BLESSURES DU CERVEAU

Beaucoup de fractures avec enfoncement produisent un déchirement des membranes et même de la substance du cerveau. Cet organe , dont les fonctions sont d’une si grande importance, est

(1) Avant d’aborder un autre sujet, disons encore quelques mots d'un accident qui peut compliquer les plaies de tête avec dénuda lion ou enfoncement du crâne, je veux parler de l'inflammation des veines du diploé, veines dont l’existence n’a été découverte qu’il y a quelques années. Elles ne sont constituées nue par la membrane interne des veines. Cette phlébite diploïque a des symptômes analogues à ceux des autres phlébites : frissons, accablement , état adynamique, peau terreuse, faiblesse du pouls; le foie, les poumons, les articulations peuvent présenter des abcès métastatiques ; mais c’est surtout dans le premier de ces organes qu’on les rencontre : ils sont multiples, généralemeni peu enfoncés dans la substance du foie; leur pus est jaune et épais On ne saurait conséquemment les confondre avec des abcès provenant d’hépatilc ou de quelque coup sur le foie, ces derniers étant uniques et quelquefois profondément situés dans l’organe; le pus des abcès essentiels est d’ailleurs brunâtre et de couleur lie de vin. La phlébite, des veines diploïques semble être dans tous les cas mortelle. (Note du trad-)

DE PATHOLOGIE

souvent blessé sans que l’événement produise immédiatement les symptômes dangereux que I ou pourrait redouter j mais il existe à cet égard des différences dont on ne s expl ique pas encore aujourd’hui la raison d’une manière satisfaisante.

Dans quelques cas , une blessure du cerveau comparativement légère donne lieu à des conséquences fâcheuses qui amènent rapidement la mort du malade; tandis que dans d’autres une lésion pareille , autant du moins que l’on en peut juger, n’occasionne pas de symptômes sérieux.

Les Mémoires de l’Académie de chirurgie française rendent compte d’une manière détaillée de diverses guérisons des blessures les plus graves du cerveau, que I on aurait regardées à priori comme ne laissant aucun espoir. En parcourant les annales de la chirurgie nous trouvons un grand nombre de cas dans lesquels les malades furent guéris quoique non-seulement le cerveau eut été blessé, mais que des portions de cet organe eussent ete déchirées ou séparées. Ou lit, dans les Transactions médicales et chirurgicales de Lomlres, l’histoire d’un jeune garçon à travers l’os frontal duquel un morceau du canon d’un fusil pénétra avec une telle violence qu’elle vint se loger dans le lobe antérieur du cerveau. Il fit plusieurs centaines de pas immédiatement après l’accident, puis il tomba et fut pris de convulsions. On ne soupçonna d’abord pas qu’un corps etranger avait pénétré dans le cerveau.

On mit en usage la saignée et d’autres moyens antiphlogistiques ; et le jour suivant les symptômes pressants avaient Cède. Le jeune malade fut traité d’après ceprmcipeju^u’auvingi.septiè^ejo,!

iqUK.a aq',elle 0,1 découvrit , au fond

l’L a fSU''e’ Un- morce«" de fer que Ion dut en extraire et qui provenait

d un fusil de chasse ; ce fragment était j un vo|ume et d’un poids considérable , guérison s’opéra; un des yeux cepenl dant resia affecté d*arnaurüse ChezP un

smdat français , blessé à la bataille de Waterloo , une balle entrée vers la partie anterieure de la suture temporale, se gea dans la substance du cerveau , et

la C!nqui‘;rne j°l,r l’agrandissement de ^ P aie ayant été pratiqué et I cnlève-

étan, • .l,l“s,eur'i fragments de l’os

bahe daÛT,|C,TeCU,f’. °n Put la

droit du 1 C P°S,é/,eur de l'hémisphère tentedn, LT‘ °il elle posait sur la

C du cervelet. La céphalalgie et une

surdité incomplète de l’oreille droite étaient les seuls symptômes graves. Le malade guérit. Cependant l’histoire de cette partie de la chirurgie fournit des preuves nombreuses du danger considérable que présentent les blessures du cerveau , et même quand il n’y a pas de symptômes graves immédiatement après 1 accident , ils surviennent généralement plus tard et se terminent d'une manière fatale. Paroisse rapporte l’histoire de vingt-deux soldats français chez lesquels des portions des os du ciâne, avec le cuir chevelu et des couches de là partie supérieure du cerveau , avaient été enlelevdes par des coups de sabres. Tous ces hommes finirent par succomber, mais d’abord ils n’avaient point présenté de symptômes graves et firent un trajet de quatre-vingt-dix milles après la réception de leur blessure ; ils lurent même obligés de faire à pied la moitié de ce voyage.

Les chirurgiens peuvent avoir à perforer le crâne pour enlever les balles logées dans sa cavilé. M. Larrey rapporte quelques exemples extraordinaires de ce genre, et c’est lui qui a fait connaître la nécessilé de pratiquer quelquefois d.ms l’os une contre-ouverture pour arriver à ce but quand la balle est allée se loger vers quelque point de la surface du cerveau , loin de l’ouverture par Jaquelle elle est entrée. 11 introduit une sonde de gomme élastique dan; le trajet de la balle et fait une perforation avec le trépan dans le point où il sent qu’elle est logée. Un de ces cas est fort curieux : apres avoir enlevé avec le trépan une portion du crâne, il put extraire une Dalle de fer qui pesait sept onces françaises et s’était logée sur le lobe antérieur de l'hémisphère droit et contre la portion orbitaire et l'épine du coronal.

Le malade éprouva une sensation dououreuse d’un poids dans la tête , et toutes les fois qu’il la penchait en arrière 1 ait pris de syncope. Ce cas se termina aussi par le retour à la santé.

Dans le traitement des blessures de la tote, accompagnées de plaie de la durere ou de la substance du cerveau 1 ui — meme, s il n y a pas de symptômes ou ne circonstances d’une nature parlicunere demandant immédiatement le trépan , nous devrons surtout insister sur le traitement antiphlogistique , mesure pareille a celles déjà conseillées pour les raclures non accompagnées de symptômes urgents de compression. La "plaie

438 TRAITÉ ÉLÉ

extérieure doit être traitée d’après les principes ordinaires c esl-k-due (]u elle sera nettoyée, les corps étrangers ou fragments d’os seront retirés, et les côtés de la plaie devront être mis en contact. Généralement les cas de ce genre ont une terminaison lalale , mais nous ne devons pas en désespérer absolument, car la blessure et même une perte considérable de substance de la partie supérieure des hémisphères peut avoir lieu , comme nous en rencontrons des exemples dans les cas que j’ai rapportés, sans conduire à la perle du sujet ou même sans produire de symptômes Lieu alarmants.

Les plaies de la dure-mère et du cerveau sont quelquefois suivies de liernie de cet organe, laquelle parait souvent alors considérablement contribuer à la mort du malade.

COMPRESSION DU CERVSAU.

La compression du cerveau peut provenir d’une fracture avec enfoncement, d’une extravasation de sang à l’intérieur du crâne, ou d’une collection de pus dans la substance du cerveau , ou entre la table interne et la dure-mère par suite •d’une inflammation préalable, et dont les symptômes doivent conséquemment précéder ceux qui accompagnent ordinairement la compression du cerveau. La compression de l'encéphale peut aussi résulter de la présence de balles à l'intérieur du crâne , ou de la formation et du développement de tumeurs.

Quand il existe une compression de ce genre , on ne peut s’attendre à ce que les symptômes soient les mêmes dans tous les cas , parce qu’il se rencontre des différences non-seulement dans les causes, le degré de gravité et la situation de la partie affectée, mais il s en trouve aussi d’importantes sous un autre point de vue, c’est-à-dire relativement a la nature et au nombre d’aulres lésions ou désordres qui peuvent exister en même temps que cette compression.

Car nous voyons, dans la pratique, que les cas de compression à la suile de violence extérieure, ne sont pas tous aussi simples que beaucoup d auteurs nous le feraient supposer ; nous n’avons pas toujours à traiter une compression seulement, mais souvent ce le ci se trouve jointe à la commotion, à l’ inflammation ou à une blessure ou déchirement des membranes ou de la substance du cer-

veau. Eu un mot , nous avons souvent lieu d’observer des cas que l’on peut appeler compliques et dont les symptômes ne sont pas exactement les mêmes que ceux de la c nn pression, de la commotion ou de l'inflammation existant séparément. Cependant , quand on comprend bien le caractère général îles symptômes résultant de chacun de ces étals , on est à même de juger des effets devant vraisemblablement résulter du fuit de leur coexistence.

On peut supposer que l’apoplexie doit nous fournir les moyens les plus sûrs de reconnaître les symptômes de la compression simple du cerveau; cependant cela n’est peut-être pas précisément le cas, car l’apoplexie est souvent précédée d’une affection du cerveau; et; d'ailleurs , nous avons un exemple aussi frappant de ces mêmes symptômes chei certains individus qui après avoir reçu un coup sur la lête reviennent de l’étourdissement qui suit immédiatement le choc, et, peu de temps après , commencent à ressentir les t-lleis d’un épanchement de sang se faisant graduellement à l’intérieur du crâne.

Les symptômes de la compression du cerveau, sont: la céphalalgie , la stupeur et l’assoupissement ; et aussi longtemps que la quantité de sang épanchée est peu considérable, ils peuvent être les symptômes principaux. Ensuite, lorsque cette quantité augmente et que la compression du cerveau est plus forte, il résulte de cet état la perle de tout* e sensibilité et <le toute puissance d action des muscles régis par la. volonté. , Les yeux demeurent à demi ouverts , la I rétine devient parfaitement insensible,, les pupilles en général se dilatent et l’iris I ne se contracte plus alors même qu’ont approche une lumière près de 1 oeil. Oai peut pincer ou piquer le malade sans:

qu’il s’en aperçoive d’aucune manière : : la vessie étant paralysée ne peut se vider,, ou le sphincter de cet organe et celui de l’anus sc trouvant aussi atteints de j aralysic , l’urine et les matières fécales sortent involontairement. Le pouls est lent, la respiration est difficile et accompagnée d’uu bruit stertoreux.

Les observations que j’ai déjà faitei relativement aux cas compliqués peuvent nous convaincre que lors mêmr qu’il y a compression du cerveau , et cela d’une manière non équivoque, les symptômes peuvent être modifiés par les coma plicatious particulières qui accompa*

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

gncnt cette compression. Ainsi il arrive fréquemment qu’une pupille soit contractée et l’autre dilatée; il arrive encore que le malade soit alleint de paralysie d’un côté et de convulsions de l’autre. Ma propre expérience m’a démontré que les mouvements convulsifs des muscles constituent plutôt un symptôme de déchirement du cerveau qu’un symptôme de compression simple. Ils surviennent souvent dans les cas de fractures avec enfoncement.

La compression du cerveau n’est ordinairement accompagnée ni de maux de cœur ni de vomissements. Nous citerons à l’appui de ce fait des cas dans lesquels le malade ne ressent aucun de ces symptômes jusqu’à ce qu’il ait été trépané; la cessation de la compression est quelquefois alors immédiatement suivie du rejet des matières contenues dans l’estomac.

Un autre fait mérite d’ètre observé, c’est que lorsqu’il y a compression d’un seul côté de la tête , la paralysie se manifeste généralement dans des parties appartenant au côté opposé du corps. Cependant l’hémiplégie complète est beaucoup plus rarement la conséquence de blessures accidentelles de la tète que de l’apoplexie , différence qu’on doit peutêtre attribuer à ce que dans ces cas divers le sang épanché n’occupe pas les mêmes points.

A l’égard de la paralysie, quoique ce soit un symptôme ordinaire de la compression, divers faits nous prouvent qu’elle peut aussi résulter de la commotion du cerveau.

On ne peut accorder trop d'atlention a une circonstance qui souvent sert beaucoup à nous éclaircir dans des cas de ce genre. Parfois le malade recouvre ses sens après avoir été é ourdi par le coup et tombe ensuite dans un état d'assoupissement qui bientôt est suivi de tous tes symptômes déjà signalés comme indiquant la compression du cerveau.

Il est évident que ces symptômes ne peuvent dépendre de la commotion du cerveau, car dans ce cas le malade n'aurait pas recouvre scs sens pendant un certain temps , fait qui prouve que 1’état d’étourdissement ou effet immédiat de la commotion s est dissipé. Tl est encore manifeste que les symptômes ne peuvent dépendre

une fracture avec enfoncement, parce ?" le malade aurait tout d'abord perdu

f^uc ce * se Jut continue

sans interruption. Ces mêmes symptô-

mes ne peuvent assurément pas venir de la présence du pus dans la cavité du crâne, parce qu’iV n’y a pas eu un temps suffisant à la production d'une inflammation et de la suppuration. Ce qui cause réellement le relour de la perte de sensibilité dans des circonstances pareilles est évidemment la présence de l'épanchement qui continue, augmente lentement et produit de plus en plus la compression et ses conséquences habituelles, bien que d’abord elle n'eût pas été suffisamment avancée pour empêcher le retour des facultés mentales, lorsque les effets immédiats de la commotion éprouvée par le cerveau se furent dissipés.

Lorsqu’il n’y a point eu d’intervalle pendant lequel se rétablit la sensibilité , mais que dès le moment même de l’accident le sujet est demeuré insensible et sans mouvement, nous ne pouvons nous former une opinion sur la cause de cet état de l’économie qu’en ayant égard à d’autres symptômes. Souvent des cas de cette nature sont très - graves parce qu’ils se compliquent de la réunion de la commotion et de la compression du cerveau, et qu’à ces accidents viennent se joindre une blessure ou déchirement du cerveau, et même une fracture à la base du crâne ou ailleurs.

Les extravasations de sang entre la dure-mère et la base du crâne sont fatales pour la plupart. Quand le 'sang se trouve entre la dure-mère et l’arachnoïde , il s'épanche souvent en abondance et de telle sorte qu’il devient impossible de lui faire évacuer le lieu qu’il occupe. Cependant quand il est épanché sur un des hémisphères, entre le crâne et la dure-mère, il est souvent circonscrit et l’on peut effectuer son écoulement au dehors par la perforation de l’os.

On éprouve souvent de grandes difficultés à se former une opinion relative au lieu précis qu'occupe le sang extravasé lors même que les symptômes indiquent cette extravasation. Nous ne savons généralement pas si le sang se trouve ou sur la dure-mère ou plus profondément, ni même sous quelle partie du crâne il est épanché. Du reste , lorsque les symptômes sont pressants, la règle est que nous devons nous guider dans le choix du lieu oit il est opportun d appliquer le trépan d'après toute marque de violence sur le cuir chevelu ou toute blessure ou fracture indiquant la partie qui a souffert directement de