Tn

à l'opili-alion. Ce niiiliule voulut encore èlvc sonde avant qu'on ouvrît celte nii'ur. Sou cliiriirfïien f,ii plus heureux que la picmière fois, il introduisit la soude dans la vessie,' lira huit grands verres d'urine, cl à l'iuslanl il ne parut

flus ni tumeur ni tension du has-ventre. l est encore rapporté dans le même ouvrage de Collot, pag. 268, que la vessie d'un homme, quoiqu'il rendît une assez grande quantité d'urine chaque jour, forma une tumeur, qu'on attribua à une obstruction du bas-ventre. Un médecin suisse donna un précipité mercurieî pour enlever l'obstruction. Le malade mourut.

Lorsque la vcs-ie forme une hernie dans la région des aines, on s'est aussi mépris quelquefois sur cette tumeur.

Verdier en cite deux exemples dans sou Mémoire sur la hernie de la vessie {Acmi. de cliir., toui. \i, pag. 19 et 22). Un paysan, après quelques difficultés d'uriner, eut une rétention d'urine. Il se manifesta à l'aine droite une tumeur, qui, augmentant de volume, fut prise pour un abcès, et fut ouverle après y avoir reconnu de la fluctuation : mais, au lieu de pus, il ne sortit que de l'urine. Un autre homme avait une tumeur inguinale, circonscrite, dure, et sans cliahgçmciit de couleur à la peau. On la crut un bubon vénérien. Ennuyé (lu peu d'effet des topiques émoUients, on y appliqua i,in caustique, et l'on incisa ensuite l'eschare. On aperçut alors une pierre dans le sac qu'on avait ouvert, et la sortie continuelle de l'urine par celle ouverture ne laissa aucun doute sur le vrai caractère de la maladie. Ces plaies seraient restées fistuleuscs , si l'on n'en eût détourné l'urine vers sa voie naturelle, au moyen d'une sonde introduite par l'urètre dans la vessie. — La fistule uriuaire qui se manifeste après l'ouverture d'un abcès formé à rhy|)ogastre dans le tissu cellulaire qui couvre la vessie, ne provient presque jamais de l'érosion de ce viscère par le pus. Elle naît quelquefois d'un corps étranger introduit dans la vessie , et qui , après en avoir enflammé et [icrcé la paroi sur laquelle il est fixé, déie: mine une suiipuralion dans le tissu cellulaire extérieur, et uu abcès dont le pus peut s'ouvrir une ou deux issues au dehors, comme on l'a déjà vu; ou bien elle dépend de la suppuration d'une partie des pirois de la vessie, à la suite d'une contusion profonde à l'hypoga-

strc, surtout lorsque l'urine se troi^ve retenue ou amassée en grande quantité dans ce viscère. Cet accident peut arriver pendant la grossesse, sans qu'il s'ensuive uu événement mortel pour la mère ou pour l'enfant, ainsi que Iç montre une observation communiquée par^ M. Vallée , chirurgien en chefj de l'Hôtel-Dicu de Mcaux.

Une femme de vingt-six ans, çnceinle de deux mois, fit une chulc dç six pieds de haut. N'éprouvant point d'accidents graves , elle continua ses occupations ordinaires. Au bout de six semaines, il lui survint des douleurs vives à la région hypogastrique et à la vessie; bientôt elle eut une rétention d'uriue. On lu saigna, on lui conseilla des boissons mucilagineuses, des bains et des fomentations émollientes. Les urines s'écoulèrent par regorgement. On insista sur les mêmes moyens. Il se forma deus abcès, l'un à ombilic, l'autre au dessus du pubis. Ces abcès s'ouvrirent spontanément, et leur ouverture resta fistuleuse. L'urine sortit en partie par ces deux voies contre nature et en partie par l'urètre. Elle continua de s'écouler de celte manière pendant la grossesse et jusqu'au quinzième jour de l'accouchement, qui fut à terme et heureux.

Ensuite elle reprit entièrement son cours par l'urètre. Les fistules se sont fermées, et cette femme a été parfaitement guérie de son incommodité. Il est vraisemblable que, dans ce cas, les fistules urinaires de l'abdomen n'ont subsisté si long-temps, que parce que la matrice élevée au-dessus du pubis, et augmentée graduellement de volume par le progrès de la grossesse , a gêné le cours de l'urine vers l'urètre, en comprimant le col de la vessie contre le pubis. Lorsque cette pression a cessé après l'accouchement , le cours de l'urine est devenu libre par l'urètre , et les ouvertures fistuleuses n'étant plus entretenues par le passage de ce liquide, se sont fermées. — Il arrive quelquefois, après la ponction hypogastrique de la vessie, que la canule du trois-quarls étant sortie ou retirée, la piqûre reste fisluleuse, et donne issue h l'urine jusqu'à ce que le cours de ce liquide soit entièrement rétabli du côté de l'urètre. Eu 1781 j'ai fait, en présence de M. Desault,avec un trois-quarts droit la ponction hypogastrique à la vessie d'un homme atlaqué de rétention d'urine. La présence de la canule dans ce viscère causa beaucoup

DES MALADIES

de douleurs : le malade ne pouvant la supporter, je l'otai. Alors l'urine s'accumula dans la vessie, qui forma le surlendemain une tumeur très élevée audessus du pubis. Il fallut réitérer la poncliou ; je me servis d'un trois-quarls courbe, dont j'assujettis la canule d'une manière convenable. Le malade ne put encore la supporter; son agitation, ses douleurs me déterminèrent à la retirer : mais l'urine s'écoula par cette piqûre; et le lendemain en pressant le ventre, il en sortit aussi par la première plaie. Le suintement de ce liquide a continué jusqu'au cinquième jour , que le malade ést mort. Après la relation succincte de ce fait, nous présenterons le suivant avec quelques détails pour en apprécier ^lavantage les objets les plus dignes d'attention.

Un Iiomme de soixante-dix -huit ans, sujet à des dif&cultés d'uriner, eut une rétention complète d'urine. Le 6 septembre 1787, M. Léger, chirurgien de Paris, fut appelé pour le sonder. Le malade n'avait point uriné depuis deux jours. Sa vessie très-distendue formait \ine tumeur saillante à l'hypogaslre.

Après plusieurs tentatives infructueuses pour introduire la sonde dans ce viscère, M. Léger engagea ce malade à se laisser faire la ponction à la vessie, afin d'évacuer l'urine, amassée en si grande quantité que la rétention pouvait lui causer la mort. Il fit celte opération ayec un trois-quarts droit, usité pour la ponction du périnée. L'urine étant évacuée , il fixa la canule à l'abdomen , et recommanda de la déboucher toutes les deux ou trois heures pour laisser sortir ce liquide. Le malade soulagé n'éprouva presque plus d'accidents : la présence de la canule causa seulement une inflammation et une suppuration légère des bords de la piqûre. Après le dessèchement de leur ulcération il put se lever, il prit une nourriture convenable, recouvra ses forces , et porta constamfliçnt cette canule pendant quatre mois et huit jours sans rendre de l'urine que par ce moyen. Instruit de ce cas extraordinaire par M. Léger, je me rendis avec lui, le 12 janvier 1788, chez le malade. Nous le déterminâmes à soulïrir de nouvelles tentatives pour le sonder et rappeler le cours de l'urine par l'urètre. Je me servis d'une sonde de gomme élastique d'une moyenne grosseur et d'une légère courbure ; je la conduisis sans peine jusqu'au bulbe de l'u-

VpÏES URINAIRES.

rètre, où je sentis une forte re'slslance à son passage. Pour vaincre cet obstacle, j'employai un procédé dont M. Desault relire fréquemment beaucoup d'avantages. Il consiste à porter la sonde dans l'urètre jusqu'à l'obstacle, à l'y tourner circulairemenl, en pressant sur le point résistant , pendant qu'avec le pouce et l'index de la main gauche on comprime les côtés de ce canal, à l'endroit où lé bec de l'instrument est arrêté, afin de l'empêcher de se dévier et de faire une fausse route. Ce procédé me réussit; je sentis la sonde glisser dans une partie libre; mais, à un demi-pouce de disr tance , il se présenta une autre résistance que je ne pus vaincre par le même procédé. Le malade fatigué ne voulait point permettre d'autres tentatives; ij préférait d'uriner par la canule : cependant, après de nouvelles instances, il y consentit. Je portai la sonde sans mandrin dans l'urètre , et je la poussai suivant la direction du canal. Elle s'arrêta au delà du bulbe; alors j'introduisis dans la cavité de cet instrument son mandrin que j'avais rendu presque droit; je ne pus l'enfoncer que jusqu'au tiers de la longueur de la sonde ; puis , en le poussant avec force , je sentis la sonde glisser et pénétrer dans la vessie. Léger, témoin de ces procédés , a jugé , comme moi, par la mobilité du bout de cet instrument dans la cavité de ce viscère et par l'écoulement de quelques gouttes d'urine, qu'il y était réellement introduit : mais , pour en être plus assuré, j'ai fait par la sonde une injection d'eau, qui est sortie par la canule, audessus du pubis. M. Léger retira celte canule, qui était noircie, et sans incrustation calculeuse. Je fixai la sonde à la verge, l'urine s'écoula par cette voie pendant la journée; mais le soir il en sortit par l'ouverture fistuleuse de l'hypogastre , et presque point par laj sonde. Jugeant que cet instrument contenait des glaires ou du sang, j'y fis des injections ; il s'en évacua une partie par l'ouverture supérieure. La sonde débar?rassée de ces corps étrangers, l'urine reprit son cours par cette voie; il ne s'en écoula plus par la fistule. Le lendemain , la verge était gonflée ; l'urètre tendu, douloureux, fournissait une humeur puriforme. Le malade ressentauÇ beaucoup de cuissons et de douleurs dans celte partie, ôta la sonde pendant la nuit. L'urine continua de couler par l'urèlrc. Le jour suivant, sa quantité fut

moindre ; puis elle fut entièrement retenue. Alors on vint me chercher : la vessie remplie de ce liquide formait une tumeur tendue au-dessus du pubis; la fistule était fermée et ne p.iraissait pas disposée à se rouvrir. J'introduisis assez facilement la sonde de gomme élastique dans la vessie, et il s'écoula environ une chopine d'urine. Le malade ne put garder cette sonde que pendant deux jours : elle lui causait trop de douleurs dans l'urètre et à la vessie. L'urine s'écoula librement pendant quelques jours sans le secours de cet instrument; puis on fut obligé d'y avoir recours, et de réitérer trois fois l'opération dans l'espace de dix jours. Ensuite le malade s'habitua à se sonder, et il faisait usage de la sonde lorsqu'il sentait que l'urine ne sortait point facilement par l'urètre ; souvent il éprouvait beaucoup de difficultés à l'introduction de cet instrument dans la vessie. Enfin fatigué de ses tentatives, il ne voulut plus se sonder ni employer les secours des maîtres de l'art. Il se confia à un empirique, qui lui appliqua différents topiques sur l'hypogastre. L'urine cessa de couler par l'urètre, et fut retenue complètement dans la vessie pendant trente-six heures. Le malade souffrait beaucoup, et, en faisant des efforts pour rendre l'urine, la cicatrice fislulcuse de i'hypogastre se rompit ; l'urine s'évacua encore par celle voie : c'était le 27 février, quarantetrois jours après la cicatfisation ou l'obturation de la fistule. Il fallait laisser couler quelque temps l'urine de celte manière; mais le désir d'entretenir son cours par la voie naturelle porta un chirurgien , mandé en notre absence, à tâcher d'introduire une sonde par l'urètre dans la vessie. Il fit une fausse roule vers la prostate, et, son instrument retiré , il s'écoula beaucoup de sang de l'urètre. Je vis le malade quelques jours après : il était faible , il avait de la fièvre ; ses urines, qui ne sortaient que par l'ouverture de l'abdomen , étaient fétides. Je lui conseillai une boisson d'eau d'orge miellée, un opiat de quinquina, des bouillons un peu succulents, et les soins de propreté pour empêcher l'urine, qui suintait continuellement de la fistule, d'excorier les icçumenls. Il mourut le 19 mars 1788. — J'ai fait l'ouverture de son corps. Voici ce que les organes urinaircs ont présenté de particulier. L'ou- ■verture faite i» l'abdomen par la ponction était il deux pouces au-dessus du

pubis ,• elle avait trois lignes de diamètre ; ses bords étaient noirs, gangrenés; elle conduisait par une espèce de canal à la partie antérieure et moyenne de la vessie au-dessous de la cloison du péritoine. Ce canal était formé par une adhérence solide et serrée de la peau avec l'aponévrose des muscles droits , et par la partie postérieure de ces muscles avec la vessie. Le tissu cellulaire de ces parties et celui qui couvre ce viscère du côté du pubis étaient épaissis et fermes, comme dans les engorgements lymphatiques. La vessie contenait environ deux cuillerées de matière purulente, fétide; sa capacité était petite ; sa face inté- " rieure , livide , noirâtre, présentait plusieurs vaisseaux dilatés ; ses parois avaient quatre lignes d'épaisseur du côté de l'ouverture fistuleuse ; elles étaient moins épaisses à son bas- fond.

Il y avait au sommet du trigone vésical un fongus noirâtre de la grosseur d'une aveline , et rétréci à sa base. Le verumontanum formait une crête raince, d'un pouce et demi de longueur, et de trois lignes de hauteur ; à chaque côté de cette crête était une ouverture qui conduisait à un canal commun , lequel traversait la partie moyenne de la prostate à la distance de deux lignes de l'urètre, et elle allait s'ouvrir à la partie postérieure du fongus. Dans cette partie de l'urètre et du côté droit, au-dessus du canal contre nature, il y avait une bride membraneuse, mince, dirigée transversalement , et d'une ligne et demie de longueur ; la partie membraneuse de l'urètre était percée, et ouvrait une fausse route, qui, du bord antérieur de la prostate, se continuait dans l'épaisseur de la partie inférieure de cette glande, et dans Tétendue d'un pouce et demi : de sorte qu'il ne restait que quatre lignes à traverser pour en percer la partie postérieure et pour pénétrer dans la vessie. Celle fausse roule a été faite peu de temps avant la mort. La prostate avait le double de son volume ordinaire, était saine et sans dureté squirrlieuse.

Cette observation présenleun exemple rare et peut-être unique de l'usage d'une canule droite et longue, portée pendant quatre mois sans accidents à travers les parois de l'abdomen et la partie antérieure de la vessie, pour entretenir le cours de l'urine qui ne pouvait sortir par la voie naturelle. On se sert ordiuaircmcut, après la ponction hypoga-

DES MALADIES DE

strique de la vessie, d'une canule courbe, afin que le bout interne de cet inslrument, dirigé vers le col de ce viscère, n'en blesse point la paroi postérieure, et . n'y cause point d'ulcération. D'après ce fait, on pourra donc employer aussi avec le même avantage la canule droite, surtout chez les sujets gras , en la maintenant inclinée vers l'ombilic. L'ouverture du cadavre a montré les moyens dont se sert la nature pour unir la paroi antérieure de l'abdomen avec la portion de la vessie traversée par la canule, et pour empêcher que ce viscère, en se contractant, ne s'éloigne de l'ouverture extérieure, et ne favorise par sa piqûre l'infiltration de l'urine dans le tissu cellulaire du bassin. Elle a fait connaître en même temps la cause de la rétention de l'urine et de la difficulté à passer la sonde dans la vessie , savoir le longus , le rétrécissement de l'urètre, et l'espèce de canal situé au verumontanum , et par lequel la sonde de gomme élastique a pénétré dans ce viscère. Ce qui est encore digne de remarque , c'est que la fistule hypogastrique s'est guérie naturellement, et eu peu de temps , dès que le cours de l'urine a été rétabli par l'urètre , et, qu'après avoir été fermée pendant un'mois , elle s'est rouverte spontanément lorsque ce même liquide n'a pu s'écouler par la voie naturelle. Il aurait été plus convenable , relativement au grand âge du malade , de le laisser uriner par la voie artificielle, puisqu'il n'en était pas beaucoup incommodé depuis quatre mois. — La fistule vésicale et vaginale peut dépendre : 1° d'une pierre fixée au bas-fond de la vessie ou à son col, et qui, par ses aspérités ou sa pression constante, cause une ulcération à ce viscère et à la paroi antérieure du vagin ; 2° d'un ulcère cancéreux du col de la matrice et de la vessie ; 3" d'un accouchement laborieux qui exige l'usage du levier ou du forceps : cette dernière cause est la moins rare. Lorsque la tête de l'enfant reste long-temps fixée au détroit supérieur du bassin , elle exerce une forte pression sur le bas-fond de la vessie près de son col , et sur la partie supérieure du vagin contre le pubis ; celte pression peut y produire une affection gangréneuse, qui est suivie de fistule après la chute des cschares. Nous avons cité ci dessus des exemples de cette espèce de fistule, et nous avons indiqué les cas oii l'on pouvait en espérer la guérisou , et les moyens de l'obtenir.

Les circonstances favorables à la guérison ne sont pas les plus fréquentes. II s'est présenté, depuis quelques années, à l'hospice du Collège de Chirurgie, trois femmes qui avaient une fistule urinaire et vaginale à la suite d'un accouchement laborieux ; elles y ont été traitées sans succès, parce que l'ouverture fistuleuse, située au delà du col de la vessie , était si grande par l;i perte de substance des parties, qu'on pouvait y introduire le doigt.

Une de ces femmes était âgée de vingt-sept ans; parvenue au neuvième mois d'une première grossesse, elle eut un accouchement laborieux , qui , après trois jours de souffrance, fut terminé par le forceps. Avant le temps de l'accouchement, elle n'avait point eu de difficulté d'uriner ; elle retenait ses urines à volonté. Après l'accouchement, elle eut un gonflement considérable aux parties génitales , avec douleurs aiguës , fièvre, etc.; elle fut vingt-quatre heures sans pouvoir uriner , malgré le besoin qu'elle en sentait ; puis il se fit un écoulement abondant de lochies et d'urine ])ar le vagin ; plusieurs eschares gangreneuses se détachèrent de ce conduit, et les urines continuèrent de s'écouler entièrement par cette voie. Au bout de huit mois, celle femme, très-pauvre, se présenta à l'hospice pour y implorer mes secours. Elle avait la partie interne des cuisses , le.s fesses , Us parties génitales externes excoriées et couvertes de boulons rouges; ces parties exhalaient une odeur infecte ; la malade n'urinait point par l'urètre ; toute l'urine s'écoulait par le vagin, dont l'entrée était ulcérée. A un pouce et demi de dislance de l'orifice de ce conduit, je sentis une cloison membraneuse, solide, qui avait du côté gauche une ouverture ronde où le bout du doigt ne pouvait pénétrer. Le col et l'orifice de la matrice ne paraissaient point exister, ou du moins il n'était pas possible de les reconnaître par le toucher.

Ces circonstances et l'état misérable de cette femme me déterminèrent à la recevoir dans l'hospice. Le repos, les soins de propreté, les bains, les injections émollientes di'ssipèrcnt dans l'espace de huit jours les excoriations et les boutons érysipélaleux , ]u-oduits par l'effusion et le séjour de l'urine dans le vugiti et sur la peau des cuisses. Etant couchée, cette femme retenait pendant quelques heures l'urine dans la vessie ; mais dès qu'elle se levait, ce liquide s'évacuait en tola-

2^6 THAITÉ

lité par le vagin. J'introduisis une sonde la paroi antérieure

par l'urèlre dans la vessie, et une autre par le vagin dans l'ouverture de la cloison qui en bornait la profondeur ; ces deux inslruments, se touchant facilement, indiquaient une ouverture assez large à la portion de la vessie qui couvre la paroi antérieure du vagin vers le col de la matrice. Quoique cette ouverture parût grande et éloignée du col de la vessie , je tentai l'usage de la sonde par l'urètre ; j'en mis une de gomme élastique, d'un très-gros calibre, et suffisamment longue pour que son extrémité interne dépassât le trou fisluleux de la vessie. Cette femme la porta constamment pendant six semaines, se tenant couchée principalement du côté droit, à cause de l'ouverture de la cloison vaginale située du côte gauche. L'urine alors s'écoulait en très grande partie par la sonde; il en passait peu par le vagin. Les règles, qui n'avaient point paru depuis l'accouchement, survinrent; j'observai qu'elles s'écoulaient par le trou de la cloison du vagin, et qu'une partie du sang passait aussi dans la vessie par l'ouverture qui répondait à son bas-fond ; car la sonde introduite dans ce viscère par l'urètre donnait issue à de l'urine sanguinolente èl à de petits caillots de sang. Deux autres mois se passèrent sans qu'il se manifestât aucune amélioration. La femme se leva, l'urine reprit son cours par le vajgin, il n'en sortit plus par l'urètre. L'ouverture de la cloison vaginale restait dans le même état. N'ayant plus d'espérance d'obtenir la guérison par le seul usage de la sonde , et n'éprouvant aucun avantage des mèches et des tentes pour dilater cette ouverture, je proposai à celte femme de laisser agrandir avec l'instrument tranchant le trou de la cloison vaginale , afin de découvrir la crevasse vésicale et d'y tenter les effets d'une compression directe, pendant que la sonde, introduite par l'urètre, entretiendrait le cours libre de l'urine. Elle se soumit à cette opération. Je portai dans ce trou l'extrémité boulonnée d'un long bistouri concave sur le tranchant , et, après l'avoir enfoncée un peu avant et dirigée vers la partie postérieure du vagin, pour ne la point faire entrer dans l'ouverture vésicale, j'incisai celle cloison de gauche à droite, obliquement de haut en bas, dans l'étendue de cinq à six lignes. Celle ouverture fut assez grande pour y porter facilement le doigt. Je reconnus alors que je m'étais trompé, que

du vagin se bornait à ce que j'avais regardé comme une simple cloison , qu'une partie du bas-fond de la vessie près de son col était unie â cette paroi vagiuale, et qu'une autre partie de ce même bas-fond avait été détruite par la gangrène, ce qui avait donné lieu à une large fistule. Mon doigt pénétra librement dans la cavité de cé viscère, et, le retournant du côté du pubis, j'en portai le bout dans l'orifice interne de l'urètre, qui avait été dilaté par la sonde. Je recherchai en vain le col et l'orifice de la matrice , ou du moins je n'en sentis qu'une petite portion peu allongée, dirigée du côté du rectum, unie à la paroi postérieure du vagin , sans pouvoir y reconnaître l'orifice utérin. Il me parut que, dans le temps de l'accouchement , la gangrène avait détruit une partie du col de la matrice , la portion du vagin qui l'entoure, et celle de la vessie qui lui est adhérente ; qu'après la chute des eschares les parties ulcérées s'étaient rapprochées , réunies et consolidées les unes aux autres, mais que la grande perte de substance de la vessie étant irréparable, il était resté une ouverture très-ample par laquelle l'urine se portait dans le vagin, et y avait entretenu le trou de l'espèce de cloison transversale formée par la terminaison de la paroi antérieure de ce conduit. Après l'incision de celte cloison , il s'écoula peu de sang ; toute l'urine s'évacua par le vagin. Ne pouvant plus employer la compression dans ce conduit, je me bornai à l'usage de la sonde par l'urètre; mais la malade eut de la peine à la supporter. L'extrémité interne de la sonde se portait dans le vagin , y causait des douleurs, et, én la retirant, elle semblait déchirer ou entraîner les parties qui s'y adaptaient. Je renonçai pendant plusieurs semaines à son usage. Celte femme prit des bains, fut réglée à l'é- ])oque ordinaire. L'ouverture dans le vagin parut se rétrécir ; elle donnait issue à toute l'urine. Enfin, la trouvant plus étroiie, j'introduisis par l'urètre une seconde sonde courbe d'argent, propre aux hommes, afin que son bec ne pénétrât point dans le vagin. Celle femme la supporta mieux que la sonde droite de gomme élastique; mais, n'en retirant pas plus d'avantage, elle y renonça ; et, quelque lemps après, clic sortit de l'Iiospice , rendant entièrement l'urine par le vagin comme dans les premiers temps de son infirmité. — Ce fait appuie ce que

DES MALADIES DES

nous avons déjà ilit, que les lisUiks vësicales et vaginales sont incuiables lorsque l'ouverture fistuleuse riisuUe d'une prrande perte de substance de la vessie, et qu'elle est un peu éloignée du col de ce viscère. Il faut alors se borner aux soins de propreté , à l'usage des injections dans le vagin , des bains , d'une éponge dans la vulve pendant le jour, pour°absorber l'urine et Tempêcher de se répandre sur les cuisses. On aura soin de changer souvent cette éponge. Ou fera porter pendant la nuit une sonde de gomme élastique, dont le bout interne dépassera l'ouverlure fistuleuse; il sera ulile de la fixer au bassin avec des liens; on pourra la laisser débouchée ; alors son pavillon sera reçu dans un urinai situé entre les cuisses. Si l'ouverture de la fistule vésicale est petite et située près du col de la vessie, on la guérit yar l'usage constant de la sonde pendant plusieurs mois, et parles soins prescrits cidessus. L'indication curative est la même que pour les autres fistules : détourner Turine de la route étrangère, et lui donner une libre issue par sa voie naturelle.

La fistule vésicale et intestinale peut être située au sommet de la vessie, et communiquer dans l'intestin iléon ou dans le colon. Un homme adonné dès sa jeunesse à la boisson, sujet à des maux d'estomac et à la jaunisse , est mort à l'âge de soixante ans. Depuis quelques années, il rendait des matières fécales avec les urines ; six semaines avant sa mort, il n'en était passé aucune par l'anus ; toutes étaient sorties par l'urètre. M. Garlich, chirurgien à Marlboroug, fit l'ouverture de l'abdomen. 11 trouva l'épiploon endurci, épaissi et rempli d'humeur gélatineuse ; les intestins adhérents au péritoine en dilï'érents endroits; sur le diaphragme et sur le foie, plusieurs kystes qui contenaient une humeur lymphatique. I^a partie supérieure de la vessie, la fin du colon et le péritoine formaient une masse de parties unies et adhérentes entre elles. — La vessie étant ouverte, on vit à sa partie supérieure une large ouverture qui communiquait dans le colon, vers l'endroit où cet inleslia se continue avec le rectum. Les parois du colon et de la vessie dans ce litu étaient très-épaisses, et cet intestin se trouvait fort rétréci au-dessous de cette ouverture. La communication de ces deux viscères fit conuiiître pourquoi les "matières fécales ne sortaient point par

Voits uniN.iinES. ^ l'ands; le rélréci.sscnieiil de la partie inférieure du colon reiulait leur ])a?sage plus facile par le tiou de la vessie que par le rectum. Les autres parties de la vessie, l'urètre et le nctum , étaient clans l'état le ))lus sain (Joiirn. fie meel. de Londres , mncc I78i, parlie "). — L'observation suivante, quoique moins décisive , annonce aussi la perforation de l'iléon ou du coloii dans la vessie. M. Hill, chirurgien à Duiuïries en Ecosse, rapporte,, <l:ins les Commentaires dé médecine d'Edimbourg (t. n, part, ii], qu'une femme de moyen âge eut une constipation opiniâtre. Elle prit différents laxatifs qui la soulagèrent, mais qui ne détruisirent pas son incommodité.

Quelque temps après, elle fut pendant huit jours sans rendre ni urine ni excréments. Son ventre, devenu très-douloureux , se gonfld à un degré surprenant. Elle eut un vomissement presque continuel : ensuite elle rendit des urines mêlées d'une grande quantité de matières fécales ; elle en rendit aussi par l'anus, et le gonflement du ventre diminua.

Cette femme vécut encore trois mois-, et, pendant ce temps, il ne sortit jamais une goutte d'urine, sans un mélange de matières fécales. On a aussi ren)arqué que les vents formes dans le tube intestinal passaient promptement dans la vessie; ils y étaient retenus jusqu'à ce que la femme urinât, et ils sortaient toujours en faisant grand bruit. Quelques jours avant sa mort, son ventre se distendit beaucoup; et cette distension a paru provenir d'un épanchenient de matière excrémentilielle. On n'a pu obtenir la permission d'ouvrir le cadavre. Il est vraisemblable qu'un des intestins iléon ou colon était percé, et communiquait dans la vessie. — Les fistules de la vessie qui aboutissent dans le rectum ne s'observent que chez les hommes; elles ont leur siège à la paroi postérieure de ce viscère, plus ou moins près de son col, et dépendent ordinairemenl d'un corps étranger ou d'un calcul fixé à une parlie de celte paroi.

J'ai vu, en 1772, un économe du collég(! Louis le-Grand, âgé d'environ quarante cinq ans, qui, depuis plusieurs années, se plaiguiiit (le difficulté d'uriner et de pesanteur au fondement, qu'on attribuait à des héniorrhoïdes dont il était souvent incommodé. Il lui survint une fièvre continue, le dévoiemenl; et il tomba dans le niar;isnie. Sa chemise, ses draps, étaient presque lonj-nirs mouil ■

248 TI.A1 lés, malgré les soins de propreté qu'on lui donnait. On remarqua un suinleinent séreu\ par l'anus, et l'on pensa qut; l'ulcération de quelques hémorrlioïdcs pouvait produire cet effet : mais comme les remèdes propres à combattre la fièvre et les autres accidents ne réussissaient point, on devint plus attentif sur la nature des excrétions. On observa que les selles étaient souvent séreuses, que le malade urinait très-peu par la verf^e, et qu'il n'éprouvait plus , eu urinimt, les mêmes affections qui se manifestaient avant l'existence de la fièvre; ces remarques portèrent à soupçonner quelques vices dans la vessie, et à engager le malade de se laisser sonder. M. Travers , chirurgien de ce collège , reconnut, par la sonde, la présence d'une pierre. Quelques jours après, Morcau, chirurgien en chef de l'Hôlel-Dien, confirma l'existence de ce corps étran^jer, et jugea qu'il était d'un grand volume, et qu'il y avait une fistule urinaire qui communiquait de la vessie dans le rectum.

La présence de la pierre dans la vessie indiquait sans doute l'extraction ; mais l'état d'épuisement du malade, la prostration de ses forces, la fièvre conlr'indiquèrent cette opération. Ce fut dans ces circonstances fâcheuses qu'on me conduisit chez ce malade, et qu'on m'instruisit de ce que je viens de rapporter. Sa faiblesse était extrême. Il mourut deux jours après. A l'ouverture de son corps, on a trouvé dans la vessie une pierre murale de la grosseur d'un œuf d'oie. Ce viscère était resserré autour de ce corps étranger, ses parois étaient épais- .ses, dures, comme racornies; sa face interne parut dans un état de suppuration, et l'on vit, vers le milieu du bas-fond de la vessie, une ouverture qui communiquait dans le rectum, et par laquelle les urines coulaient dans cet intestin.

Nous rapporterons encore un fait sur l'existence des fistules vésicales et du rectum produites par une pierre. Eu 17G9 deux habiles chirurgiens furent »\)pelés en consullation pour un jeune homme qui éprouvait de vives douleurs en urinant, et qui dans les eUbrls rendait ses urines par l'anus. Ces chirurgiens sentirent dans le rectum, à près de deux pouces de l'anus et du côlé de la vessie, un assemblage de petits tubercules mamelonnés et durs, dans le centre desquels ils distinguèrent une cavité. Ils injectèrent dans la vessie une liqueur colorée, laquelle so lani pur

l'anus ne laissa aucun doute sur la communication de la vessie dans le rectum.

Malgré toutes leurs recherches avec la sonde, ils ne purent sentir la pierre.

Un mois après, un autre chirurgien fit plusieurs injections dans la vessie; il reconnut l'existence d'une pierre, dont il fit l'extraction par l'opération de la taille : le malade guérit parfaitement et de l'opération et de la fistule urinaire. Dans ces cas, il suflil d'extraire le corps étranger qui est la cause de la fistule, pour qu'elle se guérisse , ainsi que ses complications accidenlelles et ses callosités. Il est donc important de connaître de bonne heure la présence de la pierre dans la vessie. Celte connaissance est quelquefois difficile à acquérir lorsque le calcul est d'un petit volume ou situé dans une expansion particulière des parois de la vessie en forme de poche qui, le recelant, empêche la sonde d'y agir et de le faire distinguer. Après les boissons abondantes, le moyen le plus utile pour relâcher et développer les parois de ce viscère resserrées sur elles-mêmes à raison de l'écoulement continuel de l'urine à travers l'ouverture fistuleuse, et pour déplacer le calcul, c'est de faire deux ou trois injections d'eau mucilagineuse dans ce réservoir. Celte pratique m'a plusieurs fois réussi pour reconnaître par la sonde l'existence de pierres que je n'avais pu sentir dans la vessie, avant l'usage des injections. — Les corps étrangers introduits dans la vessie, aigus ou raboteux, peuvent percer le bas fond de ce viscère et la partie antérieure du rectum, et y causer un ulcère fistuleux qui donnerait issue à l'urine. On guérit cette fistule en faisant l'extraction du corps étranger.

Les ulcères fistuleux de la vessie peuvent aussi provenir d'ulcères profonds du rectum, et surtout de ceux qui sont carcinomateux ; mais il est extrêmement rare que la maladie de l'intestin se communique au bas fond de la vessie et y détermine une ulcération fistuleuse. La perforation de la vessie se forme presque toujours vers son col ou bien au commencement de l'urèlre dans la partie de ce canal située derrière les muscles Iransverses de son bulbe, qui est a|.pliqué sur la paroi antérieure du rectum ou qui n'en est séparé que par un tissu cellulaire. Tel est le siège le plus ordinaire des fistules urinaires qui communiquent dans cet intes'in , et qu'on regarde souvent comme des fistules vé-

DES MALADIES DES VOIES UniNAinES.

sicales, quoiqu'elles soient urëtralcs.

Ces fistules peuvent avoir une issue extérieure à la peau conjointement avec celle du rectum , après l'ouverture d'un dépôt urineux, après l'opération de la taille ou d'une incision faite au périnée. Wous traiterons seulement ici de celles qui, du col de la vessie ou du coramencejneut de l'urètre, communiquent dans le rectum sans avoir d'issue aux téguments. — Cette espèce de fistule provient moins souvent d'une afifeclion ou perforation primitive du conduit urinaire quede celle du rectum. Les faits rapportés par J.-L. Petit et par d'autres praticiens autorisent cette assertion. Les maladies du rectum qui causent cet accident, sont, tout ce qui peut exciter l'inflammation et la suppuralion de sa partie antérieure, des liémorrhoïdes abcédées ou ulcérées, des corps étrangers retenus au-dessus du sjihincter ou fixés dans celte partie, une humeur virulente portée sur les tuniques de l'intestin , dans leurs lacunes muqueuses ; des fongus , des excroissances sarcomateuses et cancéreuses, dont la matière acre et putride ulcère ou corrode les tuniques. L'inflammation et la suppuration s'étendent plus ou moins dans le tissu cellulaire qui règne entre cet intestin et la portion membraneuse de l'urètre. Si le foyer purulent est petit et circonscrit par des adhérences inflammatoires, si le pus se porte et agit spécialement sur la face externe de cecimal, la dénude, l'amincit, en altère l'organisalion , cette portion membraneuse sera bientôt percée, ou bien il se fera une crevasse par laquelle le pus s'évacuera, et qui sera entretenue par le cours de l'urine dans le rectum, et des matières fécales, des venls,de petits corps étrangers qui passeront de cetinleslin dansl'urèlre. Quelquefois celte perloralion, celte ouverture listuleuse de l'urètre, se forme sans èlreiirécédée des symptômes généraux de suppuration, ni d'abcès, ni de dépôt purulent.

Un homme âgé de cinquante-deux ans, sujet à des difficultés d'uriner causées par des rélrccissemenls dans l'urètre rendait des urines glaireuses. Il vint nie consulter pour remédier à ces incommodités et à un ténesnie qu'il éprouvait depuis quelque temps en urinant. Ce léntsme s étendiiit vers l'anus et lui faisait faire des efforts comme pour aller à la selle. 11 n'av;,it ni dureté ni tumeur au pennée, ni hémorrhoïdcs externes : l'anus clait fort étroit et enfoncé. Je sentis

à la partie antérieure du rectum un gonflement bémorrhoïdal sans dureté, ni tension, ni chaleur extraordinaire. Je lui conseillai des remèdes généraux, des suppositoires de beurre de cacao , des cataplasmes anodins sur la région du périnée, des bains, la saignée ou l|application de sangsues à l'anus si le ténesme ne cédait pas aux premiers moyens.

Il désirait employer les bougies pour dilater l'urètre; mais je l'engageai à en différer l'usage jusqu'à ce que le spasme fût diminué. Un mois après, voyant sa chemise tachée de sérosité puriforme, et se sentant l'anus mouillé, il vint me revoir. Le ténesme avait diminué pendant quelques jours par l'emploi des remèdes indiqués, et s'était dissipé depuis le suiiitement séreux à l'anus, Je ne sentis plus de gonflement bémorrhoïdal au rectum et, ne trouvant point d'ulcère ni de fistule , je proposai à ce malade l'usage d'injections d'eau végéto-minérale, et je le déterminai à préférer les sondes de gomme élastique aux bougies. Deux mois se passèrent sans qu'il survînt de nouveaux accidents. Le suintement par l'anus était arrêté; la chemise n'était plus tachée de sérosité purulente; les urines sortaient avec moins de peine; les soudes paraissaient avoir élargi l'urèlre. Au commencement du troisième mois, la difficulté d'uriner augmenta; elle fut avec douleur, chaleur et cuissons. Quelques jours après, cet homme, faisant des efforts jiour uriner et pour aller à la selle, rendit des urines fétides et mêlées de matières fécales. Inquiet sur son état , il m'appela. Ses urines étaient troubles, avaient l'odeur de matières fécales et présentaient un dépôt brunâtre et un peu visqueux. Je fis des injections dans le rectum , il n'en passa point par l'urètre; et celles de l'urètre ne s'écoulaient point par l'anus. Je n'avais encore que des présomptions sur la communication du rectum dans le canal urinaire. Le quatrième jour de cet accident il ne me resta plus de doute ; je vis sortir de l'urètre quelques petits grumeaux de matières fécales et d'autres portions liquides expulsées avec de l'air. Jetîs en vain des recherchesavec ledoigt dans le rectum el sur la région du périnée, pour découvrir le siège de la fistule; je ne sentis dans l'intestin aucune crevasse, ni la dureté que présente ordinairement la partie où siège rorifice interne des fistules stercorales. La pression du doigt n'cxcila point d'ccoulemcat

piifulenl par l'anus. Il n'y avait au périnée ni luméfaclion ni liaccs d'un trajet fntuleux. Je recommandai au malade de se tenir le venire libre par des lavements, de se purger, de prendre des aliments relâchants, de faire usage d'une sonde d'arg-ent à double courbure, pour tenir les parois de l'urètre plus écartées, pour comprimer l'orifice de la fistule uréirale , et empêcher le passage des matières fécales et des vents dans ce canal. Il suivit seulement le régime prescrit ; il ne voulut point employer de sondes, prétendant que celles de gomme élastique avaient produit une crevasse à l'urètre. Il resta un mois à observer les phénomènes de sa maladie. Jamais il n'est sorti d'urine par l'anus. Les matières fécales ne s'échappaient par l'urètre qu'après des efforts pour aller à la selle; elles étaient en petite quantité, molles et souvent liquides. Elles succédaient à l'éjection de l'urine ; quelquefois elles en interromp.iient le cours, et il sortait en même temps des vents ou des bulles d'air. Lorsque le ventre était libre, la difficulté d'uriner moins forte, plusieurs jours se passaient sans que le malade s'aperçût de l'éjection de ces matières par l'urètre. Ces phénomènes autorisaient à penser que le trajet de la cômmunicalion d\\ rectum dans ce canal était étroit et oblique, et qu'on en obtiendrait la guérison par l'usage des sondes. Cet homme préféra les bougies èmplastiques. Elles excitèrent une inflammation vive dans l'urètre; la verge dévint très-goniléè , très-douloureuse; les douleurs les plus aiguës avaient leur siège au gland et vers le col de la vessie ; cependant l'usage des bougies fut continué ; il y eut une excrétion abondante de mucus purulent par l'urètre , comme dans une forte gonorrhce. Celte excrétion diminua vers le quinzième jour; àlors les urines coulèrent avec facilité; elles étaient toujours troubles et glaireuses ; mais depuis ce Irailement elles n'avaient plus l'odeur des excréments, et on n'y remarquait aucune substance fécale.

Ce malade a continué l'usage des bou« gics pendant trois niois , et a guéri. Je l'ai revu six mois après; il n'avait plus îilors de difficulté d'uriner et ne se ressentait point de ses autres incommodi- \éi. Je l'engageai à mettre de ti mps en temps le matin une bougie pour prévenir liri nouveau rélrécissemint de l'urètre.

L'usage des sondes de gomme élasli- ^\ïc a-t-il conlribaé à la crevasse de l'u-

rètre? Il est possible que leur impulsion, trop forte et mal dirigée dans ce canal, ait produit une rupture ; mais il survient ordinairement en pareil cas des accidents qui ne se sont pas manifestés dans celui-ci. Il n'y a eu ni flux de sang par l'urètre, ni infillralion d'urine, ni dépôt urineux. N'esl-il pas plus probable d'en attribuer la cause à la maladie du reclum, laquelle existait avant l'usage des sondes ? Soit que la matière séreuse et purulente, sortie pendant plusieurs jours par l'anus , coulât d'une hémorrhoïde interne ulcérée, soit qu'elle vînt des lacunes muqueuses qui se trouvent audessus du sphincter, cette matière a pu couler dans l'épaisseur des tuniques de la paroi antérieure du rectum, dans le tissu cellulaire qui l'unit à la portion membraneuse de l'urètre, affecter ce canal et le percer. Cette perforation a sans doute été excitée par les efforts du malade pour uriner et pour aller à la selle. Ce qu'il y a de plus extraordinaire, c'est que cette crevasse se soit faite au commencement de l'urètre saris accroissement d'accidents , puisqu'il n'y a point eu d'abcès, de dépôt à la marge de l'anus, ni de tuméfaction au périnée. — Les auteurs qui ont rapporté des faits sur ces fistules n'ont point exposé les phénomènes qu'elles ont olVert lors de leur formation. Il serait utile de savoir si, dans la plupart des cas , la communication du rectum dans l'urètre s'établit saris les accidents qui accompagnent ordinairement l'inflammation et la suppuration de ces parties. On connaît seulement les symptômes qui caractérisent cette communication. Les urines se partagent quelquefois entre l'urèlre et le rectum; le plus souvent il ne passe point d'urine dans cet intestin, tandis que des matières fécales, des vents, des vers, des pépins dé fruits et d'autres petits corps étrangers traversent le trajet fisluleux établi entre le rectum et l'urètre. J.-L. Petit , qui semble avoir pensé que la vessie était percée en pareil cas , a observé ce fait : « Ce qui m'a étonné, dit-il, c'est que les » urines sortent rarement par le rectum. « Il paraît cependant qu'étant plus flui- » des que les excréments, elles devraient » passer par le reclum plus facilement » que les excréments , qui sont solides, » ne passent par la vessie. » Petit a remarqué que si le trou de communication du rectum à la vessie est oblique ou n'est pas direct, les malades sont quelquefois plusieurs jours sans rendre de matières

DES MALADIES DES

avec les urines. Il rapporte ensuite uné observation sur cette maladie. Un homme vint consulter ce célèbre chirurgien sur une douleur à l'hypogastre , qu'il disait être causée par des vents , parce que, immédiatement après les avoir rendus, sa douleur cessait. Il avait de plus des hémorrhoïJes internes qui rendaient en abondance du sang et du pus. Petit lui demanda par où sortaient ces vents. Ils sortent, lui dit-il, par le nez, par la bouche , par le fondement et par la verge. Il en rendit eu effet par la bouche et par le nez avec beaucoup de vitesse et de bruit. Deux jours après, souffrant considérablement de coliques dans le rectum et dans la vessie, il rendit aussi, en présence de ce chirurgien , des vents par l'anus , et fut soulagé de ses douleurs ; et, pendant qu'il urina environ plein un verre, il péta, pour ainsi dire, quatre ou cinq fois par la verge (1). L'odeur de ces vents sortis par l'urètre instruisit sur leur source, et fit juger que le rectum était percé dans la vessie. Après l'usage des bains, des bouillons amers, des eaux minérales ferrugineuses, que Petit lui conseilla, il fut entièrement guéri de son affection mélancolique ; les hémorrhoïdes internes cessèrent de couler, il alla

(1) On rend des vents par la verge, sans qu'il y ail communication fisluleuse cnlre quelques parties que ce soit du canal digestif et des voies urinaires. J'ai connu un individu chez lequel on né pouvait soupçonnér l'existence de pareilles lésions, qui de temps en temps éprouvait une douleur particulière dans l'hypogastre, que la pression et quelques frictions sèches et chaudes soulageaient ordinairement, et qui se terminait par la sortie de plusieurs vents par le canal de l'urètre. Cet homme, livré aux rudes travaux de l'iigricuUure , jouissait d'ailleurs d'une santé vigoureuse, et son indisposition (qu'il appelait sa colique) le forçait très-rarement à suspendre, pour quelques heures seulement, son occupalion habituelle *. F. P.

• Je viens de voir un fait de ce genre. Un architecte d'environ soixante-dix ans, affecté d'une rètenlion partielle des urines avec catarrhe vèsical , a rendu à plusieurs reprises du gaz par une sonde que je lui introduisis dans le but de vider la vessie; et cette expulsion de gaz n'a cessé que lorsque le catarrlio nyan't cédé aux injections émollientes et à des soins hygiéniques, les urines ont repris leur acidité et leur odeur naturelle; S-,

VOIES URINAIRES. ^Si

régulièrement à la selle, et, de toutes ses indispositions, il ne lui resla que la colique de la vessie, qui, cependant, était moins vive et moins fréquente. Pour guérir la fistule du rectum dans la vessie, Petit lui fit porter pendant six semaines Une sonde en S. L'ouverture fistulcuse s'est fermée, les vents ont cessé d'y passer. [OEuvr. posth., t. 2, p. 93.) — Il est probable que dans ce cas le recluixi était percé dans le col de la vessie ou dans le commencement de l'urètre. La rareté des fistules de la vessie et du rectum , le nombre plus grand de celles de l'urètre et de cet intestin, la suppuration des hémorrhoïdes internes dont ce malade était affecté , qui ont leur siège le plus ordinaire à l'extrémité inférieure dû rectum , et qui paraissent avoir été là source de la maladie fistulcuse; ces circonstances induisent à penser que la fistule de cet intestin ne communiquait point dans la vessie, mais dans l'urèlre. Quant aux coliques venteuses dont c'é mélancolique rapportait le siège à l'hypogastte , n'étaient-elles pas prodoiléi seulement par l'air retenu dans le réCtum ? Ses douleurs diminuèrent aprèà avoir rendu des vents par l'anus. En admettant que ces coliques provenaient aussi de la distension des parois de là vessie par un anias d'air, ce fluide né pouvait-il pas pénétrer dans la cavité vésicale, quoiqu'il n'y eût point une communication directe de l'intestin avec cè viscère? Lorsque l'ouverture fistuléusé est située dans le commencement dé l'urètre, l'air qu'elle y transmet de l'intestin peut trouver plus de facilité à siû porter par le col de la vessie dans la cavité de ce viscère, qu'à parcourir la longueur de l'urèhe, qui présente divérsëè courbures , et dont les parois sont pluà ou moins resserrées.

Lés fiàtules qui comrhuniquent de là vessie ou du commencement de l'urèlrè dans le rectum, se connaissent à la sortie de l'urine ])ar l'anus, et à celle deS vents et des matières fécales par l'urètre. Si la fistule a son siège dans la vessie, l'urine coule presque continuellement dans le rectum, et cause une espèce de diarrhée qui peut en imposcf aux personnes inatlentives ou ignorantes. On remarque que l'anus csl toujourS mouillé et quelquefois bordé de boutons érysipélateux.Les ventsct les matières fécales passent en partie dans la vessie, l'.iib gonfle et distend les parois de ce viscère) l'hypogastre est douloureux. Les cxéré-

252 TRAITÉ

ments mêlés à l'urine la rendent bour- étaient souvent

beuse et fétide. Il est difl'icile et souvent impossible de connaître le siège de la perforation, par le doigt introduit dans le recluui. On distingue, au contraire, par ce moyen, la fistule qui communique de l'urètre dans cet intestin, parce qu'elle s'ouvre dans les replis ou au-dessus du sphincter de l'anus. On peut aussi s'en assurer par l'algalie ou la sonde portée dans l'urètre, lorsqu'on la touche à nu dans le rectum, ou que , passant p ir la fistule, elle s'engage dans cet intestin, au lieu de pénétrer dans la vessie. D'ailleurs, les syniplôuies de celle espèce de lîslule, diffèrent de ceux de la fistule vésicule. On observe, en effet, que les.

urines ne sorlent par l'anus que lorsque le malade a envie d'uriner et qu'il urine. Les vents et les excréments exigent plus d'elForts pour passer dans l'urètre; il arrive même qu'ils sortent seuls ou sans urine, à moins qu'ils ne pénètrent dans la vessie; l'urine est moins fétide ; les douleurs, le lénesme et les efl'orts pour aller à la selle et pour uriner, portent essentiellement aux environs de l'anus et vers le périnée. Les malades, pour favoriser l'expulsion des vents et des excréments hors de l'urètre , sont quelquefois obligés d'exercer, avec leurs mains, différentes pressions sur la région du périnée et le long de ce canal. Les excréments sont-ils solides, ils sortent en forme de cylindre ou de bougie; passant comme par une filière, ils se moulent au calibre de l'urètre. Liquides, ils s'échappent ])lus promplement, souvent avec des venls, quelquefois avec l'urine dont ils arrêtent le cours. Lorsque les malades rendent, par ce canal, des venls sans excréments, cette circonstance annonce la liberté du cours de» matières fécales par l'anus, et l'élroitesse de la perforation du rectum dans la voie urinaire. Le mélancolique qui fait le sujet de l'observation citée plus haut , aviiit probablement une fistule de cette espèce; ou si étroite, qu'il ne pouvait y passer que de l'air intestinal. Le fait suivant en fournit un second exemple.

Un homme de soixante-dix ans vint consulter, en I7G2, M. Fothergill, médecin à Northamplon , sur une diarrhée chranique et des coliques venteuses dont il était irès-incommoilé. Il avait aussi une dilliculté d'uriner, accompagnée de circonstances particulières ; il ne pouvait uriner sans faire des cflorts qui lui causaient beaucoup de douleurs, et qui

infructueux. Les efforts provenaient de ce que des vents, au lieu de sortir par l'anus , se portaient dans l'urètre, et s'opposaient à l'issue de l'urine : les venls sortaient ensuite par bulles, en produisant un bruit semblable h celui que ferait un liquide versé sur du feu; puis l'urine coulait librement, jusqu'à ce qu'il y eût dans l'urètre une nouvelle quantité d'air qui en arrêtât subitement le cours. Ce rapport du malade excita l'attention de M. Fothergill pour découvrir la cause d'un phénomène si extraordinaire. Avant de s'en aller, le malade eut envie d'uriner; et le médecin observa qu'en faisant effort pour rendre l'urinC; il sortait de l'urèlrc une file de bulles d'air avec un bruit très-sensible : ce qui donna lieu de penser que cet air venait de la vessie, cl lui était transmis par quelque communication du reclura avec ce viscère. Ou conseilla en vain différents remèdes. Les forces du malade s'épuisèrent. On adoucit les accidents par des médicaments mucilagineux, qu'on joignit à l'usage du kina et de l'opium. Il traîna une vie liinguissante pendant deux mois. Dix jours avant sa mort, il sortit beaucoup d'air par l'urètre , avec douleurs et ténesme; il s'évacua, avec l'urine, du pus et des matières fécales. On n'a pas eu la permission de faire l'examen anatomique des parties viciées. [Conimenl. med. and philosoph. of Edimbourg, t. ii, part. 2.)

Ce n'est point par des médicaments pris intérieurement qu'on peut obtenir la guérison de ces fistules. Elles exigent des moyens mécaniques qui rendent libre le cours de l'urine par l'urètre, et qui s'opposent au passage des matières fécales et des vents par l'ouverture fistuleuse. Le meilleur moyen est la sonde conduite dans ce canal jusqu'à la vessie, et laissée jusqu'à ce que la voie contre nature soit oblitérée ou détruite. Les sondes de gomme élastique sans mandrin, ont l'inconvénient d'êlre bouchées facilement par des glaires; de s'affaisser un peu sur leur axe ; de ne point être assez fermes pour comprimer 1 orihce urélral de la fistule : j'en conseillerais cependant l'usage dans les premiers temps du traitement, pour accoutumer le malade à leur présence dans 1 nrelrc et pour tenter leurs effets sur la iislule; je n'aurais recours à la sonde cl argent et à double courbure, qu'après avoir reconnu l'inclficacilé des premières, ûi

DES MALADIES DE

l'urètre est rétréci dans un ou plusieurs points de ses parois, et si son rélrécissement ne peut être vaincu par des sondes d'un pelit diamètre , on emploiera les bousîies eniplaslirjucs ; elles réussissent quelquefois, comme nous l'avons déjà vu.

Des fistules de In^ vessie compliquées de squirrhosilci du rectum. — l/usage desbougies, celui de lasonde sont insuffisanls lorsque ces fistules sont compliquées de l'épaississement squirrlieux des parois du rectum, ou de tubercules durs, douloureux, qui remplissent presque toute la capacité de cet intestin, et qui le rétrécissent de manière que le passage des matières fécales est très-pénible, et même qu'elles ne sortent que par une filière plus ou moins' étroite et plus ou moius difficile à franchir. Il faut aussi un Iraitement mécanique pouraffaisseret faire disparaître ces squirrhosités. M. Desault a guéri par la compression plusieurs malades, qu'elles avaient réduits dans un état déplorable. Celte compression se fait au moyen de mèches ou tentes formées de charpie longue, plioe en double, et assujettie par un fil (ju'on noue autour de leur tête. Ce fil doit être assez long pour en fixer les extrémités à la région des fesses, et retirer facilement la mèche hors du rectum (1).

La longueur ordinaire des mèches est de quatre à cinq pouces ; on l'augmente suivant la profondeur de la squirriiosité ou durétrécisscmentderintcstin. M. Desault en a porté à dix pouces nu-dessus de la marge de l'anus. La sensibilité des parties exige que la compression des mèches soit légère dans les premiers temps :

celles que l'on emploiera d'abord seront d'un petit diamètre, de la grosseur d'un tuyau de plume ; on augmente graduellement leur grosseur jusqu'à plus d'un pouce de diamètre , selon que le malade peut les supporter. Avant de les introduire, il est utile de donner un lavement pour nettoyer le rectum de l'humeur sanieuse qui en découle. La mèche, enduite de cérat , sera portée dans cet intestin à l'aide d'un stylet inflexible, fait avec un fil de fer , de laiton ou d'argent, aussi long et aussi fort qu'on le juge convenable , ou avec un morceau de bois dur et poli ; ce stylet sera fourchu, ou légèrement écliancré à l'une de ses extrémités , pour y passer le fil fixé au sommet tie la mèche.

L'introduction des premières mèches est quel(|uefois très-pénible et peu profonde , à cause de l'inégalité des tubercules qui empêche de les porter dans une ligne droite, et qui les fait dévier en di-

(1) On ne doit point négliger d'assujeliir liors de l'anus les fils de la mùclie inlroduile dans le rectum, surtout lorsque le rétrécissement de cet intestin est profond : elle peut y êli'c entraînée, se ramasser au-dessus de l'obsiacle, et former un bouchon qui, s'opposant au passage des maiiôrcs slercorales, donnera lieu aux accidents de leur rétention. Un marchand âgé de quarante-cinq ans, demeurant rue Saint-Martin, a été la victime de celte négligence. 11 éiait d'un tempérament mélancolique, avait des digestions pénibles, rendait des excréments aplatis, souvent sanguinolents, et éprouvait beaucoup de douleurs dans le rectum : on sentait, vers la lin de cet intestin, fies tubercules héniorrhoïdaux et un rétrécissement qui empêchait l'inlroduclion du doigt. M. Desault fut consulté; il conseilla l'usage de la compression à l'aide des mèches graduées. Un jeune chirurgien se chargea du traitement. L'introduction des premières méclies, quoique d'un très-petit diamètre, fut très-douloureuse. Lorsque le suintement purulent fut établi, elles passèrent avec moins de difficulté; le malade les supporta sans peine : on les augmenta

de grosseur et de longueur. Après deux mois de soins, l'intestin avait presque recouvré son calibre naturel; les excréments en sortaient assez librement. Ce marchand put vaquer à ses .TfTaires, il reprit un peu d'embonpoint ; il avait de bonnes digestions : l'introduction el l'extraction des mèches ne le faisaient plus souffrir. Il engagea son cliii'urgieu à ne les pas assujeliir avec des lils aussi longs et qui le gênaient ; ils furent coupés à peu de distance de l'anus. Une mèche introduite le soir dans le rectum ne put être retirée le lendemain. Ne sentant pas de charpie dans cet intestin, on pensa qu'elle s'était échappée de l'anus sans que le malade s'en fût aperçu. Dans la journée il eut des coliques, des envies d'aller à la garde-robe, et ne put rendre aucuns excréments. On lui donna des lavements, mais la liqueur injectée ressortit sur-le-champ. Le suilendemaiii on introduisit fort avant dans le rectum une longue canule de gomme élastique, à l'aide de laquelle on injecta une décoction émolliente et huileuse. Une partie de celle décoction pénétra dans le canal intestinal; il s'évacua une Irès-pelitc quantité de matière? fécales avec quel-

vers sens : jcelle des autres mèches devient moins diflicilo, à raison de l'affuissement des squirrhosilés.

Lorsqu'elles sont placées, on applique à l'extérieur, sur la marge de l'anus , un peu de charpie qu'on couvre de compresses fort épaisses et soutenues d'un bandage triangulaire : cette compression extérieure a l'avantage de soutenir le pér çinée et la région de l'anus, dont le poids çt les tiraillements fatiguent le malade, çt peuvent entretenir l'aiïlux des humeur?

ques fdaments de charpie : le malade He fut point soulagé. On lui donna une médecine composée de deux onces de manne et d'une once de calholicum double; il y eut très-peu d'évacuation par l'anus, beaucoup de douleurs dans le rectum; la fièvre s'alluma; le ventre devint tendu ; les symptômes d'une inflammation des intestins s'aggravèrent; ïc hoquet survint. M, Carré, chirurgien, fut appelé. Après avoir employé, sans succès, des pinces pour extraire la mèche qui interceptait le passage des matières fécales, il conseilla de se servir d'un fer à toupet de sept pouces de longueur,- on en porta les branches profondément jusqu'à l'obslacle; les ayant écartées, on saisit et l'on entraîna une mèche repliée en forme de tampon, qui avait environ un pouce de diamètre et trois pouces de longueur; il s'évacua beaucoup "de matières. Cependant les progrès rapides de l'inflammation du ventre continuèrent, et le malade mourut le 51 octobre 1791, sixième jour de l'introduction de la dernière mèche. A l'ouverture du cadavre, faite par M. Carré, en présence de plusieurs personnes, on trouva dans la cavité abdominale un épanchement d'humeur puriforme extrêmement fétide, l'estomac ample; les intestins distendus par le dégagement d'un gaz, enflammés, et couverts de taches livides et brunâtres; le foie et les autres viscères trèssains. On remarqua de plus, une infdtratiou purulente dans le tissu cellulaire qui se rencontre entre la vessie . et le rectum; cet intestin était dans une direction longitudinale, d'une couleur naturelle en dehors, très-lisse et un peu vougeâtre à sa face interne, où l'on vit seulement deux taches noirâtres comme celles de meurtrissure, lesquelles répondaient au siège du tampon de charpie et pouvaient dépendre des instruments employés pouren fairerexiraclion;maisiln y avait Mi tubercules, ni rétrécissement , et SCS parois étaient d'une épaisseur ordinaire. Le récit de ce fait suffit pour mon, trer l'utilité du précepte. énoncé ci-dessus.

et leur congestion. La présence de ces mèches l'incommode les premiers jours, l'oblige d'observer le repos, et même de garder le lit; niais bientôt il s'y habitue, et il souffre davantage lorsqu'elles sont retirées : elles se chargent de matières purulentes , les squirrhosilés s'amollissent; au lieu de tubercules , de bourrelets durs , on ne trouve plus que des replis mollasses , affaisses , et qui ne sont plus douloureux au toucher ; les excréments sortent avec facilité, et l'intestin recouvre par degrés sa capacité naturelle , quelquefois dans l'espace d'un mois, de six semaines ou de deux mois, et d'autres fois plus tard. Pendant l'usage des mèches, on continue celui de la sonde de gomme élastique dans l'urètre et la vessie. Si l'on ne remédie point à temps à ces squirrhosilés , si on les regarde audessus des ressources de l'art, et qu'on les abandonne à la nature ou à l'empirisme, la maladie se termine par des accidenls funestes: le rectum, si susceptible d'irritation et d'engorgement , par sa texture et sa position , s'enflamme, s'ulcère ; les dôuleurs sont continuelles et lancinantes par intervalles ; elles se prolongent le long du sacrum et dans les parties voisines ; elles deviennent plus aiguës, lorsque les malades font des efforts pour expulser les excréments ou qu'ils vont à la selle ; les urines qui s'échappent par l'anus augmentent l'irritation et les cuissons; il s'écoule, par celte ouverture une sanie putride et presque coiTOsive; le mal a les caractères d'un vrai carcinome accompagné de fièvre , d'insomnie, de marasme, de mouvements convulsifs, et qui fait périr les malades avant d'avoir passé par tous les élalsque parcourent ordinairement les tumeurs du même genre situées à l'extérieur dU corps. Il donne la mort , mais d'une manière d'autant plus cruelle qu'il la fait plus long temps attendre.

M. Desault a été consulté, en 1787, pour un homme de quarante et un ans , qui avait cette horrible affection- Elle lui était survenue après une forte irrilatioa dans les intestins le rectum devint le foyer du mal et le siège d'un ulcère carcinomateux qui perça cet intestin et le canal de l'urètre, dans l'endroit oit ces deux parties Eont appliquées l'une contre l'autre. A l'époque de cette perforation , le malade ressentit des douleurs aiguës qui répondaient à la partie supérieure du sacrum ; il eut de la fièvre , le ventre tendu , douloureux , rcnitcnt au-dessus

DES MALADIES Dt

des pubis; la plus légère pression augmciitail les douleurs; les urines t'Iaient noires et d'une odeur infecte , il sortit beaucoup de vents par la verge et avec explosion , puis des matières glaireuses et ensanglantées : à ces symptômes succédèrent des convulsions avec soubresauts dans les tendons, le marasme , l'insomnie, la prostration des forces , les sueurs, l'œdématie des extrémités inférieures. Tel était le degré du mal lorsqu'on consulta M. Desaull. L'indication qui se présentait à remplir était de calmer les douleurs et de s'opposer aux progrès du cancer par les médicaments que l'expérience a fait reconnaître comme les plus efficaces. D'après ces vues , ce chirurgien conseilla l'extrait de ciguë en pilules , une boisson de scrophulaire , des injections dans le rectum avec une solution d'opium dans une décoction de ciguë et de graine de lin, le régime adoucissant, l'usage d'une petite quantité d'aliments h la fois, la proscription de ceux qui par leur qualité ou la nature de leur assaisonnement pourraient porter de l'acrimonie dans les humeurs. Le malade éprouva du soulagement par l'usage de ces remèdes et vécut encore quelques mois. Les progrès de l'ulcère avaient agrandi dans les derniers temps la communication entre le rectum , l'urètre , et même la vessie, au point que les urines s'écoulaient par l'anus , et que les matières fécales entraient dans la vessie.