J)ES PIEKBES DANS LA VESSIE ET DE LA LITIIOTOMIE

Celte opération est connue sous le nom de liUiotomie, quoique, à proprement parler, ce terme ne signifie que l'action par laquelle on diviserait une pierre.

On la nomme encore V ope'raLion de la taille.

Les pierres qui se trouvent dans la vessie peuvent s'y être formées par l'amas des graviers que cliarrient les urines. Le plus souvent elles viennent des reins, et ont été conduites dans cette poche par les uretères. Leur volume est

particulière, quoique produite par un accouchement laborieux. Après la chuie des eschares des parties conluses de la vessie et du vagin, les parois de ce conduit s'étaient réunies en deçà de l'ouverture listuleuse de la vessie, au point qu'il ne resta entre elles qu'un canal sinueux en forme d'urètre, par lequel l'urine s'ècoulait, ainsi que le sang des règles. Ce canal, long d'un pouce et demi, était si étroit, qu'à peine pouvait-on y passer un stylet de médiocre grosseur. A son extrémité supérieure ou interne, près de l'orifice de la fistule, il y avait une pierre de ]a grosseur d'un œuf : il fallut en faire l'extraction. Cette opération était d'autant plus difficile, qu'outre le volume du calcul les parois du canal fistuleux étaient épaisses, dures, calleuses et incapables de s'étendre. Petit les incisa en haut et sur les côtés avec un bistouri droit et mousse, conduit sur une sonde cannelée. Comme la pierre était molle, il la rompit en la saisissant avec la tenelte, et la lira par fragments. Il tâcha ensuite de maintenir les parois de ce canal écartées à l'aide d'une canule, puis d'un cylindre do liégc enduit de cire; mais, pendant et après la cicatrisation, le canal se rétrécit, redevint calleux, et laissa cependant une ouverture assez large pour permettre l'écoulement des urines et des règles. Cette dame reprit de l'embonpoint et vécut avec cette infirmité. (OEuvr. poscli., t. m, p. 98, 105.)

d'abord proportionné au diamèlre de ce conduit; mais il augmente bientôt, parce qu'il se fait de nouvelles couches de matière tarlareuse. Ces couches sont faciles à distinguer. Celles qui sont extérieures sont molles et friables, au lieu que les intérieures ont plus de solidité. Le centre ou le noyau de la pierre en a encore davantage, et il est d'une couleur différente.

On voit aussi des pierres urinaires qui ont pour noyau un corps étranger introduit dans ïa vessie. La première opération de taille que j'aie faite a été sur tin homme de soixante ans, sujet depuis long-temps à des difficultés d'uriner assez considérables , qui , s'étant voulu sonder lui-même avec une sonde de plomb, ne put la tirer, et négligea de demander du secours. Celte sonde passa dans la vessie, où elle ne tarda pas à s'incruster et à causer au malade des douleurs si pressantes, qu'il fut obligé de se soumettre à l'opération. On peut voir dans le Mémoire de Morand, sur des corps étrangers apçWqués aux parties naturelles , ou introduits dans la vessie et dans le fondement, publié dans le troisième volume de ceux de l'Académie de chirurgie , une suite d'observations sur des pierres qui avaient pour noyau des morceaux de sondes de plomb , des aiguilles à cheveux, des fèves, des épis de blé, des bougies, des canules, des tentes , des aiguilles de tête en ivoire, et des cure-oreilles portés ou tombés dans la vessie.

Les pierres de la vessie ne diffèrent pas seulement eu égard à la manière dont elles se forment, elles varient encore par leur volume, leur nombre, leur solidité et la liberté avec laquelle elles se meuvent, ou leur immobilité.

En efiFdt : 1° les unes sont pelites, et les autres d'une grosseur plus ou moins considérable. On en a vu qui remplissaient toute la capacité de la vessie. Ces sortes de pierres ont ordinairement sur les côtés des gouttières creusées par les urines, et destinées à les conduire depuis l'extrémité des uretères jusqu'à l'embouchure de l'urètre.

2° La forme des pierres est tantôt régulière et tantôt irrégulière, quelquefois leur surface est lisse et polie, et quelquefois elle est parsemée d'aspérités. Lorsqu'elles sont armées de pointes, on les nomme pierres murales, calculi échinait, à raison de leur ressemblance avec une mûre ou avec un hérisson. Ces sor-

DES MALADIES DES

tes de pierres sont ordinairement uniques : au lieu que les autres peuvent être plusieurs à la fois dans la vessie. Lors donc qu'on fait l'extraclion de pierres de celle espèce, on peut se dispenser de chercher s'il y en a d'autres; au lieu qu'on ne peut omettre celte précaulioa dans les cas où la pierre que l'on vient de tirer présente quelque surface lisse. Il n'est cependant pas impossible qu'une pareille pierre soit seule. Houstet rapporte une observalion qui le prouve.

Il dit, dans son mémoire sur les pierres enkystées de la vessie , qu'ayant ouvert celle d'un calculeux oii il y avait plusieurs cellules remplies chacune d'une pierre, ces pierres présentaient des faceltes très -lisses. Or il est clair que, dans ce cas , leur aplatissement ne dépendait pas de ce qu'elles avaient frotté l'une contre l'autre , et qu'il reconnaissait une tout autre cause.

3" Les pierres ne dilïèrent pas moins par leur nombre que par leur volume et leur forme; on en trouve quelquefois jusqu'à vingt ou trente dans une même vessie.

4° Leur solidité n'est pas la même; il y en a de fort dures, pendant que d'autres sont molles et friables, et se brisent au moindre attouchement; celles-ci donnent beaucoup de peine à extraire. J'ai taillé plusieurs malades qui avaient des pierres de cette espèce ; et comme leur volume était assez considérable, j'ai été obligé de reporter plusieurs fois les tenettes dans la vessie, et, en quelques circonstances, de différer Textraction de plusieurs morceaux à un temps plus favorable, pour ne pas trop fatiguer les malades.

5» Enfin le plus grand nombre des pierres est libre dans la vessie, de sorte qu'elles changent souvent de place, à moins que leur volume excessif ou leur pesanteur ne s'y oppose; mais il y en a qui sont tellement fixées à la surface interne de ce viscère, qu'elles sont pour ainsi dire immobiles : c'est ce que l'on nomme pierres adliéienles , chatonnées «u cnkyslées, cnlculi incarccvati. Leur immobilité peut venir de ce qu'elles ont contracté des adhérences avec la membrane interne de la vessie; de ce qu'elles sont enfermées dans une poche particulière ; de ce qu'elles ont glissé contre les couches membraneuses dont la vessie est composée ; ou enfin de ce qu'dles sont engagées à l'extrémité des uretères, d'où «lies ne peuvent sortir à raison de leur

figure assez semblable à celle d'un œuf ou d'un cornichon. 11 est facile de concevoir comment ces quatre espèces d'immobilité peuvent avoir lieu.

Si une pierre de surface inégale, raboteuse et pesante en même temps, se cantonne dans un endroit de la vessie , elle y produira des excoriations, desquelles il pourra s'élever des chairs molles et fongueuses , qui s'introduisent dans les vides de ses aspérités, et donnent lieu à une adhérence plus ou moins élendue.

Cette sorte d'adhérence esl prouvée par un assez grand nombre de faits; mais quand elle ne le serait pas, on ne pourrait se dispenser de l'admettre, puisqu'on a vu des pessaires d'argent corrodés et percés après un long séjour dans le vagin , et contracter une adhésion de cette espèce avec la face interne de ce conduit, Morand en rapporte un exemple intéressant dans le mémoire cité plus haut; j'en ai vu de semblables. Le pessaire était devenu si inégal, et il tenait si fortement aux parois du vagin , qu'il fallut employer de fortes tenettes pour l'extraire, parce que les doigts étaient blessés par ses aspérités, et qu'ils n'avaient pas assez d'action sur lui.

On trouve souvent l'intérieur de la vessie garni de colonnes charnues plus ou moins saillantes , et disposées d'une manière fort irrégulière. Ces colonnes laissent entre elles des enfoncements dans lesquels il peut s'engager des graviers qui, par leur accroissement, formeraient des pierres logées dans des poches particulières. Outre ces vessies à colonnes, il y en a d'autres qui ont dans Tépaisseur de leurs parois de véritables prolongements en manière de cul-de-sac, dans lesquels il peut s'enfoncer des pierres avec plus de facilité encore. On voit, dans le premier tome des Mémoires de l'Académie de chirurgie, la figure d'une vessie dont l'intérieur présentait plusieurs ouvertures qui conduisaient à des cavités dont le fond était plus large que l'entrée : plusieurs de ces cavités ou cellules contenaient des pierres.

Liltre, faisant l'ouverture du corps d'un jeune homme de vingt ans, trouva le rein gaucbe et l'embouchure de l'uretère dans la vessie du même coté ulcérés ; outre cela, il y avait en cet endroit de la vessie un trou et un conduit de cinq millimètres de diamètre , lesquels répondaient à une poche éloignée de quinze millimètres, dans laquelle étaient enfermées deu.v petites pierres. Or il est

TRAITÉ

fort vraisemblable que ces pierres avaient pi'is naissance dans le rein f^iiiiche ; qu'elles avaient excilé à l'extri?mité inférieure tle l'uretère, une inflammalion suivie d'ulcération, et qu'elles s'étaient avancées peu à peu entre les membranes de la vessie, jusqu'au lieu où elles s'élaient arrêtées. Cette explication semblait si naturelle à Littre , qu'il pensait que toutes les pierres enkystées étaient de la même nature, parce qu'il ne concevait pas que des pierres pussent contracter des adhérences autrement, ni qu'il pût se former des kystes dans un viscère lavé continuellement comme l'est la vessie.

Enfin Ledran a communiqué à l'Académie de chirurgie une observation sur une pierre oblongrne arrêtée à l'extrémité de l'urètre. Ce fait est si bien exposé dans tous ses détails, et l'autorrlé de LecJran est d'un si grand poids, qu'on ne peut le révoijucr en doute. D'ailleurs il n'a rien qui choque la vraisemblance ; il en sera question lorsque je parlerai des moyens de faciliter l'exiraclion des pierres enkystées.

Lorsque les pierres de la vessie sont d'un volume peu considérable , ou que leur surface est lisse, elles peuvent ne causer que peu d'incommodité : on en a trouvé d'assez grosses dans la vessie de personnes qui ne s'en étaient jamais plaintes ; mais lorsqu'elles sont grosses, pesantes ou de surface inégale, elles donnent lieu à des symptômes dont le nombre et la force varient suivant les circonstances. Le plus ordinairement les malades éprouvent le long de la verge une sorte de démangeaison qui répond principalement à l'extrémité du gland, et qui les force à tirer continuellement cette partie qui en est allongée et grossie; ils ont un sentiment de pesanteur incommode au périnée; les envies d'uxiner et d'aller à la garde-robe sont fréquentes ; le cours des urines s'arrête quelquefois, quoique la vessie en contienne encore beaucoup, de sorte qu'elles doivent êtres expuIsL'es à |)lusieurs reprises ; leur sortie est douloureuse , surtout à la fin; elles sont blanches, glaireuses, chargées de parcelles écailleuses, et queliiuefois sanguinolentes, lorsque les malades ont fait un peu d'exercice à pied ou qu'ils ont été en voiture ; il y a de l'engourdissement dans les cuisses, de la douleur et de la

rétraction aux testicules, des insomnies, etc.

Ces symptômes sont autant de signe»

qui avertissent de la présence de la pierre dans la vessie ; mais comme ils peuvent avoir lieu dans quelques alfectioiis de ce viscère et dans cille des reins, il faut en chercher un plus sûr dans l'inlrodiiclion d'une sonde ou algalie dans la vessie.

Quand on sonde un malade pour une rétention d'urine, il faut qu'il soit sur le bord de son lit , la tête et la poitrine un peu élevées , et les jambes et les cuisses légèrement fléchies. Si on le sonde pour s'assurer de l'existence de lapierre , après avoir introduit l'algalie pendant qu'il était dans cette situation, il faut le faire mettre debout, afin que le corps étranger, entraîné par sa pesanteur et par le flot de l'urine , vienne frapper le bec de cet instrument. Il faut aussi que la vessie contienne de l'urine ; on a quelquefois manqué de sentie la pierre faute de ces précautions.

On est averti que la sonde est entrée dans la vessie par le défaut de résistance et par la sortie de l'urine qui s'échappe par le pavillon de la sonde : alors oa tourne cet instrument de côié et d'autre pendant la sortie des urines, et on ne tarde pas à reconnaître la pierre par la résistance qu'elle offre à l'extrémité de la sonde et par le bruit qui résulte de sai collision contre cet instrument. Cependant il arrive quelquefois qu'elle ne se fait sentir que dans le temps oit les urines sont prèles à cesser de couler; quelquefois aussi on ne peut la découvrir : plusieurs personnes se sont trouvées avoir la pierre, quoiqu'on n'eût pu s'assurer de sa présence par le cathétérisme. L'illustre La Peyronnie était dans ce cas : il était si persuadé d'avoir la pierre, quoique ni lui ni plusieurs de ses amis n'eussent pu la sentir, qu'il recommanda en mourant que l'on eût soin de s'en assurer. C'est pourquoi lorsque les symptômes que le malade éprouve indiquent l'existence d'une pierre, il faut réitérer plusieurs fois l'introduction de l'algalie avant d'assurer qu'il n'y en a pas. Lorsque la vessie ne contient plus d'urine et qu'on n'a pas soin d'en boucher le pavillon avec exactitude en posant un doigt dessus, les parois de *la vessie viennent frapper le bout de la sonde de manière ii faire croire qu'il y a dans sa cavité quelque champignon ou quelque corps médiocrement dur ; et l'on a vu des malades qui ont été taillés sur ce seul indice , el à qui l'on n'a pas

DES MALADIES DES

trouve' de pierre. Ces sortes de méprises ne peuvent inspirer trop de circonspection.

On ne parvient pas seulement à s'assyrer de la présence des pierres par l'introduction de la sonde. Celte opération fait aussi connaître quel est leur volume; s-i leur surface est polie ou garnie d'aspérités; si elles sont molles ou dures; enfin s'il n'y en a qu'une ou plusieurs. Quand la pierre est grosse on la sent toujours au bout de la sonde, quelque position que l'on donne à cet instrument. A u contraire, lorsqu'elle est petite elle lui échappe à plusieurs reprises, et ne se fait sentir que pendant des moments forts courts. Si sa surface est lisse, la sonde glisse dessus avec facilité ; le bec de l'instrument est souvent arrêté sur celle qui est raboteuse. Une pierre molle n'offre presque pas de résistance et rend un son obscur, une pierre solide résiste plus, et donne un sou clair. Enfin, lorsqu'il y en a plusieurs, on sent aisément qu'on passe d'un de ces corps étrangers à un autre.

Le seul moyen de guérir les malades qui ont une ou plusieurs pierres dans la vessie, est de les leur tirer en les taillant; en vain se flalterait-on de les détruire par des injections ou par des médicaments intérieurs. Les pierres urinaires se dissolvent assez aisément quand on les fait macérer dans des menstrues très-acides, tels que l'acide nilreux; celles qui sont molles se réduisent en une espèce de bouillie quand on les agite dans de l'eau chaude. Mais la vessie uriiiairc ne pourrait soutenir la présence de ces liqueurs sans en être profondément excoriée. Les médicaments intérieurs sembleraient offrir une ressource plus assurée et moins dangereuse. Il est certain que les diurétiques font quelquefois rendre aux calculeux des mucosités abondantes, et même des matières graveleuses, qui paraissent comme les fragments de la pierre dont ils sont attaqués; le soulag-ement momentané qu'ils éprouvent pourrait favoriser l'illusion , parce que leur pierre recouverte d'un nouvel enduit qui n'a pas eu le temps de se durcir, les incommode beaucoup moins :

«lais l'usage continué de ces remèdes pourrait altérer leur constitution; et lorsqu'ils cessent de s'en servir, leur pierre, devenue plus grosse par l'addition de nouvelles couches , attire des symptômes plus graves que ceux qu'ils éprouvaient avant.

VOIES DRINAIRES.

On a cru long-temps que le printemps et l'automne étaient les deux seuls temps oii Ion dût pratiquer la liiholomie, à moinsqu'on n'y fùldélerminépurdes circonstances très pressantes, ce qui a fait distinguer, pour cette opération, le temps d'élection et celui de nécessité; mais il n'est aucune saison de l'année qui n'y soit propre, surtout chez les personnes chez lesquelles on peut se procurer toutes les commodités dont on a besoin.

Les préparations que l'on doit faire subir aux malades exigent plus de soin que le choixdela saison. S'ils ontdes douleurs néphrétiques , il faut attendre que ces douleurs soient passées pour opérer. En effet, elles indiquent souvent la présence d'une pierre qui est encore dans les reins, ou qui est engagée dans les uretères , et il serait fâcheux que cette pierre vînt tomber après coup dans l.\ vessie. On préviendra cet inconvénient en faisant saigner les malades une oa deux fois, en les mettant à l'usage des boissons adoucissantes et en leur faisant prendre des bains domestiques qui relâchent les parties et permettent à la pierre de glisser avec plus de facilité. Si les malades ne sont pas dans ce cas, il faudra également les saigner si la plénitude des vaisseaux l'exige ; les purger une ou deux fois et les assujettir h un régime doux et humectant. Le veille de l'opération, on fera donner un lavement pour vider les gros intestins ; on fera raser le périnée, les bourses et le voisinage de l'anus ; enfin on préparera un endroit convenable.

Il ne reste plus qu'à opérer; ce qui se fait d'une manière différente chez les hommes et chez les femmes.

11 y a quatre manières de pratiquer la lllhotomie chez les hommes, savoir : par le petit appareil, par le grand appareil, par le haut appareil et par l'appareil latéral.

i» Le jjciii appareil. Celte manière de tailler est communément appelée la méthode de Celse , melliodus Celsiana, parce que cet auteur est le premier qui l'ait décrite. Il est cependant vraisemblable qu'il n'en est pas l'inventeur, et que celte opération était connue longtemps avant lui. liippocrale engageait , par seraient, ses disciples à ne point entreprendre la liiholomie ; et Florus, historien latin , rapporte que le fils d'Alexandre, roi de Syrie, âgé d'environ dix ans, périt des suites de la taille qui lui avait élé fuile par des médecins gagnés.

TRAITÉ

et sans qu'il eût la pierre , par les ordres de Diodore, son tuteur. Le petit appareil a été aussi nommé, pendant quelque temps methodus Guidoninna , du nom de Gui de Chauliac, qui l'a relevée du discrédit où elle était tombée. Ce n'est qu'au commencement du seizième siècle, temps auquel le jjrand appareil fut inventé, qu'il a pris le nom sous lequel on le désigne à présent, eu égard au petit nombre d'instruments et d'aides nécessaires pour le prati([uer.

En efi'et, il ne faut que deux instruments , savoir : un bistouri bien tranchant, une curette, et deux aides; l'un desquels soutient et assujettit le malade, et l'autre relève les bourses. Le preoiier doit être grand et fort : il s'assied sur une chaise élevée, et, après avoir fait mettre un oreiller sur ses genoux et pardessus un drap en plusieurs doubles qui pendent jusqu'à terre, il fait placer le malade sur lui, de manière que ses fesses portent sur le bord de l'oreiller, que son dos soit renversé en arriére . que ses cuisses soient écartées l'une de l'autre et que ses bras soient placés dans leur intervalle. Cet aide saisit alors de chaque main le poignet et le bas de la jambe du malade, et le retient ainsi dans la situation oii il se trouve. Les bourses relevées par le second aide , le chirurgien assis sur une chaise moins haute, ou agenouillé du côté gauche vis-à-vis du malade, lui introduit le doigt indicateur et celui du milieu de la main gauche bien graissés dans le rectum , avec la précaution de tourner la paume de la main en liaut ; il lui met en même lempj la main droite sur l'hypogastre, afin de pousser la pierre de haut en bas et de la faire descendre vers le col de la vessie avec les doigts placés dans le rectum. Lorsqu'il a pu lui l'aire prendre celle position , il la pousse de dedans en dehors, afin de lui faire faire saillie au périnée. Cela fait, il coupe tout ce qui se présente par une incision profonde et Icgèment oblique. Il ne doit point craindre d'appuyer le tranchant de l'instrument, de peur de l'émousser : il faut au contraire fendre , avec exactitude , jusqu'au col de la vessie, afin que rien ne s'oppose à la sortie du corps que l'on veut extraire. Lorsque l'incisiou est achevée , le chirurgien quitte le bistouri pour prendre la curette, qu'il pose derrière la pierre pour la pousser de dedans en dehors, en quoi il est aidé par les deux doigts qui sont dans le fondement, il

cherche ensuite s'il n'y en aurait pas quelque autre qu'il tirerait de même,, après quoi il fait porler le malade dan* son lit , et se conduit pour le reste comme il sera dit après la description de l'appareil latéral à la méthode de Cheselden.

Les parties incisées dans le petit appareil sont, les téguments, le muscle transversal ou triangulaire de l'urètre, les graisses profondes du périnée et le col de la vessie. Cette opération semble avantageuse à quelques égards : elle est beaucoup moins effrayante pour les malades qui ne doiventètre ni liés ni assujettis, comme je le dirai eu parlant des autres méthodes; elle exige moins d'instruments ; ce qui la rend d'une exécution plus facile et plus prompte; l'urètre et le col de la vessie ne sont pas exposés aux contusions et aux déchirements forcés qui sont la suite de beaucoup d'autres manières de tailler; enfin l'extraction de la pierre se fait delà manière la plus favorable, c'est-à-dire par la section du col de la vessie et par la partie la plus large de l'angle des os du pubis.

Ces avantages sont compensés par trois inconvénients bien considérables.

Le premier est la lésion du col de la vessie par les aspérités de la pierre, qui doit être poussée avec force de dedans en dehors, et meurtrir les parties sur lesquelles on l'appuie, et par l'action du bistouri qui, n'étant dirigé que parla pierre, dont la position n'est pas constante, peut être incisé plus haut, plus bas, et quelquefois en travers, et de manière à être totalement séparé de l'urètre. Le second est la difficulté de couper avec exactitude la vessie sur la pierre lorsque celle-ci est raboteuse, parce que la pointe du bistouri a de la ])eine à s'introduire dans les enfoncements qu'elle présente , et s'émousse nécessairement avant que l'incision soit achevée. Le troisième est l'impossibilité de ramener la pierre vers le col de la vessie dans les personnes d'une stature raisonnable; ce qui borne l'usage de cette opération aux enfants et empêche de la pratiquer aux adultes, à moins qu'ils ne soient de fort petite taille. Cet inconvénient de la méthode de Celse était si bien connu des anciens, qu'ils ne la mettaient en usage que sur les enfants qui n'avaient pas atteint leur quatorzième année, et qu'au delà de cet âge les malades attaqués de la pierre n'avaient plus rien à attendre de la chirurgie. Il est bicu vrai qu'il y a

DES MALADIES DES

eu des gens qui se sont vantés de pouvoir la pratiquer sur des personnes de tout âge et de toute grandeur ; mais c'étaient des charlatans et des imposteurs.

Tel était ce Raoux, dont pluseurs auteurs nous ont conservé 1,'liisloire , lequel, après avoir fait aux malades une incision au périnée, comme pour l'opération de la taille, y mettait adroitement une pierre qu'il avait soin de couvrir du sang qui sortait de la plaie, pour faire croire aux malades et aux assistants qu'il venait de la tirer de la vessie. Cet homme s'attira d'abord quelque considération par la hardiesse avec laquelle il parlait et par la promplitude de ses guérisons. 3'Iaisles douleurs qui restaient au plus grand nombre de ses malades commencèrent à donner des soupçons qui furent vérifiés. On dit que François Collot, assistant à l'opération qu'il faisait k un vieillard, s'aperçut de la fourberie, et qu'il s'écria que le malade n'était pas taillé. En effet, ses douleurs se renouvelèrent, Collot fut obligé de l'opérer, et Raoux évita par la fuite le châtiment qu'il avait si bien mérité.

Quels que soient les inconvénienis dont il vient d'êire parlé , il y a néanmoins un cas où le petit appareil doit être mis en usage sur les adultes, et même prcférablement à toutes les autres méthodes de tailler : c'est lorsque la pierre s'est pratiquée dans le col de la vessie, un logement où elle a pris des accroissements tels, qu'elle fait en même temps une saillie au périnée. Il faut pour lors fixer et assujettir le malade comme dans l'appareil latéral, et préparer, avant d'opérer, un bouton et plusieurs teneltes de différentes grandeurs, afin de faire l'exlraclion des pierres qui pourraient se trouver dans la vessie et qui seraient situées trop profondément pour pouvoir être tirées avec la curette.

2» Le grand appareil. Il n'a élé ainsi nommé que parce qu'il exige un plus grand nombre d'instruments que le petit. On l'appelle encore sectia Marinna, du nom de i\larianus Sanctus, de Barlette, qui en a donné la première description. Ce médecin n'en était pas l'invenleur; il la tenait de Joanncs de Romanis, de Casai, chirurgien de Crémone, qui l'imagina, dit-on, vers l'année 1623 ou U,25; mais cette éporrue est fort incertaine. On ne sait pas non plus en quelle année Marianus publia le traite De calculo c vesica cxlmhcndo

VOIES tTRlNAlRES. 463

dans lequel il décrit celte méthode.

Quelques-uns croient que ce fut en 1 535, mais Douglas pense que ce fut en 1522. Mon exemplaire ne porte ni l'année ni le lieu où il a été imprimé ; ce ne peut pourtant pas être avant 1 540, car on y voit une lettre adressée à Marianus Sanctus, laquelle est datée de cette année. Il y en a une autre de Joannes de Romanis qui félicite Marianus sur l'exactitude et l'élégance de son ouvrage, en même temps qu'il lui fait des reproches d'avoir publié sa méthode, parce qu'il craint que des gens sans adresse et sans savoir ne se mêlent de la pratiquer. L'événement a justifié Marianus à cet égard; car , quoique sa description du grand appareil soit fort bien faite, personne, dit-on, n'osa l'entreprendre, et il en resta le seul possesseur. Il en fit part, avant de mourir, à Octavien de Ville, chirurgien de Rome, lequel s'acquit une réputation fort élendue et qui le faisait appeler de lout côlé.

Octavien de Ville fit plusieurs vovages en France, où les calculeux sont fort communs , et il y eut des succès étonnants. 11 avait souvent passé à Traînel, près de Troyes en Champagne, et ce fut là qu'il contracta une amitié étroite avec Laurent Collot, médecin, qui faisait des opérations de chirurgie les moins usitées et les moins communes. Octavien de Ville mourut peu de temps après, ce qui fit qu'en 1656, Laurent Collot, qui était le seul qui pratiquât la méthode en question , fut obligé de s'établir à Paris par ordre exprès de Henri II, qui l'honora de sa protection et qui créa pour lui une charge d'opérateur de sa maison pour la taille.

Trois de ses descendants ont joui de cette charge après lui. Philippe Collot son petit-BIs , se trouva seul capable dé continuer la profession de lithotomiste • mais le fardeau était trop pesant : lé nombre des malades était excessif - d'ailleurs il étviit valétudinaire et ne pouvait se dispenser de suivre la cour, ni de saltacher à la personne de Henri IV qui lui avait donné sa confiance. Ces*pourquoi il prit la résolution, pour se soulager et pour se rendre utile au public d'instruire deux sujets; 1 un d'eux fut Restitut Girault, auquel il donna sa hlle en mariage, à condition qu'il donnerait des leçons à son fils, nommé aussi t-hilippe. Celui ci, ayant recude Girault des instructions suflisantes, devint bienlot tort habile; ils s'associèrent entre

TBAITÉ

eux et firent entrer dans leur société Jacques Girault, fils <le Reslilut.

L'autre élève de Philippe Collot fut Severin Pineau, chirurgien de la cour, à qui il lil épouser sa cousine. Du Laurent, alors premier médecin, persuadé qu'il ctdit du devoir de sa charge de conserver à la postérité un secret d'aussi grande importance, représenta à Heal'i IV la nécessité d'avoir des opérateurs pour ceux qui étaient attaqués de la pierre; ce fut la raison pour laquelle ce prince ordonna que Severin Pineau , qui ne pensait qu'au présent parce qu'il n'avait pus d'enfants, instruirait dix jeunes chirurgiens choisis, et qu'on lui donnerait une récompense proportionnée à ses peines et au mérite de la chose. On passa contrat en conséquence ; Pineau prit des mesures pour y satisfaire avec honneur et bonne foi: mais soit qu'il mourût peu de temps après, ou que ses élèves ne répondissent pas à ses soins, le public ne tira pas de cet établissement les avantages qu'on s'en était produis, ce qui fit que Restitut Girault et ses deux élèves restèrent seuls en état de pratiquer la méthode de Marianus. Ce fut d'eux que le dernier des Collot , nommé François, reçut le secret de cette opération , qui ne serait pas devenue si commune, si la compassion naturelle aux hommes ne les eîit engagés à tailler les pauvres qui se présentaient à la Charité et à l'Hôtel-Dieu de Paris. Les chirurgiens de ces deux maisons s'instruisirent en le surprenant : ils firent en secret quelques ouvertures aux planchers , directement au-dessus de la chaise oii l'on plaçait les malades pour y être taillés, et apprirent sa méthode qu'ils enseignèrent à d'autres. Il est cependant vraisemblable que Laurent Collot ne fut pas le seul élève d'Octavien de Ville, et que Marianus et lui en avaient fait d'autres en Italie. Le grand appareil était connu en France et ailleurs avant la fin du .seizième siècle, puisqu'il est décrit, comme une méthode ordinaiie de tailler, par Ambroise Parc, Fabrice de Hilden, Couillard et d'autres.

L'auteur des ftecherchcs criliques sur l'origine et les diflVrents états de la chirurgie en Fiance, fait remonter l'invention du grand appareil à la fin du quinzième siècle, et l atlribue à Jérôme Collot, le même qu'on dit avoir opéré le Franc-Archer de Bagnolet; il pense que ce fut l'opération qui fut laite à ce malheureux ; plusieurs admettent cette opi-

nion; mais elle paraît trop peu fondée pour enlever à Jean de Romanis ua honneur qui ne lui a jamais été contesté.

Les instruments dont on se servait pour le grand appareil sont : le cathéter, le lithotome, les deux conducteurs, Tua mâle et l'autre femelle, et à leur place le gorgeret, les teneltes et le boulon, à quoi il faut ajouter le dilatatoire. Il est d'autant plus essentiel de faire connaître ces instruments, que la plupart sont en usage dans les méthodes de tailler les plus accréditées.

Le cathéter est une sonde solide qui, par sa longueur, sa grosseur et sa forme, ressemble aux algalies dont on se sert pour s'assurer de l'existence de la pierre, il en diffère cependant, en ce qu'il est d'acier, pour conserver invariablement sa courbure, et pour qu'il ne se laisse pas entamer par le lithotome, qui doit glisser avec facilité le long de sa cannelure. Cette cannelure règne sur sa convexité jusqu'à sept ou dix millimètres de son extrémité; il faut qu'elle soit parfaitement évidée. Je me suis trouvé trèsembarrass(j en taillant un malade à la méthode de Chesekien , parce qu'il y avait dans la cannelure du cathéter une paille qui ne me permettait pas de pousser le litholome en avant. L'extrémité de cet instrument doit être exactement arrondie et son manche plat, pour pouvoir être tenu avec plus de fermeté.

La forme du litholome varie beaucoup. Ordinairement il est à double tranchant et d'une largeur médiocre.

L'un de ces tranchants est médiocrement convexe et l'autre légèrement concave.

Sa lame est enfermée entre deux pièces mobiles qui forment une châsse. Lorsqu'on veut s'en servir, il faut l'assujettir de manière qu'il ne puisse se fermer.

Pour cela on prend une bandelette de linge longue de trente-deux centimètres et plus, fendue par une de ses extrémités de la longueur de cinq à six travers de doigt. On roule celle bandelette autour du litholome ouvert, en commençant par celle de ses extrémités qui n'est pas fendue, et on l'arrête en nouant ensemble les deux chefs qui la terminent. La lame de l'instrument ne doit rester à découvert que dans un pouce d'étendue.

Les conducteurs sont deux sondes droites, surmontées chacune d'une vive arête sur leur longueur, et terminées d'un côté par une sorte de croix qui leur sert de manche. Il n'y a que leur cxtré-

DES MALADIES DES

mile qui les distingue. Dans le conducteur mâle elle forme une languette j.olie et arrondie, afin que cet instrument puisse glisser le long de la cannelure du cathéter jusque dans la vessie, sans crainte de la blesser , et dans le conducteur femelle elle porte une échancrure assez profonde.

Le gorgeret que l'on substitue aux conducteurs est d'une invention plus récente : on l'attribue à Fabrice de Hilden. Cet instrument forme une gouttière qui va en diminuant de largeur depuis un bout jusqu'à l'autre. Sa partie la plus étroite est garnie d'une languette semblable à celle du conducteur mâle, et la plus large abouti! à un manche dont la figure varie beaucoup. Une chose digne d'attention , c'est qu'il faut que le gorgeret soit d'une longueur et d'une largeur suffisantes pour entrer dans la vessie et pour y conduire la lenette d'une main sûre.

Les tenettes sont de grandeur et de forme différente. Les unes sont petites ou médiocres et les autres sont grandes : celles ci sont droites et celles-là sont courbes. En général, elles doivent être assez fortes pour ne pas se fausser lors de l'extraction de la pierre. Il faut aussi qu'elles soient fort polie» et bien évidées à l'endroit de leur jonction. Enfin les mors ou cuillerons qui les terminent doi- Tent être légèrement courbes , garnis d'aspérités en dedans, surtout à leur extrémité , et disposés de façon qu'ils ne puissent approcher entièrement l'un de l'autre , de peur qu'ils ne pincent la vessie dans les différents mouvements qu'on est obligé de faire pour saisir la pierre. Outre les tenettes dont je viens de parler, on doit en avoir d'autres dont les murs s'approchent dans toute leur longueur et qui représentent un bec de cane. Celles-ci sont utiles et même absolument nécessaires pour l'extraction des pierres de forme plate et pour celle des pierres d'un petit volume qui passeaeraient entre les mors des tenettes ordinaires et qui leur échapperaient.

Le bouton est une longue lige d'acier terminée d'un côté par un bout arrondi , et de l'autre par une espèce de cuiller, qui porte sur sa longueur une vive arête semblable à celles qui régnent le long des conducteurs.

Enfin le dilata toi re est un inst rumen t essentiellement composé de deux branches d'acier parallèles , longues et convexes en dehors, qui, par un mécanisme fort aiaple , s'écartent avec wne force assez Clioparl.

VOIES nniiiAiRES. 465

grande et sans jamais perdre leur position respective. Les modernes avaient abandonné l'usage du dilatatoire, au(|uel ils suppléaient par l'introduction lente et graduée du doigt indicateur de lu main droite, le long de la gouttière du gorgeret, jusqu'à ce qu'ils eussent élargi le tnijet de la plaie, de manière à permettre aux tenettes d'entrer aisément.

Ces instruments devaient être rangés sur un plat, suivant l'ordre oîi il convenait de les employer. Il fallait aussi disposer l'appareil qui devait servir au pansement. Cet appareil consistait, 1" erx des canules , les unes solides et les autres flexibles, c'est-à-dire faites d'une lame d'argerrt tournée en spirale, et couvertes exiérieurement avec une bandelette de linge effilé roulée autour; 2" en des bourdoniicts, dont quelques-uns devaient êire trempés dans une forte dissolution de sulfate de cuivre, et fortement exprimés, et en des plumasseauxde diverses grandeurs ; 3» en des compres^ ses, les unes ohlongues et les autres disposées en triangle; ''i" en un bandage en double T, avec une bande sim[)le, qu'on nommait collier et qui faisait fonction de scapulaire, et une autre qu'on appelait jarretière , parce qu'elles servaient à tenir les genoux l'un contre l'autre ; 5° ea quelques morceaux de flanelle assez grands pour couvrir le ventre , s'il était nécessaire d'y faire des fomentations ou des embrocalions ; 6" en un rouleau qui pût être placé sous les genoux du malade, pour lui tenir It-s cuisses et les jambes médiocrement fléchies ; 7" en plusieurs draps, dont les uns étaient destinés à servir d'alèzes , et les autres ù couvrir le ventre et la poitrine du malade, pour le garantir du froid; 8° enfïA en deux terrines , l'une remplie d'huile pour y tremper tous les instruments , excepté le lifholome; l'autre plus grande, pleine d'eau tiède avec une éponge pour nettoyer la plaie et pour faire des injections dans la vessie avec une seringue, qu'on tenait prèle pour cet usage.

Ces cho-es préparées, on garnissait le lil qui devait recevoir le malade avec un grand morceau de toile cirée , que l'on couvrait d'un drap plié en plusieurs doubles. On disposait aussi la table sur laquelle devait être placé celui que l'on allait tailler. Dans les hôpitaux, oii ces sortes d'opérations sont assez communes, on avait une table laite exprès, laquelle était surmontée d'un dossier que l'on pouvait élever ou baisser k

466 TRAITÉ

volonté au moyen d'une crdmaillère

Chez les particuliers, ou y suppléait avec une table ordinaire près l'une des extrémités de laquelle on renversait une chaise que l'on y assujettissait avec des cordes. Ces tables étaient couvertes d'un oreiller pour recevoir le malade, et de plusieurs draps plies en double, et qui pendaient jusqu'à terre.

Il ne restait plus qu'à y placer le malade et à l'y assujettir avec des liens con- -venables. Ces liens étaient [ails de deux larges cordons de fil de laine ou de soie, longs de trois mètres chacun, et cousus ensemble par leur milieu. Le malade assis au bout de la talile et renversé sur le dossier , on lui appliquait le milieu des liens à la partie postérieure et inférieure du cou, de sorte que les chefs qu'ils présentaient pendissent sur ses épaules , l'un en devant, et l'autre en arrière. Ces chefs étaient croisés plusieurs fois, et comme cordelés sous ses aisselles. On faisait fléchir les cuisses du malade pour cordeler de même les liens au-dessous ; puis, faisant approcher les talons des fesses et allonger les bras, on recommandait au malade de saisir ses pieds avec ses mains, et chacun de ceux qui étaient chargés de le lier fixait la main au pied, en les entourant plusieurs fois avec ce qui restait des liens qui étaient enfin arrêtés par une rosette double.

Le malade ainsi attaché était retenu par trois aides, dont un monté sur la table appuyait des deux mains sur ses épaules, et les deux autres écartaient ses genoux et ses pieds. Un quatrième, placé à la droite du chirurgien, était chargé de lui présenter les instruments et de les recevoir de lui. Alors celui-ci prenait le cathéter qu'il introduisait dans la vessie, suivant l'un des procédés indiqués en parlant de la manière de sonder. Il cherchait de nouveau la pierre, et après l'avoir sentie, il faisait relever les bourses ]iar un cinquième aide destiné à cet emploi. Celui-ci monté sur un siège médiocrement élevé et placé à la droite du malade, prenait le scrotum d'une main, le relevait doucement, et pliant ces deux derniers doigts, il appuyait les deux autres sur le périnée , de manière que ceux de la main droite couvrissent le raphé , et que ceux de la main gauche s'en écartassent à gauche.

Cependant le chirurgien prenant le cathéter de la main gauche, sans l'incliner d'aucun côté, lui faisait faire saillie

au périnée , et après s'être bien assuré de sa position et de celle de sa cannelure, il se saisissait du lilholome qu'il tenait comme une plume à écrire , et avec lequel il incisait les téguments de haut en bas, depuis le dessous des bourses jusqu'à un travers de doigt de l'anus, en présentant son tranchant aux parties qu'il se proposait de diviser. Cet instrument, porté une seconde fois et plus profondément dans la plaie, coupait le muscle bulbo- caverneux du côté gauche, le tissu spongieux de l'urètre et pénétrait jusque dans ce conduit. Quand on était sûr d'y être parvenu et de l'avoir ouvert dans toute l'étendue de la plaie des tcgumenis, on relevait le cathéter pour l'éloigner du rectum , et, le ramenant un peu à soi par une sorte de bascule de derrière en devant, on y faisait glisser la pointe du litbolome que l'on porlait aussi loin qu'il était possible du côté du col de la vessie. C'est ce qu'on appelait donner le coup de. maître. On ramenait ensuite l'instrument de bas en haut eu suivant la cannelure du cathéter, dont sa pointe ne devait pas sortir, et on le reportait vis-à-vis l'angle supérieur de la plaie des téguments où on le donnait à tenir à un aide, jusqu'à ce qu'à sa faveur on ei!it introduit le bec du conducteur mâle ou celui du gorgeret dans cette cannelure. L'un ou l'autre de ces instruments placé, le chirurgien faisait retirer le lithotome , devenu inutile , puis , faisant faire au cathéter une nouvelle bascule, il poussait l'un ou l'autre dans la vessie, après quoi il dégageait et retirait le cathéter à son tour. Quand il se servait du conducteur , il en prenait le manche de la main gauche , et faisait glisser le conducteur lemelle le long de la vive arête qui règne sur sa longueur; après quoi, il les écartait l'un de l'autre de haut en bas, et terminait enfin l'opération en portant les teneltes dans leur intervalle. Quand il employait le gorgeret, il le prenait de même de la main gauche, portait le doigt indicateur de la main droite dans sa gouttière , avec l'attention de mettre la paume de sa main en haut, dilatait la plaie et finissait par l'introduction des tenetles. Quelques-uns écartaient les mors de ce dernier instrument de haut en bas, pour augmenter la dilatation de la plaie avant d'aller à la recherche de la pierre. Dans les premiers temps, on employait le dilalatoire à cet usage. Enfin, si on était obligé de porter les teneltes à diverses reprises, ou se ser-

DES MALADIES DES

-vait du bouton qu'on introduisait profondément sur le doigt indicateur de la main gauche et on les faisait glisser sur sa vive arête.

Lorsque l'opération était acbevee, on déliait le mnlide et on le faisait porter dans son lit, où on le laissait pendant deux ou trois heures sans le panser, afin de donner le temps à la vessie et à la plaie de se dégorger. Ce pansement consistait à remplir la plaie de quelques bourdonnets, à la couvrir de plumasseaux et de compresses, qu'on assujettissait avec un bandage en double T, qui lui-même était soutenu par le collier au scapulaire, puis à maintenir attachées les cuisses l'une à l'autre au-dessus des genoux. Enfin on pourvoyait aux accidents.

Ceux dont le grand appareil était ordinairement suivi , étaient l'ecchymose du scrotum, l'inflammation de la vessie et des parties qui l'avoisinent, les fistules complètes et incomplètes de l'urètre, l'écoulement involontaire des urines, et l'impuissance.

On avait long-temps imaginé que l'eccbymose du scrotum dépendait de la maladresse de l'aide chargé de soutenir les bourses, lequel froissait et contondait cette partie. Mais il parait sûr qu'elle dépendait de tout autre cause. L'incision se faisait le Ion? du périnée, parallèlement au repli. La crainte de blesser le rectum empêchait de la prolonger assez bas. On était obligé, pour lui donner une étendue convenable, de la commencer fort haut, ce qu'on ne pouvait faire sans relever les bourses. Revenues à leur situation naturelle après l'opération, elles couvraient presque toute la plaie faite à riirètre, et le sang et les urines qui s'échappaient de ce canal s'infiltraient dans leur tissu. On a vu celte infiltration devenir assez considérable pour causer des abcès et déterminer la gangrène.

L'inllamination de la \c.'îsie et des parties voisines était une suite du délabrement que la partie membraneuse de l'urètre, le col de la vessie et la glande prostate éprouvaient. En eflet, ces parties n'étaient pas intiiressées jiar 1 instrumenttraiicliaiit. 11 n'y avait d'incisés (|uc la peau, le tissu cellulaire, le muscle bulbo-caverneux du côté gauclie , le tissu spongieux de l'urètre, et ce qu'on appelle le bulbe. L(; coup de maître, perfection que les modernes croyaient avoir ajoutée à l'opération du grand appareil, et par lequel ils pensaient s'ap-

procher du col de la vessie, entamait à peine le commencement de la portioa membraneuse de l'urèti e. Il fallait donc que le reste de cette portion du canal et les autres parties nommées ci-dessous, fussent dilatées, pour se prêter à l'int.-oduclion des instruments avec lesquels on procédait à la recherche et à l'extraction de la pierre. Pour peu que ce corps étranger eût de volume et d'aspérités, elles étaient froissées, contuses et déchirées, ce qui attirait de l'inflammation , de la fièvre, des douleurs, de la tension du ventre, des hoquets, des vomissements, et enfin des suppurations intérieures qui faisaient périr le plus grand nombre des malades.

Les fistules complètes du canal de l'uièlre sont celles qui laissent échapper au dehors les urines par une ou plusieurs ouvertures au périnée, au lieu que les incomplèles ne se manifestent par aucune ouverlure extérieure, et consistent dans la seule ]ierforalion de l'urètre. Les unes et les autres procédaient de la même cause que l'intlammalion de la vessie. La contusion et le déchirement ne portaient pas seulement sur les parties intérieures. Comme l'ouverture faite au périnée répondait à la partie la plus étroite de l'angle des os du pubis, ses bords ne se prêtaient qu'avec la plus grande peine à l'iiitroduclioa des instruments et à la sortie de la pierre. Ils eu étaient froissés et meurtris. Il s'y formait des suppurations abondantes , et souvent aussi des escharts gatigréneux.

La manière vicieuse de panser, qui était en usage, ajoutait encore à ces causes. L'usage des bourdonnets, long- temps continué, la canule qu'on se croyait obligé de laisser séjourner dans la plaie, en rendaient les bords calleux et la guérison diflicile , et, si quelque point de la plaie tardait plus que les autres à se cicatri.ser, le passage des urines ach'fevait de les rendre fisluleux.

Les fistules complètes étaient fort incommodes aux malades qui se trouvaient plus ou moins salis et excoriés par le pus et par les urines : on en a même vu qui ne les rendaient que par celle voie, et de chez qui elles sortaient involontairement; de sorte qu'ils ne pouvaient porter aucune espèce de vêtement. Les fistules incomplèles n'étaient guère moins fâcheuses, en ce qu'elle; donnaient lieu quelquefois à la formation de pierres dans le tissu cellulaire du périnée ; mais pour cela il fallait le concours de plu-

468 TRAITÉ

sieurs circonstances. On sait que, quand les urines sorlent de leurs voies naturelles, et qu'elles se déposent dans les cellules du tissu adipeux, elles causent des abcès plus ou moins considérables, et qui sont souvent gangréneux. Pour que le séjour de cette liqueur n'attire pas d'accidents de celte espèce, et qu'elle ne fasse que s'épaissir et former des concrétions pierreuses , il est nécessaire qu'elle soit en fort petite qnaulilé, que l'action par laquelle elle s'échappe soit pour ainsi dire imperceptible, et qu'elle charrie d'ailleurs beaucoup de graviers et de matières propres à se conRlutiner. Aussi les pierres de la nature de celles dont il s'agit ici sont-elles très -longtemps à croître , on croyait qu'elles avaient pris naissance dans la vessie , et que, chassées à travers l'urètre, elles avaient rompu ce canal, dont la capacité ne répondait pas à leur volume ; mais il est facile de voir que l'étiologie que je viens de leur donner d'après Louis, dans son Mémoire sur les concrétions calculeuses formées hors des voies urinaires, inséré dans le troisième volume de ceux de l'Académie de chirurgie, est plus simple et plus naturelle. Il lait observer que ces sortes de concrétions peuvent arriver en toute autre circon- .stance qu'après l'opération de la taille, et qu'il sutTit que le canal de l'urètre ait été entamé par quelque cause que ce soit pour qu'elles puissent avoir lieu; ce qu'il confirme par l'exemple d'un pilote chez qui il se forma une pierre de cette espèce, à la suite d'un coup de pied anciennement reçu sur le scrotum, et qui avait occasionné des douleurs très-vives en cette partie.

L'écoulement involontaire des urines (jui succédait au grand appareil, venait de la dilatation forcée et du déchirement du col de la vessie qui avait perdu une partie de son ressort. Quelquefois cet accident se dissipait avec le temps ; quel- (juefois il était permanent, et durait autant que la vie. L'impuissance procédait de la contusion du vérumoutanum et des ulcérations gangréneuses dont elle était suivie. Lorsque la perte de substance avait été considérable, les parties se rapprocbaient et se consolidaient de manière à fermer exactement les embouchures des vaisseaux éjaculatcurs, et le malade avait perdu pour toujours la faculté d'engendrer.

Ce que j'ai dit de la nature des accidents qui survenaient au grand appareil

et des causes qui les produisaient, suffît pour porter son jugement sur cette opération, el pour faire voir qu'elle est justement abandonnée. Elleaeu long temps une réputation qu'elle devait h l'habileté de ceux qui la pratiquaient, aux succès nombreux que celte habileté leur procurait, et au manque de méthodes mieux concertées et plus sûres. A présent qu'on connaît tant d'autres manières de tailler, il y aurait plus que de l'imprudence à s'en servir; cependant^ comme la plupart des instruments avec lesquels elle se pratiquait, et plusieurs de ses procédés sont encore en usage, je n'ai pu m'empécher de la décrire dans tous ses détails.

Tolet, venu en 1 693 dans les Pays-Bas, par ordre exprès de Louis XIV, pour y opérer plusieurs calculeux, en tailla quarante-quatre, et n'en perdit que sept, ce qui fait un peu plus d'un sur six. Un de ces malades avait une pierre de grosseur monstrueuse; sa forme était ovale, et son petit diamètre avait près de trois doigts de long; la guérison se fit longtemps attendre, et ne fut complète qu'au bout de cinq mois.

Cet auteur parle d'un usage singulier établi alors à Gand : personne ne pouvait se faire tailler sans avoir présenté requête au corps municipal, dont trois membres assistaient à l'opération avec les médecins et les chirurgiens pensionnaires de la ville.

3° Le haut appareil. On donne ce nom à l'opération au moyen de laquelle on tire la pierre de la vessie, par une incision que l'on a faite à son fond, audessus du pubis. Celte manière de tailler est due à Franco, chirurgien de Tourrière en Provence, qui l'imagina et os» la pratiquer sur un enfant de deux an» confié à ses soins, dont la pierre ne poU' vait être amenée vers le périnée, eu égard à son volume. Voici comme il raconte le fait dans son Traité des hernies, imprimé à Lyon en i5Gl. « Je rappor-"' terai ce qu'une fois m'est advenu en vou* lanl tirer une pierre à un entant de deux ans ou environ, auquel ayant trouvé la pierre de la grosseur d'un œuf de poule ou à peu près, je fis ce que je pus pour la mener en bas; or, voyant que je ne pouvois rien avancer par mes efforts,, avec ce que le patient étoil merveilleusement tourmenté, et aussi ses parents, désirant qu'il mourût plutôt que de vivre dans un tel travail ; joint aussi que je ne voulois qu'il me fût reproché de uc l'a-

DES MALADIES DES

voir su tirer, ce qui étoità moi grande folie, je délibérai, avec l'import unité des père et mère et amis, de couper ledit enfdut par-dessus le pubis, d'autant que la pierre ne vouloit descendre bas, et fut coupé sur le pénil, un peu de côté et sur la pierre, car je la levois avec mes doigts qui étoient au fondement, et d'autre côlé, en la tenant assujellie avec les mains d'un serviteur qui comprimoit le bas-ventre au-dessus de la pierre, dont elle fut tirée par ce moyen ; et puis après le patient fut guéri, nonobstant qu'il en fut bien malade, et la plaie consolidée. »

Un succès aussi heureux ne suffit pas pour rassurer Franco sur le danger des plaies de la vessie , et il crut devoir avertir de ne pas l'iruiler. Ce conseil intimida sans doute ses contemporains , car personne ne parla de cette façon de tailler jus([u'à François Rousset, médecin du duc de Nemours, homme d'un jugement et d'un savoir au-dt'ssus de son siècle, qui en soutint les avantages, et qui enseigna plusieurs manières de la pratiquer , dans un excellent ouvrage sur l'enfantement césarien , imprimé vingt ans après le traité de Franco. Il paraît même certain, par le texte de l'ouvrage, que Rousset avait des idées très-nettes sur la possibilité de tirer la pierre par une incision au-dessus du pubis, avant qu'il eût connaissance de l'opération de Franco. Fabrice de Ililden, après lui, blâma d'abord, puis adopta l'opération dont-il s'agit, dans le cas où la pierre serait d'un volume considérable. Riolan la loua dans ses remarques sur l'analoinie de Veslingius; et Simon Piètre, médecin de Paris, la défendit dans une llièse soutenue en 1636, aux écoles de la Faculté, sous sa présidence, dans la(]uelle on demandait : yln ad exirahendtim calculum dissecanda ad pubem vesica? Depuis ce temps, plusieurs ont f.iit mention du haut appareil ; mais peu <le personnes ont osé l'entreprendre. On lit pourtant dans Tolet, qu'un ancien chirurgien de l'Hôtcl- Dieu de Paris, nommé Bonnet, avait employé cette manière de tailler, et que Petit, antre chirurgien du même hôpital, la lui avait vu taire à une jeune liile. Ce furent sans doute ses succès et sa facilité qui déterminèrent à peu près dans le même temps les médecins de Paris à faire des représentations au parlement, sur la nécessité de rétablir le haut appareil. Le premier président de

Lamoignon donna ordre à François Colot, auteur d'un Traité sur l'opération de la taille, publié en 1727, plus de vingt ans après sa mort, lequel depuis longtemps était chargé de toutes les opérations de la taille a l'Hôtel Dieu, de faire des épreuves et des expériences convenables. Son avis fut que cette (^éralion était extrêmement dangereuse, et qu'il n'y allait pas moins que de la vie ; il fut arrêté en conséquence qu'on ne la mettrait plus en usage.

Cependant, quelques praticiens s'en servaient encore ; on trouve dans les Transactions philosophiques pour l'an 1700, que Probi, chirurgien de Dublin, l'avait pratiquée sur unefille de vingtans, d'un tempérament fort robuste, pour lui ôter de la vessie une aiguille à cheveux, longue d'environ six travers de doigt, et recouverte d'une couche pierreuse , qu'il avait inutilement essayé d'extraire par l'urètre. Groenvelt, Hollandais, dit, dans un traité de lithoiomie publié en 171 0, en anglais, qu'il fut contraint aussi de tirer une pierre de la vessie par une incision au-dessus du pubis ; mais il ne dit pas la raison de cette nécessité. Entin le docteur Douglas lut, en 1718 à la Société de Londres , une dissertation dans laquelle il établit les avantages du haut appareil ; bientôt après, son frère le chirurgien fit des épreuves de cette méthode, en quoi il fut suivi par plusieurs de ses compatriotes et par des Allemands. Les Français imitèrent cet exemple, et le haut appareil fut pratiqué à Srfint-Germain-en-Laye, par Berryer, chirurgien de celte ville, et à l'hôtel des Invalides, par Sauveur- François Morand, sur un olBcier qui, après avoir donné les plus grandes espérances de guérison, mourut à force de commettre des imprudences. Ces deux dernières opérations furent faites en 1727, et Morand en rendit compte dans un traité sur cette matière, imprimé la même année, dans lequel il avait rassemblé tout ce qu'on avait écrit à ce sujet.

Soit que les succès du haut appareil n'eussent pas été aussi heureux qu'on se l'était persuadé, ou que l'attention des gens de l'art se fût poriée vers l'appareil latéral qui communçuit à s'établir, et qui en prometla-t de plus grands , cette manière de tailler a élé totalement abandonnée, et il n'en serait plus question, sans la nouvelle méthode de la pratiquer, imaginée par le Irère Côme , religieux de l'ordre des Feuillants, et publiée pac

lui en 1779, dans un ouvrage où il fait connaître les ci)ieuves nombreuses qu'il en a faites et leur réussite.

Il y a donc plusieurs procédt^s pour faire l'opi'ration de la taille ])ar le haut appareil, savoir : celui de Franco, celui de Roussel et celui du frère Côme.

Franco a incisé sur la pierre même qu'il avait soulevée avec deux doigts introduits d ans le fondement ; en quoi il a été imilé par Bonnet, et depuis par Hei&ler, dans un cas où, n'ayant pu tirer un gros fragment de pii rre par l'appareil latéral, il se détermina le lendemain à ouvrir la vessie au-dessus du pubis.

Les suites de celle opération furent d'abord heureuses; mais le malade, épuisé par la fièvre et par les douleurs, mourut au bout de fjuatre semaines. Si la pierre qu'on se proj)ose de tirer était excessivement grosse, celte méthode serait presque la seule que l'on pût suivre. Le malade couché sur le côté de son lit, et suffisamment assujelti, le chirurgien ferait lever la pierre par un aide pour avoir la liberté de ses deux mains ; puis, tendant les téguments avec les doigts de la main gauche, il inciserait la peau, la partie intérieure de la ligne blanche, et enfin la vessie, dont il pourrait, pour plus de commodité, agrandir la plaie avec un bistouri boutonné porté de haut en bas à travers la première ouverture qu'il y aurait faite, et il procéderait à l'exiraclion de la pierre et au pansement de la plaie.

Dans le procédé de Roussel, on distend la vessie avec de l'eau qu'on y injecte, afin de pouvoir l'ouvrir avec plus de facilité. Le nialaJe situé et retenu comme il vient d'être dit, il faut introduire une algalie dans ce viscère et y pousser lentement de l'eau tiède avec une seringue , pour imiter autant qu'il est possible la marche de la nature qui ne la remplit que goutte à goutte. La quantité ne doit pas être moindre que de deux cent cinquante-six grammes, et plus considérable que de cinq cent douze.

Lorsque la ves«ie est suffisamment distendue et qu'elle fait saillie au-dessus du pubis, le chirurgien ôle la sonde, et il donne la verge à contenir à un aide qui la comprime entre ses doigts, pour empêcher la sortie de l'eau, et qui l'abaisse entre les cuisses du malade ; puis il lenil et coupe les téguments et la ligne blanche de la même manière qnc s'il opérait sur la pierre même. Cela fait, il porte le doigt indicateur de la main gauche

dans l'angle supérieur de la plaie, la

paume de celle main tournée en haut, et l'appuie sur la partie supérieure de la vessie, pendant qu'il y plonge la pointe du bistouri qu'il tient comme une plume à écrire, et dont le tranchant regarde le pubis. L'eau s'échappe et la vessie ne tarderait pas à s'affaisser: mais il enfonce le doigt indicateur gauche dans la plaie de ce viscère, et il courbe ce doigt de bas en haut, pour en soutenir les parois comme avec un crochet, pendant qu'il achève de l'inciser de haut en bas, et jusque dessous le pubis. Enfin il retire le bistouri sans cesser de tenir la vessie suspendue, et, cherchant la pierre avec les doigts de la main droite ou avec une tenelte appropriée, il termine l'opération. Midlelon, chirurgien anglais, pour être sûr que la vessie fût pleine, n'ôtait point l'algalie pendant l'incision des ])arties extérieures afin d'avoir la facilité de pousser une plus grande quantité d'injection s'il le jugeait nécessaire ; et Douglas ne plaçait l'algalie qu'après avoir mis la vessie à découvert ; mais ces précautions sont inutiles, puisqu'on n'a jamais conseillé de pratiquer le haut appareil p:ir la méthode de l'injection que sur des sujets dont on savait que la vessie était suffisamment grande pour qu'elle pût s'élever au-dessus du pubis. Quelques-uns veulent aussi que l'oa ouvre la vessie de bas en haut, procédé dangereux, en ce qu'il expose à entamer ce viscère au delà de ses adhérences avec le péritoine, et qu'il peut donner lieu à l'épanchement des urines dans le ventre.

On a reproché à l'opération du haut appareil de n'être praticable que sur ceux dont l'embonpoint est médiocre et dont la vessie est spacieuse. Mais malheureusement cela est rare, et ce viscère est souvent racorni, ou tout au moins fortement contracté sur lui-même, dans les personnes attaquées de la pierre. On a dit aussi que la méthode de l'injection était douloureuse et incertaine, en ce qu'on ne pouvait pas toujours pousser une assez grande quantité d'eau d.ins la vessie, de sorte qu'on court risque d'ouvrir le péritoine. Enfin on a observé que cette niéthoiic est très- ordinairement suivie d'intillralions urineuses , purulentes et gangreneuses dans le tissu cellulaire du bassin, jiarce que les urines ont plus de facilité à s'échapper par la plaie de la vessie qu'à se porter au dehors parle canal de i'urètie, et parce

DES MALADIES DE

que, la vessie se coniraclant sur ellemême et s'enfonçaut derrière les os du pubis, celte plaie cesse d'être parallèle à celle de la 1 {jne blanche et des téguments, et devient de plus en plus profonde. C'est en vain que, pour éviter cet accident, on a prescrit de faire tenir les malades dans une position horizontale, et de leur introduire une algalie dans la vessie , suivant le conseil de Roussel, renouvelé par Morand. L'expérience a ajipris qu'il n'était ni moins fréquent ni moins funeste.

I,e procédé de frère Côme n'a aucun de ces inconvénients. Il consiste à ouvrir la vessie au-dessus du pubis, à l'aide d'une sonde à flèche portée dans ce viscère par une plaie faite à l'urètre au bas du périnée, tant pour la facilité de son introduction que pour pouvoir metire à denieuic dans la vessie, après l'opération, une canule droite, au moyen de laquelle les urines s'écoulent tant que la plaie supérieure reste ouverfe.

La situation qu'il convient de donner au malade est à peu près la même que dans le grand a|)pareil. Lorsqu'il est assujetti on lui passe un calhéterdans la vessie. Cet instrument est conlié à un aide qui le tient ferme, en inclinant son manche vers l'aine droite. Le chirurgien tend les léyumenis du périnée avec les doigts de la main gauche, et, après s'être assuré du lieu auquel répond la courbure du cathéter, il fait une incision de la longueur de vingt-sept millimètres ou environ ; il ouvre ensuite l'urètre dans une même étendue, en s'apjirochant le plus qu'il lui est possible du bas de son bulbe et de sa partie membraneuse. Ce canal ouvert, il porte dans la cannelure du cathéter l'extrémité d'une sonde di oite terminée par un bec analogue à celui du gorgeret, cannelée elle même sur sa longueur, et large de cinq millimètres. Il dégage et ôle le cathéter, et fait glisser le long de la cannelure de la sonde dont il vient d'être parlé une antre sonde en arger.t, longue et laite comme une algalie ordinaire, lariuelle renferme une flèche dont la lige est cannelée aussi du côté de la concavité de sa courbure, et qu'on peut en faire sortir en poussant la tige de cette flèche, qui excède le pavillon de la sonde. L'instrument parvenu dans la vessie, il ôte la sonde cannelée, et il la donne à tenir à un aide.

^ Cela fait, il incise les téguments de la région hypogaslrique vis à vis la ligne blanche, dans une étendue qui ne doit

VOIES DRINAIRES. . 471

guère être moindre que la moitié de l'intervalle qui sépare le nombiil du pubis. Celte incision doit s'avancer jusqu'à la partie supérieure de la symphyse des os du pubis, et entamer la graisse jusqu'à la ligne blanche. Le chirurgien plonge ensuite à la partie inférieure de cette ligne un petit trois-quaris, dont la tige enferme une lame tranchante qui s'ea écarte en faisant angle avec sa pointe. Cet instrument doit pénétrer d'un tiers ou de la moitié de sa longueur, descendre un peu obliquement derrière les os pubis, et regarder ces os par sa tige, pendant que la lame qu'il contient regarde le nombril. Le chirurgien, continuant de le tenir de la main droite, en écarte la lame tranchante avec la gauche, et coupe ainsi une partie de la ligne blanche, après quoi il retire l'instrument et achève l'incision de cette partie avec un bistouri boutonné, dont le tranchant est tourné en haut, et qui, tenu de la main gauche, est dirigé par l'indicateur de la main droite porté dans l'ouverture déjà faite.

Lorsque la ligne blanche est incisée, il faut ouvrir la vessie. Pour cela on introduit le doigt indicateur de la maia gauche sur la face antérieure de ce viscère au-dessus du pubis, et prenant soi-r même le pavillon de la sonde à flèche, tenu jusqu'alors par l'aide à qui il avait été confié , on en pousse doucement le bec de bas en haut depuis le pubis jusqu'à la partie supérieure de la vessie à la faveur du doigt introduit précédemment, pour soulever en quelque sorte le plancher du péritoine, ou plutôt, pour que le bec de la sonde arrive jusqu'à l'endroit oii ce plancher répond. Alors le chirurgien, inclinant le jiavillon de la sonde, pousse le bec en dehors, et soulève ainsi la vessie, qui fait une espèce de mamelon ; il saisit ce mamelon avec le pouce et l'indicaleur de la main gauche, fait pousser ])ar un aide le talon de la lige qui poi te la flèche, laisse sortir cette flèche entre ses doigts, la saisit, donne le pavillon de la sonde :i contenir à ua aide, pour avoir la liberté de ses deux mains, glisse la pointe d'un bistouri demi courbe dans hi cannelure pratiquée sur la concavité de la li^e de la flèche, porte le tranchant du bistouri de haut ea bas aussi loin qu'il lui est possible, et incise de celte manière la paroi antérieure de la vessie. Alors il ordonne à l'aide qui tient le pavillon de la sonde de faire entrer la flèche dans la cavité de