IG

dont l'cxlr(5mild interne élait nigiie , et, à l'aille tlosdoijjls ])liicés snr le scioliim près (le la partie ciiilurcie du canal, il poussa cet inslninicnt peu à peu selon la direction de ce conduit, et parvint à surmonter une parlie de la résistance : mais, la sonde trop faible se pliant, il en prit une autre de la nicinc espèce avec laquelle il pénétra au delà de l'obstacle , et qu'il laissa quelques heures. Il s'écoula peu de sang de la verge. Le nialade, qui n'avait pas beaucoup souffert de l'opération, urina. M. Monta, gnon introduisit ensuite une sonde de plomb mou se. Quelque temps après, il fit usage des bougies. Le pnssage des urines devint libre , et la guérison s'opéra.

Quand le rétrécissement de l'urètre se trouve dans la parlie qui répond au corps de la verge ou au-devant du périnée, et que ce conduit n'est pas entièrement obli-

l'ordro de Saint-Augustin souffrait les douleurs les plus cruelles toutes les fois qu'il urinait ; il avait fait usage de diflércnis remèdes, et principalemcnl de la poudre de sabine , pour détruire les obstacles qu'il avait dans le canal de l'urûtre. 11 était au désespoir de n'avoir trouvé aucun soulagement; ses douleurs devenaient tous les jours plus vives, au point qu'il avait pris la résolution de finir ses jours en se précipitant par la leuètre. Ce médecin eut piiié de son étal ; il lui conseilla l'usage des sondes de plomb graduées, et les lui fil porlerconiinuellement nuit et jour. Le quinziémejour, le malade rendit les urines très-librement et sans la moindre douleur ; il obiint une guérison parfaite après avoir persévéré long-temps dans l'usage de ces sondes. Elles étaient un moyen de la pratique ordinaire dos chirurgiens du dix-sepiiôme et du commencement de celui-ci. Les uns les employaient sur la fin de la cure des rétrécissements du canal pour cicatriser l'ulcère qui résultait des consompiils.lelsque la poudre de sabine , usités dans la vue de détruire les embarras de ce conduit , et de faciliter la libre émission de l'urine. D'anires faisaient usage de ces sondes dès le commencement du iraitemcni, afin de dilater le canal et de le tenir en forme. Ils en avaient de plusieurs grosseurs et rejetaient toutes celles qui avaient la moindre fêlure. Ils commençaient par la plus menue de ces sondes; ils l'introduisaient lentement et doucement dans l'urètre, après l'avoir enduite d'huile ou do beurre , cl la poussaient , travers les

téré, la snnile de plomb peut s'mg.iger dans la partie réirécie, suivre la direction du canal et le dilater : mais elle est trop souple, se plie ou cède trop aisément aut résistances qu'elle rencontre, pour espérer qu'elle puisse pénétrer dans les rétrécissements qui occupent une grande portion de l'urètre, qui sont avec des duretés ou callosités, etqui ne permettent que le passage d'un stylel. Ces rétrécissements exigent une algalie fine et forte ; si elle est bien dirigée elle les surmontera avec moins de difficulté que la sonde de plomb, et l'on sera plus sûr de la faire passer dans la partie réirécie du canal. En vain lenterail-on l'usage de la sonde de plomb , même aiguë, si le rétrécissement de l'urètre avait son siège à la parlie membraneuse de ce canal ou à sa courbure sous le pubis : quoique soutenue le long de ce conduit par les doigts appliqués à l'extérieur, cette sonde n'aurait pas assez de solidité pour franchir cet obstacle; elle

obstacles, le plus avant qu'il était possible; ils la laissaient trois ou quatre heures par jour, tant que le malade n'avait pas besoin d'uriner. Ils recommençaient chaque jour la même opération , jusqu'à ce que la sonde pût entrer et sortir librement et sans douleur; alors ils introduisaient une sonde un peu plus grosse, observant les mêmes précautions.

Ils employaient ainsi successivement toutes les sondes, avançant par degrés, jusqu'à ce qu'ils parvinssent à la plus grosse. Quand celle-ci entrait sans peine, l'urètre était assez dilaté et la roule de l'urino parfaitement libre. L'expérience leur avait appris que, quoique l'urine sortit à plein canal , les obstacles revenaient , et que l'urètre se rétrécissait de nouveau si l'on cessait d'introduire les sondes; c'est pourquoi ils en fLtisaieut continuer longtemps l'usage, d'abord tous les jours , pendant une heure ou deux ; ensuite deux ou trois fois la semaine; enfin Irois ou quatre fois le mois. La plupart de ces cliirurgiens enduisaient ces sondes d'onguent mercuriel; mais comme le vif-argcnl qui s'insinue dans les pores du plomb rend trûs-fragiles ces sondes, quelques-uns se donnaient de garde de les frotter de mercure. Nous avons rapporté un exemple du mauvais effet de cet enduit. Quoique les sondes de plomb aient été employées sans inconvénient par des cliirurgiens trés-rccommandables , on ne s'en sert plus présentement depuis l'heureuse invention des sondes de gomme élastique.

DES MALADIES DE

s'y arrêterait, se replierait sur elle-même, ou, en la foiçanl de pémUrer, on courrait le risque qu'elle perçât les parois du canal et qu'elle se frayât une fausse roule. On sera moins expose à ces inconvénients en employant une aigaiie ou une sonde élastique munie d'un mandrin de fer(l).

Lorsque le canal de l'urètre est entièrement ou presque totalement fermé , qu'il y passe très-peu ou point d'urine , et que ni l'algalie ni la sonde élastique ne peuvent être introduites dans la partie rélrécie ou oblitérée du conduit, il faut tenter de s'y frayer une voie avec une sonde à dard ou avec un trois-quarts.

Nous avons donné un exemple du succès de l'emploi de la sonde à dard : nous eu avons aussi exposé les inconvénients. Le trois-quarls peut couvetiir lorsque le canal est eff.icé du côté du gland ou dans la longueur de la \erge. Allies, dans son Traité des maladies de l'urèlre, p. 73 , dit qu'un homme âgé de trente ans avait une fistule à la fosse naviculaire , et une autre à la partie de l'urètre qui répond au scrotum. Les urines passaient assez bien par la fistule du scrotum ; il s'en écoulait peu par l'autre fistule, et point du tout par le gland; le canal était oblitéré en cet endroit , de manière qu'il n'en restait aucun vestige jusqu'à la fosse naviculaire. Allies perfora le gland avec un trois-quarts qu'il enfonça jusqu'à l'endroit de la fistule : il introduisit ensuite une bougiede quatre pouces de longueur, pour entretenir la roule qu'il venait de

(1) En 1815, un jeune cosaque d'une consiilution vigoureuse voulut saillir uno robuste servante de ferme. Celle-ci saisit brusquement le membre viril cl le tordit avec force. Le malade éprouva une vive douleur, et rendit aussitôt une assez grande quantité de sang. Néanmoins il remonta à cheval , cl lii plus de trois lieues pour se rendre à son camp , à Brie-Comte-Robert, où je le vis. L'accident avait eu lieu depuis trois heures.

Toute la verge était tumûliée , et l'on remarquait à sa partie supérieure un bourrelet Irfis-dur : le cours des urines fut supprimé. Je pratiquai une saignée

'du bras, cl j'introduisis avec peine une sonde dans la vessie. Le malade était très-près d'une guérison parfaite douze jours après, lorsqu'on leva le camp.

M. Richerand, qui rapporte un fait semblable , observe avec raison que les cas de ce genre doivent être cxirémement

I rares. F, p,

Chopart.

pratiquer. Il continua l'usage des bougies, les fit pénétrer jusqu'à la vessie. Il s'établit une légère su|>puration , les sinus fistulcux se fermèrent , les urines reprirent leur cours naturel, et le malade guérit dans l'espace de deux mois.

Si le rétrécissement et l'oblitération de l'urètre ont leur siège du côte du périnée ou sous le pubis , il est difliciie et dangereux d'employer le trois-qu.irts. M. Viguerie , chirurgien en clief de l'ilôtel- Dieu de Toulouse , s'est servi de cet instrument avec succès pour un homme âgé de cinquante-cinq ans , qui avait le canal de l'urèlre oblitéré depuis deux mois, et qui rendait depuis plusieurs années les urines par dix trous fistuleux situés près de l'anus elaux fesses. L'oblitération du canal existait près du pubis; le tissu cellulaire qui l'avoifine au périnée, formait avec ce conduit un cylindre dur et calleux d'un pouce environ de diamètre.

Pour remédier au rétrécissement de l'urètre et aux fistules , on avait employé sans succès différentes espèces de bougies dans les hôpitaux de Lyon, d'Arles, de Montpellier, de Nîmes et d'autres villes où le malade avait été successivement soigné. M. Viguerie, regardant les bougies comme un moyen impuissant dans cette circonstance, se détermina à l'application de la pierre infernale, selon le procédé de Hunier. Ce caustique causa beaucoup de douleurs et d'irritation dans le canal , et l'obstacle resta dans le même état. Il ne vil alors d'autre ressource que la jierforation de la partie rélrécie et oblitérée , au moyen d'un trois-quarts de très-petit diamètre. Après avoir porté la canule de cet instrument jusqu'à l'obstacle, la verge et la région du périnée étant tendues avec la main gauche il poussa le trois-quarts et l'enfonça avec la canule, en suivant la direction et l'axe du canal, et assez profondément pour franchir l'obstacle. Il relira ensuite le trois-quarts et, quoiqu'il ne sortît pas d'urine par la canule, il l'assujettit à la verge , après avoir reconnu par le moyen d'un stylet que l'extrémité de cet instrument répondait dans la partie du conduit qui était libre. Une demi-heure après , les urines commencèrent à couler par la canule, et continuèrent de sortir pur cette voie. Le quatrième jour, M. Viguerie substitua une bougie à cet instrument. 11 continua l'usage des bougies pendant long -temps et parvint par Tcur moyen à obtenir la guérison et du rétré cisseinenl de l'urètre et des fistules.

418 , TRJi

Quoique le trois-qiinrts ail réussi dans le cas rapporic par M. Vii^uerie, cet instrument nous paraît Irop dangereux puur en conseiller l'usage dans les rétrécissements profonds de l'urètre, lia les mêmes inconvénients que la sonde à dard, et ne peut servir à percer, dans la direction du canal, les obstacles qui existent à sa courbure sous le pubis; il ne pourrait convenir que lorsque l'oblitération se trouverait dans la longueur du canal depuis le gland jusqu'à la portion membraneuse du conduit. Après avoir percé l'obstacle et retiré le trois-quarts , il faudrait passer une sonde élastique dans la canule qu'on ôterait ensuite, et enfoncer celle sonde à l'aide d'un mandrin de fer ou sans mandrin, jusqu'à la vessie. Par ce procédé on obtiendrait une guérison plus prompte et plus certaine. Gomme les rétrécissements de l'urètre avec oblitération de sa cavité sont toujours accompagnés de fistules urinaires, nous allons exposer la théorie de celles qui ré- Bultenl de ces affections ainsi que des autres vices de ce canal.

Des fistules de l'urèlre. — Elles se distinguent en incomplèles et complètes.

Les incomplètes sont de deux espèces ; ou externes, si elles n'ont d'ouverture qu'à l'extérieur; ou inlernes, si elles ne sont ouvertes que dans le canal. La fistule complète est celle qui, pénétrant par une ouverture dans le conduit urinaire, en présente une ou plusieurs à la surface du corps. — Les fistules externes reconnaissent pour cause première un abcès formé près de l'urètre, i^orsque le pus se porte vers les bourses ou le périnée , et se fait jour à l'extérieur, il n'est pas rare que l'ulcère qui en résulte devienne sinueux, et résiste aux ressources de la nature, ordinairement si puissante pour opérer la réunion des solutions de continuité.

Celte espèce de fistule peut-être entretenue par l'amincissement el la dénudalion des parois de l'urètre : disposition fort ordinaire , quand l'abcès a son siège à Ja racine de la verge et vers la partie du canal placée au-dessus des bourses, par la raison que leur pesanteur tend continuellement à les écarter de l'urètre.

L'ouverture trop petite de celle fistule , son orifice plus élevé que son fond , son trajet étroit et tortueux peuvent aussi , en s'opposant à la libre évacuation du pus, occasionner des clapiers et rendre cet ulcère de difficile guérison. Celle fistule peut encore être compliquée de duretés et de callosités , de carie aux os du

bassin , d'altération dans les tendons ouïes aponévroses des muscles du périnée : or on sait que ces diverses complications sont autant d'obstacles à la guérison des ulcères sinueux.

Il est facile de distinguer ces sortes de fistules, de celles qui vont aboutir près du rectum. Outre les signes commémoratifs qui suffiraient pour en marquer 1<| différence, on sent avec le doigt porté Je long du trajet fisluleux, une dureté en forme de corde qui semble se continuer vers l.'urèlre. Un stylet introduit dans la fistule suit la direction de celte corde, et se trouve arrêté par les parois du canal. On s'assurera, d'ailleurs, qu'elle ne communique pas dans l'urètre : 1° parce que les urines n'ont pas passé par la fistule , ni le pus par le canal ; 2° parce que le stylet avec lequel on la sonde ne peut ni rencontrer ni toucher à nu une algalie introduite dans l'urètre. Ces signes ne sont cependant pas infaillibles; car il arrive quelquefois dans les fistules complètes , lorsquel'ouverture interne estétroite el qu'il n'y aucun embarras dans le canal, que les urines sortent en totalité par ce conduit. Souvent aussi le sîylel est arrête dans les détours du trajet fisluleux, et lorsqu'on parvient à l'erifoncer contre les parois de l'urèlre , on ne pénètre pas toujours dans l'ouverture interne , surtout quand cette ouverture est étroite , et qu'elle se trouve placée dans un point de la portion dénudée du canal qui ne répond pas à la direction de la fistule. La sortie d'une plus grande quantité de pus, par une légère pression l'aile le long du canal, ne laisse aucun doute sur l'existence des clapiers. Quant aux autres complications, telles que les callosités , la carie des os, elles ont des signes propres qui les font reconnaître aisément- — C'est de la connaissance de ces diverses complications que se tirent les indications à remplir dans le traitement de ces fistules. Sont-elles entretenues par le décollement des bourses? uiftî compression exacte sur cette partie suffit quelquefois pour en opérer la réunion.

Si ce procédé ne réussit pas, on f.icilite le recollement par une incision pratiquée sur un des côtés du scrotum , el portée jusque sur la dénudalion. S'il existe des clapiers, et s'ils dépendent de l'élroitesse de l'ouverture, ou de sa silualioa dans un lieu peu favorable à l'écoulement du pus, on agrandit cette ouverture en prolongeant l'incision jusque dans le foyer du dépôt. Quand il se rencontre

des callosilés qui résistent aux cataplasmes, aux solutions alcalines, un ou plusieurs Irocliisques de minium inlrodiiits dans la fistule, produisent en peu de temps la destruction de ces duretés. Si les os sont cariés , les tendons altérés, il faut après avoir incisé les trajets fistuleux, attendre l'exfoliation ; on peut l'accélérer par l'application des spiritueux , des trochisqiics, du cautère actuel selon le siège de la carie. Dans tous les cas, on doit varier le traitement suivant la cause qui entretient la fistule.

Les fistules incomplètes et internes de l'urètre ou celles qu'on nomme borgnes internes se rencontrent assez souvent Presque toutes sont accompagnées de dépôt urineiix ou purulent qui se forme dans une poche du tissu cellulaire voisin de l'urètre : quelquefois il s'y trouve des concrétions pierreuses. L'ouverture d'un abcès dans l'intérieur de ce canal, la cre- -yasse du même conduit à la suite d'une rétention d'urine, une fausse route causée par des bougies ou par des sondes, la cicatrice de la plaie résultant de l'opération de la taille , si elle se fait en dehors, sans que les parties soient réunies intérieurement, sont autant de causes de ces fistules.

Le diagnostic de celle maladie se tire : 1° des signes commémoratifs joints à l'écoulement du pus par la verge, avant et quelquefois après la sortie ries urines ; 20 de la présence d'une tumeur le long de l'urètre, laquelle augmente pendant que les malades urinent, qui disparaît ensuite par la pression , et dont la disparition procure un nouvel écoulement, par la verge, d'urines mêlées de pus. Ce signe est le seul caractéristique ; car une ancienne gonorrliée compliquée de duretés peut aussi entretenir la suppuration du canal. La douleur, lorsqu'elle existe, n'indique rien de positif, et l'on ne peut acquérir aucune ■connaissance certaine par l'introduction de la sonde. Le bec de cet instrument peut, il est vrai, s'engager et être arrêté dans la fistule ; mais un grand nombre d'obstacles, de nature différente, peu- "vent également s'opposer à son entrée dans la vessie. ■ — Ou ne guérit ces fistules internes qu'en empêchant les urines d'y parvenir et d'y séjourner ; ce qui rend l'usage de la sonde indispensable.

11 est important que les sondes qu'on emploie ne soient ni trop grosses ni 4rop petites : trop grosses , elles rempliraient exactement le canal ; alors ni le pus

VOIES TJRIKAIRES. 4l9

ni les urines conlenues dans le sinus fistuleux ne pourraient s'évacuer : trop petites, elles laisseraient passer, cotre elles et le canal, les urines qui se porteraient de nouveau dans la fistule. On évite ces inconvénienis en se servant d'une sonde de médiocre grosseur; il faut en continuer l'usage jusqu'à la parfaite détersion et cicatrisation de l'ulcère. On peut quelquefois, au moyen des bougies , obtenir la guérison de ces fistules et de la tumeur urinaire qui les accompagne, lorsqu'il y a des embarras dans l'urètre , ou un rétrécissement de ce canal , formé par l'épaississement de ses parois ; mais i! vaut mieux avoir recours aux sondes élastiques , la guérison est plus prompte et plus certaine.

Les fistules internes de l'urètre qui existent sans qu'il y ait dans ce canal aucun obstacle, par lequel l'excrétion de l'urine puisse être empêchée, peuvent permettre l'infiltration lente d'une petite quantité à la fois de celte humeur , dans le tissu cellulaire voisin de la solution de continuité. L'urine, par son âcreté , peut causer dans ce tissu une tumeur plilegmoneuse, dont l'ouverture restera fistuleusesi l'on n'obtient la consolidalioa de la crevasse ou du trou de l'urètre qui permet le passage contre nature de ce liquide. Un homme avait un phlegmon fort rénilent à la marge de l'anus : les saignées, les cataplasmes et le régime calmèrent en partie l'inflammation ; la tumeur prit une circonscription moins étendue et la marge de l'anus parut plus libre. M. Louis, qui donnait ses soins à ce malade, sentant une fluctuation sourde au centre de ce phlegmon dont les bords fort durs ne se ramollissaient pas, malgré les remèdes extérieurs employés à cet effet , attaqua la lumcur avec une pierre à cautère. L'eschare tombée, il aperçut un sinus qui s'étendait vers le périnée ; une humeur séreuse en sortait en petite quantité , mais on vit bien que c'était de l'urine. Le malade affirma qu'il n'avait jamais eu de gonorrhée virulente, il urinait à plein canal fort librement. M. Louis agrandit l'ouverture du conduit fistuleux avec un trochisque de minium pour se rapprocher un peu plus du principe du mal, et faire plus facilementdes injections avec le baume vert. Au bout de quinze jours le sinus a été consolidé parl'ailcnient : l'urine s'infiltrait par quelques lacunes éraillées, du canal de l'urètre, et il est vraisemblable qu'elle avait été la cause de la tumeur phlegmoneuse.

^20 tRAiié

Si l'urine séjourne quelque temps dans le tissu cellulaire, sans y causer de l'irrilalion cl de l'iiinaminnlion , elle y forme, par la réunion de ses parties salines , une ou plusieurs concrétions pierreuses. Ces concrétions peuvent être contenues cliacune dans une enveloppe dislincle , ou rassemblées dans le même foyer. Leur siège ordinaire est dans le scrotum ou dans le tissu cellulaire du périnée : elles sont susceptibles d'un accroissement plus ou moins considérable.

Il y en a du volume d'un pois, d'une fève, d'une aveline; d'autres sont d'une grosseur monstrueuse. Morand en a tiré une du milieu du scrotum, qui pesait quatre onces six gros , et sur laquelle on voyait une gouttière perpendiculaire qui recevait l'urine. On en a vu une du poids de dix onces six gros (1), une de treize onces et une autre de dix-huit

(1) Un homme de Ponloise, qui avait été taillé à l'âge de trois ans , et dont la plaie resta lislulcuse , rendait conlinuelîement ses urines par le périnée. Il parut dans celle région une lumeur dure , mais qui ne l'empêcha pas de travailler aux champs ni de monter à clieval. Malgré ses inlirmilés, il se maria , en 1727, et eut plusieurs enfants. Devenu veuf cinq ans après, il se remaria en 177.5 , cl eut encore un enfani. La tumeur du périnée augmenta de volume et s'étendit dans le scrotum ; il y survint de l'inflammation avec des douleurs aiguës ; mais bientôt la gangrène se manifesta aux téguments de ces parties : il s'y forma une crevasse, d'où il sortit une pierre ovalaire, lisse, du poids de dix onces six gros , que

M. Lelaumier, chirurgien de Paris , a présentée à l'Académie de chirurgie, en mars 176L Des eschares gangréneuses se déiaelièrent ; l'ulcère , qui était large et profond, se dôtergea , el la cicatrisation eut des progrès si prompts , que le malade fut en état de marcher au bout de six semaines ; il lui resta une fistule au périnée. Gel homme, d'un tempérament fort et robuste, cul encore deux enfants et vécut environ une vingtaine d'années après la sortie de cette pierre volumineuse , qui s'était formée dans le tissu cellulaire du périnée,, et qui , par son poids el sa pression , avait causé la gangrène des téguments

(2) M. Benoît que, fut appelé, en octobre 1712, pour soigner un homme âgé d'environ soixante ans, qui avait une lumeur considérable au périnée et au scrotum , avec fistules urinaires, inflammation des téguments,

chirurgien de Dunl<er-

onces(i). Ces pierres se forment le plus ordinairement chez les personnes dont l'urine abonde en matière lithi((ue, et qui ont, à la suite de l'opération de la t.iille, une fistule interne de l'urèlre, fistule qui provient de ce que la plaie des légamenis s'est consolidée avant que celle de l'intérieur du canal fût cicatrisée. Il est aussi des exemples de la production de pareilles pierres hors des voies naturelles de l'urine, chez des personnes qui n'ont pas été soumises à la lilhotomie, mais qui étaient sujettes à des difficultés d'uriner , par des embarras d ans l'urètre, ou qui ont éprouvé une forte contusion à ce canal, par des coups ou des chutes (2j.

fièvre ardente, etc. Dès sa tendre jeunesse , cet homme .-ivail épi-ouvé de la difficulté pour uriner; il lui survint quelques abcès au périnée, qui restèrent fistuleux. M. Benoit employa les remèdes généraux pour calmer l'inflammation :

la gangrène parut aux téguments; il y fit des scarificalions ; la tumeur ne diminua pas de volume ; il suinta beaucoup de sérosité fétide. Le quatrième jour, M. Benoît fut surpris de trouver â la surface de l'ulcère une pierre dont il fit aisément l'extraction , et qui pesait treize onces. Les vives douleurs que lo malade ressentait cessèrent ; l'ulcère , dont la largeur el la profondeur étaient considérables, laissait à nu les testicules; la cicatrice s'y forma ; mais il resta au périnée une fistule urinaire.

(1) L'Académie de chirurgie a reçu, en avril 17G2, de M. Jacque , chirurgien de Chalvraine, en Champagne, une pierre de dix-huit onces , formée dans le tissu cellulaire de l'urèlre; il l'avait extraite , par une simple incision des téguments du scrotum el du périnée, à un homme de trente-cinq ans, qui avait été Inillé dans sa jeunesse, et qui ressentait depuis dixhuit ans des douleurs pour uriner causées par la présence de celte pierre, dont l'accroissement excessif s'est fait insensiblement.

(2) Covillard parle, dans ses Observations iatro-chirurgiques (obs. 9, p. 44), de pierres formées dans des sinus fistuleux du scrotum, à la suite de plusieurs rétentions d'urine , el qu'il a extraites ; il en fait mention comme d'une chose extraordinaire et merveilleuse, dont il croirait le récit plulôt fabuleux qu'historique , s'il n'en avait été non-seulement speciateur, mais aussi acteur : ce sont ses lermos. • Étant à Lyon , on me fit appcller pour vn homme aagô de soixante el cinq ans , grandement trauaillé d'vne

DES MALADIES DES VOIES URINAinESl

Alors la portion aflaiblie des parois de ou une dilaccralion lente, à travers ce conduit souflfre une sorte d'éraillement

difficulté d'vrine ; ef, m'aynnt dûcouuort la bourse c-t le périnœe, i'y recogncus plusieurs fislules, lesquelles penelroicnt iusqu'au milieu des parties intérieures de l'vne el l'autre cuisse. Toutes ces cuniculalions et sinuositcz venoient à aboutir au col de la vessie aucc un tel rapport, que l'vrine se rendoit aussi bien par cbacune d'icelles que par son tuyau ordinaire. La semence en l'éjacuialion prenoit de mesme son issue par tous ces trous, comme on en voit en vn arrousoir de iardin : en somme , par intervalles, il rendoit plusieurs pierres par ces conduits, et tout sur le cbamp ie luy en tiray sept de la grosseur d'vne febue chacune , qui esloient détenues dans le scrotum. » Covillard passe sous silence le détail du traitement, ainsi que le succès qu'il en a obtenu. Voici une observation de Colot , qui est plus instructive sur cet objet : — « Un garçon de vingt-quatre à vingt-cinq ans , dit Colot (dans son Traité de la taille, p. 16), s'élant rendu à Paris pour me consulter sur une tumeur qui lui était survenue au scrotum depuis environ quatre années, et sur ce qu'en la toucUanl on ne pouvait pas douter, par le bruit qui s'y faisait, que sa capacité ne fi'it remplie d'un nombre assez considérable de pierres, d'abord j'envisageai cet accident comme une cliosc trés-particulière, laquelle par conséquent méritait beaucoup d'attention. Avant de prononcer sur ce qui pouvait en être la cause, je m'enquis du malade de ce qui pouvait avoir précédé ce mal, et j-'appris de lui qu'environ cinq à six ans avant qu'il s'en fût aperçu, il avait eu un abcès dans la même capacité, que la matière s'était fait jour tant au dehors que dans l'urètre, en sorte qu'elle s'échappait avec les urines, tant par la verge que par l'ouverture du scrotum. Les chirurgiens du lieu l'avaient pansé , et, après avoir augmenté la plaie, ils l'avaient fait suppurer; ensuite, elle fut très-bien cicatrisée. Je compris par ce récit que ces messicVirs s'étaient contentés de travailler à l'extérieur, et qu'ils n'ava'eul pas l'ail assez d'attention sur ce que le canal avait été percé dans le temps même quo la tumeur l'avait été el, par conséquent, qu'il était resté une listuie à l'urètre, laquelle avait commimication au dedans du scrotum; que par là il s'y faisait un écoulement d'une portion des urines qui, par leur séjour, s'étaient converties en pierres, c'est ce qui dans la suite se trouva véritable. Je lui lis donc une in-

cision sur la tumeur , et je lui ôlai près de quatre-vingts pierres grosses comme des pois; je me donnai du jom' davantage, et je portai dans la fistule du canal, par le dedans du scrotum , une petite tente de charpie pour remplir sa capacité. Cette tente étant trempée d'eau d'une pierre à cautère fondue, (il tomber du contour et de l'entrée une légère escare qui occasionna une louable cicatrice. J'introduisis une sonde jusque dans la vessie; je l'y laissai séjourner l'espace de quinze jours, pour détourner et pour recevoir les urines; en sorte que, par celle mécanique, le malade a été parfaitement guéri. • Nous rapporterons encore une observation qui fait connaître une fistule interne de l'urètre , compliquée de pierres dans le scrotum , et produite par une cause qui n'a fait aucune solution de continuité extérieure. Un pilote consulta M. Pierccau , chirurgien-major de vaisseau, sur une tumeur qu'il avait à la partie moyenne du scrotum. Elle avait été prise pour un troisième testicule. Ce chirurgien la jugea d'abord squirrheuse, et il en proposa l'extraction, parce qu'elle incommodait liî malade, principalement lorsqu'il urinait ; ce malade ressentait alors un picotement trèsvif dans le canal de l'urèire. Dé:erminé à suivre le conseil de M. Pierceau, il fut préparé par les remèdes généraux. Pendant l'opération , ce chirurgien aperçut un canal de communication de la tumeur à l'urètre; il continua d'emporter la tumcur,el pansa ia''plaic selon l'art. En disséquant ensuite la masse qu'il avait extirpée, il fut fort surpris d'y trouver une pierre du poids de deux onces et un gros. Le malade n'avait jamais rendu aucun gravier; il n'avait pas eu de rétention d'urine, ni de maladie vénérienne ; il protestait môme qu'il n'avait jamais eu de commerce avec aucune femme; mais, six ans auparavant , il avait reçu un coup de pied sur le scrotum, qui avait occasionné une vive douleur dans cette partie. M. Pierceau jugea avec beaucoup de fondement que le canal de l'urètro avait souffert une contusion qui donna lieu à une ouverture par laquelle l'urine s'était fait jour dans le tissu cellulaire, et qu'elle y avait formé celte pierre par addition successive de couches calculeuses les unes sur les autres. Un léger caustique mis dans le trajet qui communiquait avec l'urètre, y lit une cschare dont la chute permit la formation d'une cicatrice solide. (Ac. de chir., tom. vin, p. 358.)

quelle l'urine piSiiètre comme par imbibilion dans les fcuillcls du tissu cellulaire du scroluin ou du périnée , s'y é[)aissit et y cause des pierres. Comme ces concrétions se formeni lentement, elles ne produisent une tumeur qu'après un long espace de temps, ou plusieurs années après la crevasse de l'urètre, ou l'accident qui l'a causée. Celte tumeur est très-dure, sa dureté pourr.iLt la f.iire prendre pour une tumeur srjuirrlicuse lorsque la pierre est enveloppée ou couverte de parties membraneuses épaissies, que le canal de l'urètre est libre et que le malade urine à plein jet; mais sa situation auprès de ce canal , sa rénitence plus forte que celle du squirrlie, les maladies qui l'ont précédée, les symptômes qui se manifestent pendant l'éjection de l'urine, telles que des douleurs, des démangeaisons incommodes, etc. , doivent empêcher de se tromper. Le malade a t il subi l'opération de la taille, il ne peut y avoir de doute sur la nature de la tumeur; la pierre née dans les feuillets du tisou cellulaire se trouve plus ou moins près des téguments ou de la cicatrice extérieure, vestige de celte 0()ération ; souvent elle excite de l'irritation ; les téguments s'enllamment, deviennent douloureux , la peau se perce; il sort de cette ouverture un peu de pus sanguinolent , et il reste un trou lisluieux par lequel une partie de l'urine s'écliai»pe , ce qui établit une listule complète : quelquefois la pierre l'ait saillie par ce trou et peut être facilement extraite (l) ; d'autres fois, elle reste

(1) Un enfant de dix ans avait une fièvre assez vive à roccasion d'une tumeur douloureuse au périnée, du voluine d'une grosse noix, et située du côlé gauche, sous la cicatrice d'une opération delà taille, qui lui avait èié faite ^Icux ans auparavant, pour une pieire dans la vessie. Le canal de l'urètre clail libre, et l'enfant urinait à plein jet. M. Louis employa la saignée et les remèdes généraux pour calmer la fièvre et les accidents ; il fit mettre des calaplasmcs relàchanls sur la tumeur, qui était très-dure. Dès le lendemain, l'inflammation de la peau était tout à fait dissipée; mais la tumeur reslail aussi grosse et aussi dure. Le quatrième jour, en visitant le malade, M. Louis ironva l'appareil mouillé; et, après avoir ôlô le cataplasme, il aperçut un trou à la peau vers la partie supérieure de l 'ancienne cicatrice, et vil un corps blanc qui faisait saillie par celte

cachée dans le tissu cellulaire; l'ouverture externe de la fistule se referme , et reparaît alternativement ii des intervalles plus ou moins éloignés. Il arrive rarement que la pierre produise, par son poids et sa pression , une crevasse des téguments qui permette la sortie spontanée de la concrétion (l). Enfin, il s'est trouvé des

ouverture. C'était une pierre du volume; d'une aveline, qu'il tira avec des pinces à anneaux. 11 sentit avec une sonde que touic la circonférence de la cavité qu'avait occupée cetie pierre, était fort dure, et que dans un des points , la sonde portait à nu sur une concrétion calculeuse. 11 fil une incision longitudinale sur toute l'étendue de la tumeur, et ôia avec une petite curette un calcul vacillant situé vers l'angle supérieur, et qui était à peu près du môme volume que celui qui avait usé la peau et qui s'était présenté à l'extérieur. Ayant senti dans la circonférence inférieure de la plaie, des corps= durs recouverts d'une membrane, il porta, à la faveur du doigt, la pointe du bistouri sur l'enveloppe membraneuse de chaque pierre ; lorsque leur surfaca la plus extérieure était découverte pac une légère incision, l'extraction en était facile au moyen de la curette. Il tira ainsi, successivement, six pierres de l'intérieur de cette plaie. L'opération ne fut ni longue ni douloureuse , quoi qu'il eût été obligé d'inciser à chaque fois le feuillet membraneux qui contenait chacune de ces pierres en particulier, et qui les séparait les unes des autres. Ces- pierres réunies, formaient, un corps du volume d'un noyau de pêche ; elles avaient des surfaces convexes et concaves, qui se répondaient les unes aux autres. La cure ne fut pas longue; mais pour obtenir la consolidation parfaite de la listule interne de l'urètre , dépendant de l'opération de la taille, faite deux ans auparavant , M. Louis employa des bougies , lesquelles excitèrent de la suppuration à l'orilice de la listule, et il n'en discontinua l'usag» que lorsqu'après avoir séjourné plusieurï heures dans le canal , on les en relirait sans être tachées de la moindre marque, de purulence, (/le de cliir., tom. viiir p. 53.5.)

(1) Un homme âgé de cinquante-huit ans, qui avait été taillé par la méthode" du grand appareil , à l'âge de dix-lmit ans, s'aperçut, dix-lmit ans après, d'une tumeur de la grosseur d'une noisclle sous l'es pubis. Il se lit au scrotum un trou lîstuleux par lequel la plus grande

DES MALADIES DÈS

malades qui, sentant des douleurs et une tumeur au périnée , causées par la pré-

partie de l'urine s'échappait. Depuis vin"! ans, ce trou fisluleux se rouvrait à peu prés de quaire années l'une : après les pctiies crevasses dont il sortait un peu de pus sanguinolent, cet iiommc se trouvait irôs-bien, et n'était plus incommodé que du poids de' la tumeur; îl montait à cheval pour ses affaires. Quelques années après , il rendit milurellcmcnt par une crevasse du scrotum et du périnée, une pierre du poids de dix onces •et demie . enveloppée d'une membrane large comme la main et fort mince. On aurait pu introduire le poing dans l'endroit que celte pierre avait occupé ; le scrotum et le périnée en avaient élé dilacérés. Par des soins méthodiques, ces parties se sont rapprochées, les callosités •cie celte ancienne Usiule se sont fondues par la suppuration qu'on a excitée; mais les bords des téguments se sont renversés en dedans, et une partie de l'urine a continué de sortir par le trou fisluleux qui était dans le fond de cette espèce de vulve , et qui venait de la fistule de l'urèlre, à la suite de l'opération de la taille. L'examen de la pierre a fait voir qu'elle était originairement composée de plusieurs autres formées séparément, et que ce n'est que par succession de temps qu'elles ont été comprises dans la même masse par le progrès de dilacération des feuillets membraneux qui les séparaient.

(Ac. de cldr., t. viu , p. 543.) — Ledran fournit, un fait analogue à celui que nous venons de rapporter. Vers la fin de l'année 1722 un garçon, âgé de seize ans, s'aperçut qu'il avait au périnée une petite tumeur. Comme elle ne lui causait pas de douleur, il n'y fil pas grande attention. Quelque temps après , il fît un voyage à cheval; la pression de la selle contre le périnée y détermina la crevasse de la peau et la sorlie d'une pierre de la grosseur d'un pois, l'urine coula par celle ouverture. Au bout de quelque temps, ce jeune homme sentit une tumeur au bas du scrotum, du côté gauche; observant qu'elle augmentait de jour eu jour, il la montra à un chirurgien qui la regarda comme un accident vérolique et qui le détermina à passer par les grands remèdes. Pendant le traitement, le trou fisluleux se referma, l'urine n'y coula plus; mais la tumeur, loin de diminuer, augmenta encore de volume. Enfin , en décembre 1725, le malade faisant effort pour lever un fardeau , ressentit au périnée une douleur considérable : il y j^)orla la main et sentit un corps dur qui

sence d'une pierre située près dfe la peau^ ont eu le courage de faite eux-mêmes

avait percé la peau; c'était la pierre qui formait la tumeur au bas du scrotum.

Ne pouvant l'extraire , il en détacha quelques grains avec ses ongles, parce qu'elle était assez molle. Il en fut incommodé près de huit jours; il ne pouvait s'asseoir qu'avec beaucoup de peine; enfin, se levant de son siège, il senlit que la pierre sortait loui enlière. 11 vint le lendemain à l'hôpilal de la Charité, et donna cette pierre à Ledran. Elle pesait une once six gros quinze grains; elle avait une forme à peu près triangulaire , et l'épaisseur de neuf à dix lignes. On y remarquait une dépression à l'endroit qui était tourné du côté du pubis; il est probable que celle dépression était produite par le cours de l'urine qui passait librement dans l'urètre. Quoique les Lords de la plaie par laquelle la pierre était sortie se fussent rapprocliés, ce trou était encore assez grand pour y porter le doigt. Ledran sentit une cavité fort ample dans laquelle la pierre avait séjourné; il crut d'abord que la pierre encore petite était sorlie de l'urèlre par le trou que le premier calcul y avait (ait, et qu'ensuite; elle s'était accrue entre ce canal cl les téguments; mais, dil-il , mon doigt me délrompa et me lii connaître que la pierre avait grossi dans l'urètre même, qui s'était dilaté, aminci à l'endroit oà elle avait séjourné; on sentait sur les côlés quelques duretés , sans qu'il y eût aucun clapier ni sinus fisluleux. Ce n'était pas seulement par le moyen du doigt, mais à l'aide de la sonde introduite dans l'urèlre et touchée à nu dans une grande étendue du foyer d'où la pierre était sorlie spontanément par la crevasse des téguments, que Ledran aurait dû s'assurer de la dilatation "fel de la rupture de ce canal; il aurait alors jugà si la pierre avait réellement occupé cette portion de l'urètre qui répond à une parlie du scrotum et du périnée, et aurait éludé tous les doutes qui restent à cet égard, et qui sont fondés sur beaucoup de faits bien constatés de la formation et du siège de ces pierres, hors, des voies naturelles de l'urine , ou dans le tissu cellulaire du périnée. Cette connaissance de l'état du canal lui était d'autant plus facile à acquérir, qu'il a introduit et laissé une algalie dans la vessie, pour empêcher l'urine de séjour^ ner dans le foyer où était la pierre, et de mouiller les topiques qu'il y appliquait afin de fondre les duretés et d'obtenir la guérison. Toutes les dureléi

une incision en cel endroit, afin d'en procurer la sortie du canal (1). Ces pierres sont des corps étriinrjers dont on doit faire l'cxlraclion dès qu'on en reconnaît l'existence. Celte exlraction exige qu'on pratique une incision longitudinale sur toute l'étendue de la tumeur, ou qu'on agrandisse l'ouverture fisluleuse externe, s'il en exiite une par laquelle le calcul se présente ou puisse être senti. Une grande incision est nécessaire, si lu concrétion

s'amolliront en moins de trois semaines ; mais j'eus beau faire, ajoule-l-il , rien ne put resserrer l'urètre et cicatriser la fistule. {Obs. cliir., t. ii, obs. 79, p. 180.)

(i ) Un sellier, qui avait été laillô dans sa jeunesse, ressentit au bout de quinze ans une douleur avec prurit au périnée, à l'endroit de la cicatrice de la taille. 11 ouvrit cette cicatrice avec un couteau, et en fit sortir, sans beaucoup souffrir, une pierre longue de trois pouces, et large de vingt lignes; il guérit ensuite lieureusemenf. ( Ephem. cur. nat. dec. 2.

An. 7, 1688, oZi.y. GO. V. Ce'.l. Ac, t. vir , p. 628.) — Tulpius raconte {Obs. med.

lib. 4, obs. 50, p. 541) qu'un serrurier à qui on avait déjà fait deux fois l'opération de la taille, éprouva une Iroisiômo fois les douleurs de la pierre. Il prit la résolution de se faire lui-même l'extraction du calcul , et n'eul pour aide qu'un de ses frères qui lui releva le scrotum. Il fixa d'abord la pierre avec la main gauche, et se fit une incision au périnée avec un couteau qu'il avait préparé pour celte opération. Cette incision étant trop étroite, il y reporta jusqu'à trois fois l'inslrunient avant de la rendre de la longueur qu'exigeait la grosseur de la pierre; il fut même obligé de mettre deux doigts dans la plaie pour la dilater: le calcul tomba à terre; il était plus gros qu'un œuf de poule et pesait quatre onces. Tulpius l'a fait graver, ainsi que le couteau (voyez pl. 15^. La plaie a été réunie par un chirurgien; elle resta listulcuse. On voit par le texte de l'auteur, quoiqu'il ne le dise pas positivement, qu'il ne s'agissait que d'une pierre au périnée, formée sous la cicatrice des premières tailles ou incisions faites à celte région, puisque le malade fixa le calcul, qui tomba par terre lorsque la plaie fut suffisamment agrandie. On conçoit d'ailleursque, quelsquesoientlecourage et la fermeté dont un homme puisse être pourvu , il lui serait impossible d'entreprendre sur lui-même l'extraction d'une pierre qui aurait son siège dans la vessie.

est volumineuse, ou s'il y en a plusieurs dans des foyers distincts. Après l'extraction du corps étranger, il faut, quoique le canal de l'urètre soit libre, y introduire une sonde élastique jusqu'à la vessie afin d'empêcher les urines de passer par la fistule interne ; on continuera l'usage de la sonde jusqu'à parfaite cicatrisation. Si, après le rapprochement spontané des: parties qu'occupait la pierre, il y avait des callosités très-dures qui ne parussent pas susceptibles de se foudre par la suppuration , on les couvrirait d'une petite bandelette, ou de charpie trempée dans la solution de pierre à cautère, ou l'on y introduirait quelques trocliisques de minium. La permanencedc ces callosités, même lorsqu'il ne passe plus d'urine par la fistule, empêche la consolidation des parties. Quelquefois la cicatrice se fait du côté des téguments et ne s'opère pas dans l'intérieur du canal de sorte qu'il reste encore une fistule interne, et que la guérison est imparfaite. Il convient donc , pourassurerlacicalriceintérieure, d'insister sur l'usage de la sonde.

De toutes les fistules urinaires de l'urètre, il n'en est pas de plus fréquentes que les fistules complètes. Elles ont leur origine dans ce canal, et s'ouvrent en dehors au périnée, dans les bourses , le long de la verge , quelquefois aussi dans le rectum, dans le vagin. Il n'est pas rare de voir l'orifice externe de ces fistules très-éloigné de l'interne; et de le rencontrer à la partie moyenne , et même à la partie inférieure des cuisses , aux aines, aux parois de l'abdomen, et jusque sur les côtés de la poitrine. Souvent il n'y a qu'une ouverture dans l'urètre , tandis qu'il en existe plusieurs à l'estérieur, plus on moins éloignées les unes des autres : elles diffèrent non-seulement en nombre, mais aussi en dureté, et en diverses complications. Il est peu de ces fistules sans callosité ; souvent elle est marquée par une corde qui s'étend du canal à leur orifice extérieur. Les fistules anciennes et multipliées ont toujours des callosités qui otïrent beaucoup de résistance, et qui quelquefois confondent eiï une masse informe les parties qu'elles occupent ; il peut se former des concrétions pierreuses dans les trajets fistuleux. Enfin ces fistules sont avec ou sans embarras dans le canal ; elles peuvent être compliquées de maladies de la prostate, de la vessie , etc.

La plupart de ces fistules sont les suites de rétention d'urine, ou de difficultés.

(l'uriner causées par des embarras ou des rélrécissemenls de l'urèlre. Ce canal se crève ou est percé parle pus que renferme un dépôt formé dans ses parois : l'urine suinte par la crevasse, ou fuse dans le tissu cellulaire, et va quelquefois produire des dt'pôts ou des tubercules qui s'ouvrent en des endroits éloignés de la crevasse de l'urètre , qui leur a donné naissance. Les fistules qui ccunmuniquent dans le rectum, chez l'hofiAe , peuvent dépendre de la perforation îfu'on a faite de cet intestin , dans l'opération de la taille; elles proviennent aussi de corps étrangers qui percent cet intestin et l'urètre, et d'abcès stercoruux. Celles qui pénètrent dans le vagin reconnaissent aussi les mêmes causes; mais elles sont souvent l'elïet d'une contusion violente faite par la tète de l'enfant dans un accouchement Liborieux, ou d'une ulcération occasionnée par la pression continuelle d'un pessaire trop grand et dont les bords sont tranchants etremplis d'aspérités : le plus ordinairement ces sortes de Astules sont vésicales et vaginales.

On connait facilement les fistules complètes de l'urètre, qui ont leur siège au corps de la verge, au scrotum et à la partie antérieure du périnée; l'écoulement de l'urine par leur orifice externe en est le signe le plus positif. Il marque si bien la communication du trajet fisluleux dans ce c.Tual , que l'urine ne sort de ce trajet que quand elle parcourt l'urètre, ou peu de moments après qu'elle y a été portée par l'action de la vessie. Ce liquide s'écoule ordinairement goutte à goutte de la fistule ; en forme d'arrosoir, s'il paraît plusieurs trous fistuleux; en petite quantité ou en abondance, selon la liberté du canal ; les embarras ou les vices qui l'obstruent ou le rétrécissent, selon l'étroilesse ou la grandeur de l orifice interne de la fistule, la direction de son trajet, etc. Il n'est pas r.ire de voir des malades qui rendent presque toutes leurs urines par les ouvertures fistuleuses qui se sont établies au scrotum et au périnée : alors l'urètre en transmet très-peu par le gland ; et s'il n'en sort pas du tout, le gland perJ de sa consistance, de sa rougeur; il se flétrit, devient pâle, et son orifice se resserre ou paraît plus étroit. Ces fistules ne fournissent souvent que du pus séreux , qui tache peu le linge, et lui donne une légère couleur jaunâtre : si elles sont étroites et ne laissant sortir qu'une petite quantité d'urine , on reconnaît leur nature en les examinant , ou en y appli-

VOIES DRlNAinES. 425

quant un linge sec pendant que le malade urine. La sérosité qu'on voit alors s'échapper de la fistule ou qui mouille le linge, a une odeur urineuse qui ne doit pas laisser de doute sur l'essence de celte maladie. D'autres signes concourent encore à discerner la nature de ces fistules. L'ouverture qu'ellesprcsenlent est ordinairement terminée par une espèce de cul de poule ou de fongosilé rougcâtre et ferme : elles sont accompagnées , dans leur trajet, de callosités ou d'une corde assez dure , qui se fait aisément sentir à travers les téguments et se dirige vers l'urètre : lorsque le malade rend ses urines , il é|>rouve dans l'urètre un sentiment de chaleur et d'irritation qui l'avertit qu'une partie plus ou moins grande de ce liquide traverse ce canal et, se détourne de la voie naturelle, et la fistule se trouve plus humectée qu'à l'ordinaire; enfin un siylet porté dans le trajet fistuleux pénètre dans l'urètre, et les injections poussées dans ce canal ou dans la fistule sortent par l'une ou l'autre voie. Mais tous ces signes ne se rencontrent pas tonjours. Quand ces fistules s'ouvrent au périnée près de l'anus, aux cuisses ou à la région des fesses ; lorsqu'elles sont très-élroites, qu'elles fournissent peu de sérosités et que le canal est libre, il arrive souvent que les urines suivent jdutôt celte route que de passer par la tîslule. L'espèce de corde que l'on sent le long: du trajet fistuleux est un indice incertain de la communication dans l'urèlre; ce symptôme est commun h toutes les fistules compliquées de callosités , quelle qu'en soit d'ailleurs la nature. La fongosilé en forme de cul de poule n'existe pas toujours autour de l'orifice externe , et elle se rencontre également dans les fistules sicrcorales. Lorsque le trajet fistuleux est étroit et tortueux, les injections ne pénètrent pas ou passent à peine dans l'urètre. Il est souvent dilEcilc, quelquefois même impossible, de reconnaître avec le stylet l'orifice interne de la fistule.

Comment donc éviter , dans ces circonstances, de se méprendre sur la nature de ces fistules, c'est en réunissant les signes commémoralil's à ceux qui caractérisent en général celle maladie, en prenant des informations sur son origine, sur ses causes, cl les accidents qui l'ont précédée ; en considérant les divers symptômes qu'elle présente, et en les distinguant de ceux qui accompagnent les fistules slercorales qui dépendent d'une carie, etc. La fistule urinaire qui paraît

TRAITÉ

au p<5nndc, aux fesses , peul élre vésicale, ou avoir son origine dans la vessie : on la distinguera de celle qui vient de l'urètre, par les signes qui lui sont propres, et que nous avons rapportés ci-dessus.

L'écoulement des urines par lu fistule est continuel , lorsqu'elle a son origine dans la vessie; et il n'a lieu que dans l'instant oii les malades font des efforts pour uriner, quand elle s'ouvre dans le canal de l'urètre : cependant ce signe distinclif n'est pas constant; nous avons vu plusieurs fois chez les femmes les urines ne sortir par les fistules vésicales que quand elles s'efforçaient d'uriner. Si la fistule communique dans le rectum ou dans le vagin, on en dislingue quelquefois Touverture avec le doigt porté dans ces conduits ; et souvent on peut y louclier à nu une algalie étant introduite par l'urètre.

Le pronostic des fistules complètes de l'urètre se tire de leur siège, de leurs causes, de leur simplicité, de leurs complications. On ne peut quelquefois obtenir la guérison de celles qui sont situées au corps ou h la racine de la verge , et même de celles du périnée qui résultent d'une grande perte de substance des parois du canal. Les fistules urinaires qui communi(|uent dans le rectum, dans le vagin, celles qui ont plusieurs sinus, qui sont compliquées de rétrécissement ou de l'oblitération d'une partie du canal, de vices de la prostate, sont plus diflicilesà guérir que celles qui sont simples , qui n'ont qu'un trajet fîstuleux, et d'où il sort peu d'urine, parce que le canal est libre, ou n'offre que de faibles obstacles à vaincre. Les callosités qui accompagnent ces fistules, sont accidentelles , et résultent du passnge des urines dans les sinuosités fistuleuses etde l'épaississement de l'humeur lymphatique du tissu cellulaire : elles se fondent et se dissipent ordinairement, lorsque la cause qui les a ]n'oduites et qui les entretient cesse d'agir sur elles. Les sujets avances en âge, ceux qui sont maigres ou d'une faible constitution, les darireux, les scorbutiques, ceux dont les urines sont puriformes, qui ont lesx-eins ulcérés ou des affections de vessie , guérissent difTicilement.

Pour guérir ces fisfules, il faut les attaquer dans leur source ou lever l'obstacle que les embarras de l'urèlre apportent au passage de l'urine , et redonner à ce canal son calibre naturel. Le rétablissement du cours naturel de l'urine peut s'oblcnir par l'usage méthodique des bou-

gies; mais elles ne sont nécessaires que lorsqu'on ne peut introduire ni l'algalie ni les sondes élastiques. Ces instruments sont préférables pour dilater l'urètre rétréci, pour en franchir les embarras.

Lorsqu'il est dilaté, ils écartent et soutiennent les parois du canal , et , transmettant les urines au dehors, ils empêchent qu'il ne s'en introduise quelques gouttes dans l'ouverture interne de la fistule , effets que ne produisent pas ordinairement les bougies. Ainsi ils favorisent plutôt et plus sûrement la réunion et la consolidation des bords delà crevasse interne. A mesure que le cours naturel de l'urine se rétablit, les callosités de la fistule s'amollissent, se fondent et se détruisent ; les parois du trajet fistuleux qui n'était entretenu que par le passage de cette liqueur , se rapprochent et se consolident. Et quand il y aurait plusieurs trajets ou sinus fistuleux , dès que le cours de l'urine est déterminé par une seule voie , dès que le liquide cesse de couler dans les branches contre-nature, elles s'oblitèrent presque toujours sans aucun soin , l'effet cesse avec la cause. Lorsque la maladie est terminée, il est encore nécessaire d'entretenir l'urètre dans l'état de dilatation que les sondes lui ont procuré : car, pour peu que les urines trouvent d'obstacle à le parcourir, elles agissent sur la cicatrice de ce canal et ne tardent pas à la rouvrir. Yoilà les principes généraux qui doivent guider d.ins le traitement de ces fistules. Il convient d'en faire l'application aux cas particuliers qu'elles peuvent présenter, selon leur siège au périnée, au scrotum ou à la verge, selon qu'elles sont simples ou composées de plusieurs sinus, et avec ou sans rétrécissement du canal.

Quel que soit le siège de la fistule , si le canal e>t libre , sans rétrécissement ou sans obstacle au cours de l'urine , il semble que celte maladie doit guérir promptement ou ne pas subsister longtemps. Ilarrivecependant que, dans cette circonstance si favorable, la cure, quoique méthodique, a été quelquefois très-* longue, et d'autres fois on n'a pu parvenir h la guérison. On a observé que chez les personnes qui, dans le marasme , ont subi l'opération de la taille , ou qui. après cette opération, ont une fièvre contnuie, ou une maladie qui les maigrit beaucoup, l'incision faite au périnée est tardive a se réunir et à se consolider , qu'elle reste même fistuleuse pendant un ou deux mois

DES MALADIES DES VOIES URINAIRES

jusqu'à ce que le malade ait repris des forceset del'euibonpoint. En vain ferailou usage des sondes élastiques pour détourner l'urine de la plaie de l'urètre. Il faut attendre que les parties' incisées qui sont flasques et pâles aient recouvré leur force vitale, que le tissu cellulaire se soit rempli de sucs nutritifs propres h leur végétation, pour que la nature en opère la consolidation. On doit seulement dans le temps de la cicatrisation , si l'on voit que le jet de l'urine diminue de grosseur, maintenir une sonde élastique dans le canal , afin d'empêcher que la cicatrice ne le rétrécisse. Cet usage de la sonde est également nécessaire dans tous les cas de plaie ou d'ulcère de l'uictre, où la diminution du jet de l'urine annonce que la cicatrisation tend à procurer le resserrement du canal.

Il arrive bien rarement que les fistules complètes de l'urètre , qui sont situées au périnée, et qui résultent d'une grande perte de substance de ce canal à la suite de dépôts gangréneus, etc. , ne guérissent point par l'usage méthodique de la sonde, lorsque le canal est libre et qu'elles ne sontcompliquées, ni de sinus ou clapiers, ni de communication dans le rectum. La nature , qui opère presque toujours la consolidation des solutions de continuité, lorsque aucun corps étranger solide ou liquide n'en maintient pas les parois écartées, trouve dans cette région des ressources qui facilitent leur cicatrisation. Plusieurs parties y recouvrent l'urètre : outre la peau, il s'y rencontre beaucoup de tissu cellulaire, des muscles, des vaisseaux ; et ces parties, qui fournissent dessucs propres à la végétation des chairs, sont très-susceptibles de se rapprocher , de s'unir aux parois du canal , et de suppléer à la perte qu'il a soufferte. Cette disposition ne se rencontre pas au corps de la verge : aussi les fistules de la portion de l'urètre qui y répond, sont-elles le plus ordinairement incurables , quand elles ont une certaine étendue, ou qu'elles proviennent d'une crevasse avec perte de substance du canal. En vain avonsnous employé des sondes de différente espèce pour détourner l'urine de ces sortes de fistules, en vain avons-nous eu recours à des caustiques pour détruire les callosités des bords de l'urètre, et exciter une suppuration favorable i» la réunion aidée de la compression ; nous n'avons pu obtenir la consolidation ou la guérison de la fistule. L'urine en passant par l'urèlre 8 insinuait dans l'ouverlui-e fistuleuse et

l'entretenait (I). On a propose d'emporter avec l'instrument tranchant les bords

(t) Un enfant, âgé de quatre ans, eut une rétention d'urine causée par une pierre arrêtée dans la portion de l'urètre qui répond à la racine de la verge, près du scrotum, f.e troisième jour, il survint un gonflement considérable à ces parties, produit par un épancbement subit d'urine résultant d'une crevasse du canal par la pierre. On fit plusieurs Incisions qui procurèrent l'issue de l'urine et la sortie du calcul; il resta une fistule audessus du scrotum, par laquelle les urines ont continué de couler. Cet enfant avait encore à l'âge de neuf ans celle fistule, lorsque ses parents prièrent M. Darrimajou, chirurgien â Grenoble sur l'Adour, d'en entreprendre la guérison. L'ouverture fistuleuse était au pli de la verge près du scrotum, dans une direction verticale; elle avait deux lignes de longueur, et un peu plus d'une ligne de largeur; une chair fongueuse et rougcâire s'élevait de ses bords, et était entourée d'un bourrelet dur, calleux, et auquel la peau de la verge et du scrotum, était très- adhérente. 11 n'y avait ni sinus, ni clapiers, ni vices dans les parties adjacentes : une bougie passait difficilement dans l'urètre, en deçà de la fistule, à cause du rétrécissement de ce canal en cet endroit; mais, au delà de l'ouverture fistuleuse, elle glissait sans peine jusqu'à la vessie. L'enfant n'avait pas de symptômes de pierres dans les voies uri« naires. M. Darrimajou commença le traitement de la fistule par l'usage des bougies, afin d'élargir la partie réirccie de l'urètre, et de rendre libre le cours de l'urine par la voie naturelle. II les fit porter le jour, six à sept heures pendant trois mois; elles excitèrent une suppuration abondante, et dilalèrent le canal,, au point que l'urine sortait librement, en totalité et en jet par le gland , lorsqu'on appuyait le doigt sur l'orifice externe de la fistule; mais dès qu'on cessait la pression, l'urine s'écoulait en grande partie par cet orifice. Malgré l'usage des bougies, la fistule restait dans le môme élat, tant pour les dimensions que pour les fongosiiés et les duretés. Alors M. Darrimajou me consulta : je lui conseillai de faire usage des sondes de gomme élastique, d'appliquer sur les fongosiiés et les duretés de la charpie imbibée d'eau de chaux, ou de les cautériser légèrement avec la pierre à cautère, si elles ne s'affaissaient ni ne se fondaient; de soutenir le scrotum et,, enfin, de tenter la compression sur l'ou-

TBAITÉ

de la ftsiiile, et de réunir la plaie avec des emplàlies «g^flutinatifs , et môme avec des lils passés à travers les parties divisées. On peut, par ce procédé, réunir exactement les légumcnls de la verge, mais les bords de la division de l'urèlre ne peuvent être rapprochés sans que le diamètre du canal ne soit diminué: alors l'urine, éprouvant de la résistance à son cours naturel, se porte dans la plaie et en écarte les bords. Ainsi les inconvénients de ce moyen , l'insuccès dont il doit être

suivi , empêcheront sans doute d'en Lire usage dans celle circonstance.

Un Ircs-grand nombre de faits prouve que les fistules complètes de l'urèlre situées au scrotum, au périnée, qui sont simples ou composées de plusieurs sinus ouverts dans celte région et môme dans des parties éloignées, se guérissent par le seul usapre dus bougies , ou, comme nous le préférons , par celui des sondes élastiques (l). Il suffit de dilater le canal, de lui redonner son calibre naturel , de

verlure fistuleuse , pendant l'emploi des soudes. Je lui fis observer en même temps qu'on n'obtenait presque jamais la gu6rison de ces sortes do fistules, et que j'avais employé et vu employer sans succt-s, en pareil cas, divers procédés curatifs; mais que cependant il ne fallait pas renoncer à un traitement méthodique.

Ce chirurgien se servit de sondes élastiques de moyenne grosseur. Au bout d'un mois de leur usage, voyant qu'elles n'empêchaient pas l'urine de sortir par la fistule , il leur substitua une canule qu'il introduisit seulement jusqu'à un pouce au delà de l'ouverture fistuleuse. 11 employa en même temps la compression à l'aide d'un bandage suffisamment serré pour résister au passage de l'urine entre la canule et l'urèlre. L'insuccès de ces moyens le détermina à détruire les fongosilés et les duretés avec la pierre à cauiùre en dcliquium. L'eschare étant tombée, l'ouverture fistuleuse parut plus longue et plus large : elle se rétrécit ensuite; et comme il était possible d'en rapprocher les bords l'un contre l'autre, on essaya de les maintenir réunis avec un bandage unissant qui avait pour appui la canule introduite dans l'urètre. Ce procédé fut encore infructueux ; les urines coulèrent par la fistule, dont la canule écartait les bords de l'ouverture interne : alors on proposa de tenter la réunion par un ou deux points de suture. Je rappelai qu'on n'avait pas réussi par ce procédé (voyez les Obs. chir- de Lcdrau, 1731, t, Ji, p. 195), Isqucl me paraissait inutile et dangereux; car si on l'employait pendant que la canule ou la sonde serait dans l'urèlre, ou ne pourrait rapprocher exactement les bords ini ornes de la fi-tule, ou bien il surviendrait du gonllcment , de l'inflammation; les tuniques de l'urèlre traversées par les fils se déchireraient. Si l'on ne faisait pas usage de la canule, le canal de l'urètre serait nécessairement rétréci en cet endroit, et ce rétrécissement s'opposerait au cours de l'urine vers le gland ; do là divers ac-

cidcnls,la difficulté d'uriner, l'écartcment des bords de la fistule, etc. On no fit pas de suture, et l'on suspendit le traitement de la fistule. L'enfant, qui était très-maigre, reprit de l'embonpoint : lorsqu'il urinait sans avoir introduit l.i canule, plus d'un tiers de l'urine sortait de la fistule, dont les dimensions étaient toujours les mêmes; au contraire, elle coulait presque entièrement par la canule, lorsqu'il mettait cet instrument dans l'urètre au moment où il sentait le besoin d'uriner. Il est probable que cet enfant ne guérira point de celte listulo, et c'est mie incommodité d'autant plus désagréable qu'elle pourra nuire à la génération,

(1) Un enfant âgé de dix ans, entra à rnôlel-Dieu de Paris, le 3 septembre 1790, pour se faire traiter d'une rétention d'urine et de plusieurs fistules urinaires qu'il avait au bas-ventre. Dès le plus bas âge, cet enfant urinait difficilement ; pendant long-temps un(î gêne plus ou moins marquée à la sortie des urines avait été la seule incommodité qu'il ressentit. Cette difficulté s'accrut vers la huitième année, et engagea ses parents à demander des conseils. Après l'emploi de divers moyens, on eu vint à l'introduction de la sonde, qui fut très-laborieuse; et l'on borna h^s secours médicinaux à l'eau de lin pourboisson habituelle. Pendant un an, le cours des urines fut plus facile; mais il cessa de l'être à l'occasion d'un coup de poing violent que l'enfant reçut en jouant au côté droit des bourses. Aussitôt, le lieu frappé devint le siège d'une vive douleur; bientôt après il y eul du gondement et un dépôt, et les urines ne sortirent plus qu'à petit jet. On ne chercha pas néanmoins à reconnaître avec la sonde l'état du canal , on ne s'occupa que du dépôt qui suivit la marche ordinaire; à cela près, que le pus demeura toujours séreux. L'ouverture résultant de ce dépôt guérit, et la dilficulté de rendre les urines resta la même. Peu de temps après, il se manifesta dans

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rétablir le cours parfait de l'urine par ce res s'affaissent , que les callositcs se foncondt.it, pour que les fongosilés extérieu- dent , et que les parois des trajets fistu-

]a partie anlérieuro de la région lombaire gauche une lumcnr qui, s'6lant enflamin6e cl ayant 6lé ouvcrlc , donna du pus uiclô parfois de quelques goui les d'urine, cl se convertit en listule. Après un court intervalle, il parut vers le nicmc endroit, mais un peu en dehors, un autre dépôt dont l'ouverture dégénéra de nûme en une seconde fistule. Au bout d'un mois, on remarqua dans la même région , un peu au-dessus du pubis , un nouveau foyer, et, après un pareil espace de temps, un quatrième dépôt qui s'approchait de la région lombaire droite, et n'était éloigné de l'arcade crurale que d'à peu près un pouce et demi. Ces dépôts étant ouverts , et leur ouverture ne guérissant pas, ia région hypogastrique offrit quatre fistules. Dans les premiers temps, elles laissèrent sortir quelques gouttes d'urine ; bientôt elles en donnèrent davantage , et enfin il n'en passa presque plus par l'urètre. La petite quantité qui cnlilait ce canal, n'y coulait que par un filet très-mince et goutte à goutte, quelquefois môme par regorgement. L'endroit des bourses, qui avait été le siège du premier dépôt, se rouvrit et produisit une cinquième fistule. — Lorsque l'enfant se présenta à l'IIôiel-Dieu , les fistules étaient extrêmement étroites, placées au centre de chairs fongueuses et environnées de duretés considérables. Cet enfant ressentait dans tout l'hypogaslre des douleurs assez vives, et n'urinait presque plus par l'urètre. D'après l'inspection des parties, on fut porté à croire que les urines ne pouvaient parvenir aux parois de l'abdomen que par une crevasse au corps de la vessie; et cette conjecture était d'autant plus vraisemblable, que l'on ne sentait pas de cordon qui se dirigeât des bourses vers le canal, ni du côté des anneaux jusque dans le bas-venire. On ne pouvait cependant pas rejeter la possibilité d'une crevasse à J'urèlre, d'autant plus qu'il y avait une fistule au scrotum; et dans ce cas, les urines eussent pu se frayer des routes diverses, depuis le canal jusqu'à l'anneau du côté droit , et fuser entre les parois de l'abdomen où leur séjour eût déterminé les dépôts qui y étaient survenus.— Dans la vue de guérir les fistules en rétablissant le calibre de l'urètre et le cours naturel des urines, M. Desaulf essaya d'introduire une algalic dans la vessie. Cet instrument se trouva fort *erré par le canal jusqu'au périnée; cependant, en le forçant légèrement, il

avança un peu plus loin, sans néanmoins atteindre la vessie. La dilatation opérée par l'algalie, procura la possibilité d'introduire, à l'aide d'un stylet de fer, une petite sonde de gomme élastique, enduite de céraf, laquelle, au moyen de quelques légers mouvements de rotation, parvint enfin dans la vessie, qu'on trouva singulièrement racornie. On fixa la sonde avec des fils de coton, les urines y coulèrent facilement , et l'on remarqua qu'elles laissaient un dépôt purulent.

On appliqua sur toute l'étendue des duretés du bas -ventre, un cataplasme émollient, et on donna l'eau de lin pour boisson. Le cours des urines s'établit dès lors par la sonde , et diminua par les fistules; le malade fut ce jour-là plus tranquille et ne souffrit pas de la présence de la sonde. Le lendemain , la douleur dans la région hypogastrique était moindre; le troisième jour, la suppuration se manifestait déjà aux parois du canal : un mélange de pus et d'urine passait par les fistules; les duretés qui les accompagnaient étaient moins considérables. Entre le quatrième et le dixième jour, il n'y eut rien de remarquable; seulement la sonde fut nettoyée le sixième, et réintroduite assez facilement: l'enfant se promena avec la même facilité que s'il n'eût pas porté de sonde. Le seizième jour, toute l'urine passait par la sonde, excepté quelques gouttes mêlées au pus , qui sortait assez abondamment par les ouvertures fisltileuses; une partie des duretés était détruite, et il n'en restait qu'à la circonférence des fistules. Le dix builiôme jour , la sonde étant devenue libre dans le canal, on en introduisit une autre un peu plus grosse, presque sans résistance; on reconnut de nouveau , par le moyen de cette sonde, que la vessie était étroite et très-sensible à sa partie supérieure. Le contact de cet instrument y produisait une douleur vive, qui se répandait particulièrement dans toute la région hypogastrique; cette douleur se dissipait dès qu'on retirait la sonde et qu'elle ne dépassait pas le col. On continua les cataplasmes émollienis sur le bas-ventre :

le vingt et unième jour, la fistule qui se trouvait dans la région lombaire gauche ne laissait plus sortir d'urine; ses duretés étaient fondues, et les chairs fongueuses qui l'environnaient auparav.mt étaient affaissées. Li3s autres fistules n'étaient pas aussi avancées, mai.s il n'y passait que très-peu d'urine , et seule-

TRAITÉ

leux se rapprochent et se consolident. Il est cependant quelques cas où ces moyens sont insullisaiits. 1" Lorsque la peau qui couvre une partie du trajet fistuleux est amincie ou ilénuée du tissu cellulaire qui la double , et qu'elle ne peut se recoller on s'agglutiner aux parties adjacentes, il faut la détruire avec la pierre à cautère, ou la fendre avec le bistouri , et même exciser les bords de l'incision. Ce cas se rencontre rarement dans les fistules urinaires : leur trajet est ordinairement dur, calleux , et la peau s'y trouve très-adhérente. On n'observe cette déniidation et cet amincissement que lorsque des fusées de pus se portent à quelque dislance du trajet fistuleux par lequel les urines sortent au dehors , et quand la matière purulente s'évacue avec difficulté, séjourne sous la peau et en détruit le tissu cellulaire. En vain attendrait-on le recollement , l'agglutination de la partie cutanée , amincie , en employant la compression , des injections ; c'est une partie comme désorganisée , et dont l'action vitale est trop affaiblie pour en opérer la consolidation avec les parties voisines.

— 2» Les concrétions urinaires ou tous autres corps étrangers situés dans les trajets fistuleux ou dans les parties voisines, et qui entretiennent un écoulement de pus , s'opposent à la guérison de la fis-

ment lorsque l'enfant faisait des efforts -violents pour aller à la garde-robe. Le Tingt-qualrième jour, la flstule des bourses se trouva cicatrisée, et l'on n'y sentait plus aucune dureté , les urines passaient également bien par la sonde. Le trente-cinquième jour, les duretés de tout le CÔ16 droit de l'hypogaslrc étaient presque résoutes ; il n'en restait plus que quelques-unes, même très-superficîelles ; les listulcs no fournissaient de l'urine qu'à des intervalles fort éloignés; la sonde était beaucoup plus libre dans le canal. Le quarante-sixième jour, la suppuration de l'urètre était à peu près laric ; et le quarante-neuvième, le canal parut aussi libre qu'on pouvait le désirer. A cette époque, on était avancé dans la cure des fistules; celle de la région lombaire gauche et celle du côté droit étaient tout à fait guéries; les deux autres fistules qui occupaient l'intervalle des premières n'étaient plus fongueuses, ne conservaient que de très-légères duretés, et donnaient rarement issue à quelques gouttes d'urine : cet état resta obsolumcnt le même jusqu'au quatre- Tingt-troisièmc jour. De temps à autre

lul«, quoique l'urine ait un cours libre par l'urètre. Si l'écoulement purulent est en petite quantité, il arrive souvent que l'orifice externe de la fistule se ferme ; mais au bout d'un certain temps elle se rouvre , ou bien il se forme un dépôt dont l'ouverture reste fistnleuse. Dans tous les cas , il faut rechercher avec soin la cause qui retarde ou empêche la gnérisoa de la i\stule. Si c'est une concrétion urinaire , on la connaît par le toucher, par la sonde , par les signes coramémoratifs ; et sa présence indique l'extraction. Les mêmes moyens feront juger qu'une balle, un fragment de bois, etc., séjournent dans la fistule : en ôtant ces corps étrangers , l'effet cesse, et la fistule se guérit. — -S" Il arrive quelquefois que , malf^ré le rétablissement parfait du cours de l'urine par l'urètre, il subsiste des callosités qui empêchent la consolidation du trajet fistuleux. Lorsque les duretés sont pea profondes, elles se fondent par le moyen des cataplasmes émoUients , des lotions alcalines ; ou elles se détruisent en introduisant dans la fistule, un ou plusieurs trochisqiies caustiques. Il suffit souvent d'agrandir l'ouverture fistuleuse trop étroite , et qui gène la sortie du pus, pour que ces duretés s'amollissent, se dissipent, et que la fistule se guérisse. Quand elles sont très-anciennes et s'étendent profon-

îl passait quatre à cinq gouttes d'urine par les deux fistules qui restaient encore, mais le plus souvent ce n'était qu'un léger suintement de pus. On continua le même traitement; la sonde fut nettoyée tous les six jours et fixée sur le corps de la verge, parce que le gland était devenu d'une extrême sensibilité; plusieurs semaines s'écoulèrent sans qu'il passât par les deux dernières fistules une seule goulle d'urine ; et le cent vingt et unième jour, l'une de ces fistules placée entre celle qui avoisinait le pubis et celle de la région lombaire droite, était parfaitement guérie; l'enfant se trouvait fort bien , et la fonte des duretés se trouva complète le cent quarante-cinquième jour. Trois jours après , la dernière ouverture fisluleuse était aussi cicatrisée, et on put alors retirer la sonde; l'enfant urina plus facilemont qu'il no l'avait jamais fait, et à très-gros jet. Depuis cette époque jusqu'au cent quatre-vingtdix-neuvième jour, le séjour de cet enfant dans riïôpilal permit de s'assurer que la guérison était parfaite , et qu'il n'y avait pas à craindre le retour do la maladie.

DES MALADIES DE

dément, leur résolution s'opère lentement ; on doit continuer long temps l'usage des cataplasmes émoliients , des lotions fondantes. Si la fistule fournit toujours du pus, on agrandira son ouverture , soit avec le caustique , soit avec le Listouri ; et si dans son trajet on découvre un ou plusieurs sinus , ou les incisera pour en découvrir la source , et y porter les remèdes convenables. Ledran et ses contemporains ne se bornaient pas à pratiquer ces incisions; ils excisaient ou retranchaient aussi les callosités qui accompagnaient les trajets fistuleux

elles leur paraissaient être de l'essence de la fistule, quoiqu'elles n'en soient qu'une complication accidentelle. Les connaissances plus exactes de leurs successeurs sur la nature et le traitement de ces fistules, ont fait abandonner la doctrine de ces chirurgiens, et ont garanti les malades de ces excisions inutiles et quelquefois dangereuses.

4" Les fistules complètes de l'urèlre peuvent être compliquées de l'ulcération de quelques parties molles, voisines de ce canal , ou de la carie d'un os du bassin, dont le pus se porte par un ou plusieurs

(1) Pour mettre le lecteur à portée de comparer la doctrine de Ledran avec celle des chirurgiens modernes, sur le traitement des fistules urinaires du périuée, qui sont compliquées de callosités profondes, nous rapporterons l'observation suivante. En 1725, un officier anglais, âgé de soixante-six ans, qui avait le scrotum très-gros et irès-dur, et percé de trous fistuleux d'où il sortait du pus et de l'urine, se fit traiter par Ledran. Ce chirurgien commença par introduire nne algalie dans la vessie, afin d'empêcher l'urine de se porter dans les trajets fistuleux. Ce ne fut pas sans beaucoup de peine qu'il parvint à sonder le malade; car le canal de l'urètre était très-calleux et tortueux dans toute sa longueur; à chaque pouce de chemin que la sonde faisait, il fallait changer sa direction, pour qu'elle pût aller plus avant. Ou la laissa dans la vessie pendant cinq à six jours, et on ne l'ôta , dans l'espace de trois semaines, que pour la nettoyer et en remeitre sur-le-champ une autre semblable. Pendant ce temps, le volume du scrotum diminua beaucoup; il ne se fit plus de nouvelles fistules ; quelquesunes même se refermèrent, et quelques nouvelles callosités se fondirent; il ne resta que celles qui subsistaient depuis long-icmps. « Le reste , ajoute Ledran , ne pouvant guérir que par une opération, je lis une consultation avec MM. Petit, Malaval et Doudou : nous convînmes de faire un chemin qui allât droit à la vessie, pour y mettre une canule, et d'emporter le plus qu'il se pourrait des callosités, étant persuadés qu'il ne serait pas difficile de procurer la fonte des autres par une ample suppuration. Le malade étant placé sur le bord de son lit, dans la position où l'on met les malades qui subissent l'opération de la taille, je substituai à l'algalie un cathéter;' je poussai dans sa cannelure la pointe d'un litbolome. Comme il y avait , de la peau

à l'urètre, deux pouces de callosités, la courbure de la sonde ne se faisait pas sentir sous le doigt à l'endroit du périnée ; et à mesure que je coupais, il fallait de temps en temps remettre le doigt dans la plaie pour chercher l'urètre, et ne pas porter la pointe du liihotome à côté du cathéter. Je fis ensuite une incision pareille à celle qu'on pratique lorsqu'on taille; et aussitôt, faisant tenir le cathéter par un aide, j'emportai une partie des callosités ; puis, reprenant cet instrument, je conduisis, à la faveur de sa cannelure, un gorgeret dans la vessie, pour y mettre plus commodément une canule. Au bout de huit jours, la suppuration n'avait encore procuré qu'une fonte médiocre des callosités ; la circonférence de la plaie qui se rapprochait, allait rendre les pansements très-difficiles, lorsque heureusement il se fil un abcès dans le scrotum. Je l'ouvris et, profitant de l'occasion, j'emportai avec le bistouri tout ce qui était calleux entre la nouvelle plaie et celle que j'avais faite huit jours auparavant. Alors je retirai la canule, et je lui substituai une bougie de linge, grosse comme le petit doigt et couverte d'onguent. Peu à peu je diminuai lu grosseur de la bougie, pour laisser resserrer le canal et permettre à l'urine un cours libre par la plaie. Comme tout le canal de l'urètre était malade, je crus devoir le faire suppurer aussi. Pour cela, j'introduisis une algalie dans la verge; et la faisant sortir par la plaie , je passai à travers les deux r/cnx de cet instrument un séton que je fis couler le long de l'urètre en retirant la sonde. Pendant les huit premiers jours, je garnis le séton d'onguent composé de basilicuna et de précipité rouge, pour consumer quelques callosilés , et procurer uno grande suppuration. Au bout de trois semaines, je retirai le séton et la bougie, parce que toutes les callosités étaient entièrement dissipées. Pour lors ne pansant plus qu'a la réunion , j'introduisis

sinus clans le trajet fîsluletix uriiiaire. Après avoir rétabli le cours de i'uritie dans l'urèlre par le moyen des sondes élasii(|ues , si la fistule ne fournit plus de sérosité urincuse, et s'il ne s'en écoule que du pus , il est très-prol)abie que son orifice interne, qui aboutissait dans le ca-

nal , est fermé , et que le trajet fistuleux qui subsiste, communique à un foyer purulent, dont il fjut lâcher de découvrir le siège et la nature. La connaissance anatomique des parties, la direclion et la profondeur du trajet fistuleux , la résistance ou la mollesse qu'on sent au

dans la vessie une algalie de plomb , afin que les urines ne passassent plus par la plaie. > Pendant ce (raiicment, le malade eut une fièvre Irôs-vive, les fesses presque gangrônées ; il lui survint au genou droit un érysipèle qui s'étendit sur toute l'exlrémilé, et qui se termina par un abcès sur la rotule. Cet abcès fut ouvert ; on trouva avec le pus une pierre plus large qu'une lentille, épaisse de deux lignes et fort inégale ; elle semblait être une portion d'os vermoulu : il y avait encore avec le pus nombre de petits graviers qui tenaient à des pelotons de graisse endurcie. Ledran coupa une parlie des lèvres delà plaie, et la rendit plate et oblongue. La qualité de cet abcès graveleux, et celle des urines qui étaient bourbeuses et chargées de glaires, firent craindre que le malade ne devint sujet A la pierre, pour peu que le chemin de l'urine ne fût pas entièrement libre et aisé. Alors Ledran, au lieu de chercher à guérir la plaie du périnée qui se rétrécissait de jour en jour, résolut do la conserver : il retira de la vessie l'algalie de plomb; il mit dans la plaie une canule dont l'extrémité allait jusque par delà le bulbe près d« la prostate. Cette canule permit à l'urine de s'évacuer plus facilement qu'elle ne le faisait par l'urètre (car ce canal n'avait pu suppurer sans se rétrécir); elle laissait aussi au col de la vessie sou jeu libre : ainsi* le malade retenait son urine tant qu'il le voulait. Après avoir porté cette canule pendant environ huit mois, il l'ôta, parce qu'elle l'incommodait en s'asseyant, et qu'il ne pouvait plus la remettre. Il fut voir Ledran qui trouva le canal fistuleux rétréci. Comme il n'en sortait pas de pus, et que l'urine coulait facilement par cette lijtule et par la verge, Ledran pensa que ces deux ouvertures suffiraient pour laisser sortir librement l'urine, et prévenir la formation de la pierre : il ne jugea pas à propos de remettre la canule. Plus d'un an après il revit le malade : la fistule s'était resserrée au point qu'il n'y passait pas une goutte d'urine; ce liquide sortait librement par la verge. (Obs. 77, 1. n, p. 173.) — On voit par ce fait de quelle manière les chirurgiens du coramencement de ce siècle procédaient

à la guérison des fistules urinaires du périnée, qui étaient anciennes et compliquées de callosités profonde». A quelles douleurs, à quels accidents, ces opéralions par lesquelles ils emportaient les callosités, n'exposaicnt-elles pas les malades qui imploraient leurs secours ! On ne prendra pas, sans doute, pour modèle de la conduite qu'on doit tenir en pareil cas, celle que Ledran a suivie à l'égard de l'officier anglais dont nous venons de parler. Il est étonnant qu'après avoir observé les bons effets de la présence de la sonde dans le canal de l'urètre et de la vessie, après avoir remarqué l;i diminution du volume du scrotum, la fonte des callosités récentes, la cicatrisation de quelques ouvertures fistuleuses, ce chirurgien n'ait pas insisté longtemps sur l'usage de cet instrument et sur l'application des cataplasmes émollienls; et en supposant que, malgré l'emploi de ces moyens, les fistules eussent continué de recevoir l'urine, il fallait se borner à en procurer l'issue par une seule voie artificielle, en incisant les principaux trajets fistuleux, sans amputer leurs callosités. Le passage d'un séton dans le canal de l'urètre depuis le périnée jusqu'à l'orifice du gland , n'était pas absolument nécessaire, puisqu'on a pu y passer antérieurement une sonde, et même un cathéter. Le séton, surtout quand il est enduit d'un médicament consomptif , est un moyen trop irritant , et moins avantageux que la bougie et la sonde, à raison des douleurs, de l'intensité de l'inflammation qu'il excite, et de kl suppuration abondante qu'il provoque; d'ailleurs, il ne peut élargir le canal, ni le maintenir dilaté, comme le fait la sonde. L'inlrodnciion d'une canule, d'une grosse bougie dans le col de la vessie, n'était pas plus convenable pour la euro que l'usage du séton. Ces moyens ont contribué à retarder la guéri.son , qui aurait été accélérée, si l'on n'eût employé que la sonde. Les progrès que la chirurgie a faits depuis cinquante ans, ont rendu le Iraitemenl des fistules urinaires les plus compliquées, plus simple, plus doux, plus court et plus sûr que celui qui était usité du temps do Ledran.

DES MALADIES DES

Lont delà sonde, les signes commt^inoratifs , l'altcnlion au siège de la douleur, la nature du pus, feront jugrer que la ftslule est entretenue par l'altéralion d'un os , d'un cariilage ou des chairs. On peut reconnaître par le moyen de la sonde que la fistule aboutit à un os carié , si l'on y sent des inégalités contre nature; mais on ne peut pas toujours se servir utilement de cet instrument, quand le pus s'est creusé des roules obliques et tortueuses dans l'interslice des parties , et qu'il s'est ouvert une issue éloignée du principe du mal : alors la direction du sinus, les qualités du pus, donnent de fortes présomptions sur le caraclère delà maladie; car le pus qui vient des os cariés, est puant, et teint les linges en noir , des efl"cts semblables peuvent cependant avoir lieu, lorsqu'il est demeuré d.ms le fond de la fistule un corps étranger, comme quelques portions d'éponge , de charpie ou de linge , qui s'y sont pourris. Dans les cas douteux, les signes commémorati^s sur le siège de la douleur primitive qui a précédé la formation du dépôt, serviront à asseoir le jugement du chirurgien. C'est encore par les signes rationnels qu'on peut reconnaître que la fistule, dont la torluosilé du trajet empêche la sonde de pénétrer profondément , n'a son foyer que dans les chairs , entre des muscles ou entre la prostate et le rectum : le pus est plus ou moins abondant, clair et séreus, oulouable etépais , sans mauvaise odeur. Cei fistules, simples en apparence , ont

Jjuelquefois des suites fâcheuses ; il se orme des dépôts purulents qui se succèdent, et qui, ouverts, dégénèrent en fistule ; ou bien le séjour du pus entraîne divers accidents ; les mahides languissent, gagnent la fièvre lente , et périssent de consomption. Dans tous ces cas , on doit commencer par agrandir l'orifice externe de la fistule, afin de procurer une libre issue au pus , et de découvrir le sinus qui naît du foyer purulent. Cette seule incision suflit quelquefois pour obtenir la guérison de la fistule qui est peu profonde dans l'inlerstice des chairs, et dont l'ouverture, trop étroite, empêche le pus de s'écouler librement au-dehors. Si le pus ne change pas de qualité , s'il est abondant et séreux , on a recours aux détersifs, tel que le baume vert porté en injection , ou sur de la charpie , qu'on introduit aussi profondément qu'il fst possible; et on attend que la nature produise une régénération des chairs, propre à la consolidation. La fistule est-elle Chopart.

VOIES 0RINAIRES. 433

tortueuse? on est obligé d'agrandir de nouveau le trajet fisluleux avec des caustiques, ou avec l'instrunuiit tranchant. Quand il y a carie, la fistule ne peut guérir, sans que le vice de l'os ne soit détruit Ainsi, il faut mettre la carie à découvert pour y porter les remèdes convenables à sa destruction , tels que les dessiccalifs, lesspiritueux, les caustiq ues, et par préférence le caulèreacinul. Avant d'entreprendre ces opérations , il est important de discerner si la carie n'rst pas l'effet d'une cause extérieure, d'une chute , ou si elle ne provient pas d'un virus véroiique, scrofuleux, ou scorbuliqne .

afin d'employer, dans le dernier cas, lis remèdes intérieurs , capables de corriger ou de détruire le vice des humeurs, concurremment avec les secours extérieurs propres au mal local. Les fistules qui serpenleni entre le rectum et la prostate, exigent aussi unegr.inde ouverture extérieure, l'usage des détirsifs, etc. Quelquefois celte simple incision ne suflil pas. Si la fistule communique dans le rectum, il faut fendre cet inleslin avec le bistouri dans tout le trajetfijtulcux jusqu'à l'anus, ou employer le procédé de la ligatun-. Il serait extraordinaire d'obtenir lu guérison de cette sorte de fistule, suns (ju'on eût recours à l'une de ces ofiéralions. Supposons maintenant que la fistule resie urinaire et purulente, que, malgré le rétablissement du calibre de l'urèlre et la liberté du cours de l'urine dans le canal , il en passe encore quelques goutlcs dans le trajet fisluleux , et que ce trajet soit principalement entretenu jiar du pus qu'un ou deux sinus lui transmellcnt de la prostate en suppuration ; dans es cas, après avoir agrandi l'ouvcrlure extérieure de la fistule , et avoir cm|iloyc sans succès les injections el d'antrps remèdes généraux , si les urines |)asscnt difficilement dans le col de la ves»ic , si elles continuent d'êlre purifomies ou du déposer du pus , si la fièvre Aubsisle , si le malade éprouve des douleurs au bas de la vessie , surtout à la prostate et à la région de l'anus, il n'est d'aulre ressource curative , que l'incision du col de ce viscère et de la prostale , comtue dans la taille , ayant même soin qu'elle comprenne une grande partie du tr.ijel fistuleus qui s'étend sous celte glande. C'est le moyen le plus sur de procurer une issue libre et facile au pus et à l'ui ine, de favoriser la détersion complète des foyers purulents de la prostate, de corriger l'altéralion de la vcs.ie, au moyen d iu-

TRAITÉ

jeclions qu'on y poi lcra à l'aide d'une canule Inissce dans la plaie, jusqu'à ce que la nature commence h opérer la cicatt'isalion.

5" La sonde est insuffisante pour la gucrison des fistules complètes de l'urètre , et compliquées de celles du rectum. Cet instrument peut bien empêcher les urines de pénétrer dans les fistules; mais il ne peut pas s'opposer à l'entrée des humidités slercorales ; et leur passage entretiendra la maladie. En vain , conlinuera-t-on l'usage de la sonde, aura-t-on recours à des injections de différente nature , à des suppositoires empl:istiqiies , on n'obtiendra pas de guérison , si l'on ne fend l'espèce de pont compris entre les orifices tant internes qu'externes des fistules et la marge de l'anus. Voici la manière dont on pratique celte opération. Après avoir introduit par la verge un callicter dans la vessie , on porte par la fistule du périnée une sonde cannelée ; on l'enfonce jusque dans la cannelure du cathéter ; ensuite , à l'aide du doigt porté dans le rectum , on conduit la même sonde par la fistule qui s'ouvre dans cet intestin ; puis, après avoir retirer le cathéter, qui devient inutile, et avoir substitué au doigt qui est dans le rectum le gorgeret de bois dont on se sert pour l'incision des fistules stercorales , on engage dans la gouttière de ce gorgerel le bout de la sonde ; et à la faveur de la cannelure de cette sonde , on divise avec un bistouri droit , toutes les parties comprises entre cette sonde et le gorgerct placé dans le rectum. On passe ensuite par l'urètre une sonde de gomme élastique dans la vessie, et on la fixe. On introduit dans le rectum une mèche de charpie longue, qu'on interpose entre les bords de cette nouvelle plaie, afin de s'opposer à leur réunion , avant que les anciens trajets fistuleux soient détergés et cicatrisés.

Ledran offre un exemple , extrêmement rare, de fistules complètes de l'urètre. Le scrotum et le périnée formaient ensemble une masse informe de callosités, parsemée de trente trous par lesquels l'urine .sortait en grande partie. Le canal était si rétréci, qu'on ne pouvait y introduire la bougée la plus petite. Mais rapportons le texte de l'auteur : l'observation est trop instructive pour ne pas être présentée dans ses détails. « En 1730, dit Ledran , je vis un malade qui avait au périnée et au .scrotum tant de callosités, qu'on ne dislinsuait pas mêmes les fistules; le scrotum et le périnée ne faisant , pour

ainsi dire, qu'une masse informe. Ces callosités étaient percées d'environ trente trous fistuleux par oîi l'urine ne .sortait presque que goutte à goutte. Il n'en sortait que très peu par la verge , et je ne pus y introduire la plus petite bougie. Ainsi , je crus que le malade ne pourrait guérir que par une opération. L'ayant préparé par deux saignées, je le mis dans la même attitude que pour faire la taille; et je fis au périnée, à côté de l'emlroit où devait être l'urètre, que je ne pouvais distinguer , une incision très - longue et profonde de trois travers de doigt dans l'épaisseur de ces callosités. J'emportai d'un second coup une partie des callosités du côté de la branche de l'ischion qui fait l'un des piliers de la voûte du pubis: et je remplis aussitôt la plaie avec de la charpie. Le lendemain, je mis le malade dans la même altitude pour lever cet appareil, et ayant ôlé toute la charpie, je le fis uriner ; alors je vis sortir l'urine de plusieurs endroits. Je choisis celui qui parut s'approcher le plus de l'urètre ; j'y introduisis, j'y laissai même un bout de bougie de corde à boyau qui ne put avancer plus d'un pouce, à cause de l'obliquité du sinus fistuleux. Je pansai la plaie avec un digestif simple, ayantsoia d'en tenir les lèvres écartées. Le lendemain et le surlendemain , je pansai de même, et à chaque fois la bougie avança un peu plus dans le sinus. Enfin, le cinquième jour, elle entra dans l'urètre, et je connus qu'elle y était, parce qu'en la poussant, elle entra dans la vessie : alors je fis couler le long de la bougie une sonde cannelée dont le bout était ouvert ; et^ ayant retiré la bougie , la cannelure de la sonde me servit à conduire un bistouri , avec lequel je fendis tout le trajet jusqu'au col de la vessie inclusivement , faisant cette incision comme dans la taille, et évitant le rectum. Aussitôt, je portai, à la faveut de la môme sonde , une canule de plomb dont un bout se perdait dans la vessie, et dont l'autre fut fixé par le bandage au niveau de la peau du périnée ; je pansai le reste de la plaie à l'ordinaire. L'urine coula librement par la canule, et elle ne passa plus par les fausses routes qu'elle s'était faites : ainsi toutes les callosités se fondirent en partie. L'urètre devint alors plus accessible aux bougies , et je pus y en introduire une petite jusque dans la plaie. Ayant élargi l'urètre jusqu'à un certain point avec les bougies graduées, je crus qu'il fallait le faire suppurer par un secours plus eûi-

DES MALADIES DES

•cace que celui des bougies, et j'y introduisis une petite algalie. Je fis sortir les yeux de l'algalie par la plaie, et j'y passai un fil que je retirai par la verge, en retirant l'algalie. Le fil meseivil à faire passer un sétoa de plusieurs mèches. Je les garnissais d'un mélange d'onguent d'althaja et d'emplâtre divin fondus ensemble. Je les changeais à chaque pansement. Je fis cela pendant troissemaines, dans lequel temps la plaie suppura beaucoup, et toutes les callosités se fondirent. Ainsi la plaie devint une plaie simple , pareille à celle d'un malade qni a été taillé depuis trois semaines. Alors j'ôtai la canule, je passai l'algalie par la verge jusque dans la vessie , et je l'y laissai cinq ^ sis jours, pendant lequel temps la plaie que j'abandonnai , pour ainsi dire , à la nature, se resserra jusqu'à un certain point. J'ôtai ensuite l'algalie, et je laissai fermer la plaie qui acheva de guérir en moins de quinze jours avec des pansements les plus simples. Je recommandai au malade l'usage des bougies et d'une sonde de plomb, pour tenir l'urètre dilaté et éviter l'ouverture de la cicatrice. » traite des opcrations de chiriwgie , p. 3G8. — On ne voit plus présentement d'hommes attaqués de ces fistules de l'urètre, aussi compliquées que celles dont nous venons de donner un exemple. Ceux qui ont une fistule urinaire avec rétrécissement du canal, sont sujets à des difficultés d'uriner qui les obligent à réclamer les secours de l'art. On leur fait faire usage de bougies ou de sondes élastiques. Les avantages qu'ils en retirent les portent à les employer de nouveau, lorsque la difficulté d'uriner se renouvelle , ou ■que le rétrécissement du canal augmente. Ils préviennent par là les progrès du mal, la formation de dépôts consécutifs et de nouvelles fistules. S'il arrive cependant que ces fistules se multiplient , qu'elles soient compliquées de beaucoup de callosités, et d'un tel engorgement de l'urètre que les urines coulent Irès-peu ou point par la verge, il faut d'abord tenter l'introduction d'une algalie d'enfant ou d'une bougie fine de corde à boyau dans l'orifice du gland, les enfoncer doucement et le plus avant qu'il sera possible, appliquer des cataplasmes émollienls sur le scrotum et le périnée, faire prendre des bains, etc. Si ces moyens sont infructueux, si les fistules rendent du pus avec abondance, si le malade a des envies continuelles d'uriner, et des douleurs de vessie; sises urines s'échappent diflici-

VOIES DRINAIRES.

lement par les ouvertures fisluleuses ; s'il a de la fièvre, de l'insomnie , s'il tombe dans l'amaigrissement; il est à craindre que ces accidents n'augraenlent et ne l'exposent au danger de périr. On ne doit pas alors hésiter à faire une incision profonde et d'une grande étendue au i)érinéc sur le trajet des fistules, comme l a fait Ledran. Il ne sera nécessaire d'emporter une partie des callosités , ou des téguments endurcis et criblés d'ouvertures fistuleuses, qu'autant qu'ils paraîtront désorganisés. Il suffit d'abord de faciliter l'issue des urines , et de tâcher de découvrir le trajet fistuleux qui répond le plus directement à la crevasse de l'urètre. On met ensuite un peu de charpie entre les bords de l'incision, on continue l'application des cmollients, et on a soin, lorsqu'on renouvelle le pansement, d'engager le maliide à pousser ses urines au dehors, afin de reconnaître l'ouverture fistuleuse d'où elles sortent plus abondamment. Comme cette ouverture répond le plus ordinairement à celle de l'urètre, on y introduit une bougie aussi avant qu'elle peut pénétrer. Lorsqu'au bout de quelques jours, on s'est assuré que la bougie est parvenue jusque dans la vessie , on lui substitue une sonde de gomme élastique; et on en continue l'usage , si elle donne un libre couis aux urines, si les callosités s'amollissent , si les accidents diminuent. Pendant ce temps, la suppuration de la plaie favorise le dégorgement des parois endurcies du canal, on éprouve moins de diflicullé à introduire des bougies par l'ouverture dq. gland, et on parvient de jour en jour à les enfoncer plus avant et à les faire pénétrer jusqu'à la partie du canal oîi se trouve l'ouverture fistuleuse qui traverse la sonde placée dans la plaie. Celte sonde retirée , on en met une à la place de hi bougie dans la voie naturelle du canal , et on lâche de la faire entrer dans hi vessie. Si on y parvient, la guérison peut s'obtenir sans employer d'autres moyens, sans faire de nouvelles incisions. Mais si, après avoir introduit la sonde clasiique par la plaie jusqu'à la vessie, l'état ne s'améliore pas ; s'il ressent des douleurs au col de ce viscère, à la prostate, si les urines sortent avec difficulté, sont glaireuses on puriformes , si les callosiu s restent dures, si la suppuration est do mauvaise qualité, alors on incisera le col de la vessie, et ou y placera une canule. Pour faire celte incision, on substitue à la bougie , ou à k sonde élastique mise

TRAITB

dans la plnic, une sonde cannel(?c, obluse à son extrcinitt' ; on coiuluil le long de sa cannelure un couteau droit avec lequel on incise le Irjijel i'istuleux, ainsi que la partie membraneuse de l'urèlre el le col de la vessie. On fait ensuite glisser sur celle sonde une canule qu'on laisse à demeure (1) pour détourner les urines en dehors , et empêcher qu'elles ne se répandent à travers les Irajels fisluleux qui se rendent dans la plaie. Bientôt la suppuration s'établit dans toutes les parties engorgées; et les callosités diminuent

(1) Colot rapporte plusieurs faits qui conslaleiU l'utilité de la canule placée dans l'incision faite au périnée et au col de la vessie, pour remédier à des maladies de ce viscère , et procurer une libre issue des urines et des humeurs puriformes qui s'y trouvent retenues. (Traité de la taille, pag. 27C.)— Il recommando que la canule soit d'une longueur suffisante pour pénétrer dans la cavité de la vessie, et qu'elle soit courbée par le bout , png. 518. Des malades peuvent la porter pendant plusieurs années. {Voyez l'ohscrv. de Lcdran.) — » Un vieillard, dit Colot, a été obligé de porter la canule pour tenir la plaie du périnée ouverte, l'espace de deux ans; par là on donnait une issue favorable aux urines, aux matières puriformes et à des graviers qui s'engendraient assez souvent; il avait quatre-vingt-sept ans lorsque je l'entrepris , el il n'est mort qu'à quatre-vingt neuf ans : p. 284.» Cet auteur cite l'exemple d'un homrne qui portait une canule depuis douze ans, parce que sa vessio était resiée dans une inaction continuelle après deux opérations qu'il lui avait faites en différents temps : p. 283. On a vu aussi des Iiommes qui ne pouvaient supporter la présence d'une canule, soit d'argent, soit même de gomme élastique , dans l'incision faite au périnée et au col de la vessie. Cet instrument leur causait des douleurs si aiguës à ces parties el dans la vessie, malgré l'usage des injeciions émollientes et narcotiques, qu'il fallait le retirer. Aussitôt après, les malades éprouvaient un grand soulagement , qui marquait que ces douleurs ne dépendaient pas d'une autre cause.

Cet accident arrivait principalement à ceux qui étaient très-irritables, ou dont le col de la vessie n'avail pas été suffisamment incisé pour y placer facilement la canule, ou dont la vessie était petite, très-sensible cl irritée par l'atiouchement ou la pression du bout de cet inslrumeut.

tant en dureté qu'en volume. Alors les bougies deviennent plus faciles à introduire dans l'urètre; et lorsque ce canal peut recevoir une sonde éliistique , on y en passe une, qui, pénétrant dans la vessie, rend la canule inutile et permet à la plaie de se cicatriser. Telle est la conduite qu'il fauttenirdans ces cas épineux.

Si malgré tous les soins qu'on yvctid pour obtenir la guérison de ces fistules, on ne peut y parvenir, il reste une ouverture fisluleuse plus ou moins large par laquelle Icsurinescontinuentdecouler. C'est une infirmité désagréable qui exige les soins de propreté, les bains, et avec laquelle on peut vivre long-temps. Un homme âgé de trente ans fut reçu à l'hospice du collège de chirurgie en février 178C. Il avait depuis dix huit mois plusieurs fislu- Ics au périnée, aux fesses, par lesquelles il rendait toutes les urines involontairement et presque toujours avec douleurs.

Il fut impossible d'introduire ni bougies ni sondes jusqu'à la vessie ; l'urètre était excessivement rétréci et déformé. Alors on se détermina à faire une incision au périnée parallèlement au raphé. Le canal de l'urètre étant ouvert, on y porta une sonde jusque dans la vessie , et sur lu caimelure de cet instrument, on conduisit un lilbotome avec lequel on incisa le col de ce viscère. Celte incision permit l'introduction facile du doigt dans la vessie qui était petite el réirécie. On y laissa à demeure une canule de gomme élastique au moyen de laquelle les urines s'écoulèrent facilement au dehors. Elle servait aussi à porter des injections dans la vessie , et on ne l'ôUiit que pour la nettoyer. Pendant son usage , on lâcha de rétablir le calibre de l'urèlre : mais ce fut en vain ; on ne put jamais introduire une sonde par la verge dans la vessie ; les fistules urineuses se guérirent d'ellesmêmes ; il ne resta que l'ouverture faite au périnée par laquelle les urines continuèrent de couler.

11 se trouve quelquefois des malades qui , ne guérissant pas de leurs fistules de l'urètre par l'usage des bougies ou des sondes élastiques, aiment mieux garder leur incommodité que de se soumettre à l'incision du périnée , ou aux procédés curalifs par les caustiques. Lorsque cesfistules ne les empêchent pas de se livrer aux exercices modérés de la vie, on peut se borner à un Irailemenl pallialif, introduire de temps en temps une bougie ou une sonde élastique dms l'urèlre , pour culrelenir la diiatalion de ce canal et la

DES MALADIES DES

«ours de l'urine. S'il se forme un nouvel abcès urineux, on einiiloie les cataplasmes émoUients, on altendla malurilé et l'ouverture spontanée de l'abces ; ou bien on l'ouvre, s'il est considérable. Après l'issue du pus, les urines continuent de couler par cette ouverture : et tant que cet écoulement ne cause pas plus d'incommodités que celui des fistules préexistantes, il suflU d'appliquer sur ces ouvertures fistuleuses un emplâtre d'onguent triapharmacum, ou seulement une compresse de ling;e, si ces ouvertures sont étroites et fournissent peu de pus et d'urine.

Nous avons encore à parler de quelques -obstacles à l'introduction de la sonde, causée par des vices de l'urètre. Goulard dit qu'il a trouvé souvent , à l'ouverture des cadavres, des replis de la membrane interne de l'urètre, qui ressemblaient à des valvules [Mul. vcrier., t. ii, p. 222). Lafaye parle de la llétrissure on de l'affaissement de l'urètre comme d'un accident auquel les vieillards sont sujets , et qui, causant la rétention de l'urine, peut aussi faire obstacle au passage de la sonde (Cours d'ofjc'ral. de chir. t. I. p. 306). Kous avons dit ci-devant que, dans ce cas, une grosse sonde pénètre plus facilement dans la vessie qu'une sonde d'un petit diamètre : il faut aussi avoir soin pendant l'introduction de la sonde, d'allonger ou de tirer fortement la verge sur cet instrument.

Les lacunes de l'urèlre (1) sont quel-

(1) Les lacunes de l'urèlre sont les orilices de sinus ou canalicules muqueux qui rampent sous la tunique interne de ce canal. Ces ouvertures se trouvent en plus ou moins grand nombre, tant à la paroi supérieure de l'urûlre qu'à l'inférieure; on les aperçoit facilement, si l'on fend ce canal du côlé des corps caverneux. Elles sont disposées eu ligne droite, suivant la longueur du canal; et dirigées du côlé de l'orilice du gland , .selon le cours naturel de l'urine et de la semence; de sorte qu'elles n'apportenl pas d'obstacles à la sortie de c".s liquides. Ces ouvertures sont oblongues; leur Lord est comme semi-lunaire ou en croissant. Les plus grandes peuvent être couvertes par un grain de froment , et rarement Morgagni en a vu d'assez petites pour ne pouvoir pas y introduire une soie. Eu les pressant, on en fait sortir une liqueur blanchâtre, visqueuse, desiinéo à liumnclcr la surface interne de l'urètre, et qui vient des vaisscau.v

VOIES DRINAiaES. ^O/ quefois si béantes ou si amples, que le bec des sondes peut s'y engager et s'en-

excrétcurs, des follicules ou petits corps arrondis, situés dans le corps spongieux de l'urètre. Ces canalicules ne sont séparés de la cavité de l'urètre que par une pellicule extrêmement mince. Morgagni dit que ceux qui sont les plus grands paraissent d'abord attaqués dans les gonorrhées {Advers. amt. 4, animadvcrs. 9, pag. 15); et que l'humeur qui sort de leurs orifices n'est ni de la semence ni du véritable pus, mais une matière muqueuse puriforme, verdâtre ou jaunâtre, selon le degré d'inflanimation. Dans un homme âgé de trente-trois ans, mort d'une angine, et qui avait une gonorrhée virulente depuis quinze jours, il a trouvé toutes les parties saines dans l'urètre , excepté que la surface intérieure du canal était plus rouge et plus humide qu'à l'ordinaire aux endroits où se trouvèrent les canalicules. Une des glandes de Cowper manquait; l'autre était devenue dure et comme ligamenteuse : la prostate était saine. (De sed., ep. 44, art. 5.) — • On ne trouve quelquefois qu'un ou deux canalicules. Morgagni pense qu'alors ils ont pu être détruits par l'inllammalion. Un jeune homme de vingt-cinq ans, dont le visage était jaune, avait renouvelé une ancienne gonorrhée par une nouvelle, six mois avant sa mort, qui arriva par une plaie profonde au cou. A l'ouverluro du corps, on trouva le l'oie dur ; il n'y avait aucun ulcère, ni érosion, ni rougeur au prépuce, au gland et dans l'urètre. On voyait seulement une humidité plus grande qu'à l'ordinaire, depuis la partie moyenne de ce canal jusqu'au gland; et à cet endroit où commençait l'humidité, il y avait une ligne blanchâtre, olilongue, qu'on regarda comme un reste d'excroissance charnue. On ne vit qu'un des canalicules de l'urètre ; il était étroit et court. La caroncule séniinale et la prostate étaient saines. L'orifice du conduit éjaculatcur gauche était oblitéré; le droit était fort rétréci. Les vésicules séminales étaient tellement resserrées, qu'elles paraissaient vides. Les glandes de Cowper manquaient, comme cela arrive quelquefois. {De sed., ep. 44, art. 7.) — Un jeune homme infecté du mal vénérien, mourut d'une blessure à la tête. Morgagni irouva les reins cicatrisés; le gland de la verge l'était à un tel point, qu'il en était devenu informe et rapetissé. L'urèlre était fort rétréci jusqu'à la troisième partie de sa longueur, cl on ne voyait aucun vestige dos canalicules qui s'y terminent : à leur place

TRAITÉ

foncer jusqu'au fond du cnnalicuie ou sinus inuqueux ; niais la pellicule membraneuse qui forme ce sinus , est trop mince pour ne pas se rompre par la pression tie la sonde. Les bougies doivent s'insinuer plus aist5ment que les somles dans ces ouvertures : leur extrémité , arrêtée et fixée au fond du sinus, y excite de riutlammalion , une ulccralion , et peut faire une fausse roule dans le tissu spongieux de l'urètre et même dans le tissu cellulaire extérieur de ce canal.

Quoiqu'il arrive rarement qile les bougies pénètrent dans les lacunes de l'urètre, les malades seront encore moins exposés à cet inconvénient, si on emploie degrosses bougies parfaitement cylinilriques, ou si, étant coniques, on les introduit par leur grosse extrémité, qui, écartant davantage les parois du canal, laisse devant elle un vide où elle suit sa roule.

Le vérumontanum (I) peut être lumé-

élait une ligne interrompue, formée par une légère excroissance de chair. Le reste , jusqu'à la vessie, était sain. (Ep. 42, art. 59.) — Morgagni disséqua à peu près vers le même temps le cadavre d'un vieillard (ilranger qui, entre autres maux, avait aussi le mal vénérien. L'un des reins 6lait très-volumineux, l'autre au contraire était resserré et avait l'urètre dilaté au point do recevoir le petit doigt. La vessie était plus épaisse qu'à l'ordinaire et purulente. Le gland offrait plusieurs cicatrices profondes. Le canal de l'urètre était dans un état de resserrement qui permettait à peine d'y découvrir un des canalicules (art. 40). Morgagni cite d'autres exemples de personnes chez lesquelles ces canalicules étaient détruits. (Ep. 44 , art. 0.) — Il est vraisemblable que l'inllammaiion et l'ulcération de ces conduits affectés par la matière virulente de la gonorrbée, ont produit l'adhésion des parois de leurs pellicules niembraiituscs et de la destruction de leur cavité.

(1) Le vérumontanum ou caroncule séminale est une émincnce oblongue, blanchâtre, qui s'élève sur la paroi inférieure de la partie moyenne du col de la vessie ou de la portion de l'urètre que la prostate embrasse. RHe présente la mémo substance que le tissu de la tunique interne do ce viscère. On y distfngue une partie ovalairc trés-saillante, un i)eu épaisse, située en arrière du côté de l'orilico c^e la vessie, et que Duvorney nomme la tête du vérumontanum; et une pnrtie allongée en forme de corde, très-mince, peu élevée, qui se porte en

fié, et opposer de la résistance au passage de la sonde. Que cette tuméfaction soit infia.mmatoire, variqueuse ou fongueuse,, on ne peut la discerner des tumeurs de même nature, qui affectent les parois de l'urètre auprès de cette caroncule. Et quand il y aurait des signes non équivoques et exclusifs de cette tuméfaction , le diagnostic n'en donnerait pas plus de lumières pour la cure, ni pour la manière de vaincre la résistance que la sonde éprouve à son passage. Si les symptômes^ annoncent un état variqueux, on préférera une grosse alg-alie : au contraire, on emploiera celle d'un petit diamètre, dans les cas de rétrécissement par des tumeurs dures ou des squirrhosités. — Le bec des sondes peut s'engager dans le sinus du vérumontanum, et s'y arrêter. Quoique la paroi supérieure de ce sinus offre plus de consistance que la pellicule des lacu-

devant et en pointe, et qui est d'un tissu; plus serré que celui de la portion ovalairc. Entre ces deux parties, ou vers la terminaison antérieure de la grosse por^» tion, on voit deux ouvertures latérales, une de cïiaque côté, qui sont les orifices des conduits éjaculateurs par lesquels le sperme est lancé dans l'urètre. Ces ouvertures sont proches l'une de l'autre et séparées par une petite membrane mince, triangulaire, sous laquelle est un sinus creusé entre la terminaison des conduits séminaux dans l'épaisseur de la caroncule. Ce sinus n'existe pas ou est peu visible dans quelques sujets; mais dans beaucoup d'autres il est trèsapparent et s'ouvre en devant par une fente oblongue , bordée en arrière d'une espèce de valvule mobile, et qui paraît être la même membrane dont nous venons de parler, et qui est rompue ou détachée à sa pointe. Au bas de cette fente et à l'entrée du sinus, se trouvent souvent les orifices des conduits éjaculateurs, et alors on ne les aperçoit pas au dehors et sur les côtés do la caroncule. On doit à Morgagni la connaissance de ce sinus qui a trois, quatre ou cinq ligues de longueur et dans lequel s'ouvrent des vaisseaux excréteurs des follicules de la prostate qui y fournissent une humeur miKiueuse, blanchâtre (Ailvers. amt. 4, aiiimnd. 3, ())• Ce sinus est petit daiiS les sujets où l'on dislingue autour de la caroncule les huit, dix ou douze orifices des conduits excréteurs des follicules do cette iïlande ; il est au contraire ample et profond dans ceux où l'on n'aperçoit presque pas de ces orifices, et alors les conduits qui aboutissent dans le sinus y

DES MALADIES D'ES VOIES URINAIRES

nés de l'urètre, cepcnd.nnt il n'est pas difficile de la rompre en baissant le pavillon

versent la plus gronde partie de l'humeur visqueuse, lillrée dans la proslale, et qui est destinée à lubrélier la porlion de l'urètre que celle glande embrasse, et à servir de véliiculc à la semence qui sort des conduits éjaculatcurs pendant l'orgasme vénérien. Morgagni a trouvé dans un homme âgé de cinquante ans, rorifice de ce sinus d'une grandeur extraordinaire, et dirigé en Iravers au lieu de l'être en long. Les conduits éjaculateurs s'ouvraient en dehors du sinus.

{Descd., ep. 69, art. 2.) — 11 a vu la caroncule séminale mal conformée et viciée (Ep. 40, art. 29), amaigrie ou rapetissée(£p. 42, art. 28), ou extrêmement amollie et presque détruite {Ep. 60, ai'f. 12 ). Cependant dans quelques-uns de ces sujets on aperçoit le sinus de la caroncule comme dans l'état naturel; mais dans d'autres, il était difficile de le découvrir ainsi que l'orilice de chaque conduit éjaculaleur. Le vérumontanum , dit Sharp, peut être affecté soit par un squirriie, soit par un gonllemcnt spongieux avec ou sans ulcère [Rech. sur la chir.^ ch. 4, p. 205). A l'ouverture du corps d'un homme de cinquanle-qualrc ans, qui avait eudans sa jcunesseplusieursgonorrhées et qui, depuis quelques années, avait un écoulement puriforme par la verge, nous avons trouvé la tunique interne de l'urètre comme enllammée et livide dans le bulbe, et sans aucune trace d'érosion ; à peine avons-nous pu distinguer le long de ce canal deux ou trois lacunes muqueuses. La porlion épaisse du vérumonlanum était tuméfiée , rougeâtre , et très-luimectée d'une humeur puriforme jaunâtre; son sinus, large, profond, contenait une matière scrnblahle. La prostate était gonflée et mollasse; en la pressant, on on faisait sortir une sérosité jaunâtre. Il est probable que cette glande fournissait l'humeur puriforme qui sortait par la verge de cet homme , et que le sinus de la caroncule en était le foyer. On observe quelquefois sur le vérumontanum et à ses côtés des fibrilles saillantes, dures , et des cicatrices qui résultent d'ulcération d'anciennes gonorrhécs, et qui gtr.icnt le cours des humeurs dans l'urètre , ou qui cliangent leur direction. Un homme de trente ans eut une gonorrhée mal traitée. Il fut guéri ensuite; mais il ne pouvait avoir d'enfants, parce que dans le coït, la semence, au lieu d'être dardée, sortait de l'urètre lentement , à mesure que l'érection diminuait , et en plus grande

de la sonde et en poussant son bec ea

abondance lorsqu'on pressait la verge ou l'urètre. Cet homme avait dans l'éjaculation moins de frémissement et de plaisir qu'on n'en a ordinairement, surtout au commencement. Il mourut six ans après d'une maladie aiguë , indépendante de son état. Lapeyrouie trouva une cicatrice sur la portion du vérumontanum qui regarde la vessie. Elle avait changé la direction des vaisseaux séminaux , dont les ouvertures étaient alors tournées du côté de ce viscère. Il s'en assura en injectant les vaisseaux déférents dans les vésicules, et l'injection entra dans la vessie (Acad. de chir., part. 2, p. 348.) Un homme de soixante ans avait eu une gonorrhée virulente, dont l'écoulement avait été .'ibondanl. Après sa mort, Morgagni ne trouva aucune marque d'ulcération dans l'urètre. L'orillce du sinus du vérumontanum était plus large, et ce sinus plus profond qu'il ne l'est ordinairement. De chaque côté de cette éminence se trouvaient des libres linéaires , parallèles, longitudinales, peu élevées, et, sur sa partie allongée, on voyait une espèce de cordon annulaire, transversal , né de la tunique interne de l'urètre, et assez saillant pour opposer de la résistance au flux de l'urine dans ce canal, (fle sed.,cp. G3, art. 15.) — Blegny dit qu'on a vu le vérumoiitau'jm gonflé et durci. Un homme robuste se maria en secondes noces, à l'âge de soixante ans; il avait eu plusieurs enfants avec sa première femme; mais il fut hors d'état d'en avoir avec la seconde. Il ne pouvait ôjaculer, quoiqii'il fût en érection et qu'il exerçât \s coït. Il mourut d'une maladie aiguë, dix-huit mois après son mariage, vers la lin de l'année lG79.

Prou , chirurgien de Paris , ouvrit son corps en présence de Denys et de Hoberdeau. On trouva le vérumontanum tuméfié et endurci: celte éminence était de la grosseur d'une petite noix. La semence était épaissie et parut comme pétrifiée; les vaisseaux cjaculatcurs étaient remplis de pierres dures, rondes et grosses comme des pois (Zodiac, méd. (jallici ami. 2, mart. oba. 4, p. 74). Ua cas aussi extraordinaire aurait dû être rapporté de manière à ne laisser aucun doute sur le siège positif de ces alfeclions; car on peut prendre uu fongus situé à l'entrée du col de la vessie près du vérumontanum pour une excroissance de cette caroncule, et les concrétions calculeuscs formées dans le tissu de la prostate près dos conduits éjaculalours, pour des pierres de ces mêmes conduits.

TRAITÉ

avant. Ceilc rupture n'est pas dangereuse ; niais iléi qu'on sont une rôsislance , il v.iul mieux retirer un peu l'instrument, <'.t le reporter ilircctemcnt sous le pubis. Moigagni rapporte une observation de Yaisalva sur I introduction du bec de la sonde dans un des conduits éjaculatcurs. Un homme à'^é de cinquante ans , qui avait dans le scrotum une entérocèle avec inflammation, rendit d'abord ses urines avec dillicuilé, et eut ensuite une rétention complète. On ne put parvenir à lui introduire la sonile dans la vessie : cet instrument était arrête par un obstacle dans le col de ce viscère. Ajjrès sa mort, on trouva les intestins qui formaient la liernie , dans un état inflammatoire. La vessie était pleine d'urine, mais elle n'avait aucune mar(jiie d'all'ection. L'obstacle au passage de la sonde provenait, suivant Valsalva , de ce que l'un des conduits éjaculateiirs était si dilaté, que le bec de cet instrument y pénéirait en le poussant dans le col de ce viscère. On s'en as-iura, pendant l'examen anatomique, au moyen d'un stylet qu'on porta dans l'urètre à moitié onverl{De sed. ep. 34, nr(. 7). Mais n'était ce pas, comme îe dit IMori^agtii [art. 8j, l'ouverture du sinus du vérumontannm, plulôtqiie l'oriliccdel'un des conduits éjaculateurs,qui, dans cet homme, élailextraordinairement praniie et permettait l'entrée de la sonde? Il est vraisemblable que Valsalva a été induit en erreur à cet ég.ird. jNous avons vu, chez beaucoup de sujets, ces conduits se terminer et s'ouvrir dans ce sinui près de la fenic oblonguc qui conduit dans sa cavité; et nous avons reconnu que leur orifice, lors même qu'il était plus ample qu'à l'ordinaire, n'ét.àt pas susceptible de recevoir le bec d'une sonde. — La sonde peut aussi se trouver arrêtée dans l'un des deux enfoncements, en manière de cul de sac , qui sont sur les côtés du vérumontannm. Si on n'avait soin de relever un peu le bec de l'instrument quand il est parvenu à cet endroit , on ne pourrait le faire pénétrer dans la vessie. Celte espèce d'obstacle est plus difficile à surmonter, lorsqu'il existe dans cet enfoncement des brides transversales ou de petites membranes sous lesquelles la sonde peut s'engager. D'autres fois l'obstacle provient de la saillie que forme la jiarliedii vérumonlanum, quiest allon^gée en manièi-e de corde. Celle élévation est assez dure pour la sentir et la reconnaître au moyen de la sonde. Il s'y trouve quelquefois, de chaque côté, de petites

colonnes fdjrcuses, parallèles, dures et qui offrent de la résistance au passage de cet instrument. Après la mort d'un homme âgé de quarante ans, qu'on avait sonde pour rémédier à la rétention d'urine dont il était affecté. Morgagni a vu que ce qui offrait de la résistance au passage de la sonde dans le col de la vessie, provenait de quelques fibres charnues qui descendaient obliquement et parallèlement des jiarlies latérales du vérumontan\im, et s'élevaient dans cette partie de l'urètre. {De sed. cp. 10, nrl. 13.) — Sharp a , dans un cadavre , trouvé près du vérumontanum , un filament situé en travers de l'urètre. Dans un autre cadavre , il vil de petits filaments dont quelques-uns étaient lâches, et dont un avait neuf lignes de longueur, et était attaché à l'urètre par ses deux extrémités [Recher. sur la cliirur. chnp. 4, p. 203). Dans ces circonstances, il faut porter la sonde (dus en devant sous le pubis, et lui faire faire de légers mouvements de rotation en l'enfonçant dans le col de la vessie. Il arrive souvent que la sonde déchire ou rompt ces brides ou ces fibres saillantes: et il n'en résulte qu'un écoulement de sang et une suppuration qui dure peu de temps.

Les fongusdu col de la vessie ont leur siège près de son orifice, derrière le vérumontanum. Souvent il n'y en a qu'un seul; il se trouve à l'angle antérieur du trigone de la vessie ; et s'il est d'un trèspetit volume , il forme ce que Lieutaud appelle la luette vésicale. Quelquefois il y a deux et même trois fongus distincts ou séparés les uns des autres. Ceux qui sont sur les côtés sont contigus à la prostate , celui du milieu tient aux tuniques du col vésical. Leur grosseur et leur consistance varient; plus ils ont de volume , plus ils s'opposent au passage de la sonde. Nous avons indiqué la manière de franchir leurs obstacles par le moyen de cet instrument, en traitant des fo>igus de la vessie. — La crevasse ou la perforation de l'urètre par la sonde est un accident malheureux, qui augmente la difficulté d'introduire cet instrument dans la vessie. Nous en avons déjà cité plusieurs exemples dans le cours de cet ouvrage. Le siège le plus ordinaire de la crevasse, se trouve à la portion membraneuse de ce canal : c'est la partie la plus rétrécic, la plus faible, cl qui onVc le moins de résistance aux elVorts que 1 on est quelquefois obligé de faire pour conduire la sonde dans la vessie. Ou connaît

DES MALADIES DES

cet accident par le passage plus ou moins facile et la direclion de la sonde entre les parties voisines de l'urètre, et par le défaut d'écoulement d'urine. Si l'instrument est porte du côté du rectum , on le sent sur la i)aroi antérieure de cet intestin, au moyen du doigt introduit dans l'unus.

S'il est poussé du côlé du pubis, la résistance qu'il éprouve en cet endroit , la saillie qu'il y fait, et sa déviation , ne laissent pas de doute sur cetle fausse route. Divers symptômes et accidents se manifestent alors ou quelque temps après la crevasse. Au moment de la perforation, le malade se plaint d'une douleur aiguë qui subsiste pendant plusieurs heures ; il s'écoule du saugpar l'urètre; quelquefois le sang s'épanche ou s'infiltre dans le tissu cellulaire voisin de la plaie, souvent il survient un gonflement inflammatoire dans cette partie et à la verge : si le cours des urines n'est pas totalement intercepté, ou si elles viennent à couler, elles s'iniillrent ou s'épanchent du côté du périnée oudu pubis. Cette infiltration, cependant, n'arrive pas toujours, quoiqu'il y ait crevasse à l'urètre.

Un homme âgé de quarante-six ans , que je n'avais pu sonder avec une algalie ordinaire, le fut en employant une sonde en S, d'un petit diamètre, que je poussai avec force dans la portion du canal embrassée par la prostate et qui était trèslétrécic. Il s'écoula peu de sang et beaucoup d'urine, le malade ne put soutenir la sonde ([ue pendant vingt-quatre heures. Il fut resaigné et mis dans un bain. Le troisième jour, les accidents de la rétention récidivèrent : le quatrième , il fallut avoir recours à la sonde : je me servis de celle en S, qui m'avait réussi la première fois; mais le succès ne fut pas le même. Voulant forcerla résistance que j'éprouvai dans l'urètre, je fis une fausse route entre la prostate et le rectum. La sonde retirée, il sortit beaucoup de sang par la verge , et quelque temps après il paruldes urines. J'appliquai des sangsues au périnée, et des cataplasmes de mie de pain et d'eau végélo-minéraie. Les urines re|)rirent leur cours sans s'infiltrer ni s'épancher. Il se fit pendant quelques jours un suintement purulent par la verge ; et sans doute la crevasse ne larda pas à se fermer ; car il ne survint pas d'accidents. Cet homme qui était adonné au vin, en but avec modération ; il suivit un régime de vivre convenable à son état, et ne fut plus sujet à la rétention d'urine. —Lorsque la crevasse de l'urètre est pc-

VOIES UniNAlRES.

lite : et que le canal est libre ou sans rétrécissement en deçà de cette ouverture , les urines peuvent "s'écouler sans se répandre dans la fosse route. Un jeune homme eut une gonorrhée qui parut avoir sa source dans le bulbe de l'urètre; car il y sentit long temps de la douleur, et lorsqu'il pressait la région du périnée près de l'anus, la matière gonorrhéique sortait en plus grande abondance. Deux ans après sa guérison , il éprouva de la difficulté h uriner. Les urines sortirent à petit jet, et quelquefois involontairement. Son chirurgien ])assa facilement une bougie dans l'urètre jusqu'au bulbe : mais, ne pouvant aller au delà, il tenta d'introduire une sonde dans la vessie, et ne put y parvenir. Après avoir laisssé couler beaucoup de sang de la verge , il mit une bougie dans l'urètre et l'y fixa : mais le jeune homme ne put la supporter. On le saigna, il prit des bains, et se trouva soulagé. Quoique le cours des urines ne fût pas intercepté , inquiet sur son état , il vint me consulter. Il ignor .it qu'il eût une crevasse dans le canal. Je ne la reconnus qu'en introduisant une bougie qui pénétra facilement jusqu'au bulbe , et qui passa ensuite dans une fausse route. La douleur aiguë que ce jeune homme ressentit vers l'anus , et qu'il me dit être de la même nature et dans le même lieu que celle qu'il avait éprouvée , lorsqu'il avait été sondé , me porta à mettre le doigt dans le rectum. Je sentis en effet la bougie entre cet intestin et la prostate : je la retirai sur-lec-hamp ; elle était repliée à son extrémité interne et chargée de sang. J'engageai ce jeune homme à observer le repos , la diète , à prendre des boissons adoucissantes et des bains. Il n'eut aucun accident. Les urines continuèrent à couler \>ar l'urètre avec la même difficulté , mais sans douleur. Quelques jours après, je tentai l'introduction de la sonde : il me fut impossible de la faire pénétrer dans la vessie : craignant de la pousser dans la fausse route, malgré les soins que je pris pour diriger le bout de l'inslrumeiit vers l'axe de l'urèlrc et suivre la courbure de ce canal, je cessai toute tentative. Ce jeune homme observa encore quelque temps le régime prescrit, et vaqua ensuite à ses occupations. Je l'ai revu un an après; il était dans le même état pour la difficulté d'uriner; mais il n'éprouvait pas d'autre incommodité.

Ces faits et quelques autres semblables que nous pourrions citer, montrent que

la crevasse de l'iirbtre prodiiilc par In sondepoussée avec force contre les obstacles de ce canul, n'est pas toujours suivie d'accidents fâcheux, et même qu'elle se ferme assez proniplemenf, quoiqu'on ait fait une route profonde dans le tissu cellulaire. 11 sullit qu'il ne passe pas d'urine dans les parties dilacdrées, ou qu'il ne s'y fasse pas de collection de sang, pour qu'elles se rapprochent et se consolident après que l'irritation est dissipée. Ces suites heureuses n'ont guère lieu qu'autant qu'il n'y a pas ni qu'il ne survient pas une forte inflammation, que les urines ne sont pas totalement interceptées; ou que, si elles le sont, on parvient, dans une nouvelle tentative, à porter la sonde dans la vessie. Le succès de cette lentalive peut dépendre de l'écoulement du sang qui s'est fait par la verge après la crevasse, et qui a procuré le relâchement des parties qui s'opposaient au passage de la sonde ; il peut encore provenir du changement de sonde , de la direction plus méthodique de cet instrument dans le canal, de la diminution du spasme , et enfin d'autres circonstances qui tiennent peut-être au hasard. Mais ii arrive fréquemment que cette tentative est infructueuse, que le bec de la somle, au lieu de pénétrer dans la partie rétrécie du canal, glisse dans la crevasse, et s'enfonce dans la fausse route. Si l'on ne reconnaît pas que la sonde n'occupe pas la voie naturelle, on fût de nouveaux efforts pour franchir l'obstacle : ne pouvant le surmonter, et le malade éprouvant des douleurs aiguës , on retire l'insirnment. Souvent il s'écoule encore du sang par la verge; et ordinairement l'irritation des parties déchirées s'étend à la prostate, au col de la vessie, au rectum, aux lesli '.ules et à la verge; il y survient un gonflement inflammatoire qu'on lâche de combattre par les remèdes généraux ; il se forme des dépôts urineux ou purulents. Pendant de temps, les accidents de la rétention augmentent et obligent de recourir encore à la sonde ou h d'autres moyens qui puissent procurer l'issue des urines. Si on tarde n les emi)loyer , il se fait une crevasse gangreneuse au delà de l'obstacle de l'urètre ; l'urine s'épanche et s'infiltre dans les parties voisines ; et trèsfréquemment les malades périssent avant ou peu de temps après cette crevasse gangréncuse.

Après avoir malheureusement percé l'urètre avec la sonde , et tenté en vain de la reporter par la voie naturelle dans

la vessie, des chirurgiens introduisent une bougie dans le canal jusqu'à l'obstacle et l'y fixent. Ils espèrent par ce moyen élargir la partie rétrécie de ce conduit , et faciliter ou exciter l'issue del'urine : mais il est à craindre que le bout de la housrie ne s'introduise dans la crevasse et n'augmente l'irritation des parties blessées. Il vaut mieux laisser écouler le sang par la verge, employer le bain, les cataplasmes, et suspendre l'introduction de la sonde. Si les accidents de la rétention d'urine sont urgents, oa mettra moins de délai à recourir à cet instrument. Comme la difficulté de sonder est beaucoup plus grande, qunnd il y a une fausse route dans le canal, que lorsqu'il n'y en a pas , ou qu'il n'existe que l'obstacle qui s'oppose au passage de la sonde, il faut, si la crevasse se trouve à la partie membraneuse de l'urètre, introduire l'indicateur de la main gauchedans le rectum , et l'appuyer contre la paroi antérieure de cet intestin, afin de maintenir le bec de la sonde dans la direction du canal, et de l'empêclier de se dévier dans la fausse roule : en même temps on soutient cet instrument près de sa courbure , avec le pouce de la mêmemain portée sur le périnée; puis on fait faire à la sonde tenue de la main droite des mouvements de rotation selon la résistance qu'on éprouve ; ou bien aiirèsea avoir baissé le pavillon vers les cuisses. On la pousse avec force directement, et selon la courbure du canal jusque dans la vessie. Au moyen de ces procédés , oa peut éviter de porter lé bec de cet instrument dans la ci evasse : mais il arrive quelquefois que la sonde parvenue à l'obstacle de l'urètre ne suit pas la route naturelle du canal, qu'elle en traverse les tuniques, et perce la partie supérieure de la prostate avant d'entrer dans la vessie. Des chirurgiens très-versés dans l'art de sonder aiment mieux courir le risque de pratiquer celte fausse route que d'avoir recours à la ponction, qui ne procure que l'évacuation des urines retenues dans la vessie, sans rémédier aux obstacles de l'urètre. Les douleurs aiguës que cause limpulsion forcée del'algalieà travers la prostate ou le col de la vessie, et que le malade ressent sous le pubis, .\ l'hypogaslre et surtout du coté i!e l'anus, le lenesme et les autres symptômes d'irritation se dissi| ent en peu de jours , au moyen du repos et des remèdes généraux; Talgalic , serrée à peu près comme dans un étau par les parties qu'elle traverse ,

DES MALADIES DES VOIES URIKAIRES

devient mobile et libre : on peut la retirer dès le troisième ou quatrième jour , et lui substituer une sonde élastique. Ce procédé ne doit être employé que par des chirurgiens très-expérimentés. Ceux qui n'ont pas encore acquis une grande habileté dans l'art de sonder, doivent préférer la ponction de la vessie au dessus du pubis , si l'intensité des accidents de la rétention oblige d'évacuer promptement les urines. Ils pourraient porter la sonde par la crevasse de l'urètre entre la prostate et le rectum ; et les efiForts qu'ils feraient pour percer la base de cette glaude ou le Las-fond de la vessie entre les conduits éjaculaleurs , seraient souvent inutiles à raison de la résistance que ces parties opposeraient à la perforation, et presque toujours dangereux et mortels par les accidents qui en résulteraient. De tous les faits que nous avons recueillis sur cet objet, un seul apprend que le malade qui a subi cette perforation a survécu quelques années; et encore ce vieillard est-il resté sujet à des diflicullés d'uriner et à l'incontinence d'urine. Les autres malades sont morts peu de jours après ; il en est un, cependant, qui a survécu environ un mois.

Les affections de la prostate rétrécissent presque toujours la portion de l'urètre qu'elle embrasse, et empêchent ordinairement la sonde de passer diins la vessie. On ne reconnaît souvent l'obstacle que forme cette glande , que quand l'instrument parvenu dans la portion membraneuse de l'urètre éprouve une grande résistance k son passage. On porte alors le doigt dans le rectum ; et si l'on sent la prostate tuméfiée ou endurcie , on rapporte à ce gonlleraent ou à celte induration (1 ) la cause de l'obstacle ; on juge en

(1) L'indnralion de la prostate est le plus ordinairement squrrrheuse. KUe peut aussi dépendre do concrétions pierreuses formées dans cctie glande. Ces concrétions n'ont pas échappé aux recherches pnthologiquos de Morgagni. Il a trouvé plusieurs fois de ces pierres dans les cadavres (voyez De sed., ep. 7, art. 11; ep. 24, art. G; ep. 42, art. 15; ep. 44', art. 21, 22). Il cite les faits suivants, donnés par ses prédécesseurs. Valsalva a vu une pierre dans la prostate d'un cardinal. MarccUus Donatus parle d'un calcul situé dans celle glande, et qui no laissait sorlir qu'une lr;"!s-petitc quantité de semence extrêmement liquide et aqueuse, Frédéric Lossius fait mention

même temps si la sonde qu'on emploie convient pour surmonter la résistance.

d'un calcul qui obstruait les communications de la prostate avec l'urètre. Rhodius expose qu'une pierre formée par la semence retenue avait tellement coniptimô le col de la vessie, qu'elle avait causé une réienlion d'urine. ïerraneus, parlant d'un vieillard dont les poumons, la rate et les reins étaient calculeux, dit avoir trouvé les conduits par lesquels la prostate et les vaisseaux déférents se dégorgeaient dans l'urûtre, embarrassés de petites pierres d'une surface inégale, qui obstruaient les passages de la semence et de l'urine. Avant lui, Douglass avait vu dans un vieillard de pareilles concrétions, dont les unes étaient renfermées dans la prostate même, les autres adhéraient par des racines fort déliées aux membranes qui enveloppent celte glande {De sed., ep. 42, art, 37). Ces corps étrangers ont présenié beaucoup de variété dans leur nombre, leur situation, leur grosseur, leur figure, leur couleur et leur organisation intérieure. On renconire ordinairement plusieurs calculs ou des grains pierreux dans la prosialc. Les uns sont situés sur les côtés de la caroncule séminale, à l'embouchure des conduils de la glande et à celle des conduils éjaculateurs; d'auires sont enfoncés plus ou moins profondément dans la substance de la prostate ; on en a quelquefois trouvé qui étaient contenus dans des cavités en forme de sinus {ep. 42, art. 13J. Eu octobre 1767, j'ai vu à Bicêtre la prostate d'un homuio de soixante-neuf ans, mort d'une fièvre lente à la suite da rétention d'urine. Il avait eu des gonorrhées, et s'était plaint long-temps de difficulté d'uriner. La proslale avait le double du volume qu'elle a ordinairement; elle était très-dure, et repréi^entait une espèce de gésier rempli de gravier. Elle contenait dans le tissu de ses cellules ou dans de peiits kystes une grande quantilc de pierres dures, dont les plus petites étaient comme de petits grains de sable, et les plus grosses comme de gros pois. Ces pierres avaient la couleur et la transparence du grenat. Morgagni a trouvé dans la prostate de plusieurs sujets dos pierres don! la grosseur, la forme et la couleur avaient l'apparsnce de grains de tabac : il en a vu do jaunâlre et d'im brun foncé. Les unes étaient lisses et arrondies; les autres étaient allongées et inégales à leur surface. Celles qui étaient placées dans l'intérieur de la glande, ont paru composées d'une matière semblable à du luf. Gou-

traitA

Nous avons dit ci-dessus que , dans les Cas de gonflement iiiflammuloire de celle glande, dans ceut de distension variqueuse dcses vaisseaux , il fallait préférer les grosses sondes aux peliles, et nous en avons expose les avantages ci-devant.

jNous avons dit aussi que, quand la prostate était endurcie, elle ne cédait pas à la compression, et qu'on devait se servir d'une sonde d'un petit diamètre. Il est donc utile de connaître la nature du ijonflemcnl de la glande pour apprécier la grosseur que doit avoir la sonde : et celle connaissance ne sera pas diflicile à acquérir en se rappelant les signes que nous avons exposés. La longueur de la

sonde exige au^si une considération particulière ; elle doit être subordonuée à l'accroissement du volume ou des dimensions de la prostate. Dans rélat naturel, celle glande, très-petite chez les enfants, a chez les jeunes gens de quinze à vingt ans, dix, onze ou douze lignes de longueur, presque autantde largeur, et trois ou quatre lignes d'épaisseur. Elle augmente un peu de volume, quand on parvient à l'âge de vingt-cinq ou trente ans, et reste dans le même état de grandeur chez les adultes et les vieillards sains. Sa longueur est alors de treize, quatorze ou quinze lignes; sa l.irgeur de treize ou quatorze lignes à sa base , et d'enviroa

lard a trouvé la substance de la prostate cartilagineuse cl remplie d'une matière tjpliacce {Obs. sur les mal. vcncr., t. n, p. 2-29). Nous avons vu dans celle glande, principalement chez les vi';rol6s, des cellules ou des kj'sles pleins d'humeur alliûroniaieuse, jaunàire et en partie concrète. On en a observé chez les scrofu- Icux. Quand ces concrétions ont leur siège le long du trajet des conduits éjaculaleurs, elles peuvent n'être que du sperme épaissi : mais ce cas est très-rare. Celles qui sont logées à la surface de la prostate , ou dans des sinus qui communiquent avec l'urètre, sont quelquefois de la nature de vrais calculs urinaires, formés par la matière liiliique déposée dans ces cavités, à la suite d'abcès ou de rétentions d'urine anciennes. Ces sortes de calculs peuvent aussi survenir après les opérations de la taille au grand appareil latéralisé , lorsque la plaie s'est Formée extérieurement avant d'clre réunie inlérieuremenl. La présence des pierres dans la prostate n'est annoncée par aucun signe palhognomonique. La dysurie, les fréqucnles envies d'uriner, l'éjaculalion du sperme empêchée, sont des S3'mplômes communs à plusieurs aOTeclions de la prostate et de l'urètre. Quelquefois l'cxirème petitesse de ces concrétions, ou la manière dont elles sont situées, les mettent hors d'état de beaucoup nuire:

petiies ei cachées dans les cellules de la prostate, elles sont inaccessibles à la .sonde, et ne peuvent être connues. Le doigt introduit dans le rectum, peut bien reconnaître l'augmentation du volume et l'induration de celte glande, mais il ne saurait faire distinguer ni la nalure, ni la cause de celle augmentation et de cette induration. Lorsque la pierre chalonnéc dans la prostate présenie une portion de sa surface à lui dans l'urètre, le choc de la sonde sur cette concrétion prouve bien

l'exislence d'un corps éiranger, mais îl laisse encore beaucoup d'incertitude sur le lieu'que ce corps étranger occupe ; il rcsle à déterminer si la concrétion appartient à la vessie ou à la prostate. Car, supposons que la sonde soit arrêtée par une portion saillante de la pierre enkystée dans la proslale, on peut douter si ce que l'on louche n'est pas un calcul de la vessie engagé dans l'urètre; et dans l'hypothèse où la sonde, au lieu d'être arrêtée, glisserait sur un point à nu de la surface de la pierre, il serait encore douteux, si la pierre est dans le basfond de la vessie près de son col , ou si elle est réellement logée dans la prostate. Au reste, cetic incertitude dans le diagnostic n'en met aucune dans l'indication à remplir, lorsqu'on sent la pierre par le moyen de la sonde, et qu'elle nuit ou cause des accidents. En effet, soit que le calcul ail son siège dans la prostate ou dans la vessie, ou qu'il soit engagé dans le col de ce viscère, on doit chercher à l'extraire, et la même opération convient à l'un el à l'autre cas. Cette opération consiste à faire une incision au périnée et dans la prostate, telle qu'on la pratique dans la taille au grand appareil latéralisé. La pierre estclle dans la vessie? celte incision en rend l'extraction facile. Le corps étranger esi-il enkysté dans la prostate? cette incision est la seule favorable pour le dégager et procurer sa sortie.. Il peut arriver, il est vrai , que la plaie ne réponde pas exactement au lieu qu'occupe la pierre dans la prostate , mais dans ce cas, après s'être assuré de sa véritable situation, avec le doigt, porté dans la plaie, on peut fendre avec la ponitc du bistouri l'espèce de cloison comprise entre l'incision el le kysie de la pierre, la dégager ensuite et l'extraire lacdcwcnt.

DES MALADIES DE

neuf lignes h son sommet ou sa pointe ; son épaisseur tolale est de sept ou huit lignes. Ces dimensions sont ordinairement plus grandes chez les hommes qui se sont livrés a la masturbation, qui ont abusé des plaisirs de l'amour, qui ont eu des gonorrhées, qui ont été sujets à la constipation, aux bémorrhoïdes, aux maladies des voies urinaires. Dans l'état contre-milure, la proslate peut acquérir un grand volume. J. L. Petit l'a trouvée plus grosse que le poing à un homme âgé de quarante ans, qui avait eu plusieurs blennorrhagies et qui était mortderétenlion d'urine. Celle glande faisait une saillie considérable dans la vessie, etboucliait entièrement le col de ce viscère (OJSui>.poslh.,t. 3, 44). M. Boyer, chirurgien de l'hôpital de la Charité, à ouvert le corps d'un homme de soixante ans, mort de rétention d'urine. La prostate avait trois pouces de longueur , trois pouces et demi de largeur , et deux pouces et demi d'épaisseur. On avait fait trois fausses routes en le sondant, et l'on n'était pas parvenu dans la vessie. Nous avons donné des exemples de grandeur extraordinaire de la prostate. Dans ces cas , une sonde qui n'a que neuf ou dix pouces de longueur, est insuffisante : il en faut une qui soit longue de douze à treize pouces, surtout si le malade a la ▼erge très-longue, s'il a beaucoup d'em. bonpoinl, si la vessie est excessivement distendue par l'amas de l'urine. Le bec delà sonde doit aussi être plus long, et avoir une courbure plus grande qu'à l'ordinaire : car la proslate , comme nous l'avons dit, ne peut se tuméfier sans pousser en devant et en haut, ou sur l'un des côtés , la partie de l'uiètre derrière laquelle elle est siluée; elle augmente par conséquent la courbure de ce canal ou lui en donne une nouvelle. C'est aussi pour cela que le bec de la sonde doit être tenu plus élevé, quand il est parvenu à l'obstacle qu'il éprouve à son entrée dans la vessie. On ne peut souvent franchir cet obstacle qu'en enfonçant avec force l'instrument selon la direction du canal. Mais il serait dangereux que des chirurgiens sans expérience voulussent suivre le procédé de l'impulsion forcée de la sonde : il n'appartient de sonder avec hardiesse, et d'employer beaucoup de force pour écarter les parois de l'urètre, qu'à ceux qui , joignant à une parfaite connaissance des diiTérenles courbures du canal, une grande habitude de pratiquer celte opération , ont enfin acquit

ce coup d'œil juste qui ne leur permet jamais de perdre de vue la situation et la direction du bec de la sonde : car si, ])endant que l'on pousse cet ins!runu'nt avec force, on en tenait le bec trop bas, ou qu'on l'inclinât de côté , on ne manquerait pas de faire une fausse route en perçant le canal ; accident grave , qui rendraitl'introduction delà sonde dejilus en plus difficile. Il vaudrait mieux pratiquer la ponction de la vessie au-dessus du pubis, lorsqu'on ne serait pas sûr de pousser la sonde dans la direction de l'urètre , que de le percer ou d'exposer le malade an danger d'une fausse roule. — Tels sont les divers obstacles que les vices de l'urètre et les affections des parties voisines de ce canal apportent à l'introduction de la sonde dans la vessie des hommes, et qu'il faut surmonter pour la faire pénétrer dans ce viscère.

De la conduite à tenir après Vintroduction de la sonde. — On est assuré que la sonde est dans la vessie , par la profondeur dont elle a pénétré , par la cessation de la résistance qu'éprouvait son bec, par la facilité de la tourner sur son axe, et surtout par l'écoulement des urines : on retire ensuile le stylet ou le mandrin de la sonde, afin que les urines puissent sortir librement. Quelquefois elles ne s'écoulent pas tout de suite , si les ouvertures latérales de la soiiile sont bouchées par des caillots de sang ou par des glaires ; d'autres fois leur cours est interrompu par ces substances engagées et fixées dans la cavité de cet instrument : mais on détruit aisément ci s obstacles au moyen d'un stylet enfoncé jusqu'au bec de la sonde, ou en portant des injections, ou en employant le pompement. On est souvent obligé de comprimer la région hypogaslrique avec bi main , quand l'urine sort lentement ou lorsqu'elle coule avec <lifllicullé. Nous avons dit plus haut , qu'il fallait laisser sortir sur - le - champ toute l'urine retenue, et ne pas lui donner issue graduellement et en petite quantité à la lois. — Après avoir évacué les urines, doit-on retirer la sonde ou la laisser à demeure ? Nous pensons que dans presque tous les cas der étenlion d'urine, ou qu'à l't xception de quelques-uns très-rares il faut laisser la sonde dans la vessie penduit quelques jouis, si le malade peut la supporter: car l'évacuation des urines produite par cet instrument ne procure (prua soulagement momentané , bientôt il s'en amass» une certaine quanlilé à la quelle il

faut donner issue , quand la vessie n'en oiicre pas Tcxpulsion ; alors il est à craindre que , la sonde élanl retirée , on ne puisse la réiatroduire , ou qu'on n'éprouve de Irès-grandes difficultés dans son inlroduclion. JNous avons rapporté plusieurs faits qui appuientcelle opinion: nous en avons même cité qui apprennent qu'on n'a pu réinlroduire li sonde dans la vessie dès le même jour ou le lendemain de la première introduction , sans faire une fausse roule , quoiqu'on n'eût pas éprouvé la première fois beaucoup de difficulté à faire pénétrer cet instrument dans ce viscère. Il est donc préférable de ne pas retirer la sonde immédiatement après la première évacuation des urines. — On ne doit pas laisser ouverte la sonde placée dans la vessie , à moins qu'on ne l'emploie dans les plaies ou dans les fistules qui s'ouvrent vers le bas-fond de ce viscère , et dont on ne peut obtenir la guérison , qu'eu prévenant toule accumulation d'urine dans ce réservoir, et le passage de ce liquide par la fistule. Dans les aulres cas, on ne retirerait aucun avantage de laisser la sonde ouverte , et l'on exposerait le malade à de graves accidents. On ferme la sonde avec un bouchon de liège ou de bois. Ledran se servait d'un boucbon fait de linge enduit de cire et roulé. Le bouchon de liège est sujet Èi se casser. Le fausset de bois tendre, tel que celui du noisclier , dont se servent les tonneliers, se gonfle dans la sonde ; on l'en retire alors avec difficulté ; on ne peut même l'ôler qu'à l'aide d'une pince, quand sa base excède Irès-peu rcxlrémité de la sonde. Le bouchon de linge n'a pas assez de solidité ; il se déplace facilement, et laisse couler les urines. JNous préférons le fausset de bois très-dur ou d'un tissu très-serré ; il doit cire un peu long, conique, bien arrondi cl lisse.

Ve la manière cV assujettir la sonde dans la vessie. — Il faut assujettir la sonde dans la vessie; sinon l'action de ce viscère ou les mouvements du malade l'a déplacent. Si c'est une algalie , on la fixe avec deux rubans ou cordonnets attachés aux anneaux de son pavillon ; on les fait passer sous les fesses l)Our les assujettir, l'un à droile, l'autre à gauche, aux parties latérales d'une ceinture ou bandage de corps. 11 est inutile d'employer d'aulres cordonnets pour fixer la sonde en devant; car ce n'est qu'en remontant dans celle direction qu'elle peut sortir de la vessie. Biais il

TUAITE

faut avoir soin que les cordonnets inférieurs ne soient pas trop courts, et ne maintiennent pas la sonde trop baissée et fortement fixée contre le scrotum : autrement son bec relevé vers la paroi anrieure de la vessie, l'irriterait et pourrait causer des accidents; et la partie droite de cet instrument, appuyant constamment sur la portion de l'urèlre répond au pli de la verge du côté des bourses, y occasionnerait l'inflammation et la gangrène- J. L. Petit a vu un homme à qui cet accident est survenu. Lorsqu'il fut appelé pour le secourir , la sonde était encore dans la vessie : en la relevant du côlé du ventre , comme pour la tirer, il aperçut au pli de la verge une escare gangVéneuse, noire, qui occupail les téguments de toute l'épaisseur de l'urètre et qui, étant déjà presque toute séparée, laissait voir à nu cinq ou six lignes de la longueur de la sonde. Petit substitua h celte sonde une sonde en S ; et cet homme fut guéri de la maladie de vessie qu'il avait , et da trou que la sonde avait fait à l'urèlre , quoiqu'il y eût perte de substance de ce canal [OEuv. posth. t. 3, p. 7G.). On n'a pas ces inconvénients à craindre en se servant de la sonde de gomme élastique, qui d'ailleurs est toujours préiérable à celle d'argent, quand il faut laisser une sonde à demeure dans la vessie. Avant d'assujettir celle sonde, on a soin de ne l'enfoncer qu'autant qu'il est nécessaire pour que ses yeux débordent le col de la vessie, porté trop avant, son bec peut blesser la paroi postérieure de ce viscère, ou entretenir l irrilation et une excrélioa surabondante de mucosité. Si la fonde est trop longue, on en coupe l'excédenL On se dispense présentement d'y mettre un pavillon d'argent , qui la rend plus chère et qui est sans ulilité , puisqu'oa peut également la boucher et la fixer sans celte espèce d'entonnoir. Le bourrelet de cire à cacheter qu'on y a substitué, est inutile : il se casse ou se détache de la sonde par l'humidité et la chaleur. Quoique ces sondes soient moins disposées, k raison de leur consistance, à s'enl'oncor en totalité et à plier dans la vessie^ comme le font les bougies emplastiques.

cependant il faut les assujettir par des liens. D'ailk'urs, si on ne les fixait pas , l'action de la vessie ou celle de son col et de ses parties voisines les repousserait au dehors.

On assujettit la sonde de gomme élastique, chez les hommes, soit aux poil»

de la région du pubis ou à cciix du scro-i

lum, soit au-dessus de la couronne du gland entre celle partie el le prépuce, soit sur le corps de la verge. Le premier procédé n'oflVe que des inconvénients : ou ne peut fixer la sonde d'une manière invariable au moyen des fils noués ou agglutinés aux poils avec de la cire à cacheter ou des emplastiques, sans que ces fils soient tendus , et que par une suite nécessaire les poils soient tiraillés ; ce qui doit occasionner une sorte de douleur au malade , et faire pénétrer la sonde trop avant dans la vessie : si Ton ne tend pas les liens, la sonde peut se déranger , et même sortir de ce viscère. Lesecondprocédé se pratique de cette manière : on rassemble en cordon quatre ou six tils de coton auxquels on joint un fil de chanvre pour leur donner plus de solidité ; on l'ait avec la partie moyenne de ce cordon plusieurs nœuds circulaires sur l'extrémité de la sonde : ces nœuds seront à la distance de deux lignes du gland ; ou a soin de placer le dernier nœud supérieurement : on conduit les deux chefs au-dessus de la couronne du gland où ou les fixe par un nœud simple : en ramène ces cliefs dans la rainure et sur les côtés du gland jusqu'au frein où l'on fait également un nœud simple : on reporte ces chefs vers la soude où l'on pratique un troisième nœud; puis on fait un nœud circulaire autour de la sonde, et on emploie de celte manière l'excédant du cordon : on doit, tous les deux jours, renouveler celte ligature. Ce procédé n'est point praticable chez les sujets qui ont le prépuce étroit, ou dont le gland ne peut être découvert. Ceux qui ont le gland très-sensible, le frein long cl épais, ne peuvent y supporter de ligature; elle cause de l'irritation dans la rainure de la couronne, une excrétion abondante de mucosité et des excoriations. Ces accidents se dissipent par des lotions ou des injections d'eau végéto-minérale. On pourrait prévenir ces inconvéniens, en couvrant la rainure du gland d'une bandelette de linge enduit de suif ou de cérat : mais il vaut mieux employer le troisième procédé , ou porter les deux chefs du cordon de fil sur le corps de la ■verge. Après les y avoir fixés par un nœud simple, on les ramène sur les côtés de cet organe jusqu'à la partie opposée à celle où l'on a fait ce nœud; on y pratique un autre nœud un peu serré; ou reporte les chefs à l'extrémité de la sonde , on y fait un nœud simple, et on forme des circulaires, Il faut aussi avoir

soin de renouveler cette ligature et de lui donner des attaches et des directions différentes, afin d'éviter les excoriations et d'autres petits accidents que des pressions trop constantes sur un même lieu pourraient occasionner. Cette ligature, trop serrée, produit le gonflement du gland et de la verge, provoque l'érection et est nuisible : trop lâche , elle glisse et laisse sortir la sonde. Il faut tenir le milieu entre ses extrêmes. Si les circulaires autour de la verge incommodent ou se déplacent, on les fixe avec des languettes agglutinatives de diachylum ou de taffetas gommé; ou avec une bandelette de linge, qu'on retient par des liens attachés à une ceinture de corps.

La sonde étant assujettie, il convient de soutenir les bourses avec un suspensoir, si elles sont grosses, lâches ou pendantes. Les anciens fixaient au pa^ villon de la sonde une languette de drap, pour empêcher les urines de couler le long de cet instrument, et pour les conduire dans un urinai ou autre vaisseau destiné à les recevoir. Lorsqu'elles passent entre la sonde et le canal de l'urètre, on ne peut s'opposer à leur effusion sur les parties voisines ; les soins de propreté sont nécessaires; on change fréquemment l'alaise placée sous les fesses du malade; et on veille à ce que les yeux et le canal de la sonde ne soient pas bouchés par des glaires. Comme la sonde laissée diins l'urètre et la vessie cause ou entrelient l'irritation de ces parties, le malade doit observer constamment le repos dans le lit pendant quelques jours; il tiendra ses cuisses rapprochées : en les écartant, la sonde sort oa tend à sortir de la vessie ; en les rapprochant, elle y rentre. S'il est incommodé de la pression de la couverture du lit sur rcxtrémilé de la sonde, on soutient celte couverture au moyen d'un archet ou d'un chapeau renversé , qu'on place sur la région du pubis. On prescrit les boissons et les autres remèdes convenables pour combattre la cause de la ré-« tentien d'urine. — Il faut laisser sortir les urines, dès que le malade sentie besoin de les rendre- On ne doit pas attendre cet avertissement dans les cas de rétention par atonie de la vessie. Il arrive quelquefois que deux heures après la première évacuation par la soude ce viscère se trouve rempli de cclles'qui étaient retenues dans les urètres el IcS reins, ou dont la sécrétion s'est opérée promptemcnt dans ces organes. Il peut

TRAITÉ

aussi arriver que l'irrilalion produite par la sonde nu col de la vessie en impose pour le besoin d'uriner. Au rcsie il n'y a pas de risque , les deux premiers jours, de la débaucher toutes les deux ou trois heures, ayant soin de la fixer avec les doii;ts contre l'urètre, sans la mouvoir ou lui donner des secousses, pendant qu'on relire le bouchon en le tournant légèrement.

Quelque sonde qu'on emploie, elle irrite les parois de î'urclre, les premiers jours qu'on la porte; il survient à ce canal un peu de phlogose , et il s'y établit une excrétion d'humeur puriforme qui suinte par le méat du gland et forme sur la sonde un enduit blanchâtre el visqueux. Si l'irrilalion devient forte et ne se calme pas par le repos, les adoucissants, les injections émoUientes, il faut ôler la sonde. La manière de la retirer consiste, après en avoir ôlé les liens, à relever son extrémité externe, ou son pavillon du côté du pubis, el à la tirer doucement. Si l'on s'est servi d'une algalie, on peut lui substituer sur-le-champ une sonde de gomme élastique; elle est plus supportable que celle d'argent ; ce qui détermine à ne pas laisser à demeure i'algrtlie plus de trois ou quatre jours. Comme le malade doit éviter toutes les actions qui peuvent déranger la sonde ou lui donner des secousses , s'il a de la toux, s'il est asthmatique, ou l'engage à fixer cet instrument avec la main pendant les efforts de la respiralion, ou lorsqu'il se meut dans le lit. Enfin on veille à ce que la sonde ne se déplace pas, et soit toujours dans la vessie. Il y a des cas où ce soin exige l'attention la plus scrupuleuse , et oii il faut prendre garde que cet instrument ne s'obstrue par quelque corps étranger. Il est souvent utile de porter des injections dans la vessie, soit pour la nelloyer, soit pour exciter son action dans le cas d'alonie, soit pour débarrasser la sonde des mucosités qui s'y arrêtent : nous avons prescrit la manière de faire ces injections : on les porte aussi sur le gland pour enlever les matières puriformes qui coulent de l'urètre, el qui , par leur àcreté et leur séjour à l'extrémilc du gland, l'irritent cl quelquefois l excorient. Il peut arriver aussi qu'ajirès avoir passé le stylet dans la sonde, et fait des injections qui entraient facilement dans la vessie, ni l'urine , ni l'eau injectée ne sortent pas : cela vient souvent de ce que la sonde s'est déplacée, ou que son bec çsl sorti de ce viscère; il

suffit alors de la repousser plus avant dans le canal; et au même inslant les urines s'écoulent.

On retire la sonde élastique tous les quatre ou cinq jours pour la nettoyer, si les urines déposent beaucoup de matières graveleuses et glaireuses ; on la laisse huit ou dix jours de plus dans les autres cas. Portées plus long-lemps dans l'urètre, ces sondes se gercent, leur enduit tombe par écailles, il se forme à leur bec des incrustations de matière li- Ihique (ij; de même qu'aux algalies. Un malade de l'hospice du collège de chirurgie avait des difficultés d'uriner, causées par des rclrécissemenls de l'urètre. Ses urines déposaient un sédiment muqueux et abondant. Après lui avoir laissé une algalie pendant quarante-huit heures, je lis usage de sondes de gomme élastique; je les changeai tous les cinq jours, parce que leur enduit s'altérait par l'âcrcté ou l'action des matières sa-

(1) On a élé curieux de savoir quelle serait l'action de l'urino sur les sondes de gomme élastique. Un bout de l'une de ces sondes, plongé dans de l'urino nouvellement rendue et encore chaude, a surnagé pendant huit heures, et s'est ensuite précipité au fond sans avoir éprouvé d'ailleurs aucune altéraiion.

L'urine a été changée; le lendemain oa en a substitué de nouvelle; ce qu'on a continué de faire soir et matin pendant quatorze jours. On a examiné alors le tuyau de sonde. Sa surface extérieure était incrustée en plusieurs endroits d'un enduit jaur.atre et composé de grains de matière calculeuse qui y formaient dos inégalités; mais cette incrustation n'était pas tn>s-adhérente ; on la détachait facilement avec l'ongle et avec l'eau tiède. Indépendamment de ces petites aspérités, toute la surface était couverte d'uno croûte légère et (dus line, qui laissait voir la couleur noir.âtre du noyau, et qui brillait au soleil par les rellcts de plusieurs petits cristaux blancs qui ont été vus à la loupe : celte incrustation était plus immédiatement adhérente à la surface du tuyau. Ayant ensuite ouvert ce tuyau dans sa longueur, sa partie interne était garnie à peu prés des mêmes incrustations que la partie externe ; il n'avait perdu qu'une partie de s;»

flexibilité. On ne doit donc pas laisser séjourner trop long-lemps ces sondes dans la vessie , afin d'éviter les inconvénients des incri'Stations qui pourraient s'y former.

DES MALADIES DES VOIES URINAIRES

ilines des urines, et qu'elles se remplissaient facilement de glaires. Ayant laissé dans la vessie une de ses sondes pend.mt quatorze jours, j'éprouvai de la difficulté à la retirer. Le ui.ilade se plaig-nit de douleurs dans l'urètre; il s'en écoula un peu de sang, effet du déchirement de quelques vaisseaux de ce conduit. Cette sonde que je conserve, était couverte d'incrusia lions de l'épaisseur d'une demiligne, tant à son bec qu'à ses ouvertures latérales. Un autre malade en a porté une pendant vingt-cinq jours : elle ne parut pas altérée ; elle avait seulement perdu le poli de sa surface. Les personnes économes peuvent encore se servir de ces sondes dépolies. En les frottant avec une pierre ponce ou un charbon, on eflace les petites aspérités qu'on aperçoit à leur surface. Après relie opé- Tatiou , on les frolle légèrement avec un morcciiu de cire, ensuite avec une carte graissée de suif. On doit aussi les courber dant toute leur longueur, et en e.\aminer tous les points : pour peu que leur tissu ue soit pas également solide et •continu, ou qu'il y ait quelque éraillure, ■il faut en employer une neuve ; car il ■serait à craindre que celle dont on a fait usage ne se rompît dans l'urètre. On ne peut guère se servir de la même sonde de gomme élastique plus d'un mois ou six semaines.

Dans les premiers jours de l'introduction des sondes, il survient quelquefois un gonflement inflamm;itoire et trèsdouloureux à l'un des tubercules, et rarement aux deux. Cet engorgement exige ]a saignée suivant l'état du pouls, et se dissipe au moyen des cataplasmes de farine de lin ou de riz, et de décoction de pavot; puis, après la cessation des douleurs, à l'aide des cataplasmes de farine de fèves de marais et de celle de lin, ou des quatre farines résolutives et d'eau de savon. S'il reste de la dureté à l'épididyme ou au testicule, on emploie les onctions d'onguent mercuriel, etc. 11 n'est pas rare devoir ces engorp-emenls se relormer, quand les malades négligent de porter un suspensoir, d'observer le régime, de se tenir le ventre librelorsqu'ils font des exercices immodérés!

qu ils vor.t drins des voilures rudes, et surtout après qu'ils ont éprouvé de la difficulté il s'introduire la sonde dans la -vessie , et qu'ils ont excité de l'irritation dans le canal. Ces engorgements secondaires sont moins douloureux que les premiers; ils n'ont pas ordinairement Choparl.