THÉORIE DK LA SUPPURATION

Les différents pathologistes ont émis des opinions bien diverses sur ce sujet. Quelques-uns ont regardé la suppuration comme un procédé pareil à celui de la sécrétion, comme un travail dans lequel la formation du pus résulte de l’action particulière des vaisseaux capillaires ; d’autres sont convaincus qu’elle consiste dans une simple transformation de la lymphe coagulable après sa sortie des vaisseaux , avec un changement dans la couleur et peut-être la dimension et la forme des globules du sang, soit lors de leur passage dans le système capillaire de la partie enflammée, soit postérieurement à leur extravasation. RI. Gendrin a observé que tous les tissus contiennent dans l’état naturel un fluide limpide qui ne se coagule jamais sponla-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

nément, bien que coagulable par l’alcool, la chaleur, ou les acides faibles, et qui conséquemment est d'une nature albumineuse et ne diffère matériellement point du sérum du sang. Un pareillluidc est déposé dans les mailles de tout tissu enflammé ; mais aussitôt que l’inflammation a atteint un certain degré , à ce fluide séreux vient s’en joindre un autre qui, en raison de sa nature fibrineuse, jouit de la propriété de se coaguler spontanément. Si l’inflammation est intense, cette substance spontanément coagulable est d’une couleur rouge ou est même constituée par du sang, car au centre de l’inflammation il peut y avoir de petits caillots de sang, et autour d’eux un sérum gélatineux et liquide.

Dans les tissus qui ont été enflammés pendant quelque temps et sont actuellement en suppuration, on peut encore remarquer vers les limites del’iuflammation le fluide spontanément coagulable , la fibrine ou la lymphe, et avec le microscope reconnaître aussi les globules du pus dans les interstices du tissu enflammé. Dans les points où l’infiltration de lymphe commence à prendre une apparence puriforme, on peut distinguer les globules mêmes du pus mêlés à ceux du sang qui, seulement dans la partie, ont perdu leur matière colorante par la stagnation, et présentent encore une teinte grise rougeâtre (1).

Le docteur Macartney pense que dans les abcès chauds quelques vaisseaux de petit calibre sont toujours rompus au début, et que le sang et le sérum s’échappent dans les tissus environnants. « Afin de séparer les parties désorganisées de celles qui sont saines , il se répand de la lymphe qui retient dans de certaines limites l’extravasation de sang et de sérum; cette lymphe s’unit bientôt et s’organise, c’est alors , mais pas avant , que la sécrétion du pus commence (p. 30).

La formation du pus semblerait être la conséquence de quelque modification du sang, comme paraît l’indiquer le changement dans la couleur, la transparence et la dimension des globules, après que

(1) Gendrin, Ilist. anat. des inflammations. « Dans les premiers temps de la formation d’un abcès, du sang sc trouve ordinairement extravasé, avant que les parties soient consolidées par de la lymphe coagulable. » (Macartney., ouv. cit., P. 24.)

la circulation a été arrêtée par l’inflammation dans les vaisseaux de petit calibre. 11 semblerait aussi que ce changement aurait lieu ordinairement dans les vaisseaux capillaires et que ceux-ci conduiraient les globules à l’extérieur , où ils paraissent être combinés avec du sérum sous une forme liquide particulière appelée pus.

Nous venons donc de voir un mode de formation du pus, mode de formation comparé au travail de la sécrétion ; mais on soupçonne que le pus peut encore se produire dans le sang sous l’influence de circonstances dans lesquelles ne peut prendre aucune part le système capillaire , comme exerçant une fonction de sécrétion. La conversion du sang en pus indépendamment de toute action des vaisseaux capillaires est manifeste dans la phlébite. D’abord le vaisseau paraît résistant et tendu comme une corde; plus tard îi devient plus mou en raison de la transformation du sang coagulé en pus. Dans ce cas le sang coagulé n’a pu passer dans la circulation, et, comme le remarque le professeur Carswell, trois circonstances frappantes peuvent toujours s’y observer :

t° cessation de circulation; 2° coagulation du sang; 3° conversion de la fibrine et de la partie globuleuse du sang en pus. L’inflammation est l’origine commune de ces trois changements.

Si le pus peut se rencontrer dans le sang, comme un simple corps étranger , à la production duquel l’inflammation n’a pu prendre aucune part , s’il est trouvé dans des points qui ne montrent aucun des caractères habituels de la phlogose, il ne peut y avoir aucun doute sur la justesse de la distinction posée par le professeur Carswell , entre la simple présence du pus et la suppuration.

Celle manière de voir nous conduira à regarder la production du pus comme non restreinte à l’effet d’un travail des vaisseaux capillaires déterminé par l’inflammation, et, subséquemment, comme possible sans que les éléments de ce fluide se séparent du sang. Quant à la suppuration même, elle doit être essentiellement sous la dépendance de l’inflammation (I).

L’hypothèse de la transformation de la lymphe coagulable ou de la fibrine en

(1) Voyez Carswell, Elcmentary forms pf desçase, fasçiçulus 5.

pus , sans 1 intervention de l’action des vaisseaux, et indépendamment de toute influence vitale des parties enflammées, ne pourrait s’appliquer qu’à un petit nombre de cas. Je pense qu’il serait impossible de l’invoquer en présence de ces nombreuses variétés , observées dans les qualités du pus produit par des formes diverses d’inflammation , et surtout dans les cas où ce fluide offre des propriétés spécifiques dues à certaines affections. Il est incontestable que l’influence vitale des vaisseaux , leur mode particulier d’action doivent être puissamment mis en jeu. Vouloir expliquer d’après ce principe la formation du pus sur les membranes muqueuses, me semblerait aussi une grande erreur. La sécrétion muqueuse paraît se changer immédiatement en fluide purulent, lors de l’inflammation de la membrane ; il n’y a aucune çffusion de lymphe primitivement et séparément, et généralement dans certaines périodes de l’inflammation le flux est un mélange de mucus et de pus réunis.

Parmi les arguments en faveur de la doctrine qui attribue la formation du pus à une action des vaisseaux analogue au travail de la sécrétion , les suivants méritent de fixer l’attention. La suppuration est influencée par beaucoup de circonstances qne l’on sait parfaitement affecter les sécrétions en général. Si un ulcère qui rend actuellement une matière blanche, épaisse et de bonne nature,* vient tout à coup à s’irriter et s’enflammer, la suppuration diminue immédiatement et dégénère en un ichor peu abondant, liquide et rougeâtre. Ceci s’accorde avec l’effet de l’inflammation qui diminue et altère la sécrétion naturelle de tous les organes où elle paraît s’èlre fixée. Qui ne sait combien une émotion mentale, une attaque de fièvre, l’état des fonctions digestives, l’augmentation ou la diminution des autres sécrétions peuvent changer subitement la suppuration d’une blessure , d’un ulcère, ou d'un abcès? Le docteur Macartney a vu des exemples de l'influence de la fièvre sur le travail de la suppuration des ulcères et des abcès chauds, et dans une circonstance, ditil, « j’ai vu l’écoulement gonorrhéique entièrement supprimé pendant la fièvre chez un sujet atteint de rougeole, et l’écoulement reparaître dès que la fièvre céda. Quel chirurgien expérimenté ne sait que la nature de la suppuration est fréquemment modifiée par l'influence des

actes qui intéressent le système nerveux par quelque désordre fonctionnel ou organique dans d’autres parties du corps, qui n’ont avec celle qui suppure aucune connexion directe de fonction et de structure? Ce ne sont pas là les seuls arguments qui établissent l’analogie du travail de la suppuration et de celui de sécrétion , car la production de telle espèce de pus préférablement à telle autre paraît dépendre de la constitution particulière des individus et des conditions spéciales de loule leur organisation. Ainsi chez les scorbutiques la suppuration est toujours un fluide clair et ieboreux plus ou moins mêlé de sang; chez les scrofuleux c’est un liquide albumineux ou nagent des flocons de fibrine, et où l’on trouve de la soude et de l’hydrochlorate de soude.

La formation du pus à la surface de la peau ou d’une membrane muqueuse, tout-à-fait exempte d’ulcération, suffit pour prouver qu’il peut se produire sans aucune dissolution des solides. Ce fait attira l’atlerition de plusieurs savanls médecins du milieu du dernier siècle, et particulièrement du docteur W. Hunier, de La Peyronie, de de Haen , de Quesnay et de Morgagni. Eu examinant la poilriue d’une personne morte d’un cmpyème, ou accumulation d'un fluide purulent dans la cavité de la plèvre , Ilunter remarqua que , dans tous ses points, cette membrane était complètement exempte d’ulcération. La Peyronie, en ouvrant la lèle d’un sujet qui avait eu une longue et abondante évacuation de pus fourni par la cavité du crâne avant la mort, remarqua combien était petile la proportion de substance cérébrale qui manquait, en comparaison de l’immense quantité de matière qui avait été évacuée et en inféra que le pus avait du être formé par les vaisseaux et nullement par la dissolution des solides. Bien que cette doctrine soit aujourd’hui en vigueur, et paraisse reposer sur des fondements solides , une autre question est de savoir si une dissolution partielle des tissus accompagne toujours la suppuration. Les recherches microscopiques de Kultenbrunner tendent à prouver que non-seulement le sang qui passe dans le tissu enflammé , mais encore une portion des solides , est converti en pus.

Nous savons qu’au moment qui précède la formation de la matière purulente dans la substance des parties, il y a un rauioUissçwcat et un état de relà~

DE PATHOLOGIE

chement de leur tissu, particulièrement vers le point où le pus a été premièrement produit, ou environ vers le centre de l'inflammation. Peut-être une portion de tissu ramolli se trouvera mêlée à la matière ; mais ce ne serait là qu’une addition accidentelle, et en aucune manière une circonstance constante et essentielle du travail de suppuration. Il y a quelques années une fille qui portait un abcès de la hanche était à l’hôpital de St-Barthotomew. Une incision ayant été faite, un mélange de pus bien formé et d’un fluide huileux s’écoula, et fut suivi de la sortie d’une masse considérable de substance adipeuse. Dans ce cas aucun doute que celte matière grasse ne fût simplement une addition accidentelle , et nullement mêlée avec la matière purulente, comme une de ses parties essentielles.

La matière provenant de quelque abcès du foie semble présenter une couleur brune, ce qui fait soupçonner que quelques portions de cet organe pourraient être dissoutes et mêlées avec le pus, mais dans l’état actuel de la science on ne peut déterminer si cette supposition est juste ou si la matière ne doit pas sa couleur particulière à la hile.

Le docteur Macartney, en s’exprimant ainsi qu’il suit, nous donne son opinion sur celte partie du sujet: «Dans quelques abcès, dit-il, tels que ceux du foie, de la rate et du cerveau, nous voyons quelquefois à l’œil nu les vaisseaux lacérés , et dans ceux du foie, j’ai observé que des vaisseaux biliaires étaient rompus et que la cavité de l’abcès contenait de la bile mêlée avec le sang (1). » (Ouvr.

cit. p. 24. )

(!) Dupuytren a émis une opinion tout-à-fait pareille. Le pus, dit-il, est primitivement formé et par les débrissolidcs des organes enflammés et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons anormales. Ces deux ordres de matériaux sont faciles à distinguer au début de la suppuration , qui est d’abord sanguinolente , et qui , dans certains organes dont le tissu présente des qualités trés-tranchécs et difficiles à détruire, entraîne avec elle des débris trèsrcconnaissablcs de leur parenchyme. On sait que la suppuration du foie , par exemple, est presque toujours colorée en rouge brunâtre, et retient dos portions de substance hépatique qui lui donnent une consistance et un aspect analogues à la lie do vin. (Dict. de Méd. , art. aucjs.)

Bien qu’il n’y ait point de tissu (si l’on excepte l’épiderme, les ongles et les cheveux) qui ne puisse occasionnellement devenir enflammé, cependant un abcès à proprement parler ne peut se rencontrer dans tous les tissus. Par exemple, il n’en peut exister dans la texture serrée des tissus fibreux et cartilagineux , ni dans celle des membranes séreuses. Lorsque ces sortes de tissus forment du pus , il se trouve diffus à leur suiface ou dans la cavité qu’ils circonscrivent, mais un abcès ne peut se développer dans leur propre substance. Sur les membranes séreuses la formation du pus est précédée par une effusion de lymphe, et je pense aussi par le développement de vaisseaux dans celle-ci ; nouvelle considération en faveur de la doctrine qui ne fait pas du pus une simple transformation de cette lymphe même, mais qui le regarde comme un fluide dans la production duquel l’action des vaisseaux est intéressée.

Le pus a quelquefois été trouvé dans le centre de caillots de sang, dans le cœur ou les grands vaisseaux. Dans le Muséum du collège de l’Université est un cœur dont le ventricule droit contenait un coagulum dans lequel on a vu du pus. Suivant M. Andral , de pareils faits ont clé remarqués, non-seulement dans des cas où avant la mort une suppuration avait existé dans des parties du corps autres que celles précitées, mais aussi dans des cas où rien de pareil n’avait eu lieu. Cette dernière considération a été naturellement présentée comme un argument en faveur de la doctrine qui donne k un coagulum le pouvoir de former du pus au-dedans de lui-même.

Relativement k cette partie du sujet , il est bon de remarquer que toutes les fois que le pus s’est présenté comme simple

— Indépendamment des preuves fournies par la suppuration des abcès hépatiques en faveur clc cette doctrine, preuves citées par Dupuytren et Macartney comme les plus évidentes, il en est d’autres que nous offre la suppuration de différentes parties du corps. En effet , lorsqu’on ouvre un abcès aux environs de l’anus, on est frappé de l’odeur stercorale de la matière, bien qu’aucune communication n’existe entre la cavité de l’intestin et celle de l’abcès. Le pus des abcès de la mamelle , dits laiteux , est remarquable par son odeur de lait aigri.

{Note du trad.)

corps étranger dans le sang, le professeur Carswell a invariablement trouvé une suppuration coexistant dans quelque organe ou tissu; et dans les cas contraires , tels que ceux rapportés par M. Andral , il soupçonne que le fluide n’était pas de la suppuration pure. Si telle est l’origine des dépositions de pus que l’on voit dans le sang, elles y arrivent à l’état de suppuration toute formée, et proviennent de la partie suppurante qu’elles ont quittée , en s’étant fait une voie dans le sang. En pareils cas , le pus se trouve presque exclusivement dans les veines, les artères n’en contiennent pas , et excepté dans la phlébite utérine le professeur Carswell n’a jamais vu de pus en abondance dans les vaisseaux lymphatiques (().

Bien que la suppuration soit ordinairement précédée par l’inflammation, quelques collections de matière purulente se rencontrent de temps en temps après la mort, chez des sujets qui, pendant la vie, n’avaient fourni aucun symptôme de nature à faire soupçonner l’existence d’une inflammation, dont d’ailleurs on ne voit aucun vestige autour de la collection purulente. La couleur, la consistance, l’épaisseur des tissus ne sont point changées ; le pus, comme l’a dit M. Andral, est interposé entre leurs particules constituantes, et l’on n’en peut découvrir davantage. D’un autre côté , le docteur Macartney et d’autres pathologistes pensent qu’un certain degré d’inflammation est toujours coexistant avec le travail de suppuration.

L’intérieur d’un abcès paraît être une surface de sécrétion et d’absorption. Ainsi , quand la matière a été évacuée , la cavité se remplit de nouveau bientôt ; il est encore des abcès qui ont présenté une fluctuation évidente, et dont la matière disparaît complètement et se résorbe. On découvre quelquefois du fluide purulent dans les vaisseaux absorbants qui avoisinent les abcès. La résorption complète des bubons contenant déjà du pus tout formé se rencontre fréquemment, ainsi que nous le voyons aussi pour des abcès chroniques. Le docteur Macartney a vu qu’il en arrive souvent ainsi , pour les abcès qui entourent les psoas et ne sont point accompagnés de maladies des vertèbres (p. 33); j’ai moi-

(1) Voyez Carswell’s Elemcntary fornis of desease, fasciculus 5.

môme été témoin des mômes faits. On doit en tenir compte , en examinant la disposition des membranes qui tapissent les abcès et y remplissent des fonctions de sécrétion et d’absorption. Lorsqu'un abcès existe depuis quelque temps, Ja matière se trouve contenue dans ce qu’à tous égards on peut appeler un kyste , dont la consistance et la texture présentent les caractères d’une membrane muqueuse. Les fistules et les sinus sont aussi revêtus intérieurement d’un pareil tissu.

La matière purulente contenue dans nos organes a généralement une tendance à marcher vers la surface et se faire jour dans celte direction. Jean Hunter regardait ceci comme une loi établie dans l’économie animale , loi dont les effets salutaires , en amenant la guérison de diverses maladies , est suffisamment démontrée. Les abcès se font jour à travers une épaisseur de parties considérables, pour venir saillir à la peau ; ils suivent cette voie, lors même qu’unesimple membrane séreuse , mince et délicate, est la simple barrière qui les sépare des cavités du ventre ou de la poitrine (I). Au lieu de s’ouvrir, ces membranes deviennent ordinairement plus épaisses et plus fortes. La marche que suit le pus offre une particularité qui paraît d’abord en contradiction avec le principe d’après lequel les abcès ont toujours une tendance à se faire jour vers lasurfaceije fais allusion à une disposition que certains abcès présentent à s’ouvrir dans une cavité ou un conduit voisin , tapissés par une membrane muqueuse. Ainsi les abcès qui se trouvent près de l’urètre s’écoulent fréquemment dans ce canal; ceux qui avoisinent le rectum se vident souvent dans cet intestin , et ceux du foie se font quelquefois jour dans le duodénum ou dans le colon.

(i) Malheureusement cette règle souffre des exceptions, et il arrive alors que la membrane séreuse venant à céder, le pus s'épanche dans la cavité sphlanclinique.

Il serait donc imprudent de confier à la nature l’issue des abcès des parois de la poitrine et du ventre. Dupuytren ouvrait toujours de bonne heure les collections purulentes développées sous les muscles pectoraux et grands dentelés et vers les aines. J’ai remarqué aussi que le professeur Sanson suit cette pratique. Ce principe me paraît encore devoir être adopté lorsqu’un abcès avoisine une articulation importante, et surtout celle du genou.

(Note du trad.)

Ei) pareil cas, je pense qu’on peut aisément découvrir la cause de la direction que prend la matière ; elle est manifestement identique à celte qui dirige le pus vers la surface extérieure du corps. Ci.u , eu se répandant dans un canal , passage ou intestin contigu et tapissé par une membrane muqueuse, le pus prend en réalité le chemin le plus court, pour trouver son évacuation à l’extérieur.

Rien ne s’oppose plus puissamment au Passage du pus vers la peau que l'interposition d’un fascia résistant. Alors Je pus peut s’étendre fort loin sous ce l'ascia et entre les muscles , déterminant des sinus ou clapiers, et causant des désordres sérieux , qui s’opposent à une proinple guérison.

traitement des abcès.

Dans font abcès accompagné d’une inflammation aiguë, une indication simple se présente d’elle-même , celle de dimiimi r l'inflammation qui a donné lieu à la formation du pus , et continue encore sa marche dans les parties environnunes. La suppuration n’est pas une terminaison , mais bien une modification de 1 inflammation , un changement dans leflue surcroît d’action des vaisseaux est altéré mais non arrêté. On ne saurait contester que les environs d’un abcès sont souvent fortement enflammés : leur simp e vue le prouve suffisamment.—' gue !a partie gonflée ait , ou non, suppure, I inflammation est toujours présente, à un degré variable , suivant les cas ; mais la réalité de son existence ne doil pas cire méconnue en pratique. Cependant, on ne doit pas avoir lu même manière de voir , s'il s’agit d’un abcès qui a existé quelque temps, qui s’csl cutetre ouvert depuis quelques jours et que 1 on peut dire avoir perdu sou caractère d acuité. En établissant donc comme

SinTd'qUe CS l'SSUS imméfl'aleme.,t 'o sm, d un abcès sont plus ou moins

enflammes , j ai particulièrement en vue le» premières périodes de la suppuration comme une conséquence de l'inflammation aigue ou plilegmoncuse.

truand la matière est déjà formée, il n est pas toujours nécessaire d’avoir recours a des moyens actifs; pour déprimer

torces de l’iWinn™:., .. 1

DE PATHOLOGIE CIll H CJRGICA L F .

mer l’inflammation, et en particulier aux purgatifs salins doux; d’éviter toute stimulation extérieure et intérieure ; de s abstenir de tout ce qui pourrait activer la circulation ou exciter des perturbations du corps, de l’esprit, et spécialement de la partie en suppuration. Lorsque les parties environnant l’abcès continuent à être douloureuses , rouges , tendues et chaudes, que les forces du malade ne sont point trop déprimées ,

1 application même réitérée des sangsues pourra être fort salutaire (1).

Lorsqu’on ne peut plus espérer raisonnablement qu’une inflammation aiguë se terminera par la résolution, il est généralement bon de discontinuer les applications Iroides , et de leur substituer les applications chaudes. Ces dernières apporteront un adoucissement matériel à la partie , feront tomber la violence de l'inflammation , et accéléreront l’arrivée de cet état dans lequel la matière purulente se lera jour d'elie-même , ou devra être évacuée. De semblables applications jointes a des sangsues, à des médecines douces et apéritives, à une diète peu nourrissante , à l’emploi de l’opium, si Jes so u fl rances sont considérables , et au repos de la partie, constitueront la praf'Tie la plus convenable. En employant des moyens anti-phlogistiques modérés, dans le traitement des premières périodes des abcès phlegmoneux ou autres abcès chauds , la matière déjà déposée peut quelquefois se résoudre et disparaî-

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(1) Les anciens auteurs recommandent de s abstenir des évacuations sanguines

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ÏSJ ,t0“» praticiens cherche^ tjCnéial a diminuer autant que possible la tendance à la suppuration. On applique avec beaucoup de succès dès 5» $Ur dcs foyer? purulents; oùL

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le ouvert, et que l'inflammation s’em- !,' des parois de sa éavité actuellement m suppuration , plusieurs praticiens et particulièrement !fl. Lisfranc, recourent a des applications de sangsues.

tre , landîs que , sans do pareils moyens, il n’y a point do chance d’obtenir ce résultat.

Une autre indication est d’écarler toutes les sources d’irritation , tout ce qui peut exciter ou entretenir l’inflammation et la suppuration, Ainsi, quand un abcès du périnée et des environs du col de la vessie provient d'un rétrécissement de i’urètre , ou quand un abcès est produit par l’irritation d'un corps étranger , lu présence d’un os frappé de mort, etc., ce s ra un devoir essentiel, pour le chirurgien , d’éloigner celle cause détermina nie.

Lorsqu’un abcès est complètement formé , que l’accumulation de nialière dans la partie se dénote par la fluctuation , la saillie en pointe et les autres circonstances exposées plus haut , il est de règle en chirurgie de délivrer sans délai la partie de la matière qu’elle contient. Après que 1 ■ pus s’est formé et rassemblé en collection dans la partie, sa compression est une cause de douleur cruelle, si non une aggravation de l’inflammation elle-même.

Je conçois aisément comment l’issue de ce que renferme un abcès non .seulement diminue la douleur, en éloignant la compression et la tension, mais est aussi fort utile en posant des bornes à ces causes d’inflammation. Si un abcès est peu considérable et marche promptement vers ta surface , avec une saillie en pointe cl un état d’amincissement de la peau dénotant qu’il percera bientôt, il importe peu de savoir si on y fera, ou non, une ponction; car ici on n’a point à craindre d’enlrelenii long-tempsla souffrance du malade, ni de laisser la matière s’accumuler eu s’étendre au loin.

Les abcès résultant d’une inflammation aiguë ne se résolvent pas souvent ; généralement ils continuent leur marche, et tout ce qu'on essaie pour les en empêcher ne fait que retarder la cure. Peutêtre aurions nous pu , par un traitement convenable, empêcher la matière de se former dans les premiers temps de l’inflammation ; mais quand elle est déjà réunie en collection, on ne doit plus guère en espérer la résorption. Cependant quelques abcès sc forment rapidement , tandis que l’étatgénéral des forces est dans un grand affaiblissement, et que l’inflammation est peu intense; ils sont bien plus disposés que 1rs autres à la résolution, parce que, dans de pareilles circonstances , tout le système absorbant est dans une grande activité. Si alors 1rs

reins , la membrane muqueuse des bronches, les intestins ou les vaisseaux de la peau sont excités à augmenter leurs sécrétions respectives , le pus réuni dans quelqu’aulre point , et spécialement au voisinage des glandes absorbantes , ou dans ces glandes mêmes, pourra quelquefois s’absorber. On voit, chez des malades soumis à l’emploi du mercure, tenus dans un repos complet , et dont les téguments, au point enflammé, sont touchés avec le n i t ra te d’argent, se résoudre quelquefois des bubons contenant une ou deux onces de matière purulente. Peutêtre sont-ce ces derniers cas qui fournissent le plus d’exemples de faits de ce genre. Les restes des vastes abcès lombaires sont quelquefois aussi dispersés par l’absorption, et l’elïetdu nitrate d’argent sur les panaris et les abcès scrofuleux des environs du col nous offre une nouvelle preuve de la possibilité de la dispersion du pus, par l’action des absorbants.

Tous les chirurgiens sont d’accord sur l’opportunité d’ouvrir les abcès dans les circonstances suivantes, dès que la fluctuation devient perceptible, ou même plus lût, si d’autres symptômes ne laissent aucun doute sur la formation et la collection du pus.

1° Les abcès qui reconnaissent pour cause l’exlravasalion de fluides irritants dans le tissu cellulaire , tels que l’urine ou la matière fécale.

2° Les abcès résultant d’inflammalion aiguë , situés dans des parties abondamment fournies de tissu cellulaire adipeux et lâche, où des sinus peuvent suivre la stagnation du pus ; exemple : ceux des environs de l’anus, du reclum , de l’aine ou de l’aisselle.

3° Les abcès situés sous des expansions fibreuses, sous des fascia denses et résistants, ou dans les gaines des tendons; exemple : ceux qui se rencontrent sous le fascia lata , sous celui de la jambe ou de l’avant-bras , ou sous le fascia palmaire ou plantaire (I) ; les panaris profondément situés.

4» Les abcès provenant d’nn os ma-

(I) Ces deux dernières membranes mériteraient bien le nom de fascia par leur densité et leur résistance, maisl’usage, a consacré chez nous pour les dé-signer les termes d’aponévrose palmaire, et d’aponévrose plantaire.

(IVo.'c du trml.)

DE PATHOLOGIE

laile ou frappé de mort, ou bien se trouvant dans le tissu médullaire ou les cavités naturelles des os; exemple : ceux qui siègent dans lésions maxillaire, le diploë des os du crâne , ou qui viennent de nécrose.

5° Les abcès qui pourraient faire redouler leur ouverture spontanée dans la poitrine ou l’abdomen.

C° Les abcès situés sous le muscle sterno-cléido mastoïdien, dans le tissu cellulaire qui le sépare des parties plus profondes.

7° Les abcès dont le contenu produit un trouble fonctionnel dangereux par la compression d'organes importants, ainsi qu’on le voit dans ceux des environs de l’urètre , du col de la vessie , de la trachée, du larynx, de l’œsophage, de l’isthme , du gosier, ou sur la dure-mère.

Appelé par le docteur Campbell, j’allai voir dans Welbeck-slreet.un enfant qui était sur le point de suffoquer, par suite de la compression d’un abcès sur la trachée ; cet abcès s’était formé avec une grande rapidité, autour de la glande thyroïde ; l’issue du pus amena un prompt soulagement.

8° On doit encore ouvrir sans délai les abcès qui entourent immédiatement les os. La périostosc avec suppuration exige aussi la même pratique ; il en est de mente des abcès sous le muscle occipilofronlal.

9” Il faut ouvrir de bonne heure un grand nombre d’abcès chroniques ou froids , parce qu’un laps de temps considérable s’écoulerait avant qu’ils vinssent à aboutir d’eux-mêmes, et dans le même temps ils continueraient à s’étendre, et deviendraient enfin formidables pur leur volume.

On ouvre communément les abcès avec 1 insit ument tranchant qui , en général, est préférable au caustique , parce qu’il donne à la matière une issue plus prompte , moins douloureuse, occasionne une perte de substance et, par conséquent, une cicatrice moindre ; il donne àl’ouvcrlure la direction la plus avantageuse et la dimension requise. Le caustique est cependant employé de temps en temps , pour ouvrir les bubons ou abcès dans 1 aine, afin de faire une ouverture plus large et plus permanente qu’une simple ponction, et de détruire une portion de la peau malade. On conçoit que, partes moyens, on prévient plus sûrement la formation de clapiers , on assure mieux la cicatrisation du fond de la cavilé , et

l’on empêche les décollements de la peau. Généralement parlant, on ne doit point choisir le caustique pour ouvrir les abcès , car son action est longue, douloureuse, entraîne souvent la perte de substance cl la difformité , et ne peut être réglée avec précision , de sorte qu’ensuite il faut eu venir à l’emploi des instruments tranchants. Un séton est quelquefois introduit dans le trajet d’un abcès froid ou chronique , soit que le chirurgien veuilleque la matière s’écoule graduellement, soit qu’il désire exciter dans cette cavilé un degré d’irritaliou qui détermine le développement de granulations ou bourgeons cliarnus.

Lorsqu’on n’a besoin que d’une petite ponction , une lancette ordinaire ou un bistouri droit, à lame étroite et effilée , conviennent parfaitement. Si une ouverture plus large est nécessaire , une lancette à abcès , un bistouri à tranchant double ou un scalpel aigu seront préférés. Ayant exécuté avec un de ces instruments le temps de la ponction, on fait faire au tranchant un mouvement de progression, avec aisance et promptitude, jusqu’à ce que l’ouverture ait une dimension convenable. Pour ouvrir les abcès situés près d’organes importants, le chirurgien donnera à une petite ouverture préalable la grandeur désirée , à l’aide d’un bistouri courbe conduit sur une sonde cannelée.

Généralement , le lieu préférable pour la ponction est le point où la fluctuation est le plus perceptible, ou dans lequel la saillie en pointe se prononce; c’est là , que la peau est le plus amincie. Cependant, celte considération ne doit point nous faire perdre de vue les avantages d’une ouverture déclive , qui laisse la matière s’échapper facilement, et souvent prévient le besoin de recourir à un agrandissement de la première incision ou d’en pratiquer une seconde, dans un autre lieu. Celte dernière , que l’on nomme conlr’ouvertnre , devient nécessaire , lorsqu’un abcès vient à percer dans un point d’où la malière ne peut s’échapper avec assez de liberté.

La dimension de l’ouverture sera telle qu’elle laisse le pus s’écouler facilement. Quand il est épais ou contient des flocons d’albumine coagulée , elle devra être large, pour laisser ces flocons cl la matière passer sans peine.

Ou doit encore se rappeler que l’on devra maintenir 1 ouverture , jusqu’à ce que la cavité de l’abcès soit tellement ré-

duile qu’une nouvelle accumulation de pus provenant de l’oblitdralion spontanée de l’issue ne puisse plus être redoutée. Cette règle admet une exception à l’égard des larges abcès froids. Aberncthy pensait qu’il était plus prudent de laisser cicatriser l’ouverture , après la sortie de la matière, et de faire une nouvelle ponction , quand celte matière se réunissait de .nouveau en collection. Il se proposait ainsi d’éviter l’inflammation du kyste de l’abcès et les perturbations souvent funestes de toute l’économie.

Des clapiers se forment , quand la matière ne peut aisément gagner l'extérieur, ou que l’ouverture destinée à son passage n’a pas été pratiquée en temps convenable. Ici donc , la principale indication est de donner à l’ouverture une situation et une dimension telles que le pus ne soit point retenu ; à cet effet, l’on pourra agrandir la première incision, ou pratiquer une contr’ouverture.

Des fistules tendent à se former, quand il y a dans le fond ou dans la situation de l’abcès quelque chose qui entretient la suppuration pendant long temps, ou s’oppose à son écoulement , à mesure qu’elle se forme. Elles tendent encore à se produire , dans les points où les abcès sont sujets à une perturbation continuelle, par suite de l’action des muscles. De là viennent les fistules à l’anus. Les fistules prennent encore naissance , lorsque certains canaux ou réceptacles laissent les matières qu’ils contiennent passer dans l’abcès, ou de ce que celui-ci communique avec un canal excréteur ; telle est la source des fistules lacrymales, salivaires et périnéales.

Dans le traitement des fistules, l’indication est de pratiquer une ouverture plus large et plus directe, d’éloigner tout ce qui peut entretenir la suppuration , de détruire , dans les canaux excréteurs, tout rétrécissement ou toute obstruction qui donne lieu au passage de l’urine ou de tout autre fluide, par la fistule; enfin, dans les fistules à l’anus, de diviser le spbincler dont l’action , étant momentanément suspendue , ne porte plus de trouble dans la partie, et ne s’oppose plus à la guérison.

Lorsqu’on traite des abcès accompagnés de fistules et de clapiers , ou qui tardent à se cicatriser, parce que le pus ne gagne pas assez promptement l’extérieur , une position propre à faciliter l'issue de la matière, l’application adroite et bien ménagée d’une compresse ou d’un

bandage sur la partie où le pus se rassemble, suffiront souvent pour éviter des incisions nouvelles.

Quand, malgré la mise en pratique de ces préceptes , on ne peut obtenir la cure de ces fistules et de ces clapiers, et qu’ils deviennent tout-à-fait indolents, leur trajet sera examiné avec une sonde ou un stylet , et incisé avec un bistouri courbe. Quelquefois , au lieu de se comporter ainsi, on a recours à un séton ou à une injection stimulante ; mais ces moyens sont incertains et en défaveur auprès des chirurgiens expérimentés (1).

On a fait justice de cette habitude ancienne et cruelle de presser un abcès qui vient d’être ouvert , jusqu’à ce que la dernière goutte de pus en soit sortie, et de distendre sa cavité avec de la charpie. Après avoir divisé les fistules à l’anus, une mèche de charpie est doucement introduite entre les côtés de la plaie, immédiatement après l’opération, afin d’empêcher la partie la plus extérieure de cette solution de continuité de se cicatriser plus tôt que les parties profondes; car il en résulterait un nouvel emprisonnement de la matière et le retour de la fistule.

En règle générale , les abcès aigus exigent tous des cataplasmes et des fomentations, non-seulement pendant leur formation , mais encore quelque temps après , jusqu'à ce qu’ils aient percé ou qu’on les ait ouverts, jusqu’à ce que le gonflement ou l’inflammation environnante se soient calmés , et que l’écoulement du pus se soit considérablement réduit, Alors on doit cesser ces applications et recourir au pansement simple , soutenu d’une bande. A mesure que l’orgasme inflammatoire tombe , on peut nourrir un peu plus le malade; si la suppuration continue à se former avec abondance, ou qu’il se forme des abcès répétés , soit par cause de lésion externe, soit par suite d’une maladie organique ou de tissu , il deviendra nécessaire de soutenir les forces du malade , parce qu’un

(1) 11 est pourtant des cas où l’on so trouve très-beureux de pouvoir les employer, et quand les fistules ne sjnt point étendues et ne communiquent pas avec un organe important , des injections stimulantes et des sétons peuvent remplacer dans certaines parties des incisions que Pon a jugées d’avance entraîner quelque inconvénient. ( Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 43

état hectique , marque d’une extrême débilité , est sur le point de survenir.