucun aT~ pareil mécanique préparé à l’av--‘ce' Dans ce cas, après avoir fail plie. ,c Benoît et étendre le pied, nous 1(lllons une compresse longiludina1 aUrc,aque

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côté du tendon, et ensuite nous entourons le coude-pied et le tendon d’une Lande roulée en 8 de cbiitre : nous appliquons quelques tours d’une autre bande au-dessous du genou et rattachons ce bandage à celui du talon par le moyen d'une bande placée le long de la partie postérieure de la jambe, et qui maintient le pied dans une extension convenable.

De celle manière nous n’éprouverons aucune difficulté à soutenir le talon à la hauteur désirable , et il ne nous sera pas nécessaire d’employer d’appareils mécaniques pour tenir la jambe pliée. Si le malade garde le lit, ce qu’il doit toujours faire pendant les premiers jours , nous l’engageons à maintenir sa jambe dans la flexion; et lorsqu’il se lève , nous insistons sur l’usage d’un soulier à talon élevé. Les deux portions du tendon d’Achille se réunissent généralement d'une manière solide dans l’espace de cinq à six semaines. On connaît des cas (et celui de II. Hunier est du nombre) dans lesquels la guérison s’effectua sans que le malade ait gardé le lit; on se borna à lui faire tenir le pied étendu et porter un soulier à talon c-levé (l).

Les ganglions sont des tumeurs adhérentes aux tissus tendineux ; et ressemblant beaucoup aux tumeurs enkystées.

Ils sont remplis d’un liquide ayant l’aspect du blanc d’œuf ou de la'gelée de pied de veau; leurs kystes sont fibreux

(1) L’appareil dont se servait J.-L.

Petit me parait bien préférable à celui de Monro; la seule différence essentielle qu il présente est qu au lieu de placer une simple courroie au-dessous du genou il enveloppe celle articulation dans une genouillère qui monte jusqu'à la partie inférieure de la cuisse; le point d’appui pris supérieurement est beaucoup plus solide, et la jambe ne se trouve point étranglée au-dessous du jarret par une courroie. Je crois devoir dire ici quelques mots d’uue affection qui a une grande ressemblance avec la précédente et qui, moins grave quelle, résulte dé causes identiques mais plus légères • ie veux parler de la rupture de quelques fibres des muscles qui se réunissent pour former le tendon d Achille. Quelquefois un simple faux pas, ou même la marche fortement nccélérôe sur un termin i n 6rrii 1 ou glissant, suffisent pour déterminer la rupture ou l’éraillement de quelques fibres musculaires; et à l’instant où se produit 1 accident, une douleur vivo se uu sentir dans le lieu do la lésion Ce-

ct tapissés d’une membrane lisse. A la pression, le ganglion semble remarquablement dur et dépourvu d’élasticité.

La tumeur se fixe en général soit sur un tendon, soit sur la gaine fibreuse ou enveloppe d'un lendon ; mais quelquefois ce qu’on appelle ganglion est une collection de fluide glaireux formée au dedans des gaines fibreuses elles-mêmes.

Les ganglions ordinaires sont ronds ou globulaires; quelquefois cependant ils ont une forme oblongue, ce qui a surtout lieu quand la collection de liquide se produit au dedans de la gaine. Parfois les tumeurs du poignet sont tellement oblongues qu’on peut en sentir une partie sur le côté palmaire du ligament annulaire, taudis que le reste est situé dans un point plus élevé du membre, sur le poignet. Les ganglions de celte nature se tonnent au dedans des membranes synoviales lâches des tendons.

Les ganglions ne sont ordinairement pas accompagnés de douleur; lisse forment lentement, et le seul inconvénient qu’il en résulte dans la plupart des cas est une faiblesse légère des muscles ou de l’articulation dont l’action se trouve gênée par la présence de la tumeur.

Le malade peut avoir un peu de faiblesse des doigts ou du poignet ; mais bien que la plupart des ganglions se forment sur la main ou sur le pied, il s’en rencontre quelquefois sur le coudepied. J’ai vu plusieurs cas où des gan-

pendant la marche, qui renouvelle ou plutôt augmente cette douleur, n’est point impossible, comme dans le cas de rupture du tendon. Si un grand nombre de libres sont rompues à la surface des muscles jumeaux, on pourra sentira travers la peau une dépression occasionnée par la rétraction des libres divisées, et le lieu de la rupture pourra aussi devenir le siège d’une ecchymose. Dans ce cas comme dans tous ceux où il y a rupture des fibres de quelque muscle , il conviendra de mettre la partie dans le repos le plus absolu, et de soustraire le sujet à toutes les causes d’excitation.

Lorsque 1 accident est assez léger, j’ai parfaitement réussi à faire disparaître bientôt toute douleur en appliquant deux lois par jour vingt gouttes de laudanum de Rousseau et un simple cataplasme sur la partie. Quand au contraire la rupture musculaire est plus grave, on joindra à ces moyens thérapeutiques l’ap. pli cation de sangsues et les bains tièdes.

(iY oie du trait.)

glions s’étaient développés sur le pied, et dernièrement j’avais à l’hôpital un malade qui en portait un sur la partie interne des jumeaux. Certains individus y paraissent très-sujets , surtout après les contusions ou entorses; mais dans les cas ordinaires on ne peut assigner de causes pareilles à leur formation. J'ai soigné une jeune fille qui en avait trois dont deux se formèrent pendant le traitement du premier. On n'est point d’accord sur la question de savoir si les ganglions sont véritablement des parties de nouvelle formation , c’est-à-dire s’ils constituent des tissus récemment produits. Je pense qu’un grand nombre d’entre eux ne sont que des collections de liquide dans la gaine fibreuse des tendons qui sont des parties naturelles et d'organisation primitive; mais on 11e saurait déterminer si d’autres d’une forme plus globuleuse proéminente et circonscrite qui ont le même caractère, sont de simples développements anormaux de parties primitives. M. Key les regarde comme des tissus nouveaux formés sur les tendons, et capables de se produire par la pression, la friction et l’exercice non approprié d’une partie (1). On rencontre des cas où des ganglions au poignet s’accompagnent de pulsation et d’une douleur vive. Dans le Dictionnaire de chirurgie, 7e édit., j’ai rapporté un cas de cette espèce, dont les détails se trouvent dans le Journal de médecine et de chirurgie d’Edimbourg. La femme d’un prisonnier dans le Queen’s-bench , qui était soignée par M. Callaway, me consulta pour une tumeur pulsative du poignet; elle était constituée par un ganglion sur lequel passait l’artère radiale. En pressant même légèrement sur la tumeur, on déterminait dans le bras une douleur violente suivie d’évanouissement. On comprendra aisément pourquoi les choses se passaient de cette manière, quand on connaîtra les détails d’un autre cas qui m’ont été communiqués par M. Morton, de l’hôpital du Collège de l’Université, qui vit avec moi la femme dont je viens de parler plus haut :

« Janvier 1838. En disséquant le bras d’une vieille femme, nous trouvâmes sous la peau une petite tumeur élastique un peu au dessus du poignet, sur la partie antérieure de l’avant-bras, près son bord

(I) Guy’s-hospital reports, t. 1, p. 415.

radial. Le kyste était de la grosseur d’une noisette ordinaire. Plusieurs filaments du nerf radial étaient étalés sur sa surface, de manière à former une sorte de mèche sur la tumeur. Le sac était placé sur lui et recevait l’artère radiale dans sa surface postérieure. Quand il fut ouvert, une quantité de fluide glaireux et d’une couleur légèrement paillée s'échappa. La surface postérieure ou la plus profondément située du sac était d’une configuration très - irrégulière , mais n’était point adhérente aux gaines des tendons.

» La seule différence qui me semble exister entre ces deux cas est que chez la femme du Queen’s-bench l'artère radiale repose sur la tumeur qui était née de sa partie postérieure; tandis que dans le cas mentionné ci-dessus , le vaisseau était à la partie postérieure du sae. »

Quoique les ganglions produisent ordinairement peu de douleur ou de gêne, les malades sont généralement désireux de s’en débarrasser, et peu de personnes portent avec indifférence aux mains ou aux pieds quelque difformité ou cause d'imperfection. On peut quelquefois disperser un ganglion en appliquant sur lui un vésicatoire ou le frottant avec des liniments contenant de l’ammoniaque, de l’iode, du camphre, ou la teinture de cantharides. Il en est encore beaucoup qui cèdent à la pression faite sur eux avec un morceau de plomb et une bande roulée. Mais après avoir été diminués par le traitement, ils reviennent souvent; et pour cette raison, au lieu des moyens que j'ai indiqués, il a été proposé de les écraser, c’est-à-dire d’employer une pression assez forte pour les faire rompre violemment et pour faire jaillir le liquide dans le tissu cellulaire environnant. Quand nous réussissons à effectuer ce résultat, soit en frappant la tumeur avec quelque corps obtus, tel que le dos d’un livre ; soit, si cela est possible, en la pressant contre un os avec les pouces, la maladie est en général guérie : car après que le ganglion a été rompu, si l’on continue la pression avec une pièce de plomb ou des compresses, la cavité où s’était formée la collection de liquide sera complètement oblitérée.

Quelquefois nous ne pouvons réussir à opérer la rupture du ganglion , tant est fort le tissu du kyste fibreux. Dans ce cas, nous pouvons pratiquer une ponction dans le kyste par le moyen d’une lanccllc ou d’une aiguille à cataracte

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introduite obliquement à travers la peau et le kyste, de manière à évacuer au dehors le fluide glaireux ou substance gélatineuse que contient la tumeur; puis-, après celte opération , on doit maintenir la partie dans un état dépréssion ferme et permanente. J’ai traité par celle méthode plusieurs ganglions avec tin succès complet ; et n’en ayant jamais vu de mauvais effets, je la suis habituellement. M. Key pense que la ponction est le seul remède à employer pour les petites tumeurs existant à la base des doigls sur leur côté palmaire. Ce chirurgien lit une fois la ponction d’un ganglion situé sur le tendon du muscle grand palmaire, et la tumeur ne revint pas. Nous trouvons dans les ouvrages de M. Abernelhy la description de cas où des tumeurs qu’on supposa avoir été des ganglions devinrent des maladies pernicieuses et fatales , par suite de l'irritation causée par les sétons. On a enlevé des ganglions avec le bistouri; mais je pense que cette méthode ne doit être employée que quand la maladie a résisté à tous les autres moyens curatifs, quand elle occasionne une gène beaucoup plus grande que celle produite dans la majorité des cas , et quand par son volume et sa lorme elle peut subir un traitement de cette nature (i).

Les bourses muqueuses sont des parties très-fréquemment affectées de maladie. Ce sont des sacs membraneux places sous les tendons ou sous les parties de la peau exposées à une forte pression ; leur emploi est de sécréter un liquide synovial qui donne aux surfaces sur lesquelles se meuvent les tendons ou les téguments le poli et les qualités propres à lacililer I action des muscles, et à prévenir les effets du frottement. Quelquefoi-,, par suite d entorses, de contusions, de pression, ou d une inflammation accidentelle, la cavité d’une bourse vient

(1) On réussit quelquefois à faire r sorber la matière contenue dans les gai glions à 1 aide de petites frictions merc rielles, et 1 on évite ainsi une opératic qui est toujours assez douloureuse , so qu on recoure à l’écrasement ou à la pon

Non de la tumeur; maison conçoit qu’ tant être très-réservé en employant ci IncNons mereuridles sur les ganglion;

} on doit les abandonner au bout de pe

m»Mr mP1 * * * S ’ Ior?3u’on voit qu’elles d<

meurent sans effet. (IY ote du ircul.)

à se distendre , et sa sécrétion devient plus considérable que de coutume ; elle s’élargit donc, elle malade ressent alors une douleur très-intense dans la partie, quoique dans beaucoup de cas l’inflammation ait un caractère plus chronique.

Celle affection attaque souvent la bourse située entre la rotule et la peau; mais quelquefois elle se produit dans les tendons fléchisseurs des doigls, dans la bourse qui est placée sur l’olécrane ou dans celle de la tête du gros orteil. Sir Benjamin Brodie rapporte un cas curieux, dans lequel la bourse située entre le grand dorsal et l’angle inférieur de l’omoplate avait acquis le volume de la tête de l'individu, par suite de la maladie dont nous parlons ici. Lorsqu’ils s’enflamment, les sacs des bourses muqueuses épaississent considérablement; le liquide renfermé dans leur intérieur est quelquefois clair, mais dans d’autres cas il est trouble et même purulent : parfois aussi il contient un grand nombre de corps granuleux, comparables à des pépins ou semences de melon quant au volume et à la forme. Cependant on ne rencontre des corps de cette espèce que si la maladie a duré long temps. Ces tumeurs sont très-communes sur la rotule , particulièrement chez les servantes qui sont fréquemment employées à nettoyer les appartements, occupation dans laquelle la pression de la bourse contre le plancher a pour effet d’y développer une inflammation. C’est pour cette raison que la maladie dont il s’agit est appelée (par les Anglais) housemaid’s knee.

Traitement. — Au début de la maladie , pendant que l’inflammation aiguë domine, et que la partie est fort molle, on devra recourir aux mesures antiphlogistiques, particulièrement aux sangsues, ou même à la saignée, aux applications froides , au repos du membre et aux purgatifs légers.Plus lard, quand l’affection est devenue plus chronique, nous pouvons essayer des lotions résolutives, particulièrement celles qui contiennent de l'hydrochlorate d’ammoniaque , du vinaigre et une certaine quantité d’alcool ; à une époque encore plus avancée, nous recourons aux vésicatoires , aux liniments iodurés ou à l’onguent mercuriel camphré. Quelquefois on ne peut obtenir la résolution par les moyens dont nous venons de parler, surtout quand la tumeur contient ces petits corps granuleux, analogues aux sernen-

ces de melon , dont j’ai parlé plus haut. On éprouve toujours une grande difficulté à s’en débarrasser lorsqu’ils existent depuis long-temps et que les parois de la bourse sont très— épaissies ; dans ce cas, il est nécessaire d’ouvrir la bourse afin d’évacuer les substances granuleuses, et l'on doit ensuite exciter dans la cavité de la bourse une inflammation assez forte pour amener la suppuration, le développement de bourgeons charnus et l’oblitération. Si ce travail peut s’accomplir sans exciter trop d’inflammation dans les lissus environnants, la maladie arrivera bientôt à une terminaison favorable. Mais quelquefois, quoique nous soyons parvenus à ouvrir la bourse et à évacuer son contenu, il ne s’ensuit pas le degré d’inflammation nécessaire; la bourse continue à rejeter un liquide glaireux, et les téguments sont encore sujets de temps en temps à des attaques d’inflammation fatigantes et pénibles, et quelquefois de la nature de l’érysipèle.

J’ai, dans un cas de cette maladie, ouvert la bourse située sur la rotule ; mais l’individu sur lequel je fis cette opération continua à souffrir pendant longtemps après qu'elle eut été pratiquée; de sorte que je jugeai utile d’injecter une solution de nitrate d'argent dans le sac, afin d’exciter l’inflammation nécessaire pour effectuer son oblitération :

ce moyen réussit , et le malade se rétablit bientôt. Quelques chirurgiens recommandent, dans ce but, l’introduction d’une fente ou séton. Je dois dire qu’il ne faut pas ouvrir les bourses muqueuses sans une nécessité réelle; car nous entendons quelquefois parler de cas dans lesquels les malades ont perdu la vie par suite d’un érysipèle phlegmoneux développé sur le membre. 11 se rencontre des circonstances dans lesquelles il devient nécessaire d’exciser une bourse malade, lorsque celle ci est transformée en une masse tellement indurée qu’elle rie peut être guérie par aucun des moyens ordinaires, et lorsque par sa dimension elle entrave sérieusement l’action de l'articulation.

Dans l’hôpital du Collège de l’Université (cet été 1839), j’ai excisé une bourse qu’une femme portait à la partie antérieure du genou ; elle était aussi volumineuse qu'une orange, et présentait partout une surface solide, excepté à un point central très-restreint où se trouvaient quelques cellules remplies d’un liquide synovial. La préparation est

dans le muséum du Collège de l'Université. La tumeur était tellement adhérente par sa partie postérieure au ligament rotulien, qu’il fallut quelques précautions pour éviter de blesser l’articulation. Dans quelques-uns de ces cas, M.

Key pense qu’un séton peut résoudre la tumeur.

Il existe une tumeur très-commune et très-douloureuse, vulgairement appelée oignon, qui se développe sur la tète du gros orteil et dont on attribue ordinairement l’origine à l’épaississement de la bourse placée à la jonction de la première phalange du gros orteil avec l’os métatarsien , bien que d’après l’opinion de M. Key, que nous exposerons ici, la nature de la maladie ne semble pas être telle dans tous les cas. Le tissu cellulaire environnant est fortement induré, dans quelques cas les os de l’articulation sont compris dans la lésion. Quoi qu’il en soit, la maladie est fréquemment jointe à une distorsion des os du gros orteil, qui semblent partiellement luxés. Par suite de la saillie de la tumeur, elle est forlcinent exposée à l'irritation produite par la chaussure du sujet, et elle devient ainsi le siège d’inflammations répétées. 11 n’y a véritablement guère de souffrance plus insupportable que celle d’un oignon enflammé. Nous trouvons rarement des individus chez lesquels la voûte du tarse est aplatie, qui n’aient le gros orteil placé sur la même ligne avec le pied , et ainsi la partie interne de l’articulation forme une saillie anguleuse. C’est cette espèce de difformité dans la voûte du pied et dans le placement du gros orteil qui prédispose au développement de l’oignon. Pour prévenir cette conséquence, M. Key a recours au moyen suivant : « L’orteil souffrant est placé dans un compartiment du bas, séparé du reste comme un doigt de gant. 11 est en outre enfermé dans une partie de soulier également séparée du reste au moyen d’un morceau de cuir résistant, fixé dans la semelle de la chaussure de manière à former un endroit réservé pour loger le gros orteil. Par ce moyen il est maintenu en ligne droite avec le pied, ou parallèle aux autres orteils; et la pression contre le côté interne de l'articulation n'existant plus, celle-ci acquiert en peu de mois un suffisant degré de force pour pouvoir se passer du support artificiel. » Il y a quatre ou èinq ans, Weedon de Hart-street fit, pour une jeune dame que je soignais

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

dans Bedforl’s-placc un instrument qui remplissait parfaitement le but dont nous parlons. Le traitement est basé sur ce principe, qu’il faut soustraire la partie à la pression ; et quand il y a de l’inflammation, on maintiendra le pied dans un repos complet, et le membre dans la position horizontale : on emploiera les sangsues, les cataplasmes, les fomentations et les purgatifs. Les applications chaudes réussissent généralement mieux que les applications froides ; mais si les premières n’apportent point le soulagement espéré, on peut essayer les secondes.

Un moyen communément employé est de couvrir un oignon douloureuxavec un emplâtre de savon étendu sur un cuir épais et mou. Cette application donne du soulagement en maintenant la peau dans un état de flexibilité, et protégeant jusqu’à un certain point la partie contre la pression de la chaussure; mais, comme l’observe M. Key, ce moyen ne s’adresse pas à la source du mal. D'après ces observations, on devra rectifier l’inclinaison du gros orteil, à l’aide de moyens mécaniques disposés selon les principes que nous venons d’exposer.

D après la dissection des oignons , M. Key pense que le premier effet produit par le bord de la base de la phalange est d’irriter le ligament latéral : si l’inflammation s’ensuit, il s’épaissit, devient douloureux, et produit ainsi l’oignon. Si l’inflammation n’est pas excitée, il se forme une série de petiles cavités ou kystes de la même manière que se produisent les ganglions entre les couches du ligament. Aussitôt qu'une de ces cavités est oblitérée par l’inflammation, il s’en forme une autre; et ainsi les effets de la pression sont évités par la formation successive de ces kystes. Dans quelques cas l’irritation s’étend jusqu’à l’os, et une excroissance fongueuse s’élève du cartilage. L’on ne ressent que peu de gène tant que ces kystes demeurent dans l’état dont nous parlons ici. La pression de la chaussure, cependant, est fréquemment suivie par des paroxysmes de douleur; la partie devient le siège de ■ l’inflammation, et est rendue incapable de, supporter la plus légère pression , quelle soit extérieure ou causée par la base de la phalange dans la marche;

1 quelquefois un abcès se produit au point le. P,U8 proéminent; cl comme la ma- ; ',ere Purulente s’écoule lentement , le | Cü'rurgien pratique eu général mie ou-

verlure. M. Key condamne celte manière de faire comme devant être probablement suivie par l’extension de i’inflammalion jusque dans l’articulation et par la maladie de l’os. Il a vu la gangrène et même la mort résulter de l’ouverture d’un oignon enflammé et suppurant, et j’ai observé moi-même trois ou quatre exemples des mêmes résultafs. Je m’accorde donc avec M. Key dans l’opinion de laisser la nature se charger elle-même de l’ouverlure de l’abcès; l’ulcère après cela se guérit souvent, et la partie perd son excessive sensibilité (I).