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TU Ail É ÉLÉMENTAIRE

la violence extérieure , car souvent, quoique non constamment, l’extravasation a lieu précisément au-dessous de ce point. Nous devons examiner aussi de quel côté du corps se produisent les effets de la paralysie, puisque selon toute probabilité la compression a lieu sur l'hémisphère du cerveau au côté opposé.

Mais, en supposant qu’il y eut des soubresauts ou mouvements spasmodiques des muscles du bras ou de la jambe du côté opposé, avec paralysie des membres du même côté que les marques de violence, le chirurgien ne devrait pas trépaner dans l'attente d'un épanchement de sang sous la partie du crâne qui aurait reçu le coup. Dans l'hôpital du collège de l'Université j’ai eu plusieurs cas qui ont confirmé la justesse de celte remarque.

Quelquefois il n’exisle pas de marque de violence extérieure sur la tôle, pas de blessure qui puisse nous guider; la paralysie n’est pas restreinte à un seul côté du corps, et il n'y a pas d’intervalle pendant lequel la sensibilité se rétablisse. Dans ce cas , qui paraît désespéré , il n’y a pas d’autre part i à prendre que d’employer les moyens propres à arrêter la continuation de l’épanchement à l’intérieur du crâne, c’est-à-dire: les lotions froides, la saignée, ou de perforer le crâne , quoique l’on n’ait aucun indice sur la situation du sang épanché.

Dans des cas semblables , la plupart des praticiens se contenteraient d'employer la saignée et un traitement antiphlogistique ; tandis que d’autres seraient disposés à trépaner sur le trajet de l'artère méningée moyenne parce qu’ils savent (pie lorsqu’une quantité de sang considérable est épanchée sur la surface de la dure-mère, ce sang provient du vaisseau que je viens de nommer. Si l’on pouvait connaître d’une manière assurée le côté de la tête qui est le siège de l’extravasation , on pourrait garantir le succès de cette pratique hardie ; mais beaucoup de chirurgiens préfèrent adopter le trailement antiphlogistique et jene me permettrai pasde blâmer cette décision Souvint le sang se trouve épanché des deux cô'és oii à la hase du crâne ; et quelquefois l’épanchement produit de la sorte n’est même pas au-dessous de la partie frappée.

Quand une compression dangereuse du cerveau résulte d'une Jrac tire avec enfoncement y l’indication est de soulever ou d’enlever la portion d’os en-

foncée au-dessous du niveau du crâne Dans ce but , nous devons adopter certains procédés que.j’expliquerai en décrivant l’opération du trépan (l).

Cette même opération est indispensable aussi quand la suppuration survient a la sur j ace de la dure-mère et produit des symptômes de compression urgents-, mais , en général , ceci n’est pas un cas de simple compression, il a été précédé et est ordinairement accompagné encore d’inflammation à l’intérieur du crâne , affectant non-seulement, peutêtre, la dure-mère mais le cerveau luimême. Dans le muséum du collège de l’Université, on voit sur un crâne un commencement de travail d’exfoliation résultant de la suppuration à la surlace de la dure-mère. On appelle les cas de ce genre , cas de Polt, parce que ce chirurgien les a décrits particulièrement. Dans celui dont nous parlons on appliqua le trépan et l’on trouva la duremère rouge et spongieuse. Mais il ne s’agissait pas ici de compression simple ; car, outre la maladie de la dure-mère, on voit sur une autre préparation faite d’après le même malade , un abcès profondément situé dans le cerveau , environ un pouce au dessous de la partie du cràuc qui a subi l’exfoliation .

Le malade , avant que ne se manifestent les symptômes de compression, doit avoir éprouvé ceux de l’inflammation des méninges ; il doit avoir ressenti de vives douleurs dans la tète jointes à des frissons, avoir présenté l’accélération du pouls et le désordre des facultés intellectuelles suivi du coma , de la perte de la sensibilité , et en général du développement d’une tumeur circonscrite et œdémateuse du cuir chevelu et du détachement du péricrâne dans le point correspondant à l’étendue de l’abcès qui existe entre la table interne et la dure-mère. S’il y avait une blessure extérieure les lèvres de cette plaie perdraient leur couleur rouge, deviendraient pâles, mollasses, enflées , et la suppuration se changerait en un ichor fétide et peu abondant.

Un cas de cette nature nécessite la perforation immédiate de 1 os, et un trai-

(1) La description de cette opération se trouvera, ainsi que toutes les autres, dans la troisième section do cet ouvrage; et . bien que divisé en deux parties, le sujet n 'en sera pas moins traité <1 une manière complète. (-Yole du Iratl.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

tentent antiphlogistique rigoureux : de copieuses saignées , des sangsues, l’emploi répété du calomel et de la poudre de James, les purgatifs salins, l’abstinence et le repos (1).

(1) Il me reste quelques observations à ajouter sur ce qu’on vient de lire dans ce chapitre. Sans parler du procédé opératoire qui, comme il a été dit plus haut, sera décrit en temps et lieu, il y a dans l'application du trépan et des divers moyens destinés à agir sur les os du crâne des précautions dont l’omission est grave. Nous avons vu que les fractures simples, et même les fractures avec un enfoncement qui ne donne lien à aucun symptôme sérieux, ne réclament aucune opération, mais un traitement purement médical. II est des cas où d’abord on ne s’est point décidé à trépaner, parce qu’aucuns accidents ne le demandent encore; mais, soit que des accidents dus à la commotion du cerveau aient dans les premiers temps masqué des phénomènes de compression, soit que l’épanchement s’étant fait lentement , des symptômes de paralysie se montrent au bout d’un certain temps, on se trouve forcé de trépaner. Dans ce cas, s’il y a plaie ou ecchymose au cuir chevelu, on découvre la fracture; et je dirai, comme règle générale, qu’il faut toujours faire ses incisions suffisamment étendues pour mettre à découvert non-seulement la fracture, mais encore tout près, et s’il se peut immédiatement au-dessous d’elle, une surface osseuse sur laquelle on appliquera le trépan. Je dis immédiatement au-dessous, parce que l’épanchement probablement situé en ce point trouvera plus facilement à s’écouler au dehors; je dis près d’elle, parce qu’en trépanant sur la fracture ellemême, dont les bords peuvent être déjà enfoncés, les manoeuvres de l’opération poui raient enfoncer encore ceux-ci plus profondément, tandis qu’en appliquant le trépan à côté on se fait une place pour introduire doucement l’élévaloireà laide duquel on relève les fragments en dehors. En faisant celte dernière manoeuvre , il faut , autant qu’on peut , ne pas prendre son point d’appui sur le bord de la solution de continuité faite à l’os , mais bien sur l’index de l’autre main placé en travers, et auquel on fait supporter les petits efforts nécessités par ce mouvement de bascule. Lorsqu’il y a des fragments osseux complètement détachés, il faut les ôter avec dos pinces et se servir on un mot des instruments de manière à ne jamais s’exposer à faire pénétrer plus