DE PATHOLOGIE
avantages ne doivent pas nous aveugler sur ce fait que le mercure n'est pas absolument nécessaire pour la guérison de la syphilis, et nous ne devons jamais perdre de vue cette vérité quand nous considérons la vertu anlisyphililique d'un remède quelconque. Quelquefois le mercure, loin d'être indispensable à la guérison peut avoir l'efiet, dans des élats particuliers de la santé générale, de retarder ou même d'empêcber totalement le rétablissement du malade. La santé générale s'altère souvent avant que la maladie vénérienne ait disparu et alors, si l'on interrompt le mercure , la santé s'améliore et la guérison de la syphilis vient ensuite. Ceci arrive fréquemment et donne une sorte de crédit usurpé à tous les remèdes que l'on peut prescrire après la suspension de l'hydrargyre.
Cf'est peut-être de cette manière que la salsepareille a acquis la réputation déposséder des propriétés antivénériennes :
le malade prend du mercure et sa santé en souffre ; le mercure est abandonné et un changement favorable se manifeste dans l'économie, et les chancres, les bubons, les ulcères consécutifs, etc., disparaissent , que l'on donne de la salsepareille ou non. Cependant je ne veu:ï nullement prétendre que la salsepareille soit complètement inutile ; elle a probablement quelque effet salutaire pour accélérer la guérison indépendamment de l'avantage que nous trouvons à arrêter ou à modérer le traitement mercuriel.
Rien ne varie plus que les opinions émises sur l'efficacité réelle de la salsepareille. Le docteur Cullen croyait qu'elle n'avait aucune vertu ; quand nous la donnons à un individu en santé, elle ne fait pas d'impression sensible sur l'économie; elle n'affecte pas le pouls, et n'augmente réellement aucune des sécrétions; ces faits ont donné à penser qu'elle possède une vertu faible ou nulle. Fordyce la croyait utile dans certains cas réfractaii es au mercure; et feu M. Pearson en conclut que , bien que la salsepareille soit jusqu'à un certain point utile dans les maladies vénériennes, on ne pourrait les guérir sans hydrargyre.
Wous savons que la dernière partie de cette opinion est erronée. Il dit aussi que la salsepareille est surtout salutaire comme moyen d'obvier aux effets pernicieux produits sur l'économie par un traitement mercuriel; et de son temps, quand on administrait largement l'hy- .drargyre .ct que l'on poursuivait son ac-
CHIRDRGICALE. 399
tion pendant un temps considérable, ses effets étaient souvent d'une nature grave. Aujourd'hui, on donne ordinairement la salsepareille à la fin d'un traitement mercuriel, et, autant que j'en puis juger, cette méthode est suivie d'heureux effets et rend le malade à la santé beaucoup plus vite que s'il ne prenait pas ce médicament. On s'en sert aussi comme d'un altérant dans diverses maladies réputées syphilitiques, quoiqu'elles ne possèdent pas exactement les caractères de l'affection désignée par Hunter, ni ceux de la maladie vénérienne squammeuse décrite par M. Carmicbael. Beaucoup d'affections classées parmi celles de nature syphilitique cèdent , sans aucun doute, à l'action de la salsepareille et des traitements altérants plus facilement qu'à un traitement complètement mercuriel. Souvent on retire un avantage plus grand encore de l'emploi de la salsepareille administrée soit avec de petites doses de deutochlorure de mercure , soit avec de l'acide nitrique, soit avec de l'iodure de potasse, soit avec des préparations antimoniales; et l'on voit beaucoup de cas dans lesquels ce mode de traitement mis en usage dans le principe de la maladie réussit encore mieux que le mercure , quoique à une époque subséquente l'adminisiration de ce métal puisse produire des effets surprenants. Dans l'hôpital du collège de l'Université, on guérit promptement deux tiers au moins des cas syphilitiques sans le mercure, auquel on substitue de petites doses d'iodure de potassium avec de la salsepareille, et l'on sait que les cas traités par nous sont rarement suivis des symptômes consécutifs qui, lorsqu'ils se produisent, sont pour la plupart excessivement bénins et d'une guérison facile. Au lieu de recourir aux frictions mercurielles et à une salivation violente , j'adopte aussi quelquefois ,1a mélhode de donner quotidiennement quelques grains de la pilule bleue associée à l'iodure de potassium ; l'eliicacité et la bénignité de ce traitement, dans lequel figure le mercure, m'en donne une opinion favorable. Quant à la décoction composée de salsepareille et aux acides minéraux , ils sont utiles à des époques particulières de la maladie où la santé n'est pas dans des conditions propres à recevoir l'action du mercure; mais quant à la question de savoir si aucune de ces substances possède réellement ce qu'oa entend quelquefois par vertu antisyphi^ litique , on peut la résoudre en grande
TRAITÉ
lunaire qui recouvre la fente oblongue (lu sinus creusé dans i'é[iaisscur de cette
moyenne du canal do l'uràtrc , au-dessous du scrotum. M. Genouville, cliirurgien de cet hôpital, fit facilement l'extraction de ce calcul avec la pince de Ilunter. A celte époque, le religieux ne faisait plus usage que d'une forte décoction de la graine d'argentine : il avait été obligé de suspendre celui de la bussel'ole , à cause des effets échauffants de celte plante, qui produit quelquefois le pissement de sang. Comme il ressentait toujours beaucoup de douleur dans la vessie, M. Genouville le détermina à reprendre la boisson de busserole. Quelques jours après, un nouveau calcul s'arrêta à la fosse naviculaire de l'urôlre : ce chirurgien en fit l'extraction en présence de MM. Deschamps et Boyer , avec des pinces à anneaux dont on se sert pour les pansements. Ce calcul pesait trente-trois grains. Le malade revint à l'hôpital au bout de qualrejours, ces trois chirurgiens reconnurent, à l'aide de l'algalie, qu'il y avait encore un calcul dans la vessie. Six jours après, ce calcul eniraîné dans l'urèlre, s'arrêta à la fosse naviculaire et empêcha l'éjection des urines : son extraction fut plus difficile , parce qu'il clait anguleux. Enlin, le religieux revint à l'hôpital quatre jours après celle dernière époque : il fut sondé, et l'on ne trouva plus de calcul dans la vessie; depuis ce temps il n'en rendit aucun; il a joui d'une bonne santé, et en 1791 , il paraissait encore exempt de toute affection calculeuse. On conserve à la Charité neuf de ces calculs, dont les uns ont élé extraits, et d'autres ont élé rendus avec l'urine. Ils ont tous une forme pyramidale à base sphérique. Quand on les rapproche, on ne peut en former un calcul unique. Quelques-uns d'enire eux, soumis ù l'analyse, ont donné les mêmes résultais que les autres calculs urinaires. On ne dira pas, sans doute, que la busserole ait agi dans ce cas, comme remède liîhontripiiquo. Comment concevoir qu'une simple décoction de feuilles de cette plante, transmise à travers tant de couloirs avant d'arriver à la vessie, puisse exercer sur un calcul urinaire une action assez forte pour le réduire en fragments, tandis qu'on y parviendrait à peina en employant une force mécaniqu* puissante? De Haen , qui a beaucoup vanté l'usage de celte plante pour la cure des ulcères des voies urinaires, dans le cas de purulence des urines, et pour calmer et prévenir les douleurs dans les affections calculcuscs, ne l'a jamais
caroncule, et dont la grandeur de l'ouverture, ainsi que celle de l'oritice des
regardée comme lilhontriptique. Lorsque tous les symptômes qui accompagnent la présence de la pierre dans la vessie ont cessé par l'usage de la busserole , on a c/u, dit il, que cette concrétion avait été dissoute; mais lorsqu'on a sondé de nouveau les malades, on leur a trouvé la pierre du même volume et de la même rudesse qu'auparavant. Il paraît dono certain que les petits calculs que le religieux dont nous venons de parler a rendus par l'urètre, et dont le plus volumineux est de la grosseur d'une noisette, ont élé formés ou dans les bassinets des reins, ou dans les kystes de la vessie, et que la vertu asiringente de la décoction de busserole , secondée d'ime augmentation de boisson, a suffi pour les entraîner au dehors. Cette décoction se fait avec un gros de feuilles de celle plante pour une pinte d'eau, qu'on fait bouillir pendant un quart d'heure : on la partage en quatre doses, que l'on prend dans la matinée. Il faut en continuer long-temps l'usage.
Épingle. Le 28 avril 1787 , un gngnedenier consulta M. Desaull à l'Hôtel-Dieu, pour une difficulté d'uriner qu'il avait depuis six mois. Il dit que, la veille au soir, il s'était introduit dans l'urètre une épingle qu'il avait laissée échapper et qui s'était enfoncée fort avant; que depuis ce temps il avait éprouvé dans la vessie des douleurs considérables qui se propageaient le long de la verge ; il ajouta qu'il rendait fréquemment quelques goutl(!s d'urine mêlées de sang.
M. Desault s'assura de l'existence du corps étranger, en pressant doucement la porlion du canal qui répond au scrotum , et en y introduisant un stylet trèsmousse qui lui servit d'ailleurs à reconnaître la profondeur à laquelle l'épingle s'était enfoncée ; il lui parut que la pointe répondait à un pouce et demi derrière la fosse naviculaire. Pour en faire l'extraction, il porta dans l'urètro, à quelques lignes au delà de cette pointe , la pince à gaine : mais la forme de l'épingle ne permettait pas de la saisir d'une manière solide ; elle s'échappait au moindre effort qu'on faisait pour la retirer : d'ailleurs la pointe s'élant engagée dans les parois du canal , il paraissait que l'cxiraction devenait impossible avec cet instrument. Alors M. Desault s'avisa d'un expédient qui lui réussit; il appuya fortement un doigt sur la partie inférieure de l'urètre où répondait la pointe de l épinglc, qu'il fixa par ce moyen , puis.
DES MALADIES orS
coiuluils t'jaculalcurs, peul y laisser cng.ifjcr le bec de la sonde ; lels etil'ui les
ayant poussé les branches de la pince plus avant, il saisit l'épingle environ à un pouce de la pointe, la recourba en forme d'anse en la tirant à lui , et en fit sur-le-champ l'extraction. Ce n'éiait pas une épingle d'une grandeur ordinaire, comme le malade l'avait dit : elle avait six pouces et demi de longueur, et une grosseur proportionnée. Quoique dans l'opération la pointe de l'épingle eût traversé le canal de l'urètre et la peau, cependant le malade assura qu'il n'avait pas éprouvé des douleurs bien vives. Il ne survint aucun accident; les urines cessèrent d'élre sanguinolentes et reprirent le même cours qu'elles avaient avant l'introduction de l'épingle. — On éprouve quelquefois beaucoup de difficultés à écarter et à faire passer les branches de la pince à gaîne sur les côlés du corps étranger fixé dans l'urètre qui la resserre avec force. Lorsqu'on l'a saisi , il échappe souvent, parce qu'il n'est pas suffisamment embrassé par la pince. On est obligé de réitérer plusieurs fois les tenlatives d'extraction, qui sont douloureuses et d'autant plus pénibles qu'on peut pincer la tunique interne du canal et la déchirer. Si l'on ne réussit pas à la troisième ou quatrième tentative, il vaut mieux faire une incision à l'urèire sur le corps étranger. — Un jeune homme de ving-deux ans se présenta à l'hôpital de la Charité pour qu'on lui fît l'extraction d'unepierre située dans laparlie moyenne du canal de l'urèlre. Ce ne fut qu'à la quatrième tentative avec la pince à gaîne, que M. Boyer parvint à exiraire ce calcul. Quelque temps après ce jeime liomme revint au même hôpital pour qu'on lui retirât une pierre engagée dans la portion de l'urètre qui répond au milieu du périnée. M. Boyer, ayant essayé en vain de l'extraire avec la pince à gaine, se détermina à faire une incision au périnée, par laquelle la pierre sortit facilement. La guérison fut prompte.
Esquille de l'os pubis fichée dans l'urètre, — Un soldat, âgé de vingl-cinq ans, se trouva enfoui sous les débris d'un souterrain qui écroula pendant qu'il travaillai! â égaliser de la terre qui recouvrait ce souterrain. Retiré do ce précipice, il avait les extrémilés inférieures insensibles et sans mouvement ; des niouvemcnls convulsifs, des marques de contusion en diverses parties du corps, et se plaignait de douleurs aiguës à la région du pubis. On ne reconnut au bassin ni ailleurs aucune lésion dos os. Les acci'
Choparl,
voins uiuNAiinîS. 'iOI
roii(;iis du col de Ja vessie. Nous i e comiircnons point parmi ces alTcclioi.s
dents se calmèrent par les remèdes généraux. La fièvre survint avec redoublement ; il se plaignit d'élancements au-dessus du pubis : il eut des envies fréquentes d'uriner ; les urines, qui, depuis la chute, étaient rouges, brûlantes et bourbeuses, sorlirent avec difficulté, gouile à goutte, à pcti jet et en causant des cuissons insupportables. Enfin, au bout de deux mois, il parut un abcès qui s'étendit du pubis au périnée, mais qui s'ouvrit dans la voie urinaire; car il sortit beaucoup de pus verdâtre par l'urètre, sans et avec les urines. Le malade éprouva du soulagement. La lièvre, quoique moins forte, continua, les urines déposèrent longtemps du pus; l'écoulement de cette matière par la verge subsista , et causait souvent des cuissons violentes dans lo canal, suivies de douleurs aiguës sous le pubis. Ces douleurs, la difficulté de rendre les urines, qui sortaient quelquefois à plein canal et qui s'arrêtaient ensuite, ou ne coulaient que goutte à goutte ou par filel, déterminèrent à sonder ce soldat. On ne sentit aucun corps étranger ni dans le canal ni dans la vessie. Quoiqu'il n'eût jamais eu aucun symptôme de vérole, on le détermina , plusieurs mois après avoir employé différents remèdes, à subir le traitement anti vénérien , et il n'en éprouva aucun soulagement. Il fut à Bourbonne prendre les eaux, recevoir des douches, et il se fit des injections: dans le canal, mais sans succès. A Besançon, on le crut encore altaqué de la maladie vénérienne; et il subit un traitement par les frictions mercurielles, qui causèrent une salivation abondante. Les douleurs du canal et de la région du pubis devinrent plus vives; on employa l'opium, et elles se calmèrent. Ti-ansportô. à l'hôpital de Dôle , puis à celui de Saumur, il l'ut sondé par divers chirurgiens, et tous pensèrent qu'il n'existait pas de corps étranger dans la voie des urines. On le renvoya à Paris, et il entra à l'IIôtel Dieu, le 2 janvier 1780, quatre ans après sa chute dans le souterrain. Il était dans un élat de marasme, ayant tous les jours la lièvre, éprouvant les mêmes accidents tant pour l'écoulement purulent:
que pour la difficulté d'uriner et les douleurs sous le pubis. M. Desault le sonda et sentit dans l'urètre, sous la symphyse» un corps élranger très-dur, un peu mobile, et qui rendait les douleurs plus vives lorsqu'on le louchait avec la sonde ou qu'on appuyait les doigis sur celte !(gioii. L'étal do faiblçsço du soldat, U
les carnosillis ou caroncules ùu Vurhlre,
rigueur de I:» snison, porli'ïrenl à n'employer, pondant trois mois, que les adoucissants et les reslnnranls. Les accidcnls étant pallit^s, M. Desaull fil, le 27 mars de la même année, l'extraction du corps étranger, qui était une grosse esquille du pubis délachéc par la suppuration, et ficliéc dans l'urètre. L'opération consista à introduire un caih6:er jusqu'à l'obstacle sous le pubis, à inciser les tégumenis du périnée, el, sur la cannelure de l'instrunient , l'urètre dans une élendue suffisante, et à lirer ensuite avec des pinces à anneaux l'esquille qui était sensible au doigt porté dans l'incision du canal, il ne survint , les premiers jours, aucun accident. L'urine soriait autant par la plaie que par la verge. Le 51 mars, co soldat eut la visite d'une femme qui lui occasionna des érections fréquentes et douloureuses. Le soir, il s'écoula du sang par la plaie; dans la nuit il fut fort agité, il eut de la lièvre, de l.-ï toux, et une liémoi'rliagic abondante. M. Dcsault arrêta le sang au moyen d'une compression faite à l'aide d' une sonde élastique passée par la verge dans la vessie, et do bonrdonncls liés, introduits dans la plaie et soutenus de cliarpic, de compresses et d'un h.indage convL'nable. La lièvre subsista avec des rcdoulilemonts suivis de sueur; le ventre devint tendu et peu douloureux; les urines étaient bourbeuses et en petite quantité. On employa les délayants, etc. Le surlendemain on prescrivit une boisson de tamarin légèrement aiguisée, qui produisit des évacuations bilieuses. Cependant les redoublements do lièvre coni iiiuôreni ; la toux augmenta; la suppuration fut de mauvaise qualité, l'éjection des urines douloureuse; les évacuations du ventre devinrent trôspulrides. Le neuvième jour de l'opération, les couvul.sions et le délire survinrent , et le lendemain la mort termina celte longue el fâcheuse maladie. L'ouverture du corp.s apprit que les reins, très-gros, contenaient une matière purulente ainsi que les uretères, qui étaient très-dilatés. La vessie était petite, racornie, sans crevasse, ni ouverture listuleuse; mais sa tunique interne était en putréfaction. La prostate était dure, squirriieuse , el du double tie son volume ordinaire. On trouva un foyer purulent entre la vessie el le pubis, il s'éleudait le long de la face interne de la hranclie verticale de cet os, passait à travers le trou ovalaire et so terminait dans la plaie. Cette brandie du pubis était cariéo, plusieurs esquilles en
parce que rcxislencc de ces excrois-
étaîenl séparées et se trouvaient dans les parties voisines; l'esquille qui avait été extraite, et qui s'était engagée dans l'urètre, venait aussi de la branche du pubis qui avait été vraisemblablement fracturée lors de la chule du soldat. Celte fracture, qui a été méconnue, et dont il était peut-cire difficile de reconnaître l'existence, a été la cause de l'abcès qui s'est ouvert dans l'urètre, et do tous les accidents qui sont survenus.
Sonde d'argent cassée dans l'urètre. — Un habitant de la ville de Charmes en Lorraine, .igé de quatre-vingt-cinq ans, sujet, depuis huit ans, à la rétention d'urine, eut, en novembre 1776, une attaque de cette maladie, qui le força d'aller, à minuit, chez son chirurgien , qui était très-âgé et qui le sondait habituellement. 11 est probable que ce chirurgien, portant la sonde vers le col de la vessie, fit une fausse route, et enfonça cet instrument devant le rectum. Il ne sortit pas d'urine, mais beaucoup de sang. Ce qui fut le plus fâcheux, c'est qu'il ne put retirer la sonde de l'urètre. 11 engagea le malade à en tenter l'extraction.
Celui-ci, faisant de vains efforts, la cassa â sa courbure et n'en ôia que la partie droite; celle qui était courbe et de la longueur environ de quatre pouces, resta engagée dans le canal et dans les parties voisines. Le chirurgien, ne pouvant parvenir h extraire celle portion de la sonde, le détermina à retourner h sa maison, et lui lit espérer quelque soulagement. Trois heures après, les douleurs que ce vieillard éprouva le forcèrent de revenir implorer de nouveaux secours.
De nouvelles tentatives ne furent pas plus heureuses que les premières. 11 se vit encore obligé de revenir à son domicile sans avoir obtenu aucun soulagement.
Sur les sept heures du matin, le chirurgien vint avec M. Roussel, maître en chirurgie de la même ville, dans le dessein de faire une incision au périnée pour extraire ce corps étranger. M. Roussel reconnut que l'extrémité antérieure de l'algalie répondait dans le canal , à un pouce au-devant de l'anus. Au lieu de pratiquer l'opération projetée, il tint le fragment de sonde assujetti avec lo pouce et l'index de la main gauche conlro le ))ôrinée, et le fil remonter selon la direction du canal vers le pubis, en lo pressant de derrière en devant au moyen de l'index de l'autre main porté dans l'anus; mais ne pouvant le pousser plus avant , à cause de sa courbure, il introduisit des pinces à anneaux très-étroiles
DES MALADIES DES
sances est encore un problème (l) : mais nous y joindrons les crevasses, les faus-
dans l'urètre , d'autant moins difficilement que ce canal était très-dilalé par l'usage fréquent des sondes; il engagea une des branches de ces pinces dans la cavité de l'algalie, la saisit et en fit l'extraction. Il sonda ensuite le malade et procura l'issue de trois demi-setiers d'urine retenue dans la vessie. Il n'est survenu aucun accident. Trois mois après l'époque de la rupture de la sonde, M. Roussel avait encore sondé deux fois ce vieillard; et c'est alors qu'il communiqua à l'Académie de chirurgie , en décembre 1777, cette observation légalement constatée.
Sonde élastique rompue dans l'urètre. — En 1788, on reçut à l'hôpital de la Charité un homme âgé de soixante ans qui avait la vessie paralysée; il portait une sonde de gomme élastique qui lui servait depuis trois mois. Lorsque M. Boyer voulut la retirer pour en placer une autre, elle se cassa dans le milieu de sa longueur. Le fragment qui resta dans l'urètre répondait à la partie moyenne du canal. Ce chirurgien tenta de l'amener (lu côté du gland en comprimant, le long du périnée, de derrière en avant.
Ses tentatives n'eurent pas de succès. Il se servit de la pince à gaine, et lira facilement ce fragment, qui avait quatre pouces de longueur.
(1) La lecture des auteurs tant anciens que modernes ne laisse qu'incertitude sur l'existence des carnositôs de l'urètre. Si l'on pouvait s'en rapporter au ton d'assurance avec lequel un grand nombre de chirurgiens parlent de ces excroissances, on ne conserverait aucun doute sur leur réalité ; mais si l'on juge par les assertions contraires de leurs antagonistes, les carnosités ne sont qu'un cire de raison. Une remarque que nous avons f:iitc dans la contradiction de ces auteurs, c'est que ces excroissances ont été admises presque unanimement par ceux qui font un usage exclusif des bougies pour le traitement des maladies de l'urètre, et qu'elles ont été rejetées par la plupart de ceux qui ont cherché à se convaincre du fait par l'ouverture des cadavres. Daran regardait le réirécissement de l'urètre par la présence des carnosités comme indubitable; il prétendait les mettre en suppuration par le moyen de ses bougies. Au lieu de chercher les preuves de l'cxislence de ces caroncules dans les ouvrages d'iiommes que leur intérêt personnel doit rendre suspects, ou qui ont transmis çommc un
ses routes de ce canal, et les vices de la prostate. — Quelques sujets ont les pa-
fait ce qui n'était fondé que sur un préjugé, exposons ce que l'observation et l'examen analomique le plus exact nous apprennent. — On croit, dit Brunner, que les carnosités pullulent dans l'urètre après la gonorrhôe, qu'elles obstruent le canal, et sont si difficiles à guérir, qu'elles deviennent l'écueil des chirurgiens. Cet accident est arrivé à un hommo noble, à la suite d'une gonorrhée. Du grand nombre de médecins et de chirurgiens qu'il consulta, il n'y en eut pas un qui ne l'assurât que c'était une carnosité qui causait sa maladie. Cela paraissait d'autant plus clair, qu'on sentait au delà du gland, des duretés dans le canal, lesquelles se multipliaient en allant vers la racine de la verge. Je l'avais déjà traité d'une rétention d'urine. J'ai remarqué qu'en introduisant une sonde de plomb dans l'urètre, ce canal pouvait se dilater et laissait passer un filet d'urine; et que quelques heures après avoir ôté cette sonde, le canal se resserrait et devenait plus étroit. Le malade, qui était attentif à ce qui se passait en lui, fit la même remarque. La mort , qui survint par un empyème, donna occasion d'examiner le vice de l'urètre. Ayant fendu ce canal , il ne parut nulle excroissance, ni carnosité, ni fongus. Le médecin qui l'avait d'abord traité en fut fort surpris. On aperçut seulement, dans plusieurs endroits du canal, des froncements et des callosités. {Éphém. gér. , cent. 1 et 2, obs. 91.)— J.-L. Petit a fait voir à l'Académie des sciences de Paris, en 1718, la vessie d'un homme mort d'une rétention d'urine : c'était le douzième qu'il avait ouvert, mort de cette maladie, sans trouver aucune carnosité dans l'urètre , et le troisième dans lequel la prostate faisant saillie dans la cavité de la vessie, à l'endroit du col, empêchait la sortie des urines, et rendait l'introduction de la sonde difficile (Hist., p. 32). — Morgagni rapporte que, dans le grand nombre de sujets qu'il a disséqués et dont il a examiné l'urètre, à peine s'est-il trouvé un fait qui constatât l'existence de ces carnosités, tandis qu'il a observé bien des fois des rétrécissements et des cicatrices dans ce canal (De scd., ep. 42, art. 38). Il a vu l'urètre d'un jeune homme, qui était sensiblement rétréci au tiers de sa longueur, et qui présentait en cet endroit une ligne irrégulière, formée par une légère excroissance de ciiair (art. 59). Il a remarqué chez diCférenls sujets tantôt de semblables lignes blan-
rois de l'urblre si sensibles et si irrita- Lies, qu'eu y introduisant la sonde elles se resserrent au point de n'en permellre que Irès-dillicilenient le passage. — Celle affection spasniodique s'observe principalement chez les calculeux, chez ceux qui ont fréquemment la verge eu érection; le canal irrité, enflammé, ou la vessie et les reins en suppuration.
Pour émousser la sensibilité de l'urètre d'un calculeux que je désirais sonder, j'ai fait des injections émollientes dans ce canal; j'y ai introduit des bougies; et je suis parvenu, au bout de quelques jours, à y passer une algalie dont ce malade n'avait pu supporter l'introduction avant l'usage de ces moyens. Ce n'est pas seulement à l'entrée et dans le railieu du conduit, que le spasme de ses parois se fait sentir et résiste au passage de la sonde; elle se trouve encore le plus souvent arrêtée à son entrée dans la portion membraneuse de l'urètre par l'action spasmodique ou convulsive des parties voisines , qui la resserrent au point qu'on ne pourrait enfoncer l'instrument sans courir le risque de déchirer les tuniques de ce canal, et même
de faire une fausse roule. On doit alors suspendre les efforis propres à l'inlroduclion ultérieure de la sonde, et ne la pou.sser que lorsqu'on sent le spasme se calmer ou céder; ce qui arrive quelquefois aussi promplement que lorsqu'un ressort se détend. Si la douleur ou la crainte du mal entretenait celle affection, il serait utile de délourner l'atlention du malade, et de la fixer sur d'autres objets. Après quelques moments d'atlenle, dans cette circonstance, j'ai facilité le glissement de la sonde en versant dans sa cavité quelques goutlts d'huile qui s'échappaient par ses ouvertures latérales, et en lui faisant faire de légers mouvements de demi-rotalion.
Le spasme peut accompagner le rétrécissement habituel et permanent de l'urètre par des brides, des callosités : mais comme il n'est pus une altération de la structure de ce canal , et qu'il provient de quelque irritation, on parvient à le faire cesser au moyen des anli-spasmodiques et surtout de l'opium. L'effet de ce remède est plus prompt lorsqu'il est administré sous la forme de lavements (1).
châtres et en forme de petiles cordes, tanlôt des espèces de fibres très- dures (art. 41). — Lafaye a examiné un grand nombre de cadavres de personnes qui avaient été sujeiies à des difficultés d'uriner, et à la rétention d'urine, après avoir eu une ou plusieurs gonorrhées. 11 n'a jamais trouvé dans l'urètre ni carnosités ni excroissances charnues, ni même de poireaux. Il ne croit pas cependant qu'il soit impossible qu'il ne s'y en forme à la suite d'ulcères qui y surviennent, comme il s'en forme dans les autres parties du corps. Ce qu'on peut assurer, ajoute -t -il, d'après ces observations, c'est qu'au moins la formation des carjiosités est irès-rare, et que les cicatrices dures du canal, le gonflement du tissu spoDgieux et celui de la prostate sont les causes ordinaires de ces difficultés d'uriner (Remarques pratiques sur le Traité des opdrationsde cliirurgie, par Dionis, p. 206). — Hunier, qui s'est beaucoup occupé de ces reclierches analomiques, n'a observé les carnosilés de l'urètre que sur deux sujets : l'un et l'aulre avaient des resserrements très-anciens de ce canal. Ces carnosilés, dit-il, étaient des corps qui s'élevaient sur la surface interne de l'urètre comme des granulations charnues, ou comme co qu'on appellerait des polypes en d'aulres parties du corps; peut-
être élaient-ce des espèces de poireaux: car, ajoule-t-il, j'ai vu des poireaux s'étendre assez avant dans l'urèlre; ils avaient l'apparence des granulations {Traité des maladies vénériennes , p. 176). — Dcsaull n'a jamais rencontré ces carnosilés dans ses dissections. Elles ne se sont pas non plus montrées dans les recherches que nous en avons faites. Nous avons vu seulement des brides et des espèces de fibres en forme de cordes plus ou moins saillantes aux p.irties rétrécies du canal. Il résulte do ces faits que si les carnosilés de l'urèlre existent, elles doivent être extrêmement rares. Et en admettant ces excroissances, on ne voit pas à quels signes on pourrait les reconnaître et les distinguer des brides et des autres embarras du canal. Au surplus, celte connaissance devient peu importante; car il est très -probable qu'elles céderaient aux mêmes moyens qu'on emploie pour détruire les diffêrenles espèces de rélrécisscmenls de l'urèlre.
(1) Un homme âgé de cinquante et un ans, qui avait eu dans sa jeunesse une gonorrhéc virulente, ressentit à l'âge do quarante ans des douleurs dans les reins et dans la vessie. H eut de la difliculté à uriner; il pissa quelquefois du sang. Les remèdes généraux calmèrent ces accidents. L'excrétion des urines fut pendant quelque temps moins douloureuse ; puis
DES MALADIES DES
On peut aussi employer les fumisalions cmoUientes, les bains, l'application de
VOIES UIUNAIBES. 'i^^
vessies remplies d'eau chaude ou de lait chaud, et appliquées sur le périnée. Si
la difficulté de les rendre augmenta, leur jet diminua de grosseur et de force. Gel homme était souvent obligé de faire beaucoup d'cfloris pour les faire sortir; il lui survint une hernie crurale, des liémorrlioïdes , la chute du rectum : accidents auxquels sont exposées les personnes sujettes à la rétention des urines , chez lesquelles l'excrétion de celle liqueur est presque aussi laborieuse que l'accoucliement. Malgré ces infirmités, il vaquait à ses affaires. On avait icnlé de lui inellre des bougies dans l'urôire; mais il avait ce canal extrêmement sensible, et éprouvait un spasme si violent dans tout le corps, lorsqu'on les introduisait, qu'on renonça à leur usage. Enfin , lournienlé de douleurs habituelles dans les voies urinaires, de ténesme au fondement, et de la chute du rectum , il me fil appeler. Il avait Je pouls petit et vif; ses urines étaient glaireuses et coulaient en parlie involontairement: la région de la vessie n'était pas tendue; il n'y avait ni gonflement, ni fistule au périnée, au scrotum; on ne sentait aucune dureté extérieure le long de l'urélre. J'essayai de le sonder : à peine l'algalie fut-elle introduite dans le canal que le spasme survint et empêcha d'enfoncer l'instrument plus avant. On sentait alors les muscles du périnée, des cuisses et des parois de l'abdomen dans un violent état de contraction. Il fui saigné. Après quelques jours de repos, de bains, etc., j'eus recours aux sondes minces de gomme élastique ; je les préférai aux bougies emplastiques, qui , quoique plus souples, sont plus irritantes. La première ne put être introduite que jusqu'à la portion de l'urètre au-dessus du scrotum. La sensibilité du malade , les douleurs vives qu'il éprouva , le resserrement spasmodique du canal me déterminèrent à suspendre l'introduciion ultérieure de la sonde. On lui donna malin et soir un lavement de décoction émoUiente dans laquelle on faisait dissoudre, pour une pinte, vingtquatre grains d'opium brut. Il fit usage d'une potion antispasmodique; sa boisson était de l'eau de graine de lin et de chiendent, édulcoréc avec le sirop d'orgoal. Dans l'intervalle des bains, on lui faisait des embrocaiions sur le ventre. Je l'engageai ti s'introduire lui-môme la sonde élastique sans mandrin, en l'cnfonçant doucement et sans efforts , et à la maintenir fixée pendant quelques heures à l'endroit où elle s'arrêterait. Dans l'espace de huit jours, il parvint à la pous-
ser jusqu'au bulbe; mais il ne pouvait la supporter qu'urie et quelquefois deux heures le malin et autant le soir, elle lui causait de la cuisson et une forte irritation. Quoiqu'il fût faible, la verge était souvent en érection et alors il était obligé de retirer la sonde. Il continua l'usage des remèdes prescrits. Au bout d'un mois, la sensibilité de l'urètre parut affaiblie : comme les urines coulaient avec moins de difficulté, et que le rectum ne sortait plus de l'anus, je fis une nouvelle tentative pour introduire la sonde élastique munie de son mandrin; mais j'éprouvai une si forte résistance à la portion membraneuse de l'urètre, que je me décidai à me servir d'une algalie. Il me fut encore impossible de franchir l'obstacle, qui paraissait dépendre d'un rétrécissement produit par l'épaississement des parois de cette portion du canal. Le malade éprouva dans celle tentative une douleur très-aiguë et une irritation si vive qu'il eut des mouvements eonvulsifs et un spasme de tout le corps. Il fut saigné. On le tint long-temps dans le bain. Ces accidents se calmèrent, mais il eut de la fièvre, la verge se gonfla; il n'en était pas sorti de sang après l'introduction de la sonde , cependant les urines furent un peu sanguinolentes : elles coulèrent avec grande difficulté , puis leur cours se rétablit ; le canal suppura. Lorsque les symptômes inllammaioires furent dissipés, le malade, qui aspirait à sa guérison, se détermina, d'après mes conseils, à reprendre l'usage de la sonde élastique. 11 injectait d'abord dans le canal une décoction de pavot et de lait; injections dont il se servait fréquemment depuis que je le soignais : il introduisit la sonde enduite de suif et trempée dans de l'huile, et la supportait deux à trois heures. Tantôt les urines coulaient entra la sonde et l'urètre, tantôt elles ne sortaient qu'après l'avoir retirée du canal. Quelquefois l'irrilalion et le spasme de ce conduit forçaient le malade à suspendre l'inlroduction de l'instrument pendant quelques jours. lOnfin , au bout de trois semaines, il sentit que la sonde entrait plus facilement , et il la fit pénétrer jusque dans la vessie. Alors les urines eurent un cours libre, elles entraînèrent beaucoup de mucosités glaireuses; on fit des injections pour en faciliter l'issue. La sonde fut ôléc le sixième jour. Lo malade en remit une autre un peu plus grosse, sans mandrin, et n'éprouva pas une grande dillicullé dans l'introduction.
tUAlTÉ
le spasme ne cédait point par l'usage de ces moyens, on inlrodulrait dans l'urèlre une bougie qu'on enfoncerait , sans forcer, jusqu'à l'endroit ou ce canal, plus irritable qu'à l'ordinaire, opposerait de la résistance. Après avoir attendu quelques instants, on tenlerait de nouveau de la faire avancer. Si elle ne pouvait aller au delà, on la fixerait en cet endroit. 11 n'est pas toujours nécessaire qu'elle franchisse la partie contractée du canal, pour que les urines puissent en sortir. Ou a vu plusieurs fois que sa présence seule favorisait promptemcnt leur cours, quoiqu'elle ne fût pas trèsenfoncée dans l'urètre. — L'inflammation de l'urètre n'oppose une grande résistance au passage de la sonde que lorsqu'elle est phleçmoneuse, ouavec tumeur formée dans les parois du canal. Celle qui est érysipélaleuse et qui n'affecte essentiellement que la tunique interne du conduit, en rétrécit moins la cavité, que la phlegmoneuse, et résiste peu à la sonde. Dans ces deux cas , le cathétérismeest une opération très-douloureuse:
mais on n'y a recours que lorsqu'il exisle une rétention complète d'urine , qu'on ne peut combattre par les remèdes généraux. On se sert alors d'une sonde d'un
Il continua pendant six semaines l'usage constant de la sonde ; il la changeait tous les cinq à six jours, soit pour la nettoyer, soit pour en subsliluer une autre. Il la mettait toujours sans mandrin, employait beaucoup de temps à l'introduire, et n'y parvenait qu'en tenant les cuisses fléchies et rapprochées , et souvent en appuyant les doigts d'une main sur la région du périnée, pendant qu'avec l'autre main il poussait très-lentement la sonde dans l'urètre. Comme ce canal ne suppurait plus, que la sonde y glissait facilement, que les urines étaient d'une bonne qualité, je conseillai à ce malade de ne se servir de cet instrument qu'une heure le matin et autant le soir, ce qu'il fil; ensuite il en suspendit l'usage pendant quelques jours, et il obtint cnlin une guûrison parfaite, et prit de l'embonpoint. Je n'ai jamais vu d'homme dont la sensibilité de l'urùlre fût aussi grande que celle de ce malade; et je crois que l'opium donné en lavements a beaucoup contribué à affaiblir cette sensibilité, et à calmer l'irritation des voies urinaircs et des gros intestins. Ce n'est qu'après en avoir fait usage que la chute du rectum a cessé, et que l'introduction de la sonde est devenue moins pénible.
moyen diamètre ; et comme sa présence dans le canal devient une nouvelle cause d'inflammation, on la réintroduit toutes les fois que le malade a besoin d'uriner.
Quand l'obstacle dépend du gonflement des vaisseaux du tissu spongieux de l'urètre, ou de ceux du col de la vessie, on le surmonte plutôt avec une grosse sonde qu'avec celle qui est à petit diamètre, et l'on risque moins alors de déchirer les vaisseaux dilatés. Ce déchirement n'est pas cependant un inconvénient bien nuisible : l'écoulement du sang qu'il produit, dégorge ces vaisseaux, et l'entrée delà sonde devient plus facile. Les chirurgiens éprouvent quelquefois l'avantage de celte saignée locale, lorsqu'ils sont appelés pour sonder les malades sur lesquels on vient de tenter sans succès l'iulroduclion de la sonde et qui, après celte tentative, ont rendu par la verge une quantité plus ou moins grande de sang. En supposant qu'on n'ait pas fait une fausse route dans le canal, il n'est pas alors difficile de conduire la sonde dans la vessie. Un marchand, dit J.-L. Petit, ayant été tourmenté toute la nuit d'une rétention d'urine, alla de grand matin trouver son chirurgien ordinaire qui demeurait près de sa maison. Ce chirurgien essaya de le sonder, et ne put en venir à bout. Il lui causa beaucoup de douleurs et un écoulement de sang parla verge, sans qu'il sortît aucune goutte d'urine. Il lui conseilla de retourner chez lui, de se coucher, et lui dit qu'il irait le saigner dans une heure. Au lieu de retourner dans son logis , ce marchand entra chez un autre chirurgien du voisinage , qui le sonda avec facilité et sans douleur, et il s'en retourna fort content, se croyant guéri. Lorsque le premier chirurgien vint pour le saigner, cet homme lui dit qu'il avait uriné et qu'il désirait que la saignée fût différée. Immédiatement après son dîner , il eut un nouvel accès de rétention, il se présenta plusieurs fois pour uriner; mais tous ses eflbrts furent inutiles. Il se détermina à aller chez le chirurgien qui l'avait sondé : celui-ci tenta de passer la sonde, il causa de grandes douleurs, lit couler beaucoup de sang, mais point d'urine. Les douleurs que le malade sentait l'obligèrent d'aller droit à son logis , d'oîi il envoya chercher son chirurgien ordinaire ( auquel il raconta tout ce qui lui était arrive : pour celle fois le chirurgien le sonda ;
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il lui tira une peinte d'urine, sans effusion dcs:ing et sans douleurs; il conliniia de le soigner et le guérit. Duns ce fait, ajoute Petit, il y a une double circonstance qui est remarquable : lorsque le malade se piésenta au premier cUirurgien , le col de la vessie était douloureux, et le gonllenient des vaisseaux si grand que la sonde ne put passer; quelques vaisseaux furent décliirés, le sang coula ; ce qui servit , pour ainsi dire , de saignée locale qui dégorgea les vaisseaux et rendit le col de la vessie plus accessible à la sonde ; c'est pour cela que le second chirurgien sonda le malade avec plus de facilité : mais la rétention d'urine élant revenue, et le col de la vessie s'étant gonflé au degré où il était lorsque le chirurgien ordinaire employa la sonde , le second chirurgien trouva la même dilliculté , et le sang qu'il fit couler procura à l'autre la facilité de le sonder; de manière que si tous deux ont eu le désagrément de ne pouvoir par les mêmes moyens réussir dans leurs opérations, tous deux au moins se sont procuré l'un à l'autre la facilité de le faire avec succès en préparant réciproquement une voie à la soude par la saignée locale qui a dégorgé les vaisseaux de l'urètre {OEiwr. poslh., t. m, p. 31). On aurait dû, comme le dit Petit, saigner le malade avant de le sonder. La saignée était indiquée par la nature de la maladie et par les douleurs qu'il éprouvait au col de la vessie, et (jui annonçaient une disposition inflammatoire. Elle convenait même après l'usage de la sonde, pour prévenir le retour de la rétention. Souvent les malades, étant soulagés, négligent les soins qu'on leur conseille , et, à moins que la difficulté d'uriner ne continue, ils se soumettent difficilement à la diète, au repos, et à l'usage des autres remèdes généraux.
Le gonflement des vaisseaux de l'urètre survient fréquemment à la suite de la débauche, des excès de vin, des actions violentes , surtout aux hommes qui ont des callosités, des brides ou d'autres embarras dans le canal. Il augmente alors la difficulté d'uriner, et cause bientôt la rétention. Plus le malade tarde à demander des secours, plus il est dfficilc de passer la sonde dans la vessie. On a d'autant plus de peine à introduire cet instrument que le rétrécissement préexistant est augmenté par le gonflement des vaisseaux de l'urètre, (|ui rend ce canal plus serré et moins flexible. On
VOIES DRINA1IVL.S. ^U/ ne peut frincliir ie p1u.i ordinairement ces obstacles s.itis roniiiro qiiebiucs v.iisscaux, et sans causer un flux de sang plus ou moins abondant : mais cet accident, qui effraie et inquiète la plupart des malades, n'a aucune suite fâcheuse : ils se plaignent de cuissons dam l'urètre, surtout en urinant: quelquefois la verge se gonfle, paraît en demi-érection; il sort du canal une sérosité sanguinolente, puis puriforine, qui se tarit peu de jours après. Mous pourrions appuyer cette théorie de plusieurs exemples :
nous ne rapporterons que celui d'un compagnon-corroyeur que Savi^rd a sondé fréquemment pour des accr's de rétentions d'urine, qui lui survenaient toutes les fois qu'il l'aisiil la débauche avec ses camarades.
« Ce malade, dit Saviard, était si difficile à sonder dans ce temps-là, que nous nous appréhendions l'un et l'autre. Il m'appréhendait à cause des douleurs violentes que je ne pouvais m'empèchcr de lui faire souffrir, en lui passant la sonde; et j'avais moi-même quelque répugnance à le voir à cause des difficultés que je rencontrais à réussir dans celle opération, que je ne lui faisais pas sans qu'il perdît beaucoup de sang. Cette héraorrhagie n'avait pourtant aucune suite fâcheuse, contre l'opinion de ceux qui croient qu'un homme qui perd du sang considérablement, lorsqu'on le sonde, est estropié ou en danger de mort. J'ai sondé beaucoup d'autres malades auxquels cet accident est arrive sans autre conséijuence fâcheuse ; et k l'égard de celui dont je parle, je suis persuadé que l'hémorrhagie ne lui arrivait point par mon défaut d'adresse à bien conduire l'algalie, parce que plusieurs autres chirurgiens bien versés dans la pratique du cathétérisme l'avaient sondé avec si peu de succès, qu'il aimait encore mieux venir à moi, que d'aller h ces messieurs-là, lesquels, après l'avoir fait beaucoup souffrir, l'avaient laissé plus d'une fois sans pouvoir pousser leur instrument jusque dans la vessie. J'étais doue obligé en le sondant du faire des elTorts très-considérables, et de pousser le doigt indicateur de ma main gauche dans le fondement pour soutenir l'extrémité de la sonde , de peur que lu violence avec laquelle j'étais obligé de la pousser, ne me mît en danger de percer la vessie et le rectum, comme il e^t arrivé h d'autres ciiirurgieus. Si I on avait eu le temps de saigner ce uiahi.le,
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lorsque la rclciition lui arrivait, cç rjui O'tail d'ordinaire la nuit qui suivait le jour de sa di'bauclic, le piissatje de la sonde en serait devenu plus facile, par lu diininulion de l'inllauimalion : mais les douleurs que lui causait la rétention complète d'urine étaient si violentes qu'il criait miséricorde. Il venait à l'IJôtel-Dieu me trouver de grand matin à ma chambre, eu se traînant sur les degrés , tant il souffrait. Je le sondais et je faisais sortir par ce moyen toute l'urine contenue dans la vessie : ensuite on le saignait, on le rafraîchissait, tant par les lavements que par la tisane ; et deux ou trois jours après, il s'en retournait travailler à son ordinaire.» {Obs. cher. 7 3, p. 320.)
Les duretés ou nodosités des parois lie l'urètre, les brides et les cicatrices de ce canal forment les rétrécissements chroniques et permanents qui s'opposent le plus fréquemment au passage de la sonde. Nous avons déjà parlé de la nature des différences, des causes et des signes de ces affections : nous devons maintenant en indiquer les moyens curalifs, et exposer la manière de surmonter ces obstacles. Ces moyens sont des topicjues appliqués sur la verge, le scrotum, le périnée, ou introduits dans le canal de i'urèlre. Les uns sont des fondants, des dissolvants; d'autres n'agissent que par la compression, et excitent l'inflammation, la suppuration; quelques-uns n'opèrent la desiruction des rétrécissements du canal que par l'ulcération et la corrosion. L'administration de ces moyens doit être subordonnée à lu nature de ces rétrécissements, à leur siège, à leur étendue, à leurs complications, et aux degrés de la dilhcullé d'uriner ou de la rétenlion d'urine. Nuus déterminerons l'emploi de ces moyens suivant ces diverses circonstances. — Les gonorrhées anciennes sont j)resque toujours accompagnées de nodosités dans les parois de l'urètre. Si ces nodosités sont disséminées dans les tuniques du canal, des injections alcalines, les Lains et les fomentations de la même nature, les frictions mercuriellcs locales suflisent pour tarir l'écoulement gonorrhéique et produire la fonte de ces duretés. En vain attendrait- on le même succès de ces moyens lorsque ces engorgements lymphatiques sont anciens, que les tumeurs qui en résultent sont saillantes et grosses, que les urines coulent avec lenteur, que leur jet est lin ou délié.
Le cililjre de Purèlre étant diminué, il fiiul l'élargir; et l'on remplit cette indication au moyen des bougies ou des sondes élastiques. Beaucoup de chirurgiens ont alors recours aux bougies ; ils les introduisent peu à peu, et en augmentent la grosseur par degrés jusqu'à ce que le canal ait repris ses dimensions. Quand la bougie peut passer aisément, il n'est pas nécessaire d'employer aucune autre méthode pour guérir le rétrécissement : mais il arrive trop souvent que le passage des bougies est si diffnilc, qu'on ne doit pas compter sur leur effet. Si le rétrécissement n'est pas dans la même ligne que le canal de l'urètre, s'il se trouve à la courbure de ce conduit sous le pubis, s'il est irrégulier, dévié de côté comme dans les ouvertures fistuleuses , on est non-seulement incertain , mais il est quelquefois impossible de faire pénétrer la bougie dans l'orifice du rétrécissement. Cette impossibilité se rencontre aussi lorsque la maladie a oblitéré le canal, ou l'a fermé de manière que les urines ne coulent que par les fistules. Dans ces circonstances, on obtient la dilatation du canal plutôt par la sonde que par la bougie.
L'usage de la sonde est indispensable, si la maladie est compliquée de rétention d'urine. Comme il est urgent d'évacuer cette humeur, et comme la sonde portée à demeure dans le canal est de tous les moyens celui qui réunit le plus d'avant iges, et qui favorise le plus la fonte ou la résolution de ces tumeurs, le premier secours que l'on doive po ter au malade , est de clierehcr à introduire cet instrument dans la vessie et de l'y fixer. Les sondes flexibles sont préférables aux algalies : mais on est souvent obligé de cournencer le traitement avec les dernières pour préparer et faciliter l'entrée des premières; car ce cas est un (le ceux où l'introduction de la sonde offre le plus de diflieulté. Ce n'est souvent qu'en em|)loyanl beaucoup de force qu'on parvient à surnmnier les obs:aclcs que forment ces tumeurs. Pour cet elïet, il faut choisir une alg die très-solide et de la grosseur des algalies d'enfant; quelquefois même, malgré la petitesse de cette soude, on ne peut la faire pénétrer qu'en la tournant doucemcut sur sou axe comme une vrille, dans le canal de l'urètre, en même temps qu'on la pousse contre la résistance : mais, en exéculanl ce mouvement, il est essentiel, comme nous l'avons dit, de ne pas perdre de
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vue 1.1 direction du canal 'i laquelle doit toujours répondre le bec de la sonde : lorsi|u'il existe plusieurs de ces tumeurs, le long de l'urètre, après avoir surmonté la première on est ai rêlé par la seconde, et celle- ci n'est pas la moins difficile à vaincre. La sonde serrée dans la partie du canal qu'elle a franchie ne se prête pas aussi bien qu'auparavant aux mouvements en lours de vrille et aux différentes directions sans lesquelles on nepeutquelquefois surmonter ce nouvel obstacle.
De même que le second obstacle est plus dillicile à vaincre que le premier, le troisième l'est plus que le second, et plus on avance , plus celle difticulté va croissant; de sorte que, sans une ijrande habiluile de sonder, on parvient rarement, dès les premières tentatives, jusque dans la vessie : mais, avec de la patience et un peu de dextérité, on en vient presque toujours à bout par des essais méthodiques et souvent réitérés.
Les efforts que l'on fait, quand on ne pratique pas de fausses roules, ne sont pas perdus; ils déterminent souvent l'écoulement des urines. Cet écoulement peut d'ailleurs être excité par la présence d'une bougie substitué à l'algahe et enfoncée jusqu'à l'obstacle. En procurant, par ce moyen , la sortie des urines, on prévient ou l'on modère les accidents dépendants de la rétention, et l'on gagne un temps précieux dur.int lequel on peut, par des tentatives réitérées , faire pénétrer la sonde jusque dans la vessie. Il est des chirurgiens qui , découragés par les obstacles qu'ils rencontrent, et prenant le défaut momentané du succès pour l'impossibilité d'introduire la sonde, ne balancent pas à faire la ponction de la vessie : mais, à moins qu'on n'ait acquis la preuve qu'une bougie laissée dans le canal ne détermine pas la sortie des urines , et à moins que les accidents de la rétention ne soient trèsurgents, on doit différer celte opération, et ne la pratiquer qu'à la dernière extrémité, car elle est en pure perte pour la .guérison de la maladie de l'urètre; il faudra toujours en venir à l'introduction de la sonde, et les dillicultés qu'on a rencontrées dans les premiers essais ne diminueront pas par la ponction de la vessie.
L'opération connue sous le nom de la boutonnière, quoiqu'en apparence mieux adaptée h la nature de la malad e, est, comme nous l'avons dit, presque toujours ou inutile ou dangereuse. Elle est
inutile, si, pour la pratiquer, on peut passer un cathéter ou une sonde cannelée ddus la partie rélrécie du canal ; et dans ce cas on aurait pu de même y porter une sonde creuse. Elle est dangereuse si l'on ne peut être guidé par ces instruments, puisqu'alors on fait les incisions au hasard, que l'on peut manquer le canal, et diviser des parties dont la lésion peut être suivie d'accidents. — • Quand on a i)énélré avec l'algalie jusque dans la vessie, on la laisse en place pendant quatre à cinq jours, au bout desquels on lui susbtitue une sonde de gomme élastique plus grosse, et que l'on remplace par une troisième, etc. D'ailleurs on suit, dans le remplacement des sondes, les règles que nous avons déjà prescrites. — Les sondes à demeure dans l'urètre produisent la fonte des duretés situées dans ses parois , autant parla compression qu'elles exercent sur ces tumeurs, que par l'espèce de suppuration qu'elles attirent dans ce conduit. Pour se convaincre de tout l'avantage que doit avoir la cotnpression dans ce cas, il suffit de se rappeler que c'est par elle seule que l'on ojjère la guérison des engorgements lymphatiques des jambes ; l»inalogie qui existe entre l'une et l'autre de ces maladies, permet à peine de douter qu'elles ne cèdent au même moyen. Mais, outre la compression, la présence des sondes, en appelant sur les tuniques de l'urètre, et particulièrement sur l'endroit correspondant à la tumeur, une sorte de plilogose suivie d'un écoulement puriforme plus ou moins abondant, contribue beaucoup à hâter le dé-« gorgement de celte partie: aussi voit-on presque toujours l'usage bien dirigé de ces sondes produire, dans l'espace d'un mois, la résolution de tumeurs trèsdures, qui existaient depuis plusieurs années. Celte terminaison n'a cependant pas toujours lieu. Quelquefois ces duretés s'enflamment et se terminent par suppura lion.
Les dépôts produits par la suppuration des tumeurs formées dans les luni(|ues de l'urètre, ne suivent pas tous la même marche. Les uns, semblables aux dépôts par congestion, ne se forment que lentement; les autres font des progrèî rapides et prennent un caractère phlegmoneux. Le siège de ces dé|iôts varie comme celui des tumeurs qui leur ont donné naissance : ils sont situés tantôt le iong lie la verge, taniôt vers la racine de cet organe; fréquemment ils répon-
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dent aux bouiMes, le plus souvent nu périnée. Leur grosseur n'est pus non plus la même ; il en est qui ont à peine le volume d'une noisette, d'autres égalent celui du poing. Lii formaliou de ces dépôts s'annonce par la douleur et la chaleur qui se manifeslent dans l'endroit oii existaient les duretés du canal; celles-ci augmenteut de grosseur, dcvienaent sensibles à la vue et au tjuchcr, la pression faite à l'extérieur y rend les douleurs plus vives; la fièvre s'allume , la verge grossit et reste dans un état de demi-érection : la peau qui la recouvre, surtout celle du prépuce, s'infiltre; les douleurs deviennent pulsalives. la tuméfaction s'élend extérieurement, et l'inflammation gagne jusqu'à la peau, l^a tumeur, qui, pendant son accroissement, était dure et réuitenle, s'amollit, et on ne tarde pas à y sentir de la fluctuation. — Si le dépôt est déji formé, lorsque le malade réclame les secours de l'art, on n'en doit pas moins chercher à inlroduire la sonde dans la vessie. La présence de la sonde pourra augmenter l'inflammation; mais aussi elle préviendra les accidents de la rétention, et empêchera les elïorts que ferait le malade pour rendre les urines; efl'orts qui sont plus capables d'augmen ter ie gonflement e t Tinflaimmalioa que l'irritation produite par la sonde. Par la même raison, on ne doit pas retirer cet instrument de la vessie, s'il a été introduit avant que le dépôt soit formé, quand môme on serait certain qu'il a déterminé la formation de la lumeur. — JJoit-on ouvrir extérieurement ces dépôts , dès qu'on a la certitude de leur existence? Des auteurs recommandent cette opération dans la crainte que le pus ne se porte vers le canal, et ne s'y fasse jour. Nous pensons, au contraire, qu'il faut n'avoir recours à cette opéralion que le plus tard possible. A moins que le dé[)ôt ne soit très-considérable, et ne tende à s'ouvrir à l'extérieur, il est toujours plus avantageux de ne pas l'attaquer avec l'instrument et de l'abandonner aux soins de la nature. M. Desault a vu fréquemment de ces dépôts assez considérables, oîi il avait senti une ondulation manifeste, se terminer h la longue par résorption , et les malades guérir parfaitement sans autre secours que la sonde. L'ouverture qu'on aurait pratiquée dans ce cis ,auraitété au moins inutile.
Ces dépôts s'ouvrent quelquefois spon-
tanément dans le canal; nous en avons ouvert en portant la sonde dans la vessie. Loin (le regarder cet événement comme fâcheux , nous en avons bien auguré pour la guérison. Le pus pouvant fuser entre la sonde et le canal, la poche qui le contient se vide peu à peu; la nature en opère la délersion, puis la cicatrisation. S'il est arrivé quelquefois que le pus, n'ayant pas une issue assez libre, séjournât en trop grande quantité dans la cavité du dépôt, pour permettre aux parois de ce dépôt de se déterger et de revenir sur elles-mêmes, les suites n'en ont jamais été dangereuses. Alors, ou le pus se porte vers la peau, la perce et se forme une nouvelle issue au dehors, ou l'art est obligé de venir au secours de la nature, et d'ouvrir extérieurement le dépôt : dans l'une et l'autre circonstance, on n'a perdu que du temps; et la guérison n'offre pas plus de difficulté, que si l'on avait pratiqué de bonne heure l'incision à laquelle on est enfin forcé de recourir. La sonde qui est dans le canal, livrant passage aux urines, les empêche ordinairement de pénétrer dans la cavité du dépôt, et permet à la cicatrice de se faire aussi facilement que s'il n'y avait eu qu'une ouverture externe. D'ailleurs, en ouvrant ces dépôt» de bonne heure, on ne prévient pas toujours leur ouverture dans l'urètre. Le pus qui s'amasse dans les tuniques de ce conduit les sépare les unes des autres, détruit une partie des vaisseaux qui les nourrissent, et il se forme, dans quelques points, une escharc qui s'étend jusque dans le canal. On ne relire donc, sous ce rapport, aucun avantage de l'ouverture extérieure qu'on pratique aux dépôts formés dans l'épaisseur des parois de l'urètre : souvent même cette ouverture retarde plus la guérison qu'elle ne l'accélère. Cette vérité est encore le fruit de l'expérience. M. Desaulta constamment observé que, quand le dépôt était situé près de la symphyse du pubis et vers la racine de la verge, ou lorsqu'il s'étendait dans le scrotum, les ouvertures qu'on prati(iuait dans ces parties ne se cicatrisaient que difficilement , et restaient souvent fistulcuses. On évite cet inconvénient en s'abstenant d'ouvrir ces dépôts, et l'on guérit plus promplement et plus sûrement. Ainsi, les seuls cas où cette opération peut être utile, sont, lorsque la collection de pus est considér.ible, qu'elle fait saillie au périnée, et qu'il y a peu de parties à traverser pour
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parvenir dans le foyer du dépôt. Il ne faut pas môme faire une incision trop grande. Une ouverture de uioyennc grandeur se guérit plus tôt, et suffit toujours pour faciliter la sortie du pus , et pour attendre, avec sécurité, que la détersion et la cicatrisation de la cavité du dépôt se terminent complètement. — • 11 est donc peu de cas où l'on ne puisse opérer la guérison, tant des duretés, que des dépôts formés dans les tuniques de l'urèlre , par l'usage seul des sondes de gomme élastique; mais ce traitement, quoique simple en apparence, exige de la part du malade et de celle du cliirurgicn les plus grands soins. Il faut veiller avec l'attention la plus scrupuleuse à ce que la sonde ne se dérange pas, à ce qu'elle soit toujours dans la vessie, et qu'elle ne s'obstrue pas par quelque corps étranger. Un instant de négligence peut causer le plus grand mal :
par exemple, si le bec de la sonde était sorti de la vessie ou si, la sonde étant restée en place, sa cavité se trouvait remplie soit par des glaires, soit par des caillots de sang, soit par des incrustations pierreuses, l'urine passerait entre elle et le canal, pourrait entrer par l'ouverture interne du dépôt et donner lieu à des épancliements ou à dts infiltrations urincuses, qui rendraient la maladie plus grave. Nous avons traité de tous ces accidents.
On peut aussi détruire les brides et les cicatrices de l'intérieur de l'urètre par le moyen des sondes de gomme élastique. La compression que ces sondes exercent sur ces brides les affaisse , et Tinflammalion qu'elles excitent dans l'endroit comprimé fuit que la portion du canal qui formait le rétrécissement adhère aux parties adjacentes ; adhésion qui empêche le retour de la maladie, ce que n'opère pas l'usage des bougies. D'ailleurs, si ces brides offrent trop de résistance pour céder à la compression, le contact long-temps continué des sondes cause une ulcération dans cette partie.
La nouvelle cicatrice qui succède, se formant sur la sonde à demeure dans le canal , devient nécessairement aplatie , au lieu d'être saillante comme la première. La seule difficulté de ce traitement consiste dans l'introduction de la première .sonde. C'est surtout dans ces sortes d'embarras que M. Dcsault a observé combien on facilitait l'enlréc de cet instrument tn le faisant tourner, comme une vrille, dans le canal. Par ce
mouvement le bec de la sonde, dii igé en tout sens et soutenu par les doigts à l'extérieur contre l'obstacle , se dég:age de la bride, sons laquelle il est arrêté, et rencontre enfin l'ouverture de l'urètre. C'est aussi pour ce cas que les auteurs ont recommandé , lorsqu'on ne pouvait réussir en portant la sonde pardessus le ventre, de l'introduire par le tour du maître. Les succès obtenus par le dernier procédé étaient également dus au changement de direction que l'on donnait au bec de la sonde. La manière de sonder en faisant des mouvements en tours de vrille se rapproche beaucoup de celle-ci, et se déduit du même principe. Elle est quelquefois très douloureuse , surtout si les brides sont épaisses, multipliées, et si le malade est très-irritable: il y a même des hommes si sensibles qu'ils ne peuvent supporter cette opération, quand elle est longue et laborieuse : cependant on remédie promplement aux douleurs et au spasme, par les bains, les boissons antispasmodi(jues. Le saignement qui suit fréquemment celte introduction forcée de la sonde, ne doit pas inquiéter; il cède au repos. La longueur du traitement doit être proportionnée à l'ancienneté et à la dureté de ces brides. Il ne faut cesser l'usage des sondes ijue dix à douze jours après qu'on ne sent plus aucune résistance dans le cunal ; il est même prudent, ])our prévenir le retour de la maladie, de les porter quelque temps au moins pendant la nuit. Ceux qui préfèrent les bougies, n'obtiennent pas ordinairement une guérison radicale. La plupart sont obligés après la cure, pour conserver la liberté des urines à plein canal, d'introduire le malin, de deux ou trois jours l'un, une bougie dans l'urètre pendant une ou deux heures.
Celte désobslruction momentanée suffit; et, faute de cette attention, on verrait le jet de l'urine devenir plus fin. On a moins à redouter cet inconvénient en se servant des sondes de gomme élastique : l'expérience apprend qu'elles suffisent pour opérer une guérison complèle.
La destruction de ces divers embarras de l'urètre peut aussi s'opérer par l'ulcération et la corrosion. On a recours à ces procédés curalifs, lorsque le rétrécissement du canal ne permet pas le passage de la bougie, ni de la sonde la plus petile, et qu'il ne peut être dilaté. Les bougies qu'on emploie pour produire l'ulcération, sont celles qu'on appelle
fondantes, suiipuralivcs , ou qui sont composées d'onfjuenls plus ou moins âcrcs. Il n'est pus nécessaire qu'elles soient trcs-minces, puisqu'on ne peut les fiiirc piis^er dans la partie rétrccie du canal. Elles doivent ûlrc fermes et d'une grosseur ordinaire, afin qu'elles agissent plus sûrement sur le rétrécissement. On les introduira jusqu'à l'obîtacle, sans les pousser avec trop de force; et on les fixera eu cet endroit, de manière qu'elles ne puissent sortir du canal. Comme on ne se propose que de produire une simple ulcéralio:) , la seule présence de la boui^ie peut l'opérer par la pression et l'irritation qu'elle exerce sur le rétrécissement qui est la partie la plus dure de l'urètre. Cette pression doit être lente et modérée : trop forte et continuée long-temps, elle pourrait être nuisible et déterminer la crevasse du canal à côté du rétrécissement. Cet accident arrive plus facilement , si l'obstacle se trouve à la courbure de l'urèlre; la Lougic étant trop faible pour suivre cette direction, son extrémité se porte sur le côté du rétrécissement, ou ne peut être appliquée exactement sur l'obstacle , et elle s'ouvre alors une route dans le tissu spongieux du canal : il est même arrivé qu'en continuant la même pression, la bougie a glissé jusqu'au-devant du rectum. Ce procédé a d'autres inconvénients. Il faut l'employer pendant un long temps, pour que la partie que l'on se propose d'ulcérer, le soit au point d'admettre une bougie par le moyen de laquelle on puisse tenter la dilatation, comme dans le cas où les bougies passent dans la partie rétrécie ; et dans cet espace de temps, l'irritation que le canal éprouve est quelquefois si forte, qu'elle y produit un spasme violent, ou de l'innammalion ; que la difficulté d'uriner augmente, que la rétention d'urine peut survenir, et que les , malades fatigués de douleurs ne peuvent supporter les bougies, ou ne veulent pas eu continuer l'usage. Ces événements se manifestent moins souvent à la vérité, ou sont moins fâcheux, quand le canal est peu irritable , ou qu'on a commencé par raccouluiner à la présence des bougies, avant de tenter le procédé de l'ulcération , ou la pression nécessaire du bout de la bougie, pour la produire. Au reste, la crainte de faire une f.iusse route, la longueur du traitement et l'incertitude du succès doivent éloigner de recourir à ce procédé.
— On a également vanté les bougies en-' duiles de médicaments calUérétiqucs et; escharoliques, pour détruire par la corrosion les callosités et les brides de l'intérieur de l'urètre. Les cliirurgiens de Montpellier, du temps de Parc, employaient les consoniplifs, tels que le verdet, l'orpiment, le vitriol, l'alun, etc.; mais les vives douleurs, l'inflammation, que ces remèdes occasionnaient dans le canal et dans les parlics voisines, en ont fait proscrire l'usage ( //i', 10, c/i. x.wii, p. 459). Loyseau s'est servi de la poudre de Sabine incorporée dans du beurre frais , pour guérir Henri IV, roi de France, d'un rétrécissement de l'urètre qui provenait de gonorrhées, et qui lui causait des difficultés d'uriner. Pour appliquer ce médicament sur la partie viciée, il introduisait <!ans le canal une canule d'argent surmontée d'une petite boîte de la l'orme du manche d'un pbaryngotome, et dans laquelle il mettait l'onguent; puis à l'aide d'un stjltt assez gros pour remplir la canule, il le portait immédiatement sur la partie rétrécie. C'était le soir qu'il en faisait usage ; et le lendemain m ilin, après que le roi avait pissé , il faisait des injections rafraîchissantes avec les (rocliisques de Gordon on ceux de Rhasis dissous dans l'eau de plantain ou de morelle. Par l usage et l'ordre de ces remèdes, le rétrécissement de l'urèlre a été détruit en douze jours et l'ulcère conduit à cicatrice avec de la tnthie et de l'antimoine mis dans du beurre frais et portés sur l'ulcère par le moyen de la canule. Pendant la durée de la cure, le roi eut des vomissements et trois ou (piatre jours de fièvre : « Et lors, dit Loyseau. mes enuieux faisoient courir le bruit que i'estois cause du mal du Roy, par mes remèdes et instruments; mais le Roy, asseuré de ma fidélité, et recognoissmt bien que cela venoit d'ailleurs, me fil la faueur de parler pour moy, et me iustifia )) {Obs. mcd. et chir., p. 8 ). Il n'est guère possible cependant que ces remèdes agissent sans occasionner une irritation plus ou moins forte dans le canal; et si l'inflammation fait des progrès, malgré l'usage des injections et des emol lients appliqués à l'extérieur, il peut s ensuivre des accidents graves. Des calhtréliqups nous paraissent incertains dan< leur eftel; ils ne bornent pas leur action ,à la partie rétrécie, ils l étcnden sur les parties saines : ce qni les rend dangereux.
DES MALADIES DI
IIiiDier recommande l'iipplicalion de la lùcrie infernale sur les rclrécissemenls de l'urèlre qui s'opposent au passage de la plus pelilc bougie, ou qui rendent le canal fermé et obstrué. Il assure en avoir obtenu des succès qui ont surpassé ses espérances. Pour appliquer le caustique immédiatement sur la partie rétréeie, il introduit jusqu'à l'obslacle une canule fermée par un stylet à bouton , et presque semblable aux algalies de Lachaud. Puis il retire le stylet et en substitue un autre terminé à son extrémité par une espèce de porte-crayon dans lequel est fixée la pierre infernale : ensuite il enfonce le porte-crayon jusqu'au bout de la canule. L'utilité du stylet à bouton qui ferme la canule est d'empêcher qu'elle ne blesse le canal pendant son introduction, et qu'elle ne se remplisse de mucus qui , s'amassant à son extrémité, pourrait dissoudre trop tôt le caustique : et au moyen de la canule, le caustique ne peut agir que sur la partie du canal où cet instrument est arrêté. Hunier recommande de ne tenir le caustique appliqué que pendant une minute, de le retirer ensuite, et d'injecter aussitôt de l'eau par la même canule, pour entraîner au dehors toutes les parties du caustique qui auraient été dissoutes dans le canal, et qui pourraient l'irriter. Il réitère celle application tous les deux jours , selon que l'eschare est plus ou moins de temps à se séparer; et il en continue l'usage jusqu'à ce que la sonde puisse pénétrer dans la vessie. Enl'in il termine la cure avec les bougies ( Tr. des mal. véii., p. 13C). On ne peut disconvenir que ce moyen ne soit Ircî- ingénieux : mais qui garantira que ce caustique agira toujours dans la direction du canal, et qu'il ne produira pas une escbare de toute l'épaisseur des parois de ce conduit? Il est bien à craindre qu'il ne le perce, et ne forme une fausse route. Hunier a senti cet inconvénient, et n'en augure rien de fâcheux ; pourvu (|u'on rentre dans l'urètre, et qu'on parvienne avec les bougies jusque dans la vessie. H regarde ce nouveau conduit comme aussi ])ropre à donner passage aux urines que le canal naturel. Nous croyons aussi que, si l'on continue long-temps les bougies , celte portion factice du canal restera pendant leur usage assez dilatée . pour que Us urines y passent librement : mais il nous paraît fort douteux que celle nouvelle roule se conserve toujours dans le môme
étal, et qu'il ne s'y forme dans la suite un rétrécissement plus dilliciie à vaincre que le premier. D'ailleurs n'est-il pas à craindre que, quand le caustique sera une fois sorti de la voie naturelle du canal, on ne puisse pas le ramener dans la direction de ce conduit, surtout si le rétrécissement se trouve à la courbure de l'urètre sous le pubis? Alors plus on avancera, plus on aggravera la maladie. Ces consi'léralions doivent déterminer à ne recourii' à ce moyen qu'à la dernière extrémité, et qu'après s'être convaincu, par des essais multipliés, que l'introduction, de la sonde est impossible : ce qui doit être infiniment rare pour une main habituée à celle opération.
Enfin on a conseillé de percer , selon la direction de l'urètre, les parties ré- Irécies de ce canal, avec une sonde aiguc ou avec un trois-quaris. Paré, un des premiers auteurs qui aient écrit sur les affections de ce canal, et qui aient admis l'existence descarnosités, se servait d'une sonde dont le bec avait des aspérités semblables à celles d'une lime , ou bien il employait une sonde à boulon aigu.
Yoici comme il s'exprime sur cet objet. « Si on cognoist que les carnosilez soient calleuses et ayent pris cicatrice (qui sera aisé à voir, parce que d'elles ne sortira aucune humidité superflue), alors les convient escorcher et rompre auec vne sonde ou verge de plomb, ayant un doigt près de son extrémité, plu ieurs aspérités, comme une lime ronde, et, l'ayant passée dans la verge outre les carnosiliz, le patient ou le chirurgien la tirera, repoussera et retournera de costé et d'autre tant de fois qu'il verra à son aduis esire nécessaire pour comininuer les dites carnosilez ; laissant Huer après assez bonne quantité de sang, afin de deschargor la partie. On pourra aussi vser de quelques sondes propres pour tel effet, dedatis lesquelles il y aura un fil d'argent, et à l'extrémité d'iceluy vne petite rondeur qui sera tranchante et caiie vers le bout de la sonde, afin qu'elle se ioigne contre, pour la mettre sans violence dedans la verge à l'endroit des carnosilés, et alors on poussera ladite verge de contre la sonde, tant et si peu que l'on voudra : car l'ayant ainsi poussée, on la retire tant de fois qu'on veut. Ce faisant, on pince et comniinuë de ladite carnosité, tant qu'il semble estre bon pour vne fois. Je te puis asseurer que i'cn ay fuit de belles cures. »
Les douleurs que le premier procëdé doil occ;isionnor, eu excoriant le canal de l'urèlre, empCcliaicnt beaucoup de malades d'eu supporter l'emploi. D'ailleurs il est inutile, si le conduit n'est pas entièrement fermé , puisqu'on peut alors faire pénétrer dans sa cavité une sonde fine, en exécutant des mouvements de vrille ; et il est impuissant, si le canal est calleux et oblitéré. Dans ce dernier cas il y aurait moins d'inconvénients à employer la sonde à bouton tranchant, qui a de l'analogie avec la sonde à dard : mais elle ne pourrait pénétrer dans le rétrécissement ou dans la partie oblitérée, qu'en la poussant avec une très grande force; ce qui exposerait à faire une fausse route, pour peu qu'on s'écartât de la direction du canal. Il est probable que Paré n'a réussi par ces procédés, que quand le conduit se trouvait rétréci sans oblitération complète de sa cavité. Il conseille aussi l'usage d'une canule tranchante aux bords de ses ouvcriures, et qu'il a fait graver ainsi que les deux sondes dont nous venons de parler. « La cannule, dit-il, est sem- Ijlablcmcnt vtile pour tel effet. Son vsage est tel : il la faut mettre en la verge, et ses ouuertures seruent pour couper et comminuer les carnosilez , lorsqu'elles sont posées dedans, parce qu'elles sont tranchantes : et alors on doit tourner la cannule, et comprimer des doigis l'endroit de la verge où sont les carnositez. Après faudra user de la poudre suivante : sabine deux gros, ocre, antimoine, luthie préparée, de chaque un demi- gros; mêlez. Il faut appliquer ladite poudre auec la susdite cannule , et auec vue petite verge d'argent, qui sera de la proportion de la cauité de ladite cannule, au bout de laquelle tu auras lié vne petite pièce de linge délié de ladite cannule , estant mis la fenestre contre mont , afin que ladite poudre ne tombe au conduit de l'vrine. 'Tu addresscras ladite fenestre sur la carnosilé : car en pou.ssant auec ladite verge, tu pousseras hors de ladite cannule la poudre : puis après tu retireras ladite cannule, ayant retourné la fenestre de l'autre part de la carnosité , afin de ne rap ■ porter en ladite fenestre la poudre, ains qu'elle demeure sur la carnosilé le plus long-temps qu'il sera possible : et s'ils auroicnt grande douleur, il conuient vser de l'injeclion composée de sucs de pourpier, de plantain, de solanum et de blancs d'ccufs, pour adoucir la douleur
TRAITE
et fuir l'inflammation » (//V. 19. ch. 27,' p. 4 58). Ce récit montre l'inutilité de ce moyen. Si l'on peut faire passer une canule dans la partie rétrécie de l'urètre on doit y introduire une sonde sans une grande difficulté, et la présence seule de cet instrument suffira pour détruire le rétrécissement ou la carnosité supposée.
^ Les rélrccissemenls de l'urètre qui s'opposent totalement au passage des bougies et des sondes fines sont si rares (l),
(1) Les observateurs ne fotn-nissent presque pas de faits sur l'obliléralion complète d'une portion de l'urètre par le rétrécissement de ses parois. Nous n'avons vu ce canal entièrement fermé de celte manière, que sur un cadavre.
C'était un sujet âgé d'environ cinquante ans : il avait des lislules au périnée et au scrotum, compliquées de callosités Irèssonsibles à l'exléricur, fort épaisses dans les trajets fisluleux, et qui aboutissaient à une seule ouverture de l'urètre , près de la partie moyenne du scrotum. L'oblitération du canal commençait au-dessus de la fosse naviculaire, et avait plus d'un pouce de longueur. Dans cet espace , le canal était parfaitement interrompu ; il n'y avait ni cavité ni sinus : cette partie était dure, calleuse, et d'une forme tendineuse ; le tissu cellulaire qui la recouvrait était épaissi. Au-dessus de l'oblitération du côté du scrotum et du périnée, les parois du canal présentaient des duretés et des nodosités par intervalles; sa cavité était si rétrécie, qu'elle ne permit que le passage d'un menu stylet ; mais dans le col vésical ou la portion embrassée par la prostate, une algalie ordinaire put facilement y passer. La vessie était pleine d'urine putride, et sa tunique interne couverte de matière puriforme; les reins étaient d'un grand volume et remplis de la même humeur.
Nous avons examiné l'urètre dans d'autres sujets qu'on n'avait pu sonder, et à qui l'on croyait ce canal oblitéré. Presquctous avaient des Qstules au périnée, mais aucun n'avait ce conduit entièrement fermé :
nous avons pu passer aisément un stylet danila partie rétrécie ; les nodosités rendaient le canal tortueux et changeaient sa direction naturelle. Dans un sujet , le rétrécissement avait deux pouces et demi do longueur, commençait vers le milieu de l'urètre et se terminait dans la portion membraneuse où se trouvait l'ouverture interne de la fistule ; on ne pouvait passer dans la partie rétrécie qu'un stylet ordinaire. Ces sortes de rétrécissements
DES MALADIES DES
que nous avons peu d'exemples h donner sur l'usage des sondes aiq-uës, des sondes à dard et du Irois-quarts, pour percer ces obstacles. M. Montagnon, chirurgien h Nîmes , a rapporté qu'un homme âgé de quarante ans eut, à la suite de gonorrhées arrêtées par des injections , le
VOIES URINAinES.' 415
canal de l'urètre si rétréci à si partie moyenne , oii elle est recouverte par le scrotum, qu'il ne rendait les urines que jjoulte à goutte. Après avoir tenté en vain de franchir cet embarras avec des sondes de toute espèce, des bougies fines, des cordes à boyau, il porta jusqu'à l'obstacle une sonde de plomb (l)
occupent quelquefois la porlion de l'urètre que la proslale embrasse. — Un liomnie ûgô de soixante et onze ans avait eu trois gonorrhées à différentes époques de Sa vie, il avait^gagné la dernière gonorrhée à l'âge de quarante-cinq ans : l'écoulement dura au moins cinq mois , et se tarit de lui-même. Depuis ce temps jusqu'.î sa soixantième année , sa sanlé parut parfaite; il éprouva ensuite, de temps :i autre, quelques difficullés d'uriner. Vers la fin d'octobre 178'i, à r.îgc de soixanle-dix ans presque accomplis, l'éjection des urines devintplus fréquente et douloureuse : bientôt il y eut rétcnlion complète. On évacua l'urine par le moyen de la sonde; ce vieillard se crut guéri. Quatre mois après il éprouva encore les accidents de la rétention : on ne put alors parvenir à le sonder. Ou employa les bougies ; les urines coulèrent goutte à goutte et par regorgement; la vessie était pleine et tendue : tel était l'état du mal;ide lorsqu'il fut transporté à l'Ilôtel-Dicu de Paris, le 2 avril 1785. M. Desault tenta l'introduction de la sonde et ne put la faire pénétrer dans la vessie ; mais il perça avec cet instrument un abcès situé près de la portion membraneuse de l'urètre : il s'écoula beaucoup de pus par la sonde, et point d'urine; la vessie était toujours tendue sans être douloureuse; le malade ne rendait de l'urine qu'en petite quantité et en faisant des efforts considérables, aidés d'une forte compression sur le basventre. On mil une bougie dans l'urr ire: le surlendemain le malade eut le pouls petit et concentré, la langue sèclie , le ventre tendu et douloureux, le scrotum et la verge œdémaiiés. M. Desault lui til la ponction au périnée. Le trois-quarts pénétra d'abord dans un abcès situé à la prostate; et , enfoncé plus avant, il fut porté dans la vessie. Le poinçon retiré, M. Desaultpraliquaavecun couteau droit, conduit sur la cannelure delà canule, une incision profonde qu'il dirigea vers la lubérositè de l'iscliion gauclic. Il s'écoula par la plaie une grande quantité d'urine fétide; on assujettit la canule avec des liens; le malade passa la nuit tranquillement. Le lendemain le ventre était détendu et moins douloureux, mais la vergo plus œdématiéc que la veille. Le T>, le
malade se trouvait si soulagé qu'on pouvait concevoir des espérances de guérison : les urines continuaient à couler librement par la plaie. Le 6, il lui survint une évacuation abondante de matière bilieuse par les selles; elle continua les trois jours suivants, et augmenta la faiblesse du malade. Le 8, il y eut une légère hémorriiagie par la plaie : il parut une cscliare gangréneuse à l'extrémité de la verge, qui était restée œdémaliée. Le 9, ce vieillard, dont la faiblesse était extrême, mourut. A l'ouverture du corps, on trouva les viscères du ventre dans un état sain; la vessie, revenue sur ellemême, contenait une petite quantité d'urine sanguinolente et un caillot de sang de la grosseur d'une noix. La tunique interne de ce viscère était ridée mais saine: l'orifice interne de la plaie, en forme de boutonnière, était au côté gauche, au bas du col delà vessie, et dirigé obliquement en dehors et en arrière, dans l'étendue de huit lignes. Après avoir enlevé la peau du périnée on aperçut, vers la fin du bulbe de l'urètre, la cavité de l'abcès qui avait é!ô percé par la sonde, ei l'ouverture de ce canal y répondait. On trouva les vaisseaux honteux au côté externe de l'incision et sans lésion , la glande prostate plus dure, plus volumineuse que dans l'état naturel, et en suppuration. La portion membraneuse de l'urètre et celle que cette glande embrasse étaient si épaissies et si denses, qu'elles avaient une apparence cartilagineuse; on put à peine y distinguer les traces du canal : il était si rétréci en cet endroit, qu'il ne fut possible d'y passer qu'un stylet fin. Cependant M. Desault pensa que, pondant la vie, on aurait pu introduire une algalie d'enfant dans ce détroit. C'est la seule ponction de la vessie qu'il ait pratiquée depuis qu'il est chirurgien en chef de l'Hôtel- Dieu.
(t) Aslrue attribue l'invention des sondes ou bougies de plomb à un médecin de Nîmes dont le nom n'est pas connu , cl qui vivait en 156.5 ; du moins paraît-il être le premier qui en ail fait mention dans des observations qu'on a recueillies à la fin des ouvrages de Rivière, imprimés à Lyon en 1055. Un religieux de
THAITÉ
