TRAITEMENT DE LA FIEVRE HECTIQUE

La cause excitante de toute maladie doit être écartée si l'on prélend à une guérison radicale. Si une suppuration longue et copieuse donne lieu à cet état pathologique général appelé fièvre hectique, comment le trouble fébrile pourrait-il cesser quand la production du pus continue à s’effectuer? Si l'irritation d’une articulation scrofuleuse excite la fièvre hectique, nous espérerons en vain mettre une fin à ce désordre, si la cause locale n’est pas d’abord anéantie. En un mot , comme l’observe le docteur T.

Young, la cure radicale de la fièvre hectique symptomatique peut être tentée par les seuls remèdes propres à faire cesser la maladie première dont elle dépend.

Lorsque la maladie locale liée à la fièvre est lout-à-fait incurable, lu partie

(1) Voyez Hunter’s Trealise on tho

1>U>g<4 inflammation , ctç,, p. 4U7.

malade doit être enlevée par une opération manuelle quand cela est possible.

Mais quand l’affection locale présente l’espoir de la guérison, pourvu que l’état général de la constitution s’améliore, le chirurgien doit s'efforcer d’accomplir cette dernière indication. On a souvent besoin de la plus grande sagacité pour déterminer pendant combien de temps il est prudent et utile de s’en tenir à la pratique de la chirurgie medicale contre l’influence d’une maladie locale opiniâtre sur la constitution; car bien que des malades arrivés à un état de faiblesse extrême dû à une maladie locale incurable reviennent cependant à la santé par l’ablation des parties malades , il en est beaucoup d’autres qu’on a laissé tomber dans une telle prostration qu’aucune espèce de traitement n’a pu ensuite les sauver.

Lorsqu’on a enlevé par une amputation des extrémités malades qui ne pouvaient plus se guérir par d’autres moyens , la lièvre hectique commence à tomber immédiatement. « J’ai vu, dit Jean Iiunter, un pouls hectique à 120 descendre à 00 en peu d’heures par l’ablation de la cause de l’étisie ; j’ai vu des personnes qui n’avaient pas eu une nuit passable depuis plusieurs semaines, dormir profondément pendant la nuit qui suivait l’opération , sans qu’on ait eu recours à la moindre préparation opiacée; j’ai vu, enfin, par l’ablation de la partie malade, se suspendre immédiatement des sueurs froides cl colliquatives, la diarrhée el le sédiment des urines. »

La cure radicale de la fièvre hectique ne peut s’effectuer sans la guérison ou la soustraction de la maladie première ; mais elle peut être palliée et ses progrès retardés par des remèdes appropriés.

Comme la faiblesse est son principal caractère, les évacuations sanguines ne seront jamais convenables, excepté peutêtre dans quelques cas , où les désordres sont accompagnés désignés non équivoques d’inflammation dans un organe essentiel à la vie. Par la même raison on doit éviter les purgatifs.

Je vois avec effroi qu’il n’est pas de médicament qui ait la puissance directe (direct povver) de communiquer de la force à l’économie humaine; el il est plus que probable que l’écorce même de quinquina n’est utile dans la lièvre hectique qu’en donnant du ton aux organes digestifs. Je pense que tout le temps que le malade, mange et digère

bien , il n’y a rien à attendre de celte substance.

Ce médicament inspirait aux anciens praticiens une confiance aveugle dans les cas les plus graves. Ils avaient vu des maladies dangereuses accompagnées de symp tomes hectiques céder complètement pendant l'administration du quinquina; mais ils avaient oublié que la nature a sa force médicatrice, dont la puissance efficace a souvent conféré à celte écorce, ainsi qu'à bien d’autres substances de la matière médicale , une réputation qui n’était point méritée. Lorsque je lis mes débuts dans la pratique de la chirurgie , il était à la mode de prescrire des doses énormes de quinquina, et on peut dire à la lettre que l’on en bourrait les malades; au lieu de les fortifier, il arrivait fréquemment qu’on leur donnait la diarrhée, des malaises et un affaiblissement marqué. Cependant il arrivait souvent que la nature prenait le dessus du mal et du prétendu remède; ainsi on se confirmait encore plus dans un préjugé érigé en précepte. Aujourd’hui les chirurgiens éclairés administrent cette substance beaucoup moins souvent et moins abondamment que leurs prédécesseurs; ils l’emploient quelquefois dans la fièvre hectique, dans le but de rétablir l'appétit, mais jamais dans la supposition que les forces du malade seront augmentées en raison directe de la quantité ingérée dans l’estomac. L’infusion , ou la décoction de quinquina , et le sulfate de quinine, sont les préparations sur lesquelles le choix doit s’arrêter. Lorsque les symptômes hectiques sont diminués et qu’une débilité générale subsiste , les médicaments ferrugineux sont les meilleurs toniques.

Le malade a bien plus de forces à attendre d’une nourriture substantielle et de facile digestion que du quinquina.

Elle devra être prise fréquemment et en petite quantité à la fois. L’habitation dans un air pur et salubre sera aussi de la plus haute importance. Dans ces cas du vin , des cordiaux de bonne nature , des extraits aromatiques seront fort utiles; l’opium est un médicament fort recommandable non-seulement pour procurer le sommeil, mais pour diminuer la douleur, et joint à l’ipécacuanha il réprimera la diarrhée qui se rencontre si fréquem- ’ ment alors.

On a vanté les effets de la digitale dans la fièvre hectique, mais le docteur John Thompson qui l’a expérimentée n’a

point trouvé qu’elle méritât celte réputation. La fréquence du pouls , dit Je docteur Young, peut être réduite par elle de 120 à 50 pulsations par minute; mais elle est si infidèle dans son action, si violente et difficile à diriger dans ses effets , qu’on ne peut en dernière analyse la considérer comme utile dans les simples affections hectiques. Quand l’estomac peut supporter l’acide sulfurique dilué, on regarde ce médicament comme le plus propre à opposer aux sueurs nocturnes (i).

Quand la maladie n'est point incurable, si la constitution peut résister assez long-temps, ou la santé générale s’améliorer , la médecine peut triompher de ces désordres ; mais, dans les cas opposés, tout ce qu’on adroit d’attendre d'elle, c’est une palliation temporaire des symptômes. Ces symptômes d’ailleurs reparaîtront et mèneront enfin à une terminaison funeste, a moins que la partie malade, source de tout ce désordre fébrile, puisse être enlevée par une opération chirurgicale.

DK LA GANGRÈNE.

Sous le nom de gangrène, on désigne la mort cl’une partie du corps , fréquemment considérable, ou la conversion de cette partie en une masse d’une couleur foncée ou noire, fétide, froide et insensible, avec laquelle les systèmes nerveux et vasculaire de l'économie n’ont déjà plus de connexion. Dans les os cet état correspondant à la mortification des parties molles se nomme nécrosé.

Le docteur Carswell observe avec justesse que les caractères descriptifs de la gangrène ayant été originairement tirés des apparences qu’elle présente dans les parties extérieures du corps, le pathologiste les a encore employés comme moyens d’arriver à la découvrir dans les organes internes après la mort. « On peut cependant se demander, dit-il , si l’application du terme gangrène n’a pas

(1) En Franco , nous employons l’acé- • taie de plomb neutre pour Réprimer les sueurs de la fièvre hectique; on l’admi-nîstre d’abord à une faible dose, deux grains par jour, par exemple, et on l’augmente successivement. On doit le prendre un peu avant l’heure à laquelle on a remarqué que les sueurs connncn- • cent. ( Note du trad.)

DE PATHOLOGIE

clé trop restreinte et si les parties privées de vie et séparées des tissus vivants ne devraient pas être désignées par le même ternie que celles qui placées comme elles par rapport à leurs entours n’en diffèrent que sous le rapport de la couleur et peut-être de la fétidité. Le ramollissement du cerveau des membranes muqueuses et souvent des membranes séreuses constitue un état de mort réelle , bien que dans ces circonstances la substance ramollie ne présente ni la couleur particulière de la gangrène , ni la couleur des parties externes gangrenées (l). »

La cessation permanente et absolue de toute action et de toute fonction dans la partie est absolument essentielle à l’état de gangrène. Car la sensibilité et la motilité peuvent être anéanties et la partie affectée continuer cependant à vivre , ainsi que nous le voyons tous les jours dans la paralysie. La température d'un membre paralysé est généralement diminuée et probablement l'action du sang l’est aussi ; mais les fluides poursuivent encore leur cours habituel, la nutrition et l’absorption continuent et les parties conservent pour un temps indéterminé ce qu’on peut considérer comme un degré inférieur de vitalité.

Nous savons qu’il est dans les propriétés de la matière vivante de résister à la putréfaction ; mais à peine la vie s’est-elle retiréedes tissus animaux, qu’ils retombent sous l’empire des affinités chimiques: ils sont décomposés, de nouvelles combinaisons se forment , divers fluides et différents gaz se développent. Delà résultent la putréfaction et l’odeur désagréable des parties mortifiées. La chaleur, la sensibilité, le mouvement et la pulsation artérielle peuvent être abolis dans les parties pendant plusieurs jours, mais ensuite ils reparaissent graduellement. Nous en voyons des exemples dans les effets du froid , dans le choléra épidémique , cas dans lequel l’interruplion de la circulation et de la sécrétion et l’abaissement de la température des parties porteraient à craindre la gangrène ; cependant il est alors excessivement rare qu’elle survienne. Ainsi sur trois cents cas de choléra, observés par M. Magendie, à l’Hôtel-Dieu, il n’y a eu qu’un exemple de gangrène, et, dans cet exem-

(1) Voyez Carswell , Elementary forms of discase, fasçiculus 7.

CHIIUJKGICALE.

pie unique, des portions des doigts étaient dans un état de mortification analogue à celle forme que nous décrirons ici sous le nom de gangrène sénile.

Dans un autre hôpital de Paris , à Saint-Louis, un seul cas de gangrène se présenta parmi le nombre considérable des cholériques ; dans celui-ci ce fut l’extrémité du nez qui fut atteinte. Quelque froides, insensibles et dépourvues de pulsations artérielles qu’aient été certaines parties du corps, cet état n’amène pas la mortification chez la généralité des cholériques qui reviennent à la santé , et par conséquent il est aussi différent de la véritable gangrène que la suspension de la connaissance diffère de la mort réelle. On peut ordinairement éviter l’erreur en observant que, dans la partie qui n’est pas réellement mortifiée, l’épiderme ne se détache pas de la peau et que des gaz fétides ne se produisent pas.

Le professeur Carswell remarque avec raison que la gangrène s’observe bien plus fréquemment dans les organes où.

prédomine le système vasculaire , et au sein desquels une accumulation insolite de sang est promptement produite, grâce à leur plus grande sensibilité, ou à leur exposition directe à l’influence des causes de l’inflammation. De là sa plus grande fréquence dans la peau et dans le tissu cellulaire, dans les membranes muqueuses et les poumons , que dans les autres tissus ; de là sa rareté comparative dans les tissus séreux et fibreux. On ne trouve jamais ces derniers gangrenés à moins que le tissu cellulaire d’où proviennent les vaisseaux qui président à leur nutrition n’ait été affecté auparavant. Dans les mortifications profondes, le tissu cellulaire est détruit dans une plus grande étendue que ne le sont la peau elles muscles, circonstance qu’il faut avoir présente à l’esprit lorsqu’on doit juger une question d’amputation et particulièrement quand on doit décider sur quel lieu l’instrument tranchant sera porté.

La forme de gangrène la plus commune, nommément celle que l’on appelle humide , à raison de la grande quantité de liquides remarquée dans les parties mortes, comporte deux périodes. Dans les premiers temps et lorsque des traces de vitalité existent encore dans la partie, le terme de gangrène est particulièrement employé.

La gangrène est donc cet état dans lequel la mortification des parties n’est

pas actuellement formée , mais sc forme. C’est uu milieu entre le summum de l'inflammation la plus intense, et la mort complète des parties. Celte dernière reçoit le nom technique de sphacc/c ; dans cet étal les points frappés sont d’une couleur brune foncée ou noire, toujours privés de sensibilité, de chaleur naturelle, et forment ce que dans le ladgage chirurgical on appelle eschare. Les pathologisles instruits ne considèrent pas l’état que nous désignons sous le terme de gangrène, comme absolument incapable du retour à la vie; quelquefois le sang reprend sa course accoutumée, la chaleur naturelle se rétablit, les caractères normaux et les fonctions de la partie reparaissent.

Qu’il soit plus ou moins rationnel de distinguer la gangrène et 1 e sphacèlc, ces deux termes sont souvent employés comme synonymes.

Considérée d’une manière générale et sous le point de vue des causes qui l’ont produite, ou des conditions morbides de la partie dans laquelle elle apparaît, la gangrène admet des dispositions variées qui se classent et la divisent en trois chefs principaux ainsi que le professe le docteur Carswcll.

1° Gangrène par cessation de la circulation.

2° Gangrène par suite de l’effet violent d’agents mécaniques, chimiques ou physiques.

3° Gangrène provenant de l’influence délétère de certains poisons.

La cessation de la circulation dans une partie peut être produite : 1° par l’inflammation; 2° par des causes mécaniques qui s’opposent au passage du sang; 3° par la débilité locale ou générale (t).

L’inflammation peut amener la gangrène en occasionnant l’arrêt de la circulation dans le point malade , ce fait est maintenant bien établi. Cependant la gangrène n’est pas l’effet ordinaire de l’inflammation ordinaire ou phlegmoneuse dans les constitutions saines, à moins que la cause excitante ne soit excessivement violente ou prolongée dans son action. Ainsi dans les brûlures considérables, dans les plaies graves d’arme à feu, dans celles fortement contuscs et déchirées, dans les fractures compliquées et comminulives, et autres blessures pro-

(1) Voyez Carsvvell’s Elemenlary fonus

of dijoase, fascicules 7.

fluites par une violence mécanique trèsnotable ou par des corps agissant chimiquement sur nos tissus, une partie des points frappés est souvent détruite immédiatement et doit être retranchée à litre d’eschare; tandis que l’autre qui n a pas été tuée instantanément a été cependant si maltraitée qu elle est saisie d’une violente inflammation qui se termine immédiatement eu gangrène et eu sphacèle. Dans quelques autres cas l'inflammation se termine par la mortification d’après un autre principe, à savoir que l’action de la cause excitante a été prolongée au-delà d’un certain temps, comme quand l’urine s’est répandue dans le tissu cellulaire et y a séjourné trop long-temps, ou bien encore quand une portion d’intestin herniée continue à être étranglée au-delà d’une certaine époque.

Quand la gangrène suit une lésion de cause externe, comme une fracture compliquée grave, ou une lacération profonde et étendue départies molles, elle est invariablement précédée de rougeur, de gonflement et d’autres marques d'inflammation ; l’épiderme s’élève sous la forme de vésications contenant une sérosité brune et sanguinolente, le tissu de la peau est ramolli , et prend une teinte d’abord violet foncé, ou verdâtre, ou livide , puis une couleur noirâtre ; le tissu cellulaire est détruit , la putréfaction commence, des gaz prennent naissance dans la partie malade de manière à y produire un emphysème , et en la louchant on y sent la crépitation ; l'exhalaison qui s’en échappe est excessivement fétide, étaux environs des tissus détruits il y a plus ou moins d'humidité. De là vient la qualification de gangrène humide , par laquelle on distingue celle forme de mortification d’une autre, caractérisée par l’absence presque absolue d’humidité dans les parties désorganisées, et pour celte raison nommée gangrène scchc (1).

(I) Ce qui suit fait connaître quelquesunes des opinions du docteur Macartney sur cette partie de la question : • Quand la désorganisation est produite par une effusion indéfinie de sérosité, et consiste dans une désunion des parties constituantes des tissus atteints, au lieu d’un changement essentiel dans les éléments du corps, on la distingue communément sous le nom de gangrène humide.

L’autre espèce do désorganisation qui peut atteindre les cudroits enflammés

DE PATHOLOGI

La gangrène humide est queltjuêfois aussi nommée aiguë, par opposition à l’autre variété qui prend naissance avec peu ou point d’inflammation antécédente, et ne provient pas de violence extérieure mais de cause interne ; elle est lente dans ses progrès et est qualifiée de chronique (l).

Quand la gangrène humide suit les coups d’arme à feu , les fractures compliquées graves et d’autres violences extérieures , on l’appelle encore gangrène traumatique.

Indépendamment de ces divisions principales , on reconnaît encore une autre espèce de gangrène que l’on soupçonne souvent d’avoir une nature contagieuse. Elle consiste dans une destruction singulière et rapide des parties atteintes, qui ne sont pas converties en eschares ordinaires, mais en une substance visqueuse ou pulpeuse, blanchâtre ou d’une couleur cendrée, garnie çà et là de taches de sang. C’est une altération qui n’est point pareilleà la mortification ordinaire ni à l’ulcération ordinaire, mais est un état intermédiaire à ces deux dernières; on lui a donné le nom de pourriture d'hôpital.

Les causes principales qui produisent la gangrène et en déterminent les différences et les particularités les plus remarquables, sont les suivantes :

1° L inflammation avec réaction violente. Toutes les fois que l’inflammation amène la gangrène, la stagnation du sang dans les vaisseaux parait jouer un rôle important dans la production de la mort des parties.

2° L' inflammation accolnpagnée. de faiblesse , soit dans la partie elle-même, comme nous en voyons des exemples dans certaines modifications de tissus , soit dans l’ensemble de la constitution , comme après la fièvre , l'emploi prolongé

n’est pas seulement accompagnée de la mort de la partie, mais d’un arrangement nouveau et particulier de la substance animale tout-à-fait différent cio celui qui survient dans un lieu quelconque par suite d’une violence extérieure, ou par sa séparation du reste du corps. » (Ouv. cit. , p. 55.)

(1) En France, nous n’avons pas l'habitude de nous servir de ces termes de gangrène aigue et de gangrène chronique; n°ns distinguons la gangrène en celle do cause interne et colle do cause externe.

(Note du trait.)

S, Coopcr.

du mercure ou une grande prostration générale par une cause quelconque. Il en estencore de même de la débilitation constitutionnelle résullant , soit d’une maladie antécédente comme chez les hydropiques et les scorbutiques , soit de l’intempérance , soit d’une déchéance graduelle de la force vitale par suite de la vieillesse.

3° L'inflammation d’une nature maligne ou spécifique, comme celle de certains érysipèles, du charbon, de la pustule variolique, de la pustule maligne et du bubon de la peste.

4° L’arrêt ou l’interruption prolongée de la circulation et de la force nerveuse dans les parties par suite d’autres causes. Une simple diminution de la force nerveuse n’amènera pas la gangrène, car des membres paralysés vivent indéfiniment , mais on ne peut douter qu’elle n’y prédispose; aussi doit-on bien plus redouter la mortification d’un membre quand son artère principale est blessée en même temps qu’un tronc nerveux imporfnnt, que quand elle est seule atleinte. U y a deux formes de gangrène provenant de la cessation de la circulation artérielle; la première dépend de la rupture spontanée des tuniques interne et moyenne d’une artère volumineuse , et son obstruction par du sang coagulé ou de la fibrine (1). La seconde dépend de l’oblitération simultanée des troncs et des branches des artères d’un membre par delà fibrine, ou par des substances fibreuses ou osseuses, ou par quelque autre cause (2).

Des causes purement mécaniques peuvent empêcher le sang d’arriver à une Partie du corps ou d’en revenir. Dans les deux cas, comme le remarque le professeur Carsxvell, la gangrène est la conséquence de la cessation de la fonction de nutrition, résultant soit de la privation de sang artériel, soit de la stagnation du sang veineux.

Dupuytren pensait que la cause de la gangrène sénile pouvait dépendre de 1 inflammation des artères principales qui se distribuent aux parties affectées (artéritc) ; ces artères devenant ronges , le sang se coagulant dans leur intérieur, leur oblitération et l’arrêt complet de la

(1) Voyez Turner, dans Edin, mcd.

chir. trans., vol. m.

(2) Cürswcll’s F.lemcntory fornis of diseaso, fasciculus on mortification.

circulation en était la conséquence. Cette doctrine n’a point été confirmée en Angleterre , et le professeur Carsxvell considère quelques-uns des signes extérieurs décrits par Dupuytren , pour prouver l’existence de l’artériie, plutôt comine des indications d'une phlébite grave.

A l’égard de l’ossification des artères considérée comme une cause de gangrène , Dupuytren considère cette condition des artères et l’occurrence de la gangrène comme une pure coïncidence. Il aflirme qu’une simple ossification des artères ne peut matériellement agir comme obstacle au passage du sang, et pourra au contraire exister sans que la circulation en reçoive une grande altération. Combien ne dissèque-t-on pas de cadavres dans lesquels , dit-il , on trouve toutes les artères d’un membre ossifiées, sans que cela ait amené de gangrène sénile?

Quel est le chirurgien, demande-t-il encore, qui, en opérant pour l’anévrisme ou en amputant un membre , n’a pas rencontré des artères complètement ossifiées , et pourtant le sang passait aussi librement dans ses vaisseaux que s’ils avaient été complètement sains? Il en conclut donc que l’oblitération des artères et l’arrêt du cours du sang dans leur intérieur sont les causes réelles de la maladie. Le docteur Carswell, ainsi que nous l’avons déjà dit, ne regarde pas l’arlérile comme la cause de la gangrène sénile; mais il est si loin de l’opinion de Dupuytren , qu’il déclare avoir trouvé dans tous les cas de gangrène sénile qu’il a examinés après la mort , les artères du membre oblitérées au point d’interrompre la circulation. Dans cinq ou six cas, l’obstacle consistait dans un tissu fibreux formé , soit dans les parois, soit dans la cavité des artères , lequel avait transformé ces vaisseaux en espèces de cordes solides d’une consistance ligamenteuse. Cet état existait depuis les orteils jusqu’à environ la moitié de la hauteur de la jambe , et était toujours lié à l’ossification des branches principales, et des gros troncs de la cuisse et d’autres parties du corps. Dans deux autres cas, l’obstacle dépendait de l’ossification étendue des principales artères du membre; dans quelques autres, il résultait d’une déposition de fibrine autour de concrétions calcaires faisant saillie dans l’intérieur des vaisseaux.

5u Une autre cause déterminante de gangrène est l 'irritation sous mille for-

mes , la friction , les applications stimulantes, l’effusion de l’urine.

6° Les lésions extérieures graves par cause mécanique.

Les applications ou agents qui détruisent chimiquement les parties , comme un haut degré de chaleur, la foudre , les acides concentrés et les diverses substances caustiques.

8° Le froid intense surtout quand il est suivi de l’exposition subite à une température plus élevée. Ici, à proprement parler, le froid est seulement une cause prédisposante , et en général , les parties ne se gangrèneraient pas si la cause déterminante, c’est-à-dire l’exposition soudaine à la chaleur , n’agissait pas ensuite.

9° Une maladie organique du cœur , de l'aorte ou des valvules. Je ferai observer que Dupuytren reconnaît cette cause , quand il établit que la généralité des individus affectés de gangrène par suite d’artérite ont été adonnés à l’intempérance , ou sont affectés de maladies chroniques du cœur, ou des valvules de l’aorte , ou des grands vaisseaux.

1 0° Certaines substances alimentaires devenues délétères , comme l'ergot , oit seigle ergoté, ou l'orge mêlée avec la semence du radis (raphanus).

1 1° Une contagion spécifique , comme nous le voyons dans la pourriture d’hôpital.

Quand une portion considérable du corps est atteinte de gangrène , toute l’économie est jetée dons un état alarmant , remarquable par une subite dépression de toutes les forces vitales.

Cependant si la formation des eschares est précédée par une violente inflammation, ainsi que cela a toujours lieu quand le cas actuel est le résultat d’une lésion mécanique , les premières périodes du mal sont toujours accompagnées d’une fièvre inflammatoire, dont l’action violente cesse ordinairement , soit avant , soit aussitôt que les parties sont sphacélées. Mais la force et l’espèce de perturbation générale ne se ressemblent pas dans tous les cas de gangrène. L’étendue du désordre dépend beaucoup de la nature des parties affectées et de la forme aiguë ou chronique du mal.

Quand l’eschare ne comprend qu'une petite portion de la peau ou du tissu cellulaire , et est due à une inflammation aiguë; les symptômes ordinaires de la fièvre inflammatoire peuvent être peu ou point aggravés par ce qui est survenu.

DE PAÎHôlôGlB CHfÊÜRGICALE*

Mais si la gangrène est étendue, le corps prendra un aspect cadavéreux , l’estomac sera profondément affecté , des vomissements se montreront en général , et le diaphragme étant le siège d'une contraction spasmodique irrésistible, on verra survenir un hoquet fréquent, violent et très-fatigant; en même temps le canal intestinal sera distendu par une prodigieuse quantité de gaz , et la surface du corps se couvrira d’une transpiration froide et visqueuse; le pouls sera petit, rapide et irrégulier; on sentira des soubresauts de tendons, et le malade, surtout dans les cas graves de gangrène traumatique, sera promptement frappé de délire ou de coma. Dans des cas semblables, la prostration générale Ja plus complète se fait ordinairement remarquer. Quand les choses en arrivent à ce point, le malade meurt bientôt.

Dans d’autres cas, la marche des accidents est plus lente , la gangrène pourrait s’arrêter et peut-être la vie du malade serait-elle sauvée, si on pouvait s’opposer aux effets d’une diarrhée exténuante , et améliorer l’état de l’estomac.

Le hoquet que j’ai signalé comme un symptôme ou effet de la gangrène , mérite une attention particulière , parce qu’il est souvent une des circonstances principales à l’aide desquelles nous jugeons de l’état des parties intérieures menacées de gangrène. Ainsi tous les chirurgiens expérimentés ont un effroi bien fondé de ce symptôme dans la hernie étranglée; autrefois on le regardait comme une indication sûre de la survenance de la gangrène dans le sac herniaire ; mais ce précepte a été porté audelà desjustes bornes. J’ai opéré plusieurs malades atteints de hernies étranglées et qui avaient présenté le hoquet au nombre de leurs symptômes, bien qu’aucune portion de l’intestin hernié ne fût gangrenée.

Dans la gangrène chronique ou sèche, les symptômes généraux sont souvent plus lents dans leur marche, et le malade peut vivre plusieurs semaines avec un pouls variant de 100 à 120, les fonctions digestives s’accomplissant passablement , î’intelligence toujours intacte, à l’exception peut-être de la semaine qui précède l’événement fatal. J’ai vu un exemple remarquable de ce fait sur un malade que î so*gné avec sir Astley Cooper et ' Hughes de Holborn.

Tous les cas de gangrène causée par

UQ obstacle mécanique à la circulation

veineuse présentent comme caractère commun une accumulation excessive de sang dans les troncs, les branches et les capillaires veineux de la partie affectée. Cependant quand elle est due à l’accumulation de sérosité au-dessous de la peau , ainsi que l’observe le docteur Carswell , une pareille congestion veineuse ne s’aperçoit pas de prime abord , nous le voyons dans cette espèce de gangrène des jambes, qui vient à la suite d’une maladie du cœur. Comme le remarque ce savant pathologiste , le premier signe local qui dénote l’existence d’un obstacle au retour du sang des parties inférieures, se manifeste par un œdème léger autour des malléoles ; cet œdème augmente bientôt et s’étend dans le tissu cellulaire; la peau prend alors un aspect pâle et lisse qui a de la ressemblance avec le transparent de la cire. A la longue , les veines sous-cutanées augmentent graduellement en nombre et en volume, se réunissent en certains points et communiquent à la peau un aspect légèrement marbré et d’un rouge foncé ou violet. Sur un ou sur plusieurs points où la congestion est la plus intense, des phlyctènes ou larges bulles se forment. Quand elles viennent à crever, la peau qui est au-dessous présente une couleur rouge foncée ou brune, et se convertit bientôt en une eschare d’un jaune sale ou d’un gris cendré. La séparation de l’eschare est quelquefois précédée par une augmentation de rougeurdans la peau qui l’entoure, phénomène évidemment inflammatoire; mais dans d’autres cas, la rougeur est très -légère et complètement due à une simple congestion veineuse, occasionnée non-seulement par la maladie du cœur, mais aussi par la compression de la sérosité accumulée dans le tissu cellulaire du membre (1).

Quand une partie ou un membre est frappé de gangrène , le sang se coagule clans les grands vaisseaux à quelques distances des limites des parties mortes. C’est là ce qui fait que la séparation des eschares n est point ordinairement accompagnée d’hémorrliagie , qui ne peut plus se produire dans la suite, non-

(1) Voyez Carswell’s Elementary forms ofdisease. Cet ouvrage contient la meilleure description qui ait jamais été publiée

sur la gangrène des extrémités inférieures

par suite do maladie du coeur,

seulement à cause des caillots formes dans les artères, mais encore par les effets de l'inflammation adhésive.

Le caillot s’étend toujours dans le vaisseau jusqu’à la hauteur de la première branche collatérale importante. Ce fait en explique un autre qui se rencontre quelquefois en pratique : quand, dans une amputation , la section porte sur un point assez voisin des parties mortifiées, il peut s’échapper peu ou point de sang des vaisseaux que l’on divise.

L’hémorrhagie est certainement rare au moment où l’eschare se détache , cependant on la rencontre de temps en temps, quand la maladie est un composé d’ulcération phagédénique et de travail d’escharilication ; elle a encore lieu, quand cette eschare a été la conséquence d’une blessure d’arme à feu, comprenant une partie de la circonférence d’une artère considérable; enfin ce n’est point un accident ordinaire en pareil cas.

Le pronostic se modifiera beaucoup selon la nature des causes déterminantes, et suivant la possibilité ou l’impossibilité de les faire cesser. Si la gangrène provient d’une maladie organique du cœur ou d’une ossification étendue des artères, jointe à quelque autre cause ( car selon moi, on ne doit point regarder cette dernière comme capable de produire à elle seule la mortification) , on sera autorisé à penser qu’elle est incurable , parce qu’il n’est pas en notre puissance de remédier à ces états particuliers du cœur et des artères qui causent le désordre.

Si la gangrène vient de quelque irritation, de quelque compression ou de quelque frottement qu'il nous soit possible de faire disparaître , nous devrons espérer arrêter les progrès du mal. Si donc la formation d’une eschare dans le tissu cellulaire du périnée ou au scrotum provient de l'infiltration urineusc, nous pouvons espérer que des incisions larges destinées à l’écoulement du fluide irritant , et l’introduction d’un cathéter ou sonde, qui empêchera le renouvellement de cette effusion d’urine , éloigneront la cause déterminante et arrêteront l’invasion de la gangrène. Cependant une fois que l’eflùsion de l’urine a eu lieu, elle est si irritante pour le tissu cellulaire, qu’il se formera en général une eschare plus ou moins étendue, quoiqu’on ait pratiqué immédiatement des incisions amples et profondes pour l’écoulement de ce liquide; mais cette

manière de faire est toujours utile en s’opposant à l’extension des accidents.

Dans tous les cas de gangrène, le pronostic varie aussi beaucoup, selon l'age, la force et la constitution du malade, selon la plus ou moins grande importance des parties affectées, la rapidité ou la lenteur des progrès du mal, l’étendue de ce mal , et selon enfin qu’il vient ou ne vient pas de causes internes.

La gangrène qui survient chez les gens dont on dit vulgairement que la constitution est ruinée, et qui sont dans un état de cacochymie qui les empêcherait de supporter aucune maladie , la gangrène, dis-je, qui survient dans de telles circonstances doit être regardée comme fort dangereuse ; tandis que chez un sujet habituellement sain, la formation d’une eschare gangréneuse à la suite d’une violence extérieure peut n’êlre accompagnée d’aucun symptôme dangereux ou grave (I).

D’autre part , si la gangrène n’est pas étendue à une portion trop considérable , et a lieu chez une personne habituellement saine, par suite de quelque irritation, compression ou constriclion , que l’on peut faire promptement cesser, on doit avoir espoir de mener les choses à

(1) Le pronostic que l’on peut porter sur la gangrène doit être excessivement réservé. Lorsque la gangrène est de cause externe ou traumatique, l’étendue du désordre , la profondeur à laquelle il s’étend, pourront fixer l’opinion sur le cas actuel. La gangrène qui provient de l’application du feu ou d'un caustique n’a d’autre gravité que celle déterminée par l’étendue sur laquelle cette application a. eu lieu, la chute des eschares se fait sans accident, à moins que la réaction inflammatoire qu’elle entraîne et la suppuration qui la suit ne tuent le malade. Dans les gangrènes de causes internes et délétères, autrement dites non traumatiques, le pronostic doit être généralement grave, non à raison de l’intensité de celte gangrène elle-mcme , mais à cause de l’état général d’asthénie qu’elle dénote. La gangrène des organes intérieurs est ordinairement suivie de la perle du sujet ; cependant , la gangrène circonscrite du poumon (phthisie ulcéreuse de Bayle), lorsqu’elle est centrale, peu étendue, non suivie de kr chute de l’eschare dans la cavité de la plèvre, et par conséquent do pneumo-t borax, peut se terminer par l’cxpuition de la matière gangrenée et par la cicatrisation. (Note du trad.)

UE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 53

bonne terminaison. Si c’est sur une partie dont les fonctions sont importantes à la vie , que porte la gangrène , le cas est toujours grave, bien que l’individu puisse être d’une excellente constitution, et que la portion de l’organe détruit soit d’une faible étendue. Nous en voyons un exemple dans la hernie étranglée , suivie de mortification. Toutes les fois qu’on aura à porter son jugement sur l’issue probable de la maladie, il faudra toujours se rappeler que la gangrène traumatique fait souvent des progrès rapides qui amènent promptement et dans bien des cas, le coma, le délire et la mort; on n’oubliera pas que la gangrène sénile a une marche moins rapide, mais plus sûrement destructrice , contre-indiquant dans les premiers temps de son apparition toute opération chirurgicale, à cause de sa connexion avec des causes internes. On se rappellera enfin que la gangrène ou pourriture d’hôpital est suivie de conséquences désastreuses. Une grande prostration des forces avec un pouls petit, rapide, intermittent, l’impossibilité de faire supporter à l’estomac la présence d’aliments ou de médicaments, la survenance de la diarrhée , surtout quand elle est jointe au coma ou au délire , sont des symptômes qui permettent de conserver peu d’espoir.

Le traitement de toute espèce de gangrène présente trois indications principales : 1° s'efforcer d’arrêter ses progrès; 2° déterminer la séparation entre les parties mortes et les parties vivantes; 3° faire se cicatriser l’ulcère qui résulte de la perte de substance, ou quand une opération a été jugée nécessaire pour remplir la seconde indication , guérir la plaie qui en a été le résultat.

l° La première de ces indications conduit naturellement à chercher à reconnaître et à éloigner la cause primitive du désordre, c’est-à-dire la cause productrice de l’inflammation intense des parties, cause qui peut-être continue encore à agir. C’est une règle commune dont l’observation est nécessaire ici comme dans tous les cas de chirurgie. Quelquefois il est en notre pouvoir d’éloigner immédiatement cette cause déterminante comme quand nous donnons un écoulement à l’urine extravasée par des incisions convenables, et que nous nous opposons à une nouvelle infiltration uriiieuse par le sage emploi du cathéter , °R quand nous faisons sortir du tissu cellulaire le fluide purulent qui occa-

sionne une distension prodigieuse de ce tissu dans les érysipèles phlegmoneux graves , ou bien encore quand nous venons à extraire des parties les corps étrangers , les esquilles, et que nous diminuons ou faisons complètement cesser l’irritation sous toutes ses formes. Fréquemment aussi , la formation des eschares est produite et entretenue par l’emploi de remèdes nuisibles, alors leur remplacement par une médication mieux entendue est analogue à l’éloignement delà cause de la maladie dans d’autres circonstances, et a un effet pareillement heureux. Quand la gangrène provient d’une inflammation intense, la cause excitante est en général seulement momentanée; elle cesse bientôt, mais l’atteinte qu’en ont reçue les parties, est d’une nature plus durable, et est nécessairement suivie d’un haut degré d’inflammation , et de la formation d’une eschare plus ou moins considérable.

On ne peut douter que l’étendue de la mortification ne soit souvent le résultat du mode de traitement adopté pendant les premiers temps de la maladie ou période appelée gangrène (1). Quand le désordre est le résultat de l'inflammation, nous sommes conduits à penser que les parties vivantes qui forment la circonférence de celles gangrenées sont enflammées au plus haut degré. Le raisonnement et l’observation semblent tous deux concourir à prouver l’opportunité des mesures anti-phlogistiques , quand il s’agit d’une gangrène de celte nature, et indiquent particulièrement l’emploi des sangsues, des purgatifs salins minora tifs , et du calomel associé à l’opium. On doit cependant apporter à ce traitement beaucoup de réserve et de soin ; il est rationnel, tout le temps que la

(1) A proprement parler, le mot gangrène (yy.yypM'juj indique le travail qui conduit à la mort complète ou mortification ( morlficatio ) ; cependant, à l’exemple de beaucoup d’autreà auteurs , j’ai employé ces deux termes comme synonymes. Bosquillon , qui était un grand médecin et un savant philologue, faisait une singulière confusion de ces deux mots, puisqu’il dit que la gangrène est un commencement de mortification , et qu’il définit la mortification état des chairs près de se gangrener. Je continuerai dans le cours de celte traduction à employer ces deux mots comme synonymes.

(IVots du trad.)

fièvre inflammatoire et l’inflammation aiguë locale coexistent avec la gangrène, mais dans des cas pareils , on ne peut recourir aux évacuations sanguines avec la même liberté et la même fréquence que dans ceux non accompagnés de mortification. La saignée par la lancette en particulier ne peut être de mise que pour des sujets jeunes, robustes et pléthoriques. La nécessité de celte réserve dépend de ce que la constitution reçoit un ébranlement général toutes les fois qu’une portion considérable du corps se gangrène. Il n’est pas aisé de saisir la ligne de démarcation entre la fièvre inflammatoire pure dans laquelle l’action du système sanguin paraît être portée bors des limites ordinaires , et un autre état de l’économie dans lequel les symptômes prédominants sont la prostration des forces et une violente agitation de tout le système nerveux. En définitive , il survient toujours une débilité plus ou moins marquée , et si le malade est encore affaibli par les saignées , les purgatifs , une diète trop sévère, on aura rendu son état désespéré.

Il y a quelques années, le traitement de la gangrène et du sphacèle était conduit d’après des principes bien mal fondés. On s’était imaginé que le quinquina avait une vertu spécifique pour arrêter la gangrène et résister à ses progrès. On ajoutait à ce médicament l’acide sulfurique étendu , quand on soupçonnait dans l’économie une tendance générale à la putréfaction, ou bien on y joignait des substances cordiales et aromatiques, comme le vin, l’eau-dc-vie , le musc, l’ammoniaque, des confections aromatiques, etc. , quand il y avait une grande prostration des forces , ou bien enfin de l’opium quand des symptômes nerveux, alarmants, ou de vives douleurs se faisaient sentir. Il y a plusieurs années, le musc et l’ammoniaque étaient préconisés par M. While , de Manchester, dans des cas où se manifestaient des tiraillements spasmodiques. Mon ami ,1e docteur Gibson, professeur de chirurgie, dans l’Université de Pcnsylvanie, ajoute son autorité en faveur de cette dernière médication , et parle aussi de cas heureux dans lesquels on avait employé le camphre avec ou sans opium , le calomel à très-petite dose, et 1 acétate d’ammoniaque liquide combiné avec le laudanum (l).

Tous les chirurgiens sensés et expérimentés ont rejeté l'opinion qui donne au quinquina une vertu spécifique pour arrêter la gangrène, sans refuser à ce médicament une heureuse application dans des cas particuliers. Et alors son action bienfaisante ne vient point de la vertu spécifique qu’on lui supposait autrefois contre les progrès de la gangrène, mais de ce qu’il est le meilleur de tous les amers, qui puisse être souvent employé pour relever les forces digestives et tonifier l’estomac. Il n’y a pas long-temps on avait encore l’habitude de prescrire le quinquina en poudre ou en substance (c’était le terme) à des doses telles, que le malade ne pouvait parvenir à les avaler ; mais aussitôt qu’on a pu démontrer que l'utilité du quinquina ne dépendait pas réellement de ses vertus spécifiques, on a généralement aban donné la pratique qui consistait à en bourrer les malades , et on l’administre aujourd’hui à des doses tellement modérées et raisonnables , quelles ne peuvent amener du désordre dans l’estomac et les intestins, ni s’opposer à l’action que l’on a en vue d’opérer quand on le prescrit(l). Du reste, ce n’est pas dans

surgery, vol. i, p. 22, éd. 5. Philadelphie, 1838.

(1) D’après tout ce que dit S. Coopcr de la manière dont on administrait autrefois le quinquina en Angleterre , et de celle dont les praticiens anglais, et lui en particulier , administrent aujourd'hui celte substance , on voit qu’il y a eu au sujet de cette dernière une véritable révolution thérapeutique. Indigné de l’exagération dans laquelle on était tombé en bourrant (selon son expression crammuig) les malades avec du quinquina , il ne lui accorde aujourd’hui que la faculté de relever les forces de l’appareil digestif; cependant beaucoup d’auteurs attribuent à ce médicament une vertu anti-septique qui me paraît assez bien établie par l’emploi heureux de la poudre de quinquina et de sa décoction 1 extérieur sur les plaies, gangréneuses alors que l'on ne l’a pas prescrit à l’intérieur. Je pense donc que le savant auteur que je traduis porte trop loin peut-être l'opinion exclusive qu’il professe sur la manière d'agir du quinquina. Le sort de cette médication exagérée qu'il blâme est du reste celui de toutes les méthodes outrées; l’époque de la réaction survient , on maudit son erreur précédente et on tombe dans l’excès contraire, (Ao(e c lulrad.)

(1) Voyez Institufes and praçt/ço of

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

les premiers temps de la formation de la gangrène, alors qu’elle est liée à une inflammation aiguë, que l’on peut prescrire l’écorce du cincliona.

Ce médicament devient complètement inutile quand la gangrène survient chez un homme sain à la suite d’une lésion extérieure, comme aussi lorsqu’elle ne s’étend plus et qu’un cercle rouge apparaît sur les tissus vivants aux environs des parties mortifiées.

La gangrène, selon sa nature particulière, ses causes, ses circonstances, peut être accompagnée d’une fièvre inflammatoire sympathique , ou d’une autre lièvre qui est caractérisée par une extrême débilité et ressemble soit au typhus, soit à cet état pathologique que l’on trouve décrit dans les auteurs (anglais) sous le titre de fièvre d’irritation sympathique.

La première de ces lièvres a lieu lorsque la gangrène survient à la suite de lésions extérieures chez les sujets sains; dans ce cas le quinquina est nuisible.

L’autre état de l’économie peut incontestablement en réclamer l’emploi , bien que la fièvre pouvant être ce que nous appelons irritative , la grande excitation du système nerveux, le délire, la carphologie , les soubresauts de tendons , etc. , indiquent bien plutôt les anodins, les anti-spasmodiques , les vésicatoires , un traitement local, qui produiront mille fois plus de bien réel au malade , s’il y a chance de lui conserver la vie, que le quinquina, quelles que soient la formule et la dose à laquelle on l'emploie.

En proscrivant celte substance dans certains cas de gangrène , je suis loin de vouloir faire supposer au lecteur que son administration ne puisse devenir nécessaire quand ccs mêmes cas ont fait des progrès , bien qu’elle ne soit nullement indiquée à leur début. Tous les chirurgiens expérimentés savent que les changements naturels qui se présentent dans le cours de beaucoup de maladies, rendent indispensable l’emploi de certains médicaments, qui administrés de prime abord auraient été suivis des plus fâcheux résultats. Lorsque l’inflammation qui entoure le sphacèle est tombée, que le malade est abattu, l’appétit faible, que le genre de la fièvre et l’état des viscères digestifs ne sont point de nature à contre-indiquer le quinquina , on doit l’administrer ainsi que des conféclions aromatiques , le vin , les liqueurs fermentées et une alimentation légère et nourrissante. On ne doit point ou-

blier non plus que le sulfate de quinine est une préparation très- convenable, que supportent en général très-bien l’estomac et les intestins. S’il survient du délire on prescrira du camphre ou du musc, et un vésicatoire sera appliqué à,la tête (1). Dans beaucoup do cas de ce genre un grand nombre de malades seraient enlevés par la diarrhée , si le chirurgien ne surveillait leur régime , et ne faisait un prompt et judicieux usage de l’opium, d’une mixture contenant du carbonate de chaux, etc. A l’égard de l’opium et de ses préparations l’hydrochlorate et l’acétate de morphine, ils sont peut-être le plus efficace de tous les remèdes internes qu’on puisse employer dans le traitement de la gangrène. On doit y avoir recours dans toutes les périodes et dans toutes les variétés de celle-ci , toutes les fois que des douleurs intenses ou des symptômes nerveux et spasmodiques se manifestent; on ne doit point les prescrire seulement pour la nuit, mais en faire prendre toutes les quatre ou six heures , de manière à maintenir l’économie sous leur influence.

Quant aux topiques à appliquer sur les parties mortifiées, lorsqu’il y a de l’inflammation , l’expérience doit nous faire choisir les fomentations émollientes et les simples cataplasmes de graine de lin. Quand la partie gangréneuse est convertie en une masse brunâtre ou noirâtre , fibreuse et insensible , il importe peu de lui appliquer une chose ou une autre, tandis que les parties vivantes qui l’environnent réclament presque seules notre attention. Pendant que la gangrène s’étend, et même ensuite quand elle s’est arrêtée, le simple cataplasme de graine de lin, ou un autre qui contiendrait une certaine quantité de charbon nouveau et bien pulvérisé , sont les meilleurs topiques. Quelques chirurgiens ont une prédilection marquée pour les cataplasmes fermentatifs, et l’on ne peut guère leur en faire un reproche, car bien que peutetre aucun avantage réel ne puisse être imputé .à leur prétendue qualité antiseptique, le gaz acide carbonique produit par eux n’est pas assez stimulant et n’est pas mis dans un contact suffisant avec les parties vivantes , pour contra-

(1) En France, co serait aux parties inférieures et non â la tôle qu’on appliquerait des vésicatoires en pareille circonstance. (N0te du trad.)

50 TUA1TJÏ KUiMÜNiAlilK

ricr leurs bons e lie ts connue applications émollientes. Leur emploi m a toujours paru plus rationnel dans les cas de g'angrène non accompagnes d une violente inflammation , <jue dans les cas particuliers qui nous occupent maintenant.

Je l’ai déjà dit, pen importe qu’on applique tel ou tel épithème sur les parties actuellement mortes, et si le chirurgien le veut , il peut y mettre de la térébenthine ; des spiritueux balsamiques, de l’eau-de-vie camphrée , une solution de chlorure de soude ou de chaux , de l’acide pyroligneux , des lotions de créosote ou toute autre chose , dans le but de combattre la fétidité ou la putréfaction. Mais excepté daus quelques cas de gangrène pbagédénique, où il est nécessaire de détruire les tissus liés immédiatement aux parties affectées , il est fort important que les chairs saines qui entourent l’eschare ou lui sont sous-jacentes ne soient point irritées ni froissées en aucune manière par les corps qu'on y appliquerait. Quiconque a, sur les lois de notre économie, des idées saines , ne proposera jamais de fortifier les parties avec des spiritueux ou des balsamiques, dans la vue de s’opposer à la gangrène. Cependant cette doctrine était jadis dans une telle faveur, qu’on incisait et scarifiait souvent les parties, dans le seul but de donner à ces applications excitantes un accès libre pour pénétrer jusqu’aux tissus vivants sous-jacents.

Les incisions et les scarifications dans les parties gangrenées ne peuvent être avantageuses si on les pratique simplement dans les eschares ; et si on les fait à travers les parties mortes jusejuc dans celles vivantes, non-seulement elles u auront aucun but rationnel, niais elles produiront nécessairement de la douleur , une hémorrhagie . et fréquemment une nouvelle formation d’eschares. Cependant quand une eschare est étendue et qu’une portion considérable de celle-ci paraît tenir peu au reste , ou aura raison de retrancher par la section cette partie de l’eschare, dans le but de diminuer la fétidité. Lorsqu’une sanie abondante croupit sous une eschare, une incision faite avec soin dans les parties mortes pourra être utile en donnant une issue à la matière. Mais cette pratique ne se peut jamais justifier quand elle entraîne la blessure et l’irritation des parties vivantes.

2° La seconde indication est de déter-

miner la séparation entie les parties mortes et les parties vivantes.

Bien qu’une eschare puisse être érodée ou coupée sans duuleur ni détriment, on ne peut l’enlever immédiatement après sa formation , sans déterminer une souffrance vive , une hémorrhagie , et sans s’exposer au risque d’une extension nouvelle de la mortification. La partie morte est encore adhérente à celles vivantes, et il serait imprudent de l'enlever avant que les vaisseaux absorbants aient fait disparaître ce qui compose l’intermédiaire d’union. Cette séparation entre le mort et le vif est un travail vital qui lie peut s’expliquer d’après les principes de la physique , ni par les lois qui régissent la matière inanimée. Quand elle est sur le point de survenir, une ligne rouge dont l’étendue varie suivant les cas, et que l'on attribue à l’inflammation adhésive , se destine sur les parties vivantes contiguës à celles déjà privées de vie. Lu effet , l'inflammation adhésivc semble être le moyen que la nature emploie pour arrêter les progrès de la gangrène, et préparer la surface vivante a la séparation qui est sur le point d’avoir lieu. C'est par son intervention qu’elle remplit les cavités formées dans le tissu cellulaire avec une lymphe coagulable , détermine l’occlusion des vaisseaux sanguins , et établit le commencement de ces opérations par lesquelles les bourgeons charnus se forment et les pertes de substances se réparent. Aussitôt que le cercle rouge de séparation est formé , on commence en général à voir de légères solutions de continuité dans différents points et ressemblants à de trèspetits ulcères, qui arrivés à se confondre forment une ligne profonde ou crevasse étendue tout autour des parties vivantes et de celles frappées de mort. Celte perte de substance d’abord superficielle s’étend eu général de plus en plus profondément jusqu’à la séparation totale de l’eschare. Dans ce travail qui ne diffère matériellement point de celui de 1 ulcération ordinaire, les vaisseaux absorbants jouent un rôle fort actif , c est par eux que disparaissent les particules qui forment le lien entre les parties vivantes et celles frappées de mort. Du moment où cette séparation commence, un fluide d'abord séreux , puis puriforme, apparaît et s’écoule de la ligne de séparation , il devient de plus en plus abondant à mesure que la chute de l'eschare laisse à découvert les chairs vives sous-jacentes. Cbci

UE 1‘AXHOLOGIE GUI KD KG ICA LE.

les sujets jeunes et vigoureux la séparation îles eschares s'accomplit avec bien plus de rapidité fpie chez ceux qui sont vieux et faibles. La texture et la situation des parties affectées établissent aussi àcet égard des différences remarquables; ainsi généralement parlant, on peut dire que plus elles sont naturellement fermes, peu vasculaires et éloignées du centre de la circulation , et plus aussi la séparation des eschares est longue à se produire.

Lorsqu’une partie ou un membre est frappé de gangrène, le sang se coagule dans les vaisseaux de grand calibre, audessus et jusqu’à une certaine dislance de la ligne qui marque la mortification ; c’est là ccqui rend rare l’hémorrhagie lors de la séparation des eschares; et d’ailleurs la sécurité de l’esprit à ce sujet s’accroît par les effets de l’inflammation' adhésive dont nous avons déjà parlé. Ainsi que le remarque M. Hodgson, la formation du caillot dans les vaisseaux n’est nullement évidente, quoiqu’il soit probable que les vaisseaux mortifiés, interrompant le passage du sang dans leur intérieur, doivent conséquemment laisser se former un caillot qui s’étend jusqu’à la branche collatérale importante la plus voisine. C’est aussi la coagulation du sang dans les artères aux environs d’une partie sphacélée qui cause l’absence presque complète d’hémorrhagie, 'et explique comment on n'a point besoin de lier les artères lorsque l’amputation est faite à une petite distance au-dessus de la ligne de séparation (i).

A l’exception des cas dans lesquels l’amputation du membre est indiquée d’une manière urgente, la séparation de 1 eschare doit en général cire laissée à la nature, iout ce que le chirurgien a à faire d utile est d’enlever chaque portion de l’eschare aussitôt qu’elle est entièrement séparée des parties vivantes. Une conduite opposée, comme je l’ai déjà explique, exciterait souvent une irritation inutile, de la douleur, une hémorrhagie et même le retour de la gangrène sur^de nouvelles parties. Ce dernier accident pourra résulter d’une violence même légère, et nous ne devons pas en être

(f) Voyez Petit, Mém. de l’Acad. royale des sciences, année 1752. — Thomson’s Lectures, p. 552, et Hodgson Diseasos on arteries and veins, p. 13, « vol. Lond.,

surpris quand nous nous rappelons quelle perturbation ressent toute l’économie par l’effet d’une gangrène étendue. S’il est en noire pouvoir de liàter le travail qui effectue la chute des eschares, ce bienfait résultera bien plus d’un traitement général que d’un traitement local. C’est par des médicaments pris intérieurement, par un régime sage cl surtout par un grand soin de ventilation et de propreté que la sanlé générale peut être améliorée et que par suite l'économie deviendra capable de rejeter les eschares ou parties mortes avec plus de rapidité; mais, jusqu’à ce quelles soient séparées nous n’avons rien à faire pour les enlever. Je ne sache point qu’il y ait de topiques dont la vertu spéciale soit de hâter celle chute, et plus ils seront simples , meilleurs je les trouverai. En définitive, il n'en est point de préférable au cataplasme ordinaire de graine de lin , avec on sans une certaine proportion de poudre de charbon ou de solution de chlorure de soude ; ou, si le chirurgien le préfère, il pourra recourir au cataplasme fermentatif, comme je l’ai déjà dit. On a employé avec une extrême confiance les anti septiques et les toniques comme applications locales : ainsi le chlorure de soude dissous dans l’eau, les mixtures camphrées, la térébenthine, l’eau-dc-vie camphrée, etc. Le quinquina a aussi etc employé sous bien des formes pour couvrir les parties affectées. Autant que mon expérience me permet d’en juger, je dois dire que les cas dans lesquels^ les chlorures de soude et de chaux , les carottes et les cataplasmes fermentatifs, les lotions acides spiritueuses et autres peuvent etre utiles, sont ceux où la gangrène présente des caractères phagédéniques ou de pourriture d’hôpital. Dans ces cas, l’acide nitrique concentré et la liqueur arsenicale, mêlés à une quantité égale d’eau distillée, ont obtenu une grande faveur (l). C’est encore dans ces cas que le cautère actuel est aussi employé à l’extérieur.

3° La troisième indication est de faire se cicatriser l’ulcère , ou , dans le cas

t (1) picji que l’auteur ne dise point que c’est à l’extérieur et comme caustique qu on emploie l’acide nitrique concentré et la liqueur arsenicale, il est bien entendu que ces deux substances ne doivent Cire mises en usage que de celte manière et dans çette vue. (Aote du trad .)

d’amputation , la plaie résultant de cette perte de substance ; mais je ne dois point ici entrer dans des détails sur les moyens de la remplir, parce qu’ils se trouvent exposés aux divers articles qui traitent des plaies , des ulcères et de l’amputation.

GANGRÈNE SENILE.

Celle espèce de gangrène nous offre un exemple de mortification chronique et sèche, bien qu’à l’égard du temps dans lequel sa marche s’accomplit et de la quantité de fluides qui se trouve aux environs des parties détruites il y ait, suivant les cas, des différences considérables. Ainsi quelques individus meurent au bout d’une semaine ainsi que je l’ai vu dernièrement sur un sujet que je traitais conjointement avec M. Baker de Staines, tandis que d’autres n’arrivent à cette terminaison fatale qu’après plusieurs semaines; c’est ce qui arriva à un gentleman logé à l’hôtel de Gray et que je soignais avec M. Hughes de Holborn.

Chez mistriss W***, qui habitait Guildford-Street et était l’une de mes clientes, la maladie dura plus de neuf mois avant qu'elle en pérît victime; au bout de ce temps, elle n’avait pas encore détruit la totalité du pied. Cette lésion est toujours très différente de celle qui suit les formes ordinaires de l’inflammation aiguë; elle survient d’une manière plus insidieuse, et présente au début des symptômes moins menaçants, bien que, s'il est possible , elle tende d’une manière encore plus certaine à un résultat fatal qu’aucune autre espèce de mortification. Le premier changement qui se fait remarquer est en général une couleur rouge foncée et violette oir presque noire, la décoloration de la portion charnue ou plantaire des orteils, sans que ces parties soient ordinairement atteintes de gonflement préalable, d’augmentation de température ou de sensibilité.

J’ai vu la maladie commencer eu d’autres points du pied : ainsi chez mistriss Ww , dont j’ai parlé plus haut, elle commença par le talon. Je sais que dans quelques cas rares elle a attaqué les extrémités supérieures. Il y a en ce moment dans l’hôpital du collège de l’Université une vieille femme qui reçoit mes soins : elle a eu le bout de plusieurs doigts gangrené ; la maladie s’est arretée, et elle est maintenant convalescente, mais elle a perdu la troisième phalange d’un des doigts. Je dois observer qu’elle

avait aussi une petite eschare gangréneuse des téguments du pied. Dupuytren cite aussi un cas dans lequel la gangrène s’était montrée aux doigts. Dans l’hiver de 1834 à 1835 , une femme âgée de soixante-quinze ans, soignée dans noire hôpital, eut les parties molles de ses deux bras, presque jusqu’à l’aisselle, frappées de gangrène sénile : la nature ayant séparé les parties mortes de celles vivantes, jusqu’à l’os, ce dernier fut retranché par la scie, et la femme se rétablit.

Tandis que la peau des orteils est d’une couleur violette foncée , il arrive fréquemment qu’au dessus le membre présente une teinte plus claire, et que, plus haut encore, il n’offre que des sugillations ou marbrures. Ici la partie commence à donner au toucher une sensation marquée de froid qui augmente à mesure qu’on se rapproche du pied. Le malade conserve encore la faculté de mouvoir le coude-pied, circonstance qui s’explique si l’on se rappelle qu’un grand nombre des muscles qui se rendent au pied vont jusqu’au genou, point auquel la maladie ne s’est pas étendue. Si à celte époque on examine avec le doigt l’artère fémorale, on sentira ses pulsations très-faiblement, et le vaisseau paraîtra converti en une corde dure et presque incompressible.

La gangrène sénile commence à la plus grande distance de la source de la circulation , presque toujours par une simple décoloration ou lâche sur le côté ou la partie inférieure de l’un des quatre derniers orteils, bientôt suiviede malaise, d’engourdissement ou d’un abaissement considérable de température du pied.

Bien que cette maladie soit ordinairement regardée comme une gangrène sèche, l’épiderme se soulève çà et là sous forme de vésications remplies de sérosité brune et très-fétide, et à leur rupture on aperçoit au fond la peau noire et gangrenée. Lorsque la maladie remonte avec lenteur le long du membre, le gonflement des parties qui doivent périr peut être fort léger, mais dans d’autres cas il peut y avoir une rougeur inflammatoire accompagnée de chaleur, de douleur et de tuméfaction , et la partie supérieure de la jambe peut doubler de volume.

Selon le docteur Carswell , ce volume des parties affectées dépend surtout de la situation et de l’étendue de l’obstacle apporté à la circulation. Si l’obstacle est étendu, la quantité de sang admise dans le pied est trop peu considérable pour

DÉ PATHOLOGIE CHIRURGICALE

donner lieu à une congestion, et celle-ci n’ayant point lieu il y a pou ou point d’eflusion de sérosité. Ainsi donc il ne peut y avoir d’augmentation de volume par cette cause, et si l’obstruction s’est effectuée lentement, le pied et la jambe peuvent être même atrophiés avant d’être attaqués de mortification, les parties frappées de mort devenant raccornies , sèches et indurées (I).

Quelquefois la maladie est au début accompagnée de grande perturbation générale, d’une douleur intolérable, d’une agitation constante, d’un pouls fréquent, petit et irrégulier ; de hoquet, de vomissement, de contractions dans les muscles, de coma ou de délire. Lorsqu'il présente ces symptômes , le malade meurt ordinairement quand le désordre est parvenu au coude-pied , ou même plus tôt, ce qui veut dire en huit ou dix jours. Dans d’autres cas, le malade n’offre que peu de perturbation générale, et il est surpris d’apprendre qu’une décoloration légère d’un orteil et un peu de malaise dans le pied constituent un cas fort grave. J’ai vu un exemple remarquable de ce fuit sur le gentleman logé à l’hôtel de Gray, et que je soignais dans l’été de 1828 avec sir Astley Cooper et M. Hughes. Ce cas était encore remarquable en ce qu’il offrait une gansrène simultanée des deux jambes (2). Malgré cette double lésion , le désordre général fit des progrès si lents que le malade mangeait une côtelette de mouton à son dîner tous les jours et la digérait parfaitement. Cet état se soutint jusqu’à la fin, à l’exception des trois jours qui précédèrent sa mort , laquelle eut lieu environ cinq semaines après le début des accidents. Pendant la majeure partie de cet intervalle de temps, le pouls donnait de 100 à 110 pulsations par minute, quelquefois pourtant il s’élevait à 130. L’intelligence se conserva

(1) Voyez le docteur Carswell, Illustrations of the elementary forms of disease, fasciculus 7.

(2) J’ai rencontré un cas assez remarquable de gangrène sénile attaquant simultanément les deux pieds. Chez le malade que je soignai, les mêmes points furent frappés en même temps aux deux membres , et la mort ne se fit pas longtemps attendre, tandis que chez le malade de S. Cooper , les membres furent frappés d’une manière différente , et la mort vint au bout de cinq semaines.

(iYofe du trad.)

intacte jusqu’au dernier moment. Dans ce cas intéressant , deux circonstances étaient particulièrement remarquables :

1° la maladie ne s’étendit jamais sans que ce progrès ne fût précédé d’une douleur violente et brûlante dans la partie qui devait être détruite, de sorte qu’on pouvait à coup sûr décider d’avance par le degré de douleur si l’extension prochaine du désordre serait ou non considérable ; 2° le travail de la gangrène et ses caractères extérieurs étaient sur l’une des deux jambes tout-à-fàit différents de ce qu’ils étaient sur l’autre. A gauche, l’affection débuta au côté interne de l’un des quatre derniers orteils; adroite, une diminution de la chaleur ordinaire du pied et de la jambe vint graduellement sans une décoloration bien notable de la peau, sans détachement de l’épiderme ni changement d’aspect des orteils. Le froid fut suivi d’une perle totale de sensibilité dans ces parties , de cessation de circulation et de toute action chez elles. Sur cette jambe, la peau était ratatinée, desséchée ou momifiée , mais peu changée de couleur. Il y a en ce moment (juin 1839) une femme de quarante-cinq ans à l’hôpital du collège de l’Université; elle a les deux pieds détruits par la gangrène sénile. Sur l’un des membres, les parties se séparent ; sur l’autre , la ligne de démarcation commence à se prononcer :

mais la faiblesse du pouls, les accès de délire et le mauvais état de l’estomac me font juger que cette malade n’a plus que peu de jours à vivre (1).

A l’égard de l’abaissement de température dans les parties que détruit la

(’I) Ce pronostic s’est vérifié. A l’autopsie, je trouvai les valvules de l’aorte ossifiées et épaissies, une ulcération tuberculeuse occupait le cæcum et commençait dans le colon ; les artères fémorales, tibiales , péronière et pédieuse , furent incisées longitudinalement aux deux membres ; elles n’offraient aucune obstruction par une substance quelconque.

Comme il n’y avait point une injection marquée à l’intérieur des vaisseaux, il n était point possible de se former une opinion sur l’état des vaisseaux de petit calibre dans ce cas individuel. M. Cruveilbier pense qu’ils doivent être gorgés de sang et obstrués , quel que puisse être l’état des troncs artériels, état qu’il se représente comme une circonstance accidentelle variant dans les différents cas.

gangrène sénile, Dupuylren a déclaré qu’il a constaté avec soin, à l’aide du thermomètre, que ces parties, avant d’être frappées de mort, deviennent beaucoup plus froides que d’autres points environnants. Il paraît bien établi que cette espèce de mortification provient d’une obstruction dans le système artériel. Les observations du docteur Carswcll confirment cette opinion, car, bien qu’il ne s’accorde point avec Dupuylren à rapporter cette cause à l’artérite, il a trouvé les artères plus ou moins obstruées par de la fibrine ou d’autres matières déposées. On n’a point encore pu établir jusqu’à quel point une ossification des artères pouvait être rangée parmi les causes de la gangrène sénile. Chez les personnes âgées , quelques-uns de ces vaisseaux sont toujours ossifiés ; cependant la fonction de nutrition paraît s'accomplir passablement dans les parties auxquelles ils se distribuent, et généralement elles ne sont point frappées de gangrène. On peut donc induire de ce qui précède que, comme cette sorte de gangrène chronique ou sèche se rencontre particulièrement sur des personnes âgées chez lesquelles il y a en général des ossifications du système artériel, soit que la gangrène se manifeste ou ne se manifeste pas, une pareille ossification ne peut être la cause de la gangrène lorsque cette dernière arrive, mais 11e constitue qu’une simple complication accidentelle ou coïncidence. Je pense pourtant que l’on peut en tous cas la regarder commeune cause prédisposante, et que, jointe aune maladie du cœur , à une constitution affaiblie, à une santé troublée, elle doit tendre à produire la gangrène. On conçoit difficilement qu’une artère convertie en un tube osseux et rigide puisse concourir à la circulation, comme elle le lait dans son état de contractilité et d’élasticité naturelles ; cependant si d’autres obstacles au cours du sang ne venaient se joindre à celte disposition, la gangrène ne se produirait pas.

Dupuylren pensait que cette forme chronique de gangrène n’était due ni à la débilité, ni à la destruction de la santé générale, ni à l'ossification des artères, mais à l’artcritc ou inflammation de la membrane interne des principales artères se rendant aux points affectes, d’où résultait la coagulation du sang dans leur intérieur et leur obstruction par de la lymphe coagulable ; de sorte que si l’amputation venait à être pratiquée, on u’a-

vait pas besoin de faire de ligatures. Il assurait que la vieillesse et la débilité ne pouvaient être données comme cause de celle sorte de gangrène, parce qu’il l’a vue chez un enfant de dix ans , sur une femme de vingt-deux uns et sur un autre sujet de quarante ans. Il reconnaît en même temps que l’abus des liqueurs fortes et les maladies des valvules du cœur sont généralement regardés comme causes déterminantes de l’artérile , et qu’une semblable artérite peut survenir dans les artères malades des individus âgés aussi bien que dans celles parfaitement saines des jeunes sujets. Si l’on devait admettre tous ces principes, ils 11c mesembleraient pas infirmer cetle grande vérité, savoir que cette sorte de gangrène est rare chez les jeunes sujets et qu’elle altaque particulièrement ceux qui ont passé cinquante ans, dont la constitution a été affaiblie par le temps et la manière de vivre, et dont le système artériel est dans un état qui dénote une circulation gênée dans un membre.

Dupuytren déclare que par la saignée et l’opium il a sauvé les deux tiers ou même les trois quarts de ses malades, tandis que la maladie, traitée comme elle l’est généralement dans ce pays , est le plus souvent fatale ; le nombre des personnes qui vivent jusqu’à ce que le travail de destruction se soit arrêté et que les parties mortes aient été séparées par les efforts de la nature ou par l’effet des instruments tranchants n’est peut-être ici que d’un sur vingt. Si la manière de faire de Dupuytren avait sur la notre un avantage semblable, nul doute qu’on ne • quittât cette dernière pour la sienne, malgré notre peu de persuasion que la doctrine qui fuit de l’arléritc une cause de la gangrène sénile soit une doctrine exacte et bien fondée. Je crains donc qu’il ait ou exagéré ses succès ou bien qu’il se soit souvent trompé sur l’espèce de gangrène dans laquelle il a employé la saignée avec avantage. Lorsque nous le voyons signaler celte gangrène comme se rencontrant assez communément chez de jeunes sujets, nous avons quelque raison de soupçonner que cette dernière supposition serait exacte.

J’ai entendu dire que sa pratique avait été mise en usage à Londres dans un ou deux cas, niais sans succès. Le docteur Gibson, de Philadelphie, en rapporte avec détail un autre observé par le docteur Carmichacl , de Virginie , dans lequel les deux pieds furent frappés de

DE PATHOLOGIE CHIRUHG.ICALE. 61,

gangràne sèche, et le traitement de Dupuytren mis en usage. « La première saignée que l’on laissa couler jusqu’à la syncope diminua beaucoup la douleur; elle eut toujours ce résultat chaque fois qu’elle fut employée, et pendant cette maladie on en fit bien huit ou dix. Les purgatifs vinrent en aide au traitement anli-plilogistique , selon l’usage; on eut aussi recours à la neige et à l'eau glacée comme auxiliaires locaux. » Le sang était couenneux et le caillot en forme de cupule; on fit un usage très-modéré de l’opium. Vers la sixième semaine environ, le docteur Carmichael amputa une des deux jambes au-dessous du genou, et à l’examen de l’artère il la trouva remplie d’une matière granuleuse, albumineuse ou fibreuse, à tel point que l’on ne fit aucune ligature, qu’on ne se servit pas du tourniquet et qu’aucune hémorrhagie ne se manifesta. Dans la dixième semaine , l’autre membre fut amputé. Le malade devint mieux et entra en convalescence, mais il mourut peu de temps après fl).

L’opium est un médicament d’une bien plus grande valeur que le quinquina dans le traitement de la gangrène sénile. Cette vérité a particulièrement été mise hors de doute par Pott, qui peut-être a exagéré la puissance de l'opium en le donnant comme un spécifique ou moyen sûr d’arrêter les progrès du mal. Je pense que, dans celte espèce de gangrène, il est le meilleur de tous les médicaments, mais n’a point sur celte affection l’action spécifique que tout jeune chirurgien serait porté à lui supposer, d’après le dire de Pott. En effet, quand nous réfléchissons à la cause de la lésion , de quel médicament pouvons-nous attendre un grand secours contre elle? Le docteur Gibson a expérimenté l’opium a faible dose et à haute dose sans voir une seule fois se réaliser les résultats annoncés par Pott. Dans un cas, il commença par des doses modérées, et les augmenta graduellement jusqu’à ce que le malade prit cinq cents gouttes de laudanum toutes les douze heures; cependant il obtint peu d’amélioration, et la mort survint. Lorsqu’on prescrit l’opium, le malade doit être tenu sous son influence conlinuelle ; on doit donc en administrer une dose toutes les quatre ou six heures, soit sous sa forme ordinaire , soit sous

fl) A oyez Gibson ’s Tnstiiutcs and practice ofsurgcry, vol, i, p. 30, édit. 5.

celle d’acétate ou d’hydrochlorate de morphine.

On a employé , indépendamment de l’opium, d’autres médicaments, tels que le sulfate de quinine, l’acide sulfurique étendu, la jusquiame, le camphre, le musc, l’éther, le sous-carbonate d’ammoniaque, le vin et divers cordiaux.

Les meilleures applications topiques sont celles qui ne produisent point d’irritation : on doit donc préférer les fomentations et cataplasmes émollients. Les chirurgiens recourent souvent à la solution de chlorure de soude ou de chaux ; mais cette application n’est recommandable que comme désinfectant, et nullement dans le but d’y trouver un spécifique pour arrêter la gangrène. J’ai vu employer abondamment les chlorures de soude et de chaux, et c’est par expérience que je puis dire qu’ils diminuent la fétidité, mais ne s’opposent point à la mortification et ne soulagent pas le malade.

Il y environ un an et demi , un vieillard était soigné par moi dans l’hôpital du collège de l’Université pour une gangrène sénile débutant sur l’un des orteils. J'avais alors appris depuis peu par sir Benjamin Brodie qu’à l’hôpital de Greenwich (1), où celte maladiese rencontre communément chez les vieux pensionnaires, on avait l’habitude de couvrir tout le membre de laine d’agneau afin de le maintenir dans une température convenable, et que l’on avait quelquefois obtenu ainsi d’heureux résultats. Je mis cette méthode en pratique dans ce cas-ci, et ce vieillard recouvra la santé en perdant toutefois une partie de l’orteil.

Comme cette forme de gangrène provient de causes internes, on doit lui appliquer l’ancienne règle, d’après laquelle une amputation ne devait, disait-on, être faite, que lorsque la ligne rouge de démarcation était complètement formée , et les limites de l’eschare décidément fixées (2).

(1) Cette sorte de gangrène est fréquente a 1 hôpital de Greenwich seulement a cause de l’âge de ceux qui l’habitent. I] est complètement réservé aux vieux soldats delà marine royale anglaise. Les pensionnaires y sont, du reste, placés dans les meilleures conditions hygiéniques pour la nourriture et l’aération.

(Noie du trcul.)

(2) S. Coopcr, en commençant l’histoire du traitement de la gangrène sénile nous dit que Dupuytren avait. recours à