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Une flUe de quatorze ans s'enfonça dans l'urètre une aiguille à cheveux l'aile de laiton. Quoi(iu'elle l'eût courbée dans le milieu , cependant elle la sentit s'éciiapper de ses doigts et entrer entièrement dans la vessie. Retenue par la honte, elle ne voulut point dire la cause de ses maux, et surtout des douleurs qu'elle éprouvait en urinant. Enlin, il se forma à l'hypogaslre un abcès qui s'ouvrit à chaque côté des lies. Alors elle fut transportée à l'hôpital de Padoue. On vit sortir du pus et de l'urine par les deux ouvertures fistuleuses de l'hy|)ogastre, et principalement par celle du côté gauche, qui communiquait sous les téguments à un foyer oii s'ouvrait également la fistule du côté droit. On y porta une sonde, et l'on sentit un corps dur. Morgagni, consulté sur cette maladie, se rappela un cas presque semblable. Apprenant que cette ftlle était tourmentée de douleurs en urinantt qu'elle rendait peu d'urine, et qui était purulente, il lui demanda si elle n'avait point introduit, par hasard, dans l'urèlre, une aiguille de tête ou quelque autre corps. Elle le nia jusqu'à ce qu'on eut afe'randi, par une légère incision des téguments, la fistule du côté gauche, et que l'on vit manifestement une grande partie de l'aiguille qu'elle avait poussée dans l'urètre. Alors elle fit l'aveu de ce qu'elle ne pouvait plus laisser ignorer. On ne put faire l'extraction de ce corps, qui s'était incrusté d'une siibstiince calculeuse. De nouveaux symptômes fâcheux se manifestèrent, tels que la fièvre lente, l'abondance d'un pus fétide, le marasme, le dégoût pour toute espèce d'aliments, le vomissement, le dévoiement, la perte des forces, la faiblesse du pouls. Cette fille mourut un ou deux mois après avoir été reçue à l'hôpital. Son cadavre représentait un squelette couvert de peau. On fit l'ouverture du bas-venlre de cette manière. Après avoir passé une sonde dans le trajet Osluleux du côté droit, on le fendit; il élait entre les téguments et les muscles abdominaux ; la cavilé à laquelle il répondait , et qui avait trois doigts de largeur en s'étendant de la région iliaque gauche vers la ligne blanche, n'était séparée de celle du ventre que par une paroi mince , formée par le péritoine ; elle communiquait avec le fond de la vessie par celle même paroi, qui était percée du côté droit. C'est dans ce foyer de l'ulcère i\iie se montrait une grande partie de l'aiguille du côté de la pointe. La vessie, quoique petite, s'éle-

vait au-dessus des os pubis, ef avait contracté adhérence avec la face interne de l'abilomen, seulement à l'endroit où elle s'ouvrait dans la cavité de l'ulcère; de sorte qu'aucun liquide ne pouvait s'en épancher dans le ventre. Ayant écarté les 03 pubis pour voir toute la vessie dans sa place, on l'ouvrit. Sa cavité, qui était très-étroite, contenait un calcul de la longueur de deux travers de doigt, de l'épaisseur d'un pouce, de la forme d'un oeuf, et qui avait pour noyau le reste de l'aiguille, depuis l'angle de sa courbure jusqu'à sa tête. Les tuniques internes de ce viscère adhéraient au calcul, étaient inégales, ulcérées en plusieurs endroits, et gangrenées, de même que le foyer de l'ulcère. Les uretères et les reins étaient pleins de pus [De sed. ep. 42, art. 20).

Morgagnicite une autre observation de la même nature. Une jeune fille s'était introduit une aiguille à cheveux par l'urètre dans la vessie. Quoiqu'elle souffrît beaucoup, elle ne fil l'aveu de ce faitque lorsque les douleurs furent insupportables. On l'examina, et l'on sentit que la pointe de l'aiguille avait percé l'urètre et faisait saillie dans le vagin. Cette fille, abandonnée à son sort, eut des accidents très-graves et mourut. A l'ouverture du ventre, on trouva du pus dans le bassin; il parut être épanché des reins, qui étaient en suppuration. La vessie était spbacelée, et contenait un calcul de forme pyramidale qui s'élait élevé autour de la tête et d'une grande partie de l'aijjuiUe. {De secUb. ejjist. 42, ar^ 25.)

Morgagni rapporte encore un exemple de vessie gangrenée, et qui contenait une aiguille à cheveux. Mais ce fait ne prouve pas plus que les précédents; la gangrène n'était pas un effet immédiat de la présence du corps étranger. On aurait sans doute prévenu cet accident et ceux qui l'ont précédé si l'on eût fait de bonne heure l'extraction de ces aiguilles avant qu'elles fussent incrustées de matière calculeuse. C'était la seule voie de guérison. Mais quand la gangrène est survenue, il n'y avait plus d'espérance d'y remédier; la vie des malades était presque éleinte. L'inflammation de la vessie se termine moins rarement par la suppuration que par la gangrène; il peut résulter de cette terminaison un abcès, un ulcère ou une fistule. La suppuration produit un abcès quand le pus formé dans les tuniques de la vessie se porte au dehors de ce viscère , dans le tissu cellulaire des parties voisines, oii il se

DES MALADIES DES

rassemble et s'accumule en un ou plusieurs foyers. La maladie prend le nom d'ulcère de la vessie si les tuniques internes de ce viscère sont en suppuration et si le pus s'écoule avec l'urine par l'urètre, sans s'être amassé dans d'autre foyer que la cavité de ce réservoir. Elle s'appelle fistule lorsque l'ulcère traverse les parois de la vessie et s'étend par un ou plusieurs sinus qui s'ouvrent à la peau, dans le vagin ou dans le rectum, et qui transmettent au dehors le pus et l'urine.

Des abcès de la vessie. — Le pus s'amasse rarement dans les tuniques de la vessie au point d'y former un abcès circonscrit; il fuse ordinairement dans le tissu cellulaire voisin, et y produit par sa collection une tumeur qui peut s'élever et se manifester au-dessus du pubis, ou plus fréquemment du côté du périnée. J'ai ouvert le cadavre d'un homme dont le fond de la vessie près de l'ouraque avait un abcès purulent , bien caractérisé, et dont le foyer était borné dans l'épaisseur des parois de ce Viscère. La paroi interne était si mince qu'elle se rompit en la pressant , et qu'elle laissa écouler dans la vessie le pus, qui était blanchâtre et d'une odeur peu fétide ; les autres parties de ce viscère parurent saines; la fin de l'iléon était rouge, livide et parsemée de taches gangreneuses. — j'ai donné long-temps des soins à un horloger sujet à la rétention d'urine. Il se sondait lui-même, rendait quelquefois du pus avec l'urine, d'autres fois du sang et des graviers.

Après sa mort, j'ai ouvert sa vessie: elle contenait environ deux cuillerées de pus très fétide et un verre d'urine. Elle avait du côté droit, près du cœcum, deux foyers de pus séparés l'un de l'autre , et situés dans l'épaisseur de ses parois, qui étaient tellement ramollies qu'il était facile de les déchirer, en sorte qu'une pression légère de l'angle suf&sait pour y faire une ouverture. Il n'y avait point de pus épanché ni infiltré dans les parties voisines. Nous n'avons trouvé ni pierres ni graviers dans aucune des parties des voies urinaires. — Bonnet cite des exemples de vessie dont les tuni(iucs étaient infiltrées de matièie purulente qui en augmentait beaucoup l'épaisseur [Scpulc. anal. lib. 3, secl. 2-3, p. 590). Ces cas ne sont pas très-rares : mais ou ne peut connaître l'existence de ces foyers purulents, lorsqti'ils sont petits et multiplies. Ils peuvent se rompre

VOIES URINAIUES.

spontanément dans la vessie, ou par le moyen de la sonde qu'on y introduit pour faciliter le cours de l'urine, et qu'on porte en différents points de sa cavité pour l'explorer. Il sort plus ou moins de pus avec l'urine : mais les accidents subsistent et les malades meurent.

Le pus qui provient de l'irritation et de l'inflammation de la tunique extérieure de la vessie, s'amasse le plus ordinairement dans le tissu cellulaire voisin. L'abcès ou le dépôt qu'il forme peut, suivant le siège qu'il occupe, s'élever du côté du pubis , et même vers l'ombilic , se porter vers le périnée , ou se montrer en même temps dans les deux régions lorsque la collection purulente est considérable. Si l'abcès se manifcitc au dehors, on aura moins de peine à le reconnaître, et plus d'espérance d'en obtenir la guérison. Il faut se hâter, comme dans les grands abcès au fondement, de donner issue au pus, et lorsque la tumeur se présente au-dessus du pubis, après l'avoir ouverte, on fera une contre-ouverture vers le fondement, si le foyer purulent est profond et s'étend dans le petit bassin. Cette contre-ouverture est principalement nécessaire lorsque la douleur locale, les symptômes inflammatoires , ont commencé du côté du fondement. Telle est l'opération hardie que Moreau, chirurgien en chef de l'Hôtel- Dieu de Paris, a faite à un notaire âgé de trente-sept ans, qui avait un abcès considérable dans le petit bassin à la suite d'une inflammation très-vive vers l'extrémité du rectum. On ne voyait à l'extérieur qu'un peu de rougeur aux environ» du l'ondement, sans gonflement ni dureté. Les douleurs dans le bassin devinrent excessives; il y eut diflicullé d'uriner etd'autiesaccidents qui oijt menacé la vie du malade. Enfin la sujipuration s'éleiidit dans le tissu cellulaire qui environne la vessie et le rectum. Elle se manifesta d'abord au-dessus du pubis par une tumeur avec fluctuation , que Moreau ouvrit , et de huiuelle il sortit une très-grande quantité de matière fétide. Mais cette ouverture, qu'il avait fallu pratiquer à la partie la plus supérieure du foyer de la suppuration, eût été infructueuse si cet habile chirurgien n'en eût ]ias lait une autre vers le fondement, qui empèclia que le pus ne séjournât dans la cavité du petit bassin, et iiui liàla la guérison d'une maladie très ilungercuse.

Les abcès de la vessie sont le plus souvent des abcès uiineux ou formés en partie de pus et d'urine. Ils peuvent survenir dans les rétentions d'urine jiar cause indaminatoire , dans les cas de pierres engagées au col de la vessie , où de calculs âpres, pointus et fixés constamment à une partie de ce viscère. Ils peuvent se former dans les hernies de sa tunique interne, dans cilles de toutes ses tuniques, enfin à la suite de plaie ou d'incision laite à la vessie. Leur siège ordinaire est du côté du périnée. Ils produisent des effets différents, suivant la quantité d'urine qui afflue dans le foyer, et suivant le lieu qu'ils occupent. C'est ordinairement près du col de la vessie que la suppuration s'étublit et que l'urine suinte ou s'épanche dans les parties voisines, Si ce liquide se répand en peu de temps et en abondance, il cause un abcès gangreneux qui porte la gangrène sur les parties qui forment ses parois. Si l'amas de l'urine est lent et presque insensible, c'est un abcès purulent et urineux qui tarde à se manifester, qui est moins dangereux que le précédent, et dont la matière peut se frayer une route vers les téguments, le rectum ou le vagin , s'y ouvrir et laisser une fistule nrinaire. — Nous ne connaissons point d'exemple de guérison d'abcès urineux et gangréneux formé dans le tissu cellulaire du bassin. La plupart des sujets qu'on a taillés au-dessus du pubis, sans avoir pratiqué de contre-ouverture au périnée pour faciliter l'issue de l'urine et empêcher son accumulation dans la vessie jusqu'au temps de la cicatrisation de la plaie , sont morts de l'eflet de l'infillralion el de l'ép.mchenicnt de ce liquide dans le bassin. Cet épanchement provient de ce que l'urine , ne ])Ouvant êlre expulsée par la vessie dont la force contractile est affaiblie à cause de l'incision laite à son corps, s'écoule pendant son accumulation il travers la plaie qui lui offre moins de résistance que le col de ce viscère et l'urètre. Dès que l'infillralion urinaire s'est étendue, elle cause la deslruclion el la gangrène des parties voisines; le principe vital s'i.flaiblit, et la mort survient du cinquième au treizième jour. Nous avons vu mourir deux sujets opérés de la laiile au-dessus du pubis, l'un le quatrième jour j,^""" tre le septième après l'opéralion. Tous deux avaient le tissu cellulaire du bassin jnfillré li'urine, et <!e petits toyi rs u'. ineux près du cul de la vessie. Ln flac-

cidité, la lividité et la fétidité des parties infiltrées marquaient leur gangrène : h l'un de ces sujets la face interne de la vessie était saine ; dans l'autre sujet elle présentait plusieurs points noirâtres et des vaisseaux remplis de sang. Les intestins étaient gonflés d'air et sans autre alléralion de leur élat ordinaire (i j.

(t) On a vu des kystes se développer dans les parois de la vessie, cl occasionner de graves accidents. Les Bulletins de la Faculté de médecine (t. jii) contiennent une observation qui mérite d'êlre rapportée; elle peut jeter beaucoup de lumières sur le diagnostic de ces afieclions. — Un homme de soixante el un ans, d'une assez forle conslitution, éprouva, à l'âge de quarante ans, une augmenlalion de volume de l'abdomen.

Quelques années après, celui-ci étant encore devenu plus considérable , plusieurs tumeurs se dessinèrent à travers ses parois. 11 survint une ischurie; l'on sonda le malade avec beaucoup de peine : la sonde resta quinze jours dans la vessie. On réitéra depuis ce moyen, et toujours avec une grande difficulté. A la fin de mai 1812, la rétention d'urine étant complèle, on essaya en vain de pratiquer le cailjôlérisme. Le malade faisait de vains efforts pour uriner. Une des tumeurs qui proôminail un peu au-dessus de l'arcade crurale du côté gauche, était le siège de douleurs aiguës. — On sentait dans le rectum, une aulre tumeur volumineuse, lisse, uniformément tendue, qu'on déprimait facilement par une légère pression. L'algalie inlroduite dans le canal de l'urètre parvenait sans obstacle jusqu'au col de la vessie, où elle rencontrait un corps peu mobile, mais qui cédait également à une faible pression, pour revenir avec une sorte d'élasticité lorsqu'on discontinuait de pousser avec la Sonde. On fit la ponction de la vessie par le rectum , qui donna issue à un Iluide limpide, incolore, légèremenl salé. Presque en même temps l'urine coula par la verge avec facilité et à plein canal. Lorsqu'elle eut cessé de couler, on introduisit par l'urètre une sonde qui pénétra avec facilité dans la vessie, et par laquelle il sorlit une nouvelle quantité d'urine. La différence qui existait entre le Iluidc qui sortait par la canule du irois-quarts avcclcquel on avait fait la ponction, et le Iluide qui coulait par l'urètre, fit soupçonner à f.esauvago, auteur de celle observation, l'cxisicncc d'un kvsie entre la vessie et le rectum.

DES MALADIES BBS

Des abcès urineux et purulents. — Les abcès urineux et purulents de la vessie sont moins dangereux. L'inflammation qui les accompagne fait adhérer la partie vésicale affeclée aux viscères ou parties voisines. Cette adhérence circonscrit le loyer purulent; et lorsque la tuméfaction se fait connaître sous les téguments, on peut obtenir la guérison ou prolonger long-temps la vie du malade. Si ces abcès surviennent à la suite de difficulté d'uriner ou de rétention d'urine, ils se forment quelquefois vers l'ombilic , et leur ouverture est plus facile. Après avoir évacué le pus et l'urine par une incision convenable, il faut s'occuper à rétablir le cours de l'urine par la voie naturelle , comme l'a fait M. Anthelme dans le cas suivant. — Une femme âgée d'environ trente-sept ans , avait eu, au mois de mai 1781, une perte considérable, à la suite de laquelle elle devint grosse de son septième enfant. Au commencement du mois d'août suivant, elle eut une rétention d'uiine avec des accidents très graves : douze jours après, elle rendit avec peine quelques gouttes d'urine [luriforme; ce qui la soulagea : mais tous les accidents rcpa-

Le malade succomba, quelque ten^ps après, à une péritonite, el l'ouverlure du cad.Tvre offril les faits suivants : la partie sup6rieure delà vessie éiail spbaceli^e; le reste de cet organe était lellcnicnt déjeié à droite et désorganisé, que, pour bien s'assurer que c'était lui, on fut obligé d'introduire une sonde dans l'urûtre. La distension de la vessie était peu considérable; la membrane muqueuse, épaisse et marquée de taches noirâii'es; à un pouce du col et du côté gauche existait une ouverture qui conduisait dans une cavité qui aurait pu contenir un verre de liquide. Cette ouverture était ovalaire el avait environ un pouce de hauteur : la circonférence était comme frangée dans quelques points, el les portions de frange, qui étaient une continuité de la membrane muqueuse , en avaient la couleur noirâtre. F^'arriôrecavitéqui répondait ù la paroi antérieure du rectum, était formée aux dépens du corps mémo de la vessie; et les libres niusculaircs y étaient aussi apparentes qu'à l'intérieur de la cavité principale. On ol)serv:i, en outre , plusieurs autres tumeurs dans différents points de l'abdomen; quelques-unes étaient énormes, et toutes contenaient des livdatidcs.

{ISole (le M. Fclix Pascal.)

VOIES CRINAIUES. 233

rurent bientôt avec force. Le ventre de cette femme augmentait tous les jours ; et au moment où elle entra à l'hôpital Sainte-Foi de Romans en Daupbiné, le 7 septembre 1781 , il était tendu et douloureux ; les téguments étaient enflammés ; on sentait une fluctuation trèsmarquée surtout autour du nombril. La malade rendait des urines en petite quantité ; la fièvre était aiguë, la langue sèche, la soif ardente. M. Anthelme, chirurgien en chef de cet hôpital, donna issue à la matière épanchée en pratiquant le long de la ligne blanche, entre l'orabilic et le muscle du côté droit, une incision de quinze lignes de longueur ; il sortit par celte ouverture beaucoup de pus et une grande quantité d'urine fétide. Le lendemain les accidents parurent diminués; l'appareil et le lit de la malade étaient inondés d'urine et, pendant le pansement, il sortit encore par la plaie beaucoup de pus et d'urine. Les jours suivants, la malade, dont les linges étaient toujours mouillés par le suintement de ces humeurs, n'urinait que par la plaie; et à chaque pansement, en pressant de bas en haut, M. Anthelme f.iisait sortir sept ou huit onces d'urine purulente. La lièvre et les autres accidenls aviiient cessé. Alors ce chirurgien tâcha de rétablir le cours de l'urine par l'urètre. Ne pouvant introduire une sonde dans la vessie, il eut recours à des bougies qui forcèrent l'obstacle qu'il avait éprouvé avec la sonde, et qui procurèrent la sortie d'une petite quantité d'urine par l'urètre. Il continua leur usage; et la quantité d'urine qui s'évacuait par ce cantil devint à peu près égale à celle qui sortait par la plaie. Après avoir en)ployé les bougies pendant dix-sept jours, il put introduire dans la vessie une sonde de gomme élastique qu'il y assujettit. Quelque temps après il ne sortit plus d'urine par la plaie, qui se cicatrisa : cependant il ne cessa l'usage de la sonde que lorsque les urines, qui déposaient toujours une matière purilorme, furent de bonne nature.

Celte femme reprit i!e l'embonpoint, avança heureusement dans sa grossesse, sortit de l'hôpital parfaitement guérie au commencement du mois de novembre, et accoucha facilement le 12 février 1782, d'un enfant bien portant et qu'elle a allaité.

Des ulcères de la vessie. — L'ulcère de la vessie est utie érosion purulente de ses tuniques el le plus souvent de sa lu-

XUAITÉ

nique interne. On a observe cctlc crosion dans quelques cas de pierres ou de corps étrangers retenus dans sa cavité , de rélenlion d'urine, de fongus, après l'usai^e des cantliarides ou l'action des substances corrosivcs. Les ulcères des reins précèdent quelquefois ceux de la vessie, et y donnent lieu par le séjour et l'acrimonie du pus et de l'urine, de même que le séjour du mucus et de l'urine dans les sacs herniaires de la membrane inlerne de la vessie excite aussi son ulcération. Mais les causes les plus ordinaires sont les calculs. Les auteurs en fournissent plusieurs exemples. Nous en avons déji cité deux de Morgagni {Ep. 42, arl. 20 et 25). lien ajoute un troisième d'une jeune femme âgée de Vingt ans, qui depuis long-temps se plaignait de douleurs de vessie en urinant, dont l'urine était purulente, qui avait une fièvre continue et qui mourut dans le marasme. Sa vessie était ulcérée, épaisse et en partie squirrbcuse ; elle contenait une pierre longue de trois travers de doigt sur deux et demi de largeur et qui était couverte de beaucoup de mucus visqueux et sanguinolent. — On peut se tromper sur l'ulcérulion de la vessie dans le cas de pierre. La présence d'un corps étranger en irritant ce viscère y excite une sécrétion muqueuse très - abondante , qui a l'apparence et même les caractères du pus sans qu'il y ait érosion à sa tunique interne. J'ai assisté à l'ouverture du corps d'un Lomme de soixante ans, qui, depuis plusieurs années, se plaignait de ditïicultés d'uriner; on n'en avait attribué la cause qu'à un rétrécissement de l'urètre vers le bulbe, survenu à la suite de gonorrbées, et pour lequel il avait fait usage de bougies. Mais sa vessie contenait une pierre noirâtre, hérissée de pointes et couverte de mucosités. Toute la tunique interne de ce viscère était enduite d'une humeur semblable , très-fétide et plus abondante du côté gauche du bas -fond où la pierre était située. On regardait celle partie de la vessie comme ulcéré ; mais, après l'avoir lavée dans l'eau, il n'y parut pas plus d'érosion ulcéreuse qu'aux autres parties de la tunique inlerne; il y avait plus de rougeur, comme dans uii état inflammatoire, et une plus grande épaisseur de la piiroi qu'elle formait. — Il est également facile d'èlre induit en erreur sur l'existence des ulcères de la vessie qui peuvent survenir à la suite des rétentions d'urine sans calcul, cl de

ceux qui se forment dans les sacs herniaires , ou qui dépendent d'ulcères des reins. La purulence des urines est un signe équivoque : car elle peut provenir d'une métastase du pus formé dans la poitrine, dans les viscères du ventre , et porté aux organes urinaires. Elle est aussi quelquefois trompeuse en ce que ce n'est point du vrai pus, mais une matière muqueuse et puriforme comme celle des catarrhes de la vessie. Le pus que les urines déposent se fait connaître , parce qu'il est en petite quantité ou moins abondant que la matière qui vient de la mucosité vésicale, qu'il a une fétidité putride, qu'il est plus grisâtre que blanchâtre, friable, peu visqueux; que ses parties ont une faible cohérence, et qu'étant battu dans l'eau chaude, il y forme des flocons, tandis que le mucus s'y délaye et s'y mûle intimement en la blanchissant. Il ne suffit pas de reconnaître par ces signes que la matière purulente est réellement du pus; il faut en rechercher la source. On juge que c'est du pus par métastase, d'après la diminution des symptômes de l'affection du poumon, du foie, etc.; d'après la manifestation de ceux qui accompagnent l'affection des voies urinaires, et d'après le mélange intime de l'urine avec le pus dont le dépôt est lent à se former. Ce cas rare n'est pas le plus dilficultueux. On a plus de peine à discerner si le pus vient d'un ulcère des reins ou de la vessie. Paré dit que le pus qui sort des reins forme un sédiment sanieux et rouge, présente quelquefois de petites pellicules, des portions de chair, des filaments rougeâlres, et n'est pas de si mauvaise odeur que la sanic qui vient de l'ulcère de la vessie. Cette sanie, ajoutet-il, est fort fétide; en la iettant, la verge le plus souvent se roidit. Outre plus on void dedans l'urine de petites peaux blanches déliées , et non rouges ou peu souvent , et void-oa icelle sanie cstre a la fin iettée après l'vrine, et non tant meslée auec l'vriue comme lorsqu'elle vient des parties supérieures {Li\>. 17, chap. 6G). Tous ces signes seraient infidèles sans le concours des symptômes qui accompagnent toujours ces ulcérations. Les symptômes généraux sont la fièvre lente et quelquefois avec redoublement, l'amaigrissement, l'ardeur des urine.s,la dinicullé de leur excrétion, la diarrhée, l'insomnie, le marasme et la [)rostration des forces. Outre ces symptômes, on aura égard à la douleur lo-

DÉS MALADIES DES

cale pour juger du siège de l'ulcère. S'il réside dans les reins, le malade se plaint de chaleur et de douleur dans la région des lombes, et de douleur aux jambes, suivant Paré. S'il siège dans le corps de la vessie, il y a tension de l'hypogaslre, avec douleur plus sensible lorsqu'on y touche , ou que le malade urine. Paré distingue l'ulcère qui est fait au profond et capacité de la vessie, et celui qui est au col. Dans le premier cas, le patient sent perpétuelle douleur au profond du pénil ; dans le second, il ne sent que peu de douleur, si ce n'est alors qu'il pisse, et un peu après avoir pissé. La plupart de ces symptômes se trouvent réunis, quand les reins et la vessie sont en même temps ulcérés ; mais il y a quelquefois des complications de maladies qui rendentle diagnostique plus difficile : comme dans le cas suivant, oii la prostate était aiïectée.

Un homme âgé de quarante ans se plaignait, depuis huit années, d'une douleur vive à la région lombaire droite.

Cette douleur s'étendait le long des vertèbres lombaires et des muscles fléchisseurs de la cuisse : tantôt elle était légère, et tantôt si violente que, pour en être un peu soulagé , le malade était forcé de tenir le tronc fléchi sur le bassin. Il y avait dysurie et sirangurie ; l'urine déposait une matière purulente. Ou eut recours aux bougies pour dilater l'urètre ; celle qu'on employa d'abord ne pénétra point dans la vessie; en l'introduisant, elle excita une douleur très-vive; on la retira toute courbée , et il s'écoula , pendant plusieui's heures, beaucoup de sang de l'ui ètrc. Ensuite on réussit à mettre des bougies; l'excrétion de l'urine fut moins difficile, mais toujours mêlée de pus. Il se manifesta, au côté droit du ventre, une tumeur oblongue qui s'étendait vers le pul)is , et qui était douloureuse et tendue. Le malade se plaignait aussi d'une pesanteur au périnée ; au moyen du doigt introduit dans l'anus, on y sentait un corps dur. De tous les remèdes qu'on lui administra , il n'éprouva de soulagement que des lavements opiacés, dont on aup-nieiUa par degrés la force narcotique.

Enfin , les digestions devinrent mauvaises ; la fièvre hectique , le marasme et la diarrhée précédèrent sa mort. Il avait ordonné qu'on ouvrît son corps , pour qu'on piil reconnaître la cause de ses maux.

iVI. Sandifort trouva cette cause dans les voies urinaircs. Le reiu droit était

mollasse à sa partie antérieure cl à son bord convexe, et très-dur du côté de la colonne vertébrale. Il adhérait fortement au diaphragme, au foie et au duodénum.

En l'ouvrant , il sortit beaucoup de pus qui remplissait les calices de la substance mamelonnée, lesquels étaient d'une dureté cartilagineuse , surtout du côté du bassinet. L'uretère de ce rein était trèsdur, presque cartilagineux et très-adhérent aux parties voisines. Le rein et l'uretère du côté gauche étaient sains. La vessie formait un corps extrêmement dur ; ses parois avaient plus d'un demipouce d'épaisseur : sa capacité était si petite qu'elle aurait à peinerenfermé une noix commune; elle contenait une matière semblable à celle du rein. Sa face interne était corrodée. Il y avait près du col de la vessie une ouverture qui pénétrait dans le tissu le plus dense de ce viscère , ou dans l'épaisseur du trigone, et qui conduisait dans une petite cavité ou dans un cul de sac vers l'endroit oîi la vessie est couchée sur le rectum. On a attribué cette fausse route à l'impulsion d'unè sonde ou d'une bougie dure. La prostate était gonflée , dure , dégénérée , et comprimait tellement le col de la vessie qu'elle en rétrécissait considérablement le conduit. L'urètre était sain {Exercilat: acad., lib. ii , cap. xi , p. 1 03). — L'ulcère des reins se guérit très -difficilement ; il est même incurable lorsqu'il provient de calculs ou de graviers fixés dans ces viscères. On ne peut espérer leur guérison que quand ils sont récents et ne font pas de progrès, ce que l'on peut présumer d'après la diminuliou des symptômes et des accidents. Les ulcérations de la vessie produites par une pierre se guérissent moins dillicilement, parce qu'il est possible d'enlever le corps étranger , et d'y porter des remèdes par les injections: mais, quoiqu'on ait extrait la pierre, si le sujet est dans un âge avancé, il traîne une vie languissaute et meurt dans le marasme.

Le Iraitçment de ces ulcères varie suivant leur siège et leurs causes. Ceux des reins exigent les remèdes généraux , les adoucissants, les tempérants et les narcotiques , quand ils sont avec fièvre ardente , douleurs aiguës , etc. Alors on donnera des boissons d'eau de fleurs de mauve, de graines de pavot, de gomme arabique, de petit-lait; on saignera le malade suivant l'état du pouls; on lui prescrira des potions opiacées, des lavements, des bains, etc. Après la rcmissioa

TRAITÉ

des accidents, on adminislrera les savonneux et les balsamiques à petite dose , comme la lérébenlliiiie , le baume du Pérou ; on y joindra les vulnéraires, les détersifs , tels que l'eau de Milleperluis, de véronique, de pariétaire, et les eaux minérales de Spa, de Contrexeville : on donnera des laxatifs, suivant l'état des premières voies. On a employé quelquefois avec avantage l'eau de chaux seule, ou coupée avec du lait , de l'eau de mauves. Elle augmente ordinairement la sécrétion de l'urine, et affaiblit par la suite la digestion ; d'oii suit la riécessité d'en discontinuer l'usagée pendant quelques jours et de prescrire quelques toniques , comme le kina. Un homme avait les symptômes d'une suppuration dans les reins. 11 était très-amaigri ; il avait une fièvre lente, une douleur vive dans la région lombaire ; il rendait des urines purulentes. M. Ollenrolh, chirurgien allemand, lui lit prendre le matin une chopine et demie d'eau de chaux coupée avec du lait ; quinze jours après, il ajouta à l'eau de chaux le kina. Le malade fut guéri dans l'espace de trois mois : au bout de quelques années, il éprouva une récidive , qui disparut par l'usage du même médicament. [Bibl. du nord, 1. 1, p. 283.) — Le même traitement convient pour les ulcères de la vessie qui ne provienuL-nl point d'un corps étranger S'ils dépendent d'un calcul, il faut 1 ôter. On insistera sur les injections , tant adoucissantes que détersives, comme l'eau de chauï coupée avec du lait, ou une décoction émolliente. Paré conseille une injection d'eau de ])lanlain, oiil'on aura dissous quelques trocbisques de Gordon.

« Ces ulcères étant douloureux , le chirurgien doit avoir égard à apaiser la douleur. J'ai approuvé et souvent expérimenté une injection d'huile de jusquiame extraite par expression (lib. xni , cap. xviii). •) Il recommande la boisson d'hydromel ou d'eau d'oige miellée, le lait d'ânesse ou de chèvre , suivant le lempérament des malades, et la nature des symptômes ou des accidents. Wous rapporterons ici l'observation qu'il donne sur une vessie qu'il croyait ulcérée , et qui était pleine de pustules qui fournissaient du pus. ^

« l'ai souuonance auoir traicte auec M . Boulier, médecin très docte, M • Ooyer, aduocat du Roy au Chastelet de Taris , lequel auoil vue stranguric, et pissotoit ordinairement tant le iour que la nuict , auec 1res grandes douleurs, se plaignant

sentir grande chaleur et cuison à la vessie , et à l'extrémité de la verge, et iettant ses vrines laicteuses, et à la fin de l'vrine , du pus. On liiy ht beaucoup de remèdes : et pour luy appaiser la douleur , ie luy faisois , par l'aduis dudit Houlier, des iniections auec eau de plantain , cenlinodium, ausquelles esloit dissoult de la craye et terre sigillée. Autresfois ieluy faisois des iniections faites de mucilage de coins, et de psyllium auec eau de plantain et de rose, lesqueils remèdes tendaient à fin de rafraischir l'intcmperie de la vessie , et desseicher les viceres. Deuisant auec ledit Houlier, pour sçauoir la cause des susdits accidens , il me dit que Goyer auait la vessie rongneuse et teigneuse, auec petits ulcères, et lorsque l'vrine tombait à la vessie, elle mordiquoit les ulcères. Ledit Goyer estant decedé, ie fis l'ouverlure de son corps à la présence dudit Houlier: et trouuasmes la vessie toute calleuse et pleine de pustules , de grosseur d'un petit pois , et lorsque ie les coraprimois, en sortoit du pus tout blanc , tel que celuy qui estoit ietlé auec les vrines pendant sa vie. » (Lib. xvii, cap. 69.)

Les pustules purulentes dont parle Paré sont-elles une ulcération semblable à celle de la gale ou de la teigne? Il paraît que les anciens regardaient les ulcères de la tunique interne de la vessie, comme ceux qui se forment dans ces maladies cutanées ; et ils étaient induits k le penser d'après l'aphorisme d'Hippocrale, qui porte que ceux qui rendent une urine épaisse, avec des substances furfuracées ou écallleuses en forme de son , ont la vessie affectée , comme dans la gale ou la teigne (sect. 4 , aphor. 77). ]Nous avons besoin d'observations nouvelles, pour apprécier leur opinion sur ce point.

Il est peu d'exemples d'ulcères cancé reux de la vessie (I). Le fuit suivant,

(1) Le cancer de la vessie est heureusemenl une maladie irès rare, puisque l'art ne possède aucun moyen pour le combattre. Il est rapanagc île la vieillesse; la suite d'auircs affections des voies uriiiaircs, ou des cancers de l'utérus, du rectum ou du tissu cellulaire voisin do la vessie. 11 est tn--s-dinicilc , surtout dans son principe, de le distinguer d autres maladies des voies urin.iircs, et , a une époque plus avancée, de certains ulcères de mauvais caractère, ou de ccrlaïus

DES MALADIES DE

rapporté par Tulpius sous la dénomination de cancer de la vessie, concerne une fislule urinaire dans le reclum qui provenait de l'opéralion de la taille, et dont le trajet était entoufé de callosités inégales et sordides. Un marchand du Bradant avait été taillé de la pierre dans son enfiince. Depuis ce temps il n'avait jamais uriné par la verge ; son urine était sortie par l'anus; il lui était resté après l'opération une ouverture qui communiquait du col de la vessie au reclum. A l'exception de celle infirmité, il se portait assez bien, et il parvint à l'àije de quarante ans. Alors il sentit des douleurs dans les reins ; il eut une ardeur d'urine, le ténesme, et un prurit continuel dans la verge, de laquelle cependant il ne sortait pas la moindre goutte d'urine. Ayant caché ces incommodités pendant dix ans, il invoqua enfin le secours de l'art; mais ce fut trop tard, car il était impossible de détruire sa maladie. Il n'urinait jamais sans ressentir de grandes douleurs , et l'urine qui sortait par le foniiement entraînait toujours du gravier ou quelques membranes couvertes de concrétions calculeuses. 11 avait un tremblement dans les bias, une insomnie liabiluelle, avec une fièvre lente, el un dégoût si grand pour les aliments, que leur mention excitait en lui des nausées. On lui donna deux grains d'opium, qui lui procurèrent pendant trois jours un peu de calme ; mais ses forces étant épuisées, son corps miné par la diète et par les douleurs; la mort survint. On ouvrit son cadavre, on n'y trouva point de rein au côté droit ; celui du côté gauche était stéalomaleux et plein de pus. Mais la principale cause de tous les maux qu'il avait souflferls était un carcinome inégal et sordide, lequel entourait le trajet listuleux urinaire, qui s'étendait de la vessie au rectum, qui avait un travers de doigt de longueur; et par lequel l'urine

fongus qui ne sont pas plus guérissables que lui. On ne peul, pour ainsi dire, ôire assurii de son existence que lorsque les malades rendent avec les urines, des poriions de pulrilage félidc. Dans tous les cas, le lr;iitemciit ne saurait êlrc que palliaiif, et l'on doit se borner à l'emploi des boissons adoucissantes, des calmants , des aliuionls tirés du régne végétal, de quelques injcciions sédatives.

L'usage intérieur du lait a été préconisé par Frédéric Hoffmann. F, p.

avait passé à peu près pendant dix ans, en causant des douleurs violentes. Ce fait montre qu'il est dangereux d'abandonner à la nature les fistules urinaires vésicales, qui communiquent dans le rectum, puisque les callosités formées dans leurs parois par le passage continuel de l'urine peuvent devenir carcinomateuses , surtout à cause de l'irritation produite par les matières acres qui sortent de cet intestin, et par les efforts du malade pour leur expulsion.

Quoiqu'il y ait beauroup d'exemples de fongus et d'excroissance sarcomateuse de la vessie, très-peu apprennent que ces tumeurs soient dégénérées en cancer. Le seul que nous puissions citer est relatif à un homme âgé de soixante-six ans. Vers l'âge de cinquante ans, il commença à se plaindre de difficultés d'uriner. Il avait eu plusieurs gonorrhées. On attribua sa dysurie à un rétrécissement de l'urètre. Il fit usage de bougies qui pénétrèrent facilement jusqu'i) la vessie, et ne remédièrent point à la difficulté d'uriner. Reconnaissant que l'urètre était sain , on n'employa plus que les diurétiques, les bains, etc. Il prit pendant long- temps de l'eau de pariera-brava, puis delà coquerelie, ensuite de l'uva-ursi. Ces boissons, loin de le soulager, parurent aggraver sa maladie , car la difficulté d'uriner augmenta ; il se plaignit d'une pesanteur au fondement, surtout en urinant. Quelquefois il rendit du s .ng ,ivec l'urine, d'autres fois son urine fut jaune et très-fétide. Enfin, il eut une rétention complète d'urine qui obligea de le sonder. On eut de la peine à faire entrer la sonde dans la vessie, et il s'écoula beaucoup de sang. L'évacuation de l'urine retenue procura quelque soulagement. Mais bientôt les douleurs, qu'on n'altribtiait qu'à la rétention de ce liquide dans la vessie, devinrent plus fortes. Comme elles se faisaient ressentir principalement vers la fin du rectum , elles p.uurent dépendre de grosses hémorrhoïdes qui étaient au fon(lement, et sur les([iielles on appliquait des sangsues tous les trois ou quatre mois. On eut encore recours à leur application ; mais le malade n'en éprouva aucun soulagement. Il ne pouvait garder la sonde datis la vessie, et toutes les fois qu'on le sondait, il sortait plus ou moins de sang ; il s'en est écoulé une lois environ quatre palettes. Dins les derniers temps de sa vie, il eut une fièvre lente, un ténesme continuel et des mouvements convulsifsdans les extrémités inférieures.

238 TBAITE

On sontnit sa vessie élevée et lendiie audessus du pubis. La multiplicité et la grosseur des iiéinorrhoïdes empêchaient d'introduire le doigt dans le rectum. Il mourut dans le délire ; il n'avait point rendu d'urine depuis trois jours. J'ai été appelé pour ouvrir son cadavre. La région hypogastrique était tuméliée par la vessie, qui était élevée jusqu'auprès de l'ombilic. Ce viscère était dur et tendu par un amas de matières contenues dans sa cavité. L'ayant ouvert, nous y avons trouvé une masse de caillots de sang de la grosseur des deux poings, et dont les dernières couches couvraient une tumeur carcinomateuse située au côté gauche de la base du trigone vésical. Cette tumeur, dégagée de ces caillots, avait la forme et le volume d'une grosse pomme. Elle était dure et rénileiile à sa base, par laquelle elle était intimement unie à la vessie ; mais sa partie supérieure était mollasse , inégale , et présentait plusieurs fongosités rougcàtres qui se déchiraient facilement. Ayant soufflé de l'air dans l'uretère du côlé gauche , on vit sortir des bulles aériennes au milieu du sommet de la tumeur ; ce qui prouva qu'elle avait pris naissance à l'insertion même de ce canal dans la vessie. Plusieurs sections faites dans cette tumeur montrèrent que sa substance était blanchâtre et d'une dureté presque tendineuse à sa base. Le col de la vessie était sain , de même que l'urètre , les uretères et les reins. L'analogie de cette tumeur avec le cancer des mamelles, des testicules et de l'eslomac ; les fongosités qui étaient à sa surface ; l'effusion du sang et les différents symptômes qui se sont manifestés pendant la maladie m'ont donné lieu de penser que c'était un sarcome dégénéré en cancer.

Le cancer du rectum et celui de la matrice se communiquent quelquefois à la vessie. Un homme âgé de cinquante ans, sujet aux hémorrlioïdes, ressentait beaucoup (le douleurs au fondement toutes les fois qu'il allait à la selle. On lui administra différents remèdes sans qu'il en éprouvât du soulagement. Il ne paraissait point d'hémorrhoïdes gonflées hors de l'anus; mais à environ un pouce de distance de cette ouverture , on sentait deux corps tuberculeux de la grosseur d'une cerise, durs, douloureux , et qui rétrécissaient le rectum au point qu'on ne pouvait , sacs beaucoup d'efforts, enfoncer le doigt plus avant. Les douleurs augmentèrent et furent accompagnées de téncsmc, de cuisson et de chaleur brû-

lante au fondement et dans l'étendue du sacrum. Il s'écoulait par l'anus une matière séreuse, jaunâtre, fétide, et si âcre qu'elle en excoria les bords. Le malade eut le dévoiement , la fièvre, de la difficulté à uriner. Les clTorts qu'il faisait pour rendre l'urine augmentaient les épreintcs du fondement. Il tomba dans le marasme le plus triste; il parut presque décharné, et expira après avoir souffert pendant six mois les douleurs les plus aiguës, soit en urinant, soit en allant à la selle. On a fait l'ouverture de son corps ; on en a séparé le rectum et la vessie, q.ue j'ai examinés en présence de plusieurs élèves. Le rectum présentait dans sa longueur six excroissances sarcomateuses dont une adhérait à sa paroi antérieure. Les deux plus grosses répondaient vers l'anus, avaient la forme , le volume et la couleur d'une cerise ; elles étaient ulcérées. Les autres étaient plus élevées, moins grosses, plus fermes et sans ulcération. La tunique interne de rinte;;tia était d'un rouge livide, enduite de mucosités très fétides ; ses parois avaient six lignes d'épaisseur en différents points ; elles étaient calleuses et rendaient sa cavité si étroite qu'à peine le petit doigt pouvait y passer. Le tissu cellulaire qui environne cet intestin du côté des vésicules séminales, de la vessie et de la prostate, était endurci, et unissait si intimement ces parties qu'elles ne formaient qu'une seule masse d'une dureté squirrheuse surtout vers la base de la prostate ou la terminaison des conduits déférents. La vessie ne contenait aucun corps étranger ; elle était petite , racornie principalement à son bas-fond du côté du trigone vésical, oîises tuniques paraissaient désorganisées et semblables à une couenne de lard de l'épaisseur de sept lignes. La prostate était plus grosse que dans l'état naturel; elle contenait plusieurs petits foyers ou des cellules remplies d'une humeur sanieuse et jaunâtre. L'état d'épaississement, de désorganisation et d'adhérence intime du bas-fond de la vessie à la paroi antérieure du rectum annonuonçait bien que ce réservoir participait de l'afiFection carcinomateuse de l'intestin.

Le vagin et la matrice frappés du cancer peuvent aussi communiquer ce mal à la vessie. Étant élève en chirurgie à Bicêtre , j'ai vu dans la salle des vérolées une femme d'environ trente ans qui avait toutes les parties de la vulve rongées par un cancer. Il n'y restait qu'une portion

DES MALADIES DES

externe des grandes lèvres ; le juTinée était délruit, ainsi qu'une granile partie du vagin; ce n'était plus qu'un antre large dont les parois, d'un rouge livide, fournissaient une sanic fétide , cl au fond duquel on voyait le col de la matrice dont l'orifice était bordé de tubercules. Celte malheureuse femme présentait le tableau le plus affreux des infirmités humaines. Minée par les douleurs , par la fièvre, par l'insomnie, malgré l'usage des calmants ; éprouvant les cuissons les plus ardentes en urinant et en allant à la selle, tourmentée par le ténesme et un dévoiemenl colliqualif, ayant la partie supérieure et interne des cuisses et la région du sacrum ulcérées, conservant cependant toute sa raison , elle n'aspirait qu'à la mort pour mettre fin à tous ses maux. La fétidité de son cadavre empêcha de le transporter à la salle des dissections pour en faire l'ouverture: mais d'après les progrès de ce cancer au vagin , il est probable qu'une partie de la face externe du bas-fond de la vessie était affectée d'ulcère chancreux.

Morgagni (Z?e sed. epist. 39, art. 33), Dodonceus(Oij. mcH. cnp.i'i), et d'autres observateurs, ont donné des exemples du cancer de la matrice compliqué de celui de la vessie. On sait que la correspondance et l'union de ces deux viscères facilite leur contagion , mais le cas suivantpeut apprendre combien celte contagion est déplorable.

Une femme qui avait eu plusieurs enfants, qui était d'un tempérament bilieux, très- irritable , et sujette à des douleurs rhumatismales, avait encore à cinquante ans des rèjjles abondantes qui l'obligeaient de garder le lit les premiers jours de leur apparition. S'aperccvant que son ventre grossissait, et ressentant des douleurs et une pesanteur incommodes vers la région inguinale gauche et dans les parties génitales, elle consulta un accoucheur, qui jugea que la matrice était tuméfiée et inclinée h gauche. Le col de cet organe était épaissi, élargi et porté vers le rectum du côté droit. Il lui conseilla de se faire saigner, de prendre les bains, des bouillons amers et des purgatifs. Elle suivit sos conseils pendant deux mois. N'étant pas soulagée et ayant une perte assez grande, avec difficulté d'uriner, elle demanda un médecin. Il la mit à l'usage de l'i-au de riz et de gomme arabique, des farineux, et lui conseilla un repos exact. La perte di-

VOIES unTNAiRES. ^oV

minua, il ne s'écoula plus qu'une eau sanguinolente et fétide; mais la difficulté d'uriner subsistait. On eut recours aux diurétiques ; ils ne rendirent pas le cours de l'urine plus facile. Les douleurs de la matrice devenant plus vives, et ce viscère augmentant de volume, celle femme se confia à un empirique dont les remèdes excitèrent une perte avec des caillots de sang, qu'il prenait pour des portions de polype sorties de la matrice. Il l'assura qu'en continuant ces remèdes, qu'il faisait payer fort cher, il parviendrait à lui faire rendre les autres polypes contenus dans ce viscère, et qu'il la guérirait. Dans cette espérance , elle eut le courage de suivre ses avis pendant plusieurs mois, quoiqu'elle éprouvât des douleurs plus aiguës, surtout en urinant, et qu'elle sentît ses forces s'abattre, el les accidents de sa maladie s'accroître : car elle avait une fièvre continue, des digestions mauvaises , le dévoicment; et il s'écoulait par la vulve une humeur sanieuse , sanguinolente , de l'odeur la plus infecte et qui annonçait une affection cancéreuse très-putride. Enfin elle eut une rétention com[)lète d'urine qui obligea d'avoir recours à la sonde ; mais on ne put l'introduire dans la vessie. On était disposé à faire la ponction au-dessus du pubis , lorsque , levant la malade de son lit, il se fit tout à coup par la vulve un écoulement abondant d'urine, qui venait d'une crevasse du bas fond de la vessie. Cette femme tomba dans une syncope assez longue; ranimée par les spiritueux , elle se sentit tellement soulagée qu'elle crut être promptement guérie. Le ventre était très-affaissé, les urines continuèrent à sortir par le vagin et par l'urètre ; elles entraînèrent de temps en temps des portions de membrane putride : mais les douleurs de la matrice et des parties voisines recommencèrent avec force , la fièvre persévéra avec l'insomnie et les antres accidents, La confiance de la malade dans l'empirique se ralentit ; elle renonça à l'usage de ses drogues et s'en tint à celui des remèdes simples et connus. Un mois après, on me pria de la voir. On nie fit le récit de sa maladie, qui durait depuis trois ans et demi ; des consultations , du traitement qu'on avait fait. Je touchai cette femme. Les parois du vagin étaient couvertes de bosselures et de rugosités calleuses , le col de la matrice était bas , élargi , el formait une masse de chair tuberculeuse on je ne pus distinguer l'ori-

fice. Au-devant de celle masse était une ouverture dans laquelle je portai une grosse sonde, (|ui piinélra dans la cavité de la vessie. Le corps de la matrice faisait saillie au-dessus du pubis, était dur, inégal , et douloureux au toucher. Ces parties exhalaient l'odeur du cancer, laquelle affecte d'une manière particulière l'odorat et le principe de la vie. Celle affection carcinomatcuse ne me paru! indiquer que des calmants ou des remèdes propres à laisser mourir tranquillement la malade. Je lui conseillai une boisson d'eau de gomme arabique avec le sirop d'écorce d'orange , des bouillons au riz, un grain d'opium toutes les six heures , et des injections d'eau d'orge avec un gros de laudanum liquide sur une pinte. Ces remèdes répondirent à mon attente.

Les douleurs furent moins fortes, les excrétions utérines moins félidés, le pouls se ranima , la malade dormit, mais elle continua à rendre presque toute l'urine parle vagin, elle eut la langue sèche, une soif ardente ; une transpiration lièsabondante à la tête et à la poitrine, puis une sueur presque froide sur tous les membres. J'augmentai cependant par degrés la dose de l'opium suivant l'accroissement des douleurs. Sur la lin de sa vie, cette femme, qui était dans le marasme, en prit un demi-gros par jour; son ventre se constipa, et les gros intestins perdirent leur force conlraclile : de manière qu'elle ne rendait les excréments endurcis, qu'a[)rès beaucoup d'efforts trèsdouloureux.

Le cancer de la vessie n'est pas plus susceptible de guérison que celui de la matrice et des autres viscères. Il exige les remèdes généraux , les narcotiques , et des soins fréquents de propreté pour empêcher ou relarder l'excoriation des parties génitales cl des cuisses.

. Des fistules de la vessie. — La fistule urinaire qui provient de la vessie est un ulcère sinueux ou une ouverture plus ou moins étroite qui traverse les parois de ce viscère, et d'oii l'urine s'écoule dans les parties voisines. Cette ouverture peut communiquer directement dans le vagin, dans un intestin ou dans le tissu cellulaire du péritoine , et donner lieu à une fistule urinaire et vaginale, à une fistule urinaire et intestinale, et à des fistules uritiaires exléi ieures ou ombilicales , hypogasti iques , du périnée, du fondement, suivant leur terminaison à ces différentes régions. La fistule urinaire de la vessie est simple et

n'a qu'une seule issue; ou bien elle est composée de plusieurs sinus ou trajets fistuleux , de listule urétrale avec une ou plusieurs ouvertures extérieures; enfin elle peut être compliquée de virus, de corps étrangers, de carie. — Avant de parler de ces espèces de fistules de la vessie, exposons les caractè.res généraux qui distinguent la listule vésicule de celle de l'urètre. La première est bornée aux parois de la cavité de la vessie et de son col. Elle lais.se couler continuellement l'urine par l'orifice fistuleux du vagin , de l'intestin ou de la peau : ce liquide sort goutte à goutte , souvent sans l'action de la vessie, sans volonté chez le malade pour uriner; quelquefois dans les mouvements du corps, par la pression des viscères abdominaux, La fistule de l'urètre, chez la femme, est plus rare que celle du corps ou du col de la vessie et peut s'ouvrir dans le vagin , au contraire chez I homme elle est plus fréquente que la vésicale et, si elle a sou orifice interne près du verumontanum, à la portion membraneuse de l'urètre, elle peut communiquer dans le rectum sans avoir d'issue à la peau ; ou bien elle s'ouvre seulement à la peau de la région antérieure de l'abdomen, ii celle du périnée, des cuisses, des fesses : mais ce qui la caractérise , c'est que l'urine peut être retenue, et s'amasser dans la vessie comme dans l'état naturel, et qu'elle ne s'écoule des ouvertures fisluleuses que par intervalles, après qu'elle a élé expulsée de ce viscère, et souvent après les efforts du malade pour uriner. — Les fistules urinaircs situées à l'ombilic ou près de celle partie proviennent d'une ouverture au sommet de la vessie, de l'ouverture de l'ouraque dilaté , ou de celle d'un prolongement de la tunique interne de ce viscère étendu le long de ce cordon membraneux. Elles dépendent communément d'un obstacle à l'issue de l'urine par l'urèlre, obstacle produit par une membrane contre nature qui ferme ce canal, ou ])ar un fongus qui bouche le col de la vessie, ou par une pierre engagée dans l'orifice de ce col. La cure de ces fistules consiste k rétablir le cours de l'urine p.ir la voie naturelle , en détruisant la cause qui s'oppose à la sortie de ce liquide par l'urèlre. Nous en avons cité plusieurs exemples ci-de.ssus; cl nous avons vu que dans quelques cas il se forme ua abcès qui s'ouvre spontanément et qui reste fistuleux.

Cet accident peut survenir dans un âge très-avancé. Un chiruisicn âgé de quatre-vingt-douze ans , après une vie laborieuse et beaucoup de voyages à cheval, ressentit à la verge des douleurs vives, qu'il rapportait tantôt au gland, tantôt au col de la vessie. Ces douleurs cessèrent quelques jours après ; cependant l'urine qui avait eu un cours libre par l'urètre, diminua en quantité. On employa en vain les diurétiques les plus actifs. Ou allait recourir aux bougies, lorsque le malade se plaignit que son ventre était mouillé. On l'examina, et l'on vit une liqueur claire s'en écouler; on ne douta point que l'urine ne se fût frayée une nouvelle route : elle coula pendant dix jours par l'ombilic et par la verge en égale quantité; celle qui venait par l'ombilic augmentait par degrés aux dépens de la quantité fournie par la voie naturelle, et qui fut enfin totalement supprimée le quinzième jour. Le malade vécut six mois, urinant uniquement par l'ombilic : il ne ressentit aucune douleur; et l'on doit atlribuer sa mort plulôt à son extrême vieillesse qu'à l'incommodité qu'il avait soufferle.

{Métn. deV Acad. des se, ann. 1769.)— Les fistules urinaires de la région hypogaslrique au-dessus du pubis ou dans les régions inguinales, peuvent venir de la vessie ou de l'urètre. On connuîl ce lés qui dépendent de ce canal par les affections précédentes et présentes, par la diUlcullé d'uriner, par la direction des trajets fistuleux , etc. Lorsrjue la fistule naît de la vessie, on en ju^e par les causes qui l'ont produite, par la sonde, par l'écoulement de l'urine, elc. Ces causes sont : 1° une tumeur de ce viscère ouverte par inéprise pour un abcès, pour une tumeur enkystée; 2" un abcès formé drtns le tissu cellulaire, à la suite d'une contusion profonde à l'hypogastre et à une portion des parois de la vessie; 3» une plaie ou une ponction faite à la partie antérieure de ce viscère dans le cas de rétention d'urine, et dont l'ouverture subsiste tant que ce liquide n'a pas un cours libre par l'urètre. — Il faudrait êlre peu attentif aux caractères de la rétention de l'urine dans la vessie, et Ignorer ceux d'un abcès, d'un dépôt par congestion dans le tissu cellulaire, d une tumeur enkystée, pour confondre ces tumeurs avec cdle que ce viscère distendu pur l urinc forme au-dessus du pubis. On pourrait seulement êlre induit en erreur lors:iuc les malades uri-

Choparl.

VÔIES DRlNAlllÊS. 24 1

nent par regorgement ou rendent de l'ui ine en quantité à peu près égale à la boisson dont ils usent, sans que la vessie se vide et qu'elle cesse de former une tumeur à l'hypogastre. François Collot dit que de son temps celte circonstance a trompé quelques gens de l'art. Prenant pour un abcès la tumeur formée par la vessie remplie d'urine, ils auraient ouvert le prétendu abcès, s'il ne s'y était opposé, ou s'il n'avait fuit avertir les malades de la méprise dont ils allaient être les victimes. Voici deux exemples qu'il en donne dans son traité de la taille, au chapitre des suppressions d'urine, p. 2(i4.

Un trésorier fut attaqué d'une fièvre suivie de délire, et dont il guérit en peu de temps. Il n'avait point uriné pendant sc{)t à huit jours qu'il avait perdu connaissance; mais l'ayant recouvrée, il avait des envies très-fréquentes d'uriner. L'urine qu'il rendait surpassait la quantité de ses boissons, et il s'en échappait involoutairement assez pour mouiller sa chemise et les draps de son lit. Dans cet état on fut surpris de lui voir une tumeur à l'hypogastre, à la région de la vessie. Celte tumeur fut prise pour un abcès , on se servit de cataplasmes pour avancer la maturité de la matière. Enfin , on était disposé à l'ouvrir, lorsque Collot, mandé pour assister à celle opération , reconnut que la liimeur était produite par l'urine retenue dans la vessie. Il sonda le malade, et donna issue à trois pintes d'urine. La tension du bas-ventre et la tumeur disparurent à l'instant. — Le second exeuiple concerne un maître des requêtes , qui avait depuis plusieurs jours un flux d'urine sans douleur et sans qu'il bût plus qu'à l'ordinaire :

presque toutes les heures, le malade rendait un grand verre d'urine; cependant il en restait une grande quantité dans la vessie. Il parut une tumeur à la région hy pogaslriqiie. Un chirurgien tenta de le sonder; il ne put faire entrer la sonde dans la vessie : alors il assura qu'il n'y avait riin dans la cnvilé de ce viscère , et appuya son opinion sur la quantité d'urine que le malade rendait. Prenant celte tumeur pour un abcci naissant, il employa les remèdes usités pour favoriser la maturité du pus. Quelque temps après, il élait disposé à faire l'ouverture de l'abcès prétendu : mais Collot, bien instruit de ce mal, irévinl les omis du malade de s'opposer