FRACTURES DU CRANE

Quand la soin lion de continuité est très-légère, on l’appelle fêlure.; onia

accide„i= i . v-uusiucraDie dans les

unit Patin* -Le Su cellula*re lèche qui aponévrose de l’occipilo-frontal au

(I) Lorsqu on fait les débridemenfs et les ouvertures dont il est question ici il est quelques règles dont l'observation ne devra point être négligée. D'abord il ne faut pas ouvrir les collections sanguines récentes. Car non-seulement on peut parfaitement alors en obtenir la résolution, mais en les ouvrant de trop bonne heure il peut se faire qu’une artère rompue, qui les avait fournies, ne soit pas encore fermée ; et pour arrêter I hémorrhagie , on se verrait obligé de comprimer une partie déjà enflammée.

Lorsque, pour des raisons énumérées dans le chapitre qu’on vient de lire, on doit faire des incisions, il ne faut pas attendre que les téguments soient amincis pour les pratiquer; au front, on incisera parallèlement aux rides , pour éviter une cicatrice désagréable, et on ne donnera que la profondeur voulue afin d’épargner les artères et les filets dû nerf frontal.— Quand quelque artère est ouverte dans une plaie conluse du cuir chevelu, il faut d’abord tâcher d’en laire la ligature dans cette plaie; mais lorsqu on ne peut la voir ni l’atteindre on emploie la compression par Je ta mû ponnement de la plaie ou la compression entre la plate et le cœur. La région temporale étant abondamment fournie de branches artérielles, les blessures de cette partie nécessitent souvent la linn. turc d artères ; si la plaie est élroite°et fournit abondamment du sang, on Pn agrandira l’ouverture, on lavera la pla;e et 1 on cherchera les deux bouts de l'aitère pour en faire la ligature. On pratique assez bien celle ci quand on a affaire

aux branches temporale8 superficielles ;

mais quand il s agit des temporales prolondes, on ne peut les distinguer, le sang coule en abondance, et il faut recourir ou tamponnement qui réussit ou échoue Dans ce dernier cas on le recommence • mais si on avait deux ou trois échecs dû cette nature, il faudrait, d’après le çon! seil de SI. Marjolm, recourir à la ligaiu-o simultanée de la carotide primitive e!

d une des deux carotides interne ou py terne- (Note du tml.J

son existence. En effet, tous les chirur-

nomme f raclure , quand il y a un écartement plus considérable. La portion de l’os qui se trouve brisée peut, ou demeurer sur le même niveau que le reste du crâne, ou être enfoncée, ou comme nous disons en chirurgie, déprimée. La table interne étant plus fragile que la table externe, les fractures y sont ordinairement plus étendues que dans cette dernière ; et quelquefois, par suite de violences extérieures, la table interne se fracturera et éprouvera immédiatement un enloncement, quoiqu’il se puisse que la table externe ne soit nullement brisée.

Il est surtout important de distinguer les fractures en fractures avec enfoncement et sans enfoncement ; en fractures comminutives et eu fractures de la table interne seule.

Chez les jeunes sujets, les dépressions du crâne sans fracture se rencontrent quelquefois : circonstance due à la mollesse et à l’élasl icité des os du crâne dans les premiers temps de la vie, et l'on voit parfois des cas dans lesquels les os du crâne sont distants les uns des autres vers les sutures.

Quand le crâne a eu à souffrir quelque violence, la fracture peut ne pas exister dans le point qui a été immédiatement frappé, mais dans quelque autre point plus ou moins éloigné de l’endroit où a porté le choc. Ce genre de lésion est appelé fracture par contre-coup . Les fractures de la base du crâne ne sont pas constamment, mais sont quelquefois produites de cette manière ; car un coup reçu sur l’os occipital ou sur l’os temporal peut causer une fracture s’étendant de la partie actuellement frappée à la base du crâne.

On avait autrefois l’habitude de demander aux aspirants au grade de docteur en chirurgie, quels étaient les symptômes d’une fracture du crâne; et je ne doute pas qu’à l’époque dont je viens de parler, on ne donnât et n’acceptât les réponses les plus dénuées de sens. Les étourdissements, la paralysie, la stupeur, la perte du sentiment, symptômes que les auteurs et les professeurs regardaient, il y a environ trente ans, comme des symptômes de fracture du crâne, dénotent en réalité une lésion du cerveau ou une perturbation de ses fonctions et non une fracture du crâne. La simple solution de continuité de l’os, si elle n’était point accompagnée d’autres désordres, ne donnerait lieu à aucunes circonstances particulières dénotant

giens expérimentés savent que beaucoup de fractures du crâne sont pour celte raison complètement méconnues, ne sont jamais découvertes, et que les malades s’en guérissent sans présenter les symptômes de la moindre gravité.

Une petite fracture simple dans un des os du crâne considérée abstvaclivement , n’aura vraisemblablement pas un résultat plus grave qu’une simple fêlure dans tout autre os; et si des symptômes sérieux accompagnent fréquemment l’accident, ils proviennent, ou d’un enfoncement de l’os produisant la compression du cerveau, ou du désordre causé dans les parties que renferme le crâne par le coup qui a brisé l’os lui- même. Cette même violence, qui cause la fracture du crâne, peut occasionner une commotion du cerveau , une extravasation de sang dans la substance du cerveau, ou à sa surface, ou une inflammation subséquente de cet organe et ses conséquences ordinaires.

Dans le Chirurgische Bemerkungen de Klein (p. 161), nous trouvons une preuve remarquable de la vérité de ces observations. Un homme eut le crâne si horriblement brisé, qu’après sa mort, la moitié gauche aurait pu être très-aisément séparée de la droite ; cependant , lorsque le malade eut été remis de son premier étourdissement, qui dura une heure, il resta vingt-quatre heures sans qu’il se déclarât aucun symptôme de mauvais augure.

Une fracture sans enfoncement ne produit donc par elle-même aucun effet dangereux ni aucuns symptômes qui lui soient particuliers, ou au moyen desquels on puisse reconnaître son existence. P„r conséquent, il n'est pas probable que l’on puisse en aucune manière s’apercevoir de l’accident , si le cuir chevelu n’a pas été blessé; mais je dirai que le défaut de renseignements précis sur ce sujet, ne doit pas avoir d’importance dans la pratique, parce que le traitement devra êlre dirigé d’après d’autres considérations. Ainsi , quand les symptômes indiquent la commotion ou la compression du cerveau ou une tendance à l’inflammation de cet organe, nous agissons en conséquence, que l’os soit ou ne soit pas brisé- JN'ous sommes conduits à adopter un traitement antiphlogistique rigoureux, ou à examiner l’os dans le but d’y faire une perforation par des raisons complètement différentes de l’existence

DE PATHOLOGIE

'd’une fissure ou d’une fracture simple et sans enfoncement. Cependant, lorsqu’il y a des symptômes de compression du cerveau et que la partie frappée se remarque par une plaie ou une ecchymose du cuir chevelu, nous devons alors faire une incision dans le but de savoir s|il existe une fracture avec enfoncement; s’il n’y en a pas, celle incision peut être encore^ utile, car, dans le cas où les symptômes exigeraient l’emploi du trépan , la partie qui a été frappée, est généralement celle qui convient à son application comme étant le point où peut le plus vraisemblablement être quelque épanchement de sang, quelque esquille ou quelque enfoncement de la table interne. Cependant, quand nous trépanons en pareille circonstance dans le but de trouver le sang extravasé sous la partie à laquelle la violence extérieure a été directement appliquée , nous voyons quelquefois que, ce que nous croyions n existe pas , et que la compression n’est produite ni par un épanchement de sang sur la dure-mère dans ce point, ni par une fracture et un enfoncement de la table interne. L’expérience prouve que le sang est souvent épanché dans la substance du cerveau ou à sa surface en d.s points plus ou moins éloignés de la partie de la tête qui a reçu le coup.

JNous voyons donc que les fractures sans enfoncement ne sont pas souvent accompagnées de symptômes P-raves , mais que la simple lésion de l’os n’est pas la cause de ceux-ci. La même violence qui fracture l’os, peut causer une commotion du cerveau , une extravasation de sang dans la substance de cet organe ou à sa surface, ou bien, une inflammation subséquente du cerveau ou de ses membranes. Mais les fractures avec enfoncement, occasionnent trèssouvent des symptômes de nature cave parce qu’elles sont nécessairement accompagnées de compression du cerveau Cependant, il est curieux de remarquer que les symptômes ne paraissent pas être toujours en raison directe du degré et de 1 étendue de l’enfoncement de l’os.

Quelquefois, des fractures avec enfoncement visible et manifeste du crâne, ne •ont accompagnées d’aucun symptôme

S^t f aucu" de ccs effets que l’on sait résulter ordinairement de la coin pressio" du cerveau. Je fus une fois PI ele pour un cocher de voiture nu-

K°ad!iuvaùérr 'V M00|,er <IC L°nd0n

dVa,t a un des pariétaux un en- •• Coopcr.

foncement de la largeur d’un écu; cependant il n’offrait aucun symptôme grave de compression du cerveau , et enfin , il se guérit sans qu’on pratiquât d’opération.

JNous ne devons donc pas employer le tiépan dans tous les cas de fracture avec enfoncement, mais seulement dans ceux que rend pressants et dangereux une compression du cerveau que cet organe 11e peut supporter sans en souffrir.

Je pense qu’une excellente rèele en chirurgie est , de ne jamais trépaner un malarle pour une fracture du crâne a moins qud ne soit actuellement affecte de coma , de paralysie et d’autres symptômes de compression de nature grave et réclamant, de prompts secours et produits, ou directement par la pression de l’os lui-même, ou par l’épanchement du sang , ou par la présence de la suppuration au-dessous de l’os, suppuration résultant d’une inflammation subséquente de la dure-mère. On rencontre quelquelois une exception à la rè»le précédente: c’est une fracture enfoncée occasionnée par un instrument piquant ou, comme on appelle souvent cette' blessure (en anglais) a panctured fracture ; \es raisons que I on donne de l’emploi du trépan dans ce cas sont : premièrement, que celte sorte de lésion de

l®8,es* °UJ01,rs accompagnée d’esquilles de là table interne fracturée: et sccondement, que le malade aura toutes chances de guérison si l’on enlève l’os avant que 1 inflammation et la suppuration de Induré mere aient eu le temps de s’é-

Les fractures de la base du crâne sont des cas d une nature si dangereuse mi’il son. généralement rcs,rJd7„7Sif.

cvitablement funestes. 11 n’est pas facile de déterminer si cette opinion est juste aussi absolument parlant, parce J nue nous ne savons jamais positiv ement pen dant la vie du sujet si |a fracture a* été ou mm de celte espèce, et s’il se guérit nous ne sommes pas à même ,la „ assurer du fait par l’exaSen I Î!

tures de la base du Les frac-

sou,e„1pro;sesd"',.a"e'.sr'‘ 10

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présentée par le sol et l’ rtsi.stance corps sur la base du crâne. Les^Téproti-

vent rarement un déplacement notable, Généralement la dure-mère est déchirée, la substance du cerveau vers sa surface inférieure est blessée, et conséquemment du sang se trouve épanché à la base du crâne. La violence a été telle, que nous trouvons généralement du sang épanché non-seulement dans cet endroit, mais en d’autres points encore. J’ai ouvert un grand nombre d’individus morts avec des fraetures de la base du crâne, et le désordre que j’ai observé à l’intérieur de la tête correspondait en tous points à ce que je viens de noter ici.

La sortie du sang par le nez , la bouche ou les oreilles, jointe à d’autres circonstances dénotant la réception d’un choc violent sur la tète, et une perturbation consécutive des fonctions du cerveau, a été souvent signalée comme indiquant une fracture de la base du crâne. Sir Benjamin Brodie rapporte un cas dans lequel une fracture de ce genre fut accompagnée d’hémorrhagie par le conduit auditif, on vit après la mort que le sang avait été fourni par le sinus caverneux déchiré. Peut-être ne faut-il pas attacher généralement une grande importance à ce symptôme, car quelquefois une hémorrhagie de cette espèce survient à la suite de lésions peu sérieuses qui n’affectent ni le crâne ni Ge qu’il renferme ; tandis qu’on rencontre d’autres cas dans lesquels la dissection montre des fractures étendues de la portion pétreuse du temporal, de l’ethmoïde et du sphénoïde, bien qu’il ne se fût nullement écoulé de sang par les oreilles, le nez ou la bouche (i).

(1) Je suis loin de regarder la sortie du sang par la bouche , le nez et les oreilles comme un signe certain de fracture de la base du crâne, cependant , je crois que la sortie du sang par les oreilles a plus de valeur comme signe , que la sortie du sang par la bouche et par le nez. 11 est aisé d’en sentir la raison, le conduit auditif étant bien mieux préservé que le nez et la bouche contre les blessures directes, et les chocs y déterminant bien plus difficilement l’écoulement du sang. J’ai d'ailleurs rencontré un cas analogue à celui dont parle sir Benjamin Brodie. Je me trouvais près d’un homme chez lequel une balle traversa la tête; lorsqu’il fut gisant sur le sol , je vis le sang s’écouler par l’oreille droite, et j’appris, des chirurgiens présents à l’autopsie , que la balle avait labouré la base du crâne. [Note du irad ■)

Traitement des fractures du crâne.

— Si la fracture n’est compliquée ni d’enfoncement ni de symptômes de compression dangereuse due, soit à cette cause , soit à l’épanchement du sang extravasé, nous devons employer nos efforts à p.evenir un autre danger, savoir : l’inflammation du cerveau qui, dans quelques cas peut-être , pourra résulter de l’irritation mécanique causée par les inégalités de la fracture, mais sera généralement due à la même violence qui a fracturé l’os. Quand l’os brisé n’est pas enfoncé, nous ne devons guère tenter la trépanation d’après la supposition que l’inflammation de la dure-mère et du cerveau qui suit souvent une blessure de ce genre, serait due à l’irritation mécanique produite par les irrégularités des parties fracturées ; dans le cas où ceci ne serait pas la cause de l’inflammation, et je pense qu’il en est rarement ainsi , l’addition d’une irritation causée mécaniquement par l’opération, serait donc la chose la moins rationnelle et que l’on doit le moins approuver de toutes celles qu’il est impossible de mettre en œuvre. 11 me paraît alors beaucoup plus prudent de se contenter d’employer un traitement antiphlogistique , tel que les lotions froides sur la tête, la saignée , l’artériotomie, les sangsues, l’emploi abondant du calomel avec le tartre slibié, les purgatifs salins, et l’eau d’orge ou le thé pour boisson habituelle. Le régime antiphlogistique ne doit pas être interrompu pendant l’espace de trois ou quatre semaines; car les annales de la chirurgie prouvent que la disposition à L’inflammation du cerveau et de ses membranes, dure pendant un temps considérable après l’époque où la tête a eu à souffrir quelque violence extérieure , et elle a frappé et conduit au tombeau bien des individus qui, croyant tout danger passé, étaient revenus prématurément à leur manière de vivre habiluclle.

Quelques cas très-intéressanis et venant à l’appui de ce fait, se trouvent dans l’ouvrage de Potl cl dans Chirurpische Bcmtrkungen de Klein, ( 12mo, Slutgard , 1801 ; page 113, etc.). Dans quelques-uns de ces cas, les malades restèrent dans un état de santé satisfaisant et conservèrent toute leur sensibilité pendant plus d’un mois apres la réception d’un coup sur la lête; ils furent alors atteints de fièvre , de frissons, de convulsions, de paralysie, etc. Ce

DE PATHOLOGIE

qui est particulièrement digne de fixer l'attention , c’est que dans quelques cas les symptômes ayant commencé aussi tard et ayant eu une issue funeste en deux ou trois jours , le cerveau et ses membranes étaient inondés de matière purulente dans une grande portion de leur étendue ; cet organe était détruit par parties et les membranes considérablement épaissies et même déchirées.

Nous devons supposer, qu’en ce cas , ou bien la maladie a m.vché pendant quelque temps sans produire aucun symptôme alarmant , ou bien ses progrès ont été très-rapides dès qu’ils ont commencé.

On a prétendu que les fractures du crâne avec blessure du cuir chevelu dans le point précisément correspondant à la lésion de l’os, étaient bien plus dangereuses que d’autres fraclures du crâne non accompagnées d’une pareille plaie, b.n un mot, on dit qu’il y a à cet égard la même différence que celle qui existe entre les fractures simples des os des extrémités, et les fractures de ces mêmes os quand elles sont compliquées de plaie. Telle est la croyance de cet illustre chirurgien, sir Àstley Cooper, dont les opinions sur toutes 1rs parties de la chirurgie sont fondées sur une expérience sans bornes Ce pont est fort important, parce que la doctrine dont je parle ici pourrait nous empêcher d’examiner l’état du crâne à l’aide d’une incision, et d’appliquer le trépan , quand peut-être le salut du malade dépendrait essentiellement de la prompte mise en œuvre de ces moyens. Les chirurgiens qui envisagent ia question de cette manière, craindront de faire une incision qui mette à découvert une fracture du crâne alors qu’il ny a pas de plaie, comme ils craindraient de faire une incision sur une fracture simple de la jambe, et de la rendre ainsi compliquée de plaie (compound). Ils seront donc disposés à s’abstenir de celte mesure, et conséquemment de la trépanation , tontes les fois que la fracture ne sera pas accompagnée de plaie, tandis que si la fracture est déjà exposée à l’air par une plaie fortuite due à 1 accident , ils appliqueront probablement le trépan pour des symptômes absolument pareils à ceux qui ne eur semblent pas justifier cette opération quand il n’existe pas de pluie du cuir chevelu ; s il osl a mes yeux quelque chose de sûr en chirurgie, c’est que r- de l’°Pc'ration de la tre- V anation dépend essentiellement de

l’existence irrécusable des symptômes de compression du cerveau urgents et dangereux , cl je pense que, soit qu’il exisie ou qu’il n’existe pas de plaie du cuir chevelu conjointement avec une fracture du cri e, notre devoir est, quand ces symptômes existent, d'examiner toujours l’état de l’os, et de ne point nous laisser influencer par une analogie vraie ou fausse, entre ces cas de fracture de la tête et ceux de fracture des membres simple ou compliquée de plaie. Si la doctrine dont je viens de parler est conforme à la vérité , ce que je ne prétends nullement nier ici, elle doit nous engager à ne jamais faire d’incisions sans besoin réel d'examiner l’étal de l’os.

Dans le temps où existait en France l’Académie de chirurgie, on avait coutume d’employer le trépan dans presque tous les cas de frac' ures du crâne, nonseulement afin de remédier aux symptômes pressants existant actuellement, mais encore dans le but d’en prévenir le développement. L’absurdité de cette dernière doctrine lut complètement démontrée par feu Abernethy, dont les recherches sur celte partie difficile de la chirurgie ont contribué très-essentiellement, comme je le crois, à se9 progrès surtout en indiquant les cas dans lesquels l’applicat un du trépan pourrait être utile, et ceux dans lesquels l’opération ne devrait pas être tentée. Aujourd’hui même, cet avis est encore négligé quelquefois, car très-souvent des individus sont trépanés dans des cas où suivant les règles établies d’après ces observations , il est impossible de retirer aucun avantage de l’ablation d’une partie quelconque du crâne. Ici, autant que J en puis juger, il me semble que l’on devrait se laisser guider par la nature des symptômes existant actuellement; et au lieu de regarder comme sage l’ancienne coutume de recourir à la trépanation, lorsqu’on ne fait-encore qu’appréhender les symptômes alarmants qui n existent pas et peuvent ne jamais se développer, je dirai que celle méthode est a la fois contraire aux principes de la raison et aux leçons de l’expérience.

, comme l’a observé [VI. Abernethy, c cerveau peut dès le principe, supporcr un certain degré de compression sans qu il resuite de cru séquences fâcheuses delà fracture u’ de l’épanchement si d abord il peut dis-je, le supporter sans que des sympti : pressants ou l’irrita-

tion de la dure- mène soient produits

par les inégalités Je la fracture, pourquoi cet étal ne se continuerait-il pas à une époque subséquente? Dupuytren cite le cas d’un banquier de Paris , qui dernièrement vivait encore et jouissait d’une santé parfaite, quoique ayant au crâne un enfoncement considérable , et que de longues années se fussent écoulées depuis qu'avait eu lieu l’accident.

Cependant, les observations de M. Velpeau sur ce fait et d’autres semblables, prouvent que, sous l’influence d’un traitement de ce genre, dix malades succomberont pour un qui se rétablira. On ne peut nier non plu> que, dans quelques cas où l’on avait laissé subsister l’enfoncement de l’os, ce désordre n’ait été suivi à une époque subséquente d’affections graves du cerveau et du système nerveux qui même se sont terminées d’une manière fatale. On peut se demander alors pourquoi je n’approuve pas la trépanation dans tous les cas de fractures avec enfoncement, qu’ils soient ou ne soient pas accompagnés d’abord de symp'ômes pressante? Ma réponse est , que je ne puis conseiller cette méthode, et par les raisons que nous donne Abernethy, et parce que je doute qu’on trouve assez nombreux et assez communs pour tracer d'après eux une règle générale de conduite les cas dans lesquels l’enfoncement de l’os au-dessous de son niveau normal, est suivi d’incommodités ou d’accidents dangereux se développant à une époque subséquente, quoique cet enfoncement n’ait pas, dès l’abord, produit de symptômes lâcheux. En supposant que le cuir chevelu fût blessé et que la fracture du crâne fut comminutive, nous devons extraire tous les fragments flottants, car ils sont déjà détachés et pourraient déterminer une irritation de la dure-mère. Cette manière d’agir serait conforme à la règle générale relative au traitement de toutes les blessures, quelle que soit la région où elles sont situées. Mais si les portions d’os n’étaient pas détachées complètement , s’il fallait une opération pour les extraire, et s’il u’exislait pas d’ailleurs de symptômes alarmants, je serais porté à me ranger de l'avis des chirurgiens qui ne conseillent pas l’opération dans des cas de ce genre.

Une considéralion m’engage à défendre le principe d’après lequel on ne devrait pas faire usage du trépan pour les blessures de la tète, à moins qu'il n’exislc actuellement des symptômes fâcheux de

la nature de ceux auxquels on peut remédier par ce mode de traitement; c’est que 1 opération par elle même, savoir:

1 enlèvement d’une portion du crâne, et l’exposition de la dure mère à l’air, entraînent des chances trè^-périlleuses et des dangers sérieux. Feu Ramsden était un partisan déclaré de l’opération, et je me rappelle parfaitement qu’il tenta ce que pourrait faire le trépan dans deux cas où il existait une douleur fixée depuis long temps à une partie de la tête. Dans chacun île ces cas, on enleva une pièce d’os; l’inflammation de la duremère s'ensuivit , puis , dans l’espace de deux ou trois jours, les deux malades succombèrent victimes de celte expérience. On voit aussi , chez un certain nombre de sujets trépanés , l'enlèvement d’une portion du crâne être suivie d’une projection graduelle du cerveau à l’extérieur de l’ouverture pratiquée ( hernie du cerceau), ce qui généralement se termine d’une manière fatale (1).