CATARACTE

On présente habituellement cette affection comme un affaiblissement ou une interruption de la vue produits par l’opacité, soit du cristallin, soit de sa capsule, soit du fluide de Morgagni. Quelquefois cependant on emploie la dénomination de cataracte dans un sens plus étendu comprenant tous les obstacles à la vision que l’on peut apercevoir entre l’humeur vitrée et l’uvée et la pupille.

Quand la maladie a sou siège dans le cristallin, dans la capsule ou dans le fluide de Morgagni, on l’appelle cataracte vraie-, mais lorsqu’elle consiste en une matière opaque déposée à la partie antérieure du cristallin, on la nomme fausse cataracte. Les mots cataracte lenticulaire , cataracte capsulaire , et cataracte capsulo - lenticulaire , expriment quelques-unes des distinctions que j’ai signalées. Nous ne nous occuperons pas actuellement de la cataracte deMorgagni puisque généralement on ne croit pas à son existence isolée.

On divise aussi les cataractes en idiopathiques, ou celles qui proviennent de

causes internes, mais généralement inconnues ; et en accidentelles, ou celles qui sont «lues à une violence extérieure ou -à une inflammation active. Eu général la cataracte idiopathique affecte tôt ou tard les deux yeux; mais une cataracte accidentelle est souvent restreinte à un seul œil.

Les symptômes de cataracte sont les suivants : 1° Tous les objets, surtout lorsqu’ils sont blancs, apparaissent au malade comme s'ils étaient couverts d’un brouillard, circonstance qui précède généralement toute opacité visible située derrière la pupille. 2" Le déclin de la vue suit dans une proportion exacte le degré de l’opacité. 3° On remarque presque toujours d’abord l’opacité au centre de la pupille, les cas dans lesquels elle est située à la circonférence étant beaucoup moins fréquents. 4° Quand l’iris est d'une couleur claire, plus la cataracte est opaque, plus on distingue facilement un cercle noirâtre sur le bord de la pupille, ce cercle est surtout apparent lorsque la cataracte est molle et volumineuse puisqu’alors elle pousse le bord de l'uvée eu avant. 5° Comme une cataracte commence généralement au point central derrière la pupille, les objets placés directement vis-à-vis l’œil, sont très-dillicilement vus par le malade, même au début de la maladie ; mais il peut encore distinguer ceux qui se trouvent de côté, surtout si la lumière n’est pas forte: car alors la pupille deviendrait trop petite pour que les rayons pussent pénétrer à travers le bord plus mince et transparent du cristallin. G0 Ce que je viens de dire explique pareillement pourquoi des malades ayant une opacité au centre du cristallin, sont quelquefois complètement aveugles à la grande lumière, bien qu’ils puissent faire usage de leur vue d'une manière utile, à l'ombre ou dans des endroits peu éclairés. 7° On peut réellement aider la vue des malades affectés d’une cataracte commençante , au moyen de verres convexes : parce qu’ils grandissent les objets. 8° Lorsque les malades sont dans cet état, la flamme

d’une bougie leur semble enveloppée dans

un cercle lumineux blanc et couvert de brouillard, qui va toujours s’agrandissant à mesure que le malade s’éloigne de la lumière. Quand la cataracte est avancée il ne peut plus distinguer la flamme, mais seulement la place ou se trouve la lumière. 9° L’action de 1 iris u’est pas affectée.

Dans l’amaurose , l’aspect corné ou

DE PATHOLOGIE

glaucomafeux est plus profondément situé dans l'œil que ne l’est l’opacité d’une cataracte, et il est quelque peu concave. Il est souvent d’une couleur verdâtre, tandis que l’opacité de la cataracte est habituellement grisâtre, blanche ou ambrée. La diminution de la vue n’est pas dans l’amaurose en raison directe de l’opacité; et le malade peut être entièrement aveugle , bien que ses yeux ne présentent que peu d’altération. La pupille est dans celte affection généralement dilatée et immobile , et le bord pupillaire est quelque peu irrégulier.

L’augmentation ou la diminution temporaire de l’obscurcissement de la vue, circonstance si commune chez les individus affectés d’amauroses incomplètes, dépend de causes qui produisent dans l’économie un état de prostration ou d’excitation, et non pas, comme dans les cas de cataracte , du degré de lumière et des changements qui en résultent dans la dimension de la pupille.

Le cercle lumineux enveloppé de brouillard que les malades amaurotiques voient autour de la flamme d’une bougie, n’est pas un naage blanchâtre comme dans les cas de caiaracte , mais présente toutes les couleurs de l’arc-en-ciel. Les lunettes ne sont d’aucun usage aux malades amaurotiques, et ils ne distinguent pas mieux les objets situés de côté que ceux qui se trouvent exactement vis-àvis l’œil. L’on ne peut obtenir aucune amélioration temporaire de la vue au moyen de la belladone, tandis qu’on arrive à ce résultat dans la cataracte.

La couleur blanche indique, ou la dissolution du cristallin , ou une cataracte capsulaire ; la couleur grise , une cataracte lenticulaire; la couleur ambrée ou gris-foncé, un cristallin dur ; et la couleur claire, un cristallin mou. Si toute l’étendue de la pupille est uniformément opaque, l’affection est probablement une cataracte cristalline, ou autrement dit , lenticulaire; si l’opacité est striée ou nacrée, on doit en conclure que c’est une cataracte capsulaire. Si ces stries opaques rayonnent d’un centre, il est probable que la couche postérieure de la capsule est affectée. Si la forme de l’opacité est convexe, le siège de la maladie est, ou la partie antérieure de la capsule , ou le cristallin ; si elle est concave, ce sera la partie postérieure de la capsule. On peut s’assurer de toutes ces ! particularités en concentrant la lumière sur la pupille au moyeu d’un verre con-

CH1RURG1CALE. 499

vexe double. Je crois que l’on peut mieux juger de la consistance d’une cataracte par sa dimension que par sa couleur , et que , plus le cristallin est petit et plus sa couleur est foncée, plus sa substance est généralement solide; tandis que, plus il est volumineux et plus il forme protubérance contre l’iris, plus il est probable qu’il sera mou.

On appelle cataracte lenticulaire, ainsi que je l’ai déjà dit , une cataracte du cristallin lui même dont la consistance est très-variable, suivant les cas. Ainsi, une cataracte de ce genre peut être dure, comme cela a souvent lieu chez les vieillards; sa couleur est alors ambrée, la teinte étant plus prononcée , suivant le plus de dureté de la cataracte.

Une cataracte lenticulaire peut être molle , c’est-à-dire, d’une consistance semblable à celle du fromage, de la gélatine ou même du lait. Les cataractes molles sont plus volumineuses que celles qui sont dures, de sorte qu’elles se projettent presque jusque dans la pupille.

C’est pourquoi l’obstacle à la vision est plus considérable quand la cataracte est molle que lorsqu’elle est dure; dans la cataracte molle, il arrive souvent que la faculté de distinguer les couleurs est tout-à-fait annihilée. La cataracte capsulaire a une surface polie et luisante sur laquelle se remarquent des stries , et elle se trouve située tout près du bord de la pupille.

Quand le cristallin existe, il est rare qu’une cataracte capsulaire ne soit pas accompagnée d’une cataracte lenticulaire ; mais un cristallin opaque peut avoir été extrait ou avoir disparu par l’absorption, et une cataracte capsulaire peut cependant subsister. Dans ce cas , comme l’opacité occupe seulement une couche mince de la capsule, la cataracte ne se projette pas contre l’iris , et la chambre antérieure n’est pas diminuée par la saillie de l’iris vers la cornée.

Chez les enfants, les cataractes ne sont jamais dures; mais chez les adultes, nous rencontrons des cataractes dures et molles.

Les cataractes peuvent se développer à toutes les époques de la vie et sont quelquefois co/ige'/u'ales. C’est chez les vieillards qu elles sont le plus fréquentes, et, dans la plupart des cas, elles se manifestent sans aucune cause évidente et sans qu’il y ait aucune altération anormale dans le reste de l’œil ou dans l’économie. On prétend que la cataracte

capfeilo-lenticulairc se forme très-ordinairement sous l’influence de circonstances qui indiquent une congestion de sang ■vers la tète et l’œil, accompagnée de sensations pénibles dans ces parties; mais en général, nous ne pouvons rattacher l'origine de la cataracte à aucune cause particulière. Les cataractes survenues à la suite d’une blessure du cristallin ou de sa capsule , forment une exception à cette règle. 1, 'expérience nous prouve que la plus légère piqûre faite à ces parties conduit à leur opacité, ou plutôt, devrais-je dire, nous apprend que la capsule s’enflamme et devient opaque, et que cet état est suivi ensuite de l’absorption du cristallin ; de sorte qu’il en résulte , de fait , une cataracte capsulaire.

La cataracte simple est celle qui n’est accompagnée d’aucune autre affection de l’œil dénaturé à altérer ses fondions, ni d’aucune maladie constitutionnelle particulière; la cataracte compliquée est celle qui se joint à d’autres affections de l'œil, telles que l’adhérence de la capsule du cristallin avec l’iris, l’amaurose, le glaucome, ou à une diathèse goutteuse, rhumatismale ou syphilitique.

J’ai déjà décrit les symptômes caractéristiques du glaucome; si, outre la lenteur ou l’absence des mouvements de l'iris le malade est totalement incapable de distinguer le moindre rayon de lumière, on en devra conclure que la cataracte est combinée avec l’amaurose, pourvu toutefois que le cristallin présente en meme temps de l’opacité.

Le pronostic de la cataracte est favorable, lor-qu’elle est exempte de toute complication , lorsqu’elle n’est accompagnée ni de maux de tète fréquents ni de douleurs dans l'oeil, lorsque la pupille conserve sa forme régulière et circulaire, lorsque l’iris possède la faculté de se mouvoir dans les divers degrés de la lumière comme à l’état normal , et lorsque le malade peut facilement distinguer la lumière des ténèbres, et même apercevoir les couleurs brillantes et les contours des objets à l’ombre, ou la pupille SC dilate naturellement.

Il n’y a ni remèdes ni topiques capables de dissiper une opacité du cristallin ou de sa capsule. Les afleclions que l’on a irrationnellement confondues avec les cataractes sous le nom de faus es cataractes , et qui sont seulement des obstructions produites dans lu pupille pur la fibrine épanchée à la suite de l’in-

flammation , peuvent être quelquefois amendées ou même guéries par les moyens préconisés dans le traitement de l’irilis; mais il n’existe aucune analogie réelle entre les cas de ce genre et l’opacité du cristallin et de sa capsule. Dans tous les exemples dç cataractes vraies , ce n’est que par une opération que l’on peut rétablir la vue.

Doit-on pratiquer l’opéralion lorsque la cataracte est simple, et que l’autre œil jouit d’une vue complétemenl bonne?

c’est une question sur laquelle il y a quelques divergences d'opinions. La dif> férence existant dans la puissance réfractive des deux yeux a près que le cristallin a été enlevé de l’un d’eux, et l’appréhension .qu’il n’en résulte la confusion de la vue, sont les raisons que l’on oppose habituellement à celte méthode, quia cependant réussi jusqu’à un certain poin! ; tandis que la permanence d'une cataracte dans un œil, non-seulement provoque une disposition à la même sorle d’opacilé dans l’autre, mais elle détériore d’une manière constante la sensibilité de la rétine elle-même par le manque d’exercice.

Il y a une règle générale, que je crois excellente, c’est de ne jamais opérer les deux yeux à la fois. C’est surtout lorsqu’on pratique l’extraction que ce principe est universellement suivi. Il est important aussi de soumettre le malade à un traitement préparatoire avant qu’il ne supporte l’opération. On doit diminuer l'alimentation et maintenir la liberté du ventre.

Dans les cas de cataracte congéniale, doil-on remettre l’opération jusqu’à ce que l’çnfant ait atteint l’âge oh l’on peut : obtenir de lui docilité et raison? ou, doiton la pratiquer dès le bas âge? Je trouve que toutes les considérations semblent être en faveur de cette dernière mélhode. Si l’on recule l’opération, les yeux n’ayant: pas une perception distincte des objetsextérieurs, acquièrent l’habitude de rouler dans l’orbite, et cette habitude devient tellement invétérée, que, bien, long-temps après que l’on a debarrassé, la pupille de toute opacité au moyen, d’une opération , aucun efl’ort de la volonté ne peut empêcher ce mouvement:

irrégulier. La réline aussi, par une loi commune à tous les tissus animaux, perd, plus ou moins de sa puissance par le défaut d’exercice. On considère que lar période la plus avantageuse pour opérer les cataractes congéniales est celle eo:n—

DE PATHOLOGIE

prise entre l’àge de dix-huit mois et celui de deux ans.

Les individus dont la cécité est due à des cataractes congéniales on à d’autres cataractes de longue durée , et qui se sont habitués à vivre avec quatre sens , sont généralement embarrassés et troublés lorsque la vue leur est rendue. Ils éprouvent de la difficulté à combiner l’action de l’œil avec celle des autres sens. C’est pourquoi Dupuytren a souvent jugé nécessaire de les priver pour un temps de l’usage d’un ou deux des autres sens, afin de les mettre en élat de se servir de l’organe de la vue. Il a appliqué cette méthode aux enfants en leur bouchant les oreilles; car on avait remarqué qu’ils se laissaient guider par le son et par les impressions perçues par leurs mains, qu’ils jetaient au-devant de leurs corps comme un moyen de préservation.

Il y a trois sortes d'opérations pour la cataracte : 1° la méthode autrefois appelée (par les Anglais) couching et qui consiste simplement à enlever la cataracte hors de l’axe visuel, en la laissant cependant dans l’œil; maintenant on la nomme quelquefois déplacement : elle se divise en deux sortes : Y abaissement et la reclinaison ; 2° les chirurgiens pratiquent Y extraction de la cataracte , c est-à-dire qu’ils enlèvent le cristallin opaque complètement hors de l’œil ; î° une autre méthode, souvent adoptée, Consiste à diviser la cataracte par fragments , lesquels, se trouvant exposés à 'humeur aqueuse, s’absorbent.

Par 1 abaissement et la reclinaison tous changeon la situation de la cataacte.' Dans Y abaissement le cristal in se trouve poussé directement aulessous du niveau de la pupille. Dans a reclinaison , on renverse le cristalin dans le milieu et vers le fond de humeur vitrée; de sorte que la surace du cristallin , qui se trouvait aupaavant placée antérieurement, devient upérieurc , et la portion de ce corps qui onstituait son bord supérieures! tournée u arrière. Le cristallin étant déplacé de 2lte manière, l'humeur vitrée le recourra bien plus complètement qu elle ne 3co uvre le cristallin simplement abaissé:

8 sorte qu’il y aura encore moins de lance pour Sa réascension derrière la “P'jle. La rétine ne sera pas non plus

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CHIRURGICALE. 50i

ordre plus étendu dans la membrane hyaloïde de l’humeur vitrée.

V extraction est l’enlèvement complet de la cataracte hors de l’œil par une ouverture piatiquée à la cornée. L’incision faite dans ce but doit former le segment d’un cercle régulier, êlre égale et en même temps suffisamment large pour permettre le passage facile de la calaracle par l’ouverture qui en résulte. Dans celte première période de l’opération et dans la suivante, où l’on ouvre la capsule, l’iris doit demeurer complètement intact.

Un des plus grands dangers de l’extraction est celui de la sortie de l’humeur vitrée, qui, si on n’y portait le soin convenable , peut être entraînée subitement hors de l’œil avec la cataracte.

Un autre danger est celui de blesser l’iris. Quelquefois l’opération est suivie du prolapsus de cet organe et quelquefois de l'occlusion de la pupille par suite de l’inflammation excitée dans l’iris par la blessure de son tissu.

La division ou broiement d’une cataracte peut se pratiquer avec une aiguille introduite soit à travers la sclérotique, so:t à travers la cornée. Celte méthode a 1 avantage d être très-facile ; mais on a quelquefoisbesoin de répéter l’opération.

Cependantles portions opaques delà capsule résistent fréquemment à l'absorption et doivent en définitive être ou extraites ou abaissées. Le broiement de la cataracte, quand on l’exécule en passant l’ai £] guille à travers la cornée et la pupille , est appelé ke’ralonyxis.

ün ne doit avoir de préférence exclusive pour aucune méthode d’opérer la cataracte. Chacune a ses avantages dans des cas particuliers.

Abaissement et reclinaison à travers la sclérotique. — Chacune de ces opérations a trois temps.

Dans le premier l’aiguille est introduite , à travers les membranes de l’œil , dans l’humeur vitrée.

Dans le deuxième l’instrument pénètre dans la chambre postérieure et saisit la cataracte.

Dans le troisième le déplacement est effectué.

C esl seulementdans le troisième temps que la réclinai son diffère de l’abaissement.

En général on fait asseoir le malade sur un tabouret bas, sa tête étant appuyée sur la poitrine d’un aide qui se tient debout derrière lui. Si l’opération doit être faite à l’œil gauche , il place sa main droite cous le menton du malade tandis

qu’avec l’index et le doigt du milieu de la main gauche, appliqués sur le bord de la paupière supérieure, il maintient celle-ci relevée contre l’arcade sourcilière de l’os frontal sans exercer la moindre pression sur le globe de l’œil lui même. Dans toutes les opérations de l’œil pratiquées avec l’aiguille , on doit d’abord dilater la pupille au moyen de la belladone , parce que plus cette ouverture est large , et mieux le chirurgien peut voir ce qu’il fait. On doit aussi en général maintenir la pupille dilatée pendant quelque temps après l’opération , afin que l'humeur aqueuse puisse avoir libre accès autour du cristallin et afin d’empêclier que le bord pupillaire de l’iris ne contracte des adhérences.

L’opérateur est assis en face du malade , sur un siège assez haut pour que la tête de l’individu se trouve vis-à-vis la poitrine du chirurgien. Si c’est l’œil gauche qui doit être opéré, il prend l’aiguille dans sa main droite , tandis qu avec l’index de la main gauche il abaisse la paupière inférieure , et en même temps il place l’extrémité du doigt du milieu juste au-dessous de la caroncule lacrymale de manière à empêcher le mouvement rotatoire de l’œil en dedans.

Premier temps. — Le chirurgien , ayant le petit doigt appuyé sur la joue du malade , introduit l’aiguille dans la sclérotique , une ligne et demie en arrière du bord temporal de la cornée, de manière à éviter les procès ciliaires , et une ligne au-dessous du diamètre transversal de la pupille, de manière à éviter de blesser l’artère ciliaire longue. Afin d’éviter plus sûrement le cristallin et les procès ciliaires , on devra diriger l’aiguille vers le centre de l'humeur vitrée , mais seulement à la profondeur d’un cinquième de pouce, car il ■serait irrationnel d’intéresser l’humeur vitrée dans une étendue plus grande que celle nécessaire.

Deuxième temps. — On doit alors tourner une îles surfaces plates de l’aiguille en avant et l’autre en arrière, puis incliner le manche vers la tempe de manière à porter la pointe de l’aiguille entre les procès ciliaires et la circonférence du cristallin.

On doit ensuite introduire avec soin l’instrument entre ces parties dans la chambre postérieure , à travers laquelle on doit diriger sa pointe jusqu a ce qu elle arrive derrière la portion nasale de I iris.

Troisième temps. — Lorsqu’on adopte

la méthode de l’abaissement , on doit maintenant placer le côté plat de l’extrémité de l’aiguille sur la partie postérieure du cristallin , on doit élever graduellement le manche et diriger la pointe en bas et un peu en dehors et en arrière, ce qui est la vraie direction dans laquelle il faut déprimer le cristallin ; mais on ne doit pas aller plus loin qn’il n’est nécessaire pour éloigner celui-ci de l’axe de la vision. On doit , pendant une minute ou deux, maintenir l’aiguille sur le cristallin; et, avant de la retirer, on doit examiner si la cataracte ne revient pas à la place qu’elle occupait.

Quelques chirurgiens tournent la pointe vers la pupille et la font mouvoir librement dans cette ouverture afin de s’assurer que la capsule , si elle reste en arrière, sera assez lacérée pour ne plus causer aucune gêne.

Quand on préfère la recliiuiisoii , le chirurgien change le mode opératoire au troisième temps ; et alors, au lieu de placer l’extrémité de l’aiguille sur le sommet de la cataracte, il applique i instrument sur sa surface antérieure un peu au-dessus de son centre, et il exerce sur la cataracte une pression dirigée en bas et un peu à l’extérieur, ce qui la fait pour ainsi dire tomber en arrière dans l’humeur vitrée.

Lorsqu’on essaie de la méthode du.

déplacement pour une cataracte molle et; fluide, la capsule n’est pas plutôt ou-verte par l’aiguille que son contenu se.' mêle avec l’humeur aqueuse. Au bout t d’un jour ou deux, cependant, ce fluide s’éclaircira de nouveau; mais, à moins. j que nous ne brisions la partie antérieure j de la capsule avant de retirer l’aiguille , la vision sera encore interceptée par la partie capsulaire de la cataracte.

Après l’opération, on devra abriter les veux au moyen d’une compresse légère* attachée avec des épingles au bonnet de nuit. On maintiendra la chambre dans.] une obscurité modérée, et on prescrirw le repos et une diète très-peu ahon-t danle. Après trois ou quatre jours on pourra porter un garde-vue vert, maison ne fera aucun usage des yeux avant quinze jours au moins.

L 'extraction de la cataracte par une incision faite à la cornée, se divise e*j trois temps : .

Dans le premier lemp f, la cornée t n ouverte avec l’instrument tranchant. :

Dans le deuxième, la partie antérieure de la capsule est divisée.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Dans le troisième, la calaracle est enlevée hors de l’œil ou autrement dit extraite.

L’œil doit être fixé comme il a déjà été expliqué; à moins que le chirurgien ne préfère placer le malade dans le cubitus avec l’intention de diviser le segment supérieur de la cornée, tandis qu’il maintient lui-même la paupière supérieure fixée. Celte méthode a des avantages, et c’est, je crois, à M Alexandre qu'appartient le mérite de l’avoir pratiquée le premier.

Premier temps. — 1. f.a pointe du couteau à cataracte est introduite dans la cornée très-près de la sclérotique, un peu au-dessus du diamètre horizontal de la cornée.

2. On doit d’abord la faire entrer en la dirigeant vers l’iris jusqu’à ce qu’elle rencontre l’humeur aqueuse, de sorle qu’on ne s’expose pas à la faire glisser entre les lames de la cornée sans pénétrer dans la chambre antérieure.

3. Dès que la poinie du couteau est dans la chambre antérieure , le manche doit être incliné en arrière et la pointe dirigée, vers le lieu où on veut lui faire traverser de nouveau la cornée, vers le côté qui correspond au nez.

Ce lieu doit être plutôt un peu audessus qu’au-dessons du diamètre horizontal, ou autrement dit, transversal de la pupille, et très-près du bord de la cornée.

4. Ayant ainsi effectué la ponction et la contreponclion de la cornée, comme on les appelle (en anglais), nous sommes tout a fait maître de l’œil. En ce moment on doit discontinuer toute pression, et conséquemment le doigt placé sur la caroncule lacrymale doit abandonner ce lieu pour aller se poser sur la paupière inférieure. A 1 instant où 1 on va compléter l’incision qui réunit ces deux ponctions, on doit laisser retomber la paupière supérieure, rendre l’appartement plus sombre, et puis on garde un court intervalle de repos pour donner au malade le temps de se remettre.

Deuxieme temps . — Pour ouvrir et déchirer la partie antérieure de la capsule du cristallin , une aiguille en fer de lance, aiguë et à double tranchant, est \‘nslrutnent qu’il faut préférer. L’aide 1 ®®ve doucement la paupière supérieure sans toucher aucunement l’œil. L’opéracur attire en bas la paupière inférieure

,a Presse très-doucement conlre le : g oLe de l’œil, de manière à faire avan-

cer un peu la cataracte et à faire s’ouvrir la pupille ; mais il n’y met pas une force qui ferait se rompre la membrane hyaloïde. On doit alors introduire l'aiguille sous le lambeau de la cornée et à travers la pupille, jusqu’à ce qu’elle atteigne la partie antérieure de la capsule que l’on doit couper et déchirer assez largement dans diverses directions; alors on doit retirer l’aiguille et fermer de nouveau l’œil.

Troisième temps. — Si la pression faite sur la partie inférieure du globe de l’œil dans le second temps était continuée, le cristallin sortirait de l’œil à l'instant où l’on retire l’aiguille; et plusieurs chirurgiens laissent les choses se passer de la sorte. D’autres font cesser la pression pendant une ou deux minutes et referment l’œil après avoir divisé la capsule, ils prennent alors la curette avec la main qui tenait l’aiguille, et, ayant ouvert l’œil et renouvelé la pression, ils voient la totalité du cristallin passer dans la chambre antérieur^ et puis par l’incision faite à la cornée. On ne doit se servir de la curette, si toutefois cela est nécessaire, que pour faciliter le passage du cristallin par la plaie de la cornée.

Le malade doit alors refermer l’œil ; et l’opérateur, ayant mis le cristallin sur l’ongle de son doigt, examine s’il est bien entier.

Après avoir de nouveau relevé la paupière et s’être assuré si les côtés de l’incision de la cornée sont bien en contact, et la pupille bien libre et circulaire, on doit fermer les yeux, et un linge léger replié sera mis au-devant d’eux et attaché avec drs épingles au bonnet de nuit.

Le malade de vra être ensuite laissé dans le plus parfait repos, et aura près de lui une personne pour le veiller, afin que pendant son sommeil il ne puisse se frotter l’œil avec la main. On peut examiner l’incision le troisième jour, et le quatrième jour on donnera au malade la permission de se mettre au séant. Le cinquième jour on peut mettre un gardevue, maison ne devra pas faire usage de la vue pendant au moins dix jours, et alors seulement pour regarder des objets volumineux. Les intestins doivent être la ssés dans un repos complet pendant un ou deux jours après l’opération, mais le malade doit être mis à une alimentation très-faible pendant huit ou dix jours. Si à la suite de l’opération il survient de la douleur et de l’inflammation, on doit

saigner largement le malade et lui donner du calomel. Beaucoup de chirurgiens saignent toujours le malade avant et après l’opération.

l.e genre d’opération que l’on préférera doit dépendre de l’espèce de cataracte et de la nature de l’œil auquel on a affaire. Il est bien entendu que l’on ne peut tenir compte de la différence d’adresse des divers opérateurs. On ne peut douter que l’extraction ne soit préférable quand la cataracte est dure cl que cette opération n’est pas conlre-indiquée par des conditions particulières de l’œil comme, par exemple, lorsque la cornée est remarquablement plate, lorsque l’iris est trop convexe, lorsque le globe de 1 œil est petit et enfoncé dans l’orbite, ou lorsque l’espace qui se trouve entre les paupières est très-étroit. On ne doit pas tenter l’extraction quand il existe des adhérences entre la cornée et l’iris ou entre l’iris et la capsule du cristallin. S’il arrivait que la pupille fût très-petite, etqu’on ne pût la dilater notablement même au moyen de la belladone, ce serait une autre raison contre l'extraction.

L’opération par division ou broiement est surtout applicable aux cataractes caséeuses ou fluides et particulièrement à celles qui se présentent chez les enfants. Si la cataracte était dure, niais non propre à l’extraction à cause de la forme ou de l’état général de l'œil, on devrait pratiquer ['abaissement.

La perle du cristallin produit nécessairement une diminution considérable dans la puissance réfraclive de l’œil , et dans la faculté qu’il possède d’apprécier les diverses distances où se trouvent placés les objets. Ces imperfections peuvent être palliées par l’usage de verres convexes de différents foyers. On ne doit pas cependant commencer à s’en servir trop tôt après l’opération, et l’on ne doit jamais b faire tant que la vision continue à s’améliorer sans leur emploi (1).

(I) Quelques considérations relatives à la cataracte me semblent encore devoir fixer l’attention. Les causes qui la produisent on! généralement besoin d'agir long-temps pour être efficaces, ainsi quand on lit dans Bcer que l’action des vapeurs irritantes sur le globe oculaire peut amener l’opacité du cristallin , il faut bien savoir qu'une semblable cause, comme toutes celles qui fatiguent l’organe de la vue, n’est suivie d’un effet pareil qu'après une longue continuité.

maladies carcinomateuses de l’oeil.

Ces affections sont au nombre de trois, savoir : le ca/tcfir proprement dit, la mclanose, et les fan pus henialodes ou cancers encephatoïdes.

Deux causes cependant peuvent agir d’une manière instantanée et amener une prompte opacité du cristallin; ce sont, un violent accès de colère, ou un coup reçu sur l’œil, ou dans son voisinage. Il esl encore une autre cause d’un ordre tout à fait différenl, je veux parler de l’hérédité; il y a en effet quelques familles dans lesquelles la cataracte se transmet de génération en génération , en présentant ces variations souvent inexplicables qui se remarquent dans les affections héréditaires : variations si bizarres quant à l'époque du développement de la maladie, quant à la diversité des symptômes, etc. Petit, de Lyon, a fait une remarque curieuse sur le développement fréquent de la caiaracte chez les individus qui travaillent à la terre. D’après lui, sur vingt individus que l’on opère de la cataracte, il y en a quinze qui se livrent aux travaux des champs.

Sans avoir dressé aucune slatislique à cet égard, je me rappelle en effet que, parmi les sujets affectés de caiaracte que j’ai vu opérer dans les hôpitaux de Paris , un grand nombre élaieui des cultivateurs. Ce fait s’explique assez facilement si l’on se rappelle que ceux qui se livrent aux travaux des champs fixent la lerre, qui réfléchit une lumière ardente et éblouissante, pendant que, courbés vers le sol, ils sont en outre, suivant la remarque de lîeer, dant une situation qui fait affluer le sang vers la tète. Quelques cataractes peu avancées se guérissent d'ellesmêmes , d'autres ont parfois cédé à des traitements complètement confiés à l’empirisme; mais généralement on peut dire que l’opération est le seul moyen curatif. Pour que celle-ci réussisse, la cataracte doit être nuire, c’est-à-dire, l’opacité doit être telle que le malade ne puisse plus taire attire chose que distinguer la lumière des ténèbres- Il faut deux ou trois ans, et quelquefois beaucoup plus, pour que la cataracte arrive à cet état de maturité ; et il y a quelques sujets chez lesquels l'opacité, arrivée à ut! certain point, ne fait presque plus de progrès, ou en fait de si lents qu’ils sont insensibles. Je vois en ce moment une dame, âgée de soixante-sept ans , citez laquelle Wenzel reconnut le développement de deux cataractes, il y a vingtsix ans; aujourd’hui les deux cristal”

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Le cancer commence souvent dans la conjonctive, d'où il s’étend ensuite aux paupières, à la caroncule lacrymale et à l'œil lui-même. Je crois que la glande lacrymale n’est pas intéressée aussi fréquemment qu’on lesupposail jadis; néanmoins il est prudent de l’enlever avec tout ce qui se trouve conlenu dans l’orliite, lorsqu’on extirpe l'œil pour cause de ca ncer.

Comme le cancer commence dans les parties externes de l’œil, et comme, par conséquent, on peut à son début l'enlever complètement, il constitue une maladie moins terrible que le fungus hémalode qui attaque d’abord le nerf o-ptique et la rétine ; dans cetle dernière affection, la pupille se dilate, prend une teinte ambré-foncé ou verdâtre, l’iris •devient immobile et la vue se trouve ou sérieusement attaquée ou même détruite dès le début. A une période très-peu avancée de la maladie, on peut distinguer à travers la pupille, au fond de l’œil, une substance blanche et brillante d’un aspect semblable à celui du fer rougi à blanc. A mesure que la maladie fait des

progrès, celte substance s’étend de plus en plus en avant et devient plus ferme. C’est véritablement une masse encépbaloïde qui occupe entièrement l’intérieur de l’œil derrière l’iris, et qui présente un aspect ambré ou brun. Ensuite, la forme du globe de l'œil commence a s’altérer; la sclérotique devient bleu-foncé ou livide, et la masse encéphaloïde s’étend dans la chambre antérieure. Enfin la cornée ou la sclérotique s’ulcère de sorte que, dans le premier cas, la substance encéphaloïde fait saillie au dehors, et que dans le dernier elle forme une tumeur recouverte par la conjonctive. Son accroissement est généralement rapide, elle atteint souvent une dimension considérable, elle est d’une couleur rouge ou pourprée et est fréquemment acompagnée d’hémorrhagie, et des eschares se forment à sa partie la plus proéminente. Les glandes absorbantes qui sont situées autour de la parotide et sous la mâchoire, sont fréquemment intéressées aussi. La maladie, qui commence dans le nerf optique et la rétine et qui, par sa nature pernicieuse et nécessairement fatale, peut se comparer au fongus liéma-

lins offrent une opacité assez étendue, et pourtant elle lit encore et fait même des ouvrages d’aiguille. Ceci a quelquefois lieu dans les cataractes cristallines sans altération de la capsule. Les rayons lumineux arrivent encore ù la rétine en traversant les bords du cristallin, dont Je centre seul est dans ces cas opaque ; tandis qu’il est encore transparent à la circonférence. La malade que je viens de citer se sert de lunettes à verres grossissants, et voit assez bien même dans les lieux les plus éclairés; et tout fait espérer qu’elle ne deviendra point complètement aveugle quand même elle vivrait encore un assez grand nombre d’années. Il existe des circonstances qui contre-indiquenl l’opération. Sanson conseille de ne jamais opérer un œil cataraclé quand il est affecté, ou de photophobie, ou d’amaurose, ou d’atrophie, ou de dissolution de l’humeur vitrée, ou de glaucome, ou lorsque des taches larges sont situées au-devant de la pupille, l’our ce qui est du mode opératoire, les chirurgiens sont divisés quant au choix de la méthode qui doit prévaloir comme méthode générale. Cependant aujourd hui on reconnaît presque dans toutes les écoles modernes que l’abaissement cst bien moins chanceux quant au résultat définitif; il est plus facile à pratiquer n expose pas à la sortie de l’humeur

vitrée, qui entraîne la perte de l’œil. H est vrai que le cristallin abaissé n’est pas toujours enlevé par l’absorption , et qu’il persiste quelquefois long- temps dans la nouvelle place qu’il occupe; mais qu’importe , pourvu qu’il ne remonte pas au niveau de la pupille? Cet accident, lorsqu’il a lieu, arrive généralement peu de temps après l’opération ; ret alors on la recommence, après avoir toutefois attendu que l’inflammation excitée par la première opération soit dissipée. C’est pour combattre l'inflammation excitée par l’opération et qui est la principale cause d'insuccès, qu’il est prudent de pratiquer une saignée au malade la veille du jour choisi pour l'opérer. Quand l’opération est (aile, on recouvre les yeux avec une compresse fréquemment trempée dans l’eau fraîche.

Le chirurgien doit visiter tous les jours les yeux à l’aide d’une lumière qu’il cache avec sa main, et dont il laisse seulement quelques rayons sc projeter obliquement sur l'œil. S’il survient des accidents inflammatoires, ou insiste sur les antiphlogistiques. Du reste, lo malade doit toujours avoir les yeux fermés. Il est un grand nombre de sujets chez lesquels la vision ne sc rétablissant pas immédiatement, elle ne revient qu’à la longue et par degrés. (Noie du trad.)

tode ou cancer encéphaloi'de situé dans d'autres parties, est essentiellement bornée à l’enfance.

L’extirpation de l’œil pour cette maladie n’a été suivie d’aucun heureux résultat à très peu d’exceptions près.

A l’égard de la mélanose, ou déposition d’une sub. tance noire de nature particulière dans l’œil , accompagnée de la désorganisation totale de cet organe; lorsque la maladie est restreinte au globe de l’œil et que le nerf optique n’est pas intéressé, on a peut-être un peu plus de chance de succès en pratiquant l’extirpation de l’œil que l’on n’en a dans le cancer encéphaloïde. Le pronostic serait cependant très-défavorable (l).