TUA

jinbis, (;l sa lèlc repo'^ait dm? la p:irlii; inlericiii'e el poslériciire de ce viscère: elle élail encore iiieru-îtiîe de ([Ui lques matières calculenses. Après l'opér-itioii, lu malade a reiulii beaucoup de pelils dél)ris pierreux, philôt en uriiianl (pie par le moyen des itijeclions; elle a f.iit usage des bains et s'est réiablie. L'o])!'ralion aurait été moins ionique, moins douloureuse et plus sûre en incisant l'urètre el le col de la vessie ( Journ. de nit-ilec. (le Paris, f. al, p. 2i9 j.

XX Vil. Morgaijni rapporte plusieurs observjitions sur des aii;uille'i d'os dont les Italiennes se servent pour leurs clieveux, el f(iie des l'ilies lascives s'introduisent dans l'urètre et laissent échapper dans la vessie [De Serl., ep. 42, arl. 20 , 22, 24 ). Les douleurs que ces filles éprouvent ensuite dans les voies urinaircs , les obligent d'en déclarer la ca'ise; mais il en est qui , par [ludeur ou par d'autres motifs , tâchent de di'gniscr la vérité, et de Tiire croire (|ue ces aigu:l- Ics sont passées des voies de l i déglutition dans le ventre el dans la vessie. Leur récit ne peut tromper ceux qui connaissent la voie naturelle et facile par l:iqnelle ces aiguilles etd'.iutros corps plus grossiers peuvent pénétrer dans la cavité de ce viscère {li)/. rirl. 27 ). Aloinichen cite ce fait d'une Véuilieiine (jui, se frottant l'urètre avec une aijjuille d'oï, la laissa éclia|)pt'r dans la vessie. Celle fille éprouvant , au bout de quelques mois , de la dilliculté à uriner , consulta Molinetli, et lui cacha, par boule, la cause de son mal. Molinelti reconnut facilement cette cause, en exauiinant les parties (génitales. Il loucha un corpi dur comme un o-î, qui était mobile et eng.igé en partie dans le col île la vessie. Après avoir employé les fomentations cmollientes , il dilata l'urètre et relira l'aiguille , autour de laquelle s'était l'jr.iu'e une concrétion pieri'cuse ( Obs. med. , ch. '2.2). Lorsque eescorps longs et étroits ne s'enfoncent pas entièrement dans la vessie, ou qu'il en reste une extrémité engagée dans le col de ce viscère , il est possible qu'ils soient exiiulsos avec li:s urines, peu de temps après leur introduction, avant qu'ils soient incrustés de matière pierreuse. C'est ainsi qu'on couçoit i|u*une jeune fille , dont parle \ alisnieri , et qui av.iii une aijuille d'os dans la vessie, la rendit en diUMnanl; et qu'à deux autres filles un paicil corps éirauger s'échapjia de ce viscère i)end ml qu'elles urinaient. Dès qu'ils sont

inlro Iiiils en lolal té dans la vessie , ils changent de direction : ils se portent obliquemrnl ou en travers dans la cavité de ce viscère , et s'ils sont irès longs , ils en allongent les jiaroiF, de sorte ijue leurs extréfiiiti's se trouvent dans des espèces de sacs ou d'appendices; mais il arrive souvent que leurs extrémités , plus ou moins aiguës, perr;cnt les parois de ce viscèie , quel jnefois la p:iroi itii vagin (|ui lui répond ; ou bii n elles excitent , par leur |)rcs^;iou constante et fixe sur ces jiarties , nue inflainnialion i;angréneuse, suivie d'abcès , d'ulcère , de fistule iirir.aire. Nous en avons dcjii rapporté deux exemples, d'ii|)rès i\lorg:igni. Le premier' montre qu'une fille, ii la suite de l'introduction d'uue longue aiguille de laito:i dans I I vessie, eut ii l'hyjiogaslre un abcès ipii s'ouvrit à chaque côté des lies, et qui laissa deux lislules où l'on sent t une partie d i corps étranger qui avait Ir.ivcrsé ce viscère. D.ns le second cas, une autre fille s'était enfoncé dans l'urètre une aiguille ii cheveux , qui perça la vessie el le vagin. Voici d'aulrcs faits non moins utiles ii connaitri".

On lit ilan". les Actes de Leipzig, année 1700, qu'on a retiré de li vessie d'une jeune fille une aiguille ou tige d'ivoire de (['latre pouces de longueur. Cette aiguille avait perci la vessie de telk manière qu'une partie éiait contenue dans la cavité de ce visrère, etque l'aulre en sortait et faisait saillis sous les parois de l'ub lomen , ii l'hypogaslre. Il y avait près de neuf semaines qu'elle avait été introduite dans la vessie, lorsqu'elle fut extraite p^ir une s'-ctiou p:aUquée au-dessus du pubis. On remarqua que l'extrémité la plus ohluse , restée dans la vessie , était envelopjjée de tous côu'j d'une matière calculeuse , tandis que l'extrémité pointue, fixée au dehorj lie ce viscère, était deaieurée absolument lisse et polie. Li malade disait que celte aiguille lui avait luillieiiren- .-lemeut échappé des mains un jour qu'elle avait voulu s'en servir pour irriter l'œsophage dans le dessein de se l'aire vomir. Son récit passa pour nu conlequ'ellu faisait pour ne pas convenir (ju clle s'était introduit ce corps étranger d.ns la vessie.— Une fille de Panne, âgée d'environ vingt ans , couchait avec une autre fille qui lui iuiroduisil duis l'urètre une grosse ai;,niille à tète d'ivoire. Cette aiguille , de II longueur du doigt, tomba dans la vessie. Peu de jours après , cette fiUc u'urina que goutte à goutte et avec

DES MALADIES DES

de li-cs - graiules Jou'cu; s. I-a lionlc de dcchii-cr son aviiiLnrc lui fil cacliLT sua mal pciid.inl i-iiiq niojs. Enfin , mainrissanl it ajanl <lc la lièvre, elle cul recours h un cliiruruicn , qui, ayant porté le doifit dans le vaglu , scnlil une durclé, découvrit un bout de l'aiguille, (Hii avait percé la vessie et le vagin , et se coiitcnla 'l'en. porter des malicres pierreuses (lui incruslaien't ce corps clr.inger. I.a mahiLlc n'étant pas soulagée , on àpiielii un autre chirurgien , qui introduisit une sonde dans la vcsmc , et y fciilil un corps dur. Pour soulager les vives douleurs, il lit prendre à la malade l)>aucoup d'huile d'olive , et quelques jours après l'aiguiile, qui éiait incmstée de matière pierrruse , parut à l'orifice du vaiiiii par le trou fait à la vessie. On la tira avec la main , sans l'aide d'aucun instrumenl. La fille cessa de souffrir et fut en étiil d'agir, mais il lui resta une fistule vésicale, qui donna lieu à une inconliuence d'urine, et elle a eu de lemps en temps de légères inflammations à cette partie. ( Acad. des Se. de Paris, ann. 1735.)

XXVllI. Une fille , âgée de vinglqualre ans, consulta, en août 17S2 , M. Dolignon , chirurgien à Crécy , près Laon , sur une dilîicullé d'uriner trèsgrave qu'elle éprouvait depuis longtemps. Les urines ne coulaient (jue goutte à goutte et avec douleurs. Il y avait de l'inflammation autour de la vulve , et de petits graviers sablonneux. Lors(iue celte inflanimalion fui calmée par les émollients , ce chirurgien, introduisant son doigt d.ins le vagin , fut surpris de trouver, vers la partie moyenne etantérieure de ce Canal, un coi'ps étranger, qu'il prit, à c.iiise de sa pointe, pour une grosse épiuijie il cheveux. 11 fit plusieurs tentatives pour tirer ce corps par sa poinle : elles furent vaincs. Il s'avisa alors d'en plier le bout en forme de crochet , afin d'en faciliter l'exiraction par le vagin ; mais il fut de nouveau bien étonné de trouver dans ses doigts un petit morceau de bois d'un pouce de longueur, de la grosseur d'une plume de pigeon. Comme il en restait encore une parlie qui débordait dans le vagin , el qui perçait la ■vessie , il introduisit ensuite une sonde par l'urètre , et sentit la présence d'une pierre. Tour en rendre l'extra':tion facile, il incisa l'urètre et le col de la vessie avec un bistouri conduit sur une sonde cannelée portée dans la cavilé de ce viscère , pui.s il repoussa un peu la

VOIES UniNAlîiES, 317

pierre vers le fond de la vessie , à l'effet de ilég.iger celle liOilion du petit bàlon encore fichée dans le vagin. Celle pierre était traversée dans le centre par ce bàlon ; elle re?scinb!ail à une petite puire un peu aplatie : elle avait un pouce it demi de longueur sur Irois de cirtonféri'MCC, et pesait cinq gros. Le morceau de bois, qui la dépassait, avait quinze lignes de loi. g sur une ligne de diamètre ; de sorte qu'avec la portion qui en avait été séparée avant l'exiraction , la longueur du bàlon ( lait de vingt-sept lignes à l'extérieur, sans compter ce qui était d.iiis le noyau même de la pierre. Celle fille a < ouimencé à retenir ses urines le tiix cme jour de l'opération , et elle a élé irès-bieu guérie, sans qu'il lui restât ni fistule de la crevasse par laquelle le petit bâton passait de la vessie dans le vagin ni incontinence d'urine.

XXIX. Une lemnie , âgée de vingtcini| ans, se plaignait d'un écoulement douloureux et involontaire de l'urine , qui sortait de l'urèlie avec du sang et des matières puril'ormes. Elle rendait aussi de l'urine purulente d'un ulcère fisliileux qui tl.it situé à la l'esse vers le milieu du muscle grand fessier. Klle était réduite à un étal extrême d'émicialion et de faiblesse, et était resiée alitée pendant plusieurs mois. M. Ford, chirurgien de rhô|)ilal de Westminster, en sondant la malade, reconnut facilement la présence d'une substance étrangère dans la vessie; tt , d'après la dureté de cette substance, il jugea que c'était une concrétion calculeuse.il examina ensuite l'ulcère fistuleux de la l'esse .- celte femme lui dit qu'il y avait dans cet ulcère un morceau d'os détaché , qui se montrait fréquemment au dehors de la jjeau, mais qui souvent aussi paraissait être retiré avec une force considérable. M. Ford reconnut avec le stylet que ce corps étranger était libre dans le sinus fistuleux, et il tâcha de l'amener avec la pince , en le tirant graduellement en dehors. Ce procédé ne fut pas d'abord très-douloureux ; mais lorsque le corps étranger fut attiré à la lougueur d'un demi - pouce hors dis légumenls , il ])arul impossible d'en oblenir une extraction ultérieure , parce qu'il élait retenu par une forte contraction des muscles. Pendant que ce corps élait ainsi fixé à l'extérieur au moyen de la pince , M. Ford l'examina avec soin , pour savoir si c'était une exfolialion d'un os carié , ou une concrétion calculeuse qui se fut fait ainsi jour

318 rat

hors de lu vessie , cl il fui ti ès-clonni! de voir que ce corps élail évidemmenl le bout mousse ou ffrnié d'une soude d'argent. Il suspendit alors loul procédé opératoire , jugeant bien que pour ôler la sonde par force à travers l'ulcère fistuleux , il occasionnerait une dilacéraliou considérable de la vessie. —SI. Ford prit des informations auprès de la malade pour rcmonler à la cause primitive de son malheureux étal. Elle réjjondit qu'elle ignorait comment cette sonde se trouvait dans sa vessie, et qu'elle avait même de la peine à se rendre à l'opinion qu'il avait. Elle dit cependant qu'au troisième mois de sa dernière grossesse, elle avait été attaquée d'une grande difficulté d'uriner , à laquelle on avait remédié plusieurs fois par la sonde, de même que dans une autre grossesse précédeute oii elle avait élé sujette à la rétroversion de la matrice. Un accoucheur distingué l'avait sondée quelquefois avant son dernier accident, et cette opération l'avait Soulagée; mais ayant éprouvé soudainement une rétention d'urine, elle fit appeler un chirurgien du voisinage, qui, en la sondant, lui causa une douleur trèsvive. Depuis celte dernière opération , elle n'avait pu sorlirde son lit sans éprouver une grande incommodité : son accoucbementcependanlfutà terme etheureux, et elle allaila son enfant , quoique t'éduite au dernier degré de dépérissement. Il était évident par là que l'algalie avait échappé des doigis du chirurgien, la dernière fois qu'elle avait élé sondée ; que cet instrument avait glissé dans la vessie , et que le seul moyeu de soulager la malade était d'en faire l'extraction par l'urèlre. L'état de faiblesse et d'épuisement dans lequel l'allaitement , les douleurs et l'écoulement par l'ulcère fisluleux l'avaient réduite , fit qu'on retarda l'opération jusqu'à ce que ses forces fassent un peu rétablies par le sevrage de l'enfant , et par une nourriture plus restaurante.

M. Ford fil appeler trois de ses confrères pour dite témoins de ce cas singulier. La malade étant située dans la position ordinaire pour l'opération de la taille, il dilata l'urètre avec un gorgeret mousse, introduit à l'aide d'un conducteur, et il fit l'extraction de la sonde au moyen de la tenelte. Cette rxlraction fut diliicilc , parce que la sonde était située transversalement dans la vessie , de sorte que son extrémité ouverte , ou son manchiC, répondait à l'arcade du pubis et

l'aulre exlrémilé à une branche de l'ischion. Mais M. Ford changea celle siliialion de l'algalie en tirant le bec, ou l'extrémité mousse et fermée , à travers l'ulcère de la fesse; l'autre extrémité de la sonde se trouvant dégagée du pubis, il l'amena par l'urètre, et continua l'extraction ; cette sonde était couverte d'une légère incrustation. Ou termina l'opération en faisant sortir quelques petits calculs de la vessie. La malade fui assujettie au régime de ceux qui ont souffert l'opération de la taille. Il lui survint une fièvre légère, qui était due plutôt au gonflement des seins , à la suite du sevrage , qu'à l'opération même. L'ulcère fisluleux de la fesse guérit en peu de joui's, parce que l'urine reprit son cours naturel par l'urètre. Au bout d'un mois, la guérison fut complète ( Medic. facls andobsevv. vol. l, p. dG,LondoJi 1791).

On y voit le dessin de la sonde, laquelle paraît sans incrustation vers son extrémité mousse qui se portait dans le trajet fisluleux de la fesse (pl. \ ,fig- 1).

Des corps étrangers avales ou contenus dans les intestins , et portés dans la vessie. Les observateurs nous ont transmis plusieurs exemples de corps étrangers , qui , portés par la déglutition dans le canal alimentaire, se sont insinués dans la vessie. Lorsque ces corps sont aigus et courts , comme des aiguilles à coudre, de petites épingles, ils peuvent parcourir une partie du canal inleslinal , et, après s'être arrêtés vers la fin de l'iléon ou dans une autre portion d'intestin voisine de la vessie , traverser les parois de ce canal, percer aussi celles de la vessie , et séjourner dans la cavité de ce viscère où ils serviront de base à une incrustation pierreuse. C'est ainsi que sont passées dans la vessie les aiguilles à coudre dont nous avons parlé d'après Paré , et d'après les essais d'Èdinibourg , si elles n'ont pas été introduites par l'urètre ou par les téguments. Ces corps pénèlrent-ils alors dans ce viscère sans causer d'accidents ; et quand ils y sont contenus , peuvent-ils en sortir naturellement par l'urètre ?

Diemerbroek dit que sa femme rendit en urinant une petite aiguille qu'elle avait avalée trois jours auparavant, et il assure qu'elle nescnlit aucune incommodité pendant que celte aiguille resta dans le corps [Anat. cap. 173 ). Kst-il vraisemblable qu'une aiguille puisse passer en si peu de temps des voies de la déglulilioii par le canal alimentaire , ou à travers le tissu cellulaire jusque dans la vessie, et s'é-

DES MALADIKS DE

cliapper aussi promplcnient et aussi facilement de ce viscère ? Si le fait donné par Dicmerbrotk n'a pas l'apparence de la vérité ou laisse beaucoup de doute , à plus forte raison ne doil-on pas croire qu'une jeune fille qui avala cinq aiguilles, les ait rendues trois jours après par les voies urinaires (Laiigius, ohs- lib. ri, fp. 40) ; ni quedix aiguilles qu'uneautre fille avala , soient sorties spontanément par l'urètre (^c^ Ilafn. t. v, cap. 105). 11 n'est pas de fait bien constaté qui apprenne qu'une aiguille ou une épingle pbrtce dans la vessie même des femmes ait été entraînée au dehors avec les urines, sans y avoir séjourné quelque temps et sans s'y être incrustée de matière ealculeuse. Parmi les observations citées par Vander-Wiel , on trouve celle d'un garçon âgé de sept à huit ans , qui avait avalé , en jouant , une épingle longue de deux travers de doigt. Au jjout de plusieurs années , cet enfant ressentit des douleurs à la région des reins et à la vessie. Ayant bu des eaux thermales , il rendit par l'urèlre des graviers, de petits vers vivants et une matière fétide et noirâtre. Il eut enfin une diUicullé d'uriner, suivie de rétention d'urine. Après de grands efforts pour uriner, il sentit la pointe de l'épingle au bout du gland et dans le méat urinaire , et il en lit l'extraction. Celte épingle était incrustée , principalement à sa partie moyenne , d'une substance calculcuse , grisâtre et assez épaisse pour représenter, par sa forme, le noyau d'une olive (Oi*. rar.

cent, obs. wiu, p. 204). La sortie des vers et des matières féciles ou très fétides, par l'urètre, annonce la communication du rectum avec ce canal , ou celle de cet intestin avec la vessie. Celte communication ne peut avoir lieu, sans que le corps étranger, en traversant ou perçant ces parties, n'y ait causé de l'inflamination et une ulcération fistuleuse. C'est de cette manière que tous les corps mousses portés pur la déglutition dans lecaualinleslinal pénètrent dans lavessie.

En vain chercheiait'-on une autre roule par laquelle ces corps étrangers, nièmc très-petits, pourraient passer de l'estomac et des intestins dans la vessie. Qui penserait qu'ils pussent s'insinuer dans les vaisseaux lactés, pirconiir le canal thoracique et les vaisseaux ssnguius , qui de là les conduiraient aux reins et aux autres voies urinaires ? Mais ne nous attachons qu'au récit des faits communiqués par .'e^ obsciv leurs.

Pigray dit avoir vu un médecin rendre avec l'urine des grains d'anis dont il faisait usage en prenant de l'eau de Spa ; chose, ajoute-t-il, que nous avons trouvée fort remarquable {EpiCome des préceptes de c/iir.,U\. xx, ch. 20, p. 730). Fabrice de Ililden donne des exemples de grains d'anis et d'alkékenge sortis par les voies urinaires (Cent. 3, obs. 72). Bartholia fait mention de grains de plomb , de petits os, de noyaux de prunes évacués pareillement avec les urines (j4n. lib. 1 , p. 170). Une femme qui avait une colique violente, avala deux balles de plomb, et fut soulagée. Quelques années après, elle eut des symptômes de pierre ; au bout de quinze ans, elle rendit par l'urètre un calcul qui s'était formé sur une de ces balles (Ti 'ans. philos., 4 668). Agrippa, médecin d'Alsace, a vu une femme rendre, par les voies urinaires, une balle qu'elleavaitaussi avalée dans une colique {Fandev-Wiel, obs. rar. cent. 2, obs.

4 8, p. 204). On lit dans le même ouvrage ( p. 214 ) qu'une petite clef, avalée par hasard, fut ensuite tirée de la vessie, tout incrustée de matière pierreuse (4), Un capucin attaqué de strangurie fut

(1) Voie! des faits extraordinaires de corps étrangers que la déglutition a portés dans le canal alimentaire. — Le poèto Gilbert fut reçu à l'IIôtel-Dieu de Paris> on novembre 1780, pour être traité de la folie. Cinq semaines avant d'entrer dans cet liôpilal , il avait avalé une clef de la perle do sa chambre, longue de cinq pouces quatre lignes. Comme on la cherchait, il dit qu'il l'avait avalée; mais sa folie empêcha d'ajouter foi à ses propos. Il parlait â son ordinaire, respirait facilement , ne se plaignait d'aucune donleur à la gorge, el avait un peu de peine â avaler les boissons et les aliments qu'on lui donnait. Pendant l'usage des bains et des douches, il répétait fréquemment, et en riant, qu'il avait danS la gorge la clef de sa chambre. Ou exa' mina cette partie , et l'on n'y sentit ni tuméfaction , ni dureté. Les accès de folie devinrent plus violents, et, quelques jours avant de mourir, il eut la voit rauque. On fil l'ouvcrlure de son corps , et,^ au grand étonncment dé tous ceujt q|ui y assistèrent , on trouva la clef dans l'œsophage, l'anneau situé en bas el lo paiineion accroché sur les carlila-^es aryicnoïdcs , dont les parties molles étaient enllamméos cl ulcérées, de niûme qu'une partie du canal œsophagien.

Une fille, â»ée de Vinginteux ans , me-

TRAITÉ

sondé. On scnlil dans sa vnssic un corps la laillt flranger ; on en relira, par l'opération de

une corde qui élail de la grosseur du pulit doigt et recouverte de uia-

nait une vie languissante depuis Irois mois. Elle avait rréqucmmcnl des nausées et des vonn'sscnienis dou!ourcu.\ de nialifjrcs noirâlrcs et lélii.'es. Les cxeréniculs qu'elle rendait étaient durs et noirs. A l'ouveriure de son corps, on trouva dans rcslomac plusieurs corps étrangers qu'elle avait avales, savoir : deux clefs , dont l'une avait trois pouces de longueur, des clous, des aiguilles, dilTérenies pièces de monnaie, des morceaux de verre , deux canifs dont les lames étaient séparées de leur manclie , les manches de six cuillers de table , et les cuillerons de trois autres, qu'elle avait été obligée de plier pour faciliter leur passage dans la gorge. La tunique interne de l'estomac était enflaoïmée et ulcérée en plusieurs endroits {Jatirn. de méd. de Lond., t. vn, p. 3). Un fait des plus surprenants en ce genre a été communiqué à l'Académie de cbirurgie, en novembre 1774, par MM. Fournier et Duret , démonstrateurs d'auatomie à Brest. — André Bazilc , forçat, âgé de irente-luiit ans , liomme d'un appétit \orace , qui mangeait souvent de la chaux , du plâtre ou de la terre avec ses aliments, fut reçu à l'iiôpital de la marine de Brest, le 5 septembre 1774. Il ne se plaignait que de douleurs d'entrailles, d'oppression et de constipation. Il vomissait de temps en temps des matières noirâtres. Il avalait difficilement les aliments solides , la bouillie et même les œufs ; mais la déglutition des liquides se faisait sans difficulté. On n'apercevait au ventre ni tension, ni gonflement. Malgré les lavements, les apozèmes apéritifs et laxatifs, le petit lait , la limonade et quelques juleps pectoraux, suivant les indications, les symptômes persévérèrent , et le malade mourut le 10 octobre , subitement et sans agonie , à la suite d'un vomissement. Les gens de l'art , curieux de connaître la cause de la maladie, savaient que cet liomme avait été toute sa vie grand mangeur; ils ne furent point surpris, à l'ouveriure du cadavre, de trouver l'estomac d'une capacité extraordinaire. Ce viscère s'étendait du côté gauclie depuis l'hypochondre jusqu'au bas de la région iliaque, et avait douze pouces de longueur.

On en fil l'ouverture, et l'on y trouva , au grand étonuement des spectateurs, différents corps étrangers rangés dans le sens de la longueur de ce viscère : 1° une portion de cercle de barrique de dixpeuf pouces do longueur sur un pouce

de largeur; elle s'élendait depuis la partie sui)érioure de l'œsophage , vis-.à-vis le corps de la première vertèbre dorsale jusqu'au fond de l'estomac, appuvé sur le rebord supérieur interne du pet'it bassin; 2» plusieurs fragments de bois de genêt , de chêne ou de sapin , de quatre, de six ou de huit pouces de long sur six, douze ou quinze lignes de largeur, et plusieurs morceaux de bois moins longs et de diirérentc figure ; 5o une cuiller de bois longue de cinq pouces; A" une d'étain de sept pouces, ayant le cuilleron rompu des deux côtés ; 5° plusieurs autres cuillers d'étain cassées en différents fragments ; 6° trois portions de boucle d'étain de figure irréguliôre, sur lesquelles on remarquait l'impression des dents; 7° deux portions de tuyaux d'entonnoir; 8° un briquet de fer pesant une once et demie ; 9° une pipe et une portion de son tuyau garni de ficelle ; 10" plusieurs clous pointus, d'environ deux pouces de long; 11» un couteau à manche de bois, fermé, portant trois pouces neuf lignes de longueur et douze lignes de largeur; J2° deux portions do verre de vitre d'environ dix-huit lignes de long; '15° cinq noyaux de prunes; 14" une petiie portion de corne; 15" un morceau d'empeigne de soulier ayant trois pouces de long , et un autre morceau de six lignes de longueur; en tout, cinquante-deux pièces, formant le poids d'une livre dix onces et demie. Ces pièces ont été présentées à l'Académie de chirurgie. Il n'y avait à l'estomac qu'une tache gangréneuse peu étendue à l'endroit que comprimait le bout de la plus longue portion de cercle de barrique ; ses vaisseaux étaient gonflés et presque variqueux; les tuniques de l'œsophage, dont le diamètre était un peu augmenté, ont paru plus épaisses ; on y a observé intérieurement de légers vestiges d'érosion. Les autres viscères étaient sains.

Le canal alimentaire et le tube iiiiesiinal avaient leur paroi interne enduite d'une matière noirâtre semblable à do la lie de vin. Les morceaux de bois renfermés dans l'eslomac éiaieni aussi imprégnés de la même couh'ur ; et , quoiqu'ils aient été lavés plusieurs fois, ils ont conservé cette couleur et une odeur fétide qu'ils n'ont pas perdues par l'exsiccalion. On n'avait pu tirer aucun éclaircissement du malade, qui était depuis long-temps dans un élat d'imbécillité. Il ne faisait , aux questions des médecins, que des réponses absurdes, sans

DËs Maladies dës

lière graveleuse. Il l'avait avalé cinq mois auparavant, en biiviinl avec préci- ]>ilalion de l'eau de puits {Ei)hcm. yi^crin. dcc. 2, aiin. 1, obs. '112, p. Vtb).

Ces faits, en les supposant vrais, ne peuvent faire soupçonner qu'un ulcère, qui établissait une communication entre les intestins et la vessie. 11 n'y a pas de doute sur cette coinmunicalion, lorsqu'à la suite de l'opération de la taille il passe dans la vessie des matières contenues dans le rectum.

Quelques années après avoir été (aillé, un homme éprouva les mêmes accidents qu'il avait avant de s'élre soumis à cette opération. Il mourut. On ouvrit son corps, et l'on trouva dans sa vessie un véritable os, lontr de six travers de doigt {Denys , Obs. de calcula, p. C7 ). Quoiqu'il soit probable qu'il soit resté, après celle opération , une fistule urinaire pénétrant dans le rectum, il est aussi possible qu'il n'y en ait point eu, et que le fragment d'os arrêté et fiché dans la paroi antérieure de cet intestin se soit insinué dans la vessie, en déterminant une inflammation et une ulcération de la paroi postérieure de ce viscère.

On a eu quelquefois l'occasion de reconnaître, par l'examen anatomique,l'ouverture fistuleuse par laquelle les corps étrangers passaient des intestins dans la vessie. Uu homine rendait avec l'urine des grains de raisin, des fragments de lai-, tue et d'autres substances alimentaires.

Après .sa mort, on lui trouva la vessie ulcérée et percée {Bonnet, S epulc, lib. 6, sect. 28, obs. 30). Morgagni parle d'un homme qui avait eu de très -vives coli-

avoir jamais donné aucun indice qui pût faire soupçonner les corps élrangers introduits dans l'estomac. Quand on aurait eu des notions plus positives de l'élat des choses, il aurait été fort embarrassant de se déterminer sur le parti à prendre pour secourir utilement ce maniaque (a).

(a) M. Pascal rapporte le fait que voici, emprunté au Bulletin de la Société philomatique : Un militaire est opéré d'une hernie étranglée ; l'intestin est gangrené, il s'établit un anus contre nature. A quelque temps de là, cet homme éprouve de violentes douleurs de vessie ; il se rend à l'hôpital de Beauvais; on le taille; on lui retire de la vessie cinq noyaux de prune, et l'on apprend que, dépuis quelque temps, sa nourriture se compose principalement de pruneau.^. S.

Cho/Hirl.

VtJlES UUINAIftË^.' S2i

q'ues à la région de l'ainé , et qui , quelques mois apiès, rendit avec i'uriiic ilu j)iis, des pépins de pommes et des pellicules de raisin, des morceaux de racines et de feuilles de plantes qu'il avait mangées. Cet auteur croit qu'une partie du canal intestinal , et particulièrement de l'iléon, s'élant enflammée, a contracté des adhérences avec la vessie ; qu'il s'y fsl formé une ulcération et une communication entre ces viscères {De sed. cp. 4?, art. 45, p. 3l6). En traitant des fistules vésicalcs, nous avons rapporté deux observations sur des excréments qui sortirent par l'urètre, après avoir passé d'un ulcère fisliileux du colon de la vessie. Voyez aussi les faits que nous avons cités ci-dessus sur des fistules du rectum dans la vessie, et par lesquelles des matières fécales , de l'air , des pépins de fruits , des portions d'os , passaient de cet intesliii dans le réservoir de l'urine. .

Un calculeux, après avoir ressenti pendant quelque temps les plus vives douleurs à la vessie, ne rendit plus d'excréments par l'anus ; ils s'évacuèrent par la verge, pendant l'espace de six mois. Le malade faisait de grands efforts pour faciliter leur expulsion. On ne le nourrit que de gelée de viande et de bouillies , dans lesquelles on écrasait quelquefois des pommes cuites. Lorsqu'il avait avalé quelques pépins ou des pellicules de ces pommes qu'on y avait laissés par inadvertance, il les rendait par l'urètre, et éprouvait des douleurs inexprimables. Ses forces se trouvantépuisées, il mourut à l'âge de cinquante ans. On n'a point ouvert son corps : mais il est vraisemblable que le calcul retenu dans la vessie l'avait ulcérée, et que l'ulcération s'était communiquée au rectum et l'avait percé(Zr^/tew. c. n. d. 2, ann. 4685, obs. 76, Fagnerï).

Nous pourrions encore raconter le fait dont parle Vcpfer, à l'égard d'un homme qui, pendant long-temps, et souvent avec de grandes .souffrances, rendit par l'urètte des matières fécales mêlées d'urine. La communication entre la vessie et le rectum était bien marquée. Lorsque les excréments avaient trop do consistance pour s'échapper par le canal de l'urètre, le malade éprouvait des douleurs semblables ij cclli s des calculeux, et il fallait em|)loyer les injections pour ramollir et délayer ces matières endurcies. Telle était la conduite curativc qu'on devait d'abord tenir dans celle circoustaiico; mais il aurait fallu ensuite faire un long

o2i TnA

usiiije lie l:i soiule ^l .siique, afin d'onlietcnir It; cour.; libre de l'urine par l'urè- Ire, d'empêcher son acciiiniilulioii trop grande dans la vessie, de diminuer par ler;ipprociienienl des parois de ce viscère le iliaiuèlre de l'ouverlure iisuileuse , et d'en accélérer l'occlusion, en y inlerceptanl le passage des malières élrangcres , par une compression mélliodique faite au ipoyen de longues et grosses mèches de cbarpie introduites profondément dans le rectum, suivant le procédé indiqué cidessus. On aura lieu d'espérer le succès de ce traitement, si celle ouverture n'est pas l'effet d'une grande perte de substance de la paroi de l'intestin et de celle de la vessie, qui se carrespondenl; si elle est située très près du col vésical, ou dans ce col ; si le «lalade est d'ailleurs bien constitué ; s'il n'est pas affecté de squirrhosités Ctircinomateuics durectum;enfin s'il observe une diète modérée, et s'il se lient le ventre libre par des lavements.

Des corps élrangers capillifonnes de 1(1 vessie. — IIii>pocrale a observé les excrétions urinaires capillil'ormes. 11 a \;u sortir avec les urines des filaments semblables h des cheveux. Galien dit avoir connu plusieurs personnes qui rendaient des clieveux avec Its urines, tHulôt un à un, tantôt plusieurs ï» la fois, brouillés et mêlés ensemble, quelquefois de la longueur dp la main, et même plus lonijs , et quelquefois plus courts. Je suis convaincu , ajoute Galien , autant pur leur couleur que par leur coute.xture , qu'ils sont produits les uns et les autres par la fluxion, ou formés d'une humeur grossière et visqueuse, ép;iissie et desséchée dau.s les reins et dans leurs vaisseaux séerctoires. Pour la cure de la pili-mixlion, il a employé avec succès les seuls incisifs diurétiques (Te/z-aZ». 3, serm. 4, cap.

31, et Comment, in Jphoi: lib. 4).

dclienc kius raconte qu'une femme rendait, par intervalles, avec les urines, de petits paquets de poiLs, et qu'elle éprouvait des douleurs aip,uës dans les reins et au col de la vessie. Elle mourut. On n'a pa; permis de faire l'ouverture de son corps; mais ces" poils jetés sur le feu s'entlamiiiaicnt ( t répandaient la même odeur que de véritables poils soumis à la même expérience [lib. 3,oi!;>.-24, 48G).

— Une veuve âgée de soixante ans, tourmentée depuis un an de douleurs au ventre et à la ré«inn des lombes, n ndait des urines tantôt sanguinolentes , tanlôt purulentes et troubles, et pres(|ue tous les jours beaucoup de poils roux et de la lon-

gueur du Iraver.s de la main. Ces poils étaient quelquefois durs et raides comme des soies de porc ; ils piquaient même les parties par lesquelles ils passaient. Après avoir l'ail beaucoup de remèdes , elle consulta Fabrice dellilden . Fabrice fut Irèssurpris de voir des poils dans l'urine qu'elle venait de rendre. Ce fut pour lui un cas nouveau et extraordinaire. 11 lui conseilla des lavements émolliens , et carminatifs,quelques boissons purgatives et un Uniment sur la région des reins. Ces remèdes la soulagèrent.Elle urina sans difficulté, et passa cinq années dans un bon état. Les douleurs se renouvelèrent ensuite à la région des reins, des uretères au col de la vessie, surtout lorsqu'elle urinait. Elle recommença le môme traitement. Fabrice y fit ajouter l'usage intérieur de la térébenthine, l'applicatioa de sachets de plantes émollientes sur le ventre. Elle rendit encore non seulement des poils, mais aussi de la semence d'anis, dont elle prenait tous les jours quelques grains après le repas, et de plus, des corps semblables â des charbons. Ces excrétions se faisaient sans douleurs ni incommodités bien marquées. Elleprit ensuite les eaux acidulés de Griesbacli , et en éprouva de très bons efl'ets. Fabrice a envoyé à Horsitus une partie de ces matières capilliformes, pour qu'il vît que c'était de véritables poils (<jen/. 5, obs. 50 e/ 51, p. 437 à 44?-).

JN'accumulons pas les faits : ils ne nous instruiraient pas davantage sur la nature et la cause de ces substances capilliformes rendues par l'urètre. Nous n'avons pas encore eu l'occasion d'observer la pili-mictiou; jus(|u'a ce qu'elle se présente, nous serons toujours portés à croire que ces prétendus poils ou cheveux ne sont que des concrétions sanguines ou des filaments de matière albumineuse qui peuvent avoir la forme, la consistance et la couleur des poils {\).

(1) Dans la gravelle que M. Magendie a appelée pileuse^ et qu'il a observée trois fois sous la forme de sable et de graviers , ces corps étaient liés entre eux par des poils d'un gris cendré. — D'un autre côié, on conçoit que, par suite d'une grossesse exira-utérinc , d'un accouchement laborieux et de plusieurs autres circonstances, des poils cl des cheveux étrangers aux ^oies urinaires puissent pénétrer dans l'intérieur de la vessie , et en être ensuite expulsés ou

DES MALADIES DES

Des vers de la vessie. — Se forme-t-il lies vers dans la vessie, de môme que dans les autres viscères du corps? La nature saline des urines paraît s'opposer à la foruialion et à l'existence de ces animaux dans ce réservoir. Si quelques-uns y prennent naissance et s'y développent, c'est sous la forme d'hydalides, c'est une espèce de ver vésiculaire qui est peu connu, et que l'on nomme tœnia liydatoïdea, vermis vesicularis. Les observations sur des vers rendus avec des urines sont cependant mullipliées, et il semblerait qu'on ne devrait pas mettre en discussion s'il se forme des vers dans la vessie, et s'il en sort par l'urèlre. Aux faits que nous avons déjà rapportés à l'article des vers des reins, nous ajouterons ceux-ci. Un enfant, dit Biirlholin, avait }a difficulté d'uriner, nommée ^/rrt,'2gu7 ze. On lui fit ]irendre de la poudre de can- Iharïdes mêlée de celle d'yeux d'écrevisses. Il rendit avec son urine un petit ver rouge, de la longueur d'une phalange de doigt. Il se porta bien ensuite. Cet auteur assure qu'il est sorti par l'urètre d'un homme un insecte vivant , qui était de la forme d'un scorpion, mais beaucoup plus petit et qui avait vécu trois jours {Hist. anat. cent. 4 ). Edouard Tyson gardait dans son cabinet une nymphe de sauterelle qu'il prétendait qu'un Anglais sujet aux graviers avait rendue vivante par la voie des urines ( Collect. Acnd. t. 7, p.

Schenckius cite plusieurs observateurs qui ont vu des vers sortis par l'urètre , dont les uns ressemblaient à des scarabées, les autres aux ascarides, d'autres aux lombricaux , et dont ([uelquesuns avaient des ailes {Obs. medic. lib. 3, p. 484,7 obi. 2, 4, 5,7,10 et 1 1).— Le récit d'autres faits de cette espèce ne répandrait pas plus de lumièresur la théorie des vers sortis par l'urètre. Les hommes aiment tant à raconter ce qu'il y a de merveilleux, qu'il faut se méfier de ce qu'ils annoncent d'extraordinaire. Ceux même qui sont témoins oculaires voient diversement les objets et se trompent souvent sur leur nature, lorsrju'ils ne les regardent pas de très-près, ou ne les exajninenl point sous tous les rapports qu'ils iieuvent avoir. Combien de personnes .Iclairées ont été induites en erreur sur f es substances vermiformes sorties par furètrc, et qui n'étaient pas des vers 1

H t^*ks au bout d'un temps plus ou long. S.

Voyez l'observation de Spon citée cidessus. Elle apprend que ce que l'on prenait pour des vers n'était que des concrétions sanguines ou lymphatiques.

Qu'est ce qui ressemblait plus à un ver lombric que la concrétion vermiforme dont Kelner a donné la description , et qui avait été rejetée de l'urètre après les douleurs les plus atroces dans les voies nrinaires ? Cet observateur reconnut luimême par un examen très-attentif que ce n'était que du sang coagulé et enveloppé d'une espèce de membrane très fine {Act. nal. cur. i. 5, obs. 75). Ne pourrait-on pas aussi regarder comme une concrétion sanguine ce que le médecin Barry a appelé un ver ? Donnons ici les détails de l'observation qu'il a publiée dans les Essais d'Edimbourg 6, p. SSI ) sur des urines sanguinolentescausées par un ver dans la vessie.

Un homme qui jouissait d'une parfaite santé, s'aperçut, à l'âge de quaraute-cinq ans, que ses urines étaient teintes de sang. Il ne ressentait cependant aucune douleur, et il n'y avait aucune cause manifeste de cet accident : jamais il n'avait rendu ni gravier ni pierre, et n'avait éprouvé aucune incommodité dans les reins et les autres voies urinaires. D'un tempérament naturellement robuste, il se rassura contre les inconvénients de cette évacuation sanguine, qui continua pendant plusieurs années sans interruption, excepté lorsqu'il buvait beaucoup; les urines étaient alors moins colorées ei* rouge, ou légèrement teintes de sang après qu'il avait uriné fréquemment et en grande quantité; mais elles reprenaient en suite leur première couleur rouge. L'exercice, les remèdes, la diète n'augmentaient ni ne diminuaient sensiblement la quantité de sang qu'il rendait chaque jour par celte voie. Ayant fait inutilement plusieurs remèdes pour se guérir , il s'accoutuma à cette évacuation, et continua de vivre à son ordinaire. Agé de quarante-huit ans, il eut la fièvre, et l'on n'aperçut pas de différence considérable dans ses urines pendant le cours de cette: maladie. Depuis ce temps il sentit uné! grande diminution dans ses forces. Il consulta à l'âge de cinquante ans M. Barry. Il avait alors les jambes enfléesj le ventre plein et tendu, comme il l'est au commencement d'une hydropisie ascite ; le blanc des yeux et la peau étaient jaunes; il se fatiguait aisément pour peu qu'il marchât, et sa respiration devenait moins libre ; il avait enlièrement perdu i'appé-

324 TRAITÉ

lit , était conliiuicUement alldré, avait le pouls vif, et tous les soirs des redoublements sensibles qui étaient peu dillerenis des paroxysmes des fièvres inteniii lien tes. Les urines avaient une teinture obscure; le sédiment qu'elles déposaient était d'une couleur rouge plus foncée, et une grande partie de ce sédiment était légèrement coagulé quand on transvasait l'urine. La quantité de sang qui se précipitait au fond des urinesramassées pendant vingt-quatre heures, se montait au moins à deux onces, sans avoir égard à celle qui en restait mêlée avec l'urine. Dans des circonstances aussi difficiles, M. Barry lui prescrivit les remèdes suivants , dans la vue d'arrêter plutôt le progrès des accidents que de guérir une maladie si opiniâtre et si dilftcile à connaître : il lui donna un émétique, et le soir dix grains de mercure doux, le lendemain une infusion purgative, puis les eaux minérales de Pyrmont, etc. Le neuvièmejour, après avoir été amplement purgé , le malade rendit des urines de couleur naturelle , et l'on remarqua quelque chose de particulier dans le dernier verre d'urine. M. Barry appelé sur-le-champ transvasa l'urine, et trouva au fond du vase un ver mort qui avait un peu plus d'un pouce de long, qui, pour la grosseur et la forme, égalait celles des plus petites aiguilles, et dont la queue se terminait en pointe. Ce ver était d'une substance ferme et d'une couleur rouge ; lavé dans l'eau , il la colora légèrement par une mucosité sanglante dont il était enveloppé. M. Barry et un chirurgien qui était présent aperçurent , sans le secours d'aucun verre, la bouche, les yeux et les anneaux circulaires de cet animalcule ; toutes ces parties leur parurent plus distinctement avec la loupe. Les urines que le malade rendit cette journée et la suivante , ne furent pas teintes de sang ; mais le lendemain sur le soir, elles furent aussi rouges qu'elles l'avaient été auparavant. Cette teinte disparut le lendemain, et revint de même trois jours après : elle eut ensuite des intermissions et des retours ; enfin elle cessa entièrement au bout de trois semaines. On observa que quand les urines n'étaient pas rouges , elles déposaient un sédiment semblable à du blanc d'œuf ; ce sédiment se manifesta pendant quelque temps , quoiqu'en moindre quantité, lorsque la perte du sang eut totalement cessé. Le malade continua l'usage du vin martial , des pilules gommewses ; et à l'aitle d'un

régime de vie réguliir , il n'a point éprouvé d'autres accidents. Un an après avoir rendu bi substance vermiforme, il jouissait encore d'une parfaite santé. — Un pisscment de sang ou d'urines sanguinolentes, qui se montra aussi opiniâtre et qui a duré l'espace de cinq années, aurait dù déterminer à employer la sonde pour lâcher de reconnaître la cause de cet accident, ou de juger s'il n'y avait pas de pierre dans la vessie, ou d'autre corps étranger qui l'entretînt. Il ne paraît pas qu'on ait fait usage de ce moyen ; car l'observateur n'en fait aucune mention, Trouvant une substance vermiformedans le fond d'un verre d'urine que le malade venait de rendre, on a attribué à la présence d'un ver la cause du pissement de sang. Mais cette substance était-elle réellement un ver ? Ou n'a pu lui distinguer aucun mouvement, puisqu'il était mort :

mais on dit avoir vu distinctement la bouohe et les yeux de l'animal ; on en a remarqué les anneaux circulaires, la substance ferme. D'après cette assertion, peut-on révoquer en doute l'existence effective de ce ver auquel on a reconnu Aes yeux? Il est très-vraisemblable que M. Barry a été induit en erreur par l'apparence vermiforme du corps concret trouvé au fond du vase qui contenait de l'urine nouvellement rendue, et qu'il a pris pour un ver ce qui n'était qu'une concrétion lymphatique colorée de sang.

Bien des observateurs ont été trompés de celle manière , même en voyant avec la loupe Cfs sortes de concrétions. Quelques-uns, croyant que c'était des vers, ont dit qu'ils ont vu ces corps vermiformes encore vivants en sortant de l'urètre, et mourir peu de temps après. iNe citons que l'exemple donné par Albrecht dans les Ephémérides d'Allemagne [ann. 1682, obs. 77 ). Un soldat avait une rétention d'urine depuis jours. Il se plaignait de vives douleurs à la vessie. Ce viscère était excessivement distendu par l'urine, et l'abdomen paraissait aussi gonflé que dans l'ascite. On se disposait à sonder le malade, lorsqu'il sortit de son urètre un verde la grosseur d'une plume à écrire et de la longueur de trois doigts. Après l'expulsion de ce ver, qui élait vivant, et qui mourut peu après, il s'écoula beaucoup de sang et d'urine. Le pissement de sang dura plusieurs jours, et cessa après l'usage d'une émulsion de térébenthine.

Ce soldat recouvra ensuite sa première facilité d'uriner. Pour constater l'existence d'un ver sorti par l'urèlrc il fau-

DES MALADIES Dl

drait être exempt de prévention , avoir l'habiletc du naturaliste qui distingue l'animalcalc doué d'une organisation réelle d'avec un corps qui n'en a que l'apparence ; il faudrait aussi s'assurer que le ver fût vraiment sorti du canal urinaire.

Valsalva , dit Morgagni, n'a jamais trouvéde vers dans la vessie des cadavres qu'il a disséqués; mais on lui en a montré plusieurs fois, que des malades et leurs domestiques croyaient avoir été expulses de l'urètre avec l'urine. Un homme, après avoir éprouvé des douleurs de reins , et des picotements dans la vessie, se sentit l'urètre piqué en urinant, et vit tomber de sa verge avec l'urine une espèce d'animalcule. Il eutensuitel'attention d'examiner ce qu'il avait rendu, et il aperçut dans le pot de chambre non pas un mais plusieurs animalcules avec de petits graviers. Il les montra à Yalsalva, qui était son médecin. Valsalva lui avaitconseillé par hasard l'usage d'une décoction de racine de saxifrage. Il désira qu'on retirât de l'urine ces animaux qui étaient vivants, et qu'on les mît dans un verre de cette décoction. Ils y devinrent engourdis et presque morts. Deux jours après , élant ranimés, on les soumit à de nouvelles épreuves; ou les jeta dans diiiférentes eaux où l'on avait mêlé ou fait cuir des substances ennemies des vers. On ne trouva point d'eau qui leur fut plus nuisible que celle oii l'on avait agité du mercure fluide, après y avoir fait bouillir des matières propres à chasser les sables des voies urinaires. Ces animalcules étaient noirs et semblables à de petits scarabées. Celte remarque engagea Valsalva à faire rechercher s'il n'y avait pas des animaux de celle espèce dans la chambre du malade, ou dans l'endroit oii l'on plaçait les pols-de chambre. Il s'y en trouva, et l'on ces^a les expériences, Yalisnieri, à qui l'on envoya la figure de ces insectes que Valsalva avait fait dessiner, pensa qu'ils étaient des espèces de scarabées qui se nichent dans les solives, et qu'ils étaient tombés du plancher dans le pot-de- chambre [De sed. ep. 32, arl. 6).

Que ce fait rende circonspects ceux qui auront à prononcer sur la nalure et l'origine des vers ou des insectes qui peuvent se rencontrer dans les urines. Admettons que ces animalcules soient sortis de l'urètre. Il est impossible que des ascarides ou dcsslrongles vivants, rcjclés hors de Tanus, et rampants du côté

de la verge et du méat urinaire , pénètrent dans le canal de l'urètre pour aller dans la vessie. 11 est également impossible que, sous la forme de larves, ils montent des latrines dans ce viscère par l'urètre, ainsi que Ruisch l'a avancé [Thcs.anal.

fine). Peuvent-ils habiter naturellement dans la vessie .'' Nous ne connaissons encore qu'un fait analomiquc qui semble annoncer leur existence dans ce viscère. On lit dans le Sepulcliretum de Bonnet [lib. m, secl. 25, obs. 20} qu'un goutteux âgé de trente-huit ans, affecté dedysurie, rendait des urines troubles , visqueuses, puriformeset très-fétides. On trouva deux ascarides qui rampaient stir la surface du gland de ce malade. Des accidents fâcheux survinrent quelque temps après , et il mourut. Quoiqu'il ne se fût jamais plaint de douleurs à la région des lombes, il avait dans le rein droit une pierre grisâtre, branchue, qui occupait l'entounoir et s'étendait dans le commencement de l'uretère. Sa vessie était petite, couverte de graisse ainsi que les reins , et ulcérée à la tunique interne de son bas -fond:

elle contenait une matière purulente et un petit ver semblable à ceux Qî.!! se Irouventdansles chairs putréfiées. Speclitius, auteur de cette observation, ne dit pas si ce ver était vivant. Il ne paraît pas avoir fait les recherches suffisantes pour assurer que l'ulcération de la vessie se bornait à sa tunique interne ; elle s'étendait peut-être par un sinus fistuleux jusque dans le rectum, sinus par lequel ce ver aurait pu s'insinuer dans la vessie. D'où venaient les ascarides trouvés sur la surface du gland ? Étaient-ils sortis de l'urètre, ou nés entre le prépuce cl le gland? Ne pouvaient-ils pas enfin être sortis du rectum et ramper jusqu'à la verge ? Il est difficile de résoudre ces questions.

Ce que nous venons de dire sur les vers de la vessie suffit pour montrer que , s'il en existe dans la cavité de ce viscère , c'est une circonstance extrêmement rare, et que, parmi les observations assez nombreusequc les auteurs ont données sur cet objet, à peine s'en trouvel-il unequiconslaterexistencedeces animalcules dans la vessie , ou qui prouve , sans laisser aucun doute, qu'ils s'y soient formés. Il est cependant incontestable que des vers sont sortis de l'urètre; mais ce n'est vraisemblablement que quand un ulcère fistuleux a pu leur donner pùssapc du canal intestinal dans la vessie ; et ces vers intestins , soit à corps nu, comme 1 ascaride , le lœiiia ; soit à corpi cilié ,

TRAITÉ

comme le strongle, le lombric, sont conformés de manière à ne pouvoir vivre dans la vessie : aussi leur expulsion de ce viscère est elle ordinairement assez prompte , et les trouve-t-on quelquefois en vie au dehors de l'urètre. Les enfants vcrmineux peuvent en rendre de cette manière. Coviilard en fournit un exemple dans ses Observations ialrochirurgiques. « L'an 1633 on me fit voir, ditil, un garçon îxgè d'environ cinq ans , lequel, ayant été Irauaillé durant plusieurs iours de la vermine auec fieure ardente, toniba dans vne légère suppression d'vrine , et ensuite la nature poussa dehors par la uerge auec l'vrine vn uermisseau excédant un pied de sa longueur. Le lendemain luy estant encore arrivé pareille chose, ces animaux sortis extraordinairement par ce conduit , qui n'a esté destiné à l'exclusion de telles matières, me iettèrent dans quelque estonnement» (oé^. 13 , p. 64). Nous avons cité une observation sur des corps étrangers et des vers sortis par l'urètre et qui venaient du canal intestinal. On m'a montré un ver-ascaride sorti par l'urètre d'un ênfant de huit ans , qui en avait rendu plusieurs par l'anus et qui avait une fistule urétrale pénétrant dans le rectum, à la suite d'une opération de la taille où l'on avait incisé cet intestin avec le col de la vessie. — Lorsque des vers sont expulsés de l'urètre , on doit donc soupçonner un ulcère fisluleux qui communique des intestins dans ce canal ou dans la vessie. Il faut alors tâcher de s'en assurer par les signes commémoralifs , par l'examen de l'anus, par l'éjection de l'urine , par l'introduction du doigt dans le rectum et de la sonde dans l'urètre. Si l'on découvre cette communication , on emploiera les moyens indiqués pour l'intercepter ou la détruire , et l'on combattra l'affection vermineuse par les remèdes approprié?.

Des hjdatides de la vessie. — On peut distinguer les hjdatides de la vessie, ainsi que celles des reins , en externes et internes. Parlons d'abord des hydalides externes ou de celles qui se forment dans le tissu cellulaire du péritoine qui recouvre une partie de la vessie et dans celui qui unit ce viscère aux parties contenues dans l'excavation du bassin.

On ne trouve pas d'exemple de celte espèce d'hydatides dans les ouvrages de Bonnet, de Morgagni, de Lieutaud et des auteurs qui ont publié des faits anatomiques sur les maladies, Il est vrai

que ces hydalides se forment très-rarement à l'extérieur de la vessie , et nous n'en aurions pas fait mention sans l'observation suivante , qui a été communi quée à l'Académie de chirurgie en novembre 1789 pnr M. Lelouis , chirurgien à Rocheforl. — Un charpentier Agé d'environ quarante ans , d'un tempérament flegmatique, après avoir éprouvé des difficultés d'uriner eut une rétention totale d'urine. Ou ne put le sonder; mais , après lui avoir donné les soins ordinaires , comme saignées , fomentations , etc. , on parvint à lui passer une sonde dans la vessie. Il en fut soulagé d'une manière si efficace qu'on le crut guéri et qu'on lui ôta cet instrument au bout de deux jours. Peu de temps après, il eut encore de la peine à uriner: nouvelle rétention. Il resta deux jours sans uriner ; il prit peu de boisson, et , naturellement dur au mal , il continua' de travailler de son état. Le troisième jour , comme il faisait très-chaud , il ne put résistér à la soif, et il but abondamment. La vessie, plus distendue par l'amas de l'urine , s'éleva davantage audessus des pubis , les douleurs pour uriner iiugmentèrent , et , après de grands elTorts , il sortit de l'urine par l'urètre. Le malade ne fut pas beaucoup soulagé par celte évacuation , les urines continuèrent à s'écouler par regorgement ; enfin elles s'arrêtèrent tout à fait. On le transporta à l'hôpital de Rochefort.

Le chirurgien en chef de cet hôpitnl , ne pouvant parvenir à faire pénétrer des sondes de différentes espèces dans la vessie , fit mettre le malade dans un bain ; il essaya ensuite de le resonder, et cette tentative fut encore sans succès. Il lui fit alors une ponction au-dessus des pubis. Celte opération procura l'évacuation d'environ une pinte et demie d'urine , et de suite le soulagement du malade. On put alors passer une sonde par l'urètre dans la vessie , et l'on relira sur-le-champ la canule du trois-quarts.

La plaie de la ponction se guérit en deux jours , tous les accidents se calmèrent. Le sixième jour, le bon état du malade détermina à ôter la sonde. C'était moins prématurément que la première fois, mais encore trop tôt ; le ressort de la vessie ne pouvait pas être rétahli en si peu de temps : aussi la rétention de l'urine ne tarda-t-elle pas à se f.iire sentir. Le malade, qui était sorti de l'hôpital, y fut reconduit deux jours après. Il avait les symptômes les plus alarmants

DES MALADIES DES

de la rtHenlioii d'urine. On ne put le sonder. Il eût fallu faire une aulrc ponction à la vessie ; on ne la fit pas : le malade mourut dans la nuit.

M. Lelouis fit l'ouverture du corps.

Il trouva la vessie soulevée par une tumeur située entre ce viscère et le rectum. Celle lumeur, ovalaue, du volume d'un boulet de douze livres , était libre et mobile entre ces parties. Elle ne tenait que par un pédicule de la grosseur du petit doigt. Ce pédicule était fixé au repli du péritoine qui forme le ligament postérieur et inférieur de la vessie. Cette lumeur étant ouverte , il s'écoula une sérosité limpide et inodore j on trouva dans sa cavilé dix Lydatides de la grosseur d'une noix, sans adhérence entre elles ni avec la poche commune qui les renfermait. Elles étaient remplies de sérosité, leurs parois membraneuses étaient plus nunces que celles de la poche extérieure. Ou conserve ces hyilatides dans le cabinet anatomique de l'hôpital de Rochefort. Il ne parut aucune affection particulière à la vessie, à l'urètre, nia la prostate. Quoique la tumeur enkystée portât principalement sur le bas-fond de la vessie , qu'elle soulevait du côté des pubis , il est probable qu'elle exerçait aussi une pression assez forte sur le col de ce viscère pour s'opposer à l'issue libre des urines et à l'introduction facile de la sonde. Leur rétention pouvait aussi provenir de la perte dé ressort de la vessie , distendue excessivement par leur amas consécutif, que favorisait la tumeur. Et celle inertie serait d'autant moins invraisemblable que le malade était flegmatique, avait l'habitude de boire, et pouvait être paresseux pour l'évacuation des urines.

Cet exemple d'hydalides contenues dans un sac membraneux situé entre la vessie et le rectum a rappelé à des membres de l'académie un fait d'hydalides sorties d'une lumeur du périnée. Ce fait a été communiqué à l'iicailémie en février 1755 par M. Sibille , chiru' sien à Long-Pont près de Soissons. — Un régisseur de lerres âgé de quarante-huit ans , attaqué d'une rétention complète d'urine, fit appeler M. Sihillc pour y remédier. Il se plaignait d'épreinles , de douleurs violentes à la vessie et au fondement. Il avait le hoquet , des envies continuelles de vomir, et faisait de vains efforts pour uriner et ]iour aller à la selle. Au moment oîi M. Sibille se disposait \k le sonder, il fit un cri perçant

VOIES UKINAinES, 327

avec de graiuh cfforls , cl se plaignit d'une espèce de déchirement à la région inférieure du bassin, cil il porla la main pour résislei-, disait-il, à ce (jui poussait de dedans en dehors. Une tumeur de la forme d'un cervelns se manifesta en cet endroit : elle s'étendait de la tubérosité de l'ischion du côié droit vers la racine du scrotum. Les douleurs cessèrent aussitôt , les urines s'écoulèrent naturellement, en abondance et sans peine , puis la tumeur fut moins saillante; quelques heures après elle reparut dans le même état, elle diminua encore lorsque le malade eut uriné.

31. Sibille , pensant que c'élait une hernie de , vessie , tenta la réduction et appliqua un bandage ; le malade ne put le supporter long -temps. La tumeur resta fixée au périnée. Pour qu'elle fût moins comprimée lorsque le malade montait à cheval, on lit faire une cavilé à la selle. Malgré celle précaution , les téguments qui recouvraient la lumeur devinrent d'un rouge livide , et il s'y fit une ouverture par laquelle M. Sibille aperçut et toucha un corps rond , blanchâtre, mou , qui proéminait au dehors, mais qui était adhérent aux parties voisines. Ce chirurgien agrandit l'ouverture en incisant du côté de l'anus et vers le scrotum. Après avoir séparé les adhérences latérales, il vit sortir une hydalide de la grosseur d'un œuf , qui , s'élant crevée , liiissa écouler une humeur semblable à du petit-lait clarifié.

Nombre d'hydalitlcs sortirent ensuite par la môme ouverture , en différents temps et dans l'espace de plusieurs semaines : les unes étaient de la grosseui" d'un petit œuf de poule , d'une noix , et elles se crevaient ordinairement en passant par l'ouverture du périnée; d'autres, de la grosseur d'avelines ou de pois, sortaient entières. M. Sibille en a fait voir plusieurs àj M. Petit , médecin de Soissons, et en a envoyé une grande quantité à l'acatlémie. Par un calcul aussi exact qu'il a pu le faire , il a pensé qu'il en était sorti environ douze cents. Il n'a jamais passé d'urine par le périnée , et le cours de ce liquide a toujours été libre et naturel par l'urètre depuis l'ap- • parilion de la première lumeur. L'ouverture du périnée s'est fermée, et (|uclque temps après la guérison , M. Sibille sentit encore des hydalidcs on cet endroit , lesquelles étaient mobiles et pouvaient être re|)oussées dans le bassin.

Comme le malade n'en élail pas incom-

TRAITÉ

modé et qu'elles ne l'empêchaient pas de vaquer à ses affaires ni de monter à cheval, il ne voulut point qu'on en facilitât l'issue par une nouvelle incision. On attribua le principe de celte maladie à un coup violent qu'il avait reçu , à l'âge de vingt-huit ans , dans la région du l'oie, qui depuis celte époque avait la durelé d'un squirrhe.

Un fait aussi extraordinaire a excité l'allenlion de l'académie. Les commissaires chargés d'en faire l'examen ont pensé qu'on ne pouvait nier l'existence de ces hydatides , et qu'il fallait conserver celte observation , qui deviendrait utile si d'autres faits du même genre se présentaient. Le fait donné par M. Lelouis tendrait à appuyer celui de M. Sibille s'il était possible qu'une tumeur enkystée, remplie d'hydalides et formée dans le bassin , se fit jour à travers les parties du périnée. Les bydalides contenues dans la cavité du ventre traversentelles les parois abdominales , se n)ontrent- elles sous les téguments? Elles peuvent bien distendre ces purois , les atténuer et rendre la tumeur qui les contient plus sensible à la vue et au toucher. C'est probablement dans celle circonstance qu'Edouard Tyson a fait ouvrir à un malade le côté droit , un peu au-dessous des fausses côtes : il en sortit une grande quantité de sérosité claire , et , ce qui est plus étonnant , cinq cents hydatides. La plupart étaient entières et remplies de sérosité ; quelques-unes , apparemment trop grosses pour l'oxifice , se trouvèrent crevées. Il ajoute que le malade à qui l'on fit cette opération a survécu et joui d'une bonne santé.

{Trajis. phil., nol93, art. G, ann.lOOl.) — Il peut aussi survenir une inflammation et un abcès aux parois abdominales, qui couvriraient une tumeur enkystée située dans le ventre et remplie d'hydalides : alors la suppuration déterminera a y faire une ouverture qui donnera issue aux corps hydatiques. Le fait suivant , qui se trouve dans le Journal des Savants, ann. 1G98 , en est une preuve.

Une femme â^ée de cinquante ans,' d'un tempérament bilieux et mélancolique , portait depuis dix-sept à dix-luiit ans une tumeur dure el peu douloureuse au milieu de la région de l'épig-stre , entre l'appendice xiphoïde et le nombril. Yers le commencement de 1G!)7, celle liiinenr changea de nature ; clic augmcnla de jour en jour, et, s'éleii'I'int en dehors vers la régiçn de la rate cl «H-

dessous des fausses côtes , elle devint d'une grosséur extraordinaire , faisant pointe à la partie déclive, comme un abcès qui tourne en sujipuration. Les douleurs étaient si fortes qu'on n'osait la toucher ni la presser en cet endroit. La malade avait une fièvre lente depuis trois semaines avec des redoublements ; elle ne dormait point et ne pouvait trouver une bonne situation. On résolu!

d'ouvrir celte tumeur par des cautères appliqués à l'endroit qui faisait pointe. Il s'en écoula une matière purulente , et il se présenta ensuite une {espèce da grosse grappe cVœu/s qui bouchait le passage. Comme il en parmi d'autres le lendemain , on ouvrit la tumeur dans toute son étendue; il en sortit des matières de toutes couleurs et qualités et des hydatides de toutes grosseurs : le kyste qui les renfermait était de l'épaisseur d'une corne de lanterne. On découvrit encore un sinus de huit à dix pou-* ces de profondeur , qui s'étendait du côté du foie. 11 s'en délacha malin et soir, pendant dix jours , depuis cinq ou six jusqu'à quinze ou vingt hydatides ovifurmes. Les plus grosses étaient comme un œuf de poule , les plus petites comme de gros grains de raisin; chacune avait son attache à proportion de sa grosseur. EMes contenaient une sérosité jaunâtre et des filaments glaireux , approchant de ceux du blanc d'œuf. Celte iemme est morte peu de lemps après.

On a remarqué un grand désordre dans les viscères du ventre; tout y était pourri et gangrené. Deux kystes reconnus pendant la vie étaient adhérents au foie , à l'estomac et au diaphragme ; on en découvrit un troisième plus profond que les deux premiers : il s'attacliait fortement au centre du diaphragme, il ét.iit exactement fermé. On y trouva une douzaine d'hydalides oviformes, blanchâtres, remplies de sérosité transparente et formées d'une membrane très déliée.

Bornons-nous à celte relation de faits sur itrs hydatides qui peuvent se former à l'extérieur de la vessie ou dans le bassin. Attendons que de nouveaux exemples lortifient les connaissances sur la nature de ces corps hydatiques, sur leur siéf^c, Il ur diagtiostic, et sur les moyens d'y remédier. P.issons maintenant aux hydiflides internes de la vessie. — Il peut se former des hydatides dans la vessie, de n)éuie (|ue dans les reitis cl les nrclè 'cs. Ce soal des vésicules membrancusi.s pleines de sérosilc cl vriismibla-

DES MALADIES DES VOIES UniNAinES.

Moment formées par des vers. Elles se trouvent dans ce viscère en plus ou moins grand nombre, tantôt isolées, tantôt réunies en forme de grappe de raisin. La plupart viennent des reins et des uretères, et sont ordinairement isolées; détachées de la partie de ces conduits où elles ont pris naissance, elles sont entraînées dans la vessie , et s'y arrêtent quand elles sont trop grosses pour entrer dans le canal de l'urètre et pour en sortir avec les urines. Nous n'avons encore recueilli qu'un fait anatomique qui constate leur état dans la cavité de la vessie ; il est rapporté dans lesTi ansiiclions philosophiques (/7««. i687, ii. l8S,ari.t) sous le litre à' Obsen'ad'ons faites à Vviiverlure du corps de M. Smith, le 8 juillet 1787, par Edouard Tyson. — Après avoir incisé les parois de l'abdomen, on découvrit la vessie. Elle n'avait point sa forme naturelle : elle élait distendue et aussi grosse que la tête d'un enfant ; elle paraissait squirrheiisc. En l'ouvrant, on y trouva douze kystes ou sac exirêmement ovoïdes; les uns étaient gros comme des œufs d'oie, d'autres comme des œufs de poule ; il y en avait huit qui étaient entiers et pleins d'une sérosité limpide ; quelques-uns étaient formés par une membrane épaisse, d'autres par une membrane très-mince et très molle : tous étaient isolés et n'avaient aucune adhérence ni entre eux ni avec lavessie. Il n'yavait presi|ue pasd'urinc dans la vessie. La communication des urelères avec sa cavité paraissait inlerceplée. Dans un sinus séparé de la cavité de la vessie, entre les tuniques de ce viscère et à l'entrée de chai|ue uretère, on découvrit deux proluhérances ou hydalides de la grosseur d'un ceuf de poule. Ces conduits étaient aussi larges que les intestins grêles d'un enfant , de sorte qu'on introduisait facilement deux doigls dans leur cavité. Ils étaient l'un et lautrc pleins d'urine, qui, lorsqu'on les pressait, coulait vers les reins; mais il n'en pissait pas une seule goutte dans la vessie. Les reins avaient la figure et la grosseur ordinaires ; ils éliMcnt si maigres, qu'ils semblaient être de larges sacs membraneux, plulôt qu'une sùbslance charnue. La cavité du bassinet était assez ample pour contenir trois onces d'urine. Dans l'une des hydalidesde la vessie on trouva un amas d'autres vésiciili-s ovoïdes, et grosses comme des grains de raisin ; elles étaient toutes reml'ius de sérosité. Les autres hjdalides ne

contenaient autre cho.e qu'une humeur séreuse; cette humeur, mise sur le (eu, s'épaissit et prit la consistance d'une gelée forte et glutineusc. — Il est incontestable que ces kystes remplis de sérosité étaient de véritables hydatides isolées. On ne peut assurer qu'elles aient pris naissance dans la vessie ; celles qui se sont trouvées à la partie inférieure des uretères près de leur orifice, annoncent qu'il en passait de ces conduits d;ins ce viscère. Au reste, que les hydatides de la vessie se forment dans sa cavité , ou qu'elles viennent des reins et des urelères, leur existence dans ce viscère ne peut être un sujet de discussion. Petites ou rompues, elles s'échappent avec les urines par l'urètre : voyez les faits rapportés précédemment. Si elles s'arrêtent au col de la vessie , elles causent la difficullé d'uriner ; si elles le bouchent , elles occasionnent une rétention d'urine. On ne peut juger de leur présence dans la vessie , qu'après que les malades en ont rendu plusieurs fois en urinant ; mais on est incertain si elles tirent leur origine des reins, des uretères ou de la vessie. Et quand celte incertitude n'existerait pas, il n'y aurait pas (le moyen plus eflicace que celui de la sonde pour procurer l'écoulement de l'urine retenue, pour rompre les grosses liyditides qui en empêcheraient l'issue, et qui ne pourraient passer par l'urètre. — Celles dont les membranes sont minces, peu épaissis, se crèvent ordinairement dans les efforts que font les malades pour uriner, et sont entraînées au dehors avec Us urines. Il en est cependant qui peuvent s'arrêter dans l'urètre et exiger qu'on les perce avec la sonde. M.Pascal(lj, chirurgien en chef de I hôpilal de Brie-comte- Robert, a retiré avec des pinces une hydatide qui sortait par l'urètre d'un homme , et qui paraissait étranglée dans ce canal { Journ. des Dci ouvertes en médecine, par M. Fourcroy, t. 1, p. 87).

(1) Le fils de ce chirurgien, M. Félix Pascal , que l'on sait avoir donné une édiiion de Chopnrl, avec des notes instructives, met ici la suivante : — Je vois aciu.illemenl, dit-il, dans la cornniuno de Fcrroles , à une liouc de celte ville, un liomnie de quarante-cinq ans , fort, robusti! et d'un lenipciraineiit sanguin trûs-prononcé , qui rend fréquemmciit des liydaiides par le canal do l'urèlru.. Il jouit habituellement d'une

TllAiXÉ

Des caillots de sang reteii as dans la vessie.— Quelle que suil l'origine de l'épanclieinent de sang dans lu vessie, quelle que soit lu cause de sa rétention dans ce viscère, c'est un corps étranger qui est nuisible , et auquel il faut donner issue. Si le sang s'est épanché après l'opération de la taille, et qu'il n'ait pu s'écliipper à travers la plaie , spoulanémeiît , oi.i par l'action de la vessie , on en procurera l'évacuation en introduisant une canule jusque dans la cavité de ce viscère , et en y portant des injections, s'il est nécessaire de délayer les caillots ])our en faciliter la sortie. Cet instrument, laissé à demeure quelques jours, empêchera la récidive de l'épanchement, et s'opposera à riiéraorrhagie en faisant une compression méthodique. Si des caillols de sang-, formés et retenus dans la vessie, proviennent d'un fongus , de vaisseaux variqueux, ou de toute autre cause que de la taille ou d'une plaie faite à ce viscère, il est quelquefois difficile d'en favoriser la sortie avec les urines. Nous avons déjà dit que les injections portées par la sonde dans la vessie réussissent ordinairement en pareille circc^nstance ; mais si ce viscère a perdu son ressort, si les caillots obstruent les ouvertures de la sonde et s'opposent à l'entrée de la liqueur de l'injection , il faut les attirer

bonne sanlé. Lorsque la sortie de ces animaux doit avoir lieu , il éprouve , quelques jours auparavant, un sentiment de pesanteur à la r^-gion hypogaslrique, puis une sorte de malaise général peu considérable; enfin surviennent de légères coliques , un pissement de sang , tantôt pur, tantôt mêlé d'une plus ou moins grande quantité d'urine, et la suppression de l'écoulement de ce fluide , qui dure depuis une heure jusqu'à cinq, selon la grosseur' ou la quantité d'bydatides qui s'engagent dans l'urètre, et la difficulté qu'elles ont à en sortir. Cette maladie existe depuis douze ans; cllo, n'a jamais empêché celui qui en est affecté de se livrer aux travaux de la campagne. A la suite d'une pneumonie aiguë qu'il vient d'éprouver, il a rendu seize liydalides dans une nuit. Les plus grosses s'étaient vidées , et , d'après les kystes que j'en ai vu, elles pouvaient èiro do la grosseur d'un œuf de poule; il y en avait de fort petites très-intactes , et quelques-unes de la grosseur d'une ballo de plomb de calibre : la lièvre le nuilla entièrement après cotte évacuation, qui eut lieu le 10 décembre 1820.

ou les pomper avec une seringue adaptée à l'ulgalie, IS'ous avons rai)porté aussi un exenijile du succès de ce procédé employé par M. Mai8:rot. Voici d'autres observations qui en confirment les bons effets; elles sont consignées dans les mémoires de la Société de iMédeciue de Paris [niin. 1778, p. 242-24C). — Un homme, âgé de soixante-dix-sept ans , plus robuste et plus vigoureux qu'on ne l'est ordinairement à cet âge, était depuis quinze ans sujet \\ une Ischurie complète et habituelle. Il y avait dix ans qu'il ne rendait les urines que par le secours de l'algnlie : il avait appris à s'en servir. Le 2S décembre 1776, n'ayant pas rendu d'urine depuis trois jours, malgré l'inlroduction de la sonde, et éprouvant les douleurs les plus cruelles à la vessie et à l'urètre, il fit appeler son médecin. La vessie proéminait audessus des pubis ; les vaisseaux hémorrhoïdaux , prodigieusement gonflés, étaient douloureux. On sonda le malade, mais il n'y eut aucune espèce d'évacuation. On ht une saignée aux hémorrlioïdes, elle procura quelque soulagement.

La vessie ne se dégorgeant point, ce n'était qu'un calme trompeur. Comme on avait trouvé des caillots de sang colles aux ouvertures de la sonde, la dernière fois qu'on en avait fait usage, on pens.i que la vessie était excessivement remplie de sang grumelé, et son état de plénitude ht penser que la voie des injeclions n'était pas praticable. Ou préféra de [lomper les matières amassées dans ce viscère, en adaptant, au pavilloQ de l'algalie qu'on y introduisit, la canule d'une seringue à injection. Au premier coup de piston, cette sonde se trouva remplie d'une colonne de sang grumelé.

L'opération fut répétée plusieurs fois, toujours avec le même succès. Il s'écoula ensuite, sans interruption, quatre à cinq onces de sang liquide, très-noir. De nouveaux caillots en interrompant le cours, la pompe factice les attirait au dehors etleflux recommençait de nouveau; peu à peu la vessie se dégorgea, l'urine parut sur la fin très-sanguinolente, et les douleurs se calmèrent. Ainsi fut conservé un malade qui périssait sans ce secours.

Un goutteux , âgé de soixante-seize ans, attaqué d'une rétention totale d'urine, fut son lé par un chirurgien trèsexercé. Il ne s'écoula point d'urine. La vessie formait \ine tumeur au-dessus du bassin ; le malade était tourmenté de

douleurs vives à la région hyposastriqiie. La sonile, réiiitroduile, pénétra encore avec fiicilité dans ce viscère; mais il ne sortit que quelques gouttes de sanp- noirâtre. On se détermina alors à employer la pompe aspirante au moyen de la seringue adaptée à l'iilgalie ; le succès fut complet : il sortit environ une livre et demie de sang, tant caillé que liquide et non-âlre. La vessie n'étant plus distendue , les douleurs se dissipèrent. L'urine très colorée en rouge suivit bientôt , et ne larda pas à devenir belle et naturelle. — Un joaillier était malade d'une rétention d'urine et se trouvait dans un danger pressant ; la vessie, gonflée, distendait prodigieusement les parois du ventre. Il se fit sonder par M. Saint-Julien, maître en chirurgie de Paris; l'urine sortit, et il fut soulagé. L'entrée de la vessie avait offert quelque obstacle au passage de la sonde , et la nature de la résistance fit présumer que l'obstacle était formé par une tumeur variqueuse au col de ce viscère. Le malade, se voyant obligé d'avoir fréquemment recours à cet instrument, apprit à se sonder lui-même. Il y parvint, continua h se sonder^ et réussit plusieurs fois. On l'avait prévenu du danger qu'il y avait qu'il ne rompît les vaisseaux variqueux qui gênaient l'introduction de la sonde, et qu'il ne se fit un épancbement de sang dans la vessie. Cet accident aniva, et l'on appela de nouveau M. Saint-Julien ; c'était l'après-midi. Il introduisit la sonde ; il vida une partie du sang, fit des injections qui délayèrent les caillots retenus dans la vessie , et soulagèrent le malade, qui se flatta d'une prompte guérison. Vers les onze heures du soir, la vessie se remplit encore ; le sang ne coulait plus au travers de la soude. On introduisit des algalles de différents calibres; le sang sortait à peine et bouchait le canal. On mit le malade dans un bain, qui modéra les douleurs et procura la sortie de quelques caillots. Le malade fut soulagé; mais dans la nuit une nouvellehémorrhiigie ayant rempli la vessie, il fut réduit à l'état le plus eft'rayant, il eut des convulsions. La distension de ce viscère était portée à un très-haut degré. La sonde introduite ne donnait point d'issue au sang, et le premier effort (ju'on fit pour injecter de l'eau tiède fut suivi d'un tel elïet , que le malade parut dans le plus grand danger.

Dans ces circonstances, la ponction au périnée ou par le rectum n'aurait pré-

senté que l'avantage d'un canal moins long, mais aussi étroit que celui de la sonde, et par lequel les caillots n'auraient pas eu moins de peine à passer.

L'incision au périnée et au col de la vessie, ou la boutonnière , eût été plus sûre pour procurer une évacuation prompte ; mais elle était dangereuse dans le cas de fongus ou de tumeurs variqueuses : d'ailleurs on n'avait pas les secours et les aides nécessaires à cette opération. La nécessité suggéra un moyen aussi sûr que commode. Au lieu de continuer ses tentatives pour l'injection, M. Saint Julien fit vider la seringue, l'adapta à la sonde comme auparavant ; mais il s'en servit comme d'une pompe aspirante :

par ce moyeu , il tira de la vessie, à plusieurs reprises, plusieurs palettes de sang caillé qui céda promptement à l'effet du piston. Dès le premier essai , le malade s'écria : Fous me sain'cz la vie! Il fut parfaitement guéri, et a vécu plusieurs années.

M. Alexandre Cellai , chirurgien de l'hôpital de Sainte-Marie à Florence, a publié en 1784 des réflexions sur la manière de tirer les urines de la vessie, et a donné la description d'une seringue au moyen de laquelle on les en fait sortir sans danger lorsqu'elles ne peuvent passer à travers la sonde. Ce petit ouvrage est écrit en italien. Rien n'est plus facile, selon l'auteur, que de procurer la sortie du sang grumelé , des glaires et des urines, qui ne peuvent couler par la sonde : il suflit d'adapter le bout d'une seringue ordinaire au pavillon de la sonde , et de tirer le piston à soi pour pomper les urines, le sang, et les forcer à sortir. La première fois qu'il fit usage de cet instrument , ce fut sur un prêtre malade d'une rétention d'urine. On avait essayé de le sonder sans pouvoir y réussir. M. Cellai eut de la peine à lui passer une sonde ; mais lorsqu'il eut surmonté l'obstacle qui répoiidait au col de la vessie, le malade n'en fut pas mieux, parce qu'il ne sortait que quelques gouttes de sang à demi figé. Diver.scs autres sondes furent essayées sans plus de succès. Ne pouvant douter qu'il ne les eût introduites dans la vessie, ce chirurgien pensa que les urines étaient retenues par des caillots qui bouchaient la sonde. Il aurait dû tenter l'usage des injections; mais il fit pratiquer à la sonde uiie espèce d'écrou qui s'ajusta avec des pas de vis qu'il fit faire aussi sur le bout d'une seringue de grosseur convenable. Ce nou-

■vel instrument réussit; les urines sortirent avec abondance , et le malade fut cnsuile guéri p ir les autres secours qui lui furent administrés. — Un religieux assez avancé en âge , et sujet à des rétentions d'urine Ircs-fréquenles, a été pareillement soulagé par la seringue dans des moments oîi la sonde seule ne pouvait sufiire. M. Cellai observe qu'on a proposé des moyens équivalents , comme de pomper les urines avec la bouche adaptée au pavillon de la sonde ; mais il trouve avec raison le procédé de la seringue plus sûr et plus convenable de toute manière.

Des matières glnircuses ou purulentes reienua dans la vessie. — • Il se fait quelquefois une sécrétion surabondante de mucosités visqueusesetdegiairesdans la vessie, lorsqu'elle est irritée, affectée de catarrhe, d'inflammation, de paralysie, ou que ces tuniques sont épaissies et engorgées , enfin quand elle contient des pierres ou d'autres corps étrangers. Tant que les glaires ont peu de consistance, elles s'écoulent facilement ave les urines, et les boissons légèrement diurétiques eu favorisent la sortie. Deviennent-elles plus visqueuses, plus épaisses, et si tenaces qu'elles filent comme du blanc-d'œuf, elles peuvent séjournerdans la vessie elcatiser, par leuramas, desdouleurs, et la difficulté d'uriner.On a recours alors à la sonde et aux injections ; ces moyens suffisent ordinairement pour eu procurer l'évacuation. Si les glaires obstruent les ouvertures de la sonde, on la relire pour la nettoyer, on la réintroduit, ou l'on en substitue une autre d'un plus grand diamètre. Les sondes de gomme élastique paraissent plus sujettes à être engorgées par ces matières que les algalies. Quand les glaires ne peuvent passer par le col de la vessie ou par l'urètre, elles occasionnent la rétention d'urine.

On présumera que cette maladie provient de cette cause, si le malade est sujet à rendre des urines glaireuses. La sonde et les injections sont encore les moyens les plus propres à opérer la cure palliative de cette maladie. Lorsque des graviers ou des matières sablonneuses mêlées avec les glaires s'ar.èlent au col de la vessie, la rétention se forme plus facilement ; mais on y remédie par les mêm( s secours. On ne (entera lepompeinent qu'après avoir éprouvé l'inellicacité des injections pour délayer et enlraînrr les matières amassées dans la sonde. M.

Lebourtjeois, chirurgien ;i Falaise eu

Normandie, a fait une heureuse épreuve du pompement dans cette circonstance, — En septembre 1784, M. Lebourgeois fut appelé chez un homme d'un tempérament piluiteux, sujet à des douleurs de reins et de vessie, qui rendait fréquemment des urines glaireuses , et qui avait une rétention complète d'urine. La sonde inlroduilc dans la vessie, il n'en sortit aucun liquide ; la sonde retirée, il en tomba desglaires qui remplissaient une partie de sa cavité. L'introduction se réitéra plusieurs fois ; même phénomène , point d'écoulement d'urine, quoique la vessie en fût remplie. Présumant que les injections ne pourraient pénétrer dans ce viscère, l\l. Lebourgeois adapta une seriuRue ordinaire pour les lavements , au pavillon de l'algalie , pour s'en servir comme d'une pompe aspirante. Pendant qu'un aide tirait le pislon de la seringue, il entendit une espèce de sifflement dans l'algalie; bientôt les glaires et les urines furent, attirées, et il s'en écoula une grande quantité. Les urines contenaient beaucoup de matière semblable à de la craie. Le malade se trouva , peu de temps après , en état de reprendre ses exercices ordinaires.

Le pus qui s'amasse dans la vessie ne prend jamais assez de consistance pour causer la rétention des urines, ni pour s'opposer ii leurs cours à travers la sonde Il conserve une telle liquidité qu'il s'échappe avec les urines. L'état inflammatoire ou l'irritation qu'éprouve la vessie, aug:menle son action et rend plus fréquente rexi)ulsion des humeurs qu'elle contient. Les boissons adoucissantes , les fomentations sur la région hypogaslrique, les injections émollienles faites lentement dans ce viscère, calment l'irritation et favorisent la sortie des matières purulentes. Nous n'avons jamais vu des portions de la tunique interne Ai: la vessie qui se soient exfoliées par la suppuration , et qui soient sorties avec les urines. Les substances membraniformes qu'elles entraînent quelquefois, sont des concrétions muqueuses et albumineuses.

De l'urine retenue dans la vessie , et considérée comme corjis étranger. — L'urine arrêtée dans la vessie est un corps étranger dont il faut procurer la sortie. Elle produit alors la maladie connue sous le nom de rétention d'urine ou d'ischurie vésicale. Présentons ici le tableau des connaissances modernes sur cette maladie. Empruntons-en les traits de l'analyse

DES MALADIES DES

des leçons de M. DesaiiU , inséiée dans son journal, (t. I.). Nous ne saurions puisor dans une uieilleuie source. — La rélenlion d'urine ist cette maladie dans laquelle les urines sont arrêtées dans un des conduits destinés à la Iransmettre au deliors. On la divise en autant d'espèces qu'il y a de conduits particuliers où ce liquide peut être retenu. 11 y en a quatre espèces chez l'homme : la pre- Diière a son siège dans les uretères , et l'entonnoir oulegrandbassinet des reins; la secoVide dans la vessie ; la troisième dans le canal de l'urètre, et la qualricme sous le prépuce. On ne distingue chez la femmeque les deux premières espèces de rétention. On ne considère dans cette division que le lieu où se trouve l'obstacle au cours des urines, et non celui où elles se répandent; car sous ce rapport, ])lusieurs espèces se confondent souvent en une seule, et la rélenlion existe dans plusieurs de ces cavités en même temps. Par exeinpie, lorsque l'urine est retenue dans l'urètre, elle l'est bientôt dans la vessie, de là dans les uretères , et progressivement jusque dans la substance même des reins. En jiarcourant chaque espèce de rétention, nous distinguerons celle qui a lieu primitivement dans lelle ou telle cavité, d'avec celle qui ne s'y forme que conséculivemeiit.

De la rétention d'urines dans les uretères. — Cette espèce de rétention comprend non-seulement la rétention qui se fait dans les uretères, mais encore celle qui arrive dans l'entonnoir et les bassinels des reins. Elle est décrite sous le nom d'ischurie uréle'rique. Elle est très fréquente. M. Disault l'a aperçue un grand nombre de fois dans des cadavres. Elle survient a tout âge, et attaque l'un et l'autre sexe : les l'emmescependant y sont plus sujettes que les hommes, et les enfants plus qUc les adultes. Tantôt elle est simple, ou n'existe que d'un seul côté ; tantôt elle est double, et a lieu dans les deux côtés en même temps. Dans l'un et l'aulre cas, elle est complète ou incomplète: conii)lèle, lor.squ'il ne sort pas une goutte d'urine de bi cavité qui la renferme; incomplète , lorsqu'il s'en échappe encore un peu. La quantité d'urine retenue est plus ou moins grande selon que l'obstacle à son écoulement est silué plus ou moins près des reins, et que les causes qui la renferment sont plus ou moins exicnsibles. Il est élonnantavec quelle force l'urine, quoique filtrée goutte à goutte, agit contre les parois des cavilés ou elle est

VOIKS tiniNAlRES. 333 retenue. Elle les dilate d'abord, et, lorsqu'elle ne peut plus vaincre leur résist.ince, elle regorge pour ainsi dire dans les vaisseaux qui l'ont filtrée ; elle les distend à leur tour, et donne aux reins un volume même triple de leur volume naturel. On a vu l'entonnoir et le commencement des uretères contenir plus d'une pinte d'urine, et ressembler par leur grandeur à une vessie; on a vu les uretères diliilés, égaler la grosseurdes intestins grêles , même celle de l'intestin colon , et décrire dans leur trajet des zigzags ou circonvolutions : quelquefois ils présentent des espèces d'ampoules ou dilatations ]iarlie]les, séparées l'une de l'autre intérieurement par des rélrécissenients en forme de valvules. — On peut distribuer en trois classes la cause de la rélenlion d'urine dans les uretères. La première comprend les corps étrangers qui en bouchent la cavité, tels que les pierres, les bydatides, les grumeaux de sang, les glaires, ou du mucus épaissi. On place dans la seconde classe les causes qui affectent les parois des uretères, comme leur spasme, leur inllammation , leur engorgement chronique. On met dans la troisième celles qui ont leur siège dans les parties adjacentes, et qui n'empêchent l'écoulement des urines que par la pression qu'elles exercent sur les uretères, ou par le changement de direclion qu'elles leur font subir : tels sont l'hydropisie , des flaluosilés dans l'inteslin colon , des tumeurs dans le mésentère, dans le mésocolon droit et gauche ; des matières fécales amassées dans le rectum ; des squirrhes de cet intestin, de l'ovaire, de la matrice, de la vessie, des fongus placés sur l'embouchure des uretères. Il est très-douteux que le colon distendu par des vents puisse exercer sur l'uretère une compression assez forte pour y retenir l'urine; mais celle rétention est souvent l'effet >les tumeurs volumineuses placées dans l'txcavation du bassin. Un cadavre qui servait aux démonstralions analomiques dans l'amphilhéàtre de l'ilôtel-Dieu, en a fourni récemment un nouvel exeuiple. Une s(iuirrhosité de la matrice, du volume du poing, était adhérente à la partie postérieure de la vessie, les deux uretères dilatés avaient la grosseur du pouce; l'enlonnoir du côté droit c'iait deux fois plus grand et les reins environ d'un tiers plus volumineux que d;ins l'état naturel. — Quelle que soit la cause de la rélenlion, les uretères se di- Ulcut Ueiiuis l'endroit où est silué l'ob-

TRAITÉ

slacle nu cours de l'arlne jusque dans les reins. Ces condiiils sont vides et môme rétrécis dans tout le reste deleur étendue; et lorsque la rétention a lieu conséculi- "vement dans les uretères, et qu'elle est une suite de celle de la vessie, le repli qui se trouve à leur embouchure dans ce viscère est souvent effacé, et l'ouverture de comniunicatiou entre les deux cavités, assez grande pour admettre le doigt : il est même arrivé plusieurs fois que la sonde introduite dans la vessie s'y est engagée. C'est surtout vers le commencement des uretères et leur terminaison dans le trajet oblique qu'ils parcourent à travers les tuniques de la vessie, que s'arrêtent les corps étrangers. Il n'est cependant pas rare d'en rencontrer vers leur partie moyenne dans l'endroit où ils se courbent pour s'enfoncer dans le bassin. Quant au diagnostic de la rétention d'urine qui a son siège dans les uretères, on a vu cidessus : que tous les signes de cette rétention sont rationnels ; elle n'en n'offre pas de sensibles. On n'aperçoit pas de tumeur à l'extérieur. Ce n'est presque toujours qu'après la mort qu'on connaît cette rétention. On l'a remarquée plusieurs fois dans le cadavre de personnes qui pendant leur vie n'avaient éprouvé aucun symptôme d'affection dans les voies urinaires. Quoique les signes rationnels de cette espèce de rétention soient vagues et incertains , on peut d;ins quelques cas la distinguer de la suppression à l'aide des signes commémoralifs, joints à ceux tirés du siège et de la nature de la douleur, quandil en existe. Par exemple si un homme , après avoir essuyé tous les accidents que causent ordinairement les pierres dans les reins, éprouve ensuite une douleur pongitive, qui a paru descendre le long des uretères, avec un sentiment de pesanteur etdelcnsion, depuis l'endroit où elle était fixée jus(iue dans la région des reins, il est à présumer qu'il y a rétention d'urine dans l'uretère, produite par la présence d'une pierre dans ce canal. Cette présomption devient plus forte lorsque le malade a rendu autrefois de petites pierres avec les urines, qu'il a ressenti les mêmes douleurs, que ces douleurs ont cessé tout à coup dans cette région , et ont été suivies aussitôt des symptômes de la pierre dans la vessie. De môme, si, à la suite d'une tumeur squirrheuse du rectum, de la matrice, les urines s'arrêtent sans que le malade ait eu auparavant aucun syiiiplôme d'affection dansles

reins, on est fondé h croire que l'urine est retenue dans les uretères par l'obstacle que ces tumeurs apportent à son évacuation. La rétention d'urine dans les uretères est plus ou moins dangereuse, selon la cause qui lui a donné naissance. Lorsqu'elle a lieu en môme temps dans les deux conduits, et qu'elle est complète, elle a la terminaison de la suppression d'urine, qui en est toujours la suite.

Quand elle n'existe que d'un côté, la nature se débarrassant par l'autre rein, de ta quantité d'urine dont l'évacuation est nécessaire à la santé, il n'en résulte sous ce rapport aucun accident. Mais l'urine que contient l'uretère dilaté se corrompt par son séjour à oefaut de renouvellement, excite de l'irritation et de l'inflammation dans le canal, produit le môme effet dans le rein, fait tomber ce viscère en suppuration , devient enfin la source des maux les plus fâcheux. S'il se fait une crevasse dans l'urètre distendu outre mesure, l'urine se répand dans les parties voisines; ell y cause des dépôts urineux : elle peut aussi s'épancher dans le ventre, et donner lieu à une hydropisie d'une nature particulière. — L'art doit se consoler sur l'obscurité que présentent les signes de la rétention d'urine dans les uretères.

Quand on aurait la certitude de l'existence de celte maladie, en serait-on plus avancé pour sa guérison ? Elle est presque toujours hors de la portée des secours de la chirurgie, et la médecine n'a que de faibles moyens à lui opposer. Il est cependant quelques cas, rares à la vérité, où la chirurgie pourrait agir avec succès. Si la rétention dépendait de matières fécales endurcies, amassées dans le rectum, leur extraction rétablirait aussitôt le cours des urines : demême, sil'urincétait retenue par une pierre à l'embouchure de l'uretère dans la vessie, il ne serait pas difficile d'extraire ce corps étranger , en suivant le procédé décrit dans la seconde partie de cet ouvrage. La chirurgie offre encore des ressources lorsqu'il survient, à la suite de ces rétentions, des dépôts urineux dans la région lombaire : une ouverture faite à propos dans ces circonstances critiques a sauvé des miilades qui seraient morts sans ce secours. 11 leur reste ordinairement une fistule urinnire dans cet endroit ; à moins que la môme ouverture n'ait doni\é issue au corps étranger qui obstruait l'uretère , et que le canal n'ait entièrement recouvré sa liberté. D'ailleurs, dans les autres cas de rétention, les remèdes, soil citernes, soit

DES MALADIES DES

Jiilernes, doivent iire viiriés scion la cause de la maladie , et ai'propi-iés à s;i nalure.

De la rétention d'urine dans la i'cssie. — C'est cette maladie dans laquelle les urines ne peuvent être expulsées de ce viscère, qu'elles remplissent. Les anciens l'ont décrite sous le nom à'ischurie.

Quelques auteurs l'ont distinguée de la dysurie et de la strangurie, etont l'ait de CCS dernières des maladies particulières. Ils ont appelé dysurie celle affection où les urines sortent difficilement et avec douleur; sirangurie, celle où elles s'échappent goutte à goutte ; et ischurie, celle où il n'en sort point du tout. D'autres auteurs, confondant ces diverses affections, ne les ont considérées que comme des degrés des symptômes de la même maladie. On dislingue maintenant la rétention en complète et incomplète. Elle est complèle, s'il ne sort pas une goulle d'urine incomplète, lorsqu'elle s'écoule difficilement, goutte h goulle, ou en pelile quantité, et quelquefois par regorgement après avoir rempli et disîendu la vessie. On dislingue deux causes générales de la rétention d'urine dans la ve.ssie:hi faiblesse de ce viscère, et la résistance que les urines éprouvent à leur passage dans l'urètre. Nous avons traité de la faiblesse de la vessie à l'article de la paralysie de ce viscère. L'expérience et l'observation contaient la réalité de celte cause de rétention d'urine. La physiologie apprend que la contraction de la vessie est absolument nécessaire pour l'expulsion des urines, que celte expulsion est aidée par l'aclion des muscles abdominaux et du diaphragme, mais que ces muscles seuls ne peuvent l'opérer. Nombre d'exemples allestrnt que les urines ont été rete:nics, sans qu'il existât d'ailleurs aucun obstacle a leur sortie ; et un caractère dislinctil de cette cause de rétention, c'est la facilite avec laquelle on inlroduil la sonde jusque dans la vessie. — Les causes particulières qui peuvent affaiblir ou faire perdre l'irritabilité de la vesMe, et occasionner la rétention d'urine, sont les affections du cerveau et de la n.oelle épiniere, la distension forcée des fibres de la vessie, l'iiiflammalion de ce viscère, une humeur psorique, darlreu.se , goutteuse, Jixee sur ses parois; la débauche, la vieillesse. Les duiréliqnes pris immodérément pourraient aussi donner naissance à la rétention d'urine par faiblesse de la vessie, en excitanlles libres de ce viscère et les jetant ensuite dans le relâchement

VOIES CniNAlRE.?. 335

en usant leur sensibilité. Les liernies de vessie, ou les prolongements de ce viscère sous l'arcade crurale à travers les anneaux ou les parties du périnée , occasionnent la rétenlion d'urine par la perle du ressort de la portion vésicalequi est déplacé; mais la faiblesse de la vessie n'est pas toujours, dans ce cas, la seule cause de la rétenlion. L'urètre oppose aussi à la sortie des urines une résistance plus forte que dans l'état naturel ; car le bas-fond de la vessie et son col , entraînés par la portion de ce viscère qui s'étend dans la hernie, allongent le commencement de l'urèlre, se recourbent en le pressant contre la symphyse du pubis, et diminuent ainsi le calibre de ce canal. L'urine peut d'ailleurs êire arrêtée dans la poche qui forme la hernie , parce que l'ouverture qui communique dans la cavité du corps de la vessie est trop étroite. Celte disposition estmême assez fréquente ; et c'est souvent à elle que sont dues cesrétentionsparlielles qui n'ont lieu que dans les prolongements herniaires , sans exister dans la portion contenue dans le. bassin. Quelquefois cependant ces sortes de rétentions ne dépendent que du défaut de pression delà part des muscles abdominaux, et de la faibles.se de la portion de la vessie placée hors de l'abdomen. Mais il est aussi très-rare que la partie de ce viscère, située dansle bassin, et considérée isolément, puisse expulser jusqu'à la dernière goulle de l'urine qu'elle renferme. Il est difficile que cette partie revienne entièrement sur ellemême, cl presque toujours les urines sont consécutivement retenues dans l'une et dans l'autre de ces cavités. Enfin les déplacements des|viscères situés dans le bassin, tels que l'antéversion de la matrice, sa rétroversion, sa chute et son renversement, la chute du vagin, celle du rectum, donnent souvent naissance à la rétention d'urine dans la vessie par le défaut de son action. Quand on examine les connexions intimes de cette poche urinaire tant avec la matrice et le vagin chez la femme, qu'avec le rectum chez l'homme, on voit que ces parties ne peuvent se déplacer sans entraîner avec elles la vessie, et que dans son dérangement, quelle que soit sa force de contraction, elle ne peut plus revenir enlièrementsur elle-même, et chasser latotalité des urines qu'elle contient. Au défaut d action de ce viscère se joint nécessairement u;n surcroît de résistance de la part de 1 urètre. Le commencement de

TRAIxé

ce canal^ eiilraîné par la vessie, cliangc sa direclioii habituelle, cl ce cliiiiiii;'(Miieiit lie peut avoir lien, sans que k's parois de ce conduit, pressées l'une contre l'autre, n'apportent un obstacle j)lus ou moins grand au passage de l'urine. C'est ainsi que dans la rétroversion de la matrice le col de ce viscère, en se portant au-dessus du pubis, entraîne avec lui la partie postérieure de la vessie, qui, par continuité, distend le commencement de l'urètre , le tire en haut , et augmente la courbure que fait ce canal au dessus de la symphyse du pubis, contre laquelle il est alors lortemcnt appliqué. Dans les chutes et dans les renversements de la matrice, du vagin et du rectum, la partie postérieure de la vessie, au lieu d'èlre portée en haut et en devant, le sujet étant considéré debout, est entraînée en bas et en arrière, et la courbure de l'urètre est totalement changée : loin d'offrir une plus grande concavité au-dessous du pubis, comme dans la rétroversion, la vessie y présente une convexité.

La seconde cause générale de la rétention d'urine dans la vessie est la résistance que les urines éprouvent à leur passage dans le col de ce viscère et dans l'urètre. Cete résistance peut provenir : 1" d'un vice de conformation , comme l'imperforation de ce canal , son occlusion par une membrane , son élroilesse excessive. 2" Elle peut dépendre de corps étrangers situés dans la vessie ou engagés dans l'urètre ; tels que des fongus, des hydatides, des caillots de sang, des glaires, des vers, des pierres, des bougies et d'autres corps étrangers enfoncés dans cette cavité , qui , en s'appliquant sur Touverlure du col vésical ou eu s'engageant dans l'urètre, peuvent s'opposer à la sortie des urines et causer la rétention. 3» Elle peut être produite par la tuméfaction du verumontanum ou de vaisseaux variqueux du col de la vessie, de l'urètre ; par Tinflammation de ces parties, par des rétrécissements en forme de brides dans l'intérieur de l'urètre, par des engorgements lympliatiques, des duretés, des nodosités, des abcès ou dépôts, des infiltrations urineuses formées dans les membranes de ce conduit, 't" Elle peut avoir pour cause la tuméfaction de la prostate par l'inflammation , par des abcès, par le gonflement variqueux des vaisseaux qui la parcourent, par 1 engorgement et l'induration squirrheuse de cette glande, i" Elle peut être causée par la pression des parties voisines du

col delà vessie et de l'urèlrc sur ce conduit. Celle couipressiou peut s'opérer par la pression de la matrice dans l'état de grossesse , vers le quatrième mois delà gestation , et au temps de l'accouchement , par l'enclavement de la tète de l'enfant dans le bassin, par la tuméfaction delà matrice à l'occasion d'uu corps étranger qu'elle contient , d'une môle, d'un polype, d'une concrétion pierreuse, d'un épanchement d'eau ou de sang dans sa cavité ; par un gonflement inflammatoire, un engorgement squirrheux ou cancéreux de ce viscère : celte i)ression peut aussi avoir pour cause la distension du vagin par le sang menstruel, par un pessaire, des tampons de linge ou tout autre corps étranger introduit dans celte gaîne. Chez riiomme, le col de la vessie et le commencement de l'urètre peuvent être comprimés par le rectum lorsque cet intestin est distendu par des tampons de linge ou de (hirpie, par d'autres corps étrangers d'un grand volume enfoncés dans sa cavité, comme une navette de tisserand {Me/noires de f Académie de chirurgie^ tome ^, page 358] ; par un pot de faïence à confitures ( 1 ) ; ou lorsqu'il est tuméfié par l'in-

(1) Un homme âgé de quarante-sept ans se rendit à l'Ilôtel-Dicu de Paris pour se faire extraire de l'intestin rectum un vase de faïence qui s'y trouvait introduit depuis huit jours. Il dit que, tourmenlé'par une constipation opiniâtre, il avait imaginé de procurer aux excréments un passage facile, en niellant dans l'anus une espèce de tuyau. Un pot à confitures se trouva là par hasard; par hasard aussi l'anse en était cassée , lo fond détaché et les aspérités limées fort proprement. C'élail donc un tuyau solide de trois pouces de long, d'autant plus propre à remplir son objet, qu'il avait une forme conique. 11 est vrai que son plus petit diamètre, à son sommet, élait de deux pouces ; mais la grandeur des dimensions n'était pas un inconvénient : le passage en devait être plus libre. Déterminé par celle réflexion, pressé d'ailleurs par un besoin impérieux, auquel il ne pouvait satisfaire, cet homme prit son parti sur-le-champ, et, sans se donner le temps de nettoyer le vaso, dont l'iniérieur se trouvait enduit de poix noire, il l'introduisit par l'anus, ei le cacha loul entier dans le rectum. It ne lui vint pas même dans l'idée que sa conslipaiion pouvait bien ne pas dépendre uniquemenl de l'étroitesse du canal. Quoi qu'il en soit de la manière

DES MALADIES DES VOIES OUINAIHES

fliinunalioii lie ses parois, par leur engorgement squinheux ou carciiioinaleux, pur (les dé|iôls formes dans ses (uuiqiies et aux environs de l'anus ; ou qu'il est rempli par des fumeurs licmorrlioïdales, desinalièrcs l'ccales, des pierres slercorales. Enfin la pression de l'urètre peut être faite pir des tumeurs situées au périnée , aux bourses , le long de la verge, par des lisatures autour de celte partie. 11 ne ])eut survenir dans aucune de ces régions une tumeur un peu volumineuse sans qu'elle exerce une pres-

sion plus ou moins foi le sur le canal de l'urèlre. Que cette tumeur consiste en un engorgement des parties, qu'elle soit [irodiiite par une humeur quelconque épanchée dans un loyer, ou iju'ellc soit formée par la présence d'un corps élrangcr, son effet sera le même , et la rélention d'urine pourra s'ensuivre. On a vu la rétention se manifester à la suite d'un engorgement inflammatoire, d'un dépôt phlegmoneux , d'un épanchement de sang, de tumeurs et de pierres urinaires formées dans le périnée ou dans

et de l'objet de l'introduction de ce tuyau , il se trouvait dans le reclum , la partie la plus large lournée eu bas. Le malade avait d'aijord essayé de l'extraire lui-môme avec des pinces. Il en avait brisé le bord inférieur et s'était mutilé le reclum. Le sang , qui sortait en abon-, dance, et la douleur qu'occasionnaient les aspérités , en s'enfonçanl dans une partie irès-sensible , l'avaient forcé de renoncer à sa manœuvre. Il s'étaii ensuite donné le dévoiemeni, en buvant un mélange d'huile et d'cau-de-vie, el avait fait des efforts considérables dans l'espérance d'expulser ce corps étranger avec les excréments. Ces étions niuliipliés n'avaient abouti qu'à renverser et à envaginer la partie supérieure de l'intestin dans l'intérieur du vase, oii elle formait une tumeur trés-durc qui enremplissait toute la caviié. La suppuralion s'était établie dans les décliiiures , dont quelques-unes formaient des enfoncements à loger le doigt. Enlin , le d6voiement, une puanteur insiqiporiable, et surtout les douleurs atroces qu'il j-essenlait, forcèrent ce malheureux de recourir à la cliirurgie. L'invagination du reclum, pressé de toutes paris dans l'intérieur du vase , les aspérités du bord inférieur de ce pot enfoncées profondément dans l'intestin , l'inflammation des parties environnâmes , rendaient irùsdiflicilc l'extraction de ce corps étranger. M. Desault fil coucher le malade .sur le côté , puis, écartant avec le doigt l'inieslin des parois du vase, il parvint à saisir ce vase avec de fortes tenetles qu'il enfonça le plus haut possible , et qu'il fit tenir ferme par un él'>.vc. A l'aide de ce point d'appui , et avec d'autres tencltcs introduites de la mcnie manière, il brisa le vase et le relira par petites parlics sans blesser le rectum. Il fallut , il est vrai, introduire les tenelles un grand nombre de fois, et proléger en même temps avec le doigt cet intestin que l'instrument aurait çonlus , et que

Chopart,

les fragments du pot auraient déchiré si l'on n'avait pris les plus grandes précautions. Celle opération ne fut ni longue , ni douloureuse, quoiqu'on ei'it été forcé d'introduire en même Icmps dans l'anus deux paires de Icnettes , outre le doigt du chirmgien. Lorsqu'on eut retiré tous les fragmcnis, dont les derniers étaient assez considérables pour donner la hauteur et le diamètre du vase, on repouss.» la portion renversée de l'inieslin au moyen d'un tampon de charpie et de linge de six pouces de longueur sur ilonx pouces de diamètre , qu'on enfonça tout entier, après l'avoir enduit de cèi'nt , et qu'on laissa dans le reclnni, aiin de facililnr le recollement de ses parois en les tenant conlinuellemcnl appliquées conlro les parties voisines. Malgré la grosseur du tampon, la cavité n'était pas remplie, et l'on fut obligé de mettre encore un grand nombre de boulettes de charpie vers la marge de l'anus et ;) la partie aniérieurede l'intestin. On plaça ensuite au dehors beaucoup de cliarpic el plusieurs compresses avec un b.andage Irinngulaire pour soutenir le tout , cl l'on renouvela ces panscmenis deux fois par jour, à cause du dévoiemeni, qui ne cessa que le sixième jour. L'inieslin alors ne .se renversait plus quand le malade allait, à la selle, el l'on ne fui plus obligé de le soutenir avec de si gros tampons. On cessa même d'en placer, après le dixième jour, lorsque les déchirures furent cicatrisées. Cet homme sortit do l'IIote!- Bieu , parlaitcmi-nt guéri , quinze jours après l'opéraiion. Il ne resta d'autres traces de la maladie que plusieurs cicatrices, dont la plus considérable, longue d'un pouce et demi , était placée obliquement au côté gauche du reclum , deux iravers de do'gl au-dessus de la marge de l'anus. (Voyez notre Traité des maladies chirurgicales du bas-venlre, à l'article des moyens d'extraire les corps étrangers cnfouçés dans le rectum. Paris. 1779.) '

desbouises ; on l'a vue aussi produile par un satcoccle, une liydrocèle et une liienie scrolale d'un grand volume ; ])ar un anévrisnie des corps caverneux, par une ficelle liée autour de la verge , par un anneau de clef , un anneau de cuivre, une virole de fer, une bague , un briquet, dans lesquels la verge fut passée. {Mémoires de l' Académie de chirurgie, tome 9, pag. 349 et suiv.)

Des effets de la reienlion d'urine dans la vessie, — Les urines retenues dans la vessie en distendent les parois ; lorsque le ressort de ses fibres charnues a été forcé , elle n'oppose plus qu'une faible résistance à sa dilatation, et elle prend quelquefois un volume considérable : on Ta vue dans une fille de dixhuit mois contenir une pinle d'urine, et , chez des adultes, six pintes et même plus. Elle peut remplir non seulement l'excavation du bassin , mais s'étendre dans le bas-venlre au-dessus de l'ombilic , se prolonger même quelquefois à travers les anneaux, former des hernies scrolales ou passer sous l'arcade crurale. Dans les cas les plus ordinaires de rétention d'urine, la vessie conserve à peu près sa figure naturelle; cependant ses dimensions n'augmentent pas toutes dans la même proportion ; elle s'étend davantage de bas en haut qu'en tout autre sens, son bas- fond devient plus large et plus profond, il déprime en devant le périnée , presse en arrière le vagin , le rectum chez l'homme , et forme dans ces conduits des tumeurs qui bouchent entièrement ou partiellement leur cavité; sa paroi postérieure et supérieure , recouverte par le péritoine, refoule en arrière et en haut les intestins grêles , et se prolonge dans la cavité abdominale; son sommet, en se portant au-dessus du pubis, glisse pour ainsi dire entre le péritoine qu'il soulève et les musclesabdominaux ; sa partie antérieure et supérieure, formant une tumeur dans la région hypogastrique , touche à nu les muscles droits et Iransverses auxquels elle est unie par un tissu cellulaire lâche. Au moyen de ceite disposition importante à connaître, on peut ouvrir la vessie sans craindre de percer le péritoine et de donner lieu à un épanchemcnt d'urine. Quand les urines ont distendu la vessie , autant qu'elle peut l'être , sans pouvoir forcer la résistance de l'urètre, elles s'arrêtent dans les uretères , qu'elles dilatent à leur tour; la valvule ou l'espèce de repli qui rçcoii-

TlUITE

vrc leur embouchure dans la vessie dispaniii, et l'ouverture de communication entre les deux cavilc3 se dilate au point d'acquérir quelquefois un demi-pouce de diamètre. Enfin l'urine , après avoir dilaté les uretères, est de proche en proche retenue dans les reins , dont elle ralentit ou suspend la fonction de la sécrétion. Dans les vessies qui ont souffert de grandes distensions par la rétention de l'urine, il n'est pas rare de trouver des brides ou colonnes à peu près semblables à celles qui se remarquent dans les cavités du cœur ; ces colonnes sont produites par l'épaississement d'une partie de la tunique interne de la vessie, ou par des faisceaux de fibres charnues, épaissies. Entre ces faisceaux il se forme souvent des enfoncements appelés cellules ou poches vésicales , dans lesquelles les urines peuvent s'amasser et des calculs se loger. Nous avons traité de ces appendices à l'article de la hernie de la membrane interne de la vessie. Un phénomène singulier, c'est l'épaississement des parois de ce viscère excessivement distendu par l'urine.

Du diagnostic de la rétention d'urine dans la vessie. — On distingue les signes qui caractérisent cette maladie en rationnels et sensibles : les signes rationnels sont en très-grand nombre, mais la plupart sont équivoques. Les voici : la difficulté de rendre les urines pendant un ou plusieurs jours , la diminution de force et de grosseur de leur jet, et leur sortie goutte à goutte , ou en très-petite quantité à la fois, envies continuelles d'uriner, efforts qui précèdent l'exercice de cette fonction , besoin d'uriner que le malade sent encore après y avoir satisfait. Quelquefois la rétention est tout-à-fait complète , et se déclare par le défaut subit de l'évacuation des urines, avec sentiment de pesanteur au périnée, lénesme, constipation , hémorrhoïdes et vives douleurs dans la région hypogastrique. Ces douleurs se propagent le long de l'urètre jusqu'à l'extrémité du gland , et consécutivement vers la région des reins de l'un et l'autre' côté ; elles sont accompagnées quelquefois de stupeur et d'engourdissement aux cuisses ; elles augmentent lorsque les malades marchent, toussent ou se redressent , et diminuent lorsqu'en se courbant ils relâchent les muscles du.

bas-venlre. Ajoutez à ces signes la fièvre , les nausées , la respiration luboric\ise, Içs sueurs urineuses, des vomis-

DES MALADIES DES

semenls de malièi-es glaireuses , bilieuses, et qui exhalent une odeur uiineuse plus ou moins forte , l'alleclion comateuse, le délire, les convulsions, symptômes de la suppression d'urine ou de son défaut de sécrélion , et de la métastase de la matière urineuse sur le cerveau, laquelle est toujours la suite de la rétention complète lorsqu'elle dure quelques jours. Tous ces signes rationnels, considérés séparément, sont vagues et incertains ; mais leur réunion rend plus fortes les probabilités de l'existence de la rétention.

On n'acquiert véritablement la certitude de cette maladie qu'eu joignant à ces signes rationnels les signes sensibles; ceux-ci sont fournis parles tumeurs que forme la vessie, tant au-dessus du pubis que dans l'intestin rectum chez l'homme, et dans le vagin chez la femme. La tumeur au-dessus du pubis varie beaucoup dans ses dimensions; elle s'étend quelquefois jusqu'au dessus de l'ombilic, vers l'appendice xiphoïde , elle est circonscrite, sans changement de couleur à la peau , sans dureté à sa circonférence, plus large inférieurement que supérieurement, rénitente, peu sensible au toucher , à moins qu'on ne la presse avec force ; alors l'on réveille ou l'on augmente les envies d'uriner, et quelquefois même l'on fait sortir quelques gouttes d'urine par l'urètre. En frappant d'un côté à l'autre cette tumeur peu élevée au-dessus du pubis, et tendue comme un ballon, on n'y sent pas d'ondulation de liquide ; mais lorsq.u'elle s'étend audessus de l'ombilic, on pourrait prendre la rétention pour une ascile , pour une tumeur de la matrice, si l'on ne faisait pas attention aux symptômes de cette maladie et à la possibilité de l'extension considérable de la vessie par l'urine retenue dans sa cavité. La tumeur dans le rectum ou dans le vagin se connaît facilement par l'introduction du doigt dans ces cavités; efle n'occupe que la cavité antérieure de leurs parois ; elle est , comme la tumeur hypogastrique , rénitente , égale et sans duretés particulières dans toute son étendue. Enfin , un signe pa- Ihognomonique qui mérite toute l'attention du chirurgien, c'est la fluctuation, ou plutôt l'espèce d'ondulation qui se fait sentir de la tumeur hypojjaslrique à celle du rectum ou du vagin, lorsqu'on les presse alternativement entre les doigts appliqués à chacune d'elles. Ces tumeurs u'exislcut pas coustammcjit, et l'on a vu

VOIES 0RINAIRES. 339

plusieurs fois des rétentions, mèmë complètes , oii la vessie, peu extensible, ne s'élevait pas au-dessus du pubis, ne déprimait pas la paroi antérieure du rectum ou du vagin , et ne contenait que quelques cuillerées d'urine.

Les signes de la rétention incomplète d'urine diffèrent selon ses degrés et ses causes : dans le premier degré ou dans la dysurie, l'urine sort difficilement et à petit jet; dans le second, ou dans la strangurie, elle coule goutte à goutte et après les efforts du malade; le troisième degré est celui oii l'urine sort de la vessie par regorgement. Si la dysurie et la strangurie sont avec inflammation , le malade a des envies fréquentes d'uriner, il se plaint d'une douleur aiguë dans la région de la vessie , et principalement vers le col de ce viscère ; cette douleur augmente par les efforts qu'il fait pour uriner, elle s'étend dans la région des reins, et du côté de l'urètre, jusqu'à l'extrémité du gland ; elle devient brûlante. Il éprouve des cuissons, quelquefois insupportables, en urinant. La verge acquiert plus de volume ; elle est plus sensible au toucher le long de l'urètre. Le pouls est dur et fréquent, et en même temps l'émission des urines est difficile, leur jet diminue de grosseur, d'une manière graduelle et rapide ; bientôt elles ne sortent que par un filet qui souvent se bifurque , se contourne en spirales ou s'éparpille eu arrosoir ; le malade ne rend pas toutes les urines contenues dans la vessie ; leur écoulement ne se fait plus à plein canal, mais goutte à goutte ; elles s'arrêtent enfin, et la rétention devient complète. La dysurie et la strangurie sans inflammation se manifestent avec moins d'intensité; elles ne sont pas accompagnées de douleurs brûlantes, de fièvre; et, comme elles procèdent ordinairement d'un rétrécissement de l'urètre , le malade ne pouvant uriner librement, observe une diminution dans le jet et le fil d'urine ; au lieu de couler à plein canal, elle s'éparpille en sortant de l'urètre, puis elle ne sort que goutte à goutte, après des efforts bien douloureux ; enfin son écoulement se supprime et la rétention est complète. Dans la rétention par regorgement, la vessie se vide d'une partie de l'urine qui la distend , et à proportion qu'elle s'emplit; le malade rend sans douleur, et dans un temps donné , presque autant d'urine que dans l'état de sunlé ; les urines , après avoir rempli et

TRAITÉ

distendu ce viscère, ne trouvant d'autre obstacle que la résistance nalurclle de l'urètre, regorsent par ce canal. — Tels sont les signes généraux de la rétention d'urine dans la vessie. Réunissons à ces signes ceux des maladies qui occasionnent et entretiennent cet accident. Nous avons déjà exposé les signes de la rétention causée par la faiblesse de la vessie, qui provient de l'affection de la moelle épinière , de la distension forcée des fil)res de ce viscère, de l'inflammation de ses parois et de son col ; d'une humeur acre qui s'y serait jixée, de la débauche et de la vieillesse fvoy. l'article de la paralysie de la vessie. — La rétention produite par les diurétiques n'a d'autre signe particulier que la connaissance de la nature et de la quantité des boissons dont le malade a fait usage avant d'éprouver aucun dérangement dans l'excrétion des urines.

Si la rétention est causée par la hernie de vessie, elle peut être complèle, et avoir lieu tant dans la poche qui fait hernie que dans celle qui est restée dans le bassin. Outre les signes communs aux rétentions produites par la faiblesse de la vessie, elle offre encore dans l'endroit où est la hernie, une tumeur plus ou moins grosse , sans changement de couleur à la peau , peu sensible au toucher, avec une fluctuation tantôt sourde et tantôt manifeste ; cette tumeur étant comprimée, excile ou augmente l'envie d'uriner, et procure quelquefois la sortie de quelques gouttes d'urine par l'urètre. Après que cette tumeur a été vidée au moyen de la sonde, la portion de la vessie qui est hors du bassin ou qui fait hernie disparaît en couchant le malade de manière que celte portion soit plus élevée que celle qui est restée dans le bassin. Cette tumeur herniaire paraît alors formée de membranes épaisses, mollasses, mobiles sous les doigts, difficiles ou impossibles à réduire ; elle est quelque temps sans grossir, et présente, lorsqu'elle a reparu , les mêmes signes qu'auparavant. Quand la rétention n'a lieu que dans la hernie, et que l'ouverture qui communique dans le bassin est libre, la tumeur est indolente; elle augmente lorsque le malade rend les mines contenues dans l'autre portion delà vessie ; elle s'affaisse après leur sortie , et est aussitôt accompagnée de nouvelles envies d'uriner ; de sorte que l'on urine pour ainsi dire en deux temps. Mais si l'ouverture de communication dans le

bassin était trop dtroile, on en serait averti par l'incompressihilité de la tumeur, ou par la foi te compression qu'il faudrait exercer pour la laire disparaître. Si elle était compliquée d'étranglement, on le connaîtrait par la tension de cette tumeur, avec douleur, chaleur, fièvre, et par le hoquet suivi de vomissement. — Il est toujours facile de reconnaît le la rétention d'urine occasionnée par le déplacement des viscères : la réunion des signes propres à chaque déplacement avec les signes communs à la rétention, en assure le diagnostic.

Nous avons observé chez une femme grosse de deux mois le déplacement de la matrice nommé anléversion ; il nous parut n'avoir d'autre cause que les efforts du vomissement. Le fond de ce viscère s'était porté derrière le pubis, et son oriftce au devant du sacrum. Cette femme éprouvait des douleurs aiguës dans ces parties ; elle avait des envies continuelles d'uriner, et urinait peu. Il nous fut facile de remédier à ce déplacement, bien plus rare et moins fâcheux que la rétroversion, en tenant la malade couchée sur le dos, et en reportant en devant le col de la matrice. — Au retour d'un voyage de Londres, en 1773, nous avons fait connaître à l'Académie de chirurgie les observations de Guillaume Hunter sur la rétroversion de la matrice dans les trois ou quatre premiers mois de la grossesse. Gi'égoire, chirurgien de Paris , avait parlé dans ses leçons sur les accouchements, long-temps avant le médecin anglais, de cette espèce de déplacement , dans lequel le fond de la matrice est tourné vers le sacrum, et l'orifice vers le pubis (voy. le Traite des accouchements , par M. Baudeloqu*'). Là rétroversion complète produit toujours la rétention des urines. Le doigt, porté dans le vagin , sent une tumeur couverte par la paroi postérieure de ce conduit, et formée par le fond de la matrice porté vers le coccyx. Il découvre avec peine le col et l'orifice de ce viscère, qui sont portés sur le pubis; il lui est même souvent impossible de les y atteindre. La vessie forme une tumeur plus ou moins considérable dans les régions hypogastrique et ombilicale. 11 ne s'échappe point d'urines, et l'on ne peut guère se méprendre sur leur rétention dans ce viscère. — Lorsque la rétention des urines est produite par la chute ou la descente de la malrice, le col utérin se rencontre près de la vessie ou hors

DES MALADIES DES

du vagin. Il n'y a pas de doute qu'elle dépend du renversement de ce viscère lorsque, élant survenue peu de temps après raccoucliemenl, ou après la sortie d'un polype utérin, etc., on touche dans le vagin une tumeur demi spliérique , un peu douloureuse, inégale, ferme, entourée supérieurement, d'une espèce de bourrelet qui la serre plus ou moins, et autour duquel on peut promener le doigt; ou lorsqu'on aperçoit hors de la vulve, comme dans le renversement complet, une tumeur liirge et arrondie dans la parlic inférieure , sans fente transversale, qui est rouge, inégale , et avec des ouvertures peu profondes, d'oii le sang s'écoule pendant le temps des règles. On connaît dt même que la rétention est due au renversement du vagin, par une tumeur quelquefois allongée en boudin , souvent en tonne de bourrelet épais, irrégulièrement plissée, rougeàtre, froncée , et percée d'une ouverture circulaire , à tiavers laquelle on touche aisément avec le doigt le col de la matrice, ordinairement situé plus bas que dans l'état naturel. Enfin on aura la certitude que les urines ne sont retenues que par le renversement du rectum, lorsque la difliculté ou l'impossibilité d'uriner ne s'est déclarée que peu d'heures ai)rès !e déplacement de ce viscère , sans avoir été précédée d'autres embarras dans les voies urinaires.

On juge par la vue et par la connaissance de l'élat naturel des parties, que la rétention provient d'un vice de conformation de l'urètre, de son imperforation, de son étroitesse. La sonde est quelquefois nécessaire pour s'assurer si cet accident a i)our cause l'occlusion de ce canal par une membrane. — L'obscurité des signes qui pourraient attester l'existence des fongus de la vessie empêche de juger si la rétention d'urine est proJuilc ])ar ces excroissances situées près du col de ce viscère. Le contact de la sonde peut tout au plus faire soupçonner leur présence. — On est fondé à croire que la rétention d'urine est occasionnée par deshydalides lorsque les inal.ides en ont rendu plusieurs fois en urinant. L'écoulement dusmg par la verge, les urines singuinolenlcs qui l'ont précédé , sont des indices suffisants pour faire présumer que les urines sont arrêtées par des caillots de sang qui bouchent le col de la vessie ; mais on en acquiert la ccriilude par 1 introduction de la sonde. Si le sang était trop épais pour couler à travers cet

VOIES URINAIIVES. o41 instrument, il faudrait le délayer en faisant des injections dans la vessie. Le diagnostic de la rétention causée par des glaTres , du pus , est conjectural. Les signes commémoratifs peuvent seuls faire soupçonner la rétention produite par des vers qui , des intestins , passeraient dans la vessie et s'engageraient dans le col de ce viscère et dans l'urètre. Si le malade a déjà rendu des vers par l'urètre, s'il a plusieurs l'ois éprouvé la même difficulté d'uriner, et que cet accident se dissipe immédiatement après la sortie de ces animaux , il est probable que ce sont eux encore qui ferment le passage aux urines. Quand les urines sont arrêtées par une pierre appliquée sur le col de la vessie , les malades , en changeant de situation , procurent souvent le déplacement de ce corps étranger, et le cours des urines se rétablit aussitôt. Ce moyen ne réussit qu'autant que la pierre est encore libre dans l'intérieur de la vessie ; il est insuffisant lorsqu'elle est restée engagée dans le commencement de l'urètre; l'introduction de la sonde instruit sur sa présence, et il faut ou la repousser dans la vessie avec cet instrument , ou l'extraire en pratiquant la taille au petit appareil. On connaît, parle récit du malade et par la sonde, la plupart des corps étrangers introduits dans la vessie, qui occasionnent la rétention d'urine. S'ils s'engagent et s'arrêtent dans l'urètre, la sonde introduite dans ce canal, et le doigt porté le long de ce conduit, en feront connaître le siège. — ■ Les signes rationnels peuvent seuls faire reconnaître que la rétention d'urine procède du gonflement variqueux des vaisseaux du col de la vessie. Il est aussi très difficile de s'assurer si cet accident dépend de la tuméfaction du veruinontanuin. Le bec de la sonde portée dans l'urètre peut s'engager dans l'ouverture des lacunes qui se trouvent au-deviint et sur les côtés de crtte caroncule, ou dans l'orilice des conduits éjaculaleurs, et faire croire que la résistance que cet instrument éprouve provient du gonflement de celte éminence. — ■ Les brides formées dans l'intérieur de l'urètre , qui rétrécissent ce canal et causent la rétention d'urine, n'occupent pas toujours la circonférence de ce conduit : tantôt elles se trouvent dans la moitié, tantôt dans le tiers de son étendue ; les unes sont placées suivant sa direction , d'autres s'étendent obliquement d'un côté à l'autie , quel-

TRAITÉ

ques-unes se portent tMnsversalcment.

On en rencontre souvent plusieurs à des dislances plus ou moins éloignées l'une de l'antre. Chaque partie de l'urètre ne paraît pas également susceptible de ces rétrécissements ; celle qui l'est beaucoup plus que tout le reste du canal avoisine le bulbe. On en trouve cependant quelquefois au-devant du bulbe , mais très-rarement au delà. La partie de l'urètre où se forment ces brides paraît ré- Irécie dans plusieurs cas comme si elle était entourée d'une ficelle; elle est d'une couleur plus blanche que les autres endroits de ce canal , sa consistance est aussi plus dure et approche quelquefois de la dureté des cartilages. Ces rétrécissements sont formés parles cicatrices d'anciens ulcères du canal ; et ces cicatrices sont fréquemment les suites de gonorrhées cordées , surtout de celles qui ont été accompagnées d'hémorrh;igie. On conçoit encore qu'une forte inflammation de l'urètre avec ulcération de ses parois peut favoriser leur développement : les parties ulcérées, étant en contact , se collent l'une à l'autre de la même manière que l'on voit deux doigts se coller lorsque la peau en a été ulcérée et qu'on n'a pas eu rattention de poser entre eux un linge ou quelque autre corps étranger qui en empêche la réunion.

La sonde seule peut faire connaître l'existence de ces brides. Les signes rationnels ne donnent que des présomptions et permettent de douter si les obstacles qui arrêtent les urines ne sont pas des engorgements du canal, ou des embarras de toute autre espèce: encore ne peut-on avec la sonde acquérir quelque certitude sur la rature de ces sortes de rétrécissements que lorsqu'on les a franchis. On sent dans le moment où l'on passe sur ces brides quelque chose de semblable à la résistance que ferait une corde ; et dès qu'on les a surmontées , si l'on pousse la sonde avec force , elle entre pour ainsi dire par saut, et pénètre avec facilité dans l'espace qui reste à parcourir. Mais ce n'est que par une grande habitude de sonder , qu'on apprend ainsi à distinguer les différentes espèces d'embarras du canal. — Avant d'exposer les signes <jui annoncent que la rétention est produite par lies tumeurs situées dans l'épaisseur des parois de l'urètre , désignons ce que l'on comprend sous le nom de ces tumeurs. Ce sont les duretés ou nodosités, les abcès, les infiltrations urincuses for-

mées dans les membranes de ce conduit.

Les duretés résultent fréquemment delà gonorrbée; leur siège est dans le tissu spongieux de l'urètre. Elles sont tantôt isolées, tantôt groupées, et quelquefois disposées en forme de grains de chapelet. Ce ne sont dans le principe que de petits engorgements lymphatiques qu'on peut à peine sentir avec le doigt. Elles ne causent alors d'autre, dérangement dans l'excrétion des urines qu'une diminution de la grosseur du jet. Comme ces duretés sont indolentes, les malades n'en prennent aucune inquiétude, et ne font rien pour leur guérison. Elles restent quelquefois dans cet état pendant plusieurs années; mais tôt ou lard elles se développent et prennent de l'accroissement d'une manière lente et presque insensible. Le calibre de l'urètre diminue; les urines ne sortent plus qu'avec dilhculté et par un filet très-délié , qui tantôt se bifurque , tantôt s'éparpille en arrosoir, et d'autrefois se contourne en forme de spirale. Lesefforis violents que nécessite leur expulsion , ajoutent encore à l'engorgement de l'urètre. Les tumeurs qui en résultent , acquièrent plus de volume : le doigt promené le long de la verge et sur le périnée les distingue alors sans peine; l'expulsion des urinesdevient de plus en plus laborieuse et se convertit enfin en véritable rétention. Ces sortes d'engorgements changent quelquefois de nature. La matière qui les forme, devenue acre par son séjour, irrite la partie où elle est déposée , et y cause de la douleur. L'inflammation s'en empare ; il survient des dépôts plus ou moins considérables , le pus se fait jour dans le canal de l'urètre , ou se porte extérieurement vers le périnée, ou vers les bourses, et quelquefois se pratique une ouverture dans le canal et une aulre en dehors. Lorsque l'ouverture est interne et située au delà de l'obstacle qui retient les urines, celles-ci pénètrentdansia cavité du dépôt, s'infiltrentous'épanchcntdans les parties voisines, et produisent des fusées qui s'étendent au loin et causent presque toujours les plus grands ravages, en frappant de mort les parties qu'elles abreuvent.

Les tumeurs formées dans les tuniques de l'urètre ne sont pas toujours des restes d'anciennes gonorrhées. On en a vu naître spontanément et sans qu'on pût en accuser aucune cause particulière, chez des personnes qui n'avaient jamais eu de maladies dans ce canal. JNous en

DES MALADIES DES

citerons des exemples par la suite ; mais cette circonstance est assez rare. Des coups, des chutes, ont souvent donné naissance à ces sortes de tumeurs. La contusion , suite de ces accidents, peut s'étendre jusque sur les membranes de l'urètre, en atïaiblir le ressort, et permettre aux sucs lymphatiques de s'y amasser : si le sang s'épanche ou s'infiltre dans le tissu de cette partie , la résolution peut s'en faire imparfaitement ; alors la portion de sang qui n'a pas été résorbée devient le noyau d'un engorgement consécutif. Enfin cette contusion peutatlirer sur l'urètre une inflammation qui , trop faible pour atténuer les humeurs fixées dans la partie enflammée, ue fait qu'ajouter à leur épaississement , et devient la cause éloignée des engorgements dont nous parlons. Dans tous ces cas , l'excrétion des urines est difficile , diminue , et souvent elle s'arrête et se termine par la rétention. — La rétention d'urine a pour cause fréquente le gonflement de la prostate. Connaissant le rapport de cette glande avec le col de la vessie ou le commencement de l'urètre, qui n'est formé en cette partie que d'une membrane fort mince, on conçoit que la tuméfaclion de la prostate ne peut guère avoir lieu sans rétrécir, dans une mesure quelconque, la portion duconduitqu'elle embrasse. Celte tuméfaction peut dépendre de l'inflammation, des abcès, des pierres formées dans la substance de cette glande, du gonflement variqueux des vaisseaux qui la parcourent , de son engorgement et de son induration squirrlieuse. Le diagnostic de la rétention d'urine produite par l'une ou par l'autre de ces causes, se tire de la conniiissance des signes propres à chacune d'elle , jointe à celle des signes généraux de la rétention. — Lorsque cetaccident est produit par l'inflammation de la prostate, il se déclare prompleuient et marche avec rapidité. Le malade éprouve d'abord un sentiment de chilcur, et de pesanteur vers le périnée et l'anus; bientôt il se plaint d'une douleur continuelle et pulsativc qu'il rapporte au col de la vessie. Cette douleur augmente, lorsqu'il va à la selle , ouqu'il fuit des efforts pour cette fonction ; il est tourmenté de ténesmes et d'envies fréquentes d'uriner, il lui semble toujours avoir un gros tampon de matières fécales prêt à sortir du rectum. Le doigt introduit dans cet intestin sent à sa piirtie antérieure la saillie que fait la prostate, J.-L. Petit ajoute que si les ma-

lades rendent des excréments durs, on trouve la partie antérieure du boudin formé par les matières fécales , creusée en gouttière, comme ayant passé sur la saillie que fait la prostate du côté du rectum. Cette gouttière ne disparaît pas en passant par l'anus, quoique la contraction des spliincters puisse donner une nouvelle forme à ces matières. Si le malade se présente pour uriner, il est longtemps à attendre la première goutte des urines ; s'il fait des efforts pour en accélérer la sortie , il y met un nouvel obstacle , en poussant de plus en plus la tumeur de la prostate contre le col de la vessie dont elle bouche alors l'ouverture, et il ne parvient à uriner qu'en suspendant ces efforts. Le jet que forment les urines est d'autant plus fin, et les douleurs que cause leur passage sont d'autant plus vives, que l'inflammation de la prostate est plus considérable. On pourrait encore ajouter, comme un signe particulier à cette espèce de rétention , que si l'on essaie d'introduire une sonde dans la vessie , elle pénètre facilement et sans rencontrer aucun obstacle jusqu'à la prostate où elle est arrêtée , et oîi le contact devient très douloureux : d'ailleurs le malade a le pouls dur , fréquent; il est altéré, et éprouve tous les symptômes généraux de l'inflammation. — Quand l'inflammation de la prostate ne se termine pas par résolution, la su|)puralioa en est fréquemment la suite. Cette suppuration ne parait pas attaquer le corps même de la glande ; elle se fait seulement dans les enveloppes et dans le tissu cellulaire des lobes qui la composent. Quoiqu'il se forme des dépôts très-étendus dans celte glande , on ne la trouve point fondue et détruite par la suppuration ; elle resie entière et souvent plus grosse que dans l'état naturel. On remarque fréquemment son tissu cellulaire comme abreuvé d'une matière purulente, quelquefois aussi on y rencontre plusieurs petits sacs et follicules remplis de pus, et placés entre ses lobes; et lorsqu'elle présente des dépôts un peu considérables, ils sont presque toujours situés à l'extérieur de celte glande, soil entre elle et la vessie, soit du côté du rectum. On reconnaît que la rélenlion d'urine est entretenue par le gonflement de la prostate en suppuration, lorsque les symptômes de l'inflammation se sont continués au delà du huitième jour de son invasion , qu'après avoir toujours été en croissant, ils ont ensuite paru diminuer pour s'ac-

^^'^ XKAITÉ

croîli'c de noiivc;ui ; que la fièvre a élc avec des rciloiiblemenls siirloul vers le soir, ei soin eiil ju\'"cédce de frissons. Ces si/jues iuuionernl hicti la suppuration de la prosUile; mais il n'en existe auciiii qui apprenne si le pus est inliliré dans ecUe glande, s'il s'y forme un dé|iôt, el, dans ce dernier cas, ([ucl est le lieu lu'écis que le dopôl oecupe.

Une autre cause fréquente de la luméfaclion de la prostate esl le gonflement variqueux de ces vaisseaux et de ceux qui rampent dans le tissu cellulaire qui l'unit au col de la vessie et au commencement de ruriili'c ; ces vaisseaux forment un plexus très-sensible à l'œil, même dans l'état naturel. Ce plexus vaseulaire est susceptible d'une dilatation considéra- Lie, et souvent il présente des espèces de nodosités saillantes dans le col de la vessie, el semblables à celles que forment les varices situces dans les autres parties tlu corps. Dans celte maladie, la prostate augmente moins en volume proportion— iiellement que ces enveloppes. Leur tissu esl tantôt mou et spongieux, tantôt dense et dur, selon que l'engorgement est récent ou ancien. Enfin le gonflement variqueux de la prostate présente les mêmes variétés f|ua les tumeurs hémorrhoïil.iles avec lesquelles il a beaucoup d'analogie, el qui le compliquent très-fréquemment. L'un et l'autre de ces états contre nature sont aussi souvent l'effet que la cause de la rétention d'urine et de la constipation ; rien ne contribue autant à leur naissance que les efforts que les malades font pour uriner el pour aller à la garde-robe : alors le gonOement variqueux de la prostate e.it consécutif à la rétention d'urine, qu'il entretient à son tour. Souvent aussi la lumélaction de celte glande précède la rétention d'urine dont elle est la cause jjrimitive. Cette disposition n'est pas rare chez les vieillards et même chez les jeunes gensqui se sont livrés avec excès aux plaisirs de l'amour, ou qui oui abusé des liqueurs spirit.ueuses; elle e>t aussi irès-fréquentc chez les personnes qui ont eu plusieurs gonorrbées. On reconnaît que la rétention d'urine n'est due qu'à l'état variqueux de la prostate, 1° parla réunion des signes communs à la tuméfaction de cette glande; 2° par la lenteur avec laquelle s'est oi)érée la réienlion, ordinairement précédée de dinicullés d'uriner, dont l'augmentation |>rogressivc a été marquée ]);ir (les paroxysmes |)lus ou (uoins considérables, toutes les fois que le malade a

monté à cheval uu en voiture, ou qu'il s'est li\ré ii quelque exercice, ou enlin qu'il a pris (|uelques liqueurs échauffantes, ou des aliments ca(ial)les de proiluire le môme efiel; 3" par l'indolence ou le peu de sensibilité de la lumi ur formée par la prostate, disposition qu'on reconnaît en comprimant cette glande avec le doigt introduit dans le rectum; 4° par l'ab. ence des cuiîsons quand les urines traversent le canal, par celle des signes propres aux autres es|ièces de gonflements de la prostate, et par la présence de quelques-unes des e-iuses prédisposantes dont nous avons parlé ci-dessus. Le gonflement et l'induration squirrheuse de la proslate est une autre maladie très-commune aux vieillards et à ceux qui ont eu un grand nombre de gonorrbées, elle n'est tependant pas toujours le produit du vice vénérien ; les vices dartreux et psorique peuvent aussi la déterminer, elle est même quelquefois l'effet caché d'une disposition scrofuleuse. La grosseur et la dureté de cette glande varient beaucoup, selon ladurée de l'engorgement : souvent on l'a trouvée presque aussi dure qu'un cartilage; plus fréquemment son tissu avait ras|)ect couenneux et paraissait rempli d'une espèce de lymphe épaissie ; quehiuefuis elle a présenté un volume double et triple de son volume naturel. J.-L. Petit dit même l'avoir vue aussi grosse que le poing. Tantôt on n'a trouvé qu'une portion de cette glande squirrheuse, tantôt tout son corps était afi'eclc de la même induration. Le diagnostic de cette maladie se lire des signes communs il la tuméfaction de la prostate, joints aux siernes commémoratifs des causes éloi— gnées et prochaines de son engorgement. Le doigt introduit dans l'anus peut aussi faire distinguer la dureté de cette glande, et cette introduction esl peu douloureuse.

Quant a la rétention causée par la pression du rectum sur le col de la vessie et le commencement de Purctre, le diagnostic se déduit de l'état de cet intestin, des symptômes qui ont coutume d'accompagner les maladies dont il peut éire affecté et que nous avons énoncées, de la liberté de l'urètre et de l'absence (les autres causes de rétention. — On connaîtra que les urines sont retenues par des tumeurs situées au périnée, aux bourses , ou le long de la verge , si les malades n'ont cessé d'uriner librement, que lorsque les tumeurs se sont formées , et s'il n'existe pas d'ailleurs

DES MALADIES DES

d'aulre obslaclc à l'issue des urines. — La pression de lii malrice et du viigin sur le col de la vessie et sur l'urètre peut s'o|i|ioser ;iu p;issii(;e des urines, particulièrement dans deux cjioques de la grossesse , vers le quatrième mois lie la gestation et au temps de l'aceoucliemeiit. Pour avo'r une idée exacte de cette riSlentiou d'urine, il faut se rappeler que dans les premiers mois qui suivent la conception , la malrice continue à rester cachée dans le bassin, qu'elle ne s'élève au-dessus de cette cavité que du troisième au quatrième mois ; jusqu'à celte époque son volume et sa pesanteur ayant augmenté progressivement, elle descend plus bis dans le vagin , et comprime à la manière d'un coin , en arrière le rectum, et en devant le col de la vessie, ainsi que l'urètre qu'elle repousse contre lu symphyse du pubis, quelquefois même nu poinlde fermer exactement les ouvertures de ces conduits, et d'y arrêter les urines. D'après colle marche du développement de la malrice, le mécanisme de celte esl)èce de rétention paraît si simple et pour ainsi dire si naturel, qu'on devrait s'attendre à la voir fréquemment survenir dans le quatrième mois de la gestation ; il est cepemiant très-peu de femmes qui éprouvent cette incommodité : et en effet la marche que suit la malrice dans son développement doit presque toujours garantir le col de la vessie et l'urètre de la compression. On sail ijue le développement de la malrice commence dans son fond, puis il s'élend dans sou corps; son col conserve sa grosseur et sa longueur jusqu'au sixième mois, où ce viscère, trop volumineux pour être contenu dans le bassin , se porte au-dessus de l'ombilic. Tant que la malrice est située dans l'excavation du bassin, étant plus grosse vers son fond (lUC vers son col , elle doit plutôt comprimer les uretères et le corps de la vessie f|ue le col de ce viscère et l'urètre , au-dessus (lesquels se trouve toujours placée sa partie la plus grosse , à muins f|u'on ne suppose une descente complète de malrice. — La rétcuticn d'urine produite par l'arrêt cl par l'enclavement de la tète de l'enfant dans le bassin n'est pas un accident aussi fréquent que semblent l'annoncer des auteurs qui ont écrit sur les accoucheu\enls. Les femmes, il est vrai, se plaignent souvent d'envies d'uriner , lorsque la tête de l'enf.mt furtement pressée sur l'entrée du bassin, ou plus ou moins engagée dans cette cavité, séjourne long-temps au passage; et ces

envies ont pu en imposer à quelques praliciens inaltcnlifs, qui ont cru qu'elles ne pouvaient èlre occasionnées que par la plénitude de la vessie , sans songer que l'iirilation de ce viscère pouvait également y donner lieu. Quand on réfléchit sur la position de \X tête de l'enfant fixée nu détroit supérieur, ou enclavée dans le petit bassin , de manière qu'elle y reste en quelque sorte immobile, ou no peut y être mue en aucun sens par les seuls efforts de la nature ; quand on considère le rapport qu'elle doit avoir avec la vessie, on conçoit que le corps de ce viscère et les uretères sont plus exposés à la compression que l'urètre et le corjis de la vessie ; et il est assez vraisemblable que les urines , loin de s'amasser dans celte poche , ne peuvent y descendre et sont relenuesdans les uretères. Cette conjecture est d'aulanl plus probable qu'il est moins rare que la rétention d'urine soit une suite de l'enclavement qu'un de ses symiUômes concomitants; et cet accident arrive alors, non par la résistance de l'urèlre, mais ])ar la faiblesse de la vessie conluse par la lête de l'enfant. Cette contusion se lermine quelquefois par des eschares gangréneuses au bas-fond de ce viscère et à la portion correspondante du vagin, et donne lieu à des fistules urinaires, souvent incurables cl toujours très-difficiles ii guérir. Au reste, s'il arrivait une rétention d'urine à l'une ou à l'auU e de ces époques de la grossesse , il ne serait pas difheiie d'en saisir les signes dislinctifs : le loucher instruirait de l'état et de la posiiion de la malrice ou de celle lie la tête de l'enfant, et l'on a]iprendrait de la malade si le cours des urines était auparavant libre, et s'il n'existe en elle aucune autre cause qui puisse en empêcher l'évacuation. Les envies fréquentes d'uriner elle déf.ml d'excrétion des urines sont dansce cas des signes bien équivof|ucs de la rétention : car, comme nous venons de le dire, l'irritation de la vessie peut faire naître les envies d'uriner , et la compression des uretères peut occasionner le défaut de l'excrétion urinaire. — Ce n'est pas seulement dans l'état de grossesse et pendant l'accouchement que la matrice et le vagin , distendus par le produit de la conception, jicuvenl donner lieu il la rétention d'urine. Le même accident doil arriver toutes les fois qu'il se trouvera dans ces cavités un corps étranger assez volumineux pour en distendre les parois, ou qu'il y surviendra un gonllemcul assez considérable pour

■riuiTJÉ

que ces parties ne puissent plus être contenues dans le l)assin sans comprimer le col de la vessie , et y urrtiler les urines. La rétention d'urine peut donc aussi dépendre de la tuméfaction de la matrice par une môle, un polype; et par d'autres cau>esénoncées ci-devant. Ce serait nous écarter trop de noire objet que d'exposer tous les signes [)arliculiers auxquels on reconnaît que la rétention esldue a l'une ou à l'aulre de ces différentes causes: on aura le complément de ces signes en joi- S'iuuit les signes communs de la rétention à ceux qui constateront l'existence de l'une de ces causes , et à l'absence de tout autre obstacle à la sortie des urines.

Du prono'iiic de la rétention d'urine dans la vessie. — La rétention d'urine dans la vessie est toujours une maladie grave. Lorsqu'elleest complète, elleexige les secours les plus prompts; si on les diffère trop , elle a les suites les plus fâcheuses. La vessie long temps distendue, perd son ressort et le recouvre difficilement; sans cesse irritée par la présence des urines que leur séjour rend de plus en plus âcrcs et corrosives , elle s'enflamme, et tombe en une sorte de suppuration putride et gangréneuse. Quelquefois il se fait à la vessie une crevasse par laquelle les urines s'épanchent et s'infiltrent dans le tissu cellulaire du bassin, fusent sous le péritoine jusque dans la région des reins , forment des tumeurs au périnée , se portent au scrotum , aux téguments communs de la verge, à la partie supérieure des cuisses : on a vu même les urines s'insinuer dans l'épaisseur des parois de l'abdomen, jusque sur les côtes de la poitrine , et produire des dépôts presque toujours suivis de la gangrène des parties où ils se forment, et de fistules. A ces accidents se joignent encore assez souvent ceux de la résorption des urines et de leur suppression. — La rétention d'urine , lorsqu'elle est incomplète, sans inflainmiilion ou avec regorgement, n'est pas ordinairement accompagnée d'accidents fâcheux; elle n'entraîne point avec elle la suppression dans le; reins; la vessie se vidant h mesure qu'elle s'emplit. Les crevasses de ce viscère, les épancheraents, les infiltrations urineuses qui en sont les suites, sont moins à craindre. Il se trouve des personnes qui ont depuis un certain temps de ces rétentions, qu'elles rcj^ar-lent seulement comme une infirmité naturelle , et pour lesquelles elles ne demandent même pas de secours : cependant les uri-

nes croupissant dans la vessie, peuvent y former un dépôt abondant, s'y putréfier et altérer à la longue les tuniques de ce viscère.

Le pronostic de toute rétention symptomatique d'urine est plus ou moins fâcheux, selon que la maladie dont elle est l'effet et le symptôme est plus ou moins grave. La rétention par l'inQammation est la plus dangereuse : elle exige les plus prompts secours; il est urgent d'évacuer les urines dont la présence est une nouvelle cause d'irritation. Les rétentions qui ne supposent aucun vice préexistant dans la vessie et dans l'urètre , sont peu graves en elles-mêmes ; leur danger est relatif à la cause qui les a produites. Ainsi la rétention causée par les allections de la moelle épinière est plus dangereusé que celle qui dépend de la faiblesse de la vessie par la distension forcée de ses fibres, par la débauche, par la vieillesse, par le déplacement des viscères , etc.

Lorsque la cause de la rétention consiste dans un embarras au col de la vessie et à l'urèlre par des corps étrangers, par des fongus , par le gonflement de vaisseaux variqueux, ou dans un rétrécissement de ces parlies par la tuméfaction de la prostate, par des tumeurs dans les parois de l'urètre, par des brides de ce canal, il en résulte des accidents plus graves ; la rétention cstplusdangereuse en elle-même , que quand elle n'a d'autre cause que la faiblesse de la vessie. En effet, outre la résistance naturelle du col vésical et de l'urètre, les urines ont de plus à surmonter les obstacles accidentels qui naissent du rétrécissement de ce conduit; etsouvent ces obstacles résistent plus que les tuniques de la vessie, qui, quoique susceptibles d'une grande exleusibilité , se déchirent et se crèvent quand elles sont parvenues à un certain degré de dilatation. Ces crevasses sont peu à craindre dans les rétentions qui ne surviennent que par faiblesse ou paralysie de la vessie ; alors le canal de l'urètre étant libre, ses parois ne se touchent pas si exactement qu'elles ne puissent être écartées par les urines, qui, après avoir rempli et distendu la vessie pressent en raiàon de leur poids augmenté par la réaction de ce viscère, et par l'action des muscles abdominaux.

Le pronostic de la rétention d'urine causée par la pression du rectum , par celle de la matrice et du vagin sur. le col de la vessie, sur l'urèlre, est essenlicllcmcul lié à celui des maladies de ccsviscc-

DES MALADIES DES

rcs qui ont donne naissance à cet accident. La rétention n'dtant que symptoniatique, elle est en elle-même peu dangereuse. Il est toujours possible de prévenir ou de faire cesser les accidents qu'elle aurait pu l'aire naître en évacuant les urines au moyen de la sonde. — Les indications curatives de la rétention d'urine sont subordonnées à ses degrés et à ses causes. Est-elle commençante et causée par l'inflaramation , on la combnt par les remèdes généraux , tels que les saignées , les sangsues à la marge de l'anus , les boissons adoucissantes et les bains. Incomplète et dépendante de l'atonie de la vessie , elle exige l'attention des malades à uriner debout , à ne pas résister à la première envie d'uriner ; et l'application des corps froids pour réveiller l'action de ce viscère. Si elle est causée par le déplacement du rectum, de la matrice, la réduction de ces viscères est la première indication à remplir. Est elle occasionnée par la pression de la matrice sur le col de la -vessie, vers le quatrième mois de la grossesse ; cette sorte de rétention se dissipe, lorsque ce viscère est assez développé ]iour que, sa grosseur excédantrampleurdu bassin, il soit forcé de s'élever au-dessus de celle cavité et ne puisse plus y redescendre. Si la rétention augmente ou devient complète , on procure la sortie des urines en écartant la matrice du col de la vessie, au moyen d'un doigt introduit assez haut , derrière et un peu sur le côté de la symphyse du pubis ; et ce moyen ne réussissant pas , on a recours à la sonde. Si la tète de l'enfant, fixée ou enclavée dans le bassin , était la cause de la rétention d'urine, on s'empresserait de terminer l'accouchement par le forceps pour prévenir les accidenls de cette rétention ; et si l'on soupçonnait que cette opération dût êire longue et laborieuse , ou si la vessie était excessivement distendue par les urines, on commencerait par les évacuer avec la sonde. La rétention incomplète d'urine procède-t-elle du gonflement delà prostiite ou du rétrécissement de l'urèlre , on y remédie [lar l'usage des bougies et, de préférence, par celui des sondes élastiques ; par les bains , les cataplasmes et les autres secours de l'art appropriés à la nature des affections de ces parties. Dan.i la rétenlion avec regorgement, il est toujours utile d'évacuer entièrement les urines de la vessie ; niais ce n'est qu'un secours passager, l'afiecUon de ce viscère qui cnlrclienlcet

VOIES UUINAIIllîS. à1/

accident doit être l'objet principal de ce trailemenl.

Lorsque les urines sont complètement retenues dans la vessie , et que les remèdes généraux ont été insufiisanis pour en rélablir l'excrétion , ou qu'on ne peut pas détruire sur-le-champ et sans inconvénient la cause delà rétention, il est urgent de leur donner issue par l'introduction de la sonde, ou, si cette introduction est impraticable, par la ponction de la vessie. C'est surtout dans la rétention totale produite par l'inflammation , ou accompagnée d'accidents graves, qu'il faut promptement avoir recours à ces opérations. Les boissons qui dans les maladies inflammatoires sontun secours sieflicace, seraient dans celle circonstance plus nuisibles qu'utiles. En augmentant la sécrétion des urines, elles ne feraient qu'accélérer et accroître les accidenls.

Ainsi, au lieu de faire boire abondamment les malades , il vaut mieux chercher à tromper leur soif en leur faisant sucer des tranches d'orange, en leur donnant par cuillerée de l'eau de chiendent, de graine de lin, ou quelques autres boissons rafraîchissantes. Nous avons tracé , dans l'article de la paralysie de la vessie, la conduite que doit tenir le chirurgien pour l'usage de la sonde, lorsque la rétention est produite par les causes particulières de la faiblesse de ce viscère. On aura pareillement recours à cet instrument dans la rétention complète, qui a pour cause le déplacement des viscères situés dans le bassin et dont on ne peut opérer promptement la réduction : souvent , après l'évacuation des urines la réduction devient plus facile ; la tumeur qu'elles formaient dans le bassin n'existant plus, celte cavité plus libre permet plus aisément la rentrée des parties déplacées ou sorties. Mais le changement de direction de l'urètre rend quelquefois l'introduction de la sonde difficile : ce n'est qu'en accommodant pour ainsi dire cet instrument aux courbures vicieuses du canal de l'urètre (lu'on parvient à pénétrer dans la vessie. Dans la rétroversion de la matrice, par exemple , on réussit mieux avec une sonde recourbée qu'avec une sonde droite , telle que la sonde ordinaire à femme. Une sonde courbe convient également d.ins les chutes et les renversenu'nls de la matrice ; mais avec cette dilVércnce que dans la rétroversion il faut avoir soin de tourner la concavité de la soude vers le pubis, tandis que dans les rcuvcrscmenls on doit la diriger vers l'a-

TllAlTÉ

nus : quelquefois on ne réussit qu'en faisant tourner l'instrument dans l'urètre en forme de vrille ; elsouventaprès avoir fuit dos tcnliilives avec une sonde solide on l'ail entrer aisément une sonde flexible, qui s'ajuste mieux aux courbures du canal. S'il arrivait enfin qu'après plusieurs essais laits avec toule la précaution et la dextérité re(juise on ne pût venir à bout de réduire les viscères déplacés , ni d'introduire la sonde, circonstance qui doit être infiniment rare , et que la vessie lût menacée de rupture, on aurait recours pour dernière ressource à la ponction de ce viscère au-dessus du pubis. Lorsque la rétention a pour cause la distension du vagin par le sang menstruel, par un pessaire, des tampons de linge , l'introduction de la sonde n'est pas loujouis nécessaire. L'extraction ou l'évacuation de ces corps étrangers rend à l'urètre sa liberté naturelle , et la seule action de la vessie, si elle n'a pas perdu son ressort , suflit ensuite pour rétablir le cours des urines. Il est aussi des cas oii l'art ne peut rien contre la cause de la rétention , lorsque la matrice est tuméfiée par une môle, un polype : la nature seule peut triompherde ces causes delà rétention, il faut attendre qu'elle opère l'expulsion de ces corps étrangers ; et comme elle est souvent knle dans ses opérations, on est obligé de sonder les maladt's jusqu'à ce qu'elle ait terminé ce travail. La nature et l'art sont imj)uissants si la matrice et le vagin sont affectés de squirrlie oti de carcinome, alors on n'a pour toule ressource que l'introduction de Id sonde ; mais elle devient souvent inutile par les provîrès de la maladie, car l'incontinence succède à la rétention : ce qui arrive par la corrosion du vagin et du bas fond de la vessie , où il se foi me des ouvertures ])ar lesquelles l'urine tombe continuellement dans le vagin; le mélange de ce liquide avec l'iclior cancéreux rend la sup|)uralion d'une àcreté et d'une fétidité telle qu'on ne peut concevoir d'étal plus aft'reux que celui des femmes eu proie à celte cruelle maladie.

Les indications à remplir pour la cure delà rétention produite par la pression du rectum sur le col de la vessie et sur le commencement de l'urètre , sont les mêmes que dans le dernier article : détruire siir-le-cliamp la cause de la rétention, si cette destruction est possible et n'entraîne aucun inconvénient-, mai.^ si ce proce lé espose le malade à quelques

dangers, et si le mal est inaccessible au secours de l'art, se contenter d'évacuer les urines avec, la sou.le. La rélenlion dépend-elle d'un amas de sanjf , de matières fécales, de corps élrangcrs dans le rectum, on ne doit pas hésiter à en faire l'exlraclion : mais si les urines étaient retenues par des tampons de cliarpie in- Iroduilsdans cet intestin pour y arrêter une hémorrliagie , el qu'il fût à craindre de la renouveler en les retirant , ou si le malade éiait attaqué d'un sqiiirrhe ou d'un carcinome dans celle jjarlie, l'usage de la sonde est alors préférable et devient même nécessaire. Son iniro lucliou oûre rarement de grandes difticultts. Il vaut mieux dans ces cas introiluire cet instrument toutes les lois que le malade aura besoin d'uriner, que de le laisser à demeure dans la vessie. 11 ne ferait qu'ajouter encore à la pression iléjà exercée sur l'urètre; et il serait à craindre que ce can;il ne s'enflammât, et qu'il ne se formât des eschares dans les eiuli oils trop comprimés. On coinballrail d'ailleurs les diverses affections du rectum par les moyens appro[iriés à la nature de la maladie.

La rétention qui provient de la pression de l'uièlrc par des tumeurs situées au périnée, dans les bourses et le long (le la verge, indique l'évacuation des urines au moyen de la sonde, jusqu'à ce qu'on ail j)u détruire les tumeurs dont cet accident n'est qu'un symptôme. Les sondes de gomme élas[i(|ue entrent ordinairement avec plus de facilité que les algalies ou sondes d'argent. Leur llexibililé s'accommode mieux à la déviation qu'éprouve quel(|uelois le canal de l'inètre. On en choisit d'une grosseur médiocre. On les introduit années de leur stylet, jusqu'à ce qu'elles soient anèlées dans le trajet du canal. On relire alors le stylet de la longueur d'un pouce, afin de laisser libie le bec de la sonde, et de lui pennelire de suivre la courbure de l'urèlre ; ])uïs on enfonce cl la sonde et le slylet, eu observant toujours de lenircelui-ci retiré, de manière qu'il n'aille pas jusqu'au bout de la sonde. Par celte précaution on parvient ordinairement dans la vessie. Si celle introduction n'élait ni diflicile ni douloureuse , on épargnerait au malade la gêne de porter la son.lc à demeure dans la vessie, à moins que sa présence dans l'urètre ne fût nécessaire pour détruire la cause de la rétention , ainsi qu'elle Ic serait dans les tumeurs urinuircs.

DES MALADIES DES

Dans la rétention produite par l'inflainmalion de la pioslatL', l'eftet di s remèdes généraux et anlipblogistiques est souvent trop lent, et les accidents sont trop urgeiils pour attendre que les urines reprennent d'elles-mcraes leur cours naturel. Le ressort de la vessie est ordinairenienl aussi trop affaibli par l'excessive distension de ses fibres pour en opérer l'expulsion. Il faut donc alors recourir prompteinent à la sonde : mais le rétrécissement de la portion de l'urètre qui traverse la prostate , rend quelquefois l'introduction de cet instrument très difficile et toujours très-douloureuse. On réussit souvent mieux avec une grosse sonde qu'avec une petite. Celle .sonde peut être d'argent ou de gomme élastique : celle-ci est préférable , lorsqu'on doit la laisser à demeure dans la vessie; mais elle a l'inconvénient de ne pas offrir asseï". de solidité pour forcer la lésislance du canal, quoiqu'elle soit garnie d'un stylet en fer. La sonde d'argent réunit cet avantage. Au reste, quelle que soit celle de ces sondes que l'on choisisse , elle cnire ordinairement avec facilité jusqu'à la prostate où elle est arrêtée non-seulement par l'étroitesse du canal, niaiî encore par la courbure nouvelle de ce conduit. En effet la prostate ne peut se tuméfier sans pousser en devant et en liant , ou sur l'un des côtés , la partie de l'urètre derrière laquelle elle est située ;. considération qu'il ne faut jamais perdre de vue dans la longueur cl la direction que l'on donne au bec de la sonde. Ce bec doit être plus long et avoir une courbure plus considérable, ou être tenu plus élevé pendant son introduction, dans celte circonstance, que dans les autres embarras du canal. Après s'être assuré alitant qu'on le peut, que le bout de la sonde répond exactement à la direction de l'urètre, et que l'obstacle à son eritrée dans la vessie ne dépend plus que de l'é- Iroittsse du passage , on peut sans trop craindre nue lausse roule, enfom eravec force la sonde. 11 csl certain qu'elle dilatera plutôt lin conduit qui existe , et dans la direction duquel elle est poussée, (|ue de se frayer un nouveau cliemiu.Si, après avoir tenté îi plusieurs reprises d'introduire la sonde d.ms la vessie, on ne pouvait y p.,rvenir, on essaierait si la présence d'une bougie fi.vée pendant quelques heures dans l'urètre ne déterminerait pas l'écoulement des urines ; la bougie a procuré quelquefois cet événement heureux , quoiqu'elle n'eût pas

VOIES nniNAiRES. 349 franchi l'obslaclc. L'insuccès de ce moyen déterminerait à recourir à la ponction de la vessie au-dessus du pubis : mais avant d'entreprendre ceilc opération , il. est du devoir du chirurgien d'appeler une autre personne de l'art, surtout s'il en existe une dans le même endroit , qui soit Irès exercée dans l'art de sonder : si le consultant n'est pas plus heureux , on ne doit pas hésiter de faire la ponction. L'iiiflammation de la iirostale est un des cas cil l'on peut attendre le plus de succès de celle ponction : car, comme il est de la "nature des inflammations de se terminer en peu de jours, si la résolution vient à avoir lieu, on n'est pas obligé de laisser long-temps la canule dans la vessie; el le canal redevenant libre, si la sonde est encore nécessaire, l'obstacle qui s'opposait à son entrée n'existant plus, elle pénètre avec la pins grande facilité. — Quand l'inflammation de la prostate se termine par la suppuration, quel que soit le siège du déiiôt du pus, la sonde devient nécessaire, quelquefois même indispensable pour l'évacuation des urities ; et comme elle doit demeurer pendantquelque temps dans la vessie, celle de gomme élastique csl ]n'éférable à la sonde d'argent. iMais les indications à remplir ne sont pas les mêmes pour le dépôt purulent qui s'est formé, et qui a son siège dans les enveloppes de la [.rostate, que jiour celui où tout le tissu cellulaire de celte glande est macéré par le pus, ou lorsqu'il s'y est établi plusieurs foyers de suppuration. Il est très-rare, dans ces derniers cas, que les malades guérissent ; le pus élaal, pour ainsi dire, disséminé dans tous les points de la glande, ne peut se frayer une issue au debors , et le défaut de signes positifs qui indiquent celte disi)osilion ne permet pas de tenter une incision jusque dans la prostate pour en faciliter le dégorgement. D'ailleurs, il serait fort douteux qu'on retirât quelque avantage de cette incision ; elle pourrait, tout au plus, favoriser l'évacuation de la matière ([ui se trouverait près de ces bords, m;iis elle contribuerait peu à la sortie de celle qui en serait éloignée. 11 n'y a donc que la résorption du pus qui puisse débarrasser cette glande, et la nature accorile rarement ce bienfait, 11 n'en est pas de même lonju'il n'existe qu'un seul foyer de sup[ uralion , el qu'il est situé dans l'enveloppe cclluleuse de la prostate. S'il est placé entre la glande et le col de la vessie, souvent il s'ouvre

sponlanéiiieiit dans ce viscère , ou l'on peut l'ouvrir avec lu bec de la sondo ; alors le pus coiiduil au dehors à l'aide de cet instrument, ou exi)uisé avec les urines, ne met plus aucun obstacle à la détersion et à la cicalrisatiou de la poche qui le contenait. Si le dépôt a son siège vers le rectum et le périnée , et que le tact assure clairement son exigence etsa Jiosilion, une large ouverture pratiquée dans cet endroit en accélère la guérison. Lorsqu'il s'est formé un abcès et qu'il proémine dans l'urètre ou à l'entrée de la vessie , souvent on le perce en introduisant la sonde dont le bec s'eng-age alors dans la poche qui contient le pus ; on en est averti par l'issue d'une plus ou moins grande quantité de celte humeur sans aucun mélange d'urine. Dans ce cas, il faut attendre qu'il ne sorte plus de pus par la sonde pour la retirer de quelques lignes et la dégager de cette fausse route ; puis on l'enfonce de nouveau, avec l'attention d'en relever davantage le bec, alin d'empêcher qu'il ne suive la même voie, et de la conduire dans la vessie. Quand le dépôt s'est ouvert de lui même, le pus qui en sort se mêle aux urines et s'évacue avec elles. Que cette ouverture se fasse dans l'urètre, ou qu'elle réponde dans la vessie, il convient de laisser la sonde à demeure, et d'en continuer l'usage jusqu'à ce que les urines cessent d'être purulentes. Dans le premier cas, la sonde est nécessaire pour empêcher que l'urine, en traversant l'urètre, n'entre dans la cavité du dépôt, ne s'oi)pose à sa consolidation , et n'y forme des concrétions pierreuses : dans le second cas elle est utile pour pousser dans la vessie des injections légèrement délersives , telles qu'une décoction d'orge. Il faut faire ces injections deux fois par jour, et, chaque fois, à j)lusieurs reprises , laissant sortir aussitôt les premières, qui ne servent qu'à délayer le pus, et nettoyer tant la vessie que la poche du dépôt ; mais on conserve quelque temps la dernière injection, qui est destinée à diminuer l'àcreté des urines, par son mélange avec elles, et à les rendre moins irritantes.

Lorsque les urines sont totalement retenues par l'état variqucuv de la prostate ou du col de la vessie , il est urgent de leur donner issue par l'introduction de la sonde. Celte opération n'est pas toujours facile, même pour la main la plus exercée. Il faut préférer les grosses sondes aux petites, et aux algalies les sondes de gomme élastique, qui sont moins

exemptes d'inconvénients lorsqu'elles doivent séjourner dans la vessie. Quand la sonde se trouve arrêtée parle rétréci.ssement de la pfirlion de l'urètre que la proslalc embrasse, au lieu de la retirer pour faire de nouvelles tentatives il vaut mieux, lorsqu'on est certain que son bec répond à la dirccliou de l'axe du canal, l'appuyer avec force contre l'obstacle et la soutenir dans celle position. La pression que le bec de la sonde exerce sur 1rs parois de l'urètre tuméfiées, les affaisse, en dissipant l'humeur qui les engorge, et donne h facilité d'enfoncer la sonde plus avant dans une seconde tentative. En continuant ainsi, on arrive enfin plus tôt ou plus tard dans la vessie. — Après avoir évacué les urines, au moyen de la sonde, sa présence dans l'urètre devient nécessaire pour dissiper l'engorgement de la prostate et celui de la portion du canal qui la traverse. On doit même en continuer l'usage pendant long-temps, la nettoyer tous les huit ou dix jours , et la remplacer par une nouvelle, toufes les fois qu'elle est altérée ou incrustée de dépôls calculouï. On ne peut guère espérer une guérison parfaite avant deux mois de traitement , et l'on ne doit pas oublier que la maladie est sujette à récidive. Il est prudent, pour la prévenir, de ne pas interrompre tout à coup l'usage de la sonde, et d'assujettir les malades à la porter encore quelque temps pendant la nuit, même après leur guérison apparente. Lorsqu'on réfléchit sur l'analogie qui existe entre le gonflement va,ri(iueux de la prostate et l'engorgement de même nahire qui survient si fréquemment aux jambes , on voit que les mêmes principes sont applicables à leur traitement. Or l'expérience a prouve qu'on ne guérissait l'état variqueux des jambes, que par une compression trèsexacte et long-temps continuée. C'est aussi en partie par le mèmemécanisme que les sondes agissent : cette considération avait fait imaginer des bougies de plomb. On avait pensé qu'étant plus pesantes elles devaient comprimer plus fortement, et que leur efl'et devait être plus prompt et plus marqué; mais ces bougies ne peuvent livrer passage auv urines , ainsi que le font les sondes élastiques : fines ou trèsmenues, elles n'ont pas assez de solidité pour surmonler les obstacles du canal ; grosses, quoique flexibles, elles sont trop dures pour se mouler exactement aux courbures du canal. On a d'adieurs à craindre . 1" que les soudes uc se rom-

DES MALADIES DES

pent, et qu'un fragrinent ne paSse dans la vessie; 2° qu'en comprimant Irop quelques points du canal, elles n'y produisent des eschares qui ne larderaient pas à devenir gangréneuses. Au surplus, ce n'est pas à la compression seule qu'est dîi le succès des sondes. Leur séjour dans le canal attire dans cette partie et dans la prostate, une sorte de phlogose qui peut beaucoup contribuer à leur dégorgement. En effet, cette légère inflammation est bientôt suivie d'un écoulement puriforme , plus ou moins abondant , d'où résulte peut-être l'affaissement et l'oblitération des vaisseaux et des cellules dilatées ; tandis que la sonde, tenant l'urètre dilaté pendant ce travail delà nature, entretient et conserve la liberté de ce conduit. — L'introduction de la sonde devient encore très-nécessaire pour évacuer les urines retenues par le gonflement et l'induration squirrbeuse de la prostate. Cette opération présente souvent plus de difficulté que dans les autres espèces de tuméfactions de celle glande. La dureté de la prostate ne lui permettant pas de céder à la compression, les sondes d'un petit diamètre réussissent mieux que celles qui ont plus de grosseur. Il arrive même souvent qu'obligé d'employer beaucoup de force pour écarler les parois du canal , et le stylet de fer dont on garnit les sondes de gomme élastique, quoiqu'il soit assez gros pour remplir leur cavité , n'oCFrant pas cependant assez de solidité, le chirurgien est forcé de se servir d'une sonde d'argent, de la grosseur de celles dont on fait usage pour les enfants, mais dont les parois sont plus épaisses qu'à l'ordinaire. Quelquefols même, malgré la petitesse de l'algalie, on ne peut la faire pénétrer qu'en la tournant comme une vrille dans le canal de l'urètre : mais , en exécutant ce mouvement , il est très-essentiel de ne pas perdre de vue la direction du canal à laquelle doit toujours répondre le bec de la sonde. Quand cet instrument est parvenu dans la vessie, on l'y fixe. Après avoir porté l'algalie pendant trois ou quatre jours , le canal déjà plus libre permet ordinairement de la remplacer par une ])etite sonde de gomme élastique. Ctlle-ci s'introduit plus facilement lorsqu'elle est garnie de son stylet. On la laisse cinq , six jours, au bout desquels on en place une plus grosse, et, après le même espace de temps , une quatrième cl môme une cinquième, qui doivent être progressivement plus grosses, jusqu'à ce

VOIES DRINAIRES. 351

qu'on ait rétabli le calibre naturel du cnnal. Enfin on ne cesse l'usage de ces sondes que lorsque l'espèce de suppuration qui s'est établie dans l'urètre est tarie, et que l'on sent par le doigt, introduit dans le rectum , la prostate réduite à son volume ordinaire ; ce qui n'arrive guère que vers le quarantième jour du traitement, et quelquefois plus tard.

D'ailleurs, on emploie intérieurement les remèdes fondants, appropriés à la cause connue de la maladie, tels que les antivénériens, les anti-dartreux, etc.

Dans les rétentions causées par l'inflammation de l'urètre, par des tumeurs situées dans l'épaisseur de ses parois, par des rétrécissements en forme de brides dans le canal , il est souvent indispensable d'avoir recours à la sonde, fiour procurer la sortie des urines ; mais il est des circonstances oii l'introduction de cet instrument est impraticable , et il y en a beaucoup oîi il est suffisant pour combattre ces maladies. Il faut alor.s employer des moyens curatifs parliculiers , et différents selon la nature , les degrés et les effets de ces affections. Nous en parlerons dans le traité des maladies de l'urètre.

La sonde est employée comme secours palliatif pour vider la vessie dans les rétentions causées par des fongus, des liydalides, des vers, etc. On fera à l'aide de cet instrument des injections pour débarrasser ce viscère des caillots de sanir, des glaires , et d'autres matières susceptibles d'être délayées et entraînées au dehors. Si des corps solides introduits par l'urètre dans la vessie causent la rétention des urines, ou si une pierre appliquée sur le col de ce viscère les arrête, en supprime le cours, le changement de position des malades et leurs mouvements procurent souvent le déplacement de ces corps étrangers , et le flux des urines se rétablit aussitôt. Ce moyen ne réussit qu'autant que les corps étrangers sont encore libres dans l'intérieur de la vessie ; il est insuffisant lorsqu'ils restent engagés dans le commencement de l'urètre. Il faut alors , ou les repousser avec la sonde dans la vessie , ou les extraire soit en pratiquant la taille au petit appareil, soit en emjjloyanl les pinces à gaîue de J. Hunier. Si les corps étrangers se sont fixés dans la partie membraneuse de l'urètre ou dans un autre point de son étendue, la sonde introduite dans ce canal, et le doigt porté le long de son trajet, feront connaître leur siège. Après avoir injecté des corps gras dans ce conduit pour le

rendre plus lîlissant, on peut l'iùre avancer le coi'ps élranfjer en le poussant avec les doigis de dcniiMC en devant, et le faire surlir par Touvcrturc du gland. On a quelquefois réussi à l'cxlraire au moyen de la succion, lorsiju'il est situé dans la partie moyenne de l'urètre , du côté de la fosse naviculaire.

Un enfant de quatre ans éprouvait depuis plusieurs jours les accidents d'une pierre arrêtée dans le canal de l'urèlre. Les bains, les délayants, les liuileui calmaient un peu les douleurs; mais neproduisaient point la sortie du calcul : les boissons multipliées augmentaient la quantité des urines dans la vessie, et en rendaient la réienlion plus grave et plus pressante.

On se projiosail d'extraire le calcul avec une curette ou en incisant le canal. Le domestique veslé auprès de l'enlant, qui soutirait et se plaignait beaucoup , imagina d'essayer un moyen qu'il avait vu réussir, et qu'il avait employé lui-même pour tirer le sang d'une plaie : il prit la verge de l'enfant dans sa bouche , et en la sériant avec ses lèvres il opéra rtne succion forte, (]ui, après quelques secondes attira le calcul ; il le fil ensuite sortir avec de petits caillots de sang et nu peu d'urine trouble et fétide. On mit ensuite l'enfant dans un bain , il urina pendant j)lusieurs minutes, et, débarrassé des douleurs produites par la présence du calcul dans l'urètre , il fut promptemenl réiabli. Depuis celte épo(|ue l'enfant n'a ressenti aucune atteinte de ce mal.

Ces moyens sont insuffisants lorsque le corps clranger est serre avec force par les tuniques de l'urètre, ou qu'il y est fiché. Il faut alors chercher à l'extraire avec les pinces à gaîne de Hunter. Si c'est une pierre, il est très-difficile de faire passer les branches élastiques de cet iiislrument enlre les parois de l'urèlre et cette concrétion; et lorsqu'on l'a saisie on.|)eut éprouver du côté du gland une telle résistance à sa sortie qu'il est nécessaire d'en agrandir l'ouverture par une légère incision. M. Saballier a éié obligé de la pratiquer h un garçon de douze ans, dans l'urètre duquel on avait introduit ces pinces pour en extraire une pieire olivaire, et de la grosseur d'une pelite noisette. Après l'avoir allirée vers la base du gland, on ne put faire franeliiri» l'instrument celle partie du canal naturellement étroite et peu extt nsible. Les pinces et la pierre s'y trouvèrent retenues et serrées de manière qu'il fut même impossible de

les rcpoulser dans l'urèlre; l'ouverlurc du gland fut aprandie par une incision pratiquée du côté du frein , et l'on relira les pinces avec la pierre.

Si l'on ne réusssit pas à saisir le corps étranger avec les pinces, il n'y a pas d'autre parti à prendre jiour en l'aire l'extraction, que de f.'ndre le canal sur le corps étranger (I), La plaie qui résulte de cette opération se ferme dans l'espace de six il huit jours, si elle a peu d'étendue, et s'il n'y a plus d'obstacle au passage des urines dans l'urètre. Lorsqu'on remarque qu'elles conlinuent à s'écouler par la plaie, on les empêche d'y passer en faisant porter une sonde au malade jusqu'à ce que la cicatrisation soit parfaite. Nous avons fait cette opération à un enfant qui avait un calcul arrêté dans l'urèlre vers la partie antérieure du périnée près du scrotum, et à un adulte dont une pierre olivaire était située dans la portion de ce canal qui répond ;i la partie moyenne de la vcrg-e. Après l'extraction de ces calculs, nous n'avons point introduit de sonde. Il a passé pendant cinq à six jours de l'urine par la plaie, qui s'est ensuite cicatrisée coin|)lélemenl. Lorsf|u'une pierre se trouve anêtée dans la fosse naviculaire, on parvient souvent à la dégager avec une petite curette, ou bien il suffit de débrider un peu avec la pointe d'un bistouri l'orihce du canal pour donner issue an corps étranger.

De la vc'lenlion a urhte dans l'urèlre. — C'est celte maladie dans laquelle l'urèlre dilaté ]irésen!e une p.oche où séjournent les urines. Cet accidinl suppose presque toujours un obstacle dans ce conduit. 11 arrive alors que les urines poussées par l'action de la vessie, et retenues par les obstacles , distendent 1rs parois du canal et lui font perdre son

(I) Nos ressources, aujourd'hui, sont bien autres que celles que l'an possédaitdu temps tle Cltopari. I.a liilioîriiic uréiralc est arrivée à uu poiui de |)crtociion qui pci'mol d'espérer que l'incision de Tul'L'tro ne deviendra guère plus nccossair©, peur donner issue à une concrôiion pierreuse, l'our ma part, je n'ai jamais i''ié forcé d'en venir là pain- eelic cause, et cependant j'ai retiré du canal bien des pierres cl bien des portions de p'erre, dcpuit que je m'occupe spécialemeni des maladies des voies urinaires. (Voir plus loin mon nrlielc additionnel sur les pierres de la vessie cl sur celles de l'urètre.) S.

DES MALADIES DES

ressort. Si quelque parlie de l'urèlre se trouve ].lus faillie, soit par un vice de conformation, soil lurl'etlet d'uuc lorle contusion, eic . la dilalaliou devient proportionnellement plus grande dans cet endroit, et 11 s'y forme une cavité particulière. La partie membraneuse de l'urètre en deçà de la prostate est la plus susceptible de ces sortes de dilatations. Quelquefois aussi à la suite d'une crevasse du canal, soit par une distension forcée de ses fibres, soit par l'ouverture d'un dépôt, l'urine se forme une poche dans les parties adjacentes, d'oii elle reflue par la crevasse dans l'urèlre. L'impcrforalion de ce canal peut aussi produire cette espèce de rétention. Ce vice de conformation a été observé plusieurs fois chez les enfants : aux uns il n'y a aucune ouverture ; à d'autres il en existe une imperceptible à travers laquelle les urines sortent par un filet si subtil, qu'on l'aperçoit à peine, et qu'il se perd en une sorte de rosée. S'il n'y aucune ouverture, on sent le canal dilaté ou rempli d'urine jusqu'à l'endroit où se trouve le défaut de celte ouverture, et lequel a rarement beaucoup d'étendue. Dansles efforts que les enfants font pour uriner, la verge passe à l'état de demi-érection. Pour remédier à ce vice, on pratique d'abord, avec la pointe d'un bistouri, une petite incision au gland suivant la direction du canal de l'urètre ; on achève ensuite la perforation avec une aiguille ou espèce de Irois-quarls , puis on y met une bougie de corde à boyau. S'il existe une ouverlure, quelque petite qu'elle soil, on parvient à l'agrandir eu y portant d'abord un petit stylet , et en substituant ensuite à ce premier moyen des bougies de cordes à boyau, dont on augmente progressivement la grosseur.

Les autres espèces de rétention d'urine dans l'urètre sont faciles à connaître : elles ont presque toutes pté précédées et sont encore compliquées de la rétention dans la vessie. Les malades n'urinent qu'avec peine; le jet des urines, moins long que dans l'étal naturel, tombe 1 presque entre les jambes. Il se forme le I long du canal, et av.int que les urines • en sortent, une tumeur qui subsiste , pendant et après leur sortie; et si le malade presse cette tumeur aprc; avoir cessé d'uriner, il rend encore une plus ou moiiii grande quantité d'urine; ou, s'il néglige de la vider, les urines suintent dans .ses vêtements. On guérit ces tumeurs urinaires en détruisant les embarra.i de l'urètre qui en ont favorisé la

Chopart.

VOIES tlRTNAlRES, oOO formalion; et c'c l encore par l'usage des bougies , et surtout par celui de la sonde, qu'on peut y parvenir, il faut avoir soin de presser avec les doigts ou dévider la tumeur avant d'introduire l'algalic. Les urines passant à travers cet instrument laissé à demeure, et ne remplissant plu-, la poche qui les conlenait, elle revient sur elle-même et s'efface , le canal reprend son calibre naturel. Nous avon; vu plusieurs fois ce traitement réussir, lorsque ces sortes de dilatations de l'uièlre et de dépôts d'urine étaient situées dans la partie de ce canal qui répond au périnée et dan i l'étendue du scrotum. Nous en avons observé une seule fois le siège à la porlion mobile de la verge près de la fosse naviculaire. — Un homme âgé de soixante-huit ans nie consulta sur une tumeur urinaire de l'urètre, située entre le gland et le scrotum. Il avait eu des gonorrhées et depuis long-temps il éprouvait de la dillicullé à urinir. En 1773, il fut atlaqué d'une rétention complète d'urine qui oliligi a de le sonder. On laissa la sonde pendant deux mois dans la vessie, puis on lui fit faire usage des bougies. Il s'en abstint au bout de quelques mois ; les urines s'écoulèrent assez librement. L'année suivante, il s'aperçut que leur jet était moins rapide , que la verge se gonflait pendant leur éjection, et qu'en la pressant il augmentait la force du jet et vidait une tumeur formée par les urines.

Comme il souffrait peu, il né<^ligea celte maladie ; il éprouva ensuite des cuissons en urinant, surtout dans la jiarlie de la verge oîi se montrait la tumeur urinaire. On lui conseilla des boissons et des injections adoucissantes , elles lui procurèrent quelque soulagement. Loin de diminuer, sa tumeur augmenta de volume. On le détermina alors a tenter l'efi'et de la compression au moyen d'un bandage circulaire autour de la verge ; mais il ne put le supporter. Il vint demander mes conseil.5 en mars 177G. On sentait sur le trajet de l'urètre entre le gland et le scrolum une luinéfaclion et un relâchement de parties mollasses dont la pression faisait sortir du canal (jnclques gouttes d'urine. Le malade urina eu ma présence. Les urines , avant de s'écouler au dehors, se répandaient dans une espèce de poche formée par des tiini(|ues de la paroi inféiieurcde l'urètre. 11 s'en échappait une p.aiic par l'orilicc du gland, nmis près [uc sans jet. Le malade éprouvait de la douleur et des

TRAITÉ

cuissons dans le canal et dans la poche uriiiairc. Ces cuissons augmenlaienl par le développement de celle poche; on étiiil obligé de la presser avec les doigis pour résister à son extension : la tumeur qu'elle formait , étant remplie d'urine, semblait occuper toute la verge , mais elle ne gonflait que l'urètre depuis la Lase du gland jusqu'au scrotum ; elle avait en cet endroit une forme ovalaire et la grosseur d'un œuf de poule; elle devenait moins tendue et s'affaissait après l'action d'uriner ; en la comprimant, elle se vidait complètement. J'engageai le malade à porter constamment line algalie pendant un mois , afin d'empêcher l'amas des urines dans la poche urétrale, et à appliquer sur le trajet de cette poche une compresse imbibée de vin aromatique ou un petit sachet rempli de fleurs de tan et soutenu par une Lande pour faciliter le resserrement des tuniques de l'urètre et tâcher de rétablir leur élasticité ou leur force vitale. Il se détermina à faire usage de la sonde et d'une bande autour de la verge. Quoique l'algalie fût introduite jusque dans la vessie , il passa des urines entre cet instrument et l'urètre ; elles causèrent des cuissons si vives dans la poche de ce canal, que le malade ne voulut supporter que peu de temps la présence de la sonde : il préféra de vivre avec son infirmité, qui était d'autant plus désagréable , qu'il avait aussi une incontinence d'urine , et que ses •«'êtements en étaient continuellement humectés. Les cuissons qu'il éprouvait dans l'urèlre augmentèrent malgré l'usage des boissons et des injections adoucissantes. Il tomba dans le marasme , et mourut le 5 avril 1779. J'ai fait, avec M. Desault, l'examen anatomique de la verge et des voies urinaires. Nous n'avons trouvé dans l'urètre aucun rétrécissement ni aucun obstacle qui pût s'opposer au passage des urines : la poche uréirale s'étendait de la base du gland dans le trajet de la paroi inférieure du canal ; elle avait un pouce dix lignes de longueur et presque autant de largeur; sa surface était très-lisse, rougeàlre en quelques poinîs, enduite d'un mucus punforme, et sans apparence d'orifices de lacunes ou de crypies; ses parois étaient également amincies dans toute leur étendue , ainsi que les téguments qui les recouvraient ; nous n'y avons remarqué aucune trace de rupture ni de crevasse, ce qui nous a fait penser que celle poche était pro-

duite par la dilatation uniforme d'une portion de la paroi inférieure <le l'urètre, et principalement de celle qui répond à la fosse iiaviculaire de ce canal , soit h l'occasion d'un rétrécissement préexistant du cô'é du gland , soit par une autre cause inconnue. La prostate était gonflée et dure; la vessie, petite, contenait du mucus puriforme ; les uretères et les reins étaient sains. C'est le seul exemple que nous connaissions d'une tumeur urinaire de celte nature dans cette partie de l'urètre. On en observe au périnée ou dans le trajet du scrotum , et elles se guérissent ordinairement par l'usage des sondes élastiques portées jusqu'à la vessie.

Un enfant âgé de quatre ans ne pouvait, depuis sa naissance, uriner qu'avec de grands efforts, et souvent en jetant des cris. L'urine sortait d'abord goutte à goutte , puis par un jet rapide et long, mais si délié, qu'à peine il égalait la grosseur d'un fil. Le prépuce était si court, qu'il paraissait manquer ; le gland était à découvert , sans canal et comme fendu ou partagé en deux parties du côté du frein : l'urètre se terminait en cet endroit par une très-petite ouverture.

M. Desault commença à donner ses soins à cet enfant en août 1784. Ne pouvant introduire dans le méat de l'urètre un stylet ordinaire , il en prit un aussi fin que celui dont on se sert pour les voies lacrymales ; il l'enfonça d'un pouce, et ne put l'introduire plus avant. Le lendemain il le fit pénétrer davantage; et ainsi de jour en jour, jusqu'au col de la vessie. Celte introduction ne se faisiiit point sans douleur ni sans effusion de sang. Il se servit ensuite d'un stylet moins fin, puis d'une bougie de corde à boyau, dont il augmenta graduellement le diamètre. Il ôlait la bougie malin et soir, et laissait uriner l'enfant. Après un mois de ce traitement , le canal , un peu élargi , permit l'introduction d'une sonde fine de gomme élastique ; il fallut la pousser avec force pour la faire pénétrer dans la vessie. La verge, qui était déjà gonflée, le devint davantage; l'enfant souli'rit beaucoup par la présence de celte sonde ; il s'écoula du sang, les urines sortirent avec moins de peine. L'usage de cet iuslrument fut continué pendant six semaines , en le renouvelant et raugnicntant de diamètre. Lorsque les urines commencèrent à couler entre l'urètre et la sonde, on ôta celle-ci et on ne la remit que de temps eu temps; la

DES MALADIES DES

cure fui achevée dans l'espace de trois mois. J'ai revu cet enfant en décembre 1785 ; il urina en ma présence : l'urine sorlit'avec facilité et à gros jet.

De la rétention d'urine dans le prépuce. — Cette espèce de rétention survient aux enfants qui ont le prépuce imperforé ; elle est assez fréquente chez ceux dont celte partie n'offre qu'une ouverture très-étroile. Les adultes qui ont cette dilToroiilé sont exposés à cet accident. L'agglutination et la réunion des bonis de l'ouverture du prépuce à la suite de leurs ulcérations, peut y donner lieu. Les signes n'en sont pas équivoques. La tumeur qui se forme dans le prépuce à l'instant où les malades font des efforts pour uriner, ou l'augmentation de cette tumeur, quand elle est permanente , ne permet pas d'élever des doutes sur sa nature ; s'il en existait , le défaut ou l'étroitesse de l'ouverture suffirait pour les dissiper. J'ai vu un enfant, le troisième jour de sa naissance, qui avait une rétention de celle espèce, causée par l'imperforalion du prépuce.

Les urines retenues formaient une tumeur du volume d'un œuf de poule :

elles avaient tellement distendu les téguments, qu'ils étaient très amincis et transparents. On y sentait distinctement l'ondulation d'un liquide. Après avoir ouvert la tumeur, j'ai excisé une partie du prépuce. Des pansements simples, des ablutions d'eau d'orge et de sureau, ont suffi pour obtenir la guérison.

Le séjour des urines dans le prépuce donne lieu à l'ulcération de sa tunique interne et du gland, au dépôt de la matière calculeuse, et à la formation de pierres plus ou moins grosses. Lorsque l'ulcération s'étend au dehors, elle peut faciliter l'issue d'une partie des urines retenues sous le prépuce : leur suintement continuel empêche l'augmentation progressive de la tumeur, mais la surface de la peau s'épaissit, devient calleuse , s'excorie; il s'y élève des boutons rouges, plus ou moins larges, qui suppurent. Enfin le mal, par ses progrès, peut tromper les personnes inaltcntives ou qui méconnaissent les effets de la tumeur formée par la rétention de l'urine dans le prépuce, et leur en imposer pour une affection cancéreuse. M. Lamalle, maître en chirurgie de Paris, nous a communiqué un fait intéressant sur cet objet. Etant à Luzarches, en septembre 1759 , avec plusieurs membres de notre collège, on leur présenta un enfant âgé de deux mois

VOIES URINAIBES. 355

et demi qui n'avait aucune apparence de verge ni de testicules ; it lui était survenu depuis sa naissance, au-dessous de la symphyse des os pubis , une tumeur ovalaire de la grosseur d'un œuf de pouir, et qui était ulcérée, rouge, et très-humide à la partie moyenne de sa surface. La peau formait autour de l'ulcère un bourrelet calleux. En pressant la tumeur diins sa circonférence on sentait une sorte d'ondulation, et il suintait des gouttelettes de sérosité par différents petits trous de l'ulcère. On avait regardé cette maladie comme un cancer qui avait rongé et détruit les organes de la génération , et que l'on croyait incurable. Les chirurgiens de Paris pensèrent que cette tumeur n'était ni cancéreuse ni incurable, qu'elle ne dépendait que de l'imperforation du prépuce ou de l'extrême étroitesse de son ouverture ; que la sérosité qui suintait était de l'urine, et qu'il falliiil faire dans le centre de l'ulcère une incision qui pénétrât jusque dans la poche où l'on sentait une sorte d'ondulation. Les parents consentirent à cette opération, (jui fut pratiquée sur-le-champ.

Il s'écoula peu de sérosité; mais, en comprimant la tumeur, il sortit une humeur semblable à de la Ijouillie claire. On agrandit suffisamment l'ouverture pour voir le fond de la poche et l'on y trouva le gland, dont la surface était excoriée, ulcérée, ainsi que la tunique interne du sac ou du prépuce. On conseilla des injections émoUientes et les soins de propreté. Cet enfant, qui n'avait presque pas cessé de crier depuis sa naissance , qui était toujoursagité,devinttranquille, dormit, et urina abondamment et sans faire d'eûorts. Au mois d'octobre suivant, les mêmes chirurgiens revirent cet enfant; il était guéri, il avait la verge dans l'état naturel , et les testicules dans le scrotum.

En septembre 1779, on présenta à M. Advinent, médecin à;Biliom en Auvergne , un enfant âgé de'qualre mois et demi que l'on disait n'avoir jamais rendu d'urine par la verge. Cet enfant portait à l'extrémité de celte partie une tumeur qui avait la forme et la transparence d'une vessie remplie de sérosité. Il était maigre , exténué ; il avait une fièvre lente. Une odeur d'urine s'exhalait de toutes les parties de son corps. M. Laval chirurgien , ouvrit la tumeur, excisa une partie de la poche ou du prépuce qui contenait l'urine. L'enfant guérit de celle plaie et urina par la voie naturelle. Il est difficile de croire qu'un enfant ait été

TRAITÉ

quatre mois et demi sans uriner, et que ses urines, rclenues peiidanl un si lonjjtemps dans le prépuce, dans l'urètre, et les autres voies urinaires, ne l'aient pas fait mourir ou n'aient pas causé \ine crevasse à l'un de ces organes. En vain citerait-on l'exemple de personnes qui ont été des années sans rendre d'urine par l'urèlre, ni par des voies contre nature, excepté par les porosités de la peau ; ces personnes n'avaient pas de rétention d'urine dans les organes urinaires, il ne se faisait pas de sécrétion de cette humeur dans les reins : la sérosité qui devait la fournir s'échappait par la transpiration. Il est vraisembluble que l'enfant dont parle M. Advinent avait depuis sa naissance l'ouverture du prépuce très-étroite , qu'à la longue , au bout de quelques mois, les lèvres de cette ouverture , irritées et ulcérées par les urines , se sont collées ensemble, et se sont opposées à l'issue de cette humeur ; ou que les bords, n'étant pas tout-à-fail collés, laissaient une petite ouverture par oii les urines s'échappaient lentement et goutte à goutte, mouillaient les linges et le corps de l'enfant. — Quelles que soient les circonstances qui accompagnent la rétention d'urine dans le prépuce, l'indication curative se réduit à pratiquer une ouverture à ce tégument , ou bien à agrandir celle qui existe ; et on la remplit en faisant l'opération du phymosis, soit par la circoncision, quand le prépuce est trop étroit et trop long , soit par la simple incision quand il n'a que l'étendue naturelle.

DU CATHÉTÉRISME,

ou DK tA MANIÈRE DE SONDER.

Le cathétérisme est une opération qui consiste à introduire par l'urètre une sonde dans la vessie , pour donner issue aux urines, pour connaître l'existence d'un florps étranger dans la cavité de ce viscère, etc. Les sondes propres à cette opération se distinguent en pleines , cannelées et creuses ou canulées. La sonde pleine , ou sans cannelure et sans cavité, est faite d'acier ; elle ne s'emploie que pour s'assurer de la présence d'un calcul : étant plus pesante, son clioc contre la pierre est plus fort et plus distinct. Mais ceux qui ont une grande habitude de sonder ne se servent , dans cette cir-

constance, que des sondes creuses solides, et ne se méprennent pas sur le contact de la i)ierre. La sonde cannelée se nomme cnllielcr. Elle est d'acier et recourbée; elle porte une cannelure le long de sa convexité, pour servir de guide aux lilholomes et conducteurs usités dans l'opération de la taille. La sonde creuse ou canulée est un tuyau cylindrique d'argent, d'oi-, etc. On en fait usage pour donner issue aux urines ou à d'autres humeurs retenues dans la vessie, pour les détourner d'une roule contre nature, pour les empêcher de passer par une plaie, par une fistule de ce viscère et de l'urètre, pour connaître la présence d'un corps étranger situé dans ces cavités , pour y porter des injections et pour remédier à certains vices de l'urètre. On distingue à toutes les sondes une extrémité antérieuue qui doit plonger dans la vessie, et à laquelle on donne le nom de bec, et une autre extrémité qui reste en dehors du canal urinaire. Cette extrémité externe ou postérieure se nomme manclie dans les sondes cannelées; elle est terminée par une platine, pour être tenue avec plus de fermeté : mais, dans les sondes creuses , elle s'appelle pavillon ; elle est un peu évasée en forme d'entonnoir, et garnie de chaque côté d'un anneau pour le passage d'un ruban ou d'un cordonnet destiné à les assujettir. Toutes les sondes doivent avoir leur surface très- polie et très-lisse. Nous ne parlerons dans cet article que des sondes creuses.

Ces sondes sont de deux espèces : les unes solides, et les autres flexibles. Les sondes dont on se servait du temps de Celse , étaient de cuivre. On en avait communément trois pour les hommes :

la plus longue était de quinze travers de doigt, la moyenne de douze, et la plus petite de neuf. Pour les femmes , on n'en avait que deux, dont l'une était de neuf travers de doigt, et l'autre de six. Les sondes de femme étaient un peu recourbées ; mais celles des hommes l'étaient beaucoup, sans être ni trop épaisses ni trop minces [Ccls., lib. vu, cay.

Ainsi, au métal près, il paraît que les sondes des Romains ne dilïéraient guère des nôtres. Les Arabes avaient-ils reconnu que les sondes de cuivre étaient faciles à plier, à changer de forme, quand ils tentaient de franchir les obstacles de l'urètre pour parvenir dans la vessie?

avaient-ils observé que ces sondes , laissées quelque temps dans le conduit uri-

DES MALADIES DSS

naire, se couvraient de vert-de-pris ? Ce qu'il y a de certain, c'est qu'ils faisaient usage de sondes d'argent (voy. rouvrage d'Albucasis, cap. S8 , p. 278). On ne se sert plus aujourd'liui, pour sondes solides , que de celles qui sont l'ailes d'argent ou d'or, et on les appelle quelquefois algalie, terme arabe.

Les sondes doivent avoir une longueur et une grosseur proportionnée à l'âge du malade, au diamètre et à la longueur du canal de l'urètre, et à la nature de la maladie qui indique leur usage. Il faut avoir des sondes de grandeurs dilTcrentes pour les hommes et pour les femmes, pour les enfants, pour les jeunes gens et pour les adultes. Celles des femmes ont six pouces de longueur, et deux lignes de diamètre. Elles sont moins lonsîues et plus minces pour les jeunes filles : cependant comme le canal de l'urètre dans les filles est très-dilatable, on peut les sonder avec une algalie de femme ; mais il faut avoir soin de ne pas l'enfoncer aussi profondément que dans les adultes. Les sondes pour les hommes ont ordinairement dix pouces et demi de longueur sur deux lignes et un tiers de diamètre ; les plus courtes ont trois pouces de long, et les plus minces une ligne de diamètre. Pour quelques sujets dont la verge est très- longue , dont la prostate a beaucoup de volume, et pour ceux qui sont très gras, il faut des sondes de onze pouces de longueur, et même plus. Les grosses sondes sont en général préféra- Lies aux petites : elles entrent plus facilement, exposent moins à faire de fausses roules ou à pénétrer dans celles qui sont faites, et causent moins de douleurs que celles d'un petit diamèire.

J'ai quelquefois éprouvé , dit Fabrice de Hilden, que ne pouvant introduire une sonde à petit diamètre dans la vessie, j'y pénétrais sans aucun obstacle avec une grosse sonde. Gela vient de ce qu'une sonde grcle s'engage dans les replis et rides de l'urètre, au lieu qu'une plus grosse écarte davantage les parois de ce canal, et s'ouvre elle-même un passage (l). Ledran avait aussi reconnu les avantages d'une sonde à gros diamètre.

Une sonde un peu grosse, dit-il, entre

(1) Vidi aliquando , me insirumento parvo ad vesicam pcneirare non polulsse, cum ïamcn magnum et crassum citru ullum impedimcnlum et obstaculum immissunv luerit : causa est quia lenerum

VOIES URINAIRES. «JJ' toujours mieux qu'une petite, parce que la grosse, écartant le canal, laisse toujours devant elle un petit vide oii elle suit sa roule ; au lieu qu'une petite trouve les parois de l'urèlre approchées l'une de l'autre, à mesure qu'on la pousse.

D'ailleurs, dans les gens difficiles à sonder, une petite algalie peut percer la tunique interne de l'urètre, et faire une fausse route : ce que ne peut faire une plus grosse {Ti: des ope'r. c/iJ>., p. 289).

Les grosses sjndes sont nécessaires

pour les'vieillards dont l'urètre est dans une sorte de flaccidité, et forme intérieurement des espèces de replis. Les sondes d'un petit diamètre ne conviennent que quand la prostate est squirrheuse, très-dure, ou qu'il y a des embarras avec callosités dans l'urètre. On emploie alors pour les adultes une sonde d'enfant ; et comme on ne peut souvent la faire pénétrer, malgré sa petitesse , qu'en la poussant avec force , il est nécessaire de faire donner plus d'épaisseur à ses parois, afin qu'elle ne plie pas. Dans ces circonstances, les sondes d'or, étant moins flexibles que celles d'argent, offriraient sans doute quelque avantage.

— Toutes les sondes ont une forme cylindrique. Levret avait recommandé des sondes qui fussent plates, quand on était dans la nécessité de sonder à cause d'une chute ou d'un renversement de matrice.

Il semble, en effet, au premier coup d'œil qu'il doit être plus facile d'introduire ces sondes, lorsque l'urètre offre lui-même un aplatissement; mais cet avantage n'est que spécieux , il est démenti par l'expérience. La pratique journalière apprend que, dans ces sortes d'embarras du canal , on réussit beaucoup mieux à introduire la sonde cylindrique, lorsqu'on la pousse directement. Ce mouvement devient impossible avec une sonde plate. Dira-t on que son diamètre étant moindre que celui des sondes cylindriques, elle doit pénétrer plus facilement? Mais on pourrait en choisir parmi celles-ci d'un aussi petit diamètre. Au surplus , en accordant à ces sondes plaies tous les avantages qu'on leur suppose, nous les regardons au moins comme inutiles : car en comparant la largeur de l'arcade du pubis avec le volume de la

et gracile inslrumentum anfraclibus ac rugis virgai impingii; crassum vero uretram diducit, et per so aperil. (Fab. Hild. HO, de liili., cap, ni, p. 712.)

TRAITÉ

matrice dans IVMal de grossesse , ou avec celui d'un fœlus à terme, il paraît presque impossible que le canal de l'urèlre puisse être assez fortement comprimé sous la symphyse pour ne pas permettre l'introduction d'une sonde cylindrique.

Les sondes sont droites ou courbes.

On emploie les sondes droites pour les femmes; elles n'ont qu'une léfjère courbure à leur bec. On pourraitaussi sonder quelques homme avec des algalies droites, comme celles des femmes, maisplus longues et légèrement recourbées du côté de leur pavillon , en sens contraire à celui de leur bec. Elles conviendraient principalement pour vider entièrement la vessie dont le bas-fond formerait une poche ample où une partie des urines et des matières glaireuses croupirait et ne s'échapperait point par les sondes ordinaires. Celte circonstance est rare. La courbure de l'urètre sons le pubis exige que les sondes soient recourbées. Celles dont on se sert le plus ordinairement , n'ont qu'une seule courbure dans le tiers de leur longueur et sont droites dans le reste de leur étendue. Celte courbure naît insensiblement de leur partie droite, ets'étend jusqu'à leurbec inclusivement:

elle est légère et égale partout , et représente celle d'un cercle de six pouces de diamètre; elle doit être la même dans toutes les sondes , quelle que soit leur grandeur. Les anciens n'employaient que des sondes à légère courbure : on en juge par la figure qu'ils en ont donnée dans leurs ouvrages (l'O/. livre 17, ch. 35, pae^e 400 des OEuvres de Pare'; et le Traité de la Ulhoiomie, par Fabrice de Hddeiiy chap. 3, page 711). Si l'on augmente la courbure désignée cidessus , et la longueur du bec des sondes, et si on leur donne une grande panse , comme l'exprime Garengeot [Traite des instr. de ch., t. i, p. 278), on éprouvera plus de difficultés pour les introduire dans la vessie, pour évacuer toute l'urine et les glaires amassées dans le bas fond de ce viscère : assujetties par des liens, elles peuvent causer des accidents trèsfâcheux ; leur bec , appuyant constamment contre la paroi antérieure de la vessie, l'irrile, y excite l'inflammation, quelquefois la gangrène et la crevasse de ce viscère. J. L. Petit a vu la vessie percée par l'usage de ces sondes [Oliuvrcsposlh.,t.Z, p. Ti).Cesincon\cmenls l'ont déterminé ii employer des sondes en S, ouà doublecourbureensenscontraire.

Il recommande 1° que la portion interne

decetinslriiment.ou cellequi entre dans la vessie, décrive la courbe d'un plus grand cercle que la portion externe, afin que le bec n'approche point trop des os pubis ; 2» que celte même portion soit moins pesante que l'externe, et que celleci, dont le poids est augmenté par la plus grande longueur et par le collet épais d'une ligne et qui la termine , soit elliptique, ou cesse d'être courbe à trois Iravers de doigl près du pavillon, parce qu'il n'est pas nécessaire qu'elle soit recourbée dans la partie de l'urètre qui s'étend depuis le ligament de la verge jusqu'au bout du gland. Voici les avantages attribués à la sonde en S : il est plus facile de la faire pénétrer dans la vessie que la sonde à simple courbure; elle se tient pour ainsi dire d'elle-même, ou n'a pas besoin d'être fixée par des liens; le pavillon élanl tourné en bas, ou couché sur le scrotum , les urines en sortent s ins se répandre sur les parties génitales, et il est aisé de lui adapter un urinai; elle obéit aux mouvements du malade, de sorte qu'il peut se retourner dans le lit , se mouvoir et marcher sans que ses mouvements lui soient préjudiciables. Nous nous sommes servis pendant long-leinps de cette espèce de sonde, et nous avons bien des fois réussi à la conduire dans la vessie , après avoir éprouvé qu'il nous était impossible d'y faire pénétrer les sondes ordinaires, qui, à la vérité, étaient plus recourbées que celles que nous employons présentement. jNous avons observé qu'elle glissait ou s'échappait de ce viscère presque aussi facilement que la sonde à simple courbure, et qu'il fallait l'assujettir avec des liens. Lorsqu'elle est engorgée par des glaires, des caillots de sang, on la désobstrue moins aisément avec le stylet , cl l'on a plus de peine à porter des injections dans la vessie.

Quelques malades l'ont supportée sans douleur , et de préférence à la sonde ordinaire ; d'autres, qui étaient sujets à des érections fréquentes , n'ont pu la soutenir, elle les rendait douloureuses par la courbure de sa portion externe. Peu de chirurgiens emploient maintenant la sonde en S. On préfère celle qui est à courbure simple, douce , ou légère ; et lorsqu'il faul laisser à demeure, ou pendant long-temps, une sonde dans la vessie , on lui en substitue une flexible ou de gomme élastique.

Le bec des sondes se termine par une ouverture circulaire, qui se ferme au moyen d'un stylet à bouton ; ou bien

DES MALADIES DES

son cxlrcuiilé est complètement leiitiée , et présente à deux lignes en deçà, sur les côîcs, (leuï ouvertures que l'on appelle les yeux de la sonde , et qui donnent passage au\ urines. Les ouvertures latérales étaient autrefois en forme de fente, de cinq lignes de longueur , et environ d'une ligne de largeur dans le milieu {Garciigeol, Traite des instr. de ch. ,t.\, p. 2GI). On a reconnu l'inconvénient de ces lentes. J.-L. Petit a observé que la membrane interne de l'urètre était souvent engagée dans ses ouvertures, qu'elle y ét:iit pincée et déchirée; ce qui rendait l'inlroduction de la sonde difficile, donnait lieu à de vives douleurs , et quelquefois à un écoulement de sang abondant. Pour éviter ces inconvénients, il fil supprimer ces fentes et pratiquer, à l'exlréinité des algalies, une seule ouverture circulaire, fermée par un stylet à boulon. Cette sonde à bouton, dont on trouve la figure dans le Traite' des hernies , par Francesco , p. 1 1 5 , ne présente aucune inégalité qui puisse nuire. Quand elle est introduite dans la vessie, on pousse le slylet plus avant dans la sonde; ce qui éloigne le bouton et débouche l'ouverture par oii les urines enirent dans le canal de l'instrument. Petit reconnut le défaut de ces nouvelles sondes (voy. t. 3, p. 62). Le slylet, qui restait dans leur cavité, les privait de l'avantage de pouvoir servir à faire des injections dans la \ essie ; il arrêtait d'ailleurs les caillots de sang- que les urines entraînent quelquefois, et s'opjiosait à leur sortie. Cet ingénieux chirurgien inventa alors une autre sonde, dont le bec était terminé en forme d'olive et |)ercé à son cxtrémiié. Il croyait qu'au moyen de celle forme olivaire on pourrait introduire celle sonde ouviTle, sans que le lissu spongieux de l'urètre s'engageât dans celte ouverture et y lût déchiré: il s'en servait pour faire des injcclions dans la vessie ( /o/zzc 3, }). G't). Celle espèce de sonde, quelque ingénieuse qu'i-lle soit, n'a pas eu tout le succès qu'on en espérait.

Garengeol a conseillé de fermer l'ouverlure de ces sondesavcc un slylci gros, fort, et portant à son extrémité iiiUrne ou antérieure un œil semblable à celui des aiguilles.' On pnsse trois ou quatre brins de fil dans celle ouvcrlure , on les y arrête par des nœuds , on les coupe à la longu' ur de trois lignes , on lus ébarbe, on enfonce le slylet dans la sonde jusqu'à ce que les lils soient sortis , puis on les retire un peu pour ramener les

vains uRiNAtREâ. 359

mêmes fils au niveau de l'ouverlurc de la sonde; on trempe eilsuite le tout dans du suif fondu, ce qui ferme la sonde de manière qu'elle doit glisser facilement dans l'urètre. Quand on veut donner issue aux urines, on retire enlièreinent le slylet qui entraîne avec lui les fils el le suit'(7'r. dcsinstr. dech., t. i,/;. 209). Ce procédé est ingénieux, mais il ne remplit pis toujours l'objet pour lequel il a été inventé. Quand on rencontre des obstacles dans l'urètre, le suif et le fil s'enfoncent dans la cavité de la sonde , 1rs bords de l'ouverture deviennent saillants, elles inconvénients qu'on voudrait éviler reviennent.

Lachaud, chirurgien de Paris, observant les avantages des sondes fermées par un stylet à bouton, et les inconvénients qui résultaient du séjour de ce stylet pendant l'écoulement des urines , en fit construire un qui remplit le même but et qui peut être retiré facilement au dehors après l'introduction de la sonde dans la vessie. Le bouton est allongé, arrondi, et assez gros pour fermer exactement l'ouverture circulaire de l'algalie, et il en dépasse légèrement le bord : il est soutenu par une tige flexible, mais plus forte que celle des sly lels ordinaires. Cette lige augmente d'épaisseur vers son extrémité externe qui remplit et ferme la cavité extéreiurc du pavillon de la sonde, et elle se termine par uneplatinc.Cetleplalinc,qui seule excède la longueur de l'insti ument, sert d'appui pour adapter les extrémités du slylet à celles de l'algalie, pour les en retirer en faisant un léger mouvement de demi-rotation, et pour y porter le pouce pi'ndant l'inlroduction de la sonile dans l'urètre etia vessie. M.Louisfaisail grand cas de cette espèce de sonde et rem])loyait de préfércnceauxautresalgalies.Ellepeut remplacer la sonde pleine pour explorer la vessie el reconnaître la présence d'une pierre ou d'un corps étranger; elle a les mêmes avanlagcs que la sonde à boulon de Petit et n'en présente pas les défauts. Mais il est à craindre : 1" que le bouton ne soit repoussé dans la sonde en forçant les obstacles de l'urètre, et que le bord de l'ouverture qui le reçoit, quoiqu'il soit mousse, ne déchire la tunique interne de ce canal ; 2° que celle ouverture unique de la sonde nesoil tiop petite pour donner issue aux glaires cl aux caillots de s.ing qui peuvent se trouver dans la vessie. Pour obvier à ce dernier inconvénient, on a proposé de pralii|uer des trous le lonj de la courbure de la sonde j

TllAlTÉ

comme on en faisait aulrefoisà quelques algalics dont le bec éluil allongé; niais ces trous, placés à une certaine distance du bec de l'instrument, seront d'autant plus facilement bouchés par les glaires, ouïes nuicosilés , q^i'ils répondront au col de la vessie qui embrasse et resserre la partie courbée de la sonde; et si l'on porle un stylel pour les désobstruer, son extrémité peut passer à travers ces ouvertures et blesser les tuniques de la vessie. Ouire l'inutilité de ces trous, leur existence nuit dans l'introduction de la sonde; ils empèclient de glisser facilement dans l'urcire ; la tunique in- 1er le de ce canal pt'ut s'y engager, être dé^liirée, et de là des douleurs aiguës, l'hémorrliagic, l'inflammiilion, etc.

On ne se serl maintenant ([ue dessoudes fermées à leur extrémité antérieure, et ouvertes sur les côtés de leur bec. Ces di.'us ouvertures doivent avoir une forme elliptique, et leurs bords arrondis. Pour ein|iêciier que la membrane interne de l'urèlre ne s'y engage, on les remplit de beurre, de pommade ou de suif, après avoir introduit une bougie de baleine ou de gomme élasti |ue dans la cavité de ces sondes. Celle bougie n'a d'antre deslin;ilion que d'empêcher le beurre ou le suif de pénétrer dans la sonde, pendant qu'on la porte dans les ouvertures elliptiques, et (l'entraîner le corps gras qui les bouchait , lorsqu'on retire la bougie après avoir conduit l'algalie dans la vessie.

La solidité de ces sondes , si nécessaire dans un grand nombre de circonstances, devient incommode et nuisible lorsqu'elles doivent rester quelque temps à demeure dans la vessie. Leur flexibilité oblige les malades d'observer le repos, les euqiêche de se tourner dans le lit, de se lever, de marcher. C'est ce qui a '"it sentir depuis long temps la nécessilé des sonde-; tlexibles pour le traitement des maladii s des voies nrinaires. L'industrie des chirurgiens s'est exercée à 'cet égard pour perle( tiunner la conslruclion des sondes. Vanhelmonl avait recommandé qu'elles fussent de cuir mince ou de peau, è Ic/iui cûi io sivc alulâ ; qu'après les avoir enduites de colle pour leur donner plus de fermelc, on les garnît d'une l)0ugiede baleine afin d'en faciliter l'introduction dans la vessie {DcUlhinsi, cl, p. 07). Ces sondes de cuir, amollies par les urines et parle mucus de l'urètre, s'affaissent sur elles-mèincs , et leur cavité diuiinuc; ntcts^airemcrit. Il faut au

contraire une matière qui conserve assez de consistance et une certaine fermeté pendant le séjour de l'inslrumcnt dans l'urètre. Les sondes de corne que Fabrice d'Aquapendente a proposées [De cliir. ope.r., c. 68 , p. 537) sont trop raides, d'une construction très-difficile, et doivent s'incruster promptcmenl.

Tollet dit qu'il a vu une sonde de corne qu'on avait apportée de Marseille. Avant de s'en servir on la fait tremper dans l'eau chaude , afni qu'étant médiocrement amollie, elle puisse êlre allongée et se mouler selon la courbure de l'urètre (7'r. de la lilhol., p. 1 14). On n'a presque pas fuit usage de celte espèce de sonile.

On a ensuite construit des sondes élastiques llexibles, avec un fil d'argent aplati et tourné en spirale. Les révolutions de ce fil étaient tellement serrées et se touchaient si parfaiteuienf, que la réunion n'eu pouvait être aperçue, et que la surface de la sonde paraissait entièrement lisse. Ces révolutions formaient le corps de l'instrument ; les extrémités ressemblaient à celles des sondes solides, elles étaient soudées au fil d'argent. Tollet dit qu'il a vu de ces sondes à Paris en 1G80; mais il ignore quel en est l'inventeur. Leur conslruclion était d'une exécution trèsdiflicile, et exposait à plusieurs inconvénients. Eneflet, on ne pouvait introduire cet instrument dans la vessie, qu'en lui donnant, à l'aide d'un stylet, la courbure nécessaire : or ; il était impossible que cette courbure ne dérangeât point l'exactitude du contact des différentes révolutions du fil, soit du côté convexe de la courbure, en écartant légèrement les fils voisins, soit du côté concave en les rapprochant et les forçant d'empiéter IcgèremenU'un surl'autre. De là naissaient des aspérités qui se mullipliaient à chaque fois qu'on introduisait la sonde , et qui escoriaient le canal de l'urètre ; ce qui rendait celte introduction douloureuse et même sanguinolente. De plus les urines en s'échappant à travers les petites fentes formées par la réunion imparfaite de ces fils, y déposaient un sédiment qui devenait par la suite un obstacle à la réunion de ces mêmes fils : souvent quand ils se rapprochaient , parce que la sonde reprenait sa figure rectiligne, la tunique interne de l'urètre se trouvait pincée par ce rapprochement, cl c'était une nouvelle cause d'excoriation qui occasionnait de petits ulcères. Enfin, comme l'a observé Tollet, ces sondes étaient non-seu-

DES MALADIES DES

lemenlplus difl'icilt's à introduire que les autres , mais elles laissaient suinler continuelleraent les urines; et lorsqu'il était nécessaire défaire des injections dans la vessie, on pouvait moins y réussir par leur moyen. Tant d'inconvénients ont fait rejeter celte espèce de sonde flexible. Quelques années après, au lieu de laisser à nu le fil d'argent tourné en spirale, on imagina de le recouvrir de baudruche , sur laquelle on étendait un enduit decire. Ces sondes étaient mocns flexibles que les premières ; niais leur pa-^sage dans l'urètre était plus doux. On leur trouva encore des défauts. Il y avait à craindre que par leur séjour la cire ne se fondît , ne s'altérât et ne laissât la baudruche à découvert, et que cette peau, en se pourrissant, ne donnât issue à l'urine entre les spirales du fil de la sonde : ces spirales étant à nu pouvaient s'écarter, blesser la tunique interne de l'urètre et même se rompre. Il pouvait aussi arriver que le Lecdela sonde, netenant plus au corps de l'instrument, se détachât et tombât dans la vessie, ou restât dans l'urètre. Ou a enfin cherché à perfectionner ces sondes, ou à les garnir d'une manière si solide, qu'il fût presque impossible qu'il y survînt quelque dérangement. On cammençait par couvrir les spirales de fil d'argent, et une partie du bec et du pavillon de la sonde avec une languette de parchemin qui faisait un tour et demi, et qui était unie au moyen de la coUelorte. Sur ce parchemin ou tournait en spirale de la soie écrue, par-dessus laquelle on passait un morceau de cire amollie au feu, afin de l'arrêter et d'en remplir les intervalles. La sonde ainsi préparée était tournée entre les doiplset bien égalisée; ensuite on la trempait^dans de 1 oaguent de Nuremberg fondu, dont on avait rempli un moule de fer-blanc • on la laissait égoutter ; ou l'égalisait avec un couteau, et, la roulantenlre les mains on en rendait la surface unie. Un malade dont la vessie avait totalement perdu son ressort a fait usage de celte espèce de sonde pendant deux ans sans la renouveler. On la laissait cinq ou six jours dans ce viscère, on la retirait pour la nettoyer, en faisant des injections dans I urètre afin d'entraîner les mucosités nui s y amassaien', p„is on la réintroduisait dans la vessie. Cette sonde n'a pas éprouve d a teralion pendant ces deux années 1.C malade en la portant eséculait tous les mouvements possibles j i[ eliangvail de place dans son lit, il se levait, inarehait

allait en carrosse; et il acquit de plus en plus un embonpoint qu'il avait perdu par les douleurs qu'il ressentait en faisant usage des sondes solides. J'ai vu quelques malades ne pouvoir supporter, en marchant, même dans leur chambre, celte espèce de sonde flexible ; ils se plaignaient d'un ballottement du bec de l'instniment sur la vessie, lequel excilail de rirrit.ition , de la douleur, et les obligeait de n'employer que la sonde solide.

Telles étaient les sondes flexibles dont on faisait usage avant l'heureuse invention de celles qui sont connues sous le nom de sondes de gomme élastique ( 1 ),

(1) La gomme élastique, ou le caoutchouc, est uiio substance végétale, brunâtre, flexible, élastique, imperméable à l'eau, qui résiste aux acides, ainsi qu'.^ la plupart des dissolvants, et qui paraît unique dans son espèce, ou dont la nature particulière approche de celle de la matière glulineuse des végétaux. Ce singulier produit se sépare d'un suc laiteux qui découle d'un arbre de la famille des euphorbes , nommé Hcvœa Guianensis , par Aublel, et Yatropha elastica par Linné. Cet arbre croît dans les colonies d'Amérique et d'Afrique. On fait des incisions en large sur son écorce; on a soin qu'elles pénètrent jusqu'au bois; on reçoit dans un vaisseau le suc blanc et plus ou moins liquide qui en découle ; on l'applique par couches sur des moules ; on le laisse sécher au soleil ou au feu; on y fait, à l'aide d'une pointe de fer, des dessins très-variés; on expose ces ustensiles à la fumée, et, lorsqu'ils sont bien secs , on casse les moules, lelle est la gomme élastique du commerce, ou qui nous vient du Brésil, de Madagascar, de Cayenne , et façonnée en bouteilles, oiseaux et autres figures. On ne reçoit cette matière en Europe que sous la forme solide. Si on l'avait dans I état liquide, il serait aisé de lui donner toutes les formes sous lesquelles elle nous serait utile. La plupart des savants ■à qui on a envoyé le suc liquide, ou tel qu il découle des arbres, ne l'ont reçu qu altéré. Il se décompose par la chacur a peu près comme le lait ; en débouchant les bouteilles qui le contiennent, il se répand une odeur fétide trèsforte, mêlée de celles du gaz hydrogène sulfuré et de l'ail pourri. La phis grande parue du suc est liquide, blanche et opaque comme du lait ; le reste, ou la unliôme pariio, est une masse concrète, livs-blanche, qui, exposée à l'air, prend une couleur fauve qui passe ensuite au

TRAITÉ

et qui sont formées d'une tresse de fil de soie recouverte d'un enduit d'une dissolution de celte gomme dans une huile volalile. Macquer étant parvenu à dis-

brun : c'est la gomme élastique pure ; car elle en a les propriétés ou son élasticité, sa flexibililé et son indlssolubililé dans les menstrues qui dissolvent ordinairement les résines et les gommes. La .diflicullé d'avoir dans nos pays le suc ù'hevœa^ non allérû , et l'utilité de la gomme élastique pour les ans , ont fait désirer aux savants qu'on pût employer ici les bouteilles de cetie gomme que l'on a en abondance. On a soumis celte substance à diverses épreuves. La chaleur la ramollit , le froid la resserre. Exposée au feu , elle se boursoufle , exhale une odeur félide, et bride en se retirant. On en fait des torciies en Amérique. 1311e est indissoluhle à l'eau froide, à l'eau chaude : aussi les vases qui sont faits de cette matière peuvent contenir de l'eau et différentes liqueurs qui n'ont pas d'action sur elle. Mise dans l'eau bouillante, elle se gonlle peu, elle y devient blanchâtre ; au bout d'un quart d'heure , ses bords sont diaplianes et disposés à adhérer ensemble. Retirée de cette eau, elle reprend sa couleur brune en séchant à l'air cl à la lumière. Macquer, qui a essayé de dissoudre la gomme élastique dans différents menstrues, s'est convaincu que l'alcool n'a aucune action sur elle, mais que les huiles rendues siccatives la dissolvaient à l'aide de la chaleur. Il est ensuite parvenu à la dissoudre au moyen de l'éther sulfurique lavé à grande eau; mais ce procédé est très-dispendieux par la perle de l'éther qui s'évapore et de celui qui est pris par l'eau. On préfère d'employer les huiles volatiles, telles que celles de térébenthine et de lavande : elles attaquent le caoulcliouc môme à froid , mais la dissolution est plus prompte et plus complète à l'aide de la chaleur; cette dissolution ne forme qu'un très-bon vernis, imperméahle à l'eau, et qui résiste assez long-temps aux acides, aux alcalis. Ce Vernis, ainsi préparé, est lent à sécher, ou les huiles qui le composent sont plus de temps à s'évaporer que l'éther ; la térébenthine surtout laisse toujours quelque chose de gluant , et son odeur se dissipe difficilement. On se sert de ce vernis pour enduire différents corps et les recouvrir d'une pellicule élastique que l'huile volatile laisse en se réduisant en vapeur. Étendu sur les étoffes de soie, il les défend de l'impression de l'eau et leur conserve de la flexibililé.

soudre celle gomme au moyen de l'éther, a , le premier , conçu l'idée d'en former des sondes. Il a proposé qu'on appliqufit sur un moule de cire, des couches successives de celte dissolution , jusqu'à ce qu'elles eussent atteint le de^^ré d'épaisseur qu'on leur désirait ; puis lorsque la sonde serait sèche, il voulait qu'on la plongeât dans l'eau bouillante pour liquéfier la cire et la séparer ainsi du moule {Me'in. de tAcad. dessc.,aiin. 17U8). Il ne paraît pas qu'on ait fahriqué des, sondes selon ce procédé. Il est très-incommode de manier la dissolution concentrée de la gomme élastique, parce que cette dissolution s'attache à tout , et que l'air s'incarcère facilement dans les pellicules de celte substance, qui se réforment par l'évapoiation de l'éther. D'ailleurs, si l'on faisait des sondes de gomme élastique pure , elles ne rempliraient point le but qu'on se proposerait dans leur usage. Amollies par la chaleur de l'urètre et de la vessie, trop souples , trop flt'xihles, elles changeraient de dimensions,de formes; elles s'allongeraient, leur cavité se rétrécirait , elles ne procureraient pas l'issue des urines, ni la dilatation convenable de l'urètre.

Un artiste ingénieux, M.Bernard, connaissant les propriétés de la gomme élastique, imagina qu'elle pourrait être employée avec succès pour le perfectionnement des sondes flexibles. Comme on ne la reçoit en Europe que sous la forme solide , et qu'on ne peut l'étendre en couche minces sur d'autres substances, à moins qu'elle ne soit dans l'état de liquidité, il dirigea toutes ses recherches pour trouver une manière de la liquéfier , qui le rendît maître d'en former des en Juils ou des vernis sans l'empêcher Je reprendre sa consistance , son élasticité. Il est enfin parvenu à ce qu'il désirait. Il a trouvé un procédé au moyen duquel il peut travailler la gomme élastique , lui donner différentes formes , en faire des enduits sur des tafielas, sur des tresses de soie, de poil de chèvre pour en fabriquer des instruments de chirurgie (l).

(\) L'industrie de M. Bernard a trouvé dans la gomme élastique une ressource pour faire des mncliincs et des handages propres à contenir quelques parties sans opérer une compression trop forte, et eu se pliant à tous les mouvements , à toutes les Rexions que ces parties cxéculeut. 11 fabrique , pour les desceuîes

DES MALADIES DES

Lis premières sondes qu'il a exécutées par ce iirocédé , claient encore , comme les anciennes, formées d'un fil d'argent fin, Irès-déiié, tourné en spirale, et semblable à une cannelille; mais ce fil était assujetti par un lissu de soie trbs fiii et solidement travaillé, de manière à prévenir les ccarlements et les dérangements des spires : le tout élait enduit par-dessus, de plusieurs coucbcs de gomme élastique. La construction de ces sondes leur donnait deux avantages principaux ; elles avaient une fjrandeflexibilitédans learlongueiir, et elles donnaient aux malades plus de liberté, plus d'aisance dans leurs mouvements que les anciennes sondes : la solidité de leur enduit permellait deles laisser lonij-temps dans l'urètre. Mais ces sondes, quoique très flexibles dans le sens de leur longueur, n'avaient aucune compressibilité , aucune souplesse dans le sens de leur diamèlre; elles ne pouvaient céder dans ce dernier sens qu'à une pression très forte, qui leur aurait fait perdre sans retour leur forme de cylindre creux, nécessaire à l'écoulement des urines. Il en résultait que ces sondes introduites une fois dans l'urètre, ne cessaient d'en presser les parois etde les distendre: mais cette pression constante et forte les irritait, et souvent les enflammait. De plus , les spires du fil d'argent qui garnissait le canal de la sonde formaient par leurs interstices comme les pas d'une espèce d'écrou dans lesquels les matières déposées par les urines pouvaient s'arrêter et s'accumuler de manière à engorger la sonde. Enfin, le fil d'ar^jcnt était susceptible de se déranger, de casser ; les bouts d'argent par lesquels ces sondes étaient terminées jiouvaient se séparer, et s'incrustaient facilement de matière litliique. D'après ces considérations, M. ! Bernard se détermina à composer de nouvelles sondes,, dans lesquelles il supiprima non-seulement le fil d'argent en

de nialricc, de vagin, dilTércnls pessaires enduits do gomme élastique , ce qui les rend plus durables, plus doux, plus légers, plus souples et plus faciles à porter que ceux d'ivoire ou de liège recouverts de cire. 11 exécute , avec la même gomme, des plaques pour les caulôrcs, des mamelons, des suppositoires pour les liémorrboïdes et les chutes du i-ectum , des seringues, des tubes, des :anules llexibics pour toutes sortes d'in-

ections, des urinaux pour l'inconiinence

les urines.

spirale, mais même tout emploi de matières métalliques, si ce n'est à l'extréuiité de la sonde qui reste hors de l'urètre, et qui est formée en pavillon pour recevoir un bouchon destiné à empêcher l'écoulement continuel des urines.

Ces nouvelles sondes sont faites avec la gomme élastique, préparée suivant un procédé particulier à M. Bernard. Comme la trop grande élasticité de cette substance, la facilité qu'on trouve à l'étendre en la tirant , et même u la rompre lorsqu'on l'allonge avec trop de force , deviendraient une source d'inconvénients, si on l'employait seule pour former des sondes; cet artiste lui donne un appui qui, en conservant la souplesse de son élasticité , résiste à toute extension trop forte, et à toute ruplure. Cet appui est une tresse ou un tissu de fil de soie, ou de poil de chèvre très-fin et très-fort, auquel il donne la forme cylindrique des sondes, et qu'il enduit , tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de plusieurs couches d'une dissolution de gomme élasti(iue. La surface de cet enduit, quand il est sec, est très-lisse et polie ; elle glisse par conséquent le long des parois de l'urètre sans les blesser. Dans l'intérieur rien n'arrête le cours des urines, et l'on peut en nettoyer le canal en y injectant de l'eau sans être obligé de déplacer la sonde. On peut diversifier a son gré les diamètres de ces sondes, suivant le calibre du canal de l'urètre. Si l'on croyait utile que la sonde agît sur les parties resserrées de ce conduit, pour les ramener par une distension continue à leur état naturel , il serait facile de lui donner une force suffisante ou toute l'épaisseur et la consistance qu'on jugerait convenables, en multipliant les couches de gomme élastique.

Le bec de ces sondes se termine en olive ; il est formé en épaississant un peu le tissu de soie , qui sert de soutien à la dissolution gommeuse. La formation de ce bouton olivaire est une partie de la sonde des plus diflicilcs à produire : son arrondissement facilite l'entrée de l'instrument. Il est ordinairement fermé à son extrémité, et il a deux ouvertures latérales qui ne sont pas placées directement vis-à-vis l'une de l'autre , mais à peu de distance , afin de ne point trop affaiblir cette extrémité ; ces ouvertures sont elliptiques et larges pour le passage des urines, des glaires et des injections. Cette extrémité fermée sert d'appui au stylet ou mandrin que l'on met dans la sonde, et par le moyeu duquel on la cou-

364 iRj

duil dans la vessie. On peut adapter h ces sondes des stylets ou mandrins de fer, de plomb, de baleine , et môme de corde à boyau. Ils doivent être assez gros pour remplir le canal de la sonde, et assez longs pour s'étendre jusqu'à son extrémité lermée. Ceux de fer, étant plus solides, offrent plus de résistance , et conviennent lorsqu'il faut forcer les obstacles de l'urètre ou du col de la vessie. On leur donne la courbure convenable ou relative à celle du conduit urinaire. Ils sont préférables à ceux de cuivre que l'on employait autrefois; ils i)lient moins que ceux-ci, et conservent plus exactement leur courbure. Les stylets de plomb , de baleine et de corde à boyau sont trèscommodes pour les malades qui se mettent eux-mêmes la sonde. On ne saurait trop leur recommander d'appuyer un doigt sur l'extrémité externe de ces stylets, afin d'empêcher que leur extrémité opposée ne se déplace, et ne s'engage dans l'une des ouvertures latérales de la sonde ; ce quinuiraità l'introduction de l'instrument, et blesserait l'urètre. On peut quelquefois se passer de stylet. Ces sondes ont assez de consistancL' , malgré leur souplesse, pour qu'on puisse parvenir à les faire avancer dans l'urètre, jusqu'à la vessie, de même qu'on fait entrer les bougies ordinaires sans les fortifier par aucun soutien étranger, mais leur élasticité les empêche de se replier dans ce canal ; avantage que n'ont pas les bougies.

Ces sondes ont toute la flexibilité nécessaire pour se mouler aux différentes courbures de l'urètre ; elles ne s'amoUissenlpoint par les urines, elles conservent la liberté de leur canal. Leur légèreté les rend aussi plus commodes à porter qu'aucune autre espèce de sonde. Leur souplesse leur permet de céder un peu dans le sens de leur diamètre aux pressions latérales. Cette propriété failaussi qu'elles se piêlenl à tous les mouvements de ceux qui en font usage. Que l'on ne croie pas cependant que tous les malades puissent, en portant ces sondes, marcher, vaquer à leurs affaires, aller en voiture. Ceux qui jouissent de cet avantage ont la vessie paralysée ou très-peu sensible, et le canal de l'urètre sans irritation ni inflammation. Il est môme impossible à quelques - uns de marciier dans leur cliamhre les premiers jours de l'introduction de ces sondes; ils sont obligés d'attendre (juc l'irritation qu'elles produisent presque toujours dans ces premiers

temps, soit calmée ou dissipée, cl que le canal urinaire soit, pour ainsi dire, habitué à leur présence.

Le choix des sondes doit être proportionné à rà(,'e des sujets, à leur sexe et à la nature des maladies qui exigent l'emploi de ces instruments. Nous n'en considérons ici l'usnge que comme devant donner issue aux urines, et remédier à certains vices de l'urètre des hommes.

Les sondes d'argent conviennentdansles premiers accès de rétention d'urine, surtout lorsqu'on sonde le malade pour la première fois, et que l'on ignore encore l'état du canal de l'urètre ; ces sondes sont nécessaire, s'il y a quelques vices dans ce canal , ou des obstacles qui exigent une force de pression propre à les franchir et à faire pénétrer la sonde dans la vessie. On n'a recours à la sonde de gomme élastique que lorsqu'on sait que le canal est libre, quand on doit la laisser quelque temps k demeure, que le traitement de la rétention exige la présence d'une sonde pour l'écoulement des urines, pour faire des injections dans la vessie, et enfin quand après avoir élargi l'urètre ou frayé la voie de ce canal par le moyen de l'algalie laissée à demeure pendant quatre ou cinq jours il reste à combattre des vices de ce conduit. Nous avons déjà dit que pour les enfants et les jeunes gens il fallait des sondes moins longues et moins grosses que pour les adultes, et que les sondes à gros diamètre étaient préférables à celles qui sont grêles. Il est peu d'adultes dont le canal de l'urètre soit naturellement si étroit qu'on ne puisse les sonder qu'avec une sonde à petit diamètre : il en est quelques-uns dont la prostate squirrheuse rétrécit tellement ce conduit, qu'une sonde grêle est absolument nécessaire pour pénétrer dans la vessie.

Nous ne parlerons pas de la longueur proportionnelle des sondes ni de leur courbure ; nous répéterons seulement que pour les sujets dont la verge est très-longue, qui ont beaucoup d'embonpoint, dont la prostate est fort grosse, ou qui portent des tumeurs au périnée, des fongusdans le col ou la cavité de la vessie, il faut une sonde de onze pouces de longueur, dont la courbure soit un peu plus grande ou le bec plus allongé qu'à l'ordinaire. Quelle que soi lia sonde qu'on emploie, il faut examiner si sa surface est bien lisse et polie, si le stylet ou lo mandrin est très-libre dans la cavité. On remplit de suif, de cératou de beurre ces ouvertures latérales ; on étend même ces

DES MALADIES DES VOIES URINAIRES

substances sur toute la surface de lu sonde. Enfin on la trempe dans du blanc . d'œuf ou de l'huile d'olive pour qu'elle glisse très-aisément dans le canal ; et l'on procède à son introduction après avoir placé le malade différemment , selon la manière dont on conduit la sonde.

Vc la manière d'introduire la sonde, — Il y a deux manières d'introduire la sonde dans la vessie des hommes, savoir, par-dessus le ventre et par-dessous : cette dernière manière s'appelle sonder par le tour de maître. Dans l'un et l'autre procédé, le malade peut-être debout ou couché. Cette dernière situation est plus favorable que la première ; elle convient surtout dans les cas de rétention d'urine.

Lorsque le chirurgien veut sonder pardessus le ventre et opérer de la main droite, il faitplacer le malade sur le bord gauche du lit garni d'une alèze , la tête et la poitrine légèrement fléchies, le bassin dans une situation borizontale , les cuisses écartées, et les jambes un peu fléchies. Il soutient la verge entre le doigt annulaire et le doigt du milieu de la main gauche, tandis qu'avec le doigt indicateur et le pouce appliqués sur les côtés du gland il met à découvert l'ouverture de l'urètre; puis, tenant la sonde dé l'autre main, entre le doigt indicateur, le doigt du milieu et le pouce , il la dirige de manière que sa partie droite réponde devant le bas-ventre et le trajet de la ligne blanche,ou parallèlement à l'axe du corps: ensuite il en introduit le bout dans l'ouverture du gland, en le portant un peu en bas de la direction de l'urètre, et, en même temps qu'il étend et allonge la verge sur la sonde (1) , évitant de comprimer ce canal, il enfonce avec douceur cet instrument jusqu'à ce que son bec soit parvenu au niveau de l'arcade du

(1) Le grand art de sonder, dit Ledran , est qu'il y ait une espèce de concert entre la main qui tient la verge et celle qui tient la sonde; car elles doivent, pour ainsi dire, s'entendre de manière qu'alternalivement la sonde soit poussée dans la verge , et la verge tirée sur la sonde. Celte attention est nécessaire, principalement quand le bout de la sonde passe à l'endroit où l'uritre se courbe sous le pubis. Je puis assurer, ajoutc-t-il, qu'en sondant, je pousse plus a verge sur l'algalie que je ne pousse l algalie dans la verge. {Tr. des op. de ch.,

pubis; alors, pour lui faire suivre la courbure de l'urètre , il baisse du côté des cuisses le pavillon de la sonde, et la conduit ainsi dessous jusque dans la vessie.

Le chirurgien veut-il sonder par des-" sous le ventre ou par le tour de maître , il peut laisser le malade dans la position indiquée ci-dessus : il tient alors la sonde de la main gauche , de manière que la convexité de cet instrument soit tournée en haut et que sa partie droite soit audessous du ventre , dans l'intervalle des cuisses; il en introduit le bec dans l'ouverture du gland, il l'enfonce doucement dans l'urètre , tandis qu'avec la main droite il étend et allonge la verge sur le corps de la sonde. Quand le bec est parvenu dans le bulbe de l'urètre , à l'endroit oii ce canal va se recourber sous le pubis, il fait décrire à la sonde et à la verge un demi -cercle en les portant sur l'aine , du côté opposé à celui où il est placé, et de là sur le ventre. Il observe dans ce mouvement que le bec de la sonde en soit comme le centre et qu'il ne fasse que tourner sur lui-même. 11 baisse ensuite la main qui tient l'instrument , et le reste de l'opération s'exécute comme lorsqu'on sonde par-dessus le ventre. Si le chirurgien n'est pas ambidextre , s'il n'est habitué à sonder que de la main droite , il fait placer le malade sur le bord droit du lit, et , situé du même côté droit , il tient la sonde de la main droite et la conduit comme il a été marqué ci-dessus. Le malade peut aussi être situé au travers ou aux pieds du lit; alors le chirurgien, placé entre les cuisses et tenant la sonde de la main droite, la dirige et l'introduit selon le dernier procédé.

Ces deux manières d'opérer n'ont de différence enire elles qu'en ce que dans la première on fait en un temps ce que dans la seconde on exécute en deux. Le procédé par le tour de maître allonge l'opération et la rend plus diflicile et plus douloureuse. 11 est peu de circonstances où l'on doive l'employer. On y a quelquefois recours quand on ne peut réussir à sonder par-dessus le ventre ou que les malades sont placés de manière à rendre incommode l'introduclion de la sonde jusqu'au-dessous du pubis ou qu'ils ont le ventre très-gros , et , dans celte dernière circonstance , quelques chirurgiens préfèrent de conduire d'abord la sonde de côté ou de manière que sa concavité regarde l'aine ou la cuisse

ÏRAITÉ

gauche ; puis, à mesure qu'ils enfoncent l'inslrumenl dans l'urètre, ils le tournent insensiblement dans la direction où l'on sonde par-dessus le ventre.

Des obstacles à l' inlroduclion de la sonde dont lu vessie. — Lorsqu'il n'y a aucun embarras dans l'urètre , les chirurgiens qui ont l'habitude de sonder pénètrent ordinairement sans peine et sans effort jusque dans la vessie ; mais cette opiîriition, simple pour eux, devient difficile pour les chirurgiens inexpétimentés ou maladroits. La plupart de ceux qui n'ont pas la dextérité convenable pour l'exercice liu calhélérisme ou qui n'ont pas multiplié les épreuves de cette opération sur le cadavre , au lieu de diriger la sonde suivant le trajet de l'urètre se créent des obstacles soit en appuyant le bec de l'instrument contre les parois de ce canal, soit en y formant des replis. C'est ordinairement quand ils tentent de faire passer la sonde sous l'arcade du pubis qu'ils éprouvent ces obstacles. Souvent ils en appuient le bec contre la paroi inférieure du bulbe de l'urètre, qui est la partie la moins étroite et la plus mobile de ce canal , et , en relevant le bec pour le faire pénétrer dans la portion membraneuse ou la plus rétrécie de l'urètre et dans le col de la vessie, ils font faire un repli à cette portion du bulbe , qui , poussée devant la prostate, s'oppose à l'introduction ullérieure de la sonde. Il arrive quelquefois dans ce cas que l'élargissement et la mobilité du bulbe , surtout dans les sujets gras , permettent d'abaisser le pavillon de la sonde entre les cuisses du malade et de la mouvoir en divers sens. Ceux qui ne sont pas instruits s'imaginent alors qu'ils ont fait entrer la sonde dans la vessie , quoiqu'il n'en sorte pas d'urine et quoique les mouvements de l'instrument ne soient pas aussi libres que lorsqu'il a réellement pénétré dans ce viscère. Leur illusion les porte même à assurer qu'il n'y a pas d'urine dans la vessie , qui cependant en est excessivement remplie; mais la durée et l'accrbissement des symptômes de la rétention obligent de la reconnaître et de recommencer à sonder. Pour éviter de rclormer ces replis ou pour les surmonter , il faut étendre et allonger davantage la verge , diriger la sonde selon l'axe ei la courbure de l'urètre (l), ou la retirer de

(1) L'urètre, à son passage sous les os

quelques lignes de l'endroit oîi se rencontre la résistance , puis l'enfoncer de nouveau en changeant un peu sa direction. Si celle tentative n'est pas plus heureuse que la première, et que la sonde soit arrêtée au périnée; il faut porter au-dessous du scrotum la main qui soutenait la verge pour reconnaître de quel côte est dévié le bec de l'instrument, pour le diriger convenablement et soutenir dans cette direclion la courbure de la sonde avec les doigts appliqués sur le périnée pendant qu'on enfonce cet instrument.

Le cathétérismc n'est pas toujours une opération facile , même pour les chirurgiens expérimentés. Il y a bien des circonstances où elle est difficile, laborieuse et très-douloureuse; il en est d'autres cil l'on ne peut introduire la sonde jusque dans la vessie qu'après plusieurs tentatives répétées en différents temps et après avoir laissé dans l'urètre une bougie ou une sonde élastique fixée près de l'obstacle qui s'oppose au passage de l'algalie ; il en est aussi quelques-unes oii le calhélérisme étant impraticable surle-champ , les accidents de la rétention obligent d'avoir recours à la ponction de la vessie. Pour apprécier ces diverses circonstances, il faut connaître la nature et le siège des obstacles qui empêchent l'introduction de la sonde dans l'urètre et la vessie. Quoique nous les ayons indiqués ci-devant, en parlant des causes qui s'opposent au passage des urines dans ce canal , nous les rappellerons cependant ici , et nous les considérerons selon leur siège au prépuce , aux parties extérieures de la verge et du périnée , aux parois de l'urètre et dans sa cavité

pubis, n'a pas la même courbure dans tous les sujets. Celle différence dépend, l» de ce que l'arcade des os pubis est plus ou moins basse ; 2" de ce que, dans l'endroit de la symphyse, ces os font plus ou moins saillie en dehors, et rendent, par conséquent , plus ou moins grand l'espace qui est entre cette symphyse et l'os sacrum. J.-L. Petit a observé que, quand le pubis est élevé, la courbure de l'urètre est plus grande , et qu'elle est plus petite lorsque l'arcade est fort basse. Ainsi , pour sonder avec facilité st moins de douleur, il faut que la courbure de la sonde égale , autant qu'il est possible , celle de l'urètre. {OEuvr. posili.j t. 111, p. 80.)

DES MALADIES DES VOIES CRINAIRES

depuis l'oiiverlurc du gland jusqu'à la vessie.

L'obstacle le plus rare à l'introduction de la sonde dans le méat de l'urètre est l'imperforalion du prépuce. A peine trouve-t on des exeuiplis d'enfants nés avec ce vice de conformation. L'élroilesseoule rétrécissement extrême de l'ouverture du prépuce forme plus ordinairement cet obstacle extérieur. INous avons indiqué les moyens d'y remédier. L'allongement du prépuce , accompagné de callosités produites par le séjour des urines et par la difficulté de leur passage à traveis son orifice rétréci , peut permettreà la sonde de pénétrer jusqu'augland, mais rendre très-difficile , et même impossible, l'introduction de cet instrument dans le méat de l'urètre. Les jeunes gens calculeux qui ont un phimosis naturel et qui se touchent fréquemment le bout de la verge sont sujets à celte incommodité et obligés de subir la seclion du prépuce pour être sondés. L'infiltration de la sérosité dans le tissu cellulaire du prépuce et de la verge produit l'allongement de cette peau , le rétrécissement de son orifice, la difficulté du passage de la sonde dans l'ouverture du gland, et exige qu'on donne issue à la sérosité par des mouchetures ou qu'on en procure la résorption par des résolutifs en tenant la verge appliquée sur le ventre et en pressant souvent le prépuce entre les doigts. Le paraphimosis inflammatoire peut resserrer l'urètre au point de s'opposer au passage de la sonde ou de rendre son introduction très-difiicile et très-douloureuse. La section des brides que forme le prépuce renversé est souvent indispensable. Le paraphimosis chronique (l) avec gonfle-

(1) Un jeune homme de vingt-cinq ans avait, depuis six mois, un paraphimosis nui ne lui causait aucune douleur et ne gênait pas le cours des urines. Le prépuce, renversé, formait autour du gland un bourrelet épais, ferme, et produit par l'engorgement lymphatique du lissu cellulaire. Dans les premiers temps on en avait tenté la réduction par hi pression avec les doigts, et ensuite par des immersions de la verge dans une liqueur résolutive. L'insuccès de ces moyens détermina à faire des mouchetures ; elles ne procurèrent pas un dégorgement suffisant pour ramener le prépuce sur le gland. On ne vit plus ensuite d autres ressources curalives que l'cxci-

ment lymphatique plus ou moins ferme ne produit pas ordinairement le même effet.

Les ligatures qui embrassent et serrent le corps de la verge empêchent la sonde de pénétrer dans la vessie, et doivent être détruites avant de tenter l'introduction de cet instrument ; mais il est très-difficile de les emporter quand la verge est très-gonflée au-dessus et audessous du lien. (V. Me'm. de V Ac. de chir. , t. IX, p. 349.) — Les hernies , les sarcocèles (I ) et les hydrocèles d'un très-

sion d'une partie du bourrelet et la fente du prépuce. Ce jeune homme ne voulut pas consentir à ces opérations. Il vint me consulter. Je l'engageai à tenir constamment la verge redressée et fixée sm- le ventre après l'avoir entourée d'un linge trempé dans de l'eau de chaux , et à presser plusieurs fois dans la journée le bourrelet entre ses doigts. Ces moyens eurent un prompt succès; car, dès le cinquième jour, le gonflement, presque dissipé , permit de réduire le prépuce : comme son ouverture était un peu étroite relativement à la grosseur naturelle du gland , ce jeune homme permit que je l'agrandisse par une incision; et que je fisse la section du frein , qui était trop court et faisait courber la verge pendant l'érection. Après la guérison de ces plaies , il a rempli les fonctions maritales sans éprouver le retour du paraphimosis.

(I) Savcocèle ou tumeur énorme du scrotum formée par une congestion d'/nt~ meur allmmineuse et gélatineuse dans le tissu cellulaire des bourses. — Le 18 août 1768, il s'est présenté à l'Académie de chirurgie lui nègre de la côte de Guinée, âge de cinquante ans, arrivé récemment de la Martinique , où il avait servi depuis vingt-deux ans. Cet homme fort et robuste, de la taille de cinq pieds cinq pouces, portait une tumeur énorme du scrotum, en forme de poire; elle pendait entre les cuisses et les jambes jusqu'auprès des malléoles, et l'obligeait à les avoir toujours écartées soit qu'il marchât ou qu'il fût couché. Celle tumeur avait deux pieds deux pouces de circonférence à sa partie supérieure, trois pieds deux pouces à sa partie moyenne, et quatre pieds à sa partie inférieure - sa longueur était de deux pieds six pouces • elle pesait quatre-vingts livres. La peau qu. la couvrait conservait sa couleur nature le : elle était mince et lisse près du pubis, et se prêtait de ce côté aux mouvements que l'on communiquait à la

grand volume, qui dislemlcnl considérablement le scrolnm et soiilèvenl les téguments de la verge au point de la faire

tumeur ; clic était Irûs-épaisso à sa partie inférieure, cl couverte de rugusilés cl d'inégalités aplaties : on y distinguait des porosités d'où s'élevait un poil fin. Au tiers supérieur et au milieu de la face antérieure de cette masse était une fente en forme de gouttière qui se bornait supérieurement à un enfoncement do la largeur du bout du doigt et de deux pouces de profondeur ; le gland aboutissait au fond de cet enfoncement, cl les urines en sortaient quelquefois par jet, lorsque le nègre était debout, et souvent en ruisselant le long de la peau. Au-dessous et au côté gauche de cet enfoncement, on observait aux téguments un mouvement verraiculaire spontané, et qui augmentait sensiblement quand on y touchait , ou lorsque le malade se remuait. Cette tumeur était souple et cédait au tact dans presque toute son étendue ; elle s'aplatissait lorsqu'elle portait sur un plan ; on y sentait profondément une ondulation qui pouvait faire présumer un épanchement de liquide. — Ce nègre avait été employé en Amérique à des travaux pénibles.

Après avoir porté des pierres très-pesantes, il ressentit des douleurs violentes dans les reins et dans les aines; il eut de la fièvre, et il s'aperçut que, du côté gauche , ses bourses étaient plus grosses de moitié qu'à l'ordinaire. On le saigna, les douleurs et la fièvre se dissipèrent ; mais la tumeur du scrotum continua d'augmenter de volume. Au bout de quelques années , l'ondulation d'un liquide que l'on crut sentir dans cette tumeur détermina à faire à sa partie inférieure une ponction avec le trois-quaris; il en sortit environ trois onces de sang. Une autre ponction , pratiquée à la partie moyenne et antérieure , laissa écouler à peu près six onces de sérosité. Quelque temps après on fil encore une ponction dans ce dernier endroit, et il n'en sortit aucune humeur. Ce nègre fut abandonné aux soins de la nature. L'accroissement de la tumeur fit des progrès; peu à peu, la verge disparut et se trouva cachée sous les téguments; l'urine sortit par l'ouverture enfoncée du prépuce , laquelle se prolongea en forme de fcnic. La partie postérieure du scrotum était sujette à de petits ulcères précédés do fièvre, do perte d'appétit et d'insomnie. Dès que ces ulcères fournissaient une matière sanguinolente, la fièvre cessait, et ils se cicatrisaient en peu de temps.

retirer ou disparaître, cliangent la direction naturelle de l'urètre cl rendent diflicilcs le cours des urines et le passage

■l'els sont les détails qui ont été donnés à l'Académie sur celte maladie rare qui a pris un accroissement aussi considérable dans l'espace do onze années. — Les opinions ont été différentes sur la nature et le traitement de celte tumeur, qui parut semblable à celle du Malabou dont parle Dionis , el analogue au mucosarcome que Marc-Aurel Séverin a extirpé avec succès. La consistance de cetto masse, l'espèce d'ondulation que l'on y sentait, l'irréductibilité de ses parties, la firent regarder comme un sarcome avec épanchement de liquide et congestion de lymphe dans le tissu cellulaire sans complication d'épiplocèle ni d'entérocèle. Quelques chirurgiens la prirent pour un hydro-sarcocèle ; mais on pensa généralement que les testicules n'étaient pas le siège principal du mal. Comme on n'avait pas encore eu l'occasion de connaître par la dissection la nature d'une tumeur aussi volumineuse du scrotum , on ne put décider quelle était celle de la masse que portait ce nègre. Le désir de guérir fil proposer diverses espèces de traitement curalif ; lo l'incision longitudinale des téguments et la cautérisation plus ou moins profonde , suivant l'état des parties ; 2° le passage d'un ou de plusieurs sélons; 3° la cautérisation simple en divers points de la tumeur, soit avec la pierre ù cautère , soit au moyen du fer rouge. Mais considérant les accidents graves qui pouvaient survenir dans le traitement, el l'incertitude du succès de ces procédés, on se réunit pour ne conseiller que des secours palliatifs , les soins de propreté , le soutien de la tumeur au moyen d'un suspensoir convenable. Chacun prit intérêt au sort de ce nègre. Après environ un an de séjour dans Paris , où il fut secourn par des personnes charitables , on le fil placer ii Bicètre au nombre des pensionnaires infirmes. 11 y tomba malade quinze jours après son arrivée. Le surlendemain , il eut un érysipèle qui bientôt s'étendit sur toute la tumeur, el qui fui accompagné de phlyctènes, d'où il suinia une eau rousse un peu gluiineuse. Il mourut le cinquième jour de sa maladie, qui avait les caractères d'une fièvre maligne. On fil l'ouverture du corps en présence de plusieurs membres de l'Académie, qui ont remarqué ce qui suit. — La tumeur avait moins de consistance cl plus de souplesse que pendant la vie. l'aile était diminuée de volume ;\ raison du suinte-

DES MALADIES DJES

dclasonile dans ce canal. Il est qudqiufois impossible de iléLonvi i;- le sland pour y inlioduiie l'alsalic ; il se Irotivc

ment considérable qui avait coiilinué après la mort : l'ayant ouverte dans sa longueur, on y distingua deux substances, l'une extérieure, blancliâire, ferme, semblable à de la tétine de vacbe , et composée d'un tissu fibreux rempli d'une humeur épaissie ; et l'autre intérieure, molle, d'un jaune clair, et dont le tissu formait des cellules imbibées de sérosité qui s'écoulait par la section. La peau qui recouvrait la substance extérieure , et qui se confondait avec elle, était mince du côlé du pubis, et cédait aisément au trancbanl du scalpel ; mais son épaisseur et sa consistance augmentaient et la rendaient comme de la couenne de lard à mesure qu'elle s'étendait à la base de lu tumeur: elle y était même si dure, ainsi que la substance qui lui était adhérente, qu'il fui difTicile de la couper. On n'observa aucune collection de liquide par ^pancliement : l'ondulatirvn que l'on sentait au milieu de la tumeur, et qui avait fait présumer l'existence d'un épanchement , dépendait de la mollesse de la substance intérieure, et de l'abondance des sucs infiltrés dans son tissu cellulaire, et qui avaient conservé de la liquidité. Des vaisseaux sanguins irèsdilatés traversaient ces deux substances ; elles présentaient aussi des fibres parfaitement semblables à celles qui sont musculeuses , et ces fibres ont paru appartenir au cremasier. La verge, entièrement cachée sous les téguments , était grosse , allongée et fixée par le prépuce distendu, et dont l'ouverture circulaire se trouvait enfoncée au-dessus de la gouttière d'où les urines s'écoulaient.

Le gland était à deux pouces de dislance do cette ouverture. Il aurait donc été difficile, dans le cas de rétention d'urine, d'introduire la sonde dans l'urètre, et même de la faire pénétrer dans la vessie. Les cordons spermaliques étaient longs d'environ neuf pouces, depuis l'anneau jusqu'aux testicules, et au moins trois fois plus gros que dans l'élat naturel : leur grosseur provenait d'un engorgement séreux de leur tissu cellulaire, leurs vaisseaux étaient sains. Les testicules, situés à neuf pouces de l'anneau, étaient petits, pftles et sains. Celui du côté droit avait, à sa face externe, un kyste qui contenait une cuillerée de matière rougfi&ire , épaisse et grumeleuse. La situation et l'adhérence de cette tumeur enkystée à cet organe le faisait paraître du double de volume; mais il

Chnpart.

VOIES CIU.VAIRES. oOJ

trop rloigiié de rorlficc d'.i ])rq.uc(i , et les urines s écliappent par une ( S|(è(:e de rigole qui se forme sur les parois de cet

n'était pas essenliellemenl plus gros que celui du côté gauche. La membrane de ce kyste était aussi dure que du cartilage près de l'épididymo, qui lui-même était squirrheux. Du bord inférieur de chaque testicule, ou de leurs tuniques vaginale et albuginée qui étaient confondues et adhérentes entre elles, il parlait un cordon dur, plus gros que le pouce, composé de fibres longitudinales très-tbi-les. Ce cordon , en partie rougeâire , allait s'implanter de chaque côié à la partie inférieure de la tumeur. Dans l'abdomen , les viscères et les cordons des vaisseaux spermaliques étaient sains el dans leur position naturelle. Après cet examen , la tumeur fut séparée du corps : elle ne pesait plus que soixante-deux livres ; mais il s'éiail écoulé beaucoup de sérosité avant et pendant la dissection.

— Les expériences auxquelles on a soumis la matière de cette tumeur ont apprîs qu'elle était composée de sucs gélatineuk et de sucs albumineux sans humeur graisseuse. L'eau saturée de sel ammoniac a ramolli l'humeur compacle de cette masse el l'a rendue visqueuse. Ce sel pourrait être le meilleur résolullf de ces tumeurs naissantes ; mais , lorsque les liquides font corps avec les solides par des concrétions aussi tenaces el aus^i volumineuses , il n'est plus possible de les rappeler à leur première liquidité', et les topiques ne peuvent plus rieW contre des masses si confondues. Nous pensons que l'extirpation ou l'amputation de ce sarcome monstrueux n'aurait; servi qu'à abréger les jours de ce nègre.

— M. Raymondon, chirurgien h Casiries en Albigeois, a pratiqué sans succès cette opération sur un homme ilgé de quarante-deux ans, et qui avait une lumeiif du scrotum A peu près de la môme nature que celle du nègre, mais bien moins volumineuse. Celte tumeur, de la forme d'une poire, n'avait que vingt-trois pouces de longueur cl trente-deux de circonférence dans sa partie la plus largo :

son sommet formait un gros pédicule allongé el qui comprenait les deux cordons des vaisseaux spermaliques, le testicule droit et la verge retirée et cachée sous la peau. On no put distinguer le testicule gauclie. Le prépuce avait prêté à l'extension des téguments, el présentait une ouverture d'où s'écoulaient les urines. La surface de la tumeur était parsemée de veines variqueuses , dont quelques-unes avaient la grosseur d'une

orilice et sur la peau. Il fnul dans ce. cas rares tàclicr de réduire une partie de la liernie cl évacuer l'eau de l'Iiydrocèlo. J'ai l'ait la ponction à une liydiocèle très - volumineuse que portait depuis long temps un vieillard récemment attaqué de rétention d'urine par faiblesse de la vessie , et dont le changement de direction de l'urètre par la pression de cette tumeur empêchait la sonde de pénétrer jusqu'au bulbe de ce canal. Après l'évacuation de la sérosité qui formait l'hydrocèle, il me fut facile de conduire cet instrument dans la vessie.

Les tumeurs situées à la face externe de l'urètre , au périnée , peuvent comprimer ce canal , changer sa direction et s'opposer au passage de la sonde ou reii-

tlie son iulroducliou laborieuse. S'il f,.ul évacuer sur-le-chniup les urines , on emploiera la sonde de fjonime élastique, de préférence à celle d'argent, et l'on suivra le procédé que nous avons indiqué cidessus. Mais si on ne peut pas la porter jusque dans la vessie, on tentera l'inlroduclion de la soude d'argent avant d'avoir recours à la ponction. Les tumeurs situées au périnée , ot qui s'opposent au passage de la sonde , ou qui rendent son introduction difticile , peuvent se distinguer : 1° en tumeurs par déplacement des viscères , telles que les hernies ; par congestion d'humeurs, comme les tumeurs enkystées : 2" en celles qui sont produites par du sang épanché ou infiltré , par des urines ou par du pus.

plume à écrire; sa consistance annonçait qu'elle était composée en grande parlie de substances solides , et l'on sentait vers le centre une mollesse et une sorte d'ondulation de liquide. Elle s'était formée depuis treize ans. Elle avait d'abord l'apparence d'un corps glanduleux , arrondi , situé dans le scrotum entre les testicules , et totalement séparé de ces organes. Ce corps , parvenu à la grosseur d'une noix, parut uni au testicule gauche; son accroissement fit des progrès continus , surtout pendant les trois dernières années ; et les parois du scrotum très-distendues .s'épaissirent par l'amas de matières humorales qui , s'endurcissant , lui donnèrent plus de fermeté et de consistance. Celte masse ne causait pas de douleur et n'incommodait que par son poids et son volume. M. Raymondon , croyant qu'elle contenait un liquide épanché, y fit une ponction avec un trois-quarts qu'il enfonça profondément , sans qu'il s'en écoulât aucune humeur : une seconde ponction ne fut pas plus heureuse. Le lendemain , d'après l'avis et en présence de plusieurs consultants , il amputa cette tumeur vers son sommet, en conservant la verge et le testicule droit , qui était sain : le testicule gauche, étant aliéré, fut emporté. Il s'écoula peu de sang. Pendant et après l'opération , le malade eut dos faiblesses et vomit du vin et des aliments corrompus. Il n'avait subi aucune préparation , et avait été si peu surveillé pour son régime qu'on ignorait qu'il eut copieusement déjeuné lo jour de l'opération, pour être plus en état de la soutenir. Il y survécut si peu de temps, qu'il niourul six heures après, s'élaiii plaint do douleurs dans la région épigaslri(juo ,

ayant désiré et bu de l'eau fraîche jusqu'au moment de sa mort. L'ouverlure de son corps montra que les viscères du ventre et de la poitrine étaient sains et parfaitement constitués. La tumeur du scrotum pesait vingt-neuf livres; elle présentait , du côté des téguments, une masse solide, épaisse, blanchâtre, et de la nature d'une substance adipeuse, et renfermait dans le centre environ douze sacs membraneux , dont les uns contenaient une sérosité liquide , et d'autres du sang dissous. On a estimé le poids du liquide à neuf ou dix livres. Il est probable que l'intempérance de ce malade et le spasme qui l'a saisi pendant l'opération , malgré la sécurité qu'il marquait avant de la subir, lui ont causé une mort aussi prompte. — Le procédé curalif qui nous paraît préférable , lorsque les tumeurs du scrotum ne sont pas d'un volume considérable, est la cautérisation au moyen de la pierre ù cautère appliquée dans une assez grande étendue pour faire une ouverture qui permette une issue facile aux humeurs et la destruction successive des parties inlérieures désorganisées ou viciées , en continuant avec prudence et méthode l'usage de ce caustique. J'ai suivi ce procédé l'année dernière, à l'hospice du Collège de chirurgie , pourun sarcome volumineux du scrotum,, compliqué d'une congestion lymphatiqueet sanguinolenle dans une poche mem-braneuse do celte partie : l'homme quii poriait celle lumeur est parlailementi guéri. On trouve, dans le Traité d'analomic do Paltlu, revu par Boudou , page; il A, un exemple du succès du iraiienicnt: do ces sorles de tumeurs par la pierre Ai cautère.

jVous avons parlé île la première classe de CCS liimeurs dans l'arlicle de la hernie et dans celui des liydatides de la vessie. Il nous reste à tr.iiter de celles qui sont formées par du sang, de l'urine, du pus ou par un ensorgement lymphatique.

L'épanchcniL'nl et l'inliltiiition du sang dans le tissu cellulaire du périnée peuvent dépendre d'une plaie faite par un instrument piquant ou tranchant, d'une contusion profonde par l'action d'nn corps mousse ou par une chute sur cette région. Quelle que soit la cau^e de l'amas du sfiiif; , si l'urètre n'a pas été en même temps divisé , conlus ou déchire , il est rare que la tumeur sanguine comprime assez fortement ce canal pour s'opposer entièrement nu piissage de l'urine et à celui de la sonde. Celle tumeur se dissipe par les résolutifs , les saignées et les autres remèdes cénéraux ; le scrotum , la verge , les aines , les cuisses de viennent ecchymosés par la résorption du sang. Dans les chutes violentes (i) ,

(1) Exemple rare des effets d'une chute sur la région de l'anus et du périnée. — Le o août ITSG, on Iransporla à l'Hôtel- Dieu de Paris un maçon qui venait de tomber d'un ôchafaud sur une pierre anguleuse contre laquelle il se frappa violemment la région de l'anus. Au rhoment de cette cliute , une pierre assez grosse tomba aussi de l'ôchafaud sur la partie antérieure et inférieure du ventre de cet liomme. On remarqua une infiltration considérable de sang à tout le côté gauche do la région hypogastrique, au scrotum et au pôrlnée ; les os pubis étaient fracturés ; les parties qui forment l'anus paraissaient enfoncées de quatre travers de doigt dans le bassin , et présentaient une plaie presque orbiculaire et avec déchirement : on sentait dans celte espèce de caverne que le canal de l'urètre élait rompu, et le rectum détaché du coccyx : il sortait de la partie • postérieure de la plaie une grande quantité do sang; le blessé était irès-faiblc , ù peine le pouls éiait-il sensible. M. Desauli arrêta l'héniorrhagie au moyen d'un bourdonnet , lié, saupoudré de colophane, qu'il soutint avec plusieurs tampons de charpie, des compresses et un b'indage en T. On appliqua des résolutifs sur les autres parties contuscs. Six lieures après l'accident , le pouls étant iclevé, le blessé fut saigné. Pendant la nuit , les douleurs du ventre et du fondement furent très-vives. On réitéra la saignée, el l'on en fit une troisième lo

VOIES DRINAIRES. 371

l'urètre peut être conlus , déchiré , ainsi que les parties qui l'avoisinent ; et souvent la commotion qu'éprouvent le bassin et la vessie cause la rétention d'urine dans ce viscère. Il est alors nécessaire de sonder le blessé. Si la lésion de l'urètre emjièche la sonde de pénétrer jusque dnns la vessie , on ag-randit la plaie extérieure ; ou bien on fait une incision au périnée pour favoriser l« sortie du sang épanché et, à l'aide du doigt porté dans la plaie, on tâche de faire suivre à la sonde, introduite par l'ouverture du gland, la direction du canal, et de la faire pénétrer dans la vessie. On n'a recours à la ponction que quand les accidents de la rétention d'urine sont urgents et qu'on a fait plusieurs tentatives infructueuses pour lui donner issue par l'urètre. M. Yerguin , chirurgicn-niajor de l'hôpital de la Marine à Toulon , a

lendemain. Les douleurs diminuèrent un peu ; mais , la nuit suivante , elles devinrent plus violentes. Le malin , le blessé paru! très-agité; il avait la respiration pénible, le pouls petit et intermittent : il mourut vers les six heures du soir. Depuis sa chute, il n'avait pas uriné par la verge; l'urine s'était écoulée par la plaie du fondement. A l'ouverture du corps , on trouva les téguments et les muscles de la région hypogastrique infiltrés de sang , l'extrémité supérieure du muscle couturier rompue, les deux bouts de sa rupture rétractés et éloignés l'un, de l'autre de quatre pouces; beaucoup de sang épanché dans les parties voisines de ce muscle; les intestins contenus dans le bassin étaient ecchymosés, le corps de la vessie détaché des os pubis, leur symphyse séparée, le pubis gauclie fracturé avec esquilles ; les muscles psoas et iliaque du même côté conlus et divisés dans la moitié de leur épaisseur ; la région de l'anus enfoncée de quatre pouces de profondeur dans le bassin avec déchirement irrégulier des téguments , du sphincter, et d'une partie du périnée; l'urètre entièrement rompu dans l'endroit où il est embrassé par la prostate; cette glande, le col de la vessie, la partie inférieure du rectum refoulés vers le milieu du sacrum et détachés des parties environnantes ; beaucoup de sanie sanguinolente épanchée et infiltrée dans le tissu cellulaire du bassin; enfin, le sacrum était séparé de l'os des iles, du côté droit , et fracturé du côté gauche à l'attache des ligaments sacro-sciatiques.

communiqué à l'Académie de chirurgie un fait intéressant sur cet objet.

Eu 1757 un calfat , travaillant sur la Lune du grand mât d'un vaisseau, tomba à califourchon sur une vergue , et de là sur le pont. On le trouva sans connaissance; il la recouvra peu de temps après. Son corps et particulièrement le bassin avaient souffert une forte commotion.

Dans le premier choc , le périnée , le scrotum et une partie des cuisses avaient été violemment conlus. Ces parties étaient ecchymosées et tuméfiées par du sang épanché. Le blessé étant pansé, on remarqua qu'il ne pouvait uriner et que la vessie était remplie d'urine, Après avoir tenté en vain de le sonder, on fit une incision au périnée, laquelle procura la sortie de beaucoup de sang et d'une petite quantité d'urine. Le blessé ne fut pas soulagé. On le transporta le lendemain à l'hôpital de Toulon. Il avait la respiration très-gênée, le ventre tendu , la vessie Irès-tuméfiée par la rétention de l'urine. On ne put parvenir à introduire la sonde dans ce viscère ni par Ja verge ni par la plaie du périnée. M. Vcrguin reconnut que la portion de l'urètre qui se trouve au-devant de la pvosta/e était déchirée et détruite : de Sorte que la sonde paraissait à nu dans le p; rinée. L'impossibilité de porter cet instrument dans la vessie et les accidents de la rétention de l'urine le déterminèrent à faire la ponction au-dessus du pubis et à laisser la canule du trois quarts adaptée à la vessie au moyen de liens convenables. L'évacuation de l'urine rétablit peu à peu la liberté de la respiration et la diminution des accidrnts. La plaie du périnée suppura , des eschares gangreneuses s'en détachèrent , les urines en sortirent ; mais il ne s'en écoulait point par la verge. Au bout de quelque temps , ne pouvant encore parvenir à porter la sonde par l'urèlre dans la vessie, à raison de la destruction d'une partie du canal , et dé.'-irant rétablir la roule naturelle des urines , M. Vergnin imagina le procédé suivant, qu'il pratiqua aprè-i en avoir éprouvé le succès sur le cadavre. Il relira la canule , placée dans la vessie, au-dessus du pubis, et y substitua sans difficulté une algalic courbe. Il en dirigea le bec dans l'orifice du col de ce viscère et l'y enfonça le plus qu'il fut pos.sible. Cette sonde étant ainsi iixée par un aide , il en introduisit une autre semblable par l'ouverture du gland et l'eafonca dans l'urètre jusqu'à la plaie

du périnée ; puis , à l'aide du doigl mh dans celle plaie , il dirigea la sonde introduite par le gl:ind vers le bec de celh qui occupait le col de la vessie , et par vint à faire passer la seconde sonde dan' la porlion du canal embrassée par h prostate et de suite dans Ja cavité de c< vi.scère , en retirant peu à peu la sond qui s'y trouvait placée et qui était cntréi par la région du pubis. Le cours des urine étant lilire par l'algaliequi restait dan l'urèlre et qui était convenablementassu jeltie par des liens, l'ouverture faite pari trois-quarls se ferma en peu de jours. L suppuration de la plaie du périnée de vint d'une bonne nature ; les chairs s rapprochèrent et recouvrirent la sonde qui y paraissait à nu. On continua l'i: sage de cet instrument jusqu'à ce qii la cicatrice extérieure fût achevée. O lui substitua une grosse bougie fait avec de la toile imprégnée de cire ( d'huile : on se servit de cette bougie peu dant quelque temps afin de prévenir ) resserrement de la porlion du canal qi s'était reformée par le rapprochement i la consolidation des chairs voisines , ( pour en maintenir le calibre dans le di gré d'élargissement convenable au pa:

sage des urines. Cette cure a été termini dans l'espace de trois mois, après lesquf le blessé , jouissant d'une bonne santé est sorti de l'hôpital. Un membre de l'i" cadémie , qui était élève a l'hôpital ( Toulon ior.'îqiie M. Verguin a donné S' soins à ce calfat , a confirmé , comme moin oculaire, la vérité de ce fait. No avons tenté plusieurs fois sur le cadav le procédé que M. Verguin a suivi , il a réussi; mais il n'est guère apiilical que dans la circonstance oii il a été e ployé.

Les tumeurs ni maires qui se fornu.

au périnée reçoivent le nom génériq de drpôis urineux , de même que tou celles qui se présentent dans d'aut régions voisines des conduits urinai et qui sont produites par l'effusion urines. Ces tumeurs sont de trois e. • ces , selon les états où l'urine est ei vasce : 10 si elle s'amasse lentO'»

dans une poche particulière , formé!

la tunique externe et celluleuse de rèire , sans se répandre dans y voisines, c'est un dépôt par épair- ^ • d'urine proprement dit; 20 elle pcuf t cumuler dans idusieurs foyers, êtra pandue et comme disséminée dan* tissu cellulaire, dont elle produit l'ii». ti'ation', et cette tumeur s'appelle dàj

DES MALADIES DES

,r infiltration d'urine ; 3o elle peut se •ésenter sous forme purulente après /oir excité de l'inflamuiation et un ab- !s dans la partie oîi se trouvent le pus t l'urine, et le dépôt se nomme urineux : purulent ou abcès urineux.

Ces sortes de dépôts supposent touurs une solution de continuité ou creisse dans l'urètre. Elle peut être faite ir un instrument piquant ou Iranchant, •néirant dans le périnée et l'urèlre ; ir un corps obtus qui , en contondant olemment cette région , déchire ou mpl en même temps ce canal; par des ■rps étrangers aigus qui s'y sont introlits et en traversent les parois , par des ierres vésicales arrêtées dans sa cavité ; ir des sondes qui, mal dirigées, le per- ;nt et font une fausse roule, et quellefois par des bougies enfoncées avec irce dans ses parois. Cette crevasse eut aussi dépendre d'abcès plilegmoii\x formés dans les tuniques de l'urètre a le long de son trajet, et qui s'ouvrent -ins sa cavilé; mais elle est le plus souent l'effet de la distension forcée de ce onduit , produite elle-même par la ré- ;ntion d'urine : surtout d.ms les cas de itrécissement par des brides, des dureis ou callosités de ses parois. — Ces déôts offrent des différences dans leur iveloppement , leurs progrès et leurs jrrainaisons, selon les causes et la grancnr de la crevasse , selon la manière Jnt l'urine est exiravasée et la texture ds parties oii elle se répand. Nous trai- ;rons d'abord des dépôts par épanclielent d'urine proprement dit, et nous ous bornerons au récit de quelques faits ratiques.

Un ])ostillon montant un cheval sauliur se heurta violemment le périnée ontre le pommeau de la selle , qui était fès-saillant. Il ressentit sur le-cbanap ne douleur vive à cette région , qui evint ecchymosée et très-gonflée. Il dndit un peu de sang par l'urètre et rina avec diUiculté. On le pansa avec es compresses trempées dans l'oxycrat lariné, on le saigna; il prit une boisson Joucissante , observa la diète et le re- 03. Le lendemain il sortit encore du ing par l'urètre. Le gonflement du péinée et du scrotum étant augmenté et lus douloureux, il fut saigné deux fois t l'on appliqua des cataplasmes de mie e pain, de décoction de fleurs de sureau t de têtes de pavots. On ajouta du nitre

sa boisson de graine de lin et de chiencnt. Les sym])tômes de la contusioa se

VOIES DRINAIRES. 373

calmèrent , l'excrétion de l'urine fut moins pénible , et au bout de vingt jours ce blessé se trouva en état de sorti r. L'ecchymose était dissipée ; mais l'éjection de l'urine restait difficile, et il était obligé de porter sa main au périnée pour en faciliter le jet. Deux mois après, sentant une tumeur à celte région , il devint inquiet et me fut adressé pour lui donner des soins. Celte tumeur, située sur le trajet du raphé, était du volume et de la l'orme d'un petit œuf, circonscrite, sans changement de couleur à la peau, molle, immobile sur ses côtés , cédant aisément à la pression, mais sans disparaître comjdétement : de sorte qu'on sentait alors sous les doigts une peau tlasque et comme repliée sur elle-même. Le postillon ayant besoin d'uriner, je remarquai que les urines sortaient de l'urètre par gouttes, que la tumeur devenait tendue avant qu'elles jaillissent au dehors , et qu'ensuite, sans la comprimer, elles coulaient à plein canal. Après le pissement , je voulus la vider entièrement en la , pressant de devant en arrière pour savoir si l'urine qui était resiée pourrait refluer du côté de la vessie ; mais elle s'évacua par l'uiètre. Quoique la liberté du cours de l'urine depuis la tumeur jusqu'au bout de ce canal annonçât qu'il n'y avait aucun obstacle dans ce trajet^cepenclant, pour m'en assurer davantage, j'y introduisis une algalie qui pénétra sans difliculté jusqu'au milieu de cette poche , où je sentis le bec de l'instrument très-libre et presque sous la peau dans toute la partie dilatée. Je m'informai si pendant réjaci^i)ation la semence sortait comme avant l'accident du coup.Ce jeune homme répondit qu'il ressentait le même plaisir ; mais qu'il ne rendait cette humeur , pour ainsi dire, qu'en bavant, et même après avoir pressé le périnée. Je l'engageai à se soumettre pendant quelque temps k l'usage d'une algalie portée jusqu'à la vessie. Je préférai ce moyen à celui des bougies pirce qu'il n'y avait pas d'embarras dans l'urètre , et que , quoique enfoncées jusqu'au col de la vessie, elles auraient pu ne pas s'opposer à l'entrée de l'urine dans la poche du périnée au moment du besoin d'uriner. Le lendemain j'introduisis une soude courbe ordinaire dans l'urètre ; mais , ne pouvant la faire pénétrer au delà de la tumeur j'en pris une en S d'un petit diamètre que je portai dans la vessie sans éprouver beaucoup de difficulté. Après l'avoir assujettie , de crainte qu'elle ne fût ex-

TRAITÉ

luilsc'e pai" l'action de ce viscère , je recoinmimclal au malade de la déboucher louics les trois heures ou environ, d'observer le repos dans le lit, de boire modérément et de s'absienir de nourriture solide. Il suivit mes conseils pendant cinq jours. La tumeur ne se reformant plus , puisqu'il ne s'y portait pas d'urine , on pouvait concevoir des espérances de guérison par le moyen de la sonde; niais, impatient , il relira cet instrument de la vessie et ne voulut plus en faire usage. Quelque temps après on lui mit des bougies; comme il n'en relirait aucun avantage , il y renonça et se boi na à compi imer avec ses doigts la région du périnée lorsqu'il urinait. J'ai revu ce postillon deux ans après le premier traitement. La tumeur du périnée me parut acquérir plus de volume pendant le pissement. I^a poche qui recevait l'urine était très-adiiérenle aux téguments et formait ensemble une peau dure et très dense. Il y avait encore lieu d'en obtenir la guérison s'il eiit voulu se souiuetlre à un nouveau traitement.

Il résulte de ce t'ait : 1° qu'une forte contusion à la région du périnée peut causer la rupture d'une partie des tuniques de l'urètre ou la perte de leur ressort, au point que, les urines n'éprouvant plus en cet endroit une réaction suffisante des parois du canal dans leur passage, leur cours s'y ralentit ; elles dilatent par leur poids la partie affaiblie et s'y forment une poche particulière ; 2° que l'épanchement de l'urine se borne long-temps dans celte poche , qu'il n'y cause pas d'accidents et ne produit qu'une incommodité supportable; 3" que le sac qui reçoit l'uiine, s'endurcissant à la longue et devenant comme tanné par les matières salines qu'elle y dépose, est moins susceptible de s'enDammer et de se percer.

Voici un autre exemple de tumeur située à la région du périnée et du scrotum, produite par un opanchcment simple d'urine à la suite de la distension forcée des parois de l'urclre oud'une légère crevasse qui s'y est laite lentement à raison d'un rétrécissement de ce canal. — Un honame de cinquante et un ans qui avait eu plusieurs gonorrhées ressemait fréquemment de la difiiculté à uriner. Le jet des urines était lin , souvent bifurqué et quelquefois interrompu. Un jour, après des efl'orls pour rendre ses urines , il sentit un peu de douleur dans l'urètre , et s'aperçut d'une petite grosseur au-

dessous du scrotum. Naturellement dur au mal et occupé de ses afl'aires, il négligea sa maladie. La tumeur fil insensiblement des progrès, parvint dans l'espace d'un an au volume d'un gros œuf de poule en s'élendant dans le scrotum.

Eprouvant alois plus de difficulté à uriner et craignant un plus grand accroissement de la fumeur, qui le gênait en marchant , il vint me consulter. On ne pouvait se tromper sur la nature de celte tumeur : elle occupait une partie du périnée et du scrotum sur le trajet de l'urètre ; elle était indolente, sans changement de couleur aux téguments, qui paraissaient calleux et durs au toucher; elle devenait tendue et rénitenle quand le malade urinait, et elle l'oliligeait alors d'y jiorter la main pour se procurer du soulagement et faciliter l'expulsion des urines. En continuant la compression , après avoir satisfait au besoin d'uriner, il sortait des urines, mais gou!te à goutte, et la tumeur se réduisait à peu près aux deux tiers de son volume. Je conseillai au malade l'usage des bougies; je lui en rais une sur-le-champ. L'introduction en fut difficile. Les parois du canal étaient rétrécies et formaient des nodosités depuis la fosse naviculaire jusqu'au siège de la îumeur. De retour chez lui , il éprouva une si forte cuisson dans l'urètre qu'il retira la bougie. Il urina cependant avec moins de peine. Il se mit dans un bain et se trouva soulagé. Le soir je le délerminai à continuer l'usage des bougies , à mettre un cataplasme de farine de lin sur le scrolum et le périnée , dont la peau était endurcie, à prendre des boissons adoucissantes et à ne point sortir pendant une quinzaine de jours. L'introduction des premières bougies fut douloureuse ; le canal s'enflamma, il en suinta une humeur puriforme; ensuite les urines coulèrent avec moins de difficulté, la tumeur devint moins volumineuse cl n'exigea presque plus de compression pour faciliter leur issue ; enfin, vers la septième semaine, le canal fut libre, les urines sortirent à gros jet, et il peine distinguait-on la tumeur au périnée. Il y restait encore des duretés, qui se dissipèrent par des frictions mercurielles faites sur cette partie. Cet homme, satisfait, a continué encore l'usage des bougies pendant trois mois , mais il ne les laissait qu'une heure lu matin et le soir ; puis il n'en mit que tous les deux ou trois jours, et enfin une ou deux fois par semaine pendant près

t)Ës Maladies dés

d'an an Je l'fi revu plusieurs fois depuis ce temps. Il ne s'est j)oiut rcfoinu; de tumeur, les urines sortent avec liberté et à plein cinal.

J'ai communiqué ces deux observations à l'Académie de chirurgie en avril 1779 , dans un mnnoire sur les dépôts uiiiieux. M. Louis a rapporté dans le même temps des exemples de dépôls par épancliemcnt d'urine proprement dit dans le scrotum et le périnée , et dont il avait obtenu la guérison par le moyen des bougies. Nous ne citerons que le fait suivant. — Un homme avait une gonorrhée ancienne etqui avait résisté à beaucoup de remcdts intérieurs. Ne voulant pas faire d'inj' Clions pour l'airêter, il se di'leriuina à l'usage îles bougies de Daran. 11 se les introduisait ordinairement sans peine; mais, n'en éprouvant pas de bons elTcls, il en fit faire de dessicciitives avec l'onguent diaphane : elles étaient dures ou très-peu souples. Un jour (|u'il introduisait une de ces bougies, il rencontra un obstacle dans l'urètre et parvint à le forcer ; mais il rendit du sansf par le canal et ne putsuppoiter longtemps la présence de la bougie. Le lendemain il en mit une nouvelle et éprouva la niême ilifficulté pour l'introduire jusqu'au périnée. Il survint de l'iiillamniation à rurèlre,la gonorrhée diminua ; jiiiis elle reprit son couis ordinaire, et ï'éjecliou des urines devint moins facile. Après un certain laps de temps , cet homme sentit au bas du scrolum , près du périnée, une tumeur qui au^^mentait de volume quand il urinait, et qui se dissijiuil par la compression en rendant les urines qu'elle contenait. Ce fut alors qu'il consulta i\l. Louis, qui jugea (|ue cette tumeur dépendait d'un épanchement d'urine dans une poche foriuée par la tuni.jue extérieure de l'urètre et par le tissu cellulaire voisin. Ce célèbre chirurgien attribua ce dépôt urineux à une crevasse de la tunique interne de l'urètre par les dernières bougies que le malade avait employées. Il lui conseilla de se servir de grosses bougies souples , et parvint h le guérir et de sa tumeur et de fin (îonorrhée. Nous pensons présentement qu'on obtiendrait une guérison plus prompte de celle espèce de dépôt urineux par le moyen des sondes de fiomme élastique que par celui des bougiez.

On voit p;r ces fi.its que les dépôls par épa ichemenl d'urine dans une poche particulière et e\léricure ne sont pas

votiis urinaireS. 375

accompagnés d'accidents graves quand le canal de l'urètre est libre ou n'est pas fermé par quelque obstacle, et qu'au moyen de la pression des doigts l'urine peut être évacuée de la poche où elle s'est portée. Ces circonstances favorables ne se rencontrent pas fréquemment. Les embarras du canal précèdent et accompagnent ordinairement ces dépôls par épanchemenl. Les urines , séjournant dans la poche membraneuse, s'y altèrent; elles y causent de l'inflammation ; il s'y élablit une suppuration putride ; les téguments participent bientôt à cette affection; il y a douleur, clialeur, tension, puis œdématie. Le dépôt s'ouvre quelquefois spontanément ; il en sort une matière urincuse et purulente, et l'ouverture reste iîstuleuse : d'autres fois, si on tarde à le percer, la gangrène se manifeste à la partie la plus tendue et la plus saillante de la tumeur et s'y borne ordinairement; et, lorsque l'eschare commence à se détacher , il s'écoule une sanie putride d'une odeur urineuse.

Telle est la marche que suivent les dépôls par épanchemenl d'urine.

Ceux qui sont par infiltration présentent des phénomènes différents, selon la grandeur de la crevasse de l'urètre et la résistance ou la liberté que l'urine éprouve dans son passage par ce canal.

Si la crevasse est étroite et n'intéresse qu'une partie des tuniques de l'urètre , et si le cours des urines est peu gêné dans le canal, elles s'infiltrent lentement dans l'épaisseur de ses parois et le long de son trajet ; elles y forment une ou jilusieurs petites tumeurs dures qui rétrécissent sa cavité, s'opposent au passage de la sonde et dégénèrent en abcès urineux susceptibles de s'ouvrir dans le canal ou d'être percés par la sonde. La crevasse est-elle moins petite et le calibre de l'urètre plus étroit , alors les urines se répandent dans le lissu cellulaire voisin du canal ; elles s'élendent plus ou moins loin, et se creusent quelquefois différents foyers (|ui dégénèrent en abcès putrides qu'il faut inciser dans toute leur longueur. L'expérience apprend que , quand cette tumeur répond dans le scrotum ou qu'elle est située entre la racine de la ver{;e et la symphyse du pubis, on parvient dilTicilcment à cicatriser les incisions faites dans ces partics , et qu'il y reste même souvent une fistule que l'on ne guérit qu'avec iieaucoup de peine. Enfin la crevasse tie l'urètre peut cire large el ce canal obstrué

TRAITÉ

OU fermé par quelque obstacle , comme dans la rélenlioii complète : alors les urines s'ëpancUent promplement dans le tissu cellulaire du périnée , se disséminent dans le scrotum et forment un déyôl plus ou mois cousidéruble par infil- Iralion. Ce dé|iôt s'éleiid à la verge et à la partie supérieure des cuisses ; il se pro[)age môme quelquefois sous la peau du bas-ventre jusque dans les liypocondrcs et sur les côtés de la poitrine.

Comme il n'est pas d humeur dans l'économie animale dont répanchement soit aussi funeste que celui de» urines si l'on n'en procure promplement l'évacuation , elles excitent bientôt une s^ippuration pulriile dans le tissu ceilulaire qui les contient , et le font tomber ea pourriture; elles allireni sur la peau une inflammation gariijréucuse , et fra()pent enfin presque toujours de mort les parlies qu elles abreuvent.

Ces déjiôls par infiltration s'annoncent par des signes qui trompent rarement.

La rilenlion d'urine qui a précédé, l'apparition subite lie la tumeur urinaire , les progrès rapides de celte humeur, r^e^pèce de crépitation ou de frémissenienl qu'on y sent et qui est semblable à celui qui a lieu dans l'emphysème , la tension de la peau œdémaliée et luisante comme dans la leucophlegmasie , l \ diminution des accidents dépendants de la rétention ; tels sont les premiers symptômes qui se manifestent lorsque l'infiltration est un peu considérable. Si le malade n'est promplement secouru, et que les urines continuent de s'épancher et de s'infiltrer, la tumeur s'étend de plus en plus ; la peau prend une couleur rouge ou violette; il s'y forme des cschares gangréneuses dont la chute donne issue h une sanie tris-fétide, et oii se dislingue facilement l'odeur urincuse. Celle sanie cntraîf.e bientôt des lambeaux de tissu cellulaire pourri ; ruicère s'agrandit, et l'appareil est mouillé continuellement par les urines. — Les indications à remplir dans la cure de ces dépôts sont : de rétablir le cours naturel de l'urine, de donner issue à celle qui est épanchée et infiltrée , et de remédier aux ravages que cette infiltration a pu causer. L'introduction de la sonde est encore ici nu secours de première nécessité. Par ce moyen on arrête sur-le chamji les progrès du dépôt, et on altacine la mabulie jusque dans sa cause en leva-il 1rs obstacles (|ui s'oppusiticnt au co irs na turel des ur<nes. Mais ee'te opérulio.i présente

souvent les plus grandes difficultés. Outre les embarras urinaires du canal, on a de plus à surmonter les obstacles qu'apportent au passage de l'algalie , et les tumeurs urineuses placées sur le trajet de l'urètre, et quelquefois la crevasse de ce canal, dans laquelle le bec de la sonde peut s'insinuer. Si l'on n'avait pas encore ouvert le dépôt , soit dans le périnée , soit dans le lieu oîi il a commencé de se manifester, il faudrait y procéder sur-le champ, et attendre que le dégorgement qui suit cette ouverture se fût opéré. Ce dégorgement rend alors le cathétérisme plus facile; et il est rare qu'avec un peu d'adresse, de patience, et surtout avec l'habitude de sonder, on ne parvienne pas à faire pénétrer la sonde dans la vessie : si cependant il arrivait qu'on ne put y réussir , il faudrait se contenter de l'ouverture extérieure du dépôt, et ne pratiquer ni la ponction de la vessie, ni l'opération connue sous le nom de la boutonnière (l).

(I) Les anciens, et un grand nombre de modernes, ont proposé la ponction de la vessie, ou l'opération de la boutonnière, comme une ressource assurée pour arrêter l'épanchemeni des urines qui se fait par une crevasse de l'urètre dans la région du périnée. Apprécions ces moyens. En pratiquant la ponction on ne combat point la cause de la maladie, et l'on ne remédie nullement au désordre qu'ont causé et que pourront causer encore les urines épanchées ou infiltrées. On n'est pas dispensé de faire des incisions dans les endroits où se sera" répandu le liquide. Enfin, tant qu'on n'aura pas rétabli la liberté du canal, ou il faudra que le malade soit assujedi à porter constamment une canule, ou il ne guérira qu'avec une fistule urinaire. La ponction n'est donc pas avantageuse sous ce rapport : l'ouveriure simple du dépôt urineux, procurant une issue aux urines, en arrêterait de même l'épanchemeni ou l'infiltration. — Pour juger de l'utilité de la boutonnière, il faut savoir en quoi consiste celte opération. Le périnée est la région où elle se pratique; mais elle s'y fait de tant de manières différentes, et les procédés opératoires offrent si peu de ressemblance entre eux, qu'on ne peut considérer celle operation sons aucun point de vue général. Los parties qu'on divise dilTèreni selon le lieu du périnée où l'on opère, d çe lieu ne peut être délerminé que par l.a naiure et surioul par le siège do la ma-

DES MALADIES DES

La manière d'ouvrir ces dépôts varie selon que les urines sont rassemblées en

VOIES DRINAIRES. 3*^7

un seul foyer, ou qu'elles sont infiltrées dans le lissu cellulaire. Dans le premier

ladie. Tantôt on ne fait qu'une incision commune aux tiiguaicnls et nu canal de l'urètre, comme dans la taille au grand appareil; tantôt on prolonge l'incision jusqu'au col cl au corps de la vessie; quelquefois on n'attaque que le corps de ce visciVe, comme dans la taille par l'appareil latéral; d'autrefois on ne pratique qu'une incision au périnée, sans pénétrer dans les voies urinaircs, comme lorsqu'on ouvre un dépôt : il faut considérer séparément chacune de ces méthodes pour se former une idée claire do l'opération de la boutonnière. — En pratiquant la boutonnière sur le canal de l'urètre, on ne suit pas toujours le même procédé. Lorsqu'on peut introduire un cathéter dans la vessie, on se sert de cet instrument pour faire sur sa cannelure l'incision du canal et conduire un gorgeret qui doit servir à faciliter l'introduclion de la canule destinée à rester dans la vessie. Dans ce cas, l'opération ne présente pas plus de difficulté ni de danger que l'incision par la taille au grand appareil; mais aussi elle n'offre aucun avantage dans le traitement des rétentions d'urine : car, puisque l'on a pu introduire un calliéler, il eût été également possible de passer une sonde qui eût également servi à l'évacuation des urines , et rétabli par son séjour la liberté de ce canal. — Quand on ne peut réussir à introduire le cathéter, l'opération de la boutonnière devient beaucoup plus embarrassante. Quelques auteurs conseillent d'ouvrir l'urètre sur le bec de cet instrument porté jusqu'à l'obstacle, puis de chercher par la plaie, avec une sonde cannelée et mousse, l'ouverture naturelle du canal, d'cnl'oncer cette sonde à travers son rétrécissement, et de fendre ensuite la portion réirécie de l'urètre pour porter, à la faveur de celle incision , une canule dans lu vessie. On est encore en droit de l'aire ici les mûmes objections que dans le cas précédent, et de dire que puisque, par la plaie qui a 'été faiie, on csl parvenu avec une sonde 1 cannelée à surmonter l'obstacle du canal, I on doit pareiilemcnl, avec un peu de pattience et de dextérité, réussir à introduire une algalie par l'urètre ; car l'introduction de l'une ne devrait pas être ipliis difficile que l'introduction de l'autre. Kl même on doit ôlri! plus certain de ne pas abandonner la voie naturelle avec une algalie inlroduilc par l'urètre, ■soutenue et ramenée sans cosse pur les parois de ce conduit dans une direction

convenable, que de la retrouver avec la sonde cannelée, portée dans une plaie profonde et baignée de sang. Aussi est-il souvent arrivé, môme :\ des hommes qui ont joui d'une haute réputation en chirurgie, de commencer cette opération sans pouvoir l'achever. — D'autres chirurgiens plus hardis, ne pouvant rencontrer le canal de l'urètre avec celte sonde cannelée, n'ont pas craint de plonger, suivant la direction et à travers le rétrécissement du canal, un Irois-quarts qu'ils ont poussé jusque dans la vessie ; ensuite, à la faveur d'une cannelure pratiquée dans la canule de ce trois quarts, ils ont incisé les parties qui avaient été traversées, et ont porté par la plaie une canule dans la vessie. La plus légère réOcxion suffit pour faire apercevoir que ce procédé ne présente qu'incertitude et dangers. Il est rare qu'on ne fasse pas une fausse route avec le trois-quarts. Or, peut-on espérer que la voie ariificiello qu'on vient d'ouvrir et qu'on tâche d'entretenir par le séjour d'une canule, ne se rétrécira pas tôt ou tard, et ne ramènera pasla maladie?D'ailleiirs, en faisant une fausse roule, ne court-on pas les risques de blesser les conduits éjaculateurs, d'ouvrir les vésicules séminales, de percer le rectum, de pénétrer dans la vessie à Iravers le Irigone vésical, et de produire plusieurs autres accidents plus ou moins graves? — Lorsqu'il existe des fisiules urinaircs au périnée, on propose de suivre un autre procédé pour l'opération de la boutonnière. Ce procédé consiste à entretenir des bougies par une des fistules, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à les faire pénétrer dans l'urèlre, et de là dans la vessie; à substituer ensuite à ces bougies une sonde cannelée, et à fendre à l'aide de celte sonde toutes les parties comprises entre la fistule et le col de la vessie. On a même donné le conseil d'emporter de côté et d'autre les duretés et les callosiiéa qui accompagnent ordinairement ces sortes de fistules, et de faire ainsi une plaie^avec perte de subslance (voyez Traité des opérations de chirurgie, par Ledran, p. 599). Ce procédé opératoire ne paraît guère rationnel. L'incision faite au delà de l'obstacle et placée entre le rétrécissement et la vessie, ne louche nullement à la cause du niai; cl, pour arriver à une guérisou radicale, il faudra toujours en revenir aux sondes iniroduilcs par l'urètre pour déiniirc l'obstacle, cause première de CCS fistules. D'ailleurs, l'incision des cal-

TRAITÉ

cas, une simple incision, ilans loute la longueur de la poche du dépôt , suftit pour en facililer la dëtirsion et la cicatrisation. Dans le second, si l'infiitralion est fort (étendue, il faut multiplier les incisions. Eu vain voudrait-on niénatfcr quelques parties : celles qui ont été une fois abreuvées par les urines , n'échappent presque jamais à la gangrène. Les incisions que l'on l'ail les en préservent rarement; mais en hâtant l'évacuation de la sanie putride et urineiise, retenue dans ses parties , elles préviennent les accidents qui naîtraient de son séjour.

Si cependant ces incisions étaient pratiquées peu d'heures après l'épanchement, cl avant que les urines ne fussent infiltrées dans les jiarties voifines du dépôt, on pourrait obtenir le dégor^'ement complet , et la conservation des paities où l'épanchement s'est ou se serait f )rmé. Pour peu que Ton diffère ces opéralions, la perle de ces parties est inévitable. On est averti de leur mort prochaine par une espèce de crépitation ou frémissement que l'on sent sous le bistouri, et qui ressemble assez au bruit du parchemin que l'on déchire. L'étendue et la profondeur

losités n'est presque jamais nécessaire; elles se fondront ei se détruiront d'ellesmêmes, dès que les urines cesseront de passer par les fistules. L'excision, loin de hâler la guérison, ne fait souvent que la retarder. Nous savons par notre propre expérience que le dégorgement des parties n'est pas plus prompt quand on incise les duretés, que lorsqu'on se contente de placer à demeure une sonde dans l'urètre. La présence continuelle de cet instrument dans le canal est plus puissante et plus efficace que les fondants les plus accrédités. — On fait quelquefois la boutonnière immédiatement sur le corps de la vessie et sans loucher au canal de l'urètre, comme il arrive lorsque la fistule que l'on iucise naît direclcment du bas-fond de la vessie. Mais l'opération fai(e en cet endroit n'est pas plus avantageuse que dans tout autre lieu. Le malade no guérira qu'avec une nouvelle fistule, à moins qu'on ne rétablisse le calibre de l'nrèlre au moyen des sondes : et ce moyen seul pouvait suffire et opérer la guérison radicale. — Enfin on a donné le nom de boutonnière à l'ouverlure d'un dépôt urineux au périnée, placé entre le col de la vessie et un obstacle qui est dans l'urèlre. On trouve bien le canal dans le fond de ce dépôt, et il est quelquefois arrivé qu'on a porté par la crevasse qui s'est faite à

de ces incisions doivent être proportionnées;! celles du dépôt. Si l'épanchement pagne, si l'infiltration remplit les bourses, on ne doit pas hé-iter de faire de longues et profondes scarifications sur la peau du scrotum et sur le dartos, de les étendre sur la vc-ije, en un mot , de les prolonger sur toutes les parties où les urines se seront répandues. En incisant dans le foyer de leur épanchemenl , il s'écoule une quantité plus ou moins grande de liquide ou de sanie urineuse : mais lorsqu'on scarifie les parties qui in sont infiltrées, il ne s'en échappe point ou que très- peu d'humeur, point de sang ; on trouve les feuillets de leur tissu cellulaire écartés ou distendus par de l'air et par la sérosité urineuse. Ce tissu paraît couenneux, sans changement de couleur naturelle; ou bien il est légèrement enflammé et quelquefois livide , brunâtre. Le lendemain, il s'établit une fonte putride: si les téguments qui ont été incisés ne sont pas frappés de mort, ils s'enflamment, deviennent tendus et douloureux , et suppurent; s'ils sont gangrenés, ils restent flasques, insensibles, prennent une couleur livide, brunâtre, et forment une plaque noire autour de

ce conduit une canule dans la vessie.

Mais cette opération n'est plus la boutonnière dont nous venons d'exposer les divers procédés opéraioircs. On ne voit là que l'ouverture ordinaire d'un dépôt, laquelle ne peut servir qu'à procurer l'issue des urines épanchées, prévenir leur épanchemcnt nllérieur et leur infiltralion. On n'attaque pas l'urètre dans l'endroit où est l'obstacle qui a empêché les urines et la sonde de passer dans ce conduit , on n'a point à chercher et à suivre la direction du canal à travers des rétrécissemenis qui en laissent à peine des traces et rendent l'opération de la boutonnière toujours difficile et souvent impraticable. D'ailleurs, la canule quo les auteurs conseillent de porter par l'incision (lu périnée dans la crevasse de l'urètre , jusque dans la vessie, est parfaitement inutile : placée au delà do l'obstacle, elle ne peut servir on .-«uGuno manière au rélablissenienl de la voio naturelle des urines. — Cet exposé suffit pour faire apprécier à sa juste valeur l'opération de la boutonnière, lelle qu'elle a été décrite et recommandée par les auteurs. Les progrès de l'art dans le traitement des maladies des voies urinaires ont presque déjà banni cl banniront entièrement un jour de la pratique de la chirurgie celle inutile opération.

DES MALADIES DES

laquelle les piirtics vives se gonflent , rougissent, s'eiiflriminenl, su|)piiieiit, et dont, au moyen de celle slippitr.ilion , elles prociiienl le délachenienl. Pendiint ce temps il sort de l'ulcère dilllVreuls lambeaux de tissu cellulaire pulrétié , dont la chute laisse à découverl l'urètre et les partis qui l'a voisinent. — Les chirurgiens qui n'ont pas l'hnbiliidede voir ces sortes de maladies, pourraient être effrayés de l'ulcère résultant delà ciiule des cschares. Quelquefois le scrotum en entier, la peau de la verge, celle des aines et de la partie supérieure des cuistes tombent en gangrètie, et les lesticules à nu restent suspendus au cordon des vaisseaux spermaliqiies et flottent, pour ainsi dire, au milieu de cet ulcère énorme. On conçoità peinecomment lacicalrice pourra se f.iiresur les testicules ainsi dénudés, mais la nature a des ressources sans bornes. Elle collera les testicules et leur cordon aux parties subjacentes; et attirant la peau de ia circonférence vers le centre, elle recouvrira ces organes et leur fournira une nouvelle enveloppe en forme de scrotum. J,a cicatrisation de cet ulcère est même beaucoup plus prompte que ne semble l'annoncer son étendue.

Que fait l'art dans tout ce travail ? Si l'on en excepte l'introduction de la sonde , qui, à la vérité, est d'une absolue nécessité pour la giiéi ison radicale, ses secours sont bien bornés, et presque nuls pour la plupart des malades ; car, quand ceuxci ne sont point épuisés par la longueur de la maladie , qu'ils sont bien constitués , et dans la force de l'âge , ils guérissent plus promplemcnt et aussi sûrement à l'aide d'un bon régime et des pansements simples, que lor.^qu'on leur administre des remèdes internes et qu'on fait usage des médicaments topiques composés. La pratique que l'on suit présentement se borne a mettre, les deux premiers jours après l'ouverture du dépôt, de la charpie mollette d.ins les incisions, et à la couvrir de compresses trempées 'dans l'eau végéto - minérale simple ou animée d'un peu d'eau de-vie. Le troisième ou le quatrième jour, lorsque le idrgorgement des urines infiltrées est Ifait, et que le gonflement inflammatoire '&e manireste, on applique des cataplasmes irelàchants, que l'on continue jusqu'à la tchute des cschares. Alors on panse quelquefois l'ulcère avec des plumasseaux chargés de styrax; mais souvent on ne se sert que de la charpie sèche, que l'on emploie jusqu'à la fin du traileraent.

VOfES unlNAlRES. o/ J

S'il se manifeste pendant la cure quelque complication, on cherche à la combattre par des moyens relatifs à rindicalion qu'elle présente. C'est ainsi que dans le cas de prostration des forces et de tendance à la pourriture, on donne intérieurement Je kina ou quelque autre cordial et anti septique. Mais, dans tous les cas, la sonde est le moyen essentiel de guérison; elle doit être employée de bonne heure, après la détersion complète des plaies, et avant qu'elles commencent à se cicatriser: sans elle, la cure est presque toujours imparfaite, l'ulcère ne se cicatrise qu'en laissant une ou plusieurs fistules urinaires. Nous n'avons vu subsister celte espèce de fistu'e dans cette occurrence , malgré l'u.sage de la sonde, que quand les parois de l'urètre avaient soutTert une grande perte de substance par la gangrène , et que presque toutes les parties du périnée, jusqu'au^ près de l'anus, avaient été détruites.

JNous allons rapporter quelques observations à l'appui de ces principes généraux.

Infilli aliflfi d'urine à la suite dune contusion au périnée. — Un charretier, âgé de vingt-cinqans, et d'une forte constitution, se fit une violente contusion au périnée en tombant, les cuisses écartées, sur l'extrémité de l'essieu de sa voiture. La douleur vive qu'il ressentit ne l'empêcha pas, dans le premier instant, de continuer son travail ; ntais bientôt il eut une rétention d'urine, et peu de temps après il parut an périnée une tumeur qui s'accrut rapidement. L'enflure gagna le scrotum et la verge ; les bourses se tuméfièrent à un tel point, que, dès le soir, elles avaient acquis la grosseur de la tête d'un adulte : elles étaient déjà de couleur noire. Ces accidents étaient produits par l'infiltration des urines , qui s'échappaient par une crevasse de l'endroit du canal correspondant au périnée.

C'est dans cet état que le malade fut apporté à l'Hôtel-Dieu de Paris. Comme il n'avait pas uriné depuis le matin , et qu'il souffrait beaucoup, on vida d'abord la vessie au moyen d'une sonde qui passa facilement, et qui fut retirée après l'opération. M. Desault fit alors une incision qui, commençant au côté gauche de la partie antérieure du scrotum , venait se terminer au périnée, au-dessous de l'endroit de la crevasse du canal, et laissait à nu la tuniijue vaginale du testicule gauche. Les bords de la plaie causée par cette opération paraissaient couenneux , et présentaient un lissu cellulaire infiltré

TRAITÉ

d'urine. Oa trouva dans le fond, le long du canal de i'urèlre , une grande quantité de caillols de sang : la plaie n'en donna pas une seule gouUc ; elle fut piinsée avec de la charpie brute , recouverte de compresses trempées dans l'eau végélo-minérale , lesquelles s'étendaient sur tout le scrotum. Le malade fut dès lors soulagé, quoique le dégorgement eût d'abord été peu sensible. On le tint à la diète, et on lui prescrivit pour baisson une infusion de graine de lin. Le lendemain , il n'y avait presque plus d'inftltration ; les bourses étaient affaissées, et le malade n'éprouvait plus qu'une légère douleur : toutes les urines passaient alors par la crevasse du périnée. Le 3, à peine existait-il encore de l'engorgement; on appliqua sur la plaie un cataplasme émoilient. Le 4, l'inliltration était disparue ; mais le» bords de la plaie étaient extrêmement sensibles : on les couvrit de petites bandelettes enduites de céral , et l'on continua l'usage de la charpie sèche et du cataplasme. Le 6, la suppuration , qui avait été annoncée deux jours auparavant par un suintement mur[ueux, s'établissait; la tension de la verge était toujours à peu près la même, elle ne dimincia que vers le seizième jour. Ce fut alors seulement qu'il passa que lques gouttes d'urine par l'urètre; mais la plus grande partie continua de couler par l'ouverture du périnée- Du n au 18, la sensibilité de la plaie devint beaucoup moindre; une plus grande quantité d'urine passa par le canal, et il commença à s'élever, du fond et des bords de là plaie, des bourgeons rougeâtres, plus nombreux vers son angle supérieur que dans le reste de son étendue; on tenait les bords rapprochés au moyeu de petits coussinets de charpie placés sur chaque côté des bourses. Dans l'intervalle du 19 au .''.7 la cicitrlce occupa les deux tiers de la plaie , et le testicule fut presque entièrement recouvert : l'étendue de la crevasse du canal diminuait aussi, au point qu'il n'y passait plus que très peu d'urine. Le 29, les urines passaient presr[ue toutes par l'urètre; mais l'on s'aperçut alors que le malade ne les rendait qu'avec difficulté, et qu'elles ne sortaient qu'à petit jet. Une algalic qu'on introduisit fut arrêtée à l'endroit de la cicatrice. On ne put porter plus avant une bougie de gomme élastique, quoi(iue d'un diamètre beaucoup plus petit que la sonde : il est vrai qu'on ne fit pas ce jour-là de fortes tentatives; mais le len-

demain on conduisit jusqu'à l'obstacle une sonde d'urgent, semblable à celle qu'on emploie ordinairement pour les enfants , et, en exécutant avec le bec de cet instrument des mouvements de vrille, on la lit pénétrer dans la vessie. Ce canal était tellement rétréci, que, malgré la petitesse de la sonde , on ne put l'introduire sans distendre beaucoup la cicatrice , qui en fut un peu altérée. Les urines coulèrent alors facilement par la sonde; mais il en passa toujours un peu par la crevasse. Il parut vers le soir un léger mouvement de fièvre qui se dissipa bientôt. Au bout de trois jours, comme la soude à une seule courbure gênait le malade, on en introduisit une en S, qu'il supporta plus facilement, quoiqu'elle fût d'un plus grand calibre : il passa dès lors moins d'urine par la plaie. Après (rois autres jours on introduisit avec facilité une sonde de gomme élastique, qui fut fixée et laissée en plaie. Le malade put alors se lever. Depuis celte époque jusqu'au quarante-deuxième jour de l'accident, les urines ne passèrent par la plaie que par intervalles. La sonde devint libre dans le canal, et il fut facile de la réintroduire lorsqu'on la retira pour la nettoyer. Le malade se trouvait d'ailleurs très-bien, et la plaie des bourses était cicatrisée ; excepté dans une étendue de trois lignes, à l'endroit de la crevasse du canal. Le cinquantième jour il s'établitde la suppuraiiou dans le canal , et les urines cessèrent de passer par la fistule. Le cinquante-huitième, il y avait encoreaux bourses un petit suintement, accompagné d'une légère douleur, qui gênait quelquefois le malade dans l'action de marcher. Le soixante -sixième il ne restait qu'une saillie fongueuse, qu'on affaissa sans peine eu la touchant avec la pierre infernale. Le lendemain, le malade marchait facilement et sans douleur. On laissa cependant encore la sonde dans l'urètre pendant près de trois semaines, pour assurer davantage la guérison. Les urines sortaient à gros jet et eu faisant l'arcade, lorsque le malade quitta l'hôpital, le quatre-vingt-cinquième jour depuis

son entrée.

Ce faii intéressant fournit les remarques suivantes. 1° Quand le périnée éprouve une forte contusion, l'urètre peut être crevé ou rompu complètement, t.es vaisseaux de ce conduit et ceux du tissu cellulaire meurtri laissent écouler du sang qui sort eu petites parties par la verge , et dont la plus grande quau-

DES MALADIES DES

tllé s'amasse hors de la crevasse et forme des caillots qui , par leur pression sur le canal, gênent le passage des urines dans sa cavité; et pour peu que la crevasse soit grande, il survient promptemenl un épancliement et une infiltration d'urine au périnée et dans les bourses. Au contraire, si la crevasse est incomplète et n'affecte que les tuniques internes de l'urètre, le sang sort en abondance par la verge, il ne s'épanche point dans le périnée ; celui qui s'y répand vient des vaisseaux du tissu cellulaire contus : les urines peuvent s'infiltrer dans les parois du canal , mais elles ne se répandent pas sous les téguments. Il peut s'y former sourdement un dépôt purulent , quand la contusion se termine par suppuration. Ce dépôt ouvert, même dans toute son étendue , reste ordinairement fisluleux, parce que les tuniques extérieures de l'urètre étant altérées et percées autant par le pus que par les urines, qui s'y trouvent intiltrées, les laissent écouler par celte voie. 2° Les contusions violentes du périnée sont fréquemment accompagnées de rétentions d'urine dans la vessie , soit que ce viscère, ayant éprouvé une l'orle commotion à l'instant de la percussion, ait perdu son action, scit que, conservant encore sa force contractile, il ne puisse faire passer librement les urines dans l'urètre embarrassé par des caillots de sang, ou rétréci par le gonflement de ses parois et des parties voisines conluses ou infiltrées. Il faut alors vider la vessie au moyen de la sonde; et cet instrument, employé dans le premier temps de l'accident , y pénètre assez facilement, parce que les caillots ou le gonflement des parties ne peuvent encore opposer une grande régistance. Si l'on diflere l'usage de la sonde , son introduction devient de plus en plus diflicile ; mais l'infiltration des urines dans le périnée indique la nécessité urgente d'y pratiquer une incision , qui , leur permet tant de sortir librement par la crevasse de l'urètre , remédiera à la rétention en même temps qu'elle fera cesser les autres accidents, ou qu'elle en préviendra de nouveaux. Si après celle incision les urines étaient encore retenues dans la vessie, on aurait alors moins de peine ii y passer la sonde ; et l'on emploierait celle de gomme élastique de préférence à celle d'argent , parce qu'il faudrait la laissera demeure jusqu'après la cicatrisation. L'expérience a appris que, dans tous les cas de crevasse un peu

grande de l'urètre , la cicatrisation rétrécit le canal. Si on ne le maintient pas élargi au moyen de la sonde, il reste une fistule ; et la rétention d'urine peut se reproduire. Entre plusieurs faits propres à confirmer celle assertion , nous choisirons celui-ci.

Un enfant de huit ans , qui avait toujours uriné avec facilité, se plaignit tout à coup de difficulté de rendre ses urines. Après s'être agité le corps en dilïérenls sens , et avoir fortement pressé la région du périnée avec ses mains, les urines reprirent leur cours ordinaire. Au bout de quelques jours il eut une nouvelle altaque, plus vive que la première; la rétention fut complète et ne céda pas aux remèdes généraux. L'enfant tourmenté de douleurs aiguës au périnée et dans le ventre, on essay.i de le sonder ; mais on ne put faire pénétrer la sonde dans la vessie: une pierre fixée dans l'urètre en empècbail le passage. On eut recours aux bains, aux injections huileuses, etc., ce fat en vain. Les accidents de la rétention s'aggravèrent; il se fit une crevasse à l'urètre , et les urines se répandirent dans le périnée et les parties voisines. On ne balança plus alors à faire une longue incision dans cette région ; on la prolongea même sur le scrotum , qui était infiltré d'urine. Après la sortie de la portion de ce liquide qui était épanchée et amassée dans un foyer; au lieu de tenter l'extraction du calcul fixé dans l'urètre, qui était la cause des accidents, on voulut attendre le dégorgement des parties, on espérait d'ailleurs que le calcul se présenterait par la crevasse de l'urètre et serait plus facile à extraire. On pansa l'enfant. Le quatrième jour , observant que les urines ne s'écoulaient pas facilement an dehors, que la tuméfaction des parties infiltrées ne diminuait presque pas , et que les douleurs dans l'urètre perj-évéraient , on fit les tentatives de l'extraction du calcul. Il était situé profondément dans le commencement du bulbe,- la crevasse était plus en arrière et permettait de sentir une portion de la pierre à nu. On put porter dans celte crevasse nne sonde dont la cannelure dirigée en haut servit de conducteur à un bistouri avec lequel on incisa de derrière en devant l'urèlre sur la pierre. Il ne fut pas alors diflicile d'enlever ce corps étranger. C'était un calcul olivaire , de la grosseur d'une noisette, de sept lignes de longueur, raboteux, noirâtre et très-dur. Les urines

382 xii

s'évitoicrenl librement en dehors, le dégorgement des piirlics infilln'cs devint très iippiirenl, des lambeaux de tissu cellulaire se délaclièrent, la suppuration parut d'une bonne qualité ; mais ce ne l'ut que le seizième jour de l'exlraclion que les urines commencèrent à sortir par le gland. On vit ensuite la cicatrisation s'avancer des angles et des bords de l'incision cxlérieure. L'enfant , qui avait été très-affuibli , reprit des forces, on augmenta sa nourriture. Les urines se partagèrent entre l'ouverlure du gland et la plaie. Des chairs fongueuses furent caulérisces de temps en temps avec lu pierre infernale. Euhn le cinquantième jour il ne restait plus qu'un ulcère fislu leux , d'oii s'écoulait encore beaucoup d'urine. On se flaitait que le retour de l'embonpoint contribuerait à la gut'rison parfaite; et l'on ne pensait pas que l'urètre rétréci du côté de la crevasse par la cicatris.ition , empêcherait le libre cours de l'urine dans le canal. On envoya l'enfant à la campagne. Six mois après, la fistule urinaire était dans le même état ; il sortait peu d'urine par le gland. On tenta l'inlroduction de la sondi; ; on ne put la faire pénétrer dans la vessie. Cet enfant, qui était indocile et qui ne souffrait que de l'incommodité de l'écoulement extérieur des urines , refusa opiniâtrément que l'on fil de nouvelles tcnlativesavec la sonde. On eut recours aux bougies : les premières irritèrent le canal sans franchir l'obstacle. Après s'être servi pendant quinze jours de ces bougies , on en conduisit jusqu'à la vessie ; il passa moins d'urine par la fistule: cependant elle ne guérit pas, quoiqu'on continuât long -temps l'usage des bougies , et cet enfant est resté avec les incommodités qui accompagnent une fistule urinaire. On aurait pu, sans doule, en obtenir la guérison au moyen de la sonde , si cet instrument eût été employé dès le commencement de la cicatrisation de l'incision extérieure; il aurait prévenu le rétrécissement de l'urètre, et empêché la fistule de subsister. La s"nde aurait aussi produit ce di'rnicr eflVt , même après l'usage des bougies. Comme on était parvenu à les porter jusqu'à la vessie , on aurait pu y passer aussi bien et peut-être plus facilement une petite algalie dont la pression constante sur les parois de l'urètre aurait opéré la consolidation de Touverture fisluleuse de ce canal. Le seul cas où la sonde pourrait ne pas produire cet effet , serait celui

d'une crevasse de l'urètre avec grande ]»crle de substance par la gangrène. Le lait suivant en fournil un exemple.

Un boucher, âgé de quaranl-six ans , d'une forle conslilution , et qui avait eu plusieurs gonorrhées , était sujet à des diflicuUés d'uriner, surtout quand il s'était livré à la débauche. La diète, les boissons adoucissantes et nilrées , les demi-bains, le repos suffisaient pour rétablir le cours des urines. En mars 1778, il eut une attaque violente de dilficulié d'iir ntr. Les mêmes moyens qui lui avaient réussi précédemment furent infructueux; les urines s'arrêtèrent. Éprouvant beaucoup de douleur, il fit appeler son chirurgien, qui le saigna deux fois en peu de temps, et lui prescrivit des re mèdes généraux. Quoiqu'il ne rendît pas d'urine , et que la vessie fût tendue et élcvéeau-dessusdii pubis, il ne voulut pas consentir à l'introduction de la sonde ; il avait une répugnance invincible pour celte 0[)éralion ; il permit seulement l'usage d'une bougie , mais elle s'arrêta au bulbe de l'nrètre. On la fisa ; et sa prést-nce ne fit qu'augmenter l'irritation du canal, sans procurer la sortie d'une seule goutte d'urine. Le malade fut encore saigné ; on le mit dans un bain , mais il ne put le supporter. On lut appliqua des sangsues au périnée. Cette saignée locale procura un peu de soulagement. Ensuite les douleurs se renouvelèrent avec force , le ténesme devint plus violent , le malade faisait des eiTorIs continuels pour expulser les urines , et n'en rendait pas une goutte. Cédant enfin aux sollicitations de son chirurgien et de sa famille , il permit de lenter l'introduction de la sonde : il fut impossible de la faire pénétrer dans la vessie. On m'appela avec M. Louis en consultation:

il y avait Irois jours que le malade n'avait rendu d'urine. Quelles qu'aient été nos tentatives pour le sonder avec dilTérentcs espècis de sondes, elles furent aussi infructueuses que celles liu chirurgien ordinaire ; nous éi)rouvànies au delà du bulbe une résistance qui nous parut insurmoutHble pour le moment. La prostate cependant n'était pas trop grosse et il n'y avait pas de tuméfaction ni d'en- -. gorgement sensible au pérmée. Il s'était écoulé du sang par la verge dans les premières tentatives qu'on avait faites pour sonder, et il en sortit aussi après celles i que nous fîmes pour le même objet. .. Comme les accidents de la rrlention étaient urgents , que le ventre était très

DES MALADIES DKS

tendu, surtout à la rt'gion hypogaslrique, nous ne vîmes d'autre ressource , dans celle situation lâcheuse, que la ponction de la vessie au-dessus du pubis.

Le malade refusa ce secours. Le soir , l'urètre se creva; il se lit un cpan- hcment d'urine dans le périnée et les parties voisines. Les envies d'uriner cessèrent toul-à coup , le ventre parut moins tendu; il y eut un calme trompeur. Les bourses, la verge , les aines, infiltrées d'urine , parurent bientôt d'un volume considérable; il survint des agitations convulsives, du délire, des faiblesses. On •vint me chercher le lendemain matin.

Le malade avait les yeux hagards, une iueur froide, le pouls petit et intermittent, le scrotum de la grosseur de la tête d'un adulte, la partie supérieure et interne des cuisses œdemaliée, et une large tache livide et noirâtre au périnée. Je lis sur-le-champ une longue et profonde incision à cette partie , et une très-étendue à chaque côté du scrotum. Il sortit de l'incision du périnée environ une chopine d'urine très-félide, il ne s'en écoula pas des incisions du scrotum ; il ne parut pas de sang. Les urines continuèrent à sortir par le périnée , surtout en pressant la région de la vessie. Après le dégorgement de ces parties, je pansai le malade. Celui ci étant changé de lit prit deux cuillerées d'une potion composée d'eaux aromatiques, d'esprit volatil et huileux de Sylvius, etc. , il eut un peu de sommeil. A son réveil , il se fit une évacuation abondante de matières noirâtres et très-félides par l'anus. On continua l'usage de la potion , la boisson d'orangeade. Les pansements furent renouvelés plusieurs fois jusqu'au lendemain, à cause des urines qui sortaient en abondance par le périnée et se répandaient sur les compresses. Pendant la nuit , le pouls se releva ; on sentit plus de chaleur à la peau , il y eut peu de délire et d'agitation. On donna un lavement, et il Sortit encore di^s matières d'une puanteur excessive : cependiinl le malade avait déjà beaucoup évacué pur les selles avant 1.1 crevasse de l'urètre. Le malin , le pouls était fort et vif , la langue sèclie , les yeux ihes et animés, le rai>onnement jusie , la respiration facile, le ventre peu tendu et presque pas douloureux. Les parties inlillrée- d'urine à la résion du pubis et aux aines élaienl affaissées, la verge restait goullée et dure, les boursi'S avaient beaucoup moins de volume que la veille; le tissu cellulaire

VOIES URlNAtUES. 383

des inci-ions était flasque et livide , et fournissait une sérosité sanieuse: la peau du scrotum et du périnée était gangrenée. Le pansement se fit avec la charpie couverte de styrax, de basilicum , et des compresses trempées dans une décoction de kiua. On éloigna l'usage de la potion, et l'on continua les autres boissons. Le soir, la fièvre redoubla sans qu'il y eût accroissement dans les autres symptômes d'irritation. Pendant la nuit , transpiration abondante , peu de sommeil. Le troisième jour, moins de fièvre , dégorgement tiès-sensible des parties infiltrées, limite bien marquée de la gangrène des téguments des bourses et du périnée par un gonflement inflammatoire autour de la racine de la verge, le long des parties latérales du scrotum jusqu'au de\ ant de l'anus : pansement avec le styrax sur les incisions , des bandelettes de cérat sur les parties enflammées, de l'éloupe de lin et des compresses imbibées de décoction émollienle. Le soir, redoublement de fièvre , écoulement abondant de sanie putride des parties incistes; même pansement.

Le lendemain, j'emportai avec des ciseaux une partie des téguments gangrenés et détachés du ti.ssu cellulaire subjaccnt , pansement avec la charpie sèche , les bandelettes de cérat , l'éloupe de lin trempée dans la décoction émolliente :

moins de fièvre le soir; nuit tranquille. Le 5 , commencement de suppuration autour des eschares: le même pansement fut continué pendant long-temps. Le 13, toutes les eschares étaient tombées. Des lambeaux de tissu cellulaire gangrené se détachèrent ; la tunique vaginale des tesilicules était à nu , ainsi qu'une grande portion de l'urètre. La tension de la verge ne diminuait pas ; il parut près du prépuce et du côté du frein un petit abcès que j'ouvris, et d'où il sortit de la sérosité putride avec de.-i flocons de ti'ssu cellulaire poui ri. Le 1 8 , des lambeaux du même tissu se séparèrent entre la prostate et le rectum. On voyait à la région du périnée un antre profond, et l'urine qui s'écoulait au-devant de celte glande. Quelques jours après, la détumélucliou de la verge permit d'introduire par le méat une sonde dont le bec parut à nu au milieu du périnée, à plus d'un pouce de distance de l'ouvt rture qui fournis ait les urines. Ne voulant pas fatiguer le malade, qui était très-failile , je remis à un autre temps l'inlroduction de cet instrument jusqu'à la vessie. Le

25 il s'dtviiit des bou geons clinrniis ilc lit siuTiicc de l'ulctri;, tt ses l)ords conintençuieiil à se rapprocher. suppuration cliiit louiible; on pansiiil à sec. Le -trente cinquième , la ciculrice s'aviinçuit des bords de l'ulcère; il ne passait pas encore d'urine par l'urèlre. J'introduisis avec peine une algalie le long de ce canal , qui s'était rétréci principalement du côté d'i périnée; et ce ne fut pas sans difficulté que je purvins à en fiiire pénétrer le bec dans l'ouverture de lu crevasse qui répondait au col de la vessie : on sentait et même on voyait au pérint'e celte sonde à nu dans l'étendue d'un pouce. Le malade put la supporter pendant six jours: le cours des urines se partageait entre elle et la crevasse. Le quarante et unième, je subsituai à l'algalie une sonde flexible d'argent recouverte de soie et de cire : celles de gomme élastique n'étaient pas encore en usage. Celte sonde resta pendant vingt jours.

On la laissait souvent ouverte afin que les urines transmises dans la vessie par les uretères s'écoulassent proraplement au dehors par sa cavité , et qu'elles se portassent moins dans la crevasse du périnée. On y faisait fréquemment des injections, pour la débarrasser des glaires qui venaient de ce viscère. Malgré ces soins , les urines continuaient de couler du côté de la crevasse : cependant la cicatrisation faisait des progrès rapides.

Le quatre-vingt-sixième jour , la cicatrice était achevée aux bourses; elle formait une peau mince de la largeur de dix lignes dans sa plus grande étendue , quoique l'eschare de la partie moyenne du scrotum fût large au moins de deux pouces. Il ne restait plus que l'ouverture du périnée, d'où s'élevaient des fongosités qui s'affaissaient en les touchant avec la pierre infernale , mais qui se reproduisiient ensuite. On vit cette ouverture se rétrécir, les bords en devenir durs/calleux, et les urines y passer en jielite quantité. La sonde tut encore laissée pendant un mois ; ou la retirait de temps eu temps pour la nettoyer, et on éprouvait alors beaucoup de difliculté dans son introduction. Le malade, fatigué delà présence de cet instrument, et ne guérissant pas de la fistule du périnée, ne voulut plus qu'on l'employât. Il se rendit assez librement de l'urine par le canal pendant l'espace de quinze jours, puis elle se porta en plus grande partie par 1 ouverture fistuleuse ; et elle s'en écoulait quelquefois sans que le malade éprouvât

le besoin de la rendre , mais le plus souvent quand il voulait y satisfaire. Des consullanls a|)peléspour remédier à cette fistule, conseillèrent l'usage des bougies dans l'urètre. Elles furent employées sans succès. On proposa ensuite de la dilater et d'y placer une canule qui pénétrât jusqu'il la vessie, afin de procurer une issue libre aux urines, et d'empêcher qu'elles ne creusassent des sinus et ne formassent des dépoli. Ce boucher, qui avait repris des l'orceset même un peu d'embonpoint, préféra de continuer l'usage des bougies et de se soumettre aux incommodités de la fistule. Trois mois après, il se forma à la fesse droite un abcès uriueux qui s'ouvrit et resta fistuleux. Il en parut un se»cond à quelque distance de celui-là , et qui eut la même terminaison. Les urines se partagiient entre ces trois ouvertures; il en passait peu par le canal. De nouvelles difficultés d'uriner survinrent. Les urines, glaireuses et même puriformes, éprouvaient de la résistance à leur passage dans les trajets fisluleux, entourés de callosités. Le malade eut la fièvre avec frisson ; il se plaignit de douleurs brûlantes dans les reins; la fièvre devint continue et avec redoublements; le ventre se tendit. Le hoquet, des faiblesses fréquentes et le délire précédèrent la mort de cet homme, qui, deux ans auparavant , avait été rappelé à la vie par les incisions faites au périnée, et les soins multipliés que je lui avais donnés. Son corps n'a point été ouvert; mais il est très-probable qu'il est mort des suites d'abcès dans la région des reins, et de suppuration des voies urinaires.

J'aurais rapporté ce fait avec moins de détails, si je n'avais pour but l'in.struction des élèves sur la marche et le traitement des rétentions d'urine. Ils y verront que l'application des préceptes de l'art se trouvant subordonnée à la volonté des malades, on n'est pas toujours le maître de faire ce qu'il prescrit. Ne pouvant parvenir a sonder cet homme, la ponction de la vessie était le secours palliatif le plus salutaire : elle aurait prévenu la crevasse de l'urètre et les suites fâcheuses qui en sont résultées. Quoique la gangrène eût détruit une grande partie du scrotum et des téguments du périnée, la nature a réparé cette perle en assez peu de temps. Quant à la difficulté d'une cicatrisation solide lorsque la peau a été enlevée, si la déperdition de substance de l'urèlre par la gangrène n'eût pas été aussi grande, l'usage de la sonde n'aurait

DÉS MALADIES DE

pas laissé subsister au périnée cette ouverture fislulcuse , qui est devenue incurable par le défaut de rapprochement des parties voisines ou de leur végétation nécessaire pour la reproduction d'un conduit propre à suppléer à la portion détruite du canal. L'insucccs de la sonde dans cette circonstance ne doit pas cependant en faire négli;;er l'emploi dès le commencement de la cicatrisation, parce qu'on ne peut encore être assuré de l'étendue de la perte de substance de l'urètre , et qu'il est possible que la nature contribue à la guérison parfaite. 1 faut même engager les malades à persévérer long-temps dans l'usage de la sonde élastique, moins incommode que l'algalie flexible, comme le seul moyen qui puisse les rendre à la société dans un état sain, et les préserver desaccidents consécuiifs que ces fistules occasionuent, en résistant, par le rétrécissement et l'induration de leurs parois, au libre cours des urines. Nous aurons encore occasion de parler de l'incurabilité de ces fistules de l'urétre, en traitant de celles qui affectent ce canal le long de la verge.

Tumeur uvinnirc du périnée avec durcies dans le. tissu cellulaire de l' urètre, guérie par l'utage de la sonde , sans avoir ahcédïni percé du côlé des téguments.— Un homme eut, à l'âge de vingt deux ans, une gonorrhée virulente, qui, après avoir coulé pendant deux mois , s'arrêta , au moyen d'une boisson acidulée avec l'eau de rabel. Quinze ans après, il s'aperçut que l'expulsion des urines devenait lente et retardée, malgré le besoin qu'il éprouvait et les efforts qu'il faisait pour les rendre. Bienlôt il vit leur jet diminuer de grosseur, quelquefois se bifurquer : il sentit ensuite au périnée, près de l'anus , une tumeur dure, qui augmentait un peu de volumcen urinant.

Des boissons adoucissantes et nitrées , des cataplasmes émoUients, empêchèrent pendant quelque temps l'accroissement <le la tumeur et de la diflicullé d'uriaer. Enfin ces accidents augmentant d'intensité, il vint me consulter. Il avait au périnée, le long du trajet de l'urètre , une tumeur obiongue, petite, très-duie, indolente, adhérente aux parois de ce conduit, et distincte des téguments, lesquels •étaient sains et mobiles. Cette tunvcfaction, ses efforts pour faire sortir les urines de l'urètre , la petitesse de leur jet , annonçaient des embarras dans ce canal, et indiquaient pour curation l'élargissepeut de sa cavité. J'engageai ce malade

C/iopart,

à appliquer sur le périnée des cataplasmes de farine de lin , et à prendre des boissons adoucissantes. Le lendemain, je lui introduisis une bougie mince dans l'urètre. Elle s'arrêta à un obstacle sitné au-dessous de la fosse naviculaire. Après l'avoir surmonté , elle se fixa contre ua second obstacle , placé plus profondément au-dessous du scrotum. En la poussant avec un peu de force, je crus le lui avoir fait franchir, par ce qu'il me fut possibledela faire entrer jusqu'à sa grosse extrémité, et qu'elle ne paraissait pas recourbée lelongdu canal, ni en ressortir. Elle fut assujettie à la verge. Le malade put uriner sans l'ôler : il la garda dix-huit heures. Au bout de ce temps, voyant que l'extrémité fine de la bougie se présentait à l'ouverture du gland avec la grosse extrémité, il la retira et la trouva repliée dans la moitié de sa longueur. Il me la montra dans cet état. Quoiqu'elle n'eût pas franchi le second obstacle, cependant les urines étaient sorties avec moins de difiiculté, depuis qu'il l'avait retirée. Je lui introduisis une autre bougie moins fine, qui, dépassant cet obstacle, fut portée jusqu'à la vessie. Permettant la sortie des urines entre le canal , elle n'en fut retirée qu'au bout de vingtquatre heures. Je continu. li l'usage de ces bougies pendant plusieurs jours. La tumeur du périnée s'amollissait et diminuait d'épaisseur ; les parois du canal fournissaient une mucosité puriforme, mais elles étaient douloureuses , et les urines commençaient à y passer avec peine. Le huitième jour, il survint un gonflement doulcureux au testicule gauche. L'usage des bougies fut discontinué. Oiiappliqua des cataplasmes émollients sur ce gonflement, qui s'étendait au cordon spermatique. Le dixième, voyant les urines sortir difficilement et en moins grande quantité, je portai dans l'urètre une sonde élastique, de moyenne grosseur, et garnie d'un mandrin de fer légèrement recourbé : à l'aide de mouvements de demi-rotation, je parvins à lui faire franchir un ohstacle situé à la région du périnée ; mais éprouvant une grande résistance dans le col de la vessie , j'ôtai le mandrin, et j'enfonçai la sonde comme une bougie, jusque »lans la cavité de ce viscère. Les urines en sortirent librement et en abondance. Le malade se trouva soulagé de douleurs de reins qu'il ressentait. Il fit des injections par la sonde. Dès le lendemain , la suppuration du canal fut plus abondante que par le moyen des bougies ; ellecon-

386 IBAITÉ Él

de véritables notlosilés ou exostoscs consistant dans une augmenlalion de volume du tissu osseux lui-même, un surcroît de déposition de matière osseuse; ou enfin il peut y avoir simplement des douleurs dans les os ou du gonflement et de la douleur dans les articulations. Ainsi nous ne vojons que variété et irrégularité dans les caractères extérieurs que présente celte singulière maladie, et nous ne pourrions sortir de nos incertitudes à l'aide des principes tracés par tous les auteurs les plus recomniandables <jui ont fait des recliercbes sur celle affection protéiforme.

M. Carmicbael a essayé d'expliquer •quelques-unes des variétés de la sypbilis ■en supposant une pluralité de poisons, par celle considération que ce n'est pas réellement une seule, mais plusieurs maladies dépendant cbacune d'un poison spécifique d'une nature particulière. Sa doctrine est qu'excepté dans quelques cas anomaux, chaque chancre primitif a son éruption correspondante , de sorte que par l'aspect que présente le premier, nous pouvons dire d'avance ce que sera la seconde, si elle appnraît; ou si nous voyons seulement l'éruption, ïious pourrons prononcer , d'après elle , quel a été le caractère du chancre primilif.Quand ces opinions furent publiées pour la première fois , elles firent naître l'espoir qu'on avait fait un grand pas dans l'élude des maladies vénériennes.

Mais on n'a pas vu la maladie présenter à Londres la constance et la régularité entre les rapports des symptômes primitifs et des symptômes consécutifs que .M. Carmichael croyait avoir remarquées à Dublin. Un chancre primitif d'un caractère déterminé communiquera souvent un chancre d'une espèce différente et, ce qui est encore plus difEcile à expliijuer, plusieurs chancres dont chacun sera d'une espèce différente. Certains fuits rapportés par M. Evans prouvent que la copulation avec une fille publique chez laquelle il n'y a aucune ulcération donnera quelquefois lieu à désaffections vénériennes, et alors la maladie semble avoir été communiquée à l'aide des , sécrétions ordinaires des organes génitaux avec lesquelles le poison était mêlé. La doctrine de M. Carmichael, qui va jusqu'à assigner l'origine des ulcères phagédéniques à un poison syphilitique particulier, ne paraît pas soulenabic.

iS'ous avons vu que le caractère phagédûnique peut se rencontrer comme com'

plicalion de toute espèce d'ulcère, quelle qu'ail^ pu être sa nature dans l'origine , et qu'une altération de cette fâcheuse espèce dépend souvent de causes générales, de la mauvaise sauté, d'un traitement irrationnel , de l'iniempérance, de ce que l'on n'a pas laissé la partie dans le repos , et d'autres circonstances trèsmanifesles et appréciables. Il est vrai que^ nous voyons, dans la pourriture d'hôpital et les affections phagédéniques par suite de maladie vénérienne qui sont regardées comme identiques ou analogues à la pourriture d'hôpital, des lésions qui peuvent sûrement se propager par contagion ; mais ce dernier cas se rapporte à l'application accidentelle de fa matière purulente au moyen d'une éponge, etc., sur une surface dénudée de son épiderme chez un autre individu. S'il ne s'était point trouvé un endroit dénudé de son épiderme, aucune conséquence fâcheuse ne se fût produite. Mais combien il serait invraisemblable , et je dirai même impossible, qu'un individu atteint de maladie phagédénique des parties génitales se livrât aux relations sexuelles de manière à communiquer sa maladie à d'autres personnes ! Au contraire, nous avons des raisons dépenser que quelques espèces d'ulcères phagédéniques les plus désastreuses sont communiquées par des femmes qui n'ont elles-mêmes que des affections peu intenses. Tout le monde a entendu parler de la séduisante danseuse de Lisbonne dont les charmes ont attiré tant d'officiers de l'armée anglaise. Si nous devons en croire les relations, plusieurs centaines de nos compatriotes eurent des relations avec elle, et sans doute les militaires ne furent pas les seuls à la fréquenter, et un grand nombre d'entre eux reçut, en récompense de ses adorations pour cette irrésistible déesse , un présent qui ne consista pas en une simple blennorrhagie. Beaucoup de ceux qui avaient eu des relations avec cette femme contractèrent des maladies vénériennes d'une espèce particulièrement opiniâtre et désastreuse, telle que celles que l'on désigne quelquefois plaisamment sous le nom de black lion {lion noir), ulcération phagédénique s'élendant rapidement sur le pénis et à laquelle on a peu de moyens à opposer. Cependant, cette femme continua à danser tous les soirs pendant des mois entiers , comme si elle avait été dans le meilleur état de santé, tandis que ses infortunés amis souttraient loulcs

DE PATHOLOGI

les douleurs et tous les maux dont les avait affligés cette fascinante déesse, qui, semblable au serpent, n'éprouvait aucun mal du poison qu'elle portait. On ne pourrait supposer qu'elle avait une ulcération phagédénique des parties génitales pendant qu'elle s'acquittait si bien de ses fonctions qui consistaient à danser pendant la première partie de la nuit, et à se livrer à une autre sorte d'amusement pendant la seconde; il est donc impossible de supposer que ces ulcérations pliagédéniques aient pu provenir d'une espèce particulière de poison qui eût été le produit d'une ulcération phagédénique (1).

La description de la maladie vénérienne donnée par M. Camiichael est excellente en tout ce qui regarde les symptômes; nous reconnaissons tous les jours dans la pratique les espèces et les formes de cette affection qu'il a si bien décrites. Cependant nous voyons diverses circonstances qui nous empêchent de nous accorder avec lui sur la pluralité des maladies vénériennes. Nous ne pouvons tracer aucune correspondance uniforme et mutuelle entre les symptômes primitifs et les symptômes consécutifs , car nous voyons que les effets différents qu'il rapporte à des poisons différents se rencontrent trop fréquemment confondus sur le même individu. Une série de symptômes n'est pas aussi séparée et restreinte à des cas particuliers que le porteraient à penser les doctrines de M. Carmichael ; par exemple, nous rencontrons souvent une éruption squammeuse et une éruption pustuleuse sur le même individu. La manière dont il explique la cause du caractère phagédénique des plaies est tout à fait incompa-

(1) D'autres exemples semblables à ceux que nous fournit ici l'infâme cour^ tisane dont parle le professeur S. Cooper, semblent aussi conlirmer dans celle opinion, que la vérole «e communique en devenant plus ou moins violente , sans égard à l'intensité ni môme à la nature des symptômes chez l'individu qui est la «ource de l'infection. La sypbills ne semble pas être la seule affection qui présente ces différences remarquables; d'autres maladies virulentes paraissent dans le môme cas. A l'époque où l'on inoculait la petite vérole, ne voyait -on pas la variole la plus bénigne et la plus discrète, inoculée à un individu, donner lieu clicz celui-ci à une variole confluenle et quelquefois mortelle? {Note du trad.) ,