Ti

d'un pouco (l'épnïsscur à son pclilaxe, ollVe ut) noyiiu jiimi«', dense, entouré de trois conciles minces, j;iiin:ilrcs, distinctes ou sé|):irérs[i;ir des intervalles pén(5lrés de malici-e hianclie. La dernière de ces couches est environnée d iiiu; suh-tancc grise, très-inéj^ale d:ins ses divisions et dans ses rauiiricalions, dont les intervalles sont plus ou moins irrégulièrejnent remplis : celle substance, qui a l'r.pparencc des \n( rres murales ou hérissées, est siirmoiilée d'une conche de matière blanche , très poreuse, friable, jnince aux extréniilés du petit axe de la pierre, et qui ansmcnlc d'épaisseur vers celle du çrriind axe, surtout à IVxlrémité Il plus allongée. D'après l'examen de cette pierre sciée suivant sa long^ucur, on serait porté à croire que sa base aurait élé dans le princ'pe une pierre murale ou couverte d'aspérités, et qu'elle serait composée de trois substances dill'érenles: une extérieure blanche, d'une apparence plà'reusc ou calcaire; une moyenne ti ès - épaisfe , très- irrégulière , et d'une couleur cendrée; et une interne jaune, qui forme le noyau. Ces trois substances sont de la même nature, et essentiellement formées d'aciJe urique(l).

La naluie intime du calcul urinaire a été diversement déterminée par les chimistes. Paracelse, qui lui donnait le nom barbare de rinelech , le croyait formé par une résine animale durcie p;ir l'esprit d'urine. Il le comparait aux concrétions arlUritifjues. Yanhelmoul le regardait comme nue concrétion faite par les sels de l'urine et i)ar un esprit volatil terreux , sans aucune matière visqueuse ni mucilagineuse, sans endurcissement progressil; il pensait que le calcul différait absolument de la craie arlhriliciue , qui n"est produite que par l'endurcissement et l'acidification lente de la synovie {JJe lil/iia.u^ cap. 4, pag-. 24 ). Boyle avait trouvé le calcul composé d'huile et d'unegrandequantilé de sel volatil. Bacrhaave y admettait une terre subtile intimement unie aux sels alcalins volatils, liales avait observe

(1) Nul doute que Chopart ne soit dans l'erreur en admcllant que les trois sub- .slances qu'il (lisiinguo ici sont de même iKiiurc. Il est probable que le noyau de la pierre dont il s'a-,'!! était composé d'acido uriquc, el que la couche externe conietiait un sel phosplialiquc. S.

qu'un calcul du poids de deux cent (renie grains donnait à la distillation pneumatique six cent quarante - cinq fois son volume de fluide aérilorme , d'air fixe ou de gaz acide carbonique, et qu'il n'y avait que quarante-neuf grains de résidu: assimilant cctie concrétion au tartre qui donne aussi une (|uanlité prodigieuse de gaz, il en concluait que le calcul urinaire est un larire animal. L'oi)inion la plus générale était encore, il y a quelques aimées, que les acides étaient le vrai dissolvant de ce calcul, qu'il contenait une terre soluble, tout-à-fail analogue à celle des os. Toutes ces idées n'étaient pas fondées sur une analyse exacte de la pierre urinaire : aus^i sont-elles tombées aujourd'hui par l'analyse que les chimistes modernes, Schéele, Bergman, M. Fourcroy, en ont faite. Voici le résultat de leurs expériences.

L'eau froide , à la dose de six onces, laissée quatre jours sur cent vingt grains d'un calcul réduit en poudre, en a dissous deux grains. Dans l'eau bouillante, la dissolution est très-grande; car mille grains de cette eau ont dissous deux cent quatre-vingt-seize grains de calcul. Celle lessive rougit l'infusion de tournesol, les couleurs bleues végétales; mais, en refroidissant, elle dépose la plus grande partie en petits cristaux. L'alcool n'allère pas le calcul. L'acide sulfurique le décompose lorsqu'il est concenlré , et, à l'aide de la ch deur, cet acide passe à l'état sulfureux. L'acide muriatiqiie n'a aucune action sur le calcul. L'acide nitrique le dissout complètement; il se dégage du gaz nitreux el de l'acide carbonique pendant son action. Cette dissolution est rouge, elle manifeste toujours un acide libre ; elle teint la peau el tous les tissus organiques en rouge : on n'y trouve point de traces d'acide sulfurique par les sels barytiqiies sohibles, ni de chaux ou très-peu de cette terre par l'acide oxalique. L'eau de chaux y forme un précipité soluble, blanc, el ([ui se dissout dans les acides nitreux el murialiqiie sans effervescence. Les alcalis caustiques, la polasse, la soude, dans leur étal de pureté, dissolvent le calcul. Ces dissolutions sont précipitées par la chaux. Mille grains d'eau de chaux en dissolvent cinq cent trente-sept par la seule digestion. L'ammoniaque en grande quantité l'attaque également. Un calcul, gris ou jaune, mis sur le charbon ardent, noircit, exhale une odeur ammoniacale sans fumée sensible, et ne laisse pour résidu

SES MALADIES DES

qu'un pou île mnlièrc noire, insipide, et qui ne fait point d'eUervescencc avec les acides. Une pincée de calciil en ]ioudre, jetdc sur les charbons allumés, répand tout à coup une odeur semblable à celle de la corne brûlée. Soumis à la distillalion dans une cornue de verre avec un récipient dont le bec courbé en S plonge sous une cloche pleine de mercure pour recevoir les fluides élastiques , le calcul iirinaire donne d'abord (pielques g-oulles de phlegme et des bulles de gaz qui deviennent de plus en plus grosses et nombreuses. Ce gaz ou fluide élastique trouble l'eau de chaux, éteint la bougie allumée, et indique la pvésetice de l'acide carbonique, sans néanmoins êt'.e de l'air tîxe ou du gaz acide carbonique ; carie calcul dans l'état naturel n'en contient pas. Le fluide élastique obtenu par cette distillation est le produit de l'altération de tous les principes de la pierre, les uns par les autres. Enfin, les progrès de la chaleur dégagent d'un calcul desoixanle- (li.'s grains vingl-huit grains d'un sel concret, ou d'acide urique sec et sublimé, et du carbonate ammoniacal ; il reste au fond douze grains de charbon très-difficile il incinérer.

D'après ces analyses, la nature inlime du calcul nrinaire est miciu connue.

C'est l'acide uriquc qui le constitue essentiellement. 11 .s'y trouve aussi un peu d'ammoniaque ,. une matière gélatineuse animale, et quelquefois du phosphate calcaire. Celle espèce de calcul est donc d'une autre nature que celle des os (I).

VOIES CRINAIRES. '■^t — La connaissance de la composition du calcul urinaire conduit à apprécier la manière dont il se forme dans les reins, dans la vessie et dans les autres voies de l'urine. Les anciens pensaient que cette concrétion tirait son origine des glaires blanches et glulineu'îes que vendent quelquefois les personnes attaquées de calculs. Ces glaires, suivant ces anciens, étaient épaissies par une chaleur excessive , de sorte qu'il serait dangereux de se tenir les reins trop chaudement. Vanhelmont avait déjii combattu ce système,, et aujourd'hui on n'en parle plus. Ils sont aussi dans l'oubli, ceux qui rapporporlaient la formation du calcul ii la fermentation , à une concrétion par l'alcali volatil , il une espèce d'aimant animal. La doctrine moderne est d'une simplicité et d'une clarté telles, qu'elle doit rendre inutiles et même futiles les recherches de toutes les opinions anciennes sur la lithiasie. C'est dans l'urine qu'il faut chercher les éiémenis de celle concrétion. Or l'urine d'un homme sain, et même dans la famille duquel il n'y a point eu de calculeux, dépose une quantité plus ou moins grande de cristaux, de sels concrets , de sables formés d'acide unique. Ces sables sont les rudiments du calcul. L'urine de tous les hommes les contient.

Aux uns, cette matière calculeuse est plus abondante et se sépare plus promptement que chez les aulres ; et ceux-là , toutes choses égales d'ailleurs, sont plus exposés à la production de la pierre que

(1 ) La nature des concrélions urinaires, qui varie déjà un peu suivant que ces concrétions sont petites et constituent des graviers, ou sont devenues volumineuses et méritent le nom de pioTfiA', est loin d'être aussi^ uniforme que le croyait Cliopart. — 1/cxameu chimique des graviers a montré qu'ils pouvaient contenir de l'acide urique, de rurale d'ammoniaque, du phosphate de chaux , du pliosplialo ammoniaco- magnésien , avec ou sans phosphate de chaux ; de l'oxalate de chaux, de la cyslinc, de l'oxyde xanthique et du carbonate de chaux", isolément ou combinés deux à deux , trois A trois, etc. , dans des proportions diverses. J'ai fait , .-ivcc un de nos plus habiles chimistes, avec M. le professeur Lecaiiu. l'analyse d'un cerinin nombre de graviers de ma collection. Voici le résultat que nous avons obtenu. Sur 110 graviers clioi.si,i parmi ceux qui nous ont paru olï'iir lu

plus de dlifférenees de couleur, de forme, de densité, de volume, 79 sont formés d'acide urique sensiblement pur ; 1 offre un noyau noirâtre, essentiellement composé d'oxalale de chaux, et, .'i l'extériein", une couche épaisse d'acide urique; 4 sont formés d'oxalate de chaux, sans traces de phosphate : parmi ceux-ci, 5 contiennent, en outre un peu d'acide urique, le 4" lui-même en présente des parcelles, mais seulement à la circonférence ; 9 sont formés d'oxalate de chaux et de phosphate, en partie du moins, i\ base d'ammoniaque, et, par cela même, trùs-probablcineiu aussi à base de magnésie; 2 en contiennent un peu; 5 sont formés de phosphate de chaux et do phosphate ammoniaco-magtiésien , sans acide urique ; 1 est esscniiellomonl forméd'un ou de plusieiu's phosphates terreux : il coiil ient, en outi-e, un peu d'oxalale de chaux; il n'a présenté aucune trace d'acido urique;

1 22 fJ^J^

les derniers. Tant que la malitire lilhiquc ne se sépare pas de l'urine duns ses canaux, il n'y a rien h craindre pour celle inalailic; mais si celte séj>aialion a lieu dans les reins, ou dans lus aulres voies urinaires, le calcul s'y forme immanquablemenl, et avec d'autant plus de f^icililé que sa matière est un acide peu dissolnble , tendant toujours à se séparer de l'urine qui le tient en dissolution, et à se

déposer sous la forme de cristaux. Telle esl la source et la vérilalile origine du calcul urinaire. C'est donc avec raison qu'on a coaiparé la litliiasie à la précipitation du tarlre, à la séparation de la cmie d'avec l'eau , qui forme les incrustalions , les slalacliles. Ainsi , lorsqu'une portion de matière lilliique est.

déposée , et séjourne dans les voies urinaires, ce corps, très-pelit, insoluble

4 sont composés de pliospliato à base do chaux, au moins en partie : ils ne contiennent ni oxalale, ni acide urique ; 4 sont principalement formés de pliosphale ammoniaco-magnésicn , sans traces de chaux: parmi ceux-ci, 5 contieiment beaucoup d'acide urique; le dernier en contient fort peu ; 3 sont formés de cysline; l est sans analogue dans les graviers étudiés jusqu'ici : il esl composé d'une matière ayant le plus grand rapport avec le sucre do raisin; 1 dernier a été égaré. — La composition des pierres diffère de celle des graviers en ce qu'on trouve en elles plus de phosphate cl moins d'acide urique; toutefois cet acide y domine encore sur les autres éléments. Une seconde différence des graviers et des pierres relative à la composition, c'est que les pierres formées couche à couche, ainsi qu'on le sait, contiennent souvent des principes très-divers à leur centre cl à leur circonférence, comme, par exemple , de l'acide urique au centre et un phosphate à l'extérieur. Une troisième différence est celle-ci : l'uraie d'ammoniaque, qui se montre rarement dans les graviers, du moins en quantité notable, existe assez souvent dans les pierres. — Cçs différences s'expliquent très-bien si l'on lient compte du temps nécessaire au développement d'une pierre; de l'influence irritante que, pendant ce temps, le corps étranger exerce sur la membrane muqueuse, de la facilité avec laquelle l'urine laisse précipiter les pliosphates quand il y a un catarriic dans les voies lU'inaires; des divers états dans lesquels celles-ci peuvent se trouver dans le cours d'unelongue maladie ; enfin delà prompte décomposition que l'urine subit lorsqu'elle est retenue dans des parties enflammées. — D'après le rapprociiemenl que M. Guibourt a fait des résultats obtenus par Fourcroy,Vauquelin,VVollaslon et Marcel , voici l'énumération et la proportion relative des diverses substances qui entrent dans la composition des calculs urinaires. Les calculs simples sont de six espèces ; savoir : acide urique, environ un quart ; urale d'ammoniai]ue, trèsrare; oxalale de cbaus , environ un cin-

quième; phosphate de chauï pur, trèsrare; oxyde cyslique ou cystine, rare; oxyde xanthique, très-rare. Les calculs composes sont de neuf espèces : acido urique et phosphates terreux en couches distinctes, environ un douzième; les mêmes mêlés intimement, environ un quinzième; phosphiUes terreux intimement mêlés, environ un quinzième; oxalale de chaux et acide urique en couches très-distinctes, environ un irentièmc ; urale d'ammoniaque et phosphates en couches distinctes, environ un trentième; les mêmes mêlés intimement, environ un quarantième ; oxalale de chaux, acide urique ou urale d'ammoniaque et phosphates terreux, environ un soixantième; silice, acide urique,urate d'ammoniaque et phosphaies terreux , environ un cent cinquaniiôme.

— 11 esl à remarquer que ces principes sont loin de se montrer également à tous les âges. Chez les enfants, les pierres soiil ordinairement composées , du moins en grande partie, d'oxalale de chaux; le contraire a lieu cliez les vieillards, qui présenlent très-souvent des calculs d'acide urique, et fréquemment au>si des concrétions phosphaliques. — Si l'on considère les calculs dans les animaux domeSi tiques, on trouve des différences encore plus tranchées sous le rapport de la composition. Ainsi, chez les herbivores, en pariicuiier chez le chpval , le bœuf, le moulon, les calculs urinaires, fort rares d'ailleurs , contiennent tous beaucoup de caibonaie de chaux, un pou de carbonate de magnésie, une certaine quantité de mucus et une irès-faible proportion de phosphate de chaux; tandis que dans les animaux carnivores , notamment dans le chien , il y a des calculs de plusieurs espèces. Voici celles que M. Lassaigne a signalées : I« phosphate aminoniaco-niagnésien et traces de pliospliate de chaux, très-commune; 2"-' phospliale ammoniaco-magnésicn et pliospliato de chaux en quantité variable, très-commune; urale d'ammoniaque mélangé de phosphate de chiux, peu commune; 4= oxalale de chaux cristallisé pur, rare; 5° cysline, avec traces de phosphate de chaux , irès-rare. S.

' DES MALADIES DES

dans l'urine, forme un grain calciileux. Ce grain se réunit h d'autres qui sont voisins, ou augmente de volume par l'addition successive de nouveaux cristaux; il devient du gravier, puis une pierre, suivant son volume et l'accroissement des dépôts salins. C'est ainsi qu'un corps étranger , soit interne , soit externe, arrêté dans les voies de l urine, forme le noyau d'une pierre, ou le principe d'une incrustation de matière calculeuse. Nuck rapporle dans son Adéiiogruphie, p. 78, une belle expérience qui vient à l'appui de cette théorie. Il a ouvert l'bypogastre d'un chien vivant, il a tiré la vessie par la blessure, il y a fait une incision par laquelle il a introduit, dans ce viscère, une bille de bois ; puis il a replacé la vessie , et a donné des soins convenables à l'animal. Pendant deux jours, le chien parut abattu et triste; mais son appétit et sa gaieté reparurent bientôt, et il ne semblait difl'érer de l'état naturel que par l'envie d'uriner qu'il éprouvait plus fréquemment.

Après quelques semaines, Nuck disséqua ce chien, dans son ainphiihéàlre, devant ses élèves, et il trouva la bille de bois recouverte d'un enduit calcuieux. Ce fait, comparé à la génération du calcul, prouve qu'un gravier situé dans les reins ou dans la vessie forme le noyau d'une pierre, de la même manière q u'une tente , un fragment de sonde , de bougie, donne naissance à un c.ilcul. Ainsi, la formation des calculs urinaires est une vraie incrustation animale (I).

(1) r.es parties salines de l'urine ont la plus grande tendance à s'appliquer aux corps inertes avec lesquels elles reslent en conlact prolongé. Quelquefois il faut très-peu de temps pour que celle fixation des matières salines ait Heu : j'ai soumis à la liihotriiie un homme atTeclô d'un calcul phosphaliqueet de plusieurs fisiules urètrales, et chez lequel les sondes nécessiiées par celle dernière maladie s'incrustaient de pliospliatc de chaux et de phosphate ammoniaco- magnésien en moins de vingt-quatre heures d'usage.

J'ai retiré de la vessie d'un autre malade, à l'aide de mon brise-pierre, une portioudc sonde qu'ily avait laisséô tomber, par suiic d'un singulier procède de caihélérisme, et qui, en douze jours, Sélait couveric d'incruslalions phospliaiKlucs dans touie son étendue Néanmoins, chez la plupart des malades, une sonde peut rester Imit i dix jours dans la

VOIES UniNAlRES. * •'«5

Quelles sont les causes de la litliiasie et di s dispositions des sujets à cette ma- Indie ? Pour répondre ii cette question , il faudrait connaître la cause de la surabondance de l'acide urique , et savoir dans quel ordre de vaisseaux, dans quel système de cavités et par quelle comhinaison se forme celte matière acide du calcul. Or les connaissances sont encore très-vagues à cet égurd. On ne pourra les fixer que par une suite de recherches et de travaux sur l'urine des calcuieux de différents âges , sur les diverses espèces de calculs urinaires, et sur leurs analogies avec d'autres concrétions animales , et principalement avec le tuf arthritique, ou la substance crétacée qui paraît aux articuhlions des. goutteux (t). En attendant qu'on ait acquis ces connaissances , nous exposerons les causes disposantes les plus accréditées des calculs urinaires suivant l'âge, le sexe , le tempérament, le climat, le régime de vivre, et les maladies.

Les enfants sont plus sujets à la pierre urinaire que les adultes. Van Swielen rapporle, d'après Lautrer, qu'un enfant de cinq mois rendit par la verge deux calculs de la grosseur d'un petit pois {Com. in. Aph. Par. 1414, p. 209), M. Sandii'ort donne l'histoire d'un enfant de treize mois, d'une constitution délicate , qui depuis quelque temps avait rendu par l'urètre plusieurs graviers avec douleurs et dillicultés d'uriner. Cet enfant mourut a lu suite d'une rétention d'urine dans la vessie, et d'un épanchement de ce liquide dans le scrotum et les parties voisines, occasionne par une pierre aiguë qui avait obstrué et percé l'urètre, à la partie membraneuse de ce canal. Les reins étaient remplis de pus, les uretères dilatés par l'urine. La vessie encore distendue par un amas de ce liquide s'élevait au-dessus du nombril. On ne trouva dans ces viscères ni graviers ni pierres {Obs. au. path. lib. m, c. m, p. 65). C'est principalement entre l'âge de quatre à neuf uns que les en-

vessie, sans que cet effet se manifeste d'une manière très-notable. M. Félix Pascal rapporte même avoir retiré de la vessie une sonde d'argent qui y avait séjourné cent dix jours, et sur la surface de laquelle on ne remarqua aucune trace d'incrusialion , encore qu'elle eût délerminé un calarriie assez intense. S.

(1) On sait aujourd'hui que cette matière est de rurale de soude. S.

124 TRAITÉ

fiinls sont plus exposés h la pipne (I) : on les voit niremeiil attaqués de coliques néplirétiques ; parce que les pierres ne séjournent pas ionij-leinp'î dans leurs reins, et qu'elles sont entraînées par l'urine dans la vessie. Il y a plus d'exemples de calculeux dans la vieillesse que dans l'âge adulte. Les fcniincs sont moins sujettes à la pierre vésicale que les hommes ; mais elles sont aussi souvent exposées qu'eux aux pierres rénales : celle différence provient de ce que le col de la vessie des femmes offre moins de résistance que chez les hommes , et de ce que leur urètre est court et très-dilatable.

Les sujets d'un tempérament bilieux, les piluiteux, ceux dont les urines déposent fréquemment un sable grisâtre, ont plus facilement la pierre que les sanguins, chez lesquels l'aclion vitale et la circulation ont beaucoup d'énerp:ie, et les urines sont peu visqueuses. Quoique l'élat des urines muqueuses semble faciliter la formation des pierres, on n ohservé plus d'une fois que des personnes qui rendaient des urines très-fjlaireuscs n'avaient point de pierres. — Les climats tempérés favorisent davantage la formation des pierres urinaires. Ainsi, l'on voit plus de calculeux en France , en Angleterre, en Hollande, qu'en Allemagne, en Suède, eu Russie, et que dans l'Inde, le Japon, et les pays méridionaux. Denys, qui a vécu sept années dans l'Inde, a observé que les calculeux y étaient rares, et que dans la fameuse ville de Batavia , qui réunit non-seulement un grand nombre de Hollandais, mais beaucoup d'étrangers, on n'y avait trouvé en sept ans (jue deux hommes à tailler. L'air humide, épais, qui se renouvelle difficilement, les lieux marécngeut, paraissent contribuer à la l'ormalion des calculs en relâchant la fibre, en favorisant la production et le dépôt de l'acide urique : aussi ceux qui, dans une grande ville, habitent une rue étroite et boueuse , ou située sur les bords d'un marais, d'une rivière dont le cours est lent, sonl-

(1) Je crois que c'est là une erreur 6man6e de l'obscurité du premier symptôme do la pierre. Celle-ci existe souvent di'-s le bas Age. La plupart clos cufanls en grand nombre que j'ai liilioiriliés avaient moins de (piatre ans, et chez plusieurs la pierre datait déjil de loni;lemps. S*

ils plus exposés aux pierres. On sait d'ailleurs qu'un air humide, un lieu marécageux, pro'luisent fréquemment des atfections ijoiilleuses , rhumatismales. Or on a remar((ué que dans les lieux oii la |)ierre était commune il y avait beaucoup de personnes attaquées de goutte et de rhum itisme, et que dans ces deux maladies les urines donnaient ii peu près le même sédiment salin.

Les calculs se forment assez ordinai-i rement chez ceux qui se livrent sans réserve aux i)laisirs de la table, qui vivent d'aliments glutineux , dont les digestions sontlentes, laborieuses, presque toujours imparfaites, cl par conséquent , dont les sécrétions ne seront pas suffisamment élaborées. Ce sont les vices de la digestion et la quantité d'acide urique qui, dans l'enfance et dans la vieillesse, conduisent h la formation de la pierre.

Les concrétions dures et lapidiformes qui se trouvent dans certains fruits et particulièrement d ms les poires, et qu'on a nommées fort improprement des pierres, ont été et sont vulgairement regardées , diins beaucoup de pays, comme ])ropres à faire naître dans nos humeurs une disposition très-prochaine au calcul. Cette opinion n'esl qu'un préjuge. Si ou soumet ces concrétions aux recherches microscopiques, elles ne paraissent pas formées par couches concentriques ou par la superposition de lames qui s'appliquent les unes sur les autres , mais seulement par l'assemblage de particules dures qui se réunissent et communiquent ensemble par des vaisseaux intermédiaires. Quebiuefois , dans les plus grosses concrétions lapidiformes, on aperçoit des espèces de tissus indurés et qui imitent a.ssez bien les cellules de la moelle des os. Ces corps ont pris leur accroissement par les sucs que leur ont charrié, un nombre prodigieux de vaisseaux qui s'v portaient avant qu'ils fussent entièrement du-cis. Duhamel les re- P-,rdc comme des pelotons de vaisseaux destinés à élaborer certains sucs de la noire. Il pense qu'ils s'engorsent peti à petit et iierdenl tout à fait leur cavité lorsque la maturité du fruit ne permet plus à la liqueur qui les abreuvait de pénétrer î. travers leur sub.Uauce MM.

Mac.niart et Vauquelin ont fait des recherches intéressantes sur la nature de ces pierres qu'on trouve dans les poires Elles n'ont point de saveur sensd e Leur couleur est j ^'''"^i ont resté quelque temps a 1 air et a la lu

DES MALADIES 1)1

niièl'e. Elles sont comme ductiles, s'aplatissent sous riustrument qui les coiiipniiie: aussi sont-elles IfCs-clilRciles a pulvériseï-. Soumises à une forte cbullitiou dans l'eau commune, elles s'y dissolvent entièrement; elles se dissolvent encore lilus aisément dans les liqueurs spiritueuses. Exposées sur les charbons allumés , elles s'enflamment, répandent une fumée blanche , iros-piquante , dont l'odeur est assez semblable à celle du pain bri!ilé : ensuite elles noircissent, et enfin se réduisent très proniptenienl en cendres, lléduites en jioudre fine, elles ne produisent point d'cfl'ervescence avec les acides, et notamment avec l'acule muriatique :

les ulealis ne précipiteul rien des acides qui ont séjourné pendant plusieurs jours sur cette poussière. De plusieurs autres expériences laites par ces chimisles , il résulte que les concrétions |)ierreuses des poires ne sont ni du carbonate de chaux, ni du phosphate calcaire, ni enfin de l'acide urique , comme on l'avait soupçonne. C'est une matière ligneuse, confusément cristallisée dans la poire, et semblable à celle de l'arbre qui a lounu le fruit; elle est seulement mélangée d'une petite quantité de fécule amilacée. Ainsi les pierres des poires ne sont eu aucune manière capables de produire la pierre urinaire, avec laquelle elles n'ont aucune analogie. Elles ne peuvent pas plus incommoder les personnes qui en font un grand usage, surtout lorsqu'elles appartiennent à des fruits bien mûrs, que ne le feraient de petits fragments de matière ligneuse. On peut les comparer à la fécule tibrtuse et grossière qui reste dans les sucs. Elles ne pourraient donc êlre tout au plus qu'un peu pesantes et indigestes pour les estomacs faibles et délicats [Journ. des dccouverles en mcilecine , par F. Fourcroj, t. 1, p. 232), On a pensé que la boisson d'eau sélénileuse, d'eau de puits, contribuait à la naissance des calculs. Le célèbre Ilales avait adopté cette idée : que les eaux abondantes en parties terreuses en laissaient précipiter des parlicules dans les vaisseaux excréteurs des reins, ainsi qu'on les voit déposer des sédiments le long des canaux qui les 'charrient {Stutiq. exper. 6 sur les pieries). Plusieurs considérations viennent eoinballre ce sentiment. Combien de gens de campagne boivent des eaux de cette nature sans devenir calculeux ! 11 est très - rare de trouveruncalculeuxcLez les habitants du village d'Arcueil près Paris , quoique

VOIES UlUNAIHES. 125

l'eau qu'ils y boivent produise une grande quantilc de stalactites. Boerbaave a remarqué que ces eaux étaient employées avec succès dans la gravelle. 11 parle dans son Traité de chimie (t. 1, p. 324) de certaines eaux qui abondent tellement en matière calcaire qu'elles incrustent tout ce qu'on y plonge : cependant on s'en sert avec avantage pour fondre la jiierre du rein. D'ailleurs, si la pierre dépendait de l'usage de ces eaux terreuses, les honinies et les femmes y seraient également sujets ; les enfants, surtout eeirx en bus âge, en seraient exempts.

L'observ.ilion démontre le contraire. De tous les âges de l.i vie , c'est celui de l'enfance oii l'on est le plus exposé à la pierre (I). Les femmes boivent beaucoup plus d'eau que les hommes, cependant elles ne sont pas plus souvent attaquées qu'eux du calcul rénal.

Le repos et le sommeil long temps continues peuvent influer sur la formation et l'accroissement des pierres : au contraire l'exercice du corps, la veille, qui excitent l'éjection plus fréquente de l'urine , facililent l'issue du sable ou des éléments de la pierre.

Si les excrétions séreuses , telles que la transpiration, la falivation , augmentent, alors les urines ont moins de sérosité , plus de parties salines et muqueuses , et peuvent produire plus facilement le calcul : aussi prend-il plus d'accroissement en été qu'en hiver (2). Comme il

(1) Il y a, à cet égard, une distinction à établir. Dans la classe pauvre, oui, c'est l'enfance qui présente le plus do calculeux; rr.ais dans les classes aisées, et surtout parmi les gens riches, c'est le contraire qui s'observe : la plupart des calculeux sont d'un âge assez avancé ; ils ont allcinl ou sont pr6s d'atteindre la soixantaine. Celle dilTérence lient probablement à la difTéreuce du régime suivi dans des conditions opposées de forlunCi Les pierres des enfants cl celles des vieillards n'offrent pas la môme composition, il s'en faut. Dans les premières, l'oxalalo do chaux se voit souvent en abondance; dans les secondes, ce sel est rare : c'est l'acide urique, ce sont les phosphates que l'on remarque ordinairement. S.

(2) Je ne m'explique pas comment Chopart aurait pu constater ce fait , qui est probable, sans doute , mais bien loin d'être ccriain alors qu'avec nos meilleurs instruments de liiliotritie les mains les plus exercées ne sauraient le vérilier aujourd'liui. s.

126 TRAITÉ

s'accroît davantage suivant la diminution de la sécrélion de l'urine , les culculcux doivent exciter celte sécrétioa par iiiie boisson abondante et ténue. Sydcnliam , qui était sujet à la colique néphrétique et au pisscQienl de sang , pour prévenir l'accroissement des calculs et en traîner ceux qui étaient petits buvait tous les soirs une certaine quantité de petite bière. Il est prol)able que l'accroissemeat du calcul ne se fait point dans une progression égale: tantôt il est plus prompt, tantôt il est plus lent; selon que l'urine abonde en acide urique , et qu'elle est plus colorée, plus trouble ou plus délayée. L'usage prématuré des plaisirs vénériens dispose à la pierre; l'excès de ces plaisirs à tous les âges produit le même effet (I).

Les passions de l'âme peuvent favoriser la formation de la pierre eu retardant le cours de l'urine, surtout tbez les sujets qui mènent une vie sédentaire, qui se livrent à la méditation, à une élude longue etabslraite. Elles peuvent contribuer davantage au déplacement du calcul des reins, à sa descente dans l'uretèreet dans la vessie, el à son expulsion ])ar l'urètre. Borrichius a remarqué ces effets des passions .sur deux malades atlaqués de la pierre. Un ambassadeur qu'il traitait d'une néphrite calculcuse souffrait un jour les plus vives douleurs. Il ne voulait prendre aucun des remèdes que ce médecin lui prescrivait. Il était dans un accès de colique assez violent, lorsqu'un courrier vint lui apporter une bonne nouvelle : bientôt il se trouva soulagé, el rendit par la suite une pierre. Une veuve sujette à la même maladie, mais qui depuis long-temps n'avait point eu d'accès , fut éveillée en sursaut par un domestique qui lui annonça que le l'eu était H une maison voisine. Celte dame sentit tout à coup des douleurs vives dans les reins, et n'en lut délivrée qu'après avoir rendu une pierre asicz grosse. Dans ce dernier cas , la fniyeur contribua à déplacer la pierre des reins, où elle

(1) Ceci encore me paraît douteux.

Bien dos faits so réunissent pour montrer que la présence d'une pierre dans la vessie excite les organes génitaux; mais aucun l'ail, à ma connaissance, n'établit -ou mcnie ne lend à établir que l'action prématurée ou abusive de ces organes ait pour effet do favoriser la formation de la pierre. S.

ne causait plus de douleurs , cl à la précipiter de l urelère dms la vessie d'oîi elle sortit : de même dans le premier cas, la joie, en augmentant l'irritabilité des vous urinaircs el la sécrétion de l'urine, a excité la dibilalion de l'urelère, le passage du calcul dans la vessie et son expulsion au dehors. {Jcl. de Coimcnliae.

n. 1074, obs. 38). " ^

Des enfants naissent de parents calculeiix ou avec une disposition au calcul iirinaire. On a vu des familles entières être attaquées de celte maladie ; et si dans dans une famille de calculeux quelques individus semblaient échapper à cette fâcheuse hérédité , ils étaient pris de la goutte, du rhumatisme. On a encore reconnu que les hommes sujets dans leur jeunesse à l'une ou à l'autre de ces maladies étaient souvent, dans un âge plus avancé, attaqués du calcul. Enfin l'observation a appris que la plupart des enfants calculeux sont petits, peu développés , et annoncent quelque vice dans l'ossification : quelques-uns même sont rachitiques ouafléclésdu ramoUissf ment des os. En comparant les symptômes de ces diverses affections , en recherchant les analogies qu'elles pouvaient avoir les unes avec les autres, on a fixé son attention sur la matière osseuse que l'urine dépose dans les maladies des os, sur les concrétions qui se l'oruient dans les articulations des goutteux, et sur l'espèce de matière blanche, comme plâtreuse ou calcaire, qui se préseule quelquefois à la surface de la peau après de violents accès arthritiques. Les réflexions sur ces diverses substances ont porté à trouver une analogie frappante entre ces dépôts terreux en apparence et les calculs urinaires, et à dire que ces dépôts peuvent former des pierres dans. les reins , dans la vessie. Sydenhain , Gheyne, Murray, ont pensé que le tuf arlhrilique ou la substance crétacée qui parait aux articulations des goutteux, et que Severinus a vu quelquefois de la grosseur d'un œuf, avait la plus grande analogie avec la matière du cidcul. La plupart dos raisons qui servaient à fonder cette opinion lombenlaujourd'liui par l'analyse plus exacte du calcul urinaire. Si I on rapproche les observations faites sur le tuf arthritique, on reconnnîlra qu'il y a jilus d'apparence que celte concrétion c^t d'une nature différente de celle du calcul. Van Swielen assure que le luf arthritique n'acquiert jamais la dureté du calcul, môme après avoir été gardé pendant vingt ans.

UtS MALADIES DES

Schenckius dil que ce luf pulvérisé a pris corps avec rt'aii, comme le plâtre et le gYPse. Pinelli a donné dans les Tninsactïons philosophiques , 1728 , une analyse des concrétions arthritiques. Jl a distillé trois onces de celte matière. 1! en a obtenu de l'ammoniaque avec quelques gouttes d'huile : il n'est resté que defix gros de résidu. Il a essayé la dissolution de celte substance lophacée dans les différents liquides chargés d'ammoniaque, retirés de la corne de cerf , de l'urine et du muriale ammoniacal ; elle y est restée indissoluble : elle s'est dissoute au contraire complètement dans les acides sulfurlque , nuirialique et acéteux.

Ces propriétés chimiques bien constatées éloigneraient beaucoup le tuf arthritique de la matière calculeuse. Caïetan Tacconi a t'ait aussi quelques espériences sur la synovie des goutteux [Collect. acad.

t. 10, p. 166). Il a vu que celle humeur est également coayulée par les acides et par les alcalis ; que le sirop violât est tantôt roufi, tantôt verdi par la synovie prise dans différents goutteux; et en jugeant le fameux procès élevé de son temps sur la nature acide ou alcaline du principe arthritique , il a conclu de ses essais que ce principe ou la goutte pouvait reconnaître l'une et l'autre nature. La chimie moderne doit rejeter les indications tirées d'expériences aussi peu exactes et aussi superficielles. Les Mémoires de l'Académie de Stockholm jiour 1783 oQVcnt une observation de M. Rœring sur des concrétions expectorées par un vieillard sujet à des accès de goutte , lesquelles étaient de nature osseuse ou du phosphate calcaire comme la base solide des os. M. Walson a fait quelques expériences sur des concrétions trouvées dans le cadavre d'un goutteux; elles se dissolvaient dans la synovie, se mêlaient à l'eau et h l'huile, et présentaient par conséquent des propriétés très- différentes de celles du calcul urinaire.

Ces faits , quoique peu exacts, suffisent pour prouver que les concrétions arthritiques sont différentes de la matière du calcul. A la vérité, Boerliaavo recommandait les alcalis dans la goutte. I-Ioffraan n'a rien trouvé de plus enicacc contre celte maladie que les eaux thermales de Carlsbad, ou la dissolution naturelle de carbonate de soude dont elles tiennent 692 grains par pinte de Paris, opnngsfield assure que le calcul se dissout très-promptement dans ces eaux même dans l'urine de ceux qui en ont

VOIES URINAIUES. 127

bu. D'autre part, Alslon dil avoir administré avec succès l'eau de chaux aux goutteux. Whitt a vu le luf arthritique se ramollir en consistance de beurre , après avoir séjourné deux fois vingtquatre heures dans l'eau de chaux; et Liger conseillait le mélange de la chaux vive au savon. Les observations et les conséquences que ces auteurs en ont déduites semblent établir que le tuf arthritique est de même nature que le calcul, et ne cède, comme lui, qu'à l'action dissolvante des alcalins : cependant si l'on fait attention que l'eau de chaux ne l'a pas dissous, mais simplement ramolli; queWhyll a lui-même reconnu que l'eau produisait le même effet; que le célèbre Bergius a administré long-temps et ea quantité l'eau de chaux à des goutteux sans succès; que les carbonates alcalins tels que celui de soude contenu dans l'eau de Carlsbad ne pourraient pas dissoudre la matière arthritique, si elle était de la même nature que le calcul, puisque celui ci n'est soluble que dans les alcalis causiiques ; on conviendra que tous ces faits ne peuvent détruire les conséquences de l'analyse de Pinelli ; quoique imparfaite, elle est jusqu'à présent la seule qui mérite quelque conliance.

Si l'analyse chimique n'a pas encore démontré d'analogie entre la matière du calcul et celle des concrétions tophacées de la goulle , il ne faut pas pour cela renverser l'analogie que l'expérience médicale a trouvée entre ces deux maladies relativement à leur existence simullanée et à leur conversion l'une dans l'aiitre. La goutte et la pierre peuvent exister ensemble dans le même individu sans que la seconde maladie dépende de la première; mais aussi le principe goutteux peut se convertir en matière calculeuse. Par quel organe, par quelle combinaison s'opère celle conversion?

Comment la chaux , qui fait partie du premier principe , ne se trouvé-t elle plus dans le second? L'acide urique , base du calcul urinaire , est il une modific .lion du principe phosphorique séparé de la chaux ? En quoi consiste cette modification? On peut espérer de répondre à ces questions et de concevoir conscqucmmenl la conversion du principe goutteux en calculeux par l'analyse

(1) J'ai déjà dit que les concrétions arlliriiiques sont composées d'urale de soude, ainsi que cela résulie des analyses do Wollasion et de Fourcroy S

128 xiiAi

comparée des urines des goulteux et des calculeux , par l'examen des calculs et des concrélions goiilteuses. On lit duiis l'Histoire de l'Académie des sciences (nnn. I74i , p. 50} qu'un goutteux âgé de cinquante ans rendait des urines troubles, comme laiteuses. Ces urines devenaient transpnri'ntcs au bout d'une heure de repos , et déposaient un sédiment blanchâtre , abondant , qui avait d'abord la mollesse de l'argile et pouvait se couper comme du savon , mais qui , une ou deux heures après, s'endurcissait comme de la craie. Si l'on eût soumis à l'analyse chimique tt en divers temps les urines de ce goutteux , on aurait pu apercevoir des Vdrialions propres à répandre quelque lumière sur la conversion du principe goutteux eu matière calculeuse. On sait que les concrétions arthritique.sne présentent point de noyau distinct, tandis que les calculs urinaires en ont un plus ou moins marqué. C'est un amas irrégulier de matière blanchâtre, friable, cassante et facile à dissoudre dans l'eau chaude, dans l'acide acéleuv, etc. Mais les pierres urinaires offrent quelquefois la même structure, la même substance; elles ne difterent que par la nature. C'est sur cette variation, opérée par l'action des organes , que l'on doit porter spécialement son attention. Il faut espérer, dit M. Fourcroy, de la révolution qu'éprouve la physique moderne et du zèle de ceux qui cultivent Fart de guérir, que cette partie sera perfectionnée. Prévenu de ces difï'ércnces , on ne laissera point échapper l'occasion de faire des essais si utiles; on ne se bornera point à l'observation chimique :

l'analyse des dépôts des urines , des tufs arthritiques , des concrétions formées dans différents lieux , des calculs de diverse nature, sera poursuivie avec ardeur. La vérité est prête à paraître ; elle sortira de toutes les recherches qu'elle exige pour se montrer. — De ces générulités sur la nature et la formation des pierres urinaires, passons à l'examen de ces concrétions suivant les lieux qu'elles occupent. Considérons d'abord celles des reins; exposons leurs difl'érences , leurs cnuses générales , les signes qui peuvent faire connaître leur présence dans ces viscères , les effets et les accidents qu'elles produisent , et les moyens d'y remédier.

Des pierres ries reins. — Les pierres des reins offrent bien des variétés à considérer.

1» Relativement à leur situation dans ces viscères, les calculs se trouvent presque aussi souvent dans le rein droit que dans celui du côté gauche. Ils se rencontrent ordinairement dans les calices et dans le bassinet des reins. Ou voit rarement des grains calculeux , des graviers dans leur substance corticale ou extérieure. On en trouve quelquefois dans leur substance tuhuleuse et mamelonnée ; il pjrail même que la matière calculeuse i-e cristallise dans celle dernière substance , car , en pressant enlrc les doigts les mamelons des reins calculeux, on en exprime quelquefois des ci ist.iux, de petits grains pierreux. Quand ces cristaux se détachent de ectle partie et passent par l'urelèie dans la vessie , ils sortent pour l'ordinaire avec l'urine. S'ils restent plus long temps aux extrémités des mamelons , ou s'ils séjournent dans les calices ou dans le bassinet, ils augmentent de volume, forment des graviers ou im noyau qui devient graduellement plus gro^, plus solide. Ce noyau, entraîné par l'urine , peut encore pa.sser piir l'uretère dans la v essie en causant plus ou moins de douleurs , suivant son volume et le poli ou les aspérités de sa surface. Enfui ces graviers ou les pierres peuvent êire retenus dans le bassinet ou dans l'uretère , elles y prennent de l'accroissement par l'addition successive de la matière lithique ; elles y sont mobiles ou ne jouissent d'aucune mobilité, et présentent d'autres différences que nous allons exposer.

2" Les calculs rénaux diffèrent par leur nombre. Il n'existe qu'un seul calcul dans les reins, ou bien il y en a plusieurs, une quantité plus ou moins considérable. Plater a trouvé dans les reins d'un homme soixanle jiierres de la grosseur de grains de millet , de pois. 11 parle aussi d'un orateur qui en peu d'années rendit par l'urètre plus de deux mille pierres qui venaient des reins ( Obs.

lib. 3, p. 838). Van Swieten a vu un sexagénaire qui tous les mois rendait quelquefois plus de Irenle pierres , dont quelques-unes avaient !e volume d'une féverole. Cet homme les sentait descendre des reins s;ins éprouver une grande incommodité. Il en rendit quatre en présence de Van Swielen : elles étaient de la grosseur d'un pois. Quoiqu'une de ces pierres restât environ une minute dans l'urètre , il ne donna aucun signe de douleur, et il en facilita la sortie eu la pressant avec les doigts ( Com. pa-

DES MALADIES DES

rue., i\\i>,p. 22). Quelques sujels ont une espèce de carrière de ces pierres dans les reins et la vessie. Un Lyonnais âgé de soixautc-cinq ans subit l'opération de la taille : on tira de sa vessie cinq pierres de la grosseur de noisettes ; on en tira encore pendant quelques jours jusqu'au nombre de vingt deux , d'inégales grosseurs, mais toutes fort lisses et fort polies. Le malade , au lieu d'être soulagé , sentit de nouvelles douleurs.

On lui lira trois pierres , et deux jours après deux autres de la même qualité que les précédentes, sans qu'il s'en trouvât mieux. On sentit par la sonde d'autres pierres. Le malade touiba dans un extrême dégoût ; il vomit ; il urina peu , quoiqu'il bût beaucoup ; ses mains , ses bras , son ventre enflèrent , et six jours après il mourut. Les deux reins ressemblaient à un sac plein de pierres de différentes grosseurs , comme grains de millet , pois , fèves , mais la plus grande partie comme des grains d'oi ;;c. Les deux uretères étaient lolalcini'iit obstrués.

Dans la vessie on trouva trois pierres de la grosseur de noisettes, situées derrière uu iongus qui avait élé divisé en deux parties par la taille. Ce fongus, en forme de crête de coq , rouge à sou sommel , élait d'une médiocre consistance; il avait la base d'une dureté jiresque cartilagineuse. {Jourii. des Savanls, mm. 1693.)

3° Par leur grandeur. Les calculs Irèspclits de la grosseur d'un grain de millet, de chcnevis, se nomment sables, graviers; au-dessus de ce volume , ce sont des pierres ou calculs. Les pierres rénales peuvent être de la grosseur d'un pois , d'un œuf de pigeon, d'une aveline, d'un œuf de poule. Il y en a d'un volume considérable. Slare a donné la description de deux calculs rénaux très-volumineux.

L'un était braucliu , pesait quatre onces et demie et avait quatre pouces dans sa plus grande longueur, et trois pouces et demi dans la distance prise transversalement d'une ramification h l'autre. La circonférence du sicond calcul avait sept pouces ; il était de la forme du rein et pesait sept onces et demie ( Trnns. phil., ann. 1684, n» 157, art. G).lluiscli a trouvé un calcul remarquable par sa grandeur dans le bassinet du rein gauclie d'un enfant de trois ans , qui en avait déjà rendu plus de cinquante de la grosseur d'un pois {Oùs. cliirurg. 67, pMg. M). Les pierres rénales ne prennent point en général un accroissement aussi prompt.

Chopari.

/i" Par leur flgure. La forme des calculs rénaux varie tomme leur gro.sseur.

La plupart sont arrondis , ovalaires , oblongs , comprimes ou aplatis ; il y en a de prismatiques. Quelques uns ont la forme d'une petite bouteille munie de son col. Van Swielen en conservait un de celte forr.ie (Coiit. , t. 5 , p. 224), Ruiscb en a vu un de la forme d'une grosse racine de gingembre dans le rein gauche d'une ftmnie de quarante ans :

une partie de ce calcul étiit fixée dans la substance du rein , et l'autre dans le b.issinet [Obsaiv. 56, p. 25). On a trouvé des calculs rénaux anguleux , corniculaires ( Bonnet , Sep. , lib. 3 , sec. 22^ obi. 14) ; cordifornics (Reisel , Mis. cm., awïi. 1 673, o/!»^. 7 1 ) ; coralliformes à plusieurs branches ou avec des boulons irréguliers et prolongés dans les divisions du bassinet et dans l'uretère. Un homme de \iiigt-hi;il ans, qui n'avait jamais rendu d'urine s.iblonneuse ni éprouvé de douleurs népliréliques , avait le rein droit cxtraordinuiremcnt gros. La suiistance de ce viscL-re parut cartilagineuse; elle élait si dure (|u'on eut de la peine à la couper. Elle renfermait une pierre du poids de six onces et demie, dont le corps, formé de plusieurs couches , remplissait la capacité du bassinet , et dont le bout inférieur s'engageait dans l'uretère. Il partait de ce corps calculcux un grand nombre de branches d'une figure irrégulière , et qui se dislribuaienl dans des cellules du rein. Ces branches n'étaient que des graviers entassés et enveloppés d'une lamine pierreuse , tirant sur la couleur du corail blanc. Le rein gauche formait un sac ceiluleux rempli d'une humeur verdàtre (^cafi^. des scienc. , ann. 1730). Eustache a parlé d'une pierre à huit branches qui s'étendaient dans le rein { Be rejiibits , op. 44). M. Brunyer a donné à la Société de médecine de Paris un calcul rénal à quatre branches et composé de deux pièces. La pièce supérieure est divisée en trois branches, qui répondaient à des divisions du bassinet dans les reins. Au milieu de ces branches , et en dessous , est une facette excavée, ovale et polie, qui reçoit la pièce inférieure. Celle-ci occupait le commencement de l'uretère (l). Lus ranufica-

(1) J'.nl observé plusieurs faits do ce genre. J'en ai rapporté un fort reniarquablo à la page J04 de mon E^sai sur la

TUAITÉ

tions de ces pierres s'accroissent par leurs cingles.

5° Parleur surface. Quelques pierres rénales ont une surface lisse ou polie ; la plupart sont âpres , chagrinées , grenues , raboteuses ou avec des aspérités plus ou moins saillantes. Quand il se trouve plusieurs pierres , elles ont des facettes lisses, concaves ou convexes, qni dépendent de leur juxia-posilion. Peu de ces pierres ont un sillon ou une espèce de gouttière à leur surface. Salmulth en a vu une creusée en dehors et qui remplissait le bassinet du rein [Cent. 3 , obseiv. 30). Duret fait mention d'un calcul rénal percé dans le milieu de la substance , comme la tonnelle d'un puits. Eustache a vu un calcul rénal oblong percé de cette manière et qui permettait le cours de l'urine dans la vessie (De ren. , cap. 45 , p. 122). Ces sortes de calculs se rencontrent aussi dans leurs uretères.

6° Par leur couleur. Les pierres rénales sont ordinairement grisâtres, fauves, roussâtres ou jaunâtres. On en voit de rougeàtres ; mais la couleur rouge n'est pas , comme on l'a pensé , un signe certain pour reconnaître les calculs formés dans les reins d'avec ceux qui viennent de la vessie , puisque les premiers sont souvent d'une autre couleur. Eustache a trouvé dans le bassinet d'un rein d'un évêque une pierre blanche d'une grandeur remarquable et beaucoup de petites l)ierres de la même couleur (Derenib., cap. 45). Morgagni, disséquant le corps d'un homme adulte , a remarqué que le bassinet d'un des reins élait Irès-dilaté par l'urine. Il en a ôté trois calculs blancs de la grosseur de grains de vesce {De sed. , ej). 38 , Ji" il ). Il rapporte plusieurs exemples de calculs rénaux de la couleur du marbre blanc , et même d'une blancheur de neige ( JSp. 40 , n° 16). On rencontre quelquefois dans le même rein des calculs de diflférentes couleurs. Valsalva en a vu de très-petits dans les reins d'un prêtre de cinquante ans ; quelques-uns étaient noirs,

gravelle et la pierre. Les calculs en grand nombre et pour la plupart volumineux, dont il y est question, sont représentés avec leurs couleurs naturelles à la planche vn de l'atlas. Je les ai analysés dans le temps avec le célèbre Vauquelin : ils étaient composés de phosphate ammopjaco-niagnéiien et dciualiôres animales.

d'autres blancs (De sed., ep. 40, no 2), Il existe des pierres brunes et d'autres noirâtres. Douglas a ouvert le corps d'un homme de cinquante-trois ans, d'un tempérament robuste et sujet depuis quatre ans à de violentes douleurs vers la région du rein droit. Ce viscère contenait deux pierres. La plus considérable était dans le bassinet; elle pesait une demi-once ; elle avait une forme triangulaire et la surface parsemée de petits grains de la grosseur de la semence de coriandre. Ces grains étaient d'une couleur noire; celle de la pierre élait brune. La seconde pierre était logée dans la substance du rein ; elle avait la forme d'un carré irrégulier et pesait seize grains (Ess. d'Ëdimb. , t. 1 , p. 278j. La couleur noire des pierres rénales n'existe guère qu'à leur surface. C'est une croûte noirâtre produite par du sang épanché. A l'ouverture du cadavre d'un négociant , Buttet observa que le rein gauche formait une poche membraneuse épaisse , qui contenait à peu près une pinte d'urine trouble. Dans le fond de ce sac étaient deux pierres rameuses, comme articulées ensemble , et maintenues dans leur connexion par une seconde poche plus mince que la première, La plus grande de ces deux concrétions était composée et d'une partie horizontale , ayant la forme du bassinet et du rein , et d'un bouton situé dans le pavillon de l'uretère, et d'une espèce de tubercule élevé de l'extrémité supérieure , dont il faisait partie. L'autre concrétion , d'un volume moins considérable , irrégulièrement arrondie , avait sa région inférieure soutenue sur la face concave et supérieure du renflement de la première concrétion. Ces deux calculs étaient recouverts d'une croiite noirâtre, produite sans doute par du sang épanché. Au-dessous de cet enduit étaient des couches formées par dépôt , comme dans tous les autres calculs urinaires. Le rein droit avait changé de consistance et de couleur; il n'otïrait plus qu'une masse irrégulière , dont la substance était blanchâtre et s'écrasait facilement entre les doigt». L'homme attaqué de ce vice était depuis plusieurs années trèssouvent incommodé de douleurs néphrétiques au côté gauche accompagnées de pissemenlde sang. Malgré l'affection de ses reins , il a continué de faire beaucoup d'exercice à pied , à cheval et en voiture , jusqu'au moment de l'invasion d'iuie maladie aiguë dont il est mort. Il

DES MALADIES S£S

ne ressentait habituellement aucune douleur ni incommodilé qui put faire soupçonner les désordres physiques dont nous venons d'exposer le détail. [Mem.

de la Soc. de me'd. de Paris, ann. 117 d , p. 208.)

70 Par leur densité et leur pesanteur.

Les pierres rougeàlres , brunes , murales , rameuses , ont le plus de densité et de solidité; elles se brisent ou s'écrasent difficilement ; elles sont souvent les plus pesantes. Les pierres grises, blanchâtres, sont poreuses, molles, friables, faciles à entamer et légères. Il y en a de spongieuses "comme la pierre-ponce. Exposées à l'air, elles perdent promptement une partie de leur poids. Quelques-unes ont une écorce tendre, très-friable , des couclies intérieures très-dures, ainsi que le noyau. Les pierres rénales d'un volume médiocre pèsent depuis un gros jusqu'à une demi-once. Il y en a d'un poids considérable. Le pape Innocent XI avait dans le rein gauche une pierre qui pesait neuf onces , et dans le rein droit une pierre du poids de six onces. Borelli en a trouvé une du poids de sept onces , d'une couleur cendrée et obscure, dans le rein droit d'un homme parvenu à l'âge de quatre- vingts ans sans avoir ressenti presque aucune douleur de rein (Cent. 2 , obs. 62). Il ne faut pas juger de la pesanteur des pierres par leur volume. Les deux pierres que Bultet a trouvées dans le rein du négociant dont nous avons parlé , et qui étaient très-volumineuses (trois pouces de longueur sur un pouce et demi d'épaisseur), ne pesaient que cinq onces deux gros.

80 Par leur structure. Les pierres naissantes sont composées de grains irréguliers, polygones, brillants, cristallins, agglutinés les uns aux autres , quelquefois réunis en forme d'étoile ou réunis en forme de groupe. Parvenues à un certain volume, elles sont rondes, ovalaires, présentent plusieurs couches concentriques , disposées par lames plus ou moins épaisses : elles ont pour base un noyau visible, plus ou moins dur et d'une couleur plus foncée que les couches extérieures. Cette structure se remarque aussi dans le corps des piene-i rameuses , corallil'ormes ; mais leurs ramifications n'ont point ordinairement de couches laraellécs faciles à distinguer : le dépôt salin ou calculeux encroûte les angles ou les aspérités des branches, en augmentant leur longueur plutôt que leur épaisseur.

VOIES DRINAIRES. 131

90 P^r leur connexion. Les pierres d'un pelit volume sont libres , mobiles , et peuvent descendre du bassinet dans l'uretère et dans la vessie. Celles qui prennent de l'accroissement dans le rein, qui n'ont point une forme arrondie ou oblongue , ou qui excédent la grosseur d'une noisette , restent fixées dans ce viscère sans aucune connexion ; elles se prolongent dans les divisions du bassinet , dans les calices , et prennent des formes relatives à ces parties. Quelquesunes sont enduites d'une matière muqueuse, épaisse, qui semble les unir aux parties membraneuses qui les contiennent. Les pierres irrégulières , branchues , tuberculeuses , sont immobiles , enclavées , comme enracinées dans le bassinet et la substance du rein. Plusieurs paraissent adhérentes sans l'être réellement. Il s'élève quelquefois dans ce viscère des fongosités vasculeuses , que la substance calculeuse pénètre , et où elle jette des ramifications qui s'y fixent et s'y unissent. Les observateurs ont transmis plusieurs exemples de ces pierres profondément enclavées par différentes branches dans le rein. Syl vaticus a vu un calcul à quatre branches prolongées dans le parenchyme rénal [Cous, med. cenl. 3 , cons. 64). Harder parle d'un calcul à trois pointes fichées dans le tissu de ce viscère [Exerd, med. , obs. 78). Tulpius a trouvé une grosse pierre enclavée dans le rein par quatre branches en forme de croix, de manière qu'on n'aurait pu l'en extraire qu'en déchirant la substance de ce viscère {Observ. med., lib. 2, cap. 44). Il se trouve des pierres rénales comme articulées ensemble et maintenues dans leur connexion par une membrane (voyez ci-dessus l'observaiinii de Buttel). Quelques unes sont renfermées dans un kyste ou sac membraneux , distinct du tissu rénal. Houstet, ouvrant le corps d'une dame morte d'une fièvre maligne, a trouvé le rein gauche à moitié fondu ; le bassinet de ce viscère contenait une pierre triangulaire du poids de trois gros et renfermée dans un kyste particulier, que ce chirurgien a moiilré à l'Académie de chirurgie. Celte dame ne s'était jamais plainte d'aucune douleur à cette région. (Méin. del'Acad. de ch., t. 11, p. 279.)

10. Par leurs effets sur les reins. Les pierres d'un petit volume, âpres, mobiles, irritent ces viscères, causent des douleurs, divers accidents, et sont un

TRAITÉ

hôlc incomnrode, et souvent plus dangereux que les pierres qui prennent beaucoup d'accroissement, de volume. Cellesci dilatent les cavités des reins, altèrent leur organisation, et compriment ou détruisent leur tissu pareneliymaleux ; les rendent sous la forme d'un sac à plusieurs cellules ou d'une poche à une seule cavité, qui contient de l'urine trouble , purulente , et des calculs. Ce qu'il y a de plus singulier et de |)lus remarquable , c'est que ces délabrements des reins avec des pierres peuvent se trouver chez des sujets qui n'ont point éprouvé de douleur à ces organes , et qui n'ont pas même rendu de gravier. A l'ouverture du corps d'un jirince, on trouva un des reins plus gros que la tête d'un enfant de deux ans. Ce viscère pesait deux livres et demie; il contenait une pierre de trois onces et demie, et au moins cent petits calculs. Pendant le cours de sa vie, ce prince ne s'était jamais plaint de douleurs néphrétiques; il n'avait point rendu de graviers, ni éprouvé de dithcullé d'uriner (Bonnet, Sep., lib.

3, s. 22, ohs. 24). Cet auteur rapporte deux autres faits de la même nature ; l'un communiqué par Heurnius, sur un homme qui avait soixante et dix pierres dans un rein, et quatre-vingts dans l'autre, sans qu'il eût jamais éprouvé aucun des accidents néphrétiques ; l'autre'de Prassius sur un vieillard qui n'avait point eu de symptômes de néphrite, quoiqu'il eût dans un rein une pierre du volume d'une grosse noix, et qui présentait deux grandes apophyses; et dans l'autre rein deux pierres, l'une delà grosseur et de la forme d'une pèche, et la seconde d'une amande avec sa coque. Les observateurs ont quelquefois trouvé un rein entièrement converti en juis, en pulrilage contenu dans une poche membraneuse, et renfermant un ou plusieurs calculs sans que les sujets oii cette désorganisation s'est présentée se fussent plaints pendant leur vie de symptômes qui aient annoncé le commencement, les progrès successifs et le complément de cette dégénérescence. La plupart des pierres rénales, et surtout celles qui sont inégales, raboteuses , pointues , occasionnent divers accidents par leur présence , leur poids et l'irritation qu'elles produisent : elles excitent des douleurs sourdes ou violentes, l'inflammation dans les reins, la suppuration et l'ulcération, le déchirement ou la rujiture des vaisseaux, l'avorlemçnt, etc. Nous traiterons de ces acci-

dents en exposant les signes de lanéphritc calculeuse.

Les pierres rénales se forment à tout âge. Les enfants cl les vieillards y sont très-sujets; mais chez les enfants, l'urine entraîne ordinairement le noyau calculeux, et les graviers vers la vessie, ou ne les laisse pas séjourner long-temps dans les reins. Si les jjierrts s'arrêtent dans le bassinet ou dans la continuité de l'uretère , elles y grossissent et s'y fixent. Harder parle d'un enfant de trois mois né de parents calculeux qui avait des symplômes de néphrite. Vers l'âge de deux ans, il tomba dans le marasme, il urina peu et avec douleur; il eut des mouvements convulsifs et mourut. Ou trouva dans le rein gauche beaucoup de matière sablonneuse , et à l'entrée de l'uretère un calcul oblong, d'une dureté siliceuse , et enveloppe de membranes (Lieutaud, Hisi. mtd. t. 1, p. 271). Ces pierres se rencontrent plus fréquemment chez les vieillards que chez les adultes, et presque aussi souvent chez les femmes que chez les hommes.

Les sujets qui ont beaucoup d'embonpoint, ceux dont les reins sont couverts d'une grande quantité de graisse, de même que les grands mangeurs, qui surchargent leurs intestins d'aliments , sont très-exposés aux pierres rénales ( Boerhaave, Prel. ad. par. 387). Elles se forment aussi plus facilement chez ceux qui dorment long- temps dans une situa tion horizontale , ou qui restent plusieurs mois couchés sur le dos, dans les paralysies, dans les accès de goutte ou pour la cure d'une fracture des extrémités inférieures. Van Swielen a vu un homme qui n'avait jamais eu aucun symptôme de pierre, être attaqué d'une colique néphrétique calculeuse, peu de semaines après la guérison d'une fracture de cuisse pour laquelle il était resté couché pendant deux mois et demi sans changer de siluatiou. Ci t homme , après de fortes douleurs , rendit par l'urètre un petit calcul âpre, et vécut sujet à la néphrite {Comm. in Aphor. par. l il5, p. 226).

Sydenham a éprouvé lui-même cette affection calculeuse après de longs accès de goutte qui l'avaient tenu au lit {De rniciu sang... p. 442). Il est donc utile, lorsqu'on est menacé de l;i pierre , de se coucher dans une situation inclinée et alternativement sur les deux côtés. Le tronc étant plus élevé que les extrémités inférieures, l'urine aura un cours plus prompt des reins vers la vessie ; la matiè-;

DES MALADIES DES

re lithiqiie aura moins de facilité à se déposer ou à s'unir aux parties graveleuses déjà formées.

Les signes des pierres situées dans les reins sont rationnels , et se liront des affections qui blessent les fonctions de ces viscères, et que l'on nomme néphrite calculeuse, et communément colique néphrétique. Tant que les pierres restent cachées dans les reins, elles ne donnent point de signes sensibles de leur présence. Elles peuvent y exister, s'y accroître sans produire d'accidents, sans causer de symptômes qui fassent même soupçonner leur existence. Nou< avons cité des exemples de personnes dont les reins contenaient des pierres qui ne leur avaient point fait éprouver de douleurs. Bagiivi a trouvé de gros calculs dans les reins de deux cadavres; il assure que pendant la vie, ces sujets ne se sont jamais plaints de douleurs à ces viscères ( Oper. omn. Ub. 1, cap. 9, p. 118).

Rega dit qu'à l'ouverture du corps d'un homme qui s'était plaint depuis long-temps d'une douleur continuelle aux genoux on ne trouva qu'une grosse pierre dans les reins, où il n'avait jamais eu mal. Un homme de vingt-huit ans ressentit pendant dix mois des douleurs à la poitrine avec ditlîcullé de respirer. Il vomissait de temps en temps, et il éprouvait quelquefois de la pesanteur au bas du ventre. Après avoir jiris sans succès diûérents remèdes, il mourut.

On trouva les deux reins viciés. Ou ne les avait point soupçonnés malades. Cet homme ne s'était jamais plaint de douleurs néphrélif[ues ; ses urines n'avaient point déposé de sable, ni marqué d'altération dans leur cours : cependant le rein droit était d'un grand volume, d'une dureté cartilagineuse, difficile à couper. Il conlenait un calcul du poiiis de six onces , qui remplissait non seulement le bassinet, et pè'ntlrait )iar sa pointe inférieure dans l'uretère, mais qui s'étendait dans les calices par différentes branches de figure irrégulière; la masse calculeuse était composée d'un amas de graviers recouverts d'une lame pierreuse, tomme osseuse, et de la couleur du corail blanc, l.a substance du rein gnuelic était fondue, consumée. Ce viscère n'offrait que des cellules remplies d'humeur verdàtre.

Il est élonnant que les reins aussi viciés n'aient produit aucune douleur ( Swieten, Coin, in Apli. 1422, p. 2'i8). Lieutaud dit avoir observé plus d'une fois les plus grands délabrements et des pierres

VOIES ubinaIrES. lod très-grosses aux reins chez des sujets qui n'ont pas éprouvé la moindre douleur relative ii ces organes, et qui n'ont pas même rendu de gravier, ni des plaires, lia vu le rein d'un côté, affecté chez des individus qui ne s'étaient plaints que de l'autre rein.

Parmi les signes rationnels dés pierres rénales, la douleur à la région des reins est un des premiers symptômes de celte maladie. Ce symptôme seul et même réuni à quelques autres est quelquirfois illusoire. Si des maîtres expérimentés dans l'art de guérir se sont trompés pour eux-mêmes, quelle attention ne faut-il pas ]iorter dans l'examen des symptômes pour éviter l'erreur ! Galien avoue qu il s'est mépris à cet égard ( De locis affectis, lib. 3, cap. 5 }. Ressentant dans le trajet de l'un des uretères une douleur très-vive et semblable à celle (|ue produirait un corps aigu, qui percerait le ventre, il pensa qu'une pierre rénale était engagée dans ce conduit. Il prit des lavements d'huile de rhue ; il rendit par l'anus beaucoup de matières glaireuses, et sa douleur se calma. Il jugea, après celte évacuation et le soulagement qu'il éprouva, qu'une pierre n'était point la cause de soo mal, et que les reins tt les uretères n'étaient point aft'ectés. Boerhaave racontait à ses disciples ce qu'il avait observé sur lui-même dans une occurrence analogue. Etant occupé <le grand matin dans le Jardin-des-Planles à des observations botanii|ues, il ressentit lout à coup une douleur aiguë qui s'étendait de la région du rein gauche, le long de l'uretère, vers l'os pubis, de sorte qu'il crut sentir une pierre qui descendait du rein. Il av^iit en même temps des nausées, une propension au vomissement ; ce qui le confirmait davantage dans le diagnoslic de la pierre. La douleur aiguë subsista plusieurs jours, quoiqu'il bût abondamment d'une décoction émollienfe. Il éprouva ensuite tant de ténesme pour uriner qu'il pensa ne devoir plus douter de la présence d'une pierre. Après avoir employé intérieurement et extérieurement les éniollicnts, il jugea que les viscères étaient assez relâchés et liibréfics pour qu'il pût prendre quelques gouttes d'une liqueur que Paracelse nommait ylrnpli, et qui , provenant de la distillation du pain (d'après la phrase suivante de cet alchimiste, yîroph fiL per dislillatione.m in panc; iit liquorem reducilur, cL iUi bibiluy.

Op. Loin. 2, cap. 10, pa^. 353), pou -

TRAITÉ

rait êlre l'acicle pyro-muqiicux combiné avec un peu d'ammoniaque, comme on l'obtient par cette distillation. Le but de Boerhaave, en prenant ce stimulant, était de se délivrer de la pierre qu'il croyait arrêtée dans les voies urinaires. L'effet de ce remède fut tel qu'aussitôt toute douleur cessa ; cependant elle se renouvela le lendemain en occupant toute la région des lombes, et dura pendant trois mois, mais avec moins d'intensité. Boei'baave regarda cette afl'eclion comme rliumatismale. Il est des rhumatismes dont les accès sont si aigus qu'ils peuvent en imposer pour ceux de la néphrite :

mais les douleurs au dos ont leur siège dans les muscles, elles se réveillent au tact, et augmentent au moindre mouvement de ces parties; ce qu'on n'observe pas dans la colique néphrétique, à moins qu'elle ne soit compliquée avec le lumbagoetla scialique, et cela n'est pas rare.

Les affections des parties voisines des reins peuvent avoir des symptômes à peu près semblables à ceux qui se manifestent dans la néphrite calculeuse. On a vu des accès d'hystérisme imiter si bien ceux de la néphrite par la nature , le siège, et le trajet de la douleur, par la suppression de l'urine, par les nausées et les vomissements de matières bilieuses, qu'ils pouvaient tromper facilement les personnes même attentives à discerner les caractères particuliers qui désignent l'affection de tel ou tel viscère. W'a-t-on pas trouvé aussi , dans des sujets qu'on a crus néphrétiques, des squirrhes, des abcès et des pierres aupanci'éas, au mésentère; la rate squirrheuse, déplacée et couchée sur le rein; tumeur des intestins portée sur ce viscère, etc.? D'autres faits de cette nature ne feraient que confirmer la difficulté du diagnostic de la présence des calculs dans les reins. Si dans quelques cas on ne peut acquérir la certitude, on a du moins de fortes présomptions sur ce mal en réunissant tous les symptômes et en les comparant les uns aux autres. — Les signes commémoratifs peuvent donner quelque lumière sur le diagnostic des pierres rénales. On s'informera si le malade qui se plaint de la néphrite est né de parents calculeux, si avant l'accès il a rendu des graviers dans l'urine, de petits calculs par l'urètre. Cette connais.'ance de la disposition héréditaire, de la nature des urines graveleuses, fortifiera plus les soupçons que celle de la vie sédentaire du malade, de son embonpoint ; de la

.situation horizontale qu'il aura longtemps gardée dans le cas de goutte, de fracture. Le mouvement, un exercice violent, la secousse du cheval, des voilures, surtout sur des terrains inégaux et montueux , sont fréquemment les causes occasionnelles des symptômes produits par le calcul des reins; aussi doivent-ils être pris en considération pour juger de sa présence dans ces viscères. — Les caractères de la néphrite calculeuse se tirent de la nature des douleurs actuelles, et de leur trajet, des symptômes qui les accompagnent et qui varient suivant l'irritation , l'inflammation , et d'autres accidents que les reins éprouvent par la présence du calcul. Pour apprécier ces caractères, il faut distinguer soigneusement les deux cas d'un calcul qui repose sans mouvement, et sans changement dans les reins, et de celui qui a été ébranlé, changé de place par l'exercice, des secousses du corps. Dans le premier cas, si le calcul est gros , immobile , il produit un sentiment pénible de pesanteur dans la région des reins, une douleur obtuse, le pouls est à peu près dans l'état naturel, la sécrétion et l'excrétion de l'urine s'opèrent de la même manière qu'avant l'accès ; s'il est aigu, hérissé, branchu, à ce sentiment de pesanteur se joignent des douleurs lancinantes et semblables à une piqûre, surtout si le malade se penche en avant ou se tourne sur le côté : le pouls est vif, fréquent, l'urine se supprime ou coule difficilement ; l'insomnie, l'agitation du corps, des nausées et d'autres symptômes d'irritation se manifestent , comme lorsque le calcul est petit, âpre, isolé et mu par l'exercice, par les secousses d'une voiture , par le cours abondant de l'urine, etc. Alors la douleur devient aiguë , presque continuelle, ou laisse peu d'intervalle; elle s'étend à l'estomac, aux intestins, et si le calcul siège dans la continuité de l'uretère , elle se propage le long de ce conduit jusqu'à l'aine, au pubis, aux parties génitales, quelquefois le testicule du côté affecté et même tous les deux, souffrent une rétraction vers l'aine : ces organes peuvent même s'atrophier et se détruire spontanément (ij. Un jeune homme, dit Yan

(t) La destruction spontanée et sensible du testicule est un pliénomtNnc singulier. Un jeune homme de dix-huit ans vint me consulter, «n 177G, pour un gon-

DES RrALADIES DES VOIES URINAIRES.

Swiefen , avait les symplômes d'un calcul dans le h'in : le testicule diminua tellement de volume qu'on put à peine en sentir aucune trace dans le scrotum ( Co/)im. 1422, p. 256 ). Quelques malades ont un engourdissement, une stupeur à la cuisse, un tremblement, une sensation de froid aux extrémités inférieures. Le pouls est très-petit et serré, le malade est plus ou moins agité , il change souvent de place, il trouve du soulagement à se tenir courbé, à se coucher sur le côté; l'urine est d'abord ardente, quelquefois rouge, sanguinolente, et dépose même du sang- pur; puis elle devient limpide, elle coule en petite quantité, et quelquefois elle se supprime. Il survient des nausées, le vomissement de matières glaireuses ou bi-

flement douloureux à l'aine droite. Il croyait avoir une hernie, et il n'en avait point. Ne sentant pas le lesiicule de ce côté, ni à l'anneau, ni dans le scrotum, je lui demandai si cet organe lui avait toujours manqué. Il me dit qu'à la suite d'une longue maslurbalion , le Icsticule qu'il avait de ce côté s'était considérablement tuméfié, avec douleur, tension et fièvre. Des saignées, des cataplasmes émollienis, le repos, etc., dissipèrent les douleurs ; mais le testicule resta gonflé et dur. On fit des onctions d'onguent mercuriel, on y appliqua l'onguent de Vigo. Un mois après l'usage de ces topiques, cet organe diminua insensiblement de volume, se détruisit ou se réduisit à rien. L'autre testicule n'avait soulTert aucune altération. J'examinai avec plus de soin le cordon spermaliquo; il était un peu plus gros que celui de l'autre côté. Je sentis à son extrémité inférieure un petit corps aplati de la grosseur d'une lentille, enveloppé d'une membrane mollasse; ce corps n'excitait point de douleur par la pression. L'épididyme était flasque et à peine distinct. J'engageai ce jeune homme à faire toucher cette partie par M. Desaull, qui la trouva dans l'état que je viens d'exposer. Potl rapporte plusieurs exemples de cette oblitération spontanée des testicules. Il l'a observée d'un seul côté sur trois jeunes gens , et une seule fois des deux côtés chez lo même sujet. C'était un jeune homme do vingt-cinq ans qui, après s'être échauffé par un fort exercice, se baigna dans une rivière. Au milieu de la nuit suivante il eut de la fièvre avec frisson, suivi de chaleur, de soif et d'une légère sueur. La lièvre continua pendant trois jours; le quatrième elle devint plus modérée, cl il

lieuses ; le ventre est douloureux, tendu, le canal intestinal rempli de vents; il y a peu ou point d'évacuation par l'anus.

L'accès de néphrite peut durer quelques heures, un ou plusieurs jours. Après sa rémission, les urines coulent, sont colorées, bourbeuses , glaireuses, quelquefois graveleuses. Dans quelque cas , le pissement de sang continue, les ardeurs et les cuissons en urinant subsistent. Si les symptômes de l'irritation ne cèdent pas aux moyens propres à les combattre, l'inQuiiimation augmente, la suppuration s'établit , le rein s'ulcère, il se forme un ou jdusieurs foyers purulents ; la fièvre persévère avec redoublements , frisson , chaleur et sueur ; les urines sont troubles , plus ou moins ardentes , chargées

fut attaqué d'une douleur aiguë dans les reins. On le resaigna. Le cinquième jour, la douleur des reins se calma; mais les deux testicules, quoique fort peu enflés, étaient si sensibles qu'ils supportaient à peine l'attouchement. Par le moyen des fomentations, des cataplasmes et du repos, tout le mal disparut dans l'espace d'environ quinze jours. Au bout de ce temps le malade et le chirurgien furent très-étonnés de ne pouvoir plus trouver les testicules. Polt sentit les vaisseaux spermaliques gonflés et variqueux, les conduits déférents gros et durs aussi bien que l'épididyme. Il n'y avait, ni d'un côté ni de l'autre, la moindre apparence d'un testicule naturel. Une espèce de substance membraneuse paraissait pendre de chaque épididyme. 11 n'y remarqua aucune trace ni aucun vestige des parties vasculaires qui forment les testicules... Un valet d'écurie fut renversé par-dessus la tête d'un cheval qui tomba. Il se heurta à l'aine contre le pommeau de la selle. Ce coup lui causa une douleur vive. Il ne parut aucune enflure, ni au cordon spermalique ni au testicule. On le saigna. La douleur, qui était très-violente, se bornait au cordon : elle continua pendant deux jours. Lorsqu'elle le quitta, les vaisseaux spermaliques devinrent trèsvariqueux. On employa difl'érents topiques qui ne changèrent point l'état de ces vaisseaux. Lorsque ce jeune homme sortit de l'hôpital, il était absolument exempt de douleurs; mais le testicule de ce côté se distinguait à peine. Polt a vu le môme clfct résulter de l'application inconsidérée du braycr sur un cirsocèle. Les vaisseaux acquirent par la pression un volume prodigieux; mais le lestlouio se réduisit presque rien {À trcaluc on the liijdrocele cases 57, 58, p. 22.)

- TRAITÉ

de ]ms ou de mucosité purukiile : quelquot'ois L'ilt's deviciinenl cl.iircs, limpides, et le uiahuie se plaint de douleur, de pesanteur aux reirjs; il n'en est soulafjé r|ue lorsque les urines redeviennent boueuses , ou que le pus reprend son cours parl'urcière et la vessie.

J.-L. Petit a vu un homme d'environ cinquante ans qui a c'pruuvé ces accidents. Depuis l'âge de vinijt ans, ce malade élait sujet à la gravcllc; de temps en temps il avait rendu des pierres. A la suite de plusieurs accès néphrétiques , il rendit du juis avec ses urines; quelquefois il y avait plus de juis que d'urine, quelquefois moins : quand il rendait l'urine claire et sans pus, il ressemait des douleurs aut reins, et une pesanteur considérable ([ui précédait l'envie d'urinei-. Ces symptômes lui l'aisaieut prédire que l'urine qu'il allait rendre serait sans pus; et ils devenaient plus graves jusqu'à ce que le pus reprît son cours avec l'urine, de sorte que le malade aurait mieux aimé rendre des urines purulentes que limpides. Après avoir vécu long-temps dans cette situation, devenu maigre, exténué, il n'urina plus de jmis, les urines claires coulèrent en moindre quantité; le ventre devint tendu et douloureux. Il se forma un abcès à la région du rein. Petit l'ouvrit et vit sortir du pus fétide. Après avoir agrandi la plaie, il trouva dans une caverne large cl profonde une pierre à trois branches engagée dans l'uretère ou clans le b.issinet du rein. Il en fit aisément l'exlraclion ; il s'écoula beaucoup de sang veineux qui s'arrêta par la compressioa avec la charpie, etc. L'urine sortit en abondance par celle ouverture, il en coula jieu paii. l'uretère ; malgré les envies d'uriner, le malade n'urinait pas toutes les fois qu'il en éprouvait le besoin. Après la chute de quelques lambeaux membraneux et noirs, la plaie devint vermeille , les duretés voisines se ramollirent; et le malade guérit, à la réserve d'une fistule qu'il porta long-temps. (OL'ui>. posl/i., I. 111 , p. 81.)

il peut se former à la région des reins deux sortes de tumeurs par la présence des pierres qui s'y trouvent fixées; l'une est produite par l'urine retenue dans le bassinet cl les calices de ces viscères; l'autre par du pus et de l'urine qui s'amassent dans le voisinage et (jui s'écoulent de ces pariies ulcérées ou percées par la pierre. La réteniion de l'urine dans les cavités du rein par une pierre (]ui obstrue le coiumenctmcnt tie l'ure-

tère n'est pas une maladie rare : mais à peine trouve-t on un exemple oii celle colk'Clion de liquide ait produit une tumeur assez saillante à la région latérale des lombes pour y sentir de l'ondulation et déterminer à l'ouvrir. J.-L. Petit raconte qu'un homme de province avait une tumeur de celte nature. On l'avait crue d'abord anévrismale. Elle n'était point dure ; et la fluctuation y avait paru aussitôt qu'elle s'était manifestée. On l'ouvrit avec le bistouri , il en sortit une humeur sanguinolente; ou y sentit un corps dur, ou agrandit l'ouverture , et on tira une grosse pierre irrégulière engagée dans l'uretère et dans le bassinet. Jl s'écoula deux pintes d'urine dans l iquelle était mêlée environ une palette et demie de sang , ce qui formait un liquide d'un rouge brun ou de couleur de café. Le malade eut une faiblesse, du frisson, une fièvre violente ; la gangrène survint, et il mourut le liuitième jour de l'opération. A l'ouverture du cad.ivre on trouva le rein fort dilaté , et , dans les calices, plusieurs pien es irrégulières dont la |)lus grosse n'excédait pas le volume d'une fève. Il y avait plus de dix ans que cet liomme se ])laiguait à la région dus reins de douleurs qu'il croyait rhumatismales; il était quelquefois deux ou trois mois sans les sentir: d'ailleurs il n'avait aucune incommodité. Comme les douleurs n'étaient point aiguës , il vaquait à ses aftaires; souvent l'exercice le soulageait, et, lorsqu'il n'éprouvait point de soulagement, il avait quchpiefois des nausées sans accès de colique néphrétique, sans suppression d'urine, ni dillicullé d'uriner. (Ibid., p. 85.)

Quoique le bassinet du rein soit susceptible d'une grande e.\teiisiou , sa situation profonde dans l'abdomen , les pariies qui l'entourent suggèrent des doutes sur la pos^ibilité d'une tumeur apparente à la région latérale des lombes, et produite par une collection d'urine dans le bassinet ou dans les calices de ce viscère. N'est-il pas plus probable que la pierre a causé une crevasse à leurs parois , et que l'urine et le sang .se sont épanchés dans un foyer voisin de la paroi abdominale, et circonscril par les parties voisines ? Les douleurs et les frissons qui ont précédé la formation de la tumeur, son apparition prompte après ces symptômes, la fluctuation qu'on y sentait fortifient celle probabilité, qui ne change rien d'ailleurs pour la cure, ^ous pensons aiissi que la plupart des tumeurs pu-

DES MALADIES DE

rulenles occasionnées par des calculs rénaux qui se prononcent à l'extérieur, provientientd'une ulcéiation du b.issinet ou des Ciilices des reins qui laissent suinter le pus et l'urine dans le tissu cellu- Jiiire. Ces liquides s'y amassent et s'y forment un foyer qui s'étend vers la partie latérale de l'abdomen, et devient assez saillant pour qu'on y sente une fluctuation. Ces sortes d'abcès calculeux sont moins rares que les tumeurs par congestion d'urine, ils se forment lentement à la suite de douleurs locales , plus ou moins aiguës ; ils sont précédés de plusieurs accès de fièvre avec frisson. Le cours et la nature deS urines sont plus ou moins altérés. Le pouls reste fébrile; la région latérale de l'abdomen entre les fausses cÔ!es et le rebord de l'os des iles devient plus douloureuse , tendue , élevée, quelquefois avec rougeur érysipélateuse, avec œdémalie ou empâtement, la tuméfaction s'amollit, il s'y manifeste de la suppuration , ou le tact y découvre plus ou moins profondément une ondulalion de liquide. Tels sont les principaux pliénoniènes que présentent ces abcès.

Le pronostic de la néphrite calculeuse se tire de l'âge des sujets, du leur constilulion , des sym(ilômes et des accidenis que celle maladie produit. Les enfants qui rendent par l'urètre des pierres petites, angulaires, ceux qui sont nés de parents calculeux, sont sujets à des douleurs de reins, et aux accidents décrits ci-dessus , lorsque ces pierres s'arrêtent dans ces viscères ou dans l'uretère : mais ces accidents surviennent plus ordinairement dans l'âge adulte et dans la vieillesse; alors les graviers prennent plus vite de l'accroissement à raison de l'urine plus chargée d'acide urique que dans l'enfance, et séjournent plus facilement dans les cavités rénales. Les femmes qui ont des pierres «lans les reins sont plus sujettes à la colique néphrétique pendant la grossesse que dans l'état ordinaire. La gravité des symptômes doit faire craindre l'avortement. Une femme, dit Plaler, ressentait depuis bien des an' nées de fortes douleurs au rein gauche, hlle devint quatorze fois enceinte et toujours fit autant de fausses couches , vers le huitième ou le neuvième mois. Les douleurs lombaires augmentèrent avec làge, principalement du côté droit; elle rendit par l'uretère beaucoup de calculs, et une grande quantité de sang et de pus avec les urines. A sa mort , on trouva la substance du rein gauche entière(nent

VOIES TJRINAIRES. 137

détruite. Ce viscère ressemblait à un sac membraneux , rempli de sinus amples et de tubercules durs : l'uretère était de la grosseur d'un intestin. Le rein droit, 'tVès-volumineux , contenait une grosse jiierre branchue, de la forme d'une tête de cerf, qui remplissait les calices, le bassinet, et obstruait le commencement de l'uretère. La mère de cette femme était calculeuse; on lui trouva une pierredans chaque rein. (0//^. med. lib.n,^. 43G.)

La néphrite calculeuse est dangereuse chez les sujets sanguins, bilieux, mélancoliques, chez ceux qui sont très-irritables , qui ont des accès fréquents de douleurs, qui urinent diflicilcmenf, dont les pierres rénales sont mobiles, anguleuses, hérissées. Celle maladie est mortelle lorsqu'il y a pissemenl de sang, de pus, fièvre lente ; mais elle cause bien des maux avant de donner la mort. J.-L. Petit a ouvert beaucoup de cadavres de gens qui sont morts de Cette néphrite après avoir souflTert quinze ou vingt ans et plus. Aux uns il a trouvé des pierres médiocres, mais irrégulières , armées de jiointes qui avaient piqué le rein et causé l'inflammation, la suppuration de ce viscère.

Quelques-uns éprouvent du soulagement à leurs maux jiendaiit un certain temps, puis les accidents se renouvellent avec plus ou moins de force. 11 en a vu qui , pendant quinze ou seize ans, av.iienteu jiresque chaque année un ou deux abcès aux reins dont le pus s'était vidé avec les urines. A quelques-uns il n'est point survenu d'autres abcès, mais il leur esl resté nécess iirement des ulcères qui ont pu se consolider tandis que les pierres y séjournaient. Ces malades rendent des urines boueuses, purulentes; ils ont la fièvre lente, tombent dans le marasme et meurent {ubi supra, p. 89). On leur trouve une ou plusieurs pierres comme clialonnées dans le rein , qui esl fondu ou détruit par l'ulcéralion. Lorsque l'ulcère n'est point élenilu dnns la substance du rein, et que le pus a un cours libre avec l'urine, le malade peut vivre long- temps, s'il observe le repos, le régime convenable : mais si l'uretère se bouche , si le pus ne peut s'écouler, il s'accumule dans les cavités du rein , l'ulcération s'étend et le malade périt bientôt, à moins qu'il ne se fasse une crevasse au bassinet, aux calices, et que te pus et l'urine ne forment une tumeur circonscrite, apparente ou sensible sous les parois de l'abdomen. Cette ressource de la nature devient avantageuse pour le malade, si l'on ouvre

TRAITÉ

à temps la tumeup, comme dans le cas rapporté ci dcsssus par Petit.

Le pisscraeiit de sanjj qui survient dans celle maladie dépend d'un calcul anguleux, ébranlé par l'usage des diurétiques âcres et surtout par un exercice immodéré. Sydenbam , qui était sujet à la goutte, et qui avait un calcul dans les l'eins , pissait le sang toutes les fois qu'il marchait trop long-temps ou qu'il allait en carrosse sur le pavé ou sur des chemins raboteux. Il a vécu long-temps, parce qu'il n'y avait point d'autres complications de ce mal , et qu'il prenait des précautions pour prévenir cet accident {De mictu sang, a calcula, p. 4 42). Le pissement de sang ne devient dangereux que lorsqu'il résiste auxmoyens généraux de curation , qu'il est abondant, que le malade est vieux , scorbutique , sujet à de fréquents accès de néphrite, ou à des douleurs constantes dans les reins , qu'il urine en même temps des mucosités purulentes, qu'il a de la fièvre et des symptômes d'ulcération à ces viscères. — Trois indications sont à remplir dans la cure des calculs rénaux: 1° calmer les effets nuisibles qu'ils produisent; 2" empêcher leur accroissement et diminuer leur volume ; 30 les expulser des reins et des voies urinaires.

On ne connaît la préséance des pierres dans les reins que par les symptômes de la néphrite , et par la sortie de graviers avec l'urine. Elles y existent quelquefois pendant plusieurs années sans causer de douleurs néphrétiques. Des symptômes d'irritation, de spasme et d'inflammation produils par ces pierres , se manifestent tout à coup ou par degrés , à la suite de l'abus du régime de vivre , et principalement après un exercice immodéré. La première indication curative est de combattre ces symptômes par les relâchants, les adoucissants, les calmants. La saignée, qui diminue la masse elle volume du sang , qui relâche les vaisseaux et détruitl'éréthisme, doit être pratiquée dans les premiers moments de l'accès. Elle sera large et forte. L'âge, l'état du pouls et la violence des douleurs doivent régler le nombre des saignées , et la quantité de sang qu'il convient de tirer. On y revient souvent au bout de trois ou quatre heures , même pendant l'usage du bain, chez les sujets sanguins, robustes. Le pouls, qui était petit et serré, se développe, bat avec plus de force, de souplesse et moins de fréquence. On conseille toutes les boissons anliphlogisli-

ques et tempérantes, le petit-lait, l'eau de poulet, de veau , de gomme arabique, de graine de lin, de fleurs de mauves, les émulsions avec la graine de pavot et les amandes douces; on y ajoute du nitre à la dose de quinze à dix-huit grains par pinte , et l'on peut édulcorer la boisson avec le sirop d'orgeat, de gomme-adragant. Si les malades ne peuvent supporter les boissons douces , mucilagineuses, même aromatisées avec l'eau de fleurs d'oranger, on leur donne des acidulés, la limonade cuite, l'orangeade ou le sirop de limon , de groseille dans de l'eau légèrement nitrée : on les laisse dans le bain ou le demi-bain autant de temps qu'ils peuvent le soutenir : puis on emploie les fomentations, les vapeurs chaudes et humides, les vessies pleines de lait ou de décoction émoUiente ; enfin, les cataplasmes de riz, de graine de lin, sur la région des reins et de l'abdomen. Dès le commencement de l'accès, la nature indique aux malades de prendre des lavements ; après l'évacuation des matières fécales endurcies , on doit continuer l'usage de ceux qui sont émollients et lubrifiants, où l'on fait entrer la mauve , la guimauve, la semence de lin , l'huile ou le beurre. Il est souvent nécessaire de donner aux néphrétiques d'une constitution nerveuse ou très-irritable et sujets aux vents, aux flaluosilés intestinales, quelques cuillerées d'une potion éthérée et narcotique, composée d'eau distillée, de lis quatre onces , de menthe deux onces, d'eau de fleurs d'oranger une demionce , de liqueur dlîoffmann ou éther dulcifié un scrupule, et de sirop diacode ou de karabé une once. On applique encore avec succès les sangsues à la marge de l'anus des malades sujets aux hémorrhoïdes, qui ressentent une grande chaleur dans la région des reins , dans l'hypogastre , et qui n'éprouvent pas beaucoup de soulagement des saignées du bras. L'introduction de la sonde dans la vessie serait un des premiers secours nécessaires, si l'urine était retenue dans ce viscère. On doit bannir les diurétiques stimulants et les purgatifs pendant l'accès ou le paroxysme : on ne les emploie que dans la rémission. Lorsque ces moyens ne réussissent pas , et que les douleurs, lessymplômes de l'inflammation paraissent , la suppuration et la destruction du rein sont à craindre. On ne peut encore alors administrer que des p:illialifs ou des diurétiques plus actifs pour déterminer le cours du pus par la voie des uri-

DES MALADIES DE

nés. S'il prend cette route, les symplôines de la suppuration sont moins graves; mais ils ont plus de durée. Il reste souvent une ulcéralion uu rein, qui le détruit, et qui fait tomber le malade dans le marasme. Ces ulcères , entretenus par des calculs, sont incurables , ou d'une guérison très-difficile. Pour modérer les progrès du mal , on continue les adoucissants ; on -veille à ce que le cours de l'urine soit libre par l'urètre ; on a recours à la sonde, si ce liquiile séjourne trop long-temps dans la vessie. Lorsque les symptômes diminuent, on emploie les détersifs , la boisson d'eau d'orge miellée, les balsamiques et les savonneui à petite dose. On recommande au malade le repos, des aliments doux , le lait d'ânesse, celui de vache coupé avec l'eau de cliaux. Quoique l'écoulement du pus se fasse par les voies urinaires, il se forme quelquefois un abcès à la région lombaire ou à l'iliaque, lequel se connaît et se traite comme ceux qui s'y manifestent sans que l'urine soit purulente.

De la iic'phrotomie. — On a proposé la néphrotomie, la section du rein ou de son bassinet, pour en extraire les pierres qui causent des accidents. Celle opération n'est praticable que lorsque le rein est abcétié, et qu'il se manifeste au dehors une tumeur qui indique le lieu précis où il faut opérer. Elle n'a point clé faite sur le sujet vivant , le rein étant dans son intégrité. Ceux qui l'ont tentée sur le cadavre (comme Douglas, qui en a fait l'épreuve sur celui d'un homme âgé de cinquante-trois ans qui avait des pierres dans le rein) ont reconnu, par l'épaisseur des parois abdominales , par la nature des parties qui recouvrent les reins, par la situation profonde de ces viscères, qu'il serait très-difficile, avec toute l'attention cl toute la dextérité imaginables, d'arriver par la région lombaire ou par l'iliaque jusqu'à ces organes: on ne pourrait faire une incision assez étendue sans exposer le sujet à des hémorrhagies dangereuses; et si la pierre était hérissée, coralliformc , on ne pourrait l'cxlraire sans déchirer les parties qui la contiennent, sans causer des accidents Irès-fAcheux. Ces obstacles s'opposent à la pratique de la néphrotomie, lorsque le rein n'est point ahcédé, quand même on serait assuré qu'il contiendrait un calcul. ITailleurs ce n'est point la présence de ce corps étranger qui doit déterminer à cette opération, puisque des personnes en portent long-temps sans en être in-

VOIES CniNAIKES. 139

commodées ou sans beaucoup souffrir.

Ce sont les accidents qu'il produit, et particulièrement la suppuration, qui peuvent la rendre utile : or, dans ce cas , le pus pourra s'écouler par les voies urinaires ; alors la néphrotomie n'est point nécessaire. Si le pus est retenu dans le rein ou dans le bassinet , il s'y amassera avec l'urine et formera une tumeur profonde, difficile à reconnaître par le toucher, et qui fera périr le malade, à moins qu'elle ne s'élève suffisamment vers les parois de l'abdomen, pour qu'on puisse en faire l'ouverture. C'est dans cette circonstance que les anciens conseillaient la néphrotomie. — Quoique la dénomination de cette opération exprime la section du rein, on n'incise point ce viscère; ou du moins il est extrêmement rare que la collection purulente se borne dans les cavités des calices et du bassinet, et produise une tumeur assez sensible sous les parois de l'abdomen pour porter à l'ouvrir. Il arrive le plus ordinairement que la pierre qui a été ébranlée par les secousses du corps , etc. , qui est inégale, pointue, perce les parties rénales qui la contiennent, ou que l'inflammation qu'elle y occasionne s'étende dans le tissu cellulaire extérieur, et y détermine la suppuration. Celte suppuration désorganisant les parties rénales déjà enflammées et ulcérées, les détruit, les perce : alors la pierre se trouve à nu eu totalité ou en i)arlie dans le foyer purulent ; le pus amassé entre le péritoine et les muscles abdominaux forme une tumeur qui s'élève en dehors , vers la région lombaire ou l'iliaque. On la reconnaît par les symptômes de la suppuration, et l'ondulation d'un liquide.

Des abccs calculeux des reins. — Les abcès i)roduits par les pierres du rein peuvent avoir deux foyers distincts, l'un situé profondément près de ce viscère; l'autre extérieur, consécutif et qui communique avec le premier par un trajet sinueux que le pus s'est formé.

Lorsqu'il n'existe qu'un foyer intérieur, sa profondeur peut empêcher de reconnaître manifestement au toucher la collection du pus. On jugera que la suppuration est faite, p;ir les signes de l'inflammation qui ont précédé, par le calme apparent , mais de peu de durée, qui leur a succédé, et qui a été bientôt suivi de nouveaux accidents, par les frissons et les accès irréguliers de fièvre, cl souvent encore par un œdème pâteux qu'on observe aux légumcnls ,

TRAITÉ

quoique hx couleur tle la peau ne soit pas toujours changée. Il convient, en pareil cas, de se rappeler avec soin les diverses circonstances qui ont pu précéder ou accompagner cette période de lu maladie; si le malade a eu antérieurement un ou plusieurs accès de néphrite plus ou moins forts, et plus ou moins fréquents; s'il y a eu su(3pression totale ou seulement diminution dans la quantité d'urine, s'il a éprouvé quelques douleurs en urinant, s'il a rendu du sang-, des graviers; si les urines ont déposé des matières puriformes; si dans ces intervalles il a senti de la tension , de la pesanteur, ou des douleurs sourdes ou vagues , violentes el pulsatives, ou hrûlantes à la région lombaire sous la dernière fausse côte près de l'épine; si, en louchant fort cette région, on augmente la douleur, qui s'étend le plus souvent jusqu'à l'aine. De la réunion de ces signes coramémoratifs avec les signes rationnels qui existent, on a lieu de juger la présence d'un foyer purulent. Lorsque les accidents ne sont pas très-graves, on continuera l'usage des cataplasmes émollients, pour relâcher les parois abdominales, et tâcher de rendre plus sensible au toucher l'amas du pus. S'il est urgent d'ouvrir ces sortes d'abcès profonds, on propose d'y enfoncer un Iroisquarts dont la canule soit cannelée. Le poinçon retire, on juge, par l'écoulement du pus, si ou a pénétré dans le fond de l'abcès : alors la cannelure de la sonde sert h conduire le bistouri jusqu'à ce foyer, et l'oh dirige l'incision vers la partie inférieure des lombes, ou de la région iliaque, pour ouvrir le lieu le plus déclive. 11 nous paraît plus sur et moins dangereux de faire celte ponction avec un bistouri long et étroit, et dont la pointe sera portée perpendiculairement au foyer de l'abcès; ou si l'épaisseur des parois abdominales est trèsgrande, d'inciser d'abord les téguments, puis les muscles; et de diriger p:ir degrés l'incision jusqu'au foyer purulent.

La pratique oflVe bien rarement des diflicultés de cette espèce. La nature porte presque toujours le pus de ces abcès vers les parties exicrieurcs, et les malades peuvent supporter les accidents , quoique graves, jusqu'à ce que la collection purulente se manifeste au toucher. D'ailleurs ces abcès contiennent ordinairement un mélange de pus et d'urine qui hâte leur accroissement , leur élévation sous le» parois de l'abdo-

men, et qui les rend plus faciles à connaître et à ouvrir. Il faut seulement observer avec soin leurs progrès, el ne pas trop différer d'en l'aire l'ouverture. Les matières évacuées, on recherchera avec les doigts ou la sonde, dans le fond du foyer, les pierres i[ui peuvent s'y trouver, et l'on extraira celles qui sont mobiles ou peu dilliciles à dégager (I). Il vaut mieux laisser les pierres coralliformes, ou enclavées dans le rein cl son bassinet, et attendre les el'forls de la nature pour s'en débarrasser, que de courir le risque de déchirer les parties qui les fixent. On tiendra les parois de l'incision suffisamment écartées par des bourdonnets de charpie, après avoir mis dans le fond du foyer un linge lin, fenêtre, dont les angles seront tenus en dehors. S'il arrivait une hémorrhagie par l'ouverture de quelques gros vaisseaux situés dans le trajet de l'incision, on en ferait la ligature; ou si l'on employait la compression, on attacherait à l'agaric de chêne, ou aux trimi)ons de charpie , un iil assez long pour que l'extrémité fût assujettie au dehors de la plaie , et qu'on pi^it les retirer facilement. Il faut avoir encore l'attention, dans la suite des pansements, de lier les premiers bour, lonnets de charpie pour ne pas les laisser séjourner dans le fond de l'abcès , et éviter que par leur séjour ils n'y en- Iretiinnenl une fistule. S'il ne res'.e ni pierres ni corps étranger dans le foyer purulent, et si le cours de l'urine est libre par l'uretère, la cure n'est pas longue. Ces circonstances favorables ne se rencouirent point ordinairement ; l'ouverture de l'abcès reste lisluleuse , où, si elle se ferme, il se forme, après un ou plusieurs mois, un nouvel abcès occasionné pir une pierre qui s'est déplacée du rein, et a été portée dans le trajet fistuleux. Oji ouvrira cet abcès, ou l'on agrandira la fistule, après avoir reconnu par la sonde la présence de la pic rre, et l'on fera l'extraction de ce corps étranger. Ou a principalement observé ces incommodités consécutives dans les abcès calculeux à deux foyers , dont l'un était profond ou près du rein, et l'autre extérieur ou situé entre les muscles ou sous les téguments.

(I) Aujourd'hui on peut uiiliscr d:ins ces circonstances les nouveaux insirumcnts de liiliolritle , cl , eu pai ticulier, mon brise-pierre à pression ci à |)ercus-

DES MALADIES DES

Ces abcès à deux foyers se rencontrent moins rarement que ceux à un seul. Celui qui est près du rein a ordiiKiiremtnt une pierre étendue; il contient la pierre, ]icu de pus et d'urine. Ces liumcurs se portent dans un lieu déclive, traversent les inlersiices des muscles, se riisseniblcnt sous les aponévroses, quelquefois même sous les téguments , et forment une tumeur inflauiraaloire circonscrite, dont les symptômes sont si bien caractériser, qu'on ne peut la méconnaîlre. On emploie les éraollients, les saignées, etc. La collection purulente devient manifeste. On ouvre la tumeur, ou elle s'ouvre sponlanément. 11 en sort quelquefois seulement du pus, d'autres fois une humeur de diverses couleurs, ou mélangée de pus, d'urine, de sang : dans quelque cas il se présente une ou plusieurs pierres qu'on extrait ; dans d'autres, on n'en trouve point, malgré les rechercbes faites avec les doi!,'ts ou la sonde dans le fond de l'abcès, on n'y découvre même point de sinus qui répondent vers le rein. L'ouverture de l'abcès suppure, se rétrécit, se ferme, ou se cicatrise; mais le plus souvent elle reste fistuleuse, même pendant plusieurs années, jusqu'à ce que les pierres situées profondément, et qui entretiennent ia fistule, se déplacent du rein ou de sou voisinage , vers les parties extérieures, et soient extraites. Lorsque l'ouverture de l'abcès se forme de bonne beure , il en survient un nouveau plus ou moins de tem()s après, qui, ouvert, montre une pierre dont la nature veut se débarrasser. Le récit de plusieurs observations, pratiques, relatives aux pierres rénales qui ont formé des tumeurs ou causé des abcès extérieurs aux lombes, jettera plus de lumières pour l'instruction des étudiants, que les connaissances théoriques que nous pourrions exposer. — Les abcès ciilculeux des lombes peuvent s'ouvrir spontanément. Uii laboureur fort et vigoureux eut un accès violent de douleur népliréti([ue occasic-nné par une pierre rénale. Après la fin de l'accès , il reprit ses travaux ordinaires. Au bout de quelque temps, il lui survint un abcès qui, s'étant ouvert, donna issue à du pus et à une pierre ( Scbenck , Obs. med. l. 3 , obs. 8 ). Panarole a vu sortir d'un abcès situé aux lombes, et qui s'ouvrit naturellement, deux pierres avec les matières de la suppuration ( Obs. pentecost. 6 , obs. 42). Une femme sexagénaire , tourmcnlce, depuis nombre d'années, de

VOIUS UBINAIRES. 141

douleurs néphrétiques, eut à la région lombaire gauche un abcès dont l'ouverture spontanée donna issue à beaucoup de pus sanguinolent , et à des pierres de diverses grosseuis. La malade guérit, quoique l'uriue passât pendant quelque temps par la plaie ( Pauline obs. med. cent. 3, ob. 72), Un. ecclésiastique, après avoir ressenti pendant quelques jours des douleurs aiguës aux lombes du côté gauche, près des vertèbres, eut en la même partie une tumeur inflammatoire qui s'iibcéda et s'ouvrit naturellement.

L'ouverture de cet abcès resta fistuleuse. La fistule était tortueuse, profonde, et répondait à la région du rein. Le malade se pansa lui même, pendant longtemps , avec un emplâtre de savon.

(Me'm. de l'Jc. de ch ., t. vin, p. 322.) ■ — La nature , est souvent impuissante pour ]irocurer l'évacuation du pus de ces abcès. Il faut les ouvrir, dès qu'on y sent de la fluctuation : car le pus, par un trop long séjour, peut causer beaucoup de désordre dans la partie où il se trouve retenu; il favorise la destruction complète du rein; il produit dillerents sinus qui s'étendent plus ou moins loin , et qui deviennent intarissables , surtout si l'on ne peut extraire les pierres qui ont donné liéu à l'abcès. Bayrus dit qu'il a vu mourir tabides plusieurs malades d'abcès aux reins , dont U: pus se portait à l'extérieur des lombes, et dont on n'avait point osé faire l'ouverture. Il rapporte à cette occasion l'exemple de la guérison d'un abcès de ce genre qu'on avait ouvert à temps, d'après ses conseils, quoiqu'on voulut encore temporiser. ( Op. lib. 20, cap. -i. )

Après avoir évacue le pus de ces abcès, et ôté les pierres qu'ils côutienncnt, la guérison s'opère promptement. S'il reste une pierre située profondément, il se formera une nouvelle collection de pus qui se portera vers la cicatrice, et auquel on donnera issue. Roonhuysen tira , par l'ouverture d'un abcès situé près du rein droit, une pierre assez grosse. Il conduisit le traitement de la plaie selon les règles de l'art, jusqu'à la guérison parfaite, de manière que le malade vécut en bonne santé pendant deux ans entiers. Au bout de ce temps, il survint, au même endroit des lombes, une nouvelle inflammation. Ce chirurgien , ne doutant point qu'il n'y eût encore quelque corps étranger, prit le parti de rouvrir la cicatrice, et lira effectivement une seconde pierre, mais plus pe-

142 TRAITÉ

titc. La plaie se ferma ; et depuis ce temps , le malade s'est toujours bien porté. [Obsciv. ch. par. 1, obs. 22.) — Ces abcès secondaires peuvent se manifester plusieurs années après la guérison des premiers. Ledran en donne un exemple remarquable. Une veuve âgée d'environ Irenle-einq ans eut en 1695 , dans la région lombaire droite, un abcès considérable qui fut ouvert a deux travers de doigt de l'apophyse transverse de la seconde vertèbre des lombes. Quelque temps après, il sortit une pierre grosse comme un pois. Ensuite la malade guérit, et en recouvrant sa santé elle devint trèsgrasse. En 1709, au bout de quatorze ans, elle ressentit de la douleur dans l'endroit où elle avait eu son premier abcès; il survint une inflammation autour de l'ancienne cicatrice-, la fièvre redoubla ; les frissons devinrent plus fréquents et toujours irréguliers; l'inflammation augmenta, et la malade sentait profondément une douleur pulsative.

On employa les cataplasmes maturalifs.

Le troisième jour, sentant la fluctuation, quoique profonde, du pus, Ledran ouvrit la tumeur à côté de l'ancienne cicatrice, transversalement, et dans l'étendue de trois travers de doigt. Il sortit une chopine de pus de bonne qualité ; et dans les jours suivants, il s'en évacua encore une grande quantité. Le fond du foyer purulent était larije et plus bas que l'ouverture extérieure. Le pus, les injections détersives , ne sortaient librement que lorsque la malade était couchée horizontalement. La plaie devenait tous les jours plus étroite. Ledran, soupçonnant dans le foyer une pierre qui entretenait la suppuration, et que la nature porterajt.^n dehors, maintint les parois de la plaie écartées, au moyen d'une canule d'argent, un peu aplatie, de la grosseur du petit doigt et de deux pouces de longueur. Cette canule donnait une

issue libre au pus , et conduisait les injections. Une année se passa sans auçun changement. La malade, ne sentant aucun mal, allait à la campagne, et se faisait panser par sa domestique; elle acquit un embonpoint considérable. Au tout de ce temps, il no sortit presque plus de matière par la canule; l'ulcère était sec, il survint de la fièvre; on remarqua un peu de pus dans l'urine, ce qui n'élait pas encore arrivé. Ces accidents venaient de ce que la canule était bouchée par de la graisse qui s'était accrue dans le trajet de l'ulcère, et qui

retenait le pus dans le foyer situé près du rein. Ledran perça ce tissu graisseux avec une sonde introduite par la canule, et il en sortit environ deux pintes de pus. 11 mit une canule plus longue : les accidents cessèrent. Six semaines après il parut à la partie antérieure de la cuisse, du même côté, à quatre pouces au-dessous du pli de l'aine, une petite tumeur rouge, dure, douloureuse, qui contenait du pus; elle fut ouverte comme un abcès simple. Ledran s'aperçut le lendemain qu'il y avait dans le fond de l'abcès un sinus d'où le pus sortait par la pression des doigts. 11 dilata ce sinus au moyen de l'éponge préparée; puis avec des bougies de linge ciré et roulé, il s'assura de la communication des deux abcès à un foyer commun près du rein.

Enfin, il pénétra jusqu'à ce foyer; pour lors , le pus coula librement. Persuadé que ce n'était qu'un seul abcès qui avait deux issues, l'une aux lombes, l'autre à la cuisse, Ledran essaya de passer un séton d'une ouverture à l'autre : mais ne pouvant y parvenir , il laissa la canule dans l'ulcère des lombes , et continua l'usage des bougies, qui étaient longues de quinze pouces, et de la grosseur d'un tujau de plume d'oie. Comme elles étaient molles et pliantes, elles ne gênaient point les mouvements de la cui-sse; et la malade n'en était point incommodée, les injections faites par la canule sortaient en partie par le chemin de la bougie. Ce traitement eu t pendant quinze mois tout le succès possible ; la malade agissait comme si elle n'ei'it eu aucune incommodité. Au bout de ce temps , la suppuration s'arrêta tout à coup quoique les deux issues parussent libres. Il se fit une métastase; le pus se porta sur les poumons. La malade en cracha presque aussitôt que la difficulté de respirer se fit sentir, et elle mourut suffoquée au bout de trente-six heures. A l'ouverture du corps, Ledran trouva le ventre farci d'une quantité prodigieuse de praisse.

Le rein droit s'était fondu par la suppuration. Ce n'élait plus qu'une petite vessie de la grosseur d'une noisette, de l'épaisseur d'un parchemin, et remplie d'une pierre noire, divisée en deux parties. De cette vessie rénale à l'extrémité de la canule, il y avait environ un pouce de distance; un sinus calcu'.eux faisait la communication de l'une et de l'autre. L'extrémité de la bougie qui pénétrait par l'ulcère delà cuisse, se perdait dans le tissu adipeux au-devant du rein. 11 y

DZS MALADIES DES

avait plusieurs ?inus autour de cette Pîrlic dont l'un communiquait par l'aine à la cuisse. 11 ne parut aucun épancbement dans la poitrine. Les vésicules pulmonaires étaient pleines de pus blanc; n'ayant pu êlre expectoré.il asuffoqué cette dame. (Obs. chir., t. ii, p. 87.)

Ce fait intéressant prouve qu'après la guérison d'un abcès calculeux aux lombes, quoiqu'on en ait ôté une pierre, il peut s'en former un second , et même un troisième; il reste profondément des calculs qu'on ne peut découvrir ni extraire. La suppuration entretenue par ces corps étrangers, doit produire un abcès consécutif dans la partie où le pus pourra se porter et se rassembler. Le séjour de la matière purulente dont l'issue n'est pas libre, peut causer de grands ravages, former des sinus considérables dans les parties voisines ; cette matière peut être absorbée par des vaisseaux lymphatiques et transportée dans des parties éloignées sur des viscères. On prévoit bien ces effets fâcheux ; mais il est difficile de les prévenir et de les combattre. On lutte avec peine contre les efforts de la nature qui rétrécit les plaies et opère leur cicatrisation. — Les mêmes phénomènes peuvent se présenter lorsque l'abcès qui provient d'un calcul rénal , et qui se manifeste aux lombes , ne contient que du pus. Après l'évacuation de cette matière, si l'on ne trouve point de corps étranger dans le foyer , ni de sinus qui réponde vers le rein , la guérison peut ne pas tarder : mais elle n'est pas de longue durée; bientôt il se forme un nouveau dépôt; quelquefois même avant la cicatrisation parfaite , il se manifeste , comme dans le cas suivant, des accidents qui aunoncent une collection purulente plus ou moins profonde. — Une femme de trente-cinq ans avaii depuis quinze jours une tumeur à la région lombaire gauche, avec fièvre et dévoiement. Celte tumeur avait été précédée de douleurs vagues qui s'étendaient des reins à la partie supérieure du dos ; la çouleur de la peau qui la recouvrait n'était point changée ; on y sentait une fluctuation profonde , qui , cinq k six jours après l'usage des cataplasmes émollients et maluratifs , devint plus manifeite. M. Lafille fit alors l'ouverture de l'abcès qui était plus saillant, plus circonscrit. Il en sortit beaucoup de pus de différentes couleurs. Il ne découvrit point d'autre foyer de matière. La fièvre diminua et cessa le quinzième jour. Le

VOIES DRINAIRES.

pus devint blanc, la bonne qualité des chairs et le progrès de la cicatrice donnaient lieu d'espérer que la malade guérirait comme d'un abcès ordinaire. Vingtdeux jours après l'opération, cette femme eut de la lièvre, et sentit une douleur pulsative à la plaie, dont il sortit beaucoup de pus. Cet écoulement était abondant de deux ou trois jours l'un ; alors on ne douta plus de l'existence d'un foyer situé profondément. Une sonde portée dans l'orifice du sinus d'où s'é-' coulait le pus, pénétra à la profondeur de quatre à cinq pouces, et fit sentir un corps dur, pierreux. L'ouverture extérieure de la plaie était devenue calleuse ; elle était située entre la crête de l'os des iles et la dernière des côtes, à égale distance de ces parties et des apophyses transverses et vertèbres lombaires. On mit dans le sinus, qui était étroit et oblique, une sonde de plomb garnie d'un fil pour l'y assujettir Le lendemain on décida qu'il était nécessaire d'agrandir le trajet fistuleux et d'extraire la pierre. On fit avec un bistouri droit , conduit sur la canelure d'une sonde posée dans la plaie, une incision longitudinale qui , traversant l'ancienne cicatrice s'étendait jusqu'à la dernière des fausses côtes, et qu'on prolongea ensuite vers la partie inférieure. Les duretés calleuses traversées par cette incision ne permettant pas de tirer le corps étranger , on en fit une transversale d'environ trois travers de doigt du côté de la partie antérieure du ventre, ce qui donna à la plaie la figure d'un T. On fit ensuite avec des pincettes à anneaux l'extraction d'une pierre de la grosseur d'une aveline, puis d'une seconde de la grosseur d'une noix et d'une figure irrégulière. Il sortit encore du pus de différentes couleurs : on n'en observa point dans les urines. La suppuration fut abondante jusqu'au quinzième jour , la plaie presque consolidée le quarantedeuxième, à la réserve du sinus dont la suppuration tarit peu à peu ; et la guérison fut parfaite. L'observateur pense que le foyer qui contenait ces pierres ne communiquait point avec le bassinet du rein. {Mcm. de l'As, de chir., t, y, p. 184.)

Les abcès calculeux des lombes laissent, après leur ouverture, des fistules intarissables autant de temps que les corps étrangers qui les entretiennent ne sont pas ôtés ou détruits. Ces fistules donnent issue à du pus et à de l'urine , si le rein ou le bassinet est ulcéré pu

percé; elles donnent seulement issue à du pus quand l'ulccralion du rein u peu d'étendue et rjue l'urine a un cours libre vers la vessie. Citons queliiues exemples de ces fistules urinaires. Aymar , chirurgien de Grenoble, parie d'iin abcès à la région lombaire, qui pénétrait jusque dans le rein , et d'oii il sortit plusieurs pierres ; niais l'urine coula toujours depuis par la fistule qui y succéda ( Obs, commun, à L. llwière, obs. 9, p. 675). Tulpius rapporte qu'un jurisconsulie, né d'un père calculeux cl attaqué lui-même de la pierre, dès son enfance, eut un abcès aux lombes, d'où il sortitune pierre. L'ulcère resta fistuleux; il donnait continuellement issue à du pus mêlé d'urine [Obs. med. lib. 4, cap. 28). CoUota vu à Londres un jeune homme qui avait à la région lombaire gauche des ulcères fistuleux par lesquels l'nrine coulait, el d'oùil sortait,j:haque jour, de petites pierres accompagnëes--tle matières purulentes. Ce malade mourut assez prompternent. La substance de son rein gauche n'était qu'une membrane remplie de sables el de graviers ( Traité de la taille p. 39 ). Le consul Hobson souffrait depuis long-temps de la néphrite calculeuse. Marchettis , guidé probablement par une tumeur à la région lombaire, y fit une incision; le lendemain il la rendit pénétrante jusqu'à un foyer oii se trouvaient deux ou trois petites pierres qu'il tira. On ne put jamais parvenir à cicatriser la plaie ; elle resta fistuleuse , et l'urine s'en écoulait continuellement. Le consul reprit ses forces et voyagea. Uu matin son épouse, pansant la plaie , sentit en l'essuyant un corps dur et inégal : elle en fit l'extraction ; c'était une pierre du volume et de la forme d'un noyau de datte. Depuis ce temps le malade ne se plaignit jamais de la moindre douleur dans la région du rein opéré. Environ dix ans après cette opération , plusieurs médecins examinèrent cet ulcère toujours resté fistuleux et dont les bords étaient extrêmement calleux. La matière qui en sortait était en petite quantité , mais toujours mêlée d^irine; elle en avait contracté une forte odeur. L'orifice extérieur de l'ulcère se fermait quelquefois pour trois ou quatre jours, et alors la matière s'évacuait par les voies naturelles, conjointement avec l'urine, sans occasionner la moindre douleur. Du reste cet Anglais satisfaisait à toutes les fonctions de la vie , et soutenait les mêmes futigues que tout au-

tre homme de son âge; il avait cinquante ans. [Traiis. pliil. an. 1G96 n. m. )

Les exemples de fistules lombaires et calculeuscs d'où il ne sort que du pus sont en plus grand nombre que ceux des fistules avec écoulement d'urine. Nous avons déjà rapporté plusieurs faits qui le ilémonlrent ; il serait superflu d'en citer ici de nouveaux. Cet écoulement habituel de l'urine et du pus est un accident supportable par lui même, lorsqu'il se fait irrégiilièreiiient cl sans interruption. 11 n'empêche pas le malade d'agir, de vaquer à ses alî'aires. Dakschamps a vu un homme qui avait un ulcère fistuleux aux lombes, d'où il était sorti plusieurs pierres , supporter aisément l'exercice du cheval et des armes [Chir.fr. ch. 17, p. 210). Le consul Hobson voyageait à cheval et en poste.

Plusieurs personnes atteintes de ce mal ont fait de longues courses sans être incommodées. On n'éprouve des accidents que lorsque les matières sont retenues dans le foyer. Le séjour de ces humeurs, leur résorption amènent des désordres fâcheux et quelquefois même la mort. Bonnet a vu une fièvre aiguë, occasionnée par la suspension de l'écoulement d'un pus sordide. L'humeur purulente s'échappait habituellement d'un ulcère fistuleux à la région des reins [Sepul. lib. 4, scct. 23, obs. 39). Le jurisconsulte dont nous avons parlé d'après Tulpius, périt misérablement par la suppression subite du pus qui sortait de la fistule lombaire et qui durait depuis très-long-temps. Wous avons déjà rapporté l'exemple d'une métastase purulente sur les poumons d'une dame, qui en fut suffoquée. — Il arrive souvent que la rétention des humeurs dans le foyer purulent cause une inflammation locale, la fièvre, la tuméfaction de la région lombaire. C'est quelquefois une excroissance fongueuse de l'ulcère qui retient le pus. Il s'éleva à l'orifice de la fistule lombaire de l'ecclésiastique cité ci-dessus une excroissance fongueuse qui s'opposa à l'écoulement du pus. La suppression de cet écoulement occasionna divers accidents, tels que la fièvre, l'oppression. Ou détruisit ces longosités par l'application de la pierre infernale ; l'issue du pus devint libre. D'antres fois c'est une pierre déplacée du rein el portée dans le trajet fistuleux qui l'obstrue, et qui , empêchant l'écoulement du pus, produit ces accidents. Rapportous-eu uueïcuiple.

DBS MALADIES DES

Un jeune lionunc de vin»rl-cin'[ ans avait h la ri'gion lombaire droile une tumeur de la grosseur d un œuf : elle avait été précédée de douleurs de reins semblables à celles de la népiirite. On y appliqua des cataplasmes émollienis et maluratifs. La tumeur ayant quillé sa première situation, se fixa à la partie supérieure de la région iliaque du même côté. M. Sauré y appliqua une tr^iinée de pierres à catitèrequi fn ent l'eschare convenable. La tumeur s'affaissa ; il survint une lièvre violente avec délire ; les saignées calmèrent les accidents. On ouvrit profondément l'eschare; il en sortit beaucoup de pus. L'ulcère resta fistuleux pendant près de onze ans sans douleur. M. Sauré trouva la fistule sèche avec inflammation. A quelques lignes de dislance de l'orifice fistultux il sentit par le moyen de la snnde un corps dur. C'était une pierre dont il fit le lendemain l'extraction : elle avait la figure d'un mamelon du rein. La nature avait fait des eflorls pour s'en débarrasser. L'ulcèreest toujours resté fisluleux à raison de qui 1que autre pierre située profondément. [Mém. de l'Ac. de dur., t. v, p. 188.) — Quoique le malade éprouvât des douleurs de reins qui répondaient à la fistule, on préféra de laisser agir la nature. Les efforts qu'elle avait faits pour .se débarrassiT de la première pierre échappée aux recherches fuites avec les doigts au fond de l'abcès dans le temps de son ouverture, et découverte enfin, engagèrent à tenir cette conduite. Il vaut mieux en effet que le malade cow^c le risque d'un second abcès que de faire des incisions profondes, très-douloureuses et qui pourraient causer une hémorrhagie dangereuse, et d'autres accidents fâcheux : d'ailleurs le succès de ces incisions ne pourrait être assuré, si la pierre était enkystée ou enclavée dans le rein. On ne doit en faire l'extraclion que lors!|u'elle est mobile ou lacik? à dégager des parties qui la retiennent.

L'excellence de la chirurgie expectante est donc encore applicable dans colle circonstance. Comliicn d'exemples ne pourrions- nous point donner de ses bienfaits en pareil cas ! M. Laballe, chirurgien à Pau, en a fourni lui-même un de cette nature. 11 eut en IT'il une tumeur inflammatoire à la région lombaire; elle se termina par u ic suppuration.

L'abcès fut ouvcit, il resta fi^tuleux. Six ans après, ce chirurgien vint à Paris, et consulta Petit et Lcdran, qui soiulùrcul Choiiai't,

VOIES CRINAIRES.

la fislule. Quoiqu'ils portassent la sonde à quatre travers de doigt de profondeur, ils ne sentirent point de pierre. Ils conseillèrent de tenir le sinus ouvert avec des bougies. Au bout de dix-huit mois, il sortit naturellement de la fistule une pierre grosse comme la seconde phalange du petit doigt. L'ecclésiastique dorî't nous avons parlé, après avoir eu pendant plus de vingt ans une fistule rénale, sentit un jour , en se pansant, à l'orifice du sinus un corps dur, pointu, qui vacillait. 11 en fit l'extraction en tirant avec un peu de force. C'était une pierre triangulaire delà grosseur d'une médiocre noix , et si dure qu'il ne fut pas possible de la rompre avec le marteau. Peu (le jours après la sortie de celle pierre, la fistule se cicatrisa, et cel ecciésiaslique fut parfaitement guéri. — La cure de ces fistules consiste donc : I» à enlrelenir l'issue libre du pus par la voie qui paraît répondre directement au foyer purulent, en tenant les parois de l'ulcère suffisamment écartées au moyen des bougies, des tentes d'éponge ou de ch irpie, de c mules, et quelquefois en les cautérisant avec la pierre à cautère ; 2° à eximiner de temps en temps avec une sonde s'il ne se présente point de pierres dans leur trajet pour en faire l'exlraclion. Le fait que rapporte Jo') à MecUren [Obs. nied.-chir., c. 44) prouve la nécessité de cet examen. Un jeune homme avait éprouve pendant vingtdeux ans des accès violents de néphrite. Il avait même rendu du pus avec les urines. U lui survint alors vers le bas des lombes une tumeur qu'on ouvrit.

Il en sortit beaucoup de matière purulente ; l'ulcère resta fistuleux et fournit du pus jus([u'à la mort du sujet. A l'ouveriure de son corps , on trouva, à l.i place du rein qui était lolalement détruit, une substance calleuse qui contenait deux pierres. La plus grosse avaii cherché à se faire jour par la fistule lombaii e , puisqu'elle s'y était insinuée par son extrémité la plus ténue; l'autre extrémité, qui était la plus considérable, avait été retenue entre les deux dernières fausses côtes. On aurait du alors travailler à seconder la nature qui tendait à se débarrasser de ces corps étrangers. Il efit fallu faire les perquisitions nécessaires pour découvrir leur siège : on aurait pu en faire l'extraction etprolonper la vie du malade. U est (iiieli|uefois nécessaire dans ces circonstances d'agrandir l'ouverture t'isluiciisc pour faciliter l'in-

TRAITÉ

troduclion des pinces ou d'autres iiislrunicnts propres à l'exlraclion de lu pierre. S'il arrivait que IVtroilessc ou l'ohiiquilé du sinus, ou môme la prc'sence des chairs fonj^uciises, arrêtassent la sonde cl empêcliassent fju on ne pût la porter jusqu'où fond de la fistule, on dilaterait le trajet avec la bougie et les autres moyens indiqués ou bien on y introduirait quelques yrains de pierre à cautère, ou, s'il clait possible, une mèche de linge imbibée d'une solution de ce caustique.

Après la cliule de l'eschare, l'élargissement des jiarois de l'ulcère peut permettre rexlruclion du corps étranger.

Pendant le traitement local de ces fistules, on remplira les autres indications curalivcs générales que présentent les calculs rénaux.

Des moyens propres à empêcher l'accroissi!ment et à favoriser l'expulsion des calculs des reins. — Lors(|ue les symptômes de la néphrite calculeuse sont calmés ou que l'accès de la colique est dissijié , on lâche d'en empêcher la récidive, en employant les moyens propres à diminuer le volume et les aspérités des calculs, afin qu'ils nuisent le moins possible, et à procurer leur expul.sion des reins. Pour s'oposer à l'accroissement des calculs et même les réduire à un moindre volume , il faut diminuer la proportion de la matière calculeuse ou de l'acide urique contenu dans l'urine, en retarder lu séparation et en empê(her le dépôt. On remplira ce but en vivant, comme le conseille Boerhaave, d'aliments humides, doux, modérément salés, et en prenant des boissons aqueuses, lépi'r. mcnt diurétiques et très-abondantes. Il est facile de concevoir que l'urine filtrée dans les reins étant chargée d'une plus grande quantité d'eau, la matière calculeuse qu'elle contient sera plus délayée, ses molécules auront moins de tendance ii se rapprocher, à s'unir et à se précipiter. Celte abondance de la sé- 'rosité et le cours plus rapide ou moins lent de l'urine dont la sécrétion est augmentée peuvent opérer l.i dissolution des couches extérieures de la pierre déjà formée ou la diminution de son volume, d'autant mieux que ces couches sont moins denses. C'est à ces causes qu'on rapporte l'état des pierres usées en quelques points, creusées en l'orme de gouttière, de rigole, à leur smi'ace. Les boissons préléraliles .^ont la décoction (le cliicnilcnt, celle de pariétaire ou de giaiuc de lin, mCuie au U miis des repas

en la mêlant avec du vin. On peutnitrer à petite dose ces boissons. Sydenham a fait un usage heureux de la bière blanche légère, parce qu'il avait des graviers dans les reins. Boerhaave , Baglivi, ont recommandé de boire le matin de l'eau chaude. Ils ont observé qu'il ne se reformait plus d'autres calculs dans des personnes qui en avaient rendu par ce moyen simple. Ce relâchement qui suit l'usage d'une grande quantité d'eau chaude ne peut avoir rien de funeste.

Elle peut débiliter les forces digestives; mais on s'oppose à leur affaiblissement en joignant à l'eau des toniques comme le thé, le café. Boerhaave attendait de celte espèce de faiblesse la disparition absolue du mal.

L'expulsion des calculs d'un pelit volume hors du bassinet des reins, le long des uretères , jusque dans la vessie, s'opère : 1» en relâchant ces conduits par les bains, les boissons aqueuses et abondantes, les lavements émollienls, les fomentations ou les liniments qui détruisent en même temps le spasme des reins et des uretères; 2» en calmant les douleurs et la contraction spasmodique par l'opium ou les opiacés; 3° en aidant la sortie des calculs par les diurétiques légers, tels que le pareira brava à la dose de deux gros, les baies d'alkékenge ou de coquerel à celle de cinq à six pintes d'eau , le chardon roland , l'année , la bardane, les eaux minérales salines et ferrugineuses comme celles de Spa, de Forges , de Passy , et par un exercice modéré. Les diurétiques et le mouvement du corps à pied , à cheval ou dans une voilure, ne doivent être tentés qu'après la cessation des douleurs vives et l'usage des relâchants, des adoucissants : encore faut-il être réservé sur la prescription des exercices; c'est ordinairement après une marche longue à pied , après les courses en voilure, que naissent les accès de néphrite. Si l'on ne peut parvenir par ces moyens simples à faire descendre les calculs rénaux dans les uretères et la vessie , on a recours aux lithonlripliques.

Des lilhontripliques. — On a donné le nom de lithontriptique , de saxifrage, aux substances auxquelles on a cru reconnaître la vertu de briser ou de dissoudre les concrétions calculeuses urinaires. Voyant certains dissolvants agir d'une manière remarquable sur ces calculs hors du corps, on en a conclu que, pris à l'intérieur, et parvenus dans les

DES MALADIES DE

reins, la vessie, ils doivent avoir la même action. Que de fausses espérances ces recherches n'ont elles pas fait concevoir! Quelles erreurs ne sont pas sorties de celte source ! Combien de malheureux ont été leurrés decetespoir! Aujourd'hui même que la nature intime des pierres urinaires est mieux connue , on n'a pas été encore assez heureux pour pouvoir assurer l'action des dissolvants sur ces concrétions dans l'intérieur du corps.

Quelques expériences et des observations pratiques ont seulement prouvé que le calcul pouvait être, sinon brisé, dissous, au moins altéré, diminué ou rendu plus supporliible , moins nuisible pur sa pré- •ence. Quoiqu'on eût pu attribuer cet effet aux forces naturelles ou à quelques changements arrivés dans les humeurs, on l'a souvent rapporté au contraire à dilTérents remèdes vantés comme lilhontriptiques. Faire le dénombrement de tous ceux auxquels les auteurs, depuis Alexandre de Traites jusqu'à Litlre, ont cru trouver la propriété merveilleuse de dissoudre la pierre, soit dans les reins , soit dans la vessie; rapporter les faits qui ont accrédité ces remèdes, ce serait donner une longue liste de substances de différente nature, et présenter le résultat d'expériences inexactes, peu concluantes, souvent mal faites et propres à démontrer l'insuffisance de l'art et des ressources , plutôt que la découverte ou l'existence véritable d'un lithontriptique. En effet, comment concevoir que le sang de bouc, le pétrole, les cloportes, les pierres d'écrevisses, le suc de limon, les oignons, diverses plantes dont la plupart sont presque inertes, puissent dissoudre une concrétion que les agents chimiques les plus actifs laissent souvent sans aucune altération , et qu'on ne peut vraiment dissoudre hors du corps que p^r l'acide nitrique et les alcalis caustiques ?

Plusieurs auteurs, Harlley(Z7e Ulhontriplico , e<c.,p. 47), Litlre (Me'w. de lAc. desSc.,nnn. 1720), ont assuré que l'eau pure est le meilleur et le plus sûr des dissolvants du calcul uviuairo. Comment veut-on que l'eau, qui ne dissout, quand elle est bouillante, que trois millièmes de son poids de calcul en poudre puisse dissoudre, étant froide ou tiède' la pierre dans les reins, dans la vessie j jouissant de loute l'adhérence de ses parties (l)?Il n'est guère plus probable que

(I) En 17-20, à l'oççasion de faits de dis-

certaines eaux minérales prônées comme lilhontriptiques possèdent celte propriété. On a beaucoup loué celles de Luxeuil, de Bussang, et dans ces derniers temps celles de Contrexeville. Ces eaux sont de puissants diurétiques : elles excitent une sécrétion abondante d'urine qui, dans son cours, entraîne les graviers des reins sans les dissoudre. — Toutes les observations sur la prétendue propriété lithontriptique des plantes paraissent être seulement fondées sur la diminution ou la cessation presque comi)lète des douleurs et des autres symptômes occasionnés par la pierre.

Dehaen [Ratio medendi, part, 2 et 3, p. 102 et 156J a rendu célèbre le raisin d'ours, uva ursi, par les vertus qu'il lui a attribuées contre le calcul. Cette plante n'a point d'action sur les pierres : aucune expérience n'a démontré qu'elle eût la propriété lithontriptique. C'est une substance tonique propre à c^ilmef les spasmes fixés dans les voies urinaires, et qui à ce titre soulage quelquefois dans les paroxysmes néphrétiques. Elle jouit aussi, comme plusieurs autres plantes réputées lilhontriptiques, de la propriété de rendre le calcul moins nuisible par sa présence ; elle excite une sé-

solulion de calculs dans l'eau du ruisseau deBougeailleprès de Besançon, observés par Billeret et communiqués à l'Académie des sciences par Jussieu, Lilire fut chargé, par celle compagnie, d'examiner toutes les eaux dont on fait usage à Paris. Il constata que l'eau de ses puits, qui était très-dure, attaquait les calculs urinaires, faiblement à la vérité, et que les eaux de Belleville, d'Arcueil, deSeineet de citerne avaient plus depuissance sous ce rapport. — Des expériences qui me sont propres' et qui ont irait principalement à des gra' viers d'acide urique, m'ont donné des résuliats semblables, à la température de 15 à 16°. D'un autre côté M. Jules Cloquet a fait une s^rie de recherches dans le but de s'assurer de l'inllucnce de l'eau pure, de l'eau privée de tout principe minéralisaleur sur la pierre urinaire. Il a soumis ix un courant de cctie eau des calculs de diverses natures après avoir pris la précaution de couvrir de cire j'r cacheter une pelile partie de leur surface et il a reconnu que l'aciion dissolvante de l'eau distillée était réelle. Un calcul d'acide urique qui avait été exposé à l'action de l'eau cinq Iicuresparjour,pendant un mois, avait perdu environ une ligne et demie de son diani'Hre. s

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crélion plus abondante de mucosité, qui, enveloppant la pierre, diminue la rudesse de son contact sur les voies urinaires.

De tous les prétendus lilhontripliqucs, le remède de mademoiselle Stephens est celui qui a fait le plus de bruit, qui a eu le plus de succès apparents, et qui a le plus fixé l'altention des lionimes de l'art. Elle en commença l'administration en 1720. Ce n'était alors que de la cbaux de coquilles d'œufs réduite en poudre. Elle s'aperçut que ces coquilles calcinées faisaient d'autant plus d'effet qu'elles avaient subi une action du feu plus forte : elle les laissait exposées pendant deux mois à l'air libre dans un vaisseau; de sorte que celle chaux devenait du carbonate calcaire : elle en donnait trois fois par jour un scrupule dans un verre de vin blanc , de cidre ou de punch. Comme ce remède procurait une forte constipation, elle y joignait du savon qu'elle croyait aussi très-propre à la dissolution du calcul. Cette méthode lui réussit pendant quelques années pour chasser les graviers des reins. Douze ans après elle augmenta la dose de la cliaux des coquilles d'œufs, et porta celle du savon aune once en dissolution. Des succès multipliés accréditèrent son remède; inais, pour qu'il ne pût pas être découvert, elle y ajouta des coquilles de limaçon calcinées ; elle mit dans la dissolution de savon, de la corne de cerf réduite en charbon, de la camomille, du fenouil, de la bardane et d'autres plantes qu'elle variait et modifiait à son gré, afin qu'on ne pénétrât point son secret. Enfin il fut rendu public en 1739, par les soins du parlement d'Angleterre, qui fit donner à mademoiselle Stcphens une récompense de cinq mille livres sterling (1 14,000 l.). On l'employa pour dissoudre les calculs des reins et ceux de la vessie. On fit alors simplement usage d'un demi-gros, de deux scrupules, d'un rros même de poudre de chaux de coquilles d'œufs trois fois par jour, en faisant boire par-dessus chaque prise le tiers d'une dissolution de deux ou trois onces de savon d'Alicante dans dix huit onces d'eau édulcorée avec du sucre ou du miel . La chaux faisait donc le huitième du remède total; et d'après son action on en diminuait ou l'on en augmentait la dose , ayant égard à l'étal relâché ou resserré du ventre. S'il arrivait une diarrhée, on avait recours aux opiacés, aux aslringcnts pour ne pas laisser évacuer

hors du corps le remède lithonlriplique. La dose de trois gros de chaux de coquilles d'œufs et de savon convenait aux hommes robustes. Les malades délicats n'en prenaient que la moitié. Pour les vieillards on en administrait moins, parce que leurs graviers résistaient moins au dissolvant. La lenteur de son action chez les jeunes gens exigeait que l'on en donnât une plus grande quantité.

Ce remède alcalin, dont la chaux et la soude sont la base, excite en général la nausée et le dégoiit. Il ch^inge la nature de l'urine : elle devient blancliâlre, trouble , volatile , très-odorante , alcaline, et susceptible de faire effervescence avec les acides. Elle dépose une matière muqueuse, pulvérulente, en grains ou en lames d'une nature calcaire ; on y voit quelquefois des graviers, îles espèces de fragments de calculs qui ont les propriétés de l'acide urique. Des pierres urinaires plongées dans cette urine alcalescente diminuent de poids, tandis qu'elles n'éprouvent point celte diminution dans l'urine ordinaire. Celte alcalescence de l'urine, ce signe de putréfaction, a fait craindre que ce remède ne nuisît beaucoup aux malades, en faisant naître la décomposition et la putridilé dans les humeurs. Beaucoup de personnes cependant en ont fait long-temps usage sans en ressentir de mauvais effets. Plusieurs malades en ont élé tellement soulagés, qu'ils se sont crus entièrement débarrassés du calcul ; ils ont rendu une certaine quantité de petites pierres, même desfragmenlsde calculs, sans que la pierre contenue dans la vessie ait été dissoute, el même qu'elle ail souffert d'allénualion sensible. Morand, dans son Rapport h l'Académie des sciences, ann. 1741, sur les effets de ce médicament, en atteste l'innocuilé. Il dit que les calculs durs et susceptibles de poli n'en éprouvent aucun changement, que le remède opère le ramoliissemenl et même la dissolution de ceux qui sont lendrcs, mous, friables, surtout dans les vieillards ; qu'il ne convient pas dans le cas d'ulcère aux reins, il la vessie , parce qu'il augmente les douleurs; enfin, qu'on peut faire prendre ce médicament aux calculent ayant de leur faire l'ojiéraliou de la taille, parce que s'ils n'en éprouvent pas un grand souhigeinent, ils n'en sont pas au moins assez alïeclés pour qu'on ne puisse poinl ensuite les opérer. — G" a trop exalté les vertus de ce remède. Ce n'est lioint un véritable lithonlriplique. Il

DES MALADIES DE

n'opère point la dissolution des pierres. Il peut être id'ih'. à bien des calculeux pour calmer les douleurs, pour s'opposer à l'accroissemenl des calculs, en détournant le dépôt de l'acide urirjiie; mais il est nuisible à quelques-uns, il cause de l'iiiilalion, de la chaleur, et quelquefois des ardeurs d'urine, la fièvre. Aussi Mead s'esl-il élevé avec force contre ce remède. Il a reproché aux médecins qui le louaient une lâche complaisance , ou une crédulité condamnable. On s'est occupé de reclitier et de corriger le remède et le traitement. Hartiey a réduit la formule à la chaux et au >avon.

{Mer/ic. cssafs, tom. v, part. 2, p. 670.) a proposé l'eau de chaux simple des boutiques, au lieu de la dissolution dégoiilaiilc et nauséabonde de savon; il en a éprouvé les effets sur des malades qui avaient pris sans succès le remède de Slephens, et en a reconnu les avantages. Il a fait des expériences importantes pour déterminer l'action de l'eau de chaux sur les calculs ; il les a vus devenir blattes en dehors, se ramollir, leur croilte tomber, et de suite leurs couches intérieures se séparer par l'action continue du dissolvant. Il a observé que l'eau de chaux mêlée à l'urine empêchait les rudiments du calcul de se rapprocher les uns des autres. Il a mêlé cette liqueur avec les différents sucs alimentaires , pour voir lesquels favoriseraient ou empêcheraient son action : les liqueurs fermenlées, les fruits acide? et sucrés, le miel, lui parurent détruire les effets de l'eau de chau;:. En effet, le raisonnement simple apprenait que ces substances, en absorbant la chaux, la neulralisaient, et devaient lui enlever son action dissolvante, en la faisant changer de nature.

Macbride {Essais d'expc'rim., ex. 25, p. 360) avait déjà fait voir que la vapeur contenue dans les intestins précipite l'eau de chaux, et en diminue l'énergie en la changeant eu craie. Il croit que dans la vessie l'urine fait le môme effet; mnis ce qu'il allribiie à l'air fixe est manifestement dù. à l'acide phosphoriiiue de l'urine; de sorte que te dépôt terreux qu'on aperçoit dans l'urine des personnes qui boivent de l'eau de chaux, n'est point de la craie, mais du phosplialc calcaire, ou une my tière semblable à celle des os. Wilt avait encore observé que l'usage de l'eau de chaux ne rend pas l'urine alcaline, comme le remède de Stephens, lerpal paraît agir ainsi par la soude conlcnue dans le savon. Il vou-

voies OniNAlBES. 149

lait qu'on en continuât long-lemps l'usage, et qu'on accrût sensiblement la do^e, lorsque le calcul aurait beaucoup de volume. On peut suivre ce conseil sans danger d'après l'exemple rapporté par Dehaen {Rat. mecL, pars 2, cap. 12, p. 20G), d'un tailleur calculeux qui prit en sept mois dix-sept livres de savon et quinze mille livres d'eau de chaux, et qui en éprouva de bons effets, quoiqu'on reconnût encore le calcul dans la vessie par le moyen de la sonde. Le sang tiré du bras de cet homme était tout aussi consistant que dans l'état naturel : d'où l'on doit conclure que l'eau de chaux n'en opère point la dissolution.

Les essais qu'on a faits de ce remède n'ont pas répondu à l'espoir qu'on avait conçu de sa vertu lilhonlriptique. La plupart des malades ont été soulagés des douleurs qu'ils éprouvaient dans la région des reins , et ont rendu plusieurs graviers; mais tous ceux qui avaient une pierre dans la vessie ont é'té sujets aux mêmes accidents, et aucun n'a eu le bonheur d'atteindre à la dissolution de ses calculs. Des réflexions sur la diminution de l'énergie de l'eau de chaux par les sucs des organes de la digestion, et par toutes les humeurs du corps, ont porté à tinter les injections de cette eau dans la vessie à la dose de cinq à six onces plusieurs fois par jour, immédiatement après que les malades avaient uriné. Deliaen rapporte {Rat. mcd.,pars 2, p. 220) que le tailleur qui prenait tant d'eau de chaux h l'intérieur, sans en éprouver de mauvais effets, ne pouvait souffrir ce liquide injeclé dans la vessie. D'autres malades ont pu le supporter, surtout lorsqu'on y mêlait un mucilage de gomme arabique ou de graine de lin ; mais cette addition étant toujours au détriment de l'action de la chaux, ces injections, quoique moins douloureuses, n'ont point opéré la dissolution de la pierre.

Nous ne parlerons pas d'autres lithontriptiques qti'on a prônés, tant en Angleterre qu'en France, comme la les-ive des savonniers, l'eau imprégnée d'air iive. Après quelques jours de vog ie, ils sont tombés dans l'oubli. On ne conseille plus aujourd'hui aucun remède pour dissoudre la pierre dans h vessie. Le perfectionnement de la lithotomie, les succès si multipliés de cette opération, ont contribué à détourner de l'usage des lilhoiitripliques, et môme à ralentir les recherches qui pourraient eu faire dé-

TBAITÉ

couvrir d'une efficacité iucoutestablc. — Si nous ne connaissons point encore de véritables iilhontripliqucs , ou des remèdes qui, pris intérieurement, opèrent la dissolution des pierres urinaires, nous pouvons du moins employer avec avantage les alcalis fixes caustiques, comme Ja soude pure, pour s'opposer à l'accroissement des calculs rénaux , ramollir leur surface , dissoudre en partie ceux qui sont petits, peu solides, friables, afin qu'ils puissent descendre dans la vessie, et en sortir avec l'urine. Ces substances seules ayant trop d'activité sur l'estomac et les intestins, on les unit à l'huile, il se forme un savon qui domine l'impression de leur âcreté. On mêle à trois onces de ce savon mou, une demi-once de chaux ordinaire récemment réduite en poudre. On partage la masse en pilules de cinq ou six grains. On conseille de n'en prendre d'abord que douze ou quinze grains le matin et autant le soir ; on augmente ensuite cette dose jusqu'à un gros deux fois par jour. La boisson sera de l'eau de chiendent, de fleurs de mauve , édulcorée avec du sucre ou du miel. La chaux mêlée dans le savon le décompose en partie en s'unissant à l'huile, et tend à former un savon calcaire : mais cette décomposition n'étant point parfaite, la soude reste enveloppée d'une partie huileuse qui modère son impression sur les organes de la digestion. Cet alcali, devenu plus libre dans ces viscères, agit sur le suc gastrique et les autres humeurs intestinales ; il s'y dissout; s'il s'y trouve déjà de l'acide urique, il se forme de l'urate de soude. Ces combinaisons se feront principalement lorsque la soude, qui est en plus grande quantité que la chaux, ayant passé dans le chyle , dans le sang , sera portée aux reins. La sérosité urinaire chargée des principes de l'acide urique, éprouvera une telle altération qu'ils auront moins de tendance à se rapprocher pour former cet acide. Non-seulement il y aura moins d'acide urique dans l'urine ; mais celui qui sera formé changera de nature, deviendra de l'urate de soude, qui, ne pouvant se réunir en masse concrète , sera entraîné par l'urine. Si, par l'intermède de la soude, il se forme moins de cristaux d'acide urique, il y aura donc moins de dépôt de matière calculeuse; les graviers, les calculs rénaux prendront moins d'accroissement; ils pourront même diminuer de volume par l'action de cet alcali sur leur surface.

Des malades attaqués de la gravelle et de douleurs dans les reins , et qui ont fait usage de ce remède pendant un certain temps, en ont ressenti beaucoup de soulagement, ils ont rendu plus facilement des graviers. Quelques-uns ont été guéris. Un petit nombre a éprouvé des ardeurs d'urine qui ont disparu par la diminution de la dose des pilules, par des bains, et des boissons adoucissantes prises en abondance. Il est utile de tenir le ventre libre par des lavements, s'il est resserré, et de donner un purgatif doux, toutes les six semaines. Quoique ce remède convienne spécialement pour Us calculs des reins et des uretères, on peut l'administrer avec utilité pendant quelques mois à ceux qui ont la pierre dans la vessie, et qui rendent des graviers. Il pourra débarrasser les reins de petits calculs , favoriser la sortie des graviers de la vessie , et contribuer au succès de l'opération nécessaire à l'extraction de la pierre vcsicale.

MALADIES DES URETERES.

Les uretères sont peu sujets aux vices de conformation. Leur nombre varie quelquefois. VanHorne en a trouvé deux du côté gauche , qui étaient assez amples : l'un venait de la partie supérieure du bassinet du rein , l'autre de sa partie inférieure. Ces deux uretères se réunissaient en un seul conduit vers la vessie. Salomon Albert a vu trois uretères au rein droit d'un homme, et un seul à celui du côté gauche. Panarole a trouvé dans un sujet quatre bassinets et quatre uretères [Peniecost. 1, obs. 4). Tyson a rencontré quatre uretères dans un enfant, deux à chaque rein: ils avaient leur origine à quelque distance l'un de l'autre dans le rein ; mais ensuite les deux uretères de chaque côté se trouvaient renfermés dans une capsule ou membrane commune, et allaient ainsi se rendre dans la vessie, oii ceux du côté droit avaient chacun leur insertion séparée , m;iis près l'une de l'autre, tandis que les deux uretères du côté gauche semblaient entrer dans la vessie par un seul et même orifice (Traiis. j>hilosoph.,H. 1097, n. I 42, arl. 2). Ces uretères se réunissent ordinairement en un seul canal avant de parvenir à la vessie; quelquefois ils s'y insèrent séparément, et ont des orifices distincts. Iluisch, Ridley ont vu

DES MALADIES DES

deux uretères du même côté s'ouvrir à part l'un de l'aiilre dans la vessie. Riolan dit que les reins d'un vérole ny.iieiil chacun deux uretères, dont l'un sMnsérait à la vessie près de son col, et l'autre vers son fond. Morgagui a observé : 1" sur un bomme [De sed., ep. 54, arl. 33); 2° sur une femme adulte {ep. G h , arl. 2) ; 3» sur une vieille femme {ep.T, art. 17), que deux uretères tiraient leur origine de deux bassinets du même rein; qu'ils étaient séparés l'un de l'autre dans leur trajet et à leur terminaison dans la vessie, où ils s'ouvraient du même côté à environ un travers de doigt de distance (1).

Des vices de grandeur et de Jigurc des uretères. — Ces conduits excréteurs sont les plus gros du corps. Dans l'état naturel ils forment un canal delà grosseur d'une plume à écrire, qui ressemble à un cylindre aplati dont le diamètre est à peu près de deux lignes, et l'épaisseur des parois d'environ une ligne.

Dans l'état pathologique ils peuvent se rétrécir au point d'eflfacer leur cavité, ou s'élargir et acquérir la grosseur du doigt, d'un intestin, et même celle de la vessie. — Les uretères se rétrécissent spontanément lorsque l'urine ne coule plus, ou ne passe qu'en très-petite quantité dans ces conduits, soit à cause d'une pierre fixée à leur origine ou dans la parlie moyenne, et qui intercepte le cours de celte humeur , soit par le défaut absolu de la sécrétion de l'urine dans l'un des reins rapetissé, endurci, squirrbeux, ou dont la substance est détruite. Meckel rapporte que le rein gauche d'une femme de cinquante ans formait une petite masse charnue , sans aucune structure régulière : la substance tubuleuse manquait tout à fait ; il n'existait plus que la corticale. L'uretère n'était qu'un filet membraneux, solide, sans aucune cavité : il se terminait dans les fibres de la vessie. Le rein droit était une fois plus grand qu'à l'ordinaire. Son bassinet et plusieurs calices contenaient quatorze pier-

(1) Cliezun homme mort d'une néphrite calculeuse, el chez lequel les reins étaient transformés en deux poches membraneuses, notre honorable collègue M. Renauldln a vu un canal, assez large pour recevoir le doigiindicaleur, passer transversalement sur la colonne vertébrale, et établir une libre communication entre les deux uretères fortement dilatés. S.

VOIES URINaIHES. A'^A

res de différentes gr> ssf tirs : la |.liis grande, occupant le b .ss'net, élait ;i trois branches, et ^e tcrmiiiaii au coinnieiicemcnt de l'urelèie par un bout étroit et arrondi {Cotlect. acad., t. ix, p. 3). Une femme grosse, el depuis long-temps affectée de douleurs de reins, mourut au cinquième mois de sa grossesse. Elle avait la substance de l'un des reins maigre et exténuée, la cavité du bassinet Uès - dilatée , el l'uretère si rétréci que l'air qu'on y souffla put à peine y passer (IMorgagni, Z;e sed., ep. 40,a/7. 18). Le rétrécissement de la cavité des uretères peut aussi provenir de leur inflammation, de l'engorgement chronique ou de l'épaississement calleux de leurs parois, et de la compression que les parlies adjacentes peuvent exercer sur ces conduits.

Ce rétrécissement peut empêcher le cours de l'urine vers la vessie et produire la rétention de ce liquide au dessus de l'obstacle dans le bassinet et dans ses branches (2). Les tutneurs volumineuses placées dans l'excavation du bassin, comme les squirrhes du rectum, de la matrice, des ovaires , de la vessie, la matrice même dans l'état de grossesse, et lorsque la tête de l'enfant est enclavée dans le petit bassin, sont les causes les plus fréquentes qui exercent sur les uretères une compression assez forte pour y retenir l'urine.

Les uretères peuvent s'élargir ou leurs parois peuvent subir une grande dilatation par l'urine retenue. Ou les a vus aussi amples que la vessie urinaire. En 1G73, Ruisch a ouvert le cadavre d'une femme qui depuis long -temps avait éprouvé des douleurs si aiguës, surtout en urinant, qu'elle avait souvent désiré la mort. Il trouva une pierre de la grosseur d'une aveline dans lu partie inférieure de l'uretère droit, au-dessus de son insertion dans la vessie. La partie moyenne de ce conduit étiit si dilatée qu'elle contenait au moins une pinte d'urine purulente. Ruisch a fait dessiner cet uretère, qui ressemble par sa gran-

(2) J'ai eu occasion de voir plusieurs faits de ce genre. Dans la deuxième édition de mon Essai sur la gravât le el la pierre, j'en rapporte un fort remar ,uable, observé chez le (ils aîné de notre célèbre professeur Cliaussier. La mori avait été évidemment l'elTot de la réicnlion d'urine et d'un amas de matières salines dans la partie supérieure do rurcièrc rétréci. S.

TRAITÉ

deur à une seconde vessie (F/g. 76, Cent, obs. ann. ch. obs. O-i). Dans le ciulavre d'un liomme qui aviiit eu une olislruction au col de la vessie, J.-L. Pelil a trouvé les uretères et les bassinels des reins si dilatés qu'ils formaient de chaque côté une vessie bcaucouj) plus grande que la vessie urinaire(OA'Mt^. ch., t. III, p. 8). Cheselden a vu un uretère de quatre pouces de circonférence. Etjnuller, Bariliolin , Plaler, CoUot ont trouvé des uretères dilatés au point d'égaler la grosseur des intestins grêles, môme celle de l'intestin colon. Morpagni rapporte qu'un aubergiste mort d'apoplexie avait la vessie si remplie d'urine qu'elle s'élevait jusqu'à l'ombilic.

Les reins tuméfiés formaient une Ciivité très-ample. Les uretères étaient Irèsdilatés, surtout celui du rôté droit. Dans sa partie supérieure, il avait le volume d'un œuf de poule. Le diamètre de ce canal dans son trajet égalait celui de l'aorte avant sa division en artères iliaques. L'orifice de cet uretère dans la vessie pouvait recevoir le bout du petit doigt [De scd., ep. 4, art. 19). — Les uretères peuvent décrire dans leur trajet des zigzags ou circonvolutions. Celui de l'aubergiste dont parle Morgfgni avait plus de trente travers de doigt de longueur lorsqu'il était allongé ; mais libre il se courbait çà et là en angle, et paraissait valvulaire quoiqu'il n'y » ùt aucune valvule. Les uretères préseul( nt quelquefois des espèces d'ampoules ou des dilatations partielles séparées l'une de l'autre intérieurement par des rétrécissements en forme de valvules. Les Essais de médecine d' Edimbourg fournissent un exemple de ces dilatations partielles, valvulil'ormes des uretèns (t. II, p. 4aC. Yoyez Morgagui, De scd., ep. 46, art. 5). Desaull a trouvé les reins d'un enfant en suppuration et remplis de jiierres. Les uretères élaieiil de la grosseur du |iouce. Celui du côté ilr.jil avait, vers la partie moyenne, un rétrécissement d'une forme annulaire, qui jesseinblait à la valvule du pylore; audessus était une dilatation considérable, liallera vu ces rétrécissements de l'uretère sans concrétions pierreuses [Elcvi.

phys. tom. vil, p. 259). Morgagni parie d'un vieillard décrépit qui avait une jïonorrbée depuis douze ans : ses reins étaient petits, les uretèr( S Irès-dilatés et rougeâtres intérieurement; Ncrs la partie moyenne de l'uretère droi', la tunique interne était comme doublée ( l lur-

mait «ne espèce de valvule annulaire dirigée contre le cours de l'urine [De sed., ep. 'ii, art. 16). Dans la plupart des vices de grandeur, de figure des uretères, Morgagni a trouvé leur tunique plus épaisse, et le tissu cellulaire qui les environne plus ferme {Ep. 4 , m t. 19; cp. hl.nrt. 1)).— L'extrémité inférieure des uretères rampe dans l'étendue de sept à huit lignes , et même quelquefois d'un pouce, entre les tuniques de la vessie, avant de se terminer dans la cavité de ce viscère par un orifice obliipie, étroit, et plus petit que le diamètre du canal auquel il appartient. Il n'est pas très rare de trouver, chez les vieillards dont la vessie est racornie, cette extrémité de l'un des uretères ou de tous les deux d'une dureté calleuse, et si rétrécie que l'urine ne peut y passer. J'ai observé ce rétrécissement sur un sujet dont les uretères avaient la grosseur du doigt dans leur trajet jusqu'à la vessie, qui était vide et très- épaisse. Les reins étaient d'un grand volume, leurs calices et les liassinets très-dilatés par l'urine qu'ils Contenaient.

La dilatation de l'extrémité inférieure des uretères entre les tuniques de lu vessie est un phénomène présentement bien connu. Haller a vu celle partie lormer une ampoule entre les membranes de la \essie à l'occasion d'uue tumeur calbuse qui comprenait l'orifice de l'uretère [Elcin. plijs. t, vil, p. 258j. Cette dilatation est plus facile lorsqu'il y a rétention parf,iile de l'urine dans la vessie. L'ol>liqiiité de celle partie de l'uretère dans son passage entre les tuniques vé- .sicales s'tfFace, sou orifice s'élargit, l'air poussé dans la vess;e s'introduit par cet orifice, gonfle les uretères et les reins, comme l'a observé Morgagni sur le cadavre d'une vieille femme. 11 reconnut que l'air introduit dans la vrssie par l'uretère ne l'avait point dilatée, parce (|uc ce fluide avait pénétre dans l'orifice de l'uretère droit , qui était beaucoup plus ample que dans l'état naturel , et qu'il avait gonflé ce canal et le bassinet du rei!i de ce côlé : ayant ouvert ce bassinet, l'air s'échappa, et ces parties s'affaissèrent (Ue scd., ep 40 , 24).

L'élargissement de l'orifice des uretères p.'ut devenir aysez grand pour pcrmelire l'eulrée du bec d'une sonde introduite dans la vessie. J'<'n ai vu un exemple à l'hospice du collège de chirurgie —Un jo;iue homme de dix-neuf ans av.it une pierre dans la vessie. Ou reconnut la

DES MALADIES DES

présence de ce corps <5trang-er par le ca- Ihélérisme. Le malade en soufirait beaucoup ilepiiis six semaines. ïiinlôt il rendait de l'urine purulenlc presque rjoulte pargoulle, el avec efl'orts; lanlôt sou urine était claire, limpide, abondante, et sortait librement, par jet. Le 23 juin 178G, il se plai;;nit d'une grande difli culte d'uriner. M. Pelletan le sonda, et eut de la peine à mouvoir la sonde dans la vessie ; il ne sentit point la pierre. Il sortit environ un demi-verre d'urine sanguiniileule : cependant le malade assura qu i! n'avait pas uriné depuis vingt-qua- Ire heures. Le même, jour à midi, un autre chirurgien le sonila de nouveau, et il s'écoula près d'une pinte d'urine claire. Le ventre était tendu, et la fièvre forle. On saigna deux fois le malade; le soir il prit un bain. Le lendemain matin , il rendit naturellement environ une pitite el demie d'urine un peu sanguino'cnle. Comme la tension du venli e et la fièvre étaient augmentées, il fut resaisné et baigné. Le 25, il se trouva niiiux dans la matinée; mais le soir les accidents s'aggravèrent. Le 2G il fut plus mal, et il mourut le 27 à dix heures du malin. Il s'élait élevé une contestation sur la difficulté que M. Pelletan avait eue, dans la matinée du 23 juin, de mouvoir la sonde dans la vessie, et de donner iss'.ic il l'urine. Ce chirurgien pensait que les uretères étaient Irès-ddatés, et que le bec de la sonde s'était engagé dans roril'ioe de l'un de ces conduits. D'autres soupçonnaient qu'il avait fait une l'.iusse roule. Plusieurs croyaient que cet obstacle à la mobilité de la sonde et à la sortie de l'urine venait de la pierre engagée en partie dans le col de l.i vessie. L'ouverture du cadavre, laquelle j'assistai avec plusieurs chirurgiens, confirma le jugement que M. Pelletan avait porté. La vessie était ample , quoiqu'elle ne contînt presque point d'urine; ses parois avaient près d'un poui c d'épaisseur. Elle renfermait une pierre mobile , et de la grosseur d'un œuf de poule. Celte pierre .se trouvii près du eol de ce viscère, qui était d'un rouge brunâtre comme dans un élal iuflaiiimatoire ; il n'y avait aucune fau.sse r.jule dans l'uretère ni à la vessie. Nous avons vu l'orifice des uretères assez dilaté pour recevoir l'extrémilc d'un doigt : celui du côté droit l'était plus que celui du côté gauche. Ils iiarureiit p'ui voisin; du col de la vessie que dans l'élal ordinai.'-e. Les uretères avaient ;i

VOIES URXNAIRES. 153

peu près le volume de l'intestin ileum ou environ deux pouces de diamètre- Les reins étaient aussi très dilalés par l'urine : cependant le rein droit et son uretère en contenaient moins que celui du côté gauche. Il parut à tous les assistants que la sonde avait pu entrer facilement dans l'un ou l'autre des uretères.

M. Pelletan nous raconta qu'ayant introduit un cathéter dans la vessie d'un enfant de sept ans, pour pratiquer l'opération de la taille à l'occasion d'une pierre dont la présence avait été constatée, il ne sentit point le corps étranger avec cet instrument. Il substitua au cathéter une sonde d'argent qui pénétra de toute sa longueur, et qui l'ut portée dans toutes les directions sans qu'il put reconnaître l'existence de la pierre.

31. Lhéi itier assistait à l'opération, et ne parvint pas mieux à sentir ce corps étranger. On injecta par celte sonde environ un demi-setier d'eau tiède. Elle entra avec facilité. L'enfanl fut mis successivement dans toutes les positions; mais ne trouvant point la pierre, MM, Pelletan et Lhéritier lurent d'avis de le remettre dans son lit. Après quelques jours, M. Pelletan proposa de nouvelles tentatives auxquelles l'enfant se refusa opiniàtrément ; il mourut au bout d'un mois. A l'ouverture du corps, M. Pelletan trouva la vessie compacte, de la forme et du volume de la main d'un enfant de .'.ix ans dont les doigts seraient réunis en faisceau. Il sentit à travers ses parois une pie.re murale qu'elle renfermait. We concevant point comment cette pierre avait pu échapper au cathéter et moins encore comment la vessie avait pu recevoir plus d'un demi-setier d'eau, il introduisit une sonde par l'urètre. L'instrument pénétra sans peine, et fionna issue à une assez grande quantité d'urine. La vessie ne la contenait pas plus qu'elle ne contenait la sonde. 11 enleva alors les intestins pour mettre les reins et les uretères ii nu. L'extréniité de la sonde était introduite dans l'uretère droit, qui avait acquis par sa dilatation, ainsi que le gauche, plus d'un pouce de diamètre. Les reins avaient le double de leur volume ordinaire; celui du côté droit porlait une tumeur formée par deux cuillerées d'urine qui s'était fait jour à travers la substance de ce viscère, dont elle avait soulevé la meiuliraiie iirojirc. Ayant de suite ouvert la vcs ie, il vil l'emb'Hichurc des urclères

dilatée au point de recevoir rcxlrcmité du pelil doisl. La sonde retirée de l'uretère droit , et présentée vis-à-vis le gauclie,y pénétra aussi facilement. Il fut évident alors que la pierre qui remplissait la vessie presque entièrement appuyait sans cesse sur l'orilice des uretères, et donnait lieu à la rétention de l'urine dans ces conduits et dans les reins. Les parois de la vessie étaient extrêmement ridées, et ce viscère contenait un peu de matière puriforme.

Cet enfant, tourmenté depuis trois ans des accidents de la pierre et réduit à la plus grande maigreur, rendait continuellement et goutte à goutte de l'urine purulente. De temps à autre il en sortait abondamment et par jet; mais alors elle était claire et limpide. M. Pelletan regarde ce phénomène , qu'on observa aussi chez les calculeux de l'hospice, comme un des signes caractéristiques du cas particulier d'une pierre qui comprime l'embouchure des uretères et qui retient l'urine dans ces conduits. Il pense que l'urine purulente vient de la vessie irritée depuis long- temps par la pierre qu'elle renferme et qui en tient le col entr'ouvert ; et que celle qui sort claire et limpide s'écoule des uretères et des reins, où elle a été retenue. Gomment ces parties, qui ne sont pas rausculeuses, et qui ne jouissent point de la propriété contractile des muscles, peuvent-elles faire sortir l'urine par jet?

L'action du diaphragme, des muscles abdominaux et la pression des viscères du ventre déterminent peut-être cette expulsion de l'urine. Il est facile d'expliquer les autres phénomènes qui ont rapport : 1" à la facilité , d'introduire la sonde de toute sa longueur, et de la porter en tous sens sans éprouver aucune résistance notable , puisque la sonde est contenue dans l'uretère, qui est un canal très-long et qui est mobile au milieu du tissu cellulaire lâche qui l'environne ; 2° à l'évacuation abondanle de l'urine par la sonde, lors môme que le malade urine sans cesse et goutte par goulle; ce qui se conçoit par la rétention de ce liquide dans les uretères et dans les reins, rétention qui peut durer longtemps avant que le déplacement de la pierre laisse libres les orifices des uretères; 3" à l'injuction d'une assez grande quantité d'eau sans éprouver la ri'sislance que la vessie a coutume d'offrir, puisque ce liquide pénètre dans des conduits qui ne sont pas musculeux CMume

la vessie cl dont les parois sont Irèsdilalablcs. Ce cas de l'inlroduclion de la sonile dans les ureli res dilatés e.st exlrêmeuietit rare ; les deux fails que nous avons riipporli's ci dessus sof>t les seuls que nous connaissions. La courbure de la sonde, la situation des orifices des uretères près des angles postérieurs du trigone vésieal doivent s'opposer à l'introduction du bec de cet instrument dans ces conduits : cependant, comme elle peut avoir lieu, il est utile d'en être instruit pour ne pas se méprendre sur cette déviation, pour apprécier les causes qui empêchent de reconnaître une pierre dont l'existence dans la vessie a déjà été constatée, et pour prendre les précautions qui peuvent faire rencontrer le corps étranger. Les précautions principales sont de se servir d'une sonde très-courbée et dont le bec soit allongé (1), de la porter au delà du col de la vessie, suivant la ligne moyenne du ventre, afin qu'elle arrive directement entre l(s uretères; d'en tenir le manche un peu incliné vers les cuisses, et delà mouvoir avec douceur sur les différentes parties de la vessie.

Du spasme et de l' inflammation des uretères. — On trouve peu d'exemples de ces affections. Les observateurs les ont souvent rapportées à celles des reins. Elles se confondent facilement, ou l'on peut à peine les distinguer. Les uretères jouissent d'une force tonique ou vitale qui tend à diminuer leur diamètre, à rapprocher leurs parois de l'axe quand ils sont vides ou peu distendus par l'urine. Celte force augmente dans le spasme : mais elle n'est point assez puissante pour que ces conduits se resserrent sur eux-mêmes, comme le font les vaisseaux capillaires des reins, au point d'effacer leur cavité, et d'intercepter le cours de l'urine. L'ail'eclion spasmodique des uretères provient ordinairement des pierres jQu'ils contiennent ou de celles des reins et de la vessie : elle accompagne souvent la colique néphrétique, et peut dépendre de toutes les causes irrilantes qui agissent sur ces viscères. L'irritation se communique d'autant plus aisément à ces conduits, que leur tunique interne

(1) A. entendre certains chirurgiens, celle forme de sonde, que, pour ma part, j'emploie souvent pour l'cxploralion de la vess'C, se trouverait d'invention loule récente. S.

DES MALADIES DES

est continue à celle des autres organes urinaircs. Les effets du spasme sont la diminution du cours de l'urine, la ciarl(5 et la limpidité de celle humeur, la petilesse et la dureté du pouls, des douleurs dans le trajet des uretères, dans le bassin, à la vessie, aux parties génitales la rétraction des testicules vers les aines, et quelquefois leur gonflement. On le combat par les relâchanls, les saignées, les boissons adoucissantes, les bains, les calmants. L'inflammation peut succéder au spasme , elle provient des mêmes causes; elle produit des douleurs aiguës, des mouvements convulsifs, la tièvre; et si elle dépend d'une pierre arrêtée dans ces conduits, elle peut s'étendre dans le tissu cellulaire et causer un abcès comme dans la néplirile culculeuse. Elle exige les remèdes du spasme et de la néphrite.

Des corps étrangers dans les ureièrei. — Différents corps étrangers tels que des grumeaux de sang, des glaires ou du mucus épaissi, du pus, des vers, des hydatides, une épingle et des pierres, peuvent s'arrêter dans les uretères, en boucher la cavité, causer divers accidents, et particulièrement la rétention de l'urine dans ces conduits au-dessus de l'obstacle que ce liquide éprouve à son cours vers la vessie. Nous traiterons spécialement des pierres , après avoir rapporté quelques exemples des autres corps étrangers. — Une fille de dix ans se plaignait, cinq ou six semaines avant sa mort, de douleurs de reins , et quelquefois de suppression d'urine. Elle n'avait jamais rendu de graviers. On lui trouva le rein droit rempli d'urine, ainsi que la partie supérieure de l'uretère qui était du volume d'une grosse noix. Au-dessous de cette dilatation , ce canal contenait quelques caillols de sang noir et dense , et une pierre âpre : ces cor|)s en bouchaient la cavité, et interceptaient le passage de l'urine {Manget, Bibl. chir.

lib. 18). Bonnet rapporte, d'après de Sève , qu'un homme mort le neuvième jour d'une chute sur ses fesses avait dans l'uretère droit un grumeau de sang qui provenait de la rupture d'un vaisseau du rein , et qui obstruait ce canal [Sep.^ lib. .3, scct. 23, p. G 10).

Une femme septuagénaire, qui avait été attaquée de didiculté d'uriner , et de suppression d'urine, se plaignait de douleurs vives dans la région des reins, des uretères et de la vessie. Elle urina d'a- Ibord goutte à goutte; ensuite elle ne

put rendre d'urine malgré l'usage de divers diurétiques qu'on lui donna pour procurer la sortie de la pierre que l'on soupçonnait être la cause de son mal.

Elle eut du délire et mourut. On vit à l'ouverture du corps que l'obstacle au cours de l'urine dépendait d'une humeur épaisse et gypseuse qui obstruait parfaitement les uretères, cl qu'il n'y avait ni pierre, ni sable dans les voies urinaires {Zaculus Praxis liisL, lib. 2, c. 16, obs. 6).

Divers observateurs ont trouvé du mucus épaissi, du pus, dans les uretères de sujets morts d'abcès ou d'ulcères aux reins, d'iullammation ou de suppuration de la vessie. Ces humeurs ne séjournent ordinairement dans ces conduits que lorsqu'ils contiennent une pierre dans leur trajet ou vers leur enihouchure.

Délayées par l'urine qui coule des reins, elles ne peuvent guère s'épaissir au point d'obstruer les uretères, elles doivent céder à l'effort de son cours , et être entraînées avec elle. On trouve cependant des exemples d'amas de matière purulente dans ces conduits avec rétention de l'urine. Nous ne rapporterons que le fait suivant tiré des Essais d' Edimbourg, tom. VI , p. 371 .

Un jeune homme qui n'avait pas pris un accroissement proportionné à son âge, et qui n'était pas plus grand qu'un enfant de dix à douze an? , quoiqu'il fut âgé de vingt ans , avait été sujet dès son enfance à la gravclle. Depuis l'âge de trois ans il avait eu de vives attaques de néphrite qui duraient quelquefois un mois, et qui étaient souvent revenues jusqu'il ce qu'il eiit atteint l'âge de huit ans. Pendant l'accès il avait une envie extraordinaire d'uriner et ne rendait que quelques gouttes d'urine, tandis que dans d'autres temps il la laissait écli:ipper involontairement. Celte évacuation était accompagnée d'une grande douleur à la région des lombes, surtout du côté droit, à celle du pubis et à l'anus. 11 ressentait beaucoup de chaleur dans la verge; il y portait si continuellement les mains que, lorsque l'accès était passé, il ne pouvait plus s'en servir. On reconnut qu'il avait un calcul dans la vessie. On lui fit l'opération de la taille à l'âge de quinze ans , et on lui tira une pierre assez grosse , ronde , polie d'un côté , inégale de l'autre, et d'un pouce et demi de diamètre. Guéri de la plaie, il se porta bien [lendant neuf mois; ensuite Us attaques recommencèrent avec violence.

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Outre les symplômcs tldjà (Snonc(5s , il ressentait une profonde ilouleiir dans l'endroit ou l'on av;iil fait l'incision pour l'extruclioii (le la pierre ; il se croisait contiiiiieilenient les jambes. Ses urines élaienl toujours épaisses cl blancl'.es , elles déposaient souvent du sable; et lorsqu'elles étaient gardées quelque temps, elles devenaient comme du la gelée blanclie. Enfin il lui survinlun coursdevenlre et il mourut. A l'ouve: ture de son corps, on trouva les reins fort gros et mollasses. Ils paraissaient divisés en lobes de la même manière qu'ils le sont dans le fœtus; mais ces lobes étaient des poches membraneuses remplies d'urine et »le pus retenus dans les cavités rénales. Le rein du côlé droit avait près de cinq pouces de longueur, (rois de largeur et deux d'épaisseu'-. Il était très adhérent au bord inférieur du foie et à la portion de l'intestin colon qui le recouvre. Sa partie supérieure était aussi surmontée d'une tumeur molle formée par un amas de sérosité purulente dans l'expansion d'un des calices. En ouvrant le rein , il sortit une grande quantité de matière puriforme. Celte tumeur disparut aussitôt, et tout le rein s'affaissa sous la forme d'une poche membraneuse. Le bassinet était considérablement dilaté, sa membrane fort épaisse , ainsi que celle de l'urutère dans toute son étendue jusqu'à la vessie. Le diamètre de ce conduit avait plus d'un demi-pouce; sa cavité était remplie d'une matière purulente, blanche, épaisse , et semblable à celle qui était dans le rein. Ou a remarqué à peu près la même formation et les mêmes lihénomènes au rtin , au bassinet et à J'urelère du côté gauche. La vessie était très rétrécie. Elle embrassait étroitement une pierre prismatique, chagrinée, blanchâtre, d'un pouce et un quart de longueur et d'un pouce d'épaisseur en tous sens. Elli; contenait aussi un peu de matière jjurulcnte et quelques grains de sable. Il est iirobable que depuis longtemps l'urine n'avait point un cour, libre des reins ilaus la vessie, et que l'irritation de ces parties par les pierres avait excité une excrétion de mucosité purulente dont l'amas ne se faisait dans les uretères avec l'urine qu'il raison de l'état presque habituel de contraction oii se trouvait la vessie.

Nous avons déjii cité deux exemples d'iiydatidcs dans les uretère.». — Une épingle, une aiguille, avalées et arrêtées dans une portion des intestins vers l'un

des uretères , peuvent traverser ces parties, se fixer dans l'uretère, se couvrir de matière calculeuse, causer des symptômes inflammatoire'! , un abcès. Un gendarme malade à l'hôpital Comtesse à Lille en Flandre , avait la iièvre,.lc ventre tendu; il se plaignait principalement d'une douleur aiguë dans la région droite de l'iiypogaslre. il se manifesta une tumeur iullammaloire avec fluctuation. On jugea que c'était un abcès, et l'on en fit l'ouverture. Il sortit une grande quantité de pus de mauvaise odeur. On reconnut par la suite que l'urine s'écoulait avec le pus. Cet écoulement dura longtemps, et le malaih; mourut vers la fin de la même année. A l'ouverture du cadavre, on trouva l'épiploon détruit.

Les autres viscères parurent sains et entiers; mais l'uretère du rein droit était ulcéré et conterîait une épingle incrustée de matière calculeuse ( Nouvelles de la république des lettres, juillet 1G86).

Des pierres dans les uretères. — Les pierres urinaires sont les corps étrangers qui se trouvent le plus ordinairement dans les uretères. Toutes viennent des reins, et sont entraînées par l'urine, le mouvement du corps, leur poids et l'action des parties voisines. Petites et lisses, elles passent l'acileuient le long de ces conduits jusque dans la vessie, et sortent avec l'urine. Plusieurs calculeux en ont rtndu sans s'être aperçus de leur passage dans les voies urinaires. Si elles sont un peu giosses, angulaires, si elles forment du gravier, et si l'urine est glaireuse ou coule diflicilement, elles passent avec peine , ou bien elles s'arrêtent dans les uretères, et leur séjour cause divers accidents. Exposons d'abord les différences que présentent les pierres dans ces conduits- La matière calculeuse ne forme parfois que du gravier, qui, descendu dans les uretères, peut les remplir et intercepter le cours de l'urine. Un bénédictin avait été taillé de la pierre dès si trndre jeunesse. Il le fut une seconde fois à rÀge de trente ans. Collot lui lit une troisième opération, ayant alors trente ans de plus; il lui tira plus de cinquante pierres. Ce calculcux guérit , et se porta bien l'espace de deux ans. Ensuite les douleurs recommencèrent. Collot le sonda, reconnut encore des pierres dans la vessie; mais il le trouva hors d'étal de soutenir une quatrième opération. Le malade mourut peu de temps après, ayant été l'espace de trois mois sans res-

sentir de douleurs, snns rendre une seule goulte d'urine, même sans en avoir eu la moindre envie. On ouvrit son corps, on trouva les deux reins sans subsinnce; ils formaient deux sacs pleins de iielitc s pierres , de siible; et de graviers ; les deux uretères étaient de la grosseur des intestins et remplis de ces matières pierreuses. I.a vessie n'en était pas moins surcharffée. Il ne s'él:iit point fait de dépôt d'urine dans aucune partie (Tr.

de la taille, p. 16). Ledran a trouvé, dans l'un des uretères, des coionius pierreuses moulées sur la figure du canal, qui le remplissaient entièrement , et qui claient formées par un amas de grains de sable mastiqués ensemble. Il n'a rencontré cet amas si considérable de graviers que cbez des sujets dont la vessie était racornie, et qui avaient long temps soutfert de la présence d'une grosse \,\erti.'{Op.dc ch., p. 208). -Dans le corps d'un homme Agé qui avait eu quelques vives attaques de gravelle, Monro a trouvé le rein gauclie beaucoup plus petit ijue dans l'état naturel, et ne formant qu'une poche membraneuse et mince. L'uretère était petit, dur, plein de graviers de couleur brune, si pressés les uns contre les autres, qu'il y avait lieu de croire que depuis long-lemi)3 il ne passait point d'urine par ce conduit [Ess lis d'Ed., tom. vi, p. 2i7j.

Les sujets qui ne sont pas graveleux , ou qui ne rendent point de "graviers , de petits c ilculs par l'uretère, ont rarem' nt plusieurs pierres arrêtées dans les uretères. Il ne se trouve ordinairement après leur mort qu'une seule pierre vers le commencement ou vers la terminaison de ces conduits. Si le calcul qui descend du bassinet est branchu , d'une l'orme irrégulière, ou d'un volume trop grand pour passer par l'uretère, il se lixeia à la partie supérieure de ce canal. Bonnet en donne plusieurs exemples. Tulpius a fait dessiner une grosse pierre d'une forme allongée et ovalaire, située dans le l).issinetdu rein "auclie d'une femme de quarante ans, et dont l'extrémité aiguë était enfoncée dans l'uretère cl le remplissait si exacleuienl qu'elle iuicrceptait le pas.saj^c de l'urine. L'uretère du rein droit était pareillement obstrué par une pierre tned ., lib. 2, c. 'iS,

p. 177(1)), On rencontre quelquefois

(I) Clicz un Iiommc, alTeclé d'ailleurs de nornjjivux calculs rénaux, j'ai trouvé

VOIES oniNAinES. l.')7

des pierres vers la partie moyenne des uretères dans l'endroit où ils se recourbent pour s'enfoncer dans le bassin.

Diouis dit que Coibert avait de grosses pierres retenues dans le milieu îles uretères [Op. de cliir., tom. i, p. I85j.

C'est principalement vers la terminaison de ces canaux dans le trajet oblique qu'ils parcourent, à travers les tuniques de la vessie, (jne les pierres s'arrêtent et se fixent. L'homme âgé dont nous avons fait mention, d'a)irc3 Monro, avait une pelilc pierre située ilans l'uretère droit h un quart de pouce environ de son eniboucluire dans la vessie; elle était tellement engagée entre les tuniques de ce viscère, qu'on eut quelque peine à l'en lirei'. Les pierres arrêtées dan< le trajet des uretères cà travers les tuniques de la vessie dilatent quelquefois ces conduits au point qu'ils forment des sacs plus ou moins grands. Un homme, dit M. Sandifort, se plaignait de vives douleurs eu urinant. Son urine sortait continuellement et goulte à goulte. Elle était épaisse et muqueuse. Il mourut d'apoplexie. On lui trouva la vessie de la grosseur d'une pomme médiocre. Les tuniques de ce viscère étaient forl épaisses. Les deux uretères dans leur trajet à travers ces tuniques étaient dislendus en forme de sacs pleins de calculs et qui se prolongeaient jusqu'au co! de la vessie. Quelques-unes de ces pierres avaient le volume d'une noi\-muscade, d'aulresé^aient de la grosseur de noyaux de cerise. Toutes étaient âpres et anguleuses. Les deux reins et surlout le gauche, étaient ulcérés [Obi. annt. path., lib. 4, cap. 7, p. 84). — Les pierres des uretères sont ordinairement d'un petit volume. Il ne faut pas juger de leur grosseur par la grandeur n.iturelle de ces conduits.

à rentrée d'un uretère deux calculs blancs et Irés-durs, appliqués l'un sur r.iulrc par une surface parfailenient plane et lisse, el constituant, dans leur ensemble, une sorte do bouchon, un cône tronqué, d'un pouce de largo et de deux pouces de long; la base élaii en haut dans le bassinet et le sommet en haut dans le conduit. La partie supiirieuro de l'auire uretère élail occupée dans l'étendue f'e deux pouces et demi environ par la lêlo rosli-il'orrnc d'une grosse pierre dont le cor()s. irréguliiu-emeut arrondi , se irorvaii dans lo bassiiicl culouré do pierrrs tubcrculeusoseinagcani dans un mélanno d'urine, do sang el do pus. ,S

Comme ilii sont susceptibles d'une çrnnde dilnt;\lion , ils peuvent livrer passiige à des pierres aussi grosses que des noiseltes sans qu'il en résulte aucun accident. On en a vu aussi de très-pelites s'arrêter dans le trajet de ces conduits, retenir les urines, et causer bien des accidents et la mort.

La plupart de ces pierres sont ovoïdes, olivaires ou oblongues. Si elles séjournent long-temps dans les uretères, elles s'accroissent par de nouvelles couches , et prennent souvent uue forme cylindrique. Elles sont lisses, polies, ou raboteuses et couvertes d'aspérités. L'urine se creuse quelquefois une rigole sur un de leurs côtés; alors, quel que soit le volume de ces pierres, elles n'occasionnent point de rétention d'urine, ou n'en produisent qu'une imparfaite. — La couleur, la nature et la structure de ces pierres ne diffèrent point de celles des pierres rénales. Elles ne sont point adhérentes aux parois des uretères; mais elles peuvent y être serrées étroitement. Nous en avons vu qui étaient renfermées dans une hydatide ou sac membraneux. Iloustet a montré à l'Académie de chirurgie une pierre triangulaire du poids de trois gros, renfermée dans un kyste particulier. Il l'avait trouvée dans le bassinet du rein gauche d'une dame morte d'une fièvre maligne ; le rein était à moitié fondu. Elle ne s'était jamais plainte d'aucune douleur à cette région [Mc'm. de l'Acad. de chir., t. u, p.

279). Les pierres qui s'arrêtent à l'extrémité inférieure des uretères peuvent se frayer une roule à travers les tuniques de la vessie, et se trouver contenues dans des kystes. Litlre rapporte qu'en disséquant le corps d'un jeune homme de vingt ans il trouva deux pierres contenues entre les membranes de la vessie, sept lignes au-dessous de l'embouchure de l'uretère gauche. Il observa dans ce canal, à l'endroit où il traverse les parois de ce viscère , un trou de deux lignes de diamètre, dont les bords étaient calleux, et qui communiquait, par un conduit particulier, avec chaque pierre. Ces pieries, selon Littre, avaient percé l'uretère, s'étaient introduites et avaient cheminé dans la substance de la vessie depuis ce can;il jusqu'à l'endroit où elles s'étaient arrêtées, et y avaient grossi [Mc'm. de l'Acnd. des jc.ann. 1702, p. 2G]. Nousparlerons de ces calculs enkystés en traitant des pierres vésicales.

Les effets des pierres fixées diins les uretères varient suivant le volume de ces concrétions, selon leurs aspérités et les obstacles qu'elles apportent au cours de l'urine. Petites, polies, elles laissent passer l'urine dans la vessie, et ne causent point d'accidents. Lorsqu'elles grossissent, leur accroissement produit d'abord le ralentissement, puis la diminution, et enfin la suppression du cours de l'urine, à moins qu'elle ne se fraie une route sur leur surface. Cette heureuse circonstance est rare. Aussi la rétention de l'urine dans l'uretère au-dessus d'un calcul qu'il renferme, est-elle un des effets les plus fréquents de la présence de ce corps étranger. Elle est simple, si elle n'existe que d'un seul côté. Elle a rarement lieu dans les deux côlés en même temps. Si l'uretère n'est bouché que par du sable, du gravier, l'urine peut s'y filtrer et couler dans la vessie. Ledran, disséquant le corps d'une femme qui avait été pendue, trouva le milieu de l'uretère tellement dilate, qu'il s'y était amassé environ trois onces de graviers entre lesquels l'urine passait et se filtrait comme par une fontaine sablée. Le reste de ce canal était dans son élat naturel [Op. de chir. , p. 268). La rétention de l'urine esLcomplèle lorsqu'il n'y en a pas une goutte au-dessous de la pierre contenue dans l'uretère. L'urine retenue s'amasse et agit avec une force étonnante contre les parois de ce canal ; elle les dilate par degrés, quelquefois à un tel point qu'il égale la grosseur d'un intestin. Celle dilatation s'étend depuis l'endroit ouest situé l'obstacle , jusque dans le rein, dont les cavités , distendues à leur tour par l'urine qui y regorge en quelque sorte, lui donnent un volume double, même triple de sa grosseur ordinaire. Au-dessous de la pierre l'uretère est vide, et même rétréci; ce qui n'arrive point lorsque la rétention dans ce canal est couscculive, ou bien une suite de celle de la vessie. — Les pierres des uretères, inégales, âpres, poussées dans ces conduits par l'urine qui afflue des reins , par le mouvement du corps, etc. , peuvent les irriter, les enflammer et causer des accidents fâcheux. L'irritation ne se fixe pas aux uretères; elle s'étend aux reins, à la vessie , à l'urelère ; elle se porte même très souvent dans les parties adjacentes, sur les vaisseaux spermaliqurs, aux testicules, le long de la Cuisse. Elle produit le spasme, l'inllauiuuition , une c.x-

DES MALADIES DI

cnUiou plus ou moins abondante de mucosité dans les voies iirinaires, enfin la suppuration. Ce dernier effet peut avoir lieu dans le tissu cellulaire voisin des uretères, par les progrès de l'irritation, sans que leurs parois soient ulcérées ou percées; il se forme alors dans ]a région iliaque un abcès qui n'est que purulent : mais lorsque la suppuration survient, il est bien rare que les uretères ne soient percés , et que l'abcès ne soit urineux et purulent. Les caractères, les suites et le traitement de ces abcès, ne diffèrent point de ceux des abcès calculeux des reins ou de leur bassinet. — Un autre effet des pierres âpres, anguleuses, est de blesser, de déchirer les vaisseaux des uretc'res. Ces vaisseaux , peu apparents dans l'état naturel, le deviennent lorsque ces conduits fonl irrités ou dilatés; le sang y afllue et les développe. Leur lésion peut ainsi occasionner le pissemcnl de sang : mais ce pisscment, dont l'origine est difficile à apprécier, provient le plus souvent de la ru()ture des vaisseaux des reins ou de ceux de la vessie.

Le diagnostic des pierres situées dans les uretères a beaucoup de rapports avec celui des calculs logés dans les reins. Tous les signes sont rationnels. On ne peut connaître par la sonde la présence des pierres dans les uretères. 11 serait quelquefois possible de sentir avec cet instrument, et à l'aide du doigt introduit dans le rectum chez l'homme, ou dans le vagin chez la femme, un calcul fixé dans le trajet de ces conduits entre les tuniques de la vessie, et dont une de ces exlrémilés ferait .faillie à leur embouchure dans ce viscère. Si celle tentative réussit, elle fortifiera Irs probahilités fondées sur les sjmiilônics et h s accidents qu'il produit. Cuit par ces symptômes qu'on parvient, le plus ordinairement, à connaître I cxistence des pierres dans les uretères. Il faut donc les considérer avec soin et réufiir les signes commémoralifs à ceii\ qui se manifestent. Comme ces pierres viennent des reins, elles peuvent y avoir causé des douleurs ou des accès de néphrite. S', d'après ces symptômes, le malade éprouve une douleur pongilive qui paraisse discendre le long de> uretères , si la douleur s'étend il la vessie, à l'uretère, aux pub:s aux aines, aux paities génitales, aux cuisses, il est i> présumer qu'elle est produite par la présence d'une pierre dans ces conduits. Cette présomption devient

VOIES DRINAIRES. 169

plus vraisemblable lorsque le malade a rendu autrefois de petites pierres avec les urines, qu'il a ressenti les mêmes douleurs, qu'elles ont cessé tout à coup dans cette région , et qu'elles ont été remplacées par les symptômes de la pierre dans la vessie. Nous ne citerons point ici des faits pour appuyer cette théorie : nous avons vu plus haut celui d'un sexagénaire rapi)orté par Van Swielen. Il arrive aussi que les pierres , avant de descendre dans les uretères, ne causent point dans la région des reins de douleur, ou que la douleur est presque nulle, et que le malade n'a point eu de difficulté d'uriner ni rendu des graviers.

On ne peut juger alors de la présence du corps étranger dans l'uretère que par les effets de l'irritation qu'il produit , et ceux de l'obstacle qu'il oppose au cours de l'urine.

Si le calcul occasionne la l'élention de l'urine dans l'uretère et le rein, tous les signes de cette rétention sont rationnels; elle n'en offre point de sensibles; on n'aperçoit pas de tumeur à l'extérieur; ce n'est qu'après la mort et à l'ouverture des cadavres qu'on la rencontre. Il faudrait que la dilatation des uretères et des bassinets fût bien considérable pour qu'on pût la sentir à travers les parois de l'abdomen : mais cette circonstance est très rare. Il ne paraît pas que l'on ail reconnu pendant la vie de la femme calculeuse dont Ruisch ouvrit le corps, la dilatation excessive de l'uretère qui contenait une pinte d'urine Le fait que nous avons rapporté d'iiprès J.-L. Petit, sur une tumeur formée par la rétention de l'urine dans le bassinet du rein est le seul exemple, à notre connaissance, qui indique qu'on peut la discerner par le loucher : encore n'a-t-il pas été démontré que l'urine fi*it entièrement contenue dans la voie urinaire. Quant aux signes rationnels, lorsque la rétention ne siège que dans un uretère, il ne paraît presque pas de diminution dans la quantité d'urine que le malade rend, parce que la sécrétion augmente ordinairement dans le rein du côlé opposé; mais le malade éprouve un sentiment de pcfanlciir et de tension depuis l'endroit du canal oii la pierre est fyiée jusque dans la région du rein. Si les deux uretères sont obstrues par des pierres , Itr réleiition a lieu des deux côtés en même temps : totale ou complète, elle se confond avec la suppression qui en est bientôt la suite, elle en présente les symp-

TRAITE

tônics; il faut rcclierclier s'ils proviennent d'un défaut de sécrétion d;ins les reins, ou si la rétention dans les urelères en est la cause. Nous avons rapporté les signes du premier cas j.u commencement de cet ouvrage. Ceux du second, quoique vagues et incertains, peuvent se distinguer par le sentiment de pesanteur et de tension que le malade éprouve dans les deux urelères , par le défaut d'urine dans la vessie et par les symptômes qui ont précédé l'isciiurie. — Lorsque les pierres irrilent les uretères sans intercepter le cours ilc l'urine, les douleurs sont pongitivcs dans l'endroit où le calcul est fixé ; elles s'étendent aux reins, à la vessie , à l'urètre, dans le bassin ; au pubis, aux parties génitales, le long de la cuisse; le testicule du côté affecté, ou tous les deux, souffrent une rétraction vers les aines ; ils se tuméfient et peuvent s'atrophier. Le malade a le pouls petit, dur et fréquent, les symptômes du spasme , quelquefois des mouvements convulsifs, la difliculté d'uriner, la strangurie. Les urines sont claires et limpides, parfois sanguinolentes, puis troubles, chargées de mucosités. La fièvre persévère ; et si le calcul ne passe point dans la vessie, les progrès de l'inilalion , de l'inOammation, amènent la suppuration des urt-tères, des reins, leur ulcération, des abcès et souvent la mort. Pison a éprouvé luimême la plupart de ces premiers accidents. 11 était sujet à la néphrite calculeuse et à rendre des calculs. Il les sentait descendie par les uretères. Leur marche élait annoncée par la rétraction du testicule du côté affecté, par une démangeaison au glanil, une envie fréquente d'uriner, une stupeur ou un tremblement de la cuisse, de la jambe, et par une sensation de froiJ à ces extrémités (Oe colluV: scros., scct. 4, ca/j. 2, p. 301). — l-a douleur est souvent un symptôme illusoire pour le diagnostic de ces pierres, comme pour celui des pierres rénales (voyez ci-dessus l'observation de lloerhaave). Van Swieten a remarqué plusieurs fois que les pierres descendues et arrêtées dans les urelères affectaient non-seulemcnl ces conduits, mais prélimiiiaireuient d'autres parties, et y jirodui.'aient des accidents trompeurs. Il a vu un homme sujet à la néphrite calculeuse, souffrir d'abord de la iiartie gauche du scrotum, et avoir iin léger gontlement au testicule du même «ôlé. Trois jours après la cessation de

ces accidents, cet homme fui saisi d'une douleur violente à la partii' postérieure de l'os ileum gauche. Cette douleur augmentait au plus li'ger attouchement, au moindre mouvemcnl du corps, et même lorsqu'il parlait. Le ventre devint tendu et plein de vents. Le cinr|iiième jour, il ressentit au gland un prurit incouimode; il eut une forte strangurie; les urines continuèrent d'être ténues et décolorées. Le septième jour, la douleur de la région iliaque fut eutièreuient dissipée; on put presser celte partie sans le faire souffrir, et le neuvième, il rendit plusieurs petits calculs Van Swieten rapporte un autre fait où les signes du calcul dans les urelères étaient mieux caractérisés. Une dame délicate, née d'une mère calculeuse, se i)laignait d'une douleur qui s'étendait des lombes vers l'os ileum du côté gauche. Elle s'élait exposée à un air froid ajirès avoir eu cliau 1 : mais ses urines étant brunâtres, fétides et mêlées de caroncules, Van Swieten attribua ses douleurs à un calcul déplacé des reins et porté dans l'urelcre. Le quatrième jour, elle ressentit une forte douleur à la partie inférieure et gauche de l'abdomen. Lorsqu'elle essayait de lever la jambe et la cuisse de ce côté, la douleur élait plus violente, lîlle eut une strangurie; son urine parut limpide, et le soir plus colorée, ])lus trouble; en même temps la douleur du ventre diminua ; mais la strangurie, quoique moins forte, subsista. Après avoir passé une nuit paisible, cette malade rendit le matin un calcul triai gulaire dont les angles étaient peu moussrs. Pendant deux jours, son urine fut trouble, et déposa des filaments blanchâtres et beaucoup de sable. Ensuite cette dame s'est bien portée.

Le même observateur dit que ces calculs occasionnent quelquefois des douleurs insupportables dans l'endroit où les vaisseaux spermatiques Iraveiseut les muscles abdominaux, et qu'elles ressent dès que le calcul est expulsé au dehors. 11 est arrive, ajoule-t-il , qu'une douleur très aiguë a couimeucé à l'aine, près du pubis, et s'est propagée le long de la cuisse et de 1 1 jambe, sans qu'il s'y manifestât aucune tuméfaction. Le malade en a été tourmenté nuil et jour pendant plus de deux mois, malgré les secours des gi'us de l'art les plus espérimeulcs. Il est survenu ensuite une douleur aiguë à la crête de l'os ileum gauche. Ces maux ont cessé après la sortie de calculs

DES MALADIES DES

assez gros {Conime/tl. inaj)li.,par.

On voit par ces fails que les douleurs qui dépendent des calculs arrêtés ou passant dans les uretères, ne se bornent point à CCS conduils, et que, portées sur d'autres parties, elles pourraient en imposer, surtout lorsque les signes commcmoratifs de l'existence des pierres dans les reins ne se sont pus manifestés, et que le malade n'a jamais rendu de graviers. On peut encore se méprendre sur les symptômes des calculs des uretères, si une autre maladie prée.xisle ou si elle offre des caractères qui auraient de l'analogie avec ceux de ces corps étrangers. J'ai erré à cet égard relativement à un enfant de cinq ans, récemment guéri d'une fièvre inflammatoire, avec mal de tête et assoupissement. Il fut saigné deux fois. Il se plaignit de douleurs violentes dans le ventre. Il avait le pouls petit et vif, quelquefois des mouvements convulsifs au visage et aux extrémités du corps. Il se frottait souvent le nez; il avait les prunelles dilatées, les déjections siercorales peu liées, aigres et blanchâtres. Comme il avait rendu plusieurs vers par l'anus, je pensai que d'autres vers irritaient le tube intestinal. Je conseillai l'usage des anlUelmintiques, tels que l'huile d'amandes douces et le suc de citron , puis la coralline de Corse. Il rendit deux vers. Les symptômes ne diminuèrent point d'intensité. J'eus recours alors aux mercuriaux. J'employai les fomentations sur le ventre, qui n'était ni tendu ni douloureux au loucher. L'enfant prit des bains, des boissons adoucissantes; il faisait mille contorsions en se plaignant toujours de douleurs aiguës dont il désignait le siège principal vers la région du pubis. Il eut des convulsions ; les paupières et les lèvres devinrent noirâtres, comme eccliymoséi's, et il mourut le neuvième jour du premier accès de ses coli(|ues. Attribuant la cause de sa mort à des vers, je désirui savoir quelles parties du vcnlre ils avaient principalement affectées. Les parenls ayant consenti à l'ouverture du corps, j'y procédai avec M. Desauit, à qui j'avais fait part de celle maladie. L'esloniac et tous les intestins étaient dans l'état le plus sain. Ce n'est que vers la lin ou dans la portion iliaque du colon, qui; nous avons trouvé un ver slrongle sans aucune altération ii cet intestin. L'exisiencc de ce ver ne nous jiaml pjinl une cause assez

CIlOjKV I.

V01K8 URlNAinES. I6l

puissante pour avoir occasionné la mort. Poursuivant les recherches anatomiques, nous trouvâmes la vessie saine, sans corps étranger, ainsi que le rein et l'uretère du côté gauche. Le rein droit avait le double du rein gauche; son uretère était gonflé et plein d'urine ; il contenait, près de son insertion à la vessie, une pierre oblongue; ses parois et leur tissu cellulaire extérieur étaient enflammés , d'un rouge brunâtre. Il n'y avait aucun calcul ni gravier dans les autres organes urinaircs. Celle pierre, que je conserve, a été la véritable cause de la mort de l'enfant. Elle a six lignes de longueur, quatre de largeur et trois d'é- ])aisseur; elle est rugueuse, grisâtre, un peu aplatie ; on voit une rigole sur une de ses faces; elle paraît friable; son écorce s'éclate facilement. Ce fait doit rendre attentif les jeunes praticiens sur les symptômes des maladies du ventre des entants, qui, quoique plus sujets aux versa cet âge, sont aussi très exposés aux calculs.

Le pronostic des pierres des uretères se tire de leurs diflférences , de l'âge et du tempérament des caîculeux et des accidents qu'elles produisent. Une seule pierre fixée dans ces conduits peut causer la mort (voyez la dernière observation). L'enfant qui en est le sujet n'avait eu ni rétention d'urine, ni suppuration , ni abcès dans les voies urinaires. Il est mort des effets du spasme et de l'inflammation produite par le calcul arrêté près de l'insertion de l'uretère dans la vessie. Lorsque l'urine est retenue dans les uretères, n'étant pas renouvelée, elle se corrompt par son séjour , elle excite de l'irritation et l'inflammation dans ces conduits et dans les reins ; elle fait tomber ces parties en suppuration, devient la source des maux les plus fâcheux.

Quant aux autres objets relatifs au pronostic de ces pierres, ils se rapportent à celui de la néphrite calculeuse.

Les pierres arrêtées dans les uretères présentent à peu près les mêmes indications cuvatives que les pierres rénales:

1° calmer les douleurs , et combattre les accidcnis qu'elles occasionnent; 2»

hâter leur descente dans la vessie , 3° extraire colles qui sont fixées à l'insertion de ces conduits dans ce viscère. — On combat les symptômes d'irritation , de spasme et d'inflammation, par les relâchants, les adoucissants et les calmants. J..a rélen'.ion de l'urine par des pierres du"s les uretères est presque toujours

TRAITÉ

liors (lu (loniiiiue des sccour.} de l;i cliilurtïie. On ne peut y remédier par le moyi'M de la sonde. Les boissons dluréliqucs angmi.'iilant la sc'crélion de l'urine lieiivenl rendre celle maladie plus danfjereuse : elles conviennent lorsque la rétention est incomplète. On peut aussi employer dans celle circonstance les li- Ihontripliqucs prescrits ci-dessus. S'il survient, à la suite de ces rétentions, des abcès ou des dépôts iirineux dans la région lombaire, on les traitera comme ceux qui proviennent des pierres situées dans les i-eins. — On remplit la seconde indication cura tive par les vomitifs, l'exercice à pied ou h cheval, et par tout ce qui lient exciter des secousses pour faire avancer les pierres arrêtées dans les uretères, et en accélérer la chute dans la vessie. On ne doit recourir h ces moyens qu'autant que les forces du malade le permettent, et qu'il souffre peu. Les bains, les diurétiqnes mucilagineui pris en abondance lorsqu'il n'y a pas rétention totale d'urine , facilitent de même la descente des pierres. C'est ainsi que Paré conseillait de secourir celui qui aurait une pierre arrêtée dans l'un des uretères. Rapportons ici le texte de l'ouvrage imraorlel de ce père de la chirurgie française :

« Nous parlerons d'vn patient qui auroit vue pierre sortie de l'vn des reins estant demeurée dedans l'vh des uretères, et que l'vrine est supprimée en partie : lors le patient sent grande douleur à l'endroit oti elle est demeurée, et par consentement et voisinage à la hanche, vessie, testicules, et à la verge: auec vne volonté t\ v.'iner, et aller à la selle. Pour la faire descendre , faut (s'il est possible au patient) qu'il monte sur un troltier courlaut, et qu'il le cheuauche vne lieuë, plus ou moins : car par cette équitation et mouuement, la pierre sonnent descend en la vessie : et où il n'aura le moyen d'alltr à chenal, faut qu'il monte et descende un escalier plusieurs fois, iusques à ce iju'il soit las et en sueur. Et lui faut alors donner à boire choses qui lenissent, adoucissent, et relaxent, comme huyle d'amandes douces, recenlemcnl tirée, auec eau de pariétaire, et vin blanc : aussi on doit faire des frictions auec linges chauds eu dcualant en l>as, et appliquer des vcniouses auec grandes llammcs : et doiuetit estre appliquées lantost sur les lumbes , tanlosl sur le ventre, tirant vers les aines, yn peu iiuJçssous de la douleur. Si le patient ne

vosmil, il le faut provoquer h ce faire, en luy donnant à boire eau et liuyie tiède en quantité sulh.sanle : car le vomissement aide beaucoup à chasser la pierre contre bas , à cause de la compression des parties, qui se fait en telle action. Et si par tels remèdes le patient n'est pas allégé, il faut mettre en vn demy-bain fait de la décoction de mauues , de pariétaires, de violettes, etc. Toutes ces choses seront mises dans vn sac, sur lequel sera assis le patient, et qu'il se trempe iusques au nombril. Et ne faut qu'il y demeure iusques à extrême foiblesse. Tels bains sedent la douleur, relaxent toutes les parties, ouurent et dilatent les voyes de l'urine. En quoy faisant souuentes fois , la pierre descend en la vessie. Et où la pierre par tel moyen ne deplaçast , et qu'il y eust entière supression d'vriue, et aussi qu'auparavant le bain on n'eust sçeu faire passer la sonde en la vessie, le faut derechef sonder à la sortie du bain , pour ce que lors la sonde y entrera plus facilement qu'auparavant, et pareillement seringuer auec huyle d'amandes douces. Davantage il faut que le malade se garde bien du froid. Et icy faut noter qu'aux grandes douleurs ne faut bailler trop grande quanlitéde décoction en clystère, depeur que les intestins trop remplis ne compriment les reins et pores vretères qui sont ja commencez à enflammer. Outre plus on peut appliquer sur l'endroit de la douleur, et au petit ventre, et sur les parties génit:iles, un cataplasme d'herbes émollientes, d'huyle d'aneth, et de camomille, de farine de pois, lequel a grande puissance d'appaiser la douleur, et ayder à faire descendre la pierre des vretères en la vessie ( p. 242 , liv. xvu, ch. 38 ). »

L'extraction des pierres contenues dans les uretères ne peut avoir lieu que lorsqu'elles sont arrêtées à l'embouchure de ces conduits dans la vessie.

Leur présence n'esi pas très-difficile à reconnaître au moyen de la sonde, quand elles forment une élévation dans la cavité de ce viscère, ou qu'elles y présentent à nu une partie de leur surface {voyez Vobs. de Ledran ci-dcvnnt, et celle de M. Desnuit); mais on ne peut avoir de certitude sur le lieu précis qu'elles occupent qu'après avoir fait l'incision ordinaire de la taille au périnée, et conduit dans la vessie les instruments propres à la recherche du corps étranger, et à s'.Mi extraction. Les praticiens ont

DES MALADIES DE

suivi divers procédés pour dégager ces pierres de leur enveloppe, et pour en faciliter l'extraction. Littre conseille, si la pierre n'est pas grosse, ne fait pas de bosse sensible dans la cavité de la vessie, d'y porter une sonde par l'urètre , d'introduire le doigt index dans le rectum aux hommes, et dans le vagin aux femmes, de chercher la pierre, et, l'ayant trouvée, de la tenir ferme dans la même situation; ensuite, par différentes allées et venues de la sonde, et en froissant légèrement, d'émincer , de déchirer doucement la portion de la vessie et de l'uretère qui recouvre le corps étranger. Il ajoute qu'on pourra ensuite tirer la pierre par l'opération ordinaire quand les accidents , s'il en arrive , seront passés. Si la pierre est grosse et forme une tumeur sensible à la face externe de la vessie, il dit qu'après l'incision ordinaire de la taille on portera des tenettes dans ce viscère, on en embrassera et serrera doucement et à plusieurs reprises la tumeur, afin d'émincer et de déchirer l'enveloppe de la pierre dont on fera ensuite l'extraction {Mém. de l'Ac. des sciences, aiin.

1702, p. 25). Le simple exposé de ces procédés suf5t pour faire sentir leurs inconvénients et leurs dangers.

Ledran a eu recours avec succès aux injections émollientes pour dégager une pierre arrêtée à l'extrémité de l'uretère. Voici le fait. Un homme avait été taillé dès l'âge de huit ans. On lui avait tiré de la vessie une pierre assez grosse, et plusieurs petites étaient sorties par la plaie dans la suite des pansements. Il lui était resté une fistule par laquelle il ne sortait que quelques gouttes d'urine. A dix-huit ans, il fut taillé pour la seconde fois, et alors la pierre n'était que dans l'urètre , on la sentait môme en appuyant le doigt au périnée; quelques annéesaprès il en sortit encore une très-petite pierre qui avait séjourné quelque temps sous la peau. Cette homme n'a jamais eu de douleurs néphrétiques. Il commença à sentir, vingt ans après la seconde taille, quelques douleurs au moindre effort qu'il faisait soit pour aller à la selle, soit pour uriner. Ces douleurs légères ne se faisaient point sentir avec les dernières gouttes de l'urine , comme lorsque la pierre pose sur le col de la vessie : elles durèrent deux mois. Au bout de ce temps, il sentit en s'asseyant une trèsvive douleur dans la région de la vessie, au côté gauche. Il eut au même instant une envie d'uriner , il souffrit beaucoup

en urinant , et l'urine se trouva teinte de sang. Depuis ce raonicnl il ne parut point de sang dans les urines; mais le malade sentait toujours une légère douleur dans le même endroit ; au côlé gauche , il lui paraissait, disait-il , que quelque chose était placé en travers. Il gardait son urine tant qu'il voulait; mais pour uriner il était obligé de se coucher sur le côlé droit, ne pouvant rendre une goutte d'urine lorsqu'il était couché sur le côté gauche, ni même debout; et il ne rendait les dernières gouttes qu'avec des douleurs inouïes, comme s'il avait eu dans la vessie une grosse pierre.

Le malade fatigué de douleurs se fit transporter à Paris. Ledran le sonda plusieurs fois avec des sondes de différentes courbures et dans des attitudes différentes sans sentir de pierre. Enfin, il la sentit assez distinctement pour ne pas douter de son existence ; mais comme il avait introduit plusieurs fois la sonde sans rien sentir, et qu'il n'éprouvait que légèrement le choc d'une pierre, il crut qu'elle était très-petite, et il ne présuma point encore qu'elle fût enchâssée dans l'uretère comme elle y était. Ledran fit à ce malade l'opération de la taille. La tenetle étant dans la vessie, il ne trouva point la pierre. L'ayant retirée, il y porta le bouton et, après quelques recherches, il retrouva le point pierreux qu'il avait senti avec la sonde; point fixe , et qu'il ne put faire changer de place. Il conduisit sur le bouton une autre lenelte en cet endroit , mais ce fut inutilement. Il prit le parti de mettre une canule dans la plaie pour la tenir ouverte, et fit coucher le malade , espérant que la pierre, qu'il croyait petite, se mettrait à portée d'être prise plus facilement, ou qu'elle sortirait avec les urines. L'opération ne fut suivie d'aucun nouvel accident ; mais ceux qui dépendaient de la présence de la pierre subsistèrent. Lorsque la plaie fut en pleine suppuration . Ledran fit des injections émollientes dans la vessie à l'aide d'une sonde à femme introduite par la plaie. Vers le douzième jour, il trouva dans l'appareil une très- petite pierre : mais ayant encore introduit la sonde, il retrouva au même endroit le point pierreux qu'il avait senti plusieurs fois. Ce point était à cinq pouces de distance de la plaie, derrière une espèce de traverse formée par la tension de la partie inférieure du col de la vessie : il fallait même pour le sentir que le bec de la sonde à femme fût tourné du côté gau-

164 TRAITÉ

che vers le rectum. Ces circonstances, jointes à la fixité de ce point piei rcux qui ne changeait point de place, firent entrevoir à Ledian que la pierie était enchâssée clans l'uretère, et que les injections émollientes pourraient procurer un relâchement qui faciliterait le dégagement de cette pierre. On en fit pendant un mois ; elles ramollirent en efiet l'embouchure de l'uretère el firent suppurer l'espèce de clialon oii était la pierre ; car la liqueur sortait souvent chargée de petites portions filamenteuses. Pendant ce temps Ledran eut soin d'empêcher par différents moyens que la plaie ne devînt trop étroite. 11 porta à plusieurs reprises de petites tenellei dans la vessie, mais sans pouvoir prendre la pierre ; parce que, pour les ouvrir, il fallait que le clou qui joint les mors se trouvât au détroit formé par le col de ce viscère, et alors les mors s'étendaient au delà du point pierreux qu'il voulait saisir. Ledran manda en consultation Boudou , chirurgien en chef de l'Hôlel-Dieu de Paris, qui reconnut comme lui l'impossibilité de saisir cette pierre. Les parois de la vessie se rapproclièrenc peu à peu. Ce fut peut-être par ce resserrement que la pierre, qui ne débordait que de trois à quatre lignes dans la cavité de ce viscère, y fit enfin un peu plus de saille. Au bout de six semaines de l'opération, Ledran la toucha avec une sonde droite, ce qu'il n'avait pas encore pu faire : alors il porta, non des tenelles, mais des pincettes semblables à celles dont on se sert dans les pansements, et d'une longueur proportionnée à l'éloignement oii était la pierre. Il la pinça par le boutet la lira sans aucune résistance. Ledran fut surpris de la trouver longue de deux pouces, faite comme un cornichon, grosse comme une petite fève par le bout que la pincette avait saisi, et grosse comme le pouce par l'autre extrémité. Le bout de la pierre qui était enchâssé dans l'uretère était du double plus gros que celui qu'on sentait dans la vessie (voyez le dessin qu'en a donné Ledran dans son Traité des opérations de chirurgie, p. 272). Depuis cette extraction le malade n'a point senti la moindre douleur; sa plaie s'est fermée, et parfaitement cicatrisée. [Mem.

delAc. elcchirur., t. 2, p. 301. j

Les injections émollientes dont Ledran a fait usage sont un moyen long et dont le succès est incertain. Guérin les a employées inutilement. (Mcm.de l' Je.

de ch. t. 2, p. 280), La chirurgie a pré-

senlement un procédé plus sûr et qui tend il dégager promptement la pieire retenue dans l'uretère. 11 consiste à inciser, avec un instrument inventé par M. Desault, la portion de la vessie et de l'uretère qui recouvre le calcul. Ce célèbre chirurgien s'en est servi avec le plus grand succès pour dégager une pierre arrêtée à l'insertion de l'uretère dans la vessie. Avant de décrire cet instrument et d'en exposer les avantages, donnons la relation du fait telle (ju'elle a été rédigée par M. Manoury , chirurgien à riiôtel-Dieu de Paris. Tous les détails en sont intéressants. — Une femme âgée de soixante-deux ans, d'un tempérament sanguin et d'une forte constitution , éprouva , dans la région lombaire du côté droit, de vives douleurs qui, après avoir été long-temps fixées en cet endroit, se firent sentir davantage dans la suite; de manière que, selon l'expression de la malade , elles semblaient descendre un peu chaque jour.

Ces douleurs cessèrent entièrement pendant un mois, au bout duquel elles reparurent de nouveau; mais alors elles se bornèrent à la vessie et au méat urinaire. Celte seconde invasion fut accompagnée d'envies fréquentes d'uriner. Les urines, habituellemcntglaireuses, étaient souvent sanguinolentes; leur jet s'arrêtait quelquefois tout à coup et se renouvelait aussitôt que la malade changeait de situation ou faisait quelques pas.

Après huit mois passés dans un état de soulTrances presque continuelles, elle eut pendant trois jours consécutifs un pissement de sang abondant, suivi d'une rétention d'urine complète qui dura vingt-quatre heures : alors les urines recommencèrent à couler goutte à goutte, avec les efforts les plus douloureux. Effrayée par ces accidents , et faisant taire enfin la fausse pudeur qui la retenait , celte femme accepta l'offre de la sonder, qu'elle refusait depuis long-lenifis. L'introduction dé la sonde fît découvrir à l'entrée du méat urinaire une pierre de la grosseur d'une noisette, qui fut sur-lechamp extraite avec des pinces à pansement.

Celte femme jouit pendant quelques mois de la plus parfaite santé ; ensuite ses anciennes douleurs reparurent dans la région du rein droit et dans le trajet de l'uretère ; elles la déterminèrent à se rendre à l'Ilôtul-Dieu de Paris, oii elle fut reçue le 1" septembre )788. A cette époque ses doulcuri étaient continuelles

DES MALADIES ÛES

et fixes dans l'inléiieur de la vtfssie. Elles augmenlaient un peu lorsque la malade se donnait de rcxercice, et elles produisaient des envies fréquentes d'uriner ; mais les urines n'étaient pas sanguinolentes comme autrefois, ni leur jet interrompu. En introduisant la sonde dans la vessie, M. Desaull sentit vers son bas-fond une pierre qu'il jugea petile.

Il ne crut pas devoir faire subir de préparations particulières à cette femme, qui se portait bien d'ailleurs. Il lui fit en conséquence l'opération de la taille : c'était le cinquième jour de son entrée à l'hôpital. Elle fut située de la même manière que les hommes qu'on se propose de tailler. Deux aides écartèrent les grandes et les petites lèvres. M. Desault, ayant introduit un cathéter ordinaire dans la vessie, s'assura de nouveau de la présence de la pierre. Il donna au manche du cathéter une direction perpendiculaire à l'axe du corps, l'inclina un peu vers l'aine gauche , et appliqua la concavité de cet instrument sous la symphyse du pubis. Il engagea dans la cannelure du cathéter le bec d'un gorgeret corrigé d'Hawkins (l), dont le tranchant était tourné à gauche et en bas; et tandis qu'il enfonçait le gorgerel le long de la cannelure du cathéter il en abaissa un peu le manche, et éloigna par ce mouvement le tranchant du gorgeret, du bas-fond et du côté gauche de la vessie. 11 fit ainsi une incision oblique à la partie postérieure et gauche du canal de l'urètre et du col de la vessie. Il retira le cathéter, porta sur le gorgeret le doigt indicateur de la main droite, l'enfonça doucement jusque dans la vessie. Il introduisit les lenettes, et pour que le gorgeret ne coupât point, en le retirant, les parties sur lesquelles il glissait en sortant, il lui fit décrire au-

(1) M. Dcsault a corrigé le gorgeret d'Hawkins en ne lui conservant qu'une très-légère courbure. Par celle correction et par l'inclinaison du cathéter, on peut diviser le canal de l'urètre et le col de la vessie dans la même direction qu'avec les autres lilliolonies. Le gorgeret que M. Dcsault emploie pour les femmes adultes n'a que sept lignes de largeur dans la partie où finit son traucliani. 11 doit cire plus étroit pour elles que pour les bommes, chez lesquels il faut, outre le canal et le col de la vessie, diviser encore une poriion de la glande prostate.

VOIES URINAIRES. lOJ

tour des tenettes un demi-cercle de gauche à droite. M. Desault toucha de nouveau la pierre avec les tenettes, mais il ne put réussir à la charger. 11 sentait avec les bords de leurs cuillers un corps assez gros, dans l'endroit où il avait reconnu le calcul, sans éprouver le choc d'une pierre touchée h nu. Après quelques tentatives infructueuses, il retira les tenettes ; il porta une seconde fois le doigt indicateur dans la vessie, et, au lieu d'une pierre, il sentit une tumeur que le doigt repoussait facilement. Il eut un instant des doutes sur la nature de cette tumeur. Elle pouvait être un fongus de la vessie, un dépôt par congesUon formé dans l'épaisseur des parois de ce viscère , un corps étranger dans le vagin. Le doigt indicateur de la main gauche introduit dans ce canal détruisit en un moment la dernière conjecture.

Ea certitude où était M. Desault d'avoir touché une pierre dans l'endroit même qu'occupait cette tumeur, et la situation de cette protubérance vers la fin de l'uretère, lui firent soupçonner que la pierre était encore engagée dans le trajet oblique de ce conduit, et enkystée par les tuniques de la vessie. Il en fut convaincu lorsque, parcourant de nouveau , du bout du doigt, toute la surface de la tumeur, il distingua à sa partie inférieure un petit corps dur, coiffé d'un repli membraneux. Plusieurs chirurgiens qui assistaient à cette opération portèrent aussi le doigt dans la vessie et reconnurent tous la même disposition. La facilité et la sûreté avec lesquelles M. Desault avait coupé profondément, en diverses circonstances, les brides dans le rectum et dans les cavités au moyen de l'instrument que nous décrirons bientôt, lui firent naître l'idée de s'en servir dans cette occurrence. Le doigt indicateur et le doigt du milieu de la main droite , placés dans les anneaux de cet instrument, et le pouce dans celui delà lige, il le porta dans la vessie, le long du doigt indicateur de la main gauche; il retira assez la lame pour laisser libre l'échancrure de la gaîne; il appliqua celle échancrure sur la tumeur i» la laveur du même doigt; puis , en poussant doucement la lame, il coupa en une seule fois et sans danger la partie de l'urelère cl de la vessie qui recouvrait et retenait le calcul. Cela fait il relira l'instrument; et avec le doigt qui lui avait servi de conducteur , il dégagea la pierre dont il

TRAITÉ

acheva sans peine l'extraction avec les tencltes ordinaires. Le temps pendant lequel il fallut attendre un instrument dont on n'avait pu prévoir l'emploi , allongea un peu celte opération, qui, d'ailleurs peu douloureuse, fut soutenue avec courage par la malade.

Cette lemme, mise à la diète et à l'usage d'une boisson adoucissante, passa tranquillement la journée et la nuit suivante ; elle se plaignit seulement de cuissons produites par le passage des urines qui s'échappaient involontairement et goutte à goulte. Le 2, elle eut un peu de chaleur à la peau et de la fréquence dans le pouls ; le ventre n'était ni tendu ni douloureux. Le 3, ne souffrant point et croyant n'avoir plus d'accidents à craindre, elle prit des aliments solides qu'elle s'était procurés en cachette. Le 4, elle allait de mieux en mieux. Enhardie par l'impunité de la veille, elle mangea plus abondamment. Le 5 , il lui survint de la lièvre, la langue devint rouge et sèche, et le bas-ventre douloureux et tendu. Elle fut saignée du bras et mise à une diète sévère. Le C, elle était plus calme; la fièvre, la chaleur, la sécheresse de la langue, la douleur du ventre, étaient moindres : les urines sortaient toujours involontairement, mais presque sans cuisson. Le 8 , il n'y avait plus de fièvre, le ventre était redevenu souple : la malade retint environ un demi-verre d'urine, et le lendemain plein un verre. On lui permit de prendre un peu de nourriture. Le 10, elle rendit ses urines à volonté. On augmenta graduellement la quantité de ses aliments. Cette femme est restée dans l'hôpital jusqu'au vingtième jour de son opération et n'a pas cessé de retenir ses urines et de les rendre à volonté.

L'instrument dont M. Desault s'est servi peut s'appeler kiotome, coupebride (1)) kislitome à échancrure laté-

(1) M. Desault n'avait inventé cet Instrument que pour couper des brides dans l'intestin rectum; mais il s'en est servi depuis avec lo plus grand succès pour la résection des amygdales, pour emporter des fongus ou bien d'autres excroissances situées dans l'intérieur des cavités. La lame est disposée de manière que, lorsqu'elle traverse l'échancrurc , elle y pousse et (ixe solidement les parlies .'i diviser; avantage que n'ont point les ciseaux ni le bistouri, devant lesquels ces parties fuient quand elles sont mo-

rale. Il est composé d'une lame d'acier et d'une gaine d'argent qui la reçoit. Sa longueur totale est de 0 pouces. La gaine séparée de la lame a G pouces 4 lignes de longueur. Elle offre une échancrure demi-circulaire de 9 lignes de diamètre située à l'un de ses côtés près de son extrémité antérieure, qui est arrondie et dont la distance au commencement de l'échancrure a 7 lignes. Deux anneaux sont soudés latéralement à l'autre extrémité. La largeur de cette gaine près des anneaux a 8 lignes , et près de l'échancrure 7 lignes. La lame d'acier hors de sa gaine a 6 pouces 1 ligne de longueur, sans y comprendre sa tige , qui lui est continue, terminée par un anneau, et dont la longueur est de 18 lignes. Cette lame a deux côtés mousses, plus minces que son milieu; elle se termine par un tranchant en biseau, de 10 lignes de longueur, formant un angle de 35 degrés; elle présente près de sa tige un rebord à vive arête pour l'empêcher d'entrer avant dans sa gaine : elle a dans cet endroit 7 lignes et demie de largeur, dans son milieu 7 lignes, et près du tranchant C lignes et demie. La manière de se servir de cet instrument est décrite dans l'observation précédente. — Garengeot avait fait usage du bistouri dans un cas à peu près semblable. En 1723, il fit à Mantes, en présence de Quesnay, l'opération de la taille à un enfant âgé d'environ onze ans. Après avoir tiré de la vessie une pierre de la grosseur d'une petite olive et du poids d'un demi-gros, il ne put en extraire une seconde qu'il sentit située à la partie antérieure de ce viscère derrière le pubis , et enveloppée d'un ky^te ou sac membraneux. Cet état reconnu, il conduisit un bistouri le long du doigt indicateur de la main gauche porté dans la vessie jusqu'à la pierre ; il incisa avec cet instrument la portion du

biles: ce qui en rend la section difficile. Si ce que l'on veut couper est trop volumineux pour cire conlenu en entier dans l'ècliancrure , après en avoir divisé une portion; on y en engage une autre et l'on réitère le môme procédé jtisqu'à ce que le tou( soit coupé. Si l'on voulait emporter une lunieur dont le pédicule pût être attaqué en divers sens, après avoir coupé d'un côté on pourrait retourner l'insirument, le retirer même, s'il était nécessaire , lo replacer d'un autre côté et terminer ainsi la section (Journ. de cMr.) par M. Dcsaull, t. i, p. 46).

DES MALADIKS DES

sac qui retenait celle concrétion ; cl le bistouri retiré , il la ilésfagea avec le doigt indicateur de la main droite, puis, au "moyen d'une tenelte, il lira sans beaucoup d'en'oils une pierre de la grosseur d'un œuf de poule et du poids de 16 gros et demi. L'enfant fut Irès-incommodé pendant quinze jours et guérit parfaitement ( Mdm. de l'Ac. de ch., t. Il, p. 287 ). Malgré ce succès, l'incision avec le bistouri a de grands inconvénients. Il est difficile de couper avec la pointe de cet instrument sur une surface qui souvent est inégale et raboteuse. Le bistouri peut glisser sur la pierre, qui est ordinairement ronde, et percer la vessie. On n'a pas ces dangers à craindre du kiotome de M. Desault. La lame de l'instrument est cachée , sa pointe ne peut blesser; on ne coupe que ce qu'on veut : si l'on ne divise point assez la première fois, on retire la lame, on place plus avant l'échancrure , et par ce moyen on étend les incisions aussi loin qu'on le désire (1).

MALADIES SE lA VESSIE,

Les maladies de la vessie sont les tumeurs , les plaies , !e catarrhe , l'inflammation, la gangrène, l'abcès, l'ulcère, la fistule , la paralysie, le fongus, les varices, les hydatides et les corps étrangers contenus dans sa cavité. L'histoire de ces maladies sera précédée de celle des

(1) Un fait du genre dont il s'agit a été observé par Béclard. Il est fort curieux ; le voici tel qu'il est rapporté par M. OUivier d'Angers {Mémoire sur la taille bilatérale). — Une femme de trente -six ans fut opérée de la taille pour la troisième fois, en 1822, La première fois la pierre était friable; l'opération fut simple. Un an après, à la seconde opération, Béclard reconnut qu'une portion de la pierre était chalonnée dans l'uretère droit; il incisa ce canal sur la pierre, saisit celle-ci , et l'amena au deliors. Dans l'intervalle de ces deux opérations la malade n'avait pas cessé de souffrir ;i la région de la vessie, et de rendre involontairement les urines. Pendant les deux années qui suivirent, elle ne ressentit aucune atteinte de sa maladie habituelle; mais bientôt de nouvelles douleurs et une nouvelle incontinence d'urines, parfois niùlôes de sang, lui révélèrent l'existence d'un nouveau calcul. Toutefois l'extraction n'en fut pra-

voiES uaituiRts. 167

vices de çonforaialion de ce viscère, dis vices relatifs à sa ïonue , à sa grandeur et à l'épiiisseur de .ses parois.

Des vices de coiijonnation de la vessie.— Il est exlrêmeuienl rare de ne point trouver de vessie urinaire à l'honinie.

Lorsqu'elle manque , les uretères s'ouvrent dans le rectum. Richardson rapporte, dans les Trawsaclions philosophiques (vol. 7 ) , l'histoire d'un garçon du comté d'York, qui vécut dix - sept ans sans avoir jamais uriné par la verge , et qui cependant avait joui d'une bonne santé. L'urine de ce jeune homme sortait par l'anus. Il avait une diarrhée continuelle , mais qui ne l'incommodait pas beaucoup. Les uretères peuvent aussi s'ouvrir dans le vagin , comme le rapporte Haller ( Elément, phyf. , tora. 7 , p. ';97), d'après Klein, Schradcr. ( No'i'. Ephem.ciir. iint.; v. 1, Obs. 38, et Dec. 42 , Obs. 68). — Binninger donne un exemple de la terminaison des uretères dans l'urètre (Obs. medic. 24, cent. 2 ). Il assure que dans le cadavre d'Habraham Clef, dont il fit l'ouverture en présence de plusieurs chirurgiens , il n'y avait pas de vessie urinaire. Un stylet introduit dans l'urètre passa alternativement dans l'un et l'autre uretère. Après avoir fendu les reins , qui étaient trèsamples et sans calculs , quoique Clef en eût rendu un par la verge un an avant sa mort , Binninger poussa le môme stylet dans le commencement de chaque

tiquée que dix-liuit mois plus (ard; elle fut longue et douloureuse. — La paroi antérieure du canal de l'urôlre et la vessie ayant été incisées, une pierre fut retirée: elle était friable et se brisa en trois ou quatre fragments. Béclard, se servant ds son doigt comme d'une sonde exploratrice, reconnut qu'il n'avait obtenu qu'une portion do calcul, et que l'autre portion se trouvait engagée dans l'uretère droit. Il fit une première incision, puis une seconde, en glissant son bistouri boutonné entre le conduit et la pierre; n'ayant pu réussir à la saisir avec les lenettcs , il chercha et il parvint ù la culbuter avec le bouton. — Le calcul avait à peu près la forme d'une équcrre, dont l'angle correspondait à l'insertion de l'uretère dans la vessie. La partie contenue dans le réservoir était plus grosse que celle engagée dans le conduit : celte dernière avait le volumcd'imo forle aveline ; elleétait dure et douce au loucher. — La femme so trouv.a parfaiteincnl guérie en dix-luiil jours. S.

TKAITÉ

uretère, et le conduisit de suite et immédiatement dans l'urèlrc. Enfin , pour lever tout doute, il fendit les uretères sur le trajet du stylet , et l'on vit qu'il n'y avait aucun corps intermédiaire entre ces conduits et l'urètre. Des détails sur la manière dont Clef urinait depuis sa naissance auraient rendu ce fait plus insli'uclif. Binninger dit qu'il survint toutà-coup h Clef une grande difficulté d'uriner, quand le calcul qui sorlit de la verge s'engagea dans l'urètre ; il ajoute que tantôt l'urine s'airètait subitement , et tantôt elle s'écoulait avec ardeur et en petite quantité. Mais ce rapport n'instruit point sur l'éjection habituelle de ce liquide. Clef urinait-il involontairement et goutte à goutte , ou par intervalle et par jet ? Comme il n'avait point de vessie , les uretères étant dilatés pouvaient servir de réservoir à l'urine. M.ùs ces conduits n'ayant point de fibres musculaires et ne jouissant point de la faculté motrice , ce liquide ne devait en sortir que par son poids et par la pression des parties voisines, et surtout par celle du diaphragme et des muscles abdominaux.

Au reste, dans des cas de celte nature , il faut prendre garde d'être induit en erreur ; quelquefois la vessie est si petite et si resserrée qu'elle semble ne pas exister.

Un vice moins rare de conformation de la vessie est celui où ce viscère ne se forme pas complètement , oii il ne fait point un sac propre à recevoir et à contenir l'urine, où sa partie antérieure manque, où sa cavité est ouverte , où il n'existe que sa partie postérieure qui se présente à nu hors du ventre , entre les os pubis, et forme un fongus rougeàire, plus ou moins saillant, sans téguments , auquel on voit deux petits trous qui sont les embouchures des uretères , et d'où l'urine sort involontairement et goulle à goutte. On trouve des exemples de celle conformation vicieuse dans les Observations de Blasius ( Pari. 4 , Obs. 6); de Slalpart Vanderwiel {t.<2., p. 266); de Bartholin, [Cent. 2 , Hist. Or,) ; d.ms les Essais d'Edimbourg [t. 3,/;. 257) ; dans le Journal encyclopédique {AoiUn^d); dans le Journal de médecine de P.iris (/. b,p. lOS; t. ^7, p. 26) ; dans les Mémoires de l'Académie des sciences de Paris, I7C1, où l'on rapporte une observation de Lemery f .ile en 1741, et trois fails observés par M. Tenon ; enfin dans le second volume des Gommentaircs de médecine, par une société de médecin?

d'Edimbourg f/). 437). — Ce dernier exemple a été donné par M. Innés, prosecteur du docteur Monro. Il concerne un homme âgé de trente et un ans, né de parents sains , et qui avait au-dessus des pubis un fongus rougeâtre, semblable aux chairs qui végètent d'une plaie , et d'où l'urine sortait involontairement.

Celte excroissance , du volume d'une pomme de moyenne grosseur , avait de chaque côté une ouverture d'où l'urine s'écoulait , et dans laquelle on pouvait introduire un gros stylet long de six pouces et courbé dans si longueur. Cet homme l'adaptait lui même dans l'orifice des uretères , et le conduisait en arrière et vers le côté externe. En portant profondément ce stylet, il ressentait une légère douleur vers les reins, et le plus souvent du côté opposé à celui où le stylet était introduit. L'urine coulait continuellement de ces ouvertures, à moins qu'il n'y eût quelque obstacle accideiilel de chaque côté ; et alors la rétention de cette humeur causait une grande incommodité: mais elle se dissipait en portant un stylet dans un des uretères; ensuite l'urine s'écoulait comme auparavant. Cet homme avait une verge imparfaite, sans urètre, ayant une gouttière en place de ce canal , comme si elle eût été fendue dans sa longueur. On distinguait dans l'écarlement des corps caverneux , au périnée, un petit gonflement formé par les muscles du bulbe de l'urètre. On sentait deux testicules au-dessous des anneaux. Le scrotum était vide et petit. Il n'y avait pas vestige de nombril. Quand la verge était frottée elle se gonflait un peu, mais il n'y avait aucune émission (le semence. Cet homme avait très-peu de barbe relativement à son âge. Il se montiait pour de l'argent, et disait qu'il avait des règles comme une femme ; mais il n'avait aucune marque du sexe féminin, ni d'autre ouverture extérieure que colle des uretères et du rectum : le sang qui paraissait quelquefois venait de l'fxeoriition du fongus, — J'ai vu ce même vice de conformation à deux enfants qui ont été présentés à l'Académie royale de chirurgie. L'un , âgé de huit ans, avait au-dessus des pubis nu fongus du volume d'une grosse noix, rougeâtre, enduit de mucosili s, un peu sensible, et qui saignait quand on le froissait. Ou y voyait deux ouvertures peu élniguces l'une de l'autre, et d'où l urinc suiulait goulle à goutte, continuclicmeni, et sans que reufaut la sentit. Les os pubis pa-

raissaicnt sans symphyse; ils dlaicnt ccarlds entre eux d'environ deux ponces, déjclés en dehors, de manière qu'ils formaient avec les tcgumenls une protubérance oblonpiie et qui s'étendait de l'épine de l'os des hanclies d'un côté à celle du côlé opposé. Au-dessus du fongus était un léger tubercule ou repli de la peau, qui annonçait la trace de la cicatrice ombilicale. Au-dessous de ce fongus était la verge , qui avait un pouce de longueur, et présentait le long de son dos ou de sa partie supérieure un sillon rouge, en forme de gouttière , et large d'une ligne. Ce demi-canal semblait être l'urètre fendu dans sa longueur ; il commençait à l'extrémité du gland, qui était aplati, comme divisé en ■deux parties dans les deux tiers de son épaisseur, et il se terminait au pubis par un trou où l'on voyait un petit tubercule. Les corps caverneux étaient au côlé et au dessous de ce sillon. Il y avait au b.is du gland un prolongement de peau en forme de prépuce. Le scrotum était bien conformé et contenait les deux testicules; sa peau était brunâtre. Cet enfant avait une enlérocèlc inguinale du côté gauclie.

L'autre sujet était âgé de quinze ans, et demeurait h Bicôtrc. Son urine sortait également d'un fongus situé à la région du pubis. Il avait les parties externes de l'excrétion de l'urine et de la génération semblables à celles d'un autre enfant qui avait le même vice de conformation. Celui-ci est mort subitement âgé de dix-sept ans, 'u la suite d'une ivresse d'eau-de-vie : son cadavre a été ouvert par M. Desaull. l^'exacte ressemblance des parties externes de ces deux sujets a donné lieu de croire qu'il n'y avait pas de différence pour les parties internes. Voici ce que M. Desaull a observé sur ce dernier sujet. — Les os pubis étaient écartés entre eux d'environ trois pouces. Cet écarlement, qui augmentait la distance ordinaire des épines antérieures de chaque os iléum , était occupé supérieuremtnt par un ligament très-fort, très-épais, large d'un Iravers de doigt, et recouvert par la peau, qui lui était Ircs-adhéreiite. Ce ligament affermissait si bien les os pubis que la démarche de l'enfant avait été à peine vacillante. Au-dessous de celle partie s'élevait un fongus ou bourgeon ch.irnu, rouge, et qui avait été tn\s sensible, surtout prnilant le froid. Ce fondus était de la ijrosseur d'un petit œuf de j'oule :

VOIES uniNAlRES. iOJ il avait à sa partie inférieure deux trous d'oii l'urine s'écoulait gouHe à goutte. Il louchait et était appuyé sur deux corps ronds, semblables à ceux qui résulteraient d'une division verticale du gland jusqu'au canal de l'urètre; et c'étiiit elVeclivemint le gland , ainsi conformé , sur lequel on remarquait une gouttière formée par la paroi inférieure de l'urètre , comme lorsque ce canal existe. Vers le milieu de celle paroi et dans la partie de l'urètre qu'on nomme, dans l'état nalurel, fosse naviculaire, s'élevait un tubercule semblable au vérumonlanum : aux côtés de ce tubercule étaient les deux orifices des conduits éjaculalcurs ; au dessous du gland se trouvait un lambeau de peau imitant un prépuce fendu dans sa partie supérieure. Le périnée était un peu saillant, et présentait un petit .'icrotum qui, cependant, ne contenait point les testicules. Ces organes étaient près du pubis dans deux replis de peau, qui, par leur ligure et leur situation , ressemblaient aux grandes lèvres des femmes. Ils avaient la même conformation que dans l'état naturel , et étaient seulement plus ])elits qu'ils ne le sont communément à 1 âge de dix-sept ans. Les conduits déférents suivaient leur direction ordinaire et se terminaient dans les vésicules séminales. Ces vésicules étaient très-petites et situées derrière la partie inférieure du fongus. On n'a pas trouvé de prostate. Les corps caverneux avaient leurs attaches aux os ischion et pubis, comme dans l'état bien conformé; mais ils se portaient vers le fongus, où ils se terminaient après s'être réunis. La seule différence que présentassent les muscles du périnée, c'est que les fibres du bulbocaverneux étaient exactement transversales ; celles des ischio-caverneux avaient leur direction naturelle. L'extrémité inférieure du rectum était Irès-dilatée et ressemblait à la vessie lorsqu'elle est pleine d urine dans l'état naturel. Les deux trous uruiaires du fongus étaient les orilices des uretères, qui s'y rendaient jiar une ligne très-courbe. On n'a ])as vu d'ouraque: il n'y avait pas d'ombilic à la place ordinaire, ni de cicatrice ombilicale bien apparente au-dessus du fongus; mais sous le ligament des pubis commençait un repli du péritoine oii se trouvaient les cordons ligamenteux qui résultent de l'oblitéraliou des artères et de la veine ombilicale. La substance de ce fongus était formée

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(l'un tissu mem1)i'aneiix, cellulaire cl vasculeux. Sa sensibilité et rinscilioii des uietcies h sa base marquaient que le bourgeon charnu était la partie postérieure de la vessie. Toutes les autres parties du corps de cet enfant étaient bien conformées.

Un fuit communiqué en février 1789, à l'Académie de chirurgie, par M. Deschamps , chirurgien en chef de l'hôpital de la Charité, a présenté quelques différences sur ce vice de conformation. Un homme, âgé d'environ Irenle ans, et mort d'une lièvre putride à l'hôpital de la Charité, avait les parties de la généralion tellement conformées, que l'étendue de la verge, depuis la symphyse du pubis, était d'un pouce, et depuis la racine du scrotum , de deux pouces : ce corps était aplati supérieurement, et convexe inférieurement. Cet aplatissement présentait une gouttière prolongée depuis la pointe du gland jusqu'à un corps rougeâtre situé entre les os pubis , d'où l'urine s'écoulait, et formé pur la paroi postérieure de la vessie. Cette gouttière était plus large à son origine , et l'on voyait dans le milieu de celte partie, le vérumontanura, les orifices des canaux éjaculateurs et ceux des conduits de la glande prostate. Le gland était divisé en deux parties. L'origine des corps caverneux n'olTrait rien de remarquable ; mais ces deux corps, au lieu de se confondre à la verge, étaient seulement appliqués l'un contre l'autre, et ne se réunissaient que par leur extrémité antérieure à la base du gland. Cette union était telle que l'air poussé dans l'un de ces corps ne passait point dans l'autre :

le bulbe de l'urètre se voyait supérieurement et dans leur intervalle.

Les testicules, les vésicules séminales et la glande prostate n'ont offert de particulier que d'être plus petits qu'ils ne le sont communément à cel âge. Il n'en était pas de même des reins. Ils étaient inégalement bosselés et très-gros; leurs bassinets très-dilalés contenaient encore de l'urine en assez grande quantité. Les uretères, depuis leur naissance jusqu'au voisinage de la vessie, avaient les dimensions des intestins grêles; puis ils se rétrécissaient tout 5 coup , perçaient successivement les difl'érentes tuniques de la paroi postérieure de la vessie et s'ouvraient à la partie inférieure et latérale du corps vésical placé euire les os pubis. Ce cor] s n'étaitque la paroi postérieurede la vessie, (.t la seule partie qui cxis tiX de ce

viscère. Il formait une tumeur d'un rouije brun, d'une ligure plutôt demi-circulaire qu'ovulaire, etsiluéeentre les os pubis, qui étaient écartés l'un de l'autre d'environ trois pouces , et assujettis par un ligament transversal , comme tendineux , long de quatre pouces, cl attachée par ses extrémités à la partie supérieure et postérieure de latubérosité de la branche horizontale de ces os. Âu-dessous de ce ligament était la tumeur urinaire qui faisait ensuite une saillie extérieure à travers une ouverture de la peau et se divisait en trois lobes, deux latéraux et un moyen qui en formait la plus grande partie. Quoique cette tumeur adhérât dans une grande partie de sa circonférence à la peau, elle était susceptible d'être replacée presque en totalité dans le bassin. A sa partie inférieure , qui était concave, se remarquaient les ouvertures des uretères ; et de son bord supérieur convexe, ou de son sommet, l'ouraque se rendait avec les artères ombilicales à un tubercule de la peau peu éloigné de la tumeur vésicale, et qui était la trace de l'ombilic.

L'examen extérieur de ces vices de conformation et le suintement de l'urine à travers le fongus, suffisent pour ne pas se méprendre sur leur nature, et pour juger, par leur rapport, des différences qu'ils présentent. Dans quelques sujets, comme chez celui dontM. Tunon a donné l'histoire à l'Académie des sciences en 17G1, le scrotum n'existe point : il y a seulement lin pliou l'on senties îesticules plus ou moins près des aines. Chez d'autres sujets, le scrotum se trouve dans l'élat naturel; quelques-uns ont une hernie inguinale, d'autres n'en ont pas. Dans tous les cas de ce vice de conformation de la vessie , lu verge est courte , sans urètre ; la cicatrice ombilicale ne se trouve point à sa place naturelle, elle siège immédiatement au-dessus de la tumeur vésicale, et ne se distingue quelquefois que par un pli cutané qui est étendu en manière de croissant. Ce pli , ce tubercule, cette trace ombilicale est si peu apparente, dans quelques sujets , qu'on pourrait croire qu'ils n'avaient point de vaisseaux ombilicaux , et que, renfermés dans la malrice.ils tiraient leur nourriture de la liqueur de Tamnios. iMais l'examen des parties intérieures prouve l'existence des vaisseaux ombilicaux. M. Tenon a disséqué deux enfants nés avec le même vice de conformulion: l'un, âgé de deux mois, avait au-dessus du pubis un corps

DES MALADIES DES

membraneux gros comme une mûre, plissé, brun , où se voyaient deux petits trous qui terminaient les uretères ; deux lignes au-dessus de ce corps , était un bouton cutané, gros comme un pois. M.

Tenon ouvrit le ventre de cet enfant , il suivit intérieurement les artères ombilicales , la veine ombilicale et l'ouraque , jusqu'à ce tubercule cutané auquel les vaisseaux s'altacbaient. L'ouraque s'étendait par son autre extrémité à la tumeur membraneuse formée par la partie postérieure de la vessie , dont toute la partie antérieure manquait. M. Tenon vit clairement que le tubercule cutané était l'ombilic, qui, au lieu d'être situé comme à l'ordinaire , était dans ce cas immédiatement au-dessous du pubis; en sorte que les artères ombilicales et l'ouraque étaient plus courts , la veine ombilicale plus longue que dans l'état naturel. — L'autre enfant mourut âgé de trois mois. M. Tenon remarqua que les uretères aboutissaient aux deux trous de la tumeur vésicale qui sortait par la ligne blanche au-dessus du pubis ; et dans le voisinage de l'ombilic , les vaisseaux qui entraient dans la composition du cordon ombilical aboutissaient immédiatement au-dessus delà tumeur à l'ombilic. L'ouraque avait tout au plus deux lignes de long, ce qui fait qu'il ne paraît pas exister chez des sujets plus âgés.

Il est donc certain que les enfants affectés de ce vice de conformation ont des vaisseaux ombilicaux qui forment un cordon , lequel sort du ventre vers la partie supérieure de la tumeur vésicale par le même écartement de la ligne blanche où se manifeste cette tumeur. D'ailleurs est -il possible que l'embryon humain vive, se développe, sans l'existence de ces vaisseaux qui lui portent la matière de la vie, le sang, et qui rapportent ce liquide au placenta pour y subir une nouvelle élaboration? L'embryon développé et parvenu au terme de sept, huit mois, peut entretenir sa vie p;ir ses propres forces , et en absorbant une partie de la sérosité lymphatique qui l'environne. Les cas de cordon ombilical putréfié ou à double nœud très serré, qu'on a vu à des enfants nouveau-nés et bien ])ortanls, autorisent à le penser; mais avant ce terme l'embryon ne se nourrit que du sang qui lui est apporté du placenta par la veine ombilicale.

L'autopsie intuitive des parties intérieures de ces vices de conformation apprend qu'il ne se trouve à la vessie

VOIES UniNAIRES. 1/1 que sa paroi postérieure. Elle montre aussi les ressources de la nature pour suppléer au réservoir de l'urine par la dilatation considérable des uretères dans presque toute leur longueur, et par leur rétrécissement au voisinage de la vessie ^(). On ne peut guérir cette difformité. L'urine suintant continuellement des orifices des uretères qui paraissent à la surface du fongus, et s'écoulant par là en plus ou moins grande quantité suivant les boissons , l'exercice , etc., il en résulte une incommodité bien désagréable qui montre l'avantage d'avoir une vessie, un réservoir dans lequel ce liquide puisse s'amasser et être retenu un certain temps. En effet, la propreté nécessaire pour la vie humaine demandait ce réservoir; aussi, ceux qui en sont privés et dont l'urine se répand sur la peau, sont-ils sujets à des cuissons, à des boutons crysipélateux, à l'excoriation des téguments et à la mauvaise odeur que donnent leurs vêlements qui restent imbibés d'urine.

Nous avons observé ces incommodités sur un homme âgé de quarante-huit ans, qui s'est présenté à l'Académie de cbirurgie en i786. Il portait depuis sa naissance , à la région hypogastrique , un fongus vésical d'où l'urine coulait goutte à goutte. Depuis six ans les téguments s'étaient ulcérés dans la circonférence de ce fongus et dans une grande étendue : l'ulcération présentait beaucoup de chairs fongueuses ; ses bords étaient relevés et calleux ; quelquefois cette ulcération se cicatrisait dans les deux tiers de son étendue ; mais bientôt après, elle reprenait son premier état. Cet homme, huit mois avant sa mort , fut sujet , à la suite d'un effort qu'il disait avoir fait, à une hémorrhagie périodique qui venait du fongus, et dont il était attaqué presque tous les mois. La quantité de sang qu'il rendait était quelquefois très-abondante , et l'obligeait de se coucher pour en arrêter le cours. Environ deux mois avant qu'il mourût, celle hémorrhagie cessa ; il n'en soulïrait pas de vives douleurs, mais il était fort incommodé de

(1) Chaussier a donné le nom d'ectro~ phie à c(; vice de conformation. On en trouve beaucoup d'exemples dans les auteurs et dans les recueils scienliliqucs. Moi-même j'en ai observé plusieurs, et soumis deux ou trois à l'Académie de médecine. S.

THAlTJi

son incoiiliiicnce d'urine et de l'odeur infecte cju'elle répandait.

M. Lesagc, chirurgien à Argenlan en Normandie, a donné )a dcscriplion nnaloniique du vice de confornialion de lu vessie de cet homme. La veigc n'avait pas plus d'un pouce et demi de longueur; elle était aplalie de haut en bas, sans forme de gland, ni canal d'urètre. Le .sujet n'y avait jamais senli d'érection. Le scrotum était dans l'état naturel, et contenait les deux teslicules. Il avait deu\ hyilrocèles par épanchemcnt: celle du côté droit avait environ six pouces de circonférence et s'étendait depuis le fond du scrotum jusque dans l'abdomen, plus de trois pouces au-dessus de l'anneau qu'elle avait dilaté environ de deux pouces pour son passage. L'hydroccle du côté irauche encore naissante se termi-' liait à l'anneau. Toutes deux lui étaient survenues depuis reffort qu'il avait fait avant qu'il survînt des hémorrliagies du fongus. Peut être ces hydrocèks n'étaient-ellcs qu'un amas d'eau dans le sac herniaire d'un intestin ou de l'épiploon libre, sans adhérence, et qui serait rentré dans le ventre quelque temps avant la mort. Toutes les parties contenantes de l'abdomen , près du fongus, étaient tellement confondues et unies entre elles dans l'étendue de l'ulcère cutané, qu'il était impossible de distinguer leurs différences. Elles formaient une masse homogène, pour ainsi dire, cartilagineuse, qui avait plus de quatre pouces d'épaisseur. L'épiploon, très-chargé dégraisse, s'étendait jusque dans le fond du bassin, cil était contenue une partie des intestins grêles. Les reins avaient un volume et une position naturels. Celui du côté droit contenait un peu de matière purulente ; son bassinet, qui avait une grandeur extraordinaire, en fournit plus d'un demi-verre : son uretère contenait beaucoup de pus ; il avait à sou origine environ dix lignes de diamètre, et se terminait par un orifice d'environ deux lignes dans le centre et à la partie inférieure du fongus vésical. Le rein du côté gauche était sain ; il ne contenait que de l'urine ainsi que son uretère qui excédait peu la grandeur naturelle , et qui se terminait dans le fongus à deux pouces de dislance de celui du côté droit. Ce fongus était la paroi postérieure de la vessie, comme dans les cas précédents. Les os pubis étaient écartés. Cet homme éprouvait de l:i dillicullé dans les niou- •vements de progression , il marchait en

tirant beaucoup sur les hanches ; cependant ce défaut de conformation ne l'empêchait pas de faire ;t pied quelquefois douze lieues dans un jour.

L'inflammation et l'ulcération des parties enviionnantcs du fongus de cet homme ont fué parliculièrenient l'attention de M. Pipelet , chirurgien de Paris, et lui ont fait naître l'idée d'une boîle propre à recevoir l'urine, et à empêcher l'clTusion de ce liquide sur la peau et les vêtements. Mais avec cette difformité, qui exige beaucoup de soin, de propreté, on peut vivre plus de quarante ans, comme le prouvent le fait qui vient d'être rapporté et plusieurs autres cités par les auteurs. L'homme dont parle Blasius avait trente-cinq ans, et jouissait d'une bonne sanlé. Celui que M. Tenon a examiné, était âgé de trente-sept ans ; il se portail bien , n'avait jamais été malade qu'une fois; sa mémoire, son esprit et ses sens étaient excellents; il ne sentait aucun désir pour les femmes, et son espèce de verge n'avait eu aucune érection. Les autres sujets adolescents que nous avons vus, étaient également impropres à la génération. Enfui le musicien , âgé de quaraute-deux ans , dont l'histoire est consignée dans le Journal de médecine de Paris, tom. xxvii, qui rendait ses urines par un fongus au pubis, et qui avait aussi un yicc de conformation aux organes sexuels, n'avait jamais eu ni érection ni désir du co'it. — Un autre vice de première conformation se trouve dans quelques enfants qui ont une vessie, mais dont l'urètre est fermé par une membrane ou un corps étranger qui s'oppose à la sortie de l'urine par ce canal. Alors ce liquide est forcé de s'échapper par rouraque(l) ou par un pro-

(1) L'ouraqne esl-il dans le fœtus un canal qui s'éleude du sommet de la vessie vers l'ombilic, où il passe avec les vaisseaux; ombilicaux? La plupart des anatomisies le prétendent, d'auircs soutiennent que ce n'est point un canal ; que la dissection ne monirc, dans beaucoup d'enfants nés à terme, et dans des fœius de sept ;i liuit mois, qu'un cordon composé de quelques filets membraneux , longitudinaux , unis enirc eux et rccouverud'unomembranc; cl que l'air soufflé dans leur vessie , ou , le mercure dont ou l'avait remplie, ne passait point dans ce cordon. Mais les expériences de Italler el de Norcon, son disciple, ont démontré que l'ouraciue est un canal. Ils y ont lu-

DES MALADIES DES

longement de la tunique inleine de la ves-^ie , qui s'élend le lonff de ce cordon membraneux. H sVlève à l'ombilic un fongus rcugcàlre qui n'a qu'une ouvertnre, ou qui préienic idnsieuis perluis d'oii'sninle l'urine. Ce tongus est formé par le tissu cellulaire de l'ombilic, et par l'extrémité extérieure de l'ouraque ou du prolongement de la tunique interne de la vessie. Littre a donné , en 1701, à l'Académie des sciences , l'histoire d'une tille de dou^e ans qui avait presque toujours rendu ses urines par le nombril , et dont le col de la vessie se trouvait bouché par une chair fongueuse. Mais voici une observation de Cabrol qui est plus intéressante , et que nous rapporterons sans changer les expressions de l'auteur.

n En l'année 1650, estant à la suite de monseigneur de Monlmorancy , dans lu ville de Beaucaire, sur les quatre heures du soir, fut faict un salue d'arquebuza-

VÔIES URINAIRES. 173

des pour la garde de la ville , au-dcuant de la poiie de madamoiselle de Varie, ou pour lors i'estoy assis avec plusieurs damoyselles ; cesie scopelrie apporta vn dommage particulier , car le papier de l'une de ces arquebuzades donnant sur le s.ible , resaiilit sur le visage et sur les mains de trois ou quatre, dont je fus appelé pour penser la plus blessée ; en la pensant je senly <ine puanteur d'vrine si forte que je fus presque contraint de la quitter sans acheuer de la penser, ne sçachant toutefois bonnement ingrr d'oii pVocédoit ceste l'éteur, ou de la blessée ou d'un autre qui lenoit la chandelle, mais bien-tost après je lus esclaircy de ce doute par niadamoyselle de Varie, qui m'asseura que c'esloit celle qui m'esclairoit qui puoit ainsi, et que son père donneroit volontiers la moylié de son bien , et qu'elle fust bien guérie Je la priay de me la faire voir, et m'offris d'apporter tout le remède, que je pour-

iroduii une soie de porc; ils ont vu le mercure y passer jusqu'à un pouce au deli de l'ombilic. Ilaller en a exprimé une liumeur gélatineuse; d'autres anatomistes y ont trouvé de l'urine. J'ai vu, une seule ibis , ce canal sur un enfant nouveau-né, et je n'ai trouvé qu'un cordon fdaraenleux sur plusieurs autres enfants du même âge. Ce canal avait une forme conique , sa base ou son commencement répondait au point vertical supérieur de la vessie; son diamètre diminuait en approchant de l'ombilic , et près de cetle ouverture il devenait presque aussi fin qu'un cheveu et se terminait par denx ou trois filets membraneux qui se perdaient entre les vaisseaux ombilicaux. Si l'ouraque ue parait pas exister comme canal dans tous les sujets, c'est que, quelque temps avant la naissance, ce conduit, préparé par la nature pour donner issue à l'urine lorsque ce liquide ne peut s'éctiappcr par l'urètre, se ferme, devient solide, ligamenteux; sa cavité s'oblilère comme celle do la veine ombilicale, et n'est plus susceptible d'être dilatée ni do recevoir l'urine. QueUiucfois, cependant, il reste ouvert. Ilaller a introduit une soie de porc dans l'ouraque d'un sujcl adulte. 11 rapporte que dans un autre sujet on y a vu des graviers. En janvier 1787 M. Boycr m'a montré la vessie d'un homme de Ircnle-six ans dont l'ouraque formait un canal d'un pouce et demi de longueur, et contenait douze pierres urinaires de la grosseur de grains de millet. Nous nous summe.s assurés

que ce conduit n'était point formé par une poclie vésicale ou par un prolongement de la tunique interne de la vessie à travers les autres tuniques. Il y avait bien une poche de celte nature ;\ la vessie , elle était située à un pouce de distance de l'ouraque; son entrée était étroite et comme resserrée par un sphincter, puis lacavité s'élargissait et formait au dehors de la vessie une protubérance ovalaire sans adhérence aux parties voisines. Au contraire, le canal qui conienait les pierres était évasé du côté de la vessie et diminuait de dianiè;re en s'approcliant de l'ombilic; d'ailleurs sa substance était plus ferme et plus dense. Ce même sujet avait à l'urètre, vers la base du vérumontanum, un enfoncement de cinq lignes de profondeur, oij le bec d'une sonde au-fait pu facilement s'arrêter. Mais ces phénomènes sur l'existence de la cavité de l'ouraque dans l'âge adulte sont très-rares; et l'on peut prendre pour une dilatation do l'ouraque l'allongcmenlen forme decanal d'une partie de lamembrane interne de la vessie entre les intersiicus de la tonique musculeuse, à l'endroit où cette tunique embrasse ce conduit, il est même probable que chez la plupart des jeunes gens et des adulies où i'urine ne peut plus sortir par l'urôirc, et où elle s'échappe par l'ombilic, cette nouvelle issue vient de la rupture do l'espèce de hernie formée par la membrane inicrnc do l.t vessie près de l'ouraque cl prolongée à l'ombilic, plutôt (juc (le la dilatation de ce cordon mijmbrancux.

TRAITÉ

rois à son mal ; sur ccstc asseurancc elle me fui présentée le lemlcmain malin, et Irouvay son ombilic alongé de quatre doigts et semblable à la creste d'un coq d'inde , et qu'elle pissolt ordinairement par l'ouraque. Enfin ayant recogneu son mal , mon appareil estant prest , sur le point que je voulois commencer l'opération, je me representay tout à coup le danger qui en pouvoit advenir , et que la mort seroit inévitable en fermant le trou d'en baut, si on ne donnoit issue à l'urine par le conduit d'embas ; mais la pitié fut à l'exhibition des pièces, car la patiente, qui pouvoit estre aagée de dixliuit à vingt ans, n'y vouloit aucunement entendre; enfin vaincue des prières du pere et de la mere, consentit d'en faire la montre ; je trouvai l'orifice de la vescie fermé d'une membrane , espesse d'un teston ou plus , le reste bien formé, qui fut cause que je m'attaquay premièrement à ceste partie inférieure , et ayant faict l'ouverture, luy mis une canule de plomb, jusques au dedans du corps de la •vescie , pour tenir le conduict libre, et faire que l'urine eut sou naturel passage par la : le lendemain je proceday à l'operalion de l'ombilic , et y fis une ligature pareille à celle des opérateurs lorsqu'ils coupent une enterocele , car je fis passer l'éguille trois fois par un mesme trou, en embrassant la seconde fois un des costés tant seulement , et la tierce l'autre , avec un filet fort et bien ciré : cela faict, je couppay près delà ligature, caulerisay le bout , et l'escbarre tombé, le traitlay avec détersifs et dessiccatifs comme les autres ulcères , et fut entièrement guérie dans douze jours : par ainsi je m'acquitlay fidellement de la promesse que j'avois fait de la guérir : mais je me vis frustré de celle de mademoiselle de Yarie, la moitié du bien du pere estant convertie en un double ducat qui me fut donné pour le salaire de ma peine. » {Observation 20.)

Ce fait montre qu'il est facile de guérir cette incommodité. La première indication curative est de rétablir le cours de l'urine par l'urètre, comme l'a fait Cabrol, qui, avant de traiter le fongus, -voulut connaître l'état de conformation de ce canal. L'ayant trouvé ferme par une membrane , il commença par 1 ouvrir, puis il introduisit dans la vessie une canule ou sonde pour établir le - cours de l urine par la voie naturelle. Ensuite il rempli l la seconde indication, qui est de lier la base du fongus. Une

simple ligature circulaire sulïil quand la base de l'excroissance a peu d'étendue : ou ne doit la traverser de deux liens pour les nouer séparément de chaque côté, que quand elle est large. En peu de temps le fongus se corrom|it, la suppuration le sépare , et la guérison est parfaite lorsque l'urine continue à s'écouler librement par rurctie. Car si ce canal redevient obstrué ou rend le passage de l'urine diflicile, l'ouraque , ou le prolongement vésical dont la cavité ne sera pas encore effacée , se dilatera , et pourra s'ouvrir à l'ombilic pour donner issue à l'urine. Littre a vu l'ouraque creux et dilaté jusqu'à cinq travers de doigt au-dessus de la vessie chvz un garçon âgé de dix huit ans , dont le col de ce viscère était rempli par une grosse pierre. Si ce calculeux eût vécu plus long-temps, l'ouraque ou le prolongement de la vessie qui l'accompagnait se fût peut-être ouvert à l'ombilic.

De la multiplicité des vessies urinaires. — L'homme n'a qu'une seule vessie urinaire. Il se trouve très-rarement dans le même sujet deux ou trois vessies par vice de première conformation, ou dont chacune ait un uretère. Blasius {obsA9, pag. 50, tab. 6, fol. 12) a vu une double vessie chez un adulte mort phlhisique. En la considérant en dehors, elle paraissait unique; mais après l'avoir ouverte il aperçut une cloison membraneuse , épaisse , qui la partageait, suivant sa longueur , en deux cavités distinctes, et qui s'étendait jusqu'au commencement de l'urètre où ces cavités, qui avaient chacune un uretère, portaient l'urine. Il ajoute que , par la dissection , il les sépara l'une de l'autre jusqu'à l'urètre , de sorte que la cloison longitudinale n'était formée que par les côtés de ces deux vessies adossées et unies entre elles. Molinctti {Dissert, anat. path., lib. 6, cap. 7) a vu un cas plus rare , et peut-être unique. Une femme avait cinq vessies, autant de reins, et six uretères , dont deux s'inséraient à une vessie plus grande que les autres ; les quatre autres uretères se terminaient chacun dans autant de petites vessies qui versaient leur urine , par des conduits particuliers, dans la grande vessie. Ce nombre extraordinaire de vessies urinaircs est un vice de première conformation. — La vessie peut se trouver double ou triple par état de maladie : on en trouve des exemplesdans les auteurs.

L'examen de ces vessies montre qu'elles

DES MALADIES DE

sont partagées en deux ou trois cavilés ])ar une cloison nienibiMneuse , percée dans le milieu , et dont l'ouverture permet une communicHtion entre elles. Il apprend en même temps qu'elles ne sont doubles ou triples qu'en apparence , et qu'il n'y a qu'une seule vessie véritable avec une ou deux poches internes contre nature , formées par la membrane de ce ■viscère , laquelle a été dilatée et poussée en partie à travers un écartement des faisceaux de la tunique musculeuse qui la recouvre. Cette maladie se nomme hernie de la membrane interne de la vessie. Nous en traiterons au chapitre des hernies.

Des vices de ta vessie relatifs à sa figure , à sa grandeur et à l'épaisseur d<. ses parois. — La figure de la vessie offre des variétés suivant l'âge , le sexe, l'état de plénitude ou de vacuité de ce ■viscère, et suivant les maladies. — La vessie du fœtus est presque cylindrique ou ovalaire ; elle se termine supérieurement en pointe , et l'ouraque en forme le sommet; sa longueur surpasse trois fois sa largeur, son diamètre Iransversa est presque égal au diamètre anléroposlérieur. Mais plusieurs mois après la naissance, ces dimensions changent, la vessie s'arrondit et s'élargit ; elle représente un corps pyriformc : elle se trouve encore quelques années hors du bassin, de sorte que lorsqu'elle est remplie d'urine on la distingue facilement en appliquant la main ai>lessus du pubis.

Mais, à mesure que l'enfant croît, le bassin s'agrandit dans tous les sens , et la vessie s'y enfonce par degrés; alors sa figure change : son sommet se déjelte en avant et s'arrondit ; son corps ou sa partie moyenne s'aplatit derrière les os pubis ; sa base ou son bas-fond s'incline et se renverse en arrière; son axe, qui élait à peu près vertical , se porte en avant, son diamètre transversal a plus d'étendue quece!ui de devant en arrière. Vers l'âge adulte, ces dimensions augmentent, la partie supérieure de la vessie devient irrégulièrement arrondie, et se termine par une pointe très-mousse: la partie inférieure ou le bas-fond se distingue en une partie postérieure tournée du côté du rectum ou du vagin, laquelle est plus basse, plus évasée, plus ample, et fort convexe en dehors , et en une antérieure, étroite , figurée comme un entonnoir , qui est piu-cée dans son milieu, et qu'on appelle le col de la vessie. Enfin lu figure t!e ce viscère cliango

dans la vieillesse suivant qu'il s'enfonce plus avant dans le bassin , que sa capacité diminue et se rétrécit. — Dans la femme, la vessie a moins de profondeur, de devant en arrière, que dans l'homme ; son diamètre transversal a souvent le plus d'étendue. On observe dans celles qui ont eu des enfants, ou qui ont beaucoup d'embonpoint , et qui retiennent long-temps leur urine, que la vessie est tellement allongée en travers qu'elle déborde les côtés du vagin , et qu'elle y présente de chaque côté une espèce d'appendice conique. Cet allongement transversal à l'un des côtés du vagin ou à tous les deux augmente principalement lorsque des pierres y séjournent et s'y fixent.

La figure de la vessie se connaît mieux quand elle est remplie d'urine, quand on l'a soufflée ou quand on l'a injectée d'eau ou de cire : ou en distingue plus facilement la forme extérieure que lorsqu'elle est vide. Car dans l'état de vacuité, ses parois sont plus rapprochées ; elle est aplanie supérieurement par la pression des intestins, etc. — Différentes maladies de la vessie peuvent altérer sa forme naturelle. Ces maladies sont les hernies de sa membrane interne ou de toute l'épaisseur de ses parois ; son renversement ; ses adhérences contre nature aux intestins ou aux muscles droits de l'abdomen , comme l'a observé Morgagni ; sa compression par des tumeurs voisines , par du sang ou des humeurs épanchées, par les corps étrangers qui peuvent se trouver dans sa cavité. Quelquefois la vessie paraît divisée en deux ou trois parties; d'autres fois elle est inégalement bosselée à sa face extérieure , ou couverte de pustules putrides, de même que les intestins, surtout dans les fièvres pétéchiales , malignes. Haller [Elem. phys. lib. 2C, p. 307 ) a vu la vessie très -resserrée dans sa partie moyenne. Morgagni lui a trouvé l.i forme d'un prisme [Dcsed. ep. 60, art. 12) chez un barbier , âgé de cinquante-cinq ans, mort d'ivrognerie {Ep. 69, art. 2) ; à un autre sujet elle élait fort allongée, et avait deux fois sa longueur ordinaire (Epist. 62, art. 35); la vessie d'un jeune boucher était aussi large à son sommet qu'à son bas-fond. Nous n'accumulerons point d'autres exemples de forme irrégulière et vicieuse de la vessie. Ils intéresseraient la curiosité sans être plus utiles à connaître pour le diagnostic et la cure des maladies.

Grandeur nalurelle de In vessie. — L'homme a la vessie très ample : il peut y relenir l'urine plus long-temps que la plupart des animaux, lesquels la rendent dès qu'ils en sentent l'impression. La grandeur de ce viscère varie suivant l'âge, le sexe et les maladies.

La vessie des enfants est incomparablement plus grande que celle des adultes, proportion gardée au volume du corps. Elle paraît aussi plus grande chez les femmes sédentaires , qui vivent dans la société , et qui retiennent long-temps leur urine. Elle diminue de grandeur avec l'âge, s'enfonce de plus en plus dans le bassin, et peut se rapetisser au point de ne présenter que le volume d'une noix.

M. Portai a trouvé à Montpellier, en 17G4 , en disséquant le cadavre d'une femme âgée d'environ soixante ans , la vessie si rapetissée qu'elle n'était pas plus grosse qu'une petite noix; son col était racorni et semblable à du parchemin brillé , l'ouverture par l.iquelle elle communique avec l'urètre lotalement oblitérée, ses parois de l'épaisseur d'un écu de six livres et sembhibles à un cartilage, et sa cavité presque anéantie : le canal de l'urètre était en bon état; les reins étaient livides, leurs vaisseaux gorgés de sHiîg , les uretères très-gros et remplis d'urine {Ac. des se, an. 1770).

Des vices de la vessie relatifs à sa grandeur. — Li vessie est petite chez les sujets qui urinent fréquemment; elle l'est davantage dans ceux dont les reins ne remplissent pas leurs fonctions ou ne séparent point l'urine, parce qu'ils sont ulcérés, ilétruils ou rem|)lis de graviers. Elle est aussi Irès-petile dans les cas d'irritation , qui excitent sa contraction fréquente, par l'effet des canlharides , par la présence d'un calcul ou d'autres corps étrangers. Les lilhotomislcs ont plusieurs fois remarqué que dans les calculeux la vessie embrasse élroiteinent la pierre. Morgagni (i^ejer/., cp. 42, art. 20) a trouvé, en ouvrant le cadavre d'une fille de quatorze ans, la vessie adhérente au-dessus du pubis ;i la face interne de l'abdomen, et si resserrée autour d'une aiguille à cheveux que cette fille y avait introduite par l'urètre seize mois avant sa mort, tt sur laquelle il s'élait forme plusieurs couches calculeuses, qu'à peine ce viscère aurait pu conlonir un autre corps. La vessie est encore très petite dans les cas d'incontinence d'uiine , de fistule vésicale. Les parois de sa capa-

cité n'étant point distendues par l'amas de l'urine qui s'écoule presi|ue continuellement, ce viscère se resserre d'aulanl plus que ses fibres musculaires dans l'état naturel tendent toujours à la contraction.

La grandeur de la vessie augmentera dans les circonstances opposées à celles, qui viennent d'être décrites, et toutes les fois que l'urine sera retenue en totalité ou en grande partie dans sa capacité.

En augmentant de volume, elle remplit le bassin , elle comprime les viscères qu'il contient ; elle s'étend dans le milieu de la région hypogastrique vers le nombril et quelquefois au-dessus, en soulevant l'épiploon, les intestins, qu'elle déjette de côté ou qu'elle porte vers l'épigastre et les hypochondres. Alors elle forme au-dessus du pubis une tumeur tendue comme un ballon , et si douloureuse au toucher dans les rétentions d'urine aiguës ou avec inflammation , que le malade ne peut y supporter la pression des doigts ; mais dans les rétentions chroniques avec regorgement d'urine, surtout chez les femmes et les vieillards, elle est molle ou peu tendue, susceptible de compression, et permet d'y sentir l'ondulation d'un liquide à peu près comme dans l'ascite. Cette ondulation pourrait même, lorsque la vessie est excessivement dilatée et s'étend à l'ombilic, induire en erreur, pour cette espèce • d'hydropisic , ceux qui n'examineraient point avec attention toutes les circonstances de la maladie.

J'ai vu un cas de cette nature en mai 1776. On vint me chercher pour secourir une femme hydropique qui avait le hoquet et les sympiômes de suffocation.

Un empirique la traitait depuis trois mois et lui faisait prendre des remèdes qui tantôt la purgeaient violemment , et d'autres fois provoquaient une excrétion abondante d'urine. Une grande partie du corps était œdéniatiée, et particulièrement les extrémités inférieures. Le ventre était très-tuuiéfié ; mais, en le palpant, on sentait que la tuméfaction se bornait au-dessous de l'épigaslre, et que les régions hy pogastii iue et ombilicale étaient plus distendues que la région lombaire. La |)ercussion îles doigts à un côté du ventre ne faisait point reconnaître au côlé opposé l'ondulation d'un ii([uide. Cette ondulation n'était sensible qu'en frappant vers le milieu de l'abdomen. Comme la malade n'avait presque point uriné depuis quinzi; jours,

DES MALADIES DES

cl que l'urine n'ëlaif sorlie que goulle à goulle, ce déliiul d'urine et les autres signes énonces me donncrent lieu de pciiser que la tuméfaclion du venire dépendait priucipaloracril de l'accumulation excessive de l'urine dans la vessie ; c'est pourquoi je proposai d'évacuer ce liquide par la sonde. Les grandes lèvres «de la vulve étaient cnnsidériiblemenl infiltrées : il me fut impossible d'introduire la sonde dans l'urètre. Avant d'avoir recours à la ponction de la vessie audessus du pubis, je tentai l'effet de quelques nioucUelures aux piirlies génitales.

Elles eurent un succès marqué. Il suinta beaucoup de sérosité , et peu de temps après la malade commença à uriner. On facilita l'écoulement de l'urine en comprimant le venire avec les mains. Le hoquet, la suËfocation diminuèrent ; l'abdomen resta moins tuméfié, et les urines continuèrent à couler ; niais il fallait aider leur écoulement par la pression du ventre. La malade ne voulut point permettre l'introduction de la sonde parce qu'elle urinait; elle s'y refusa malgré les représentations les plus pressantes sur l'usage nécessaire de cet instrument propre à l'évacu-ition de l'urine que la vessie , dénuée de sa force contractile, ne pouvait expulser. Son meilleur état dura quelques jours, ensuite elle s'affaiblit, le boquet reparut , et elle mourut , le venire étant très-affaissé. Elle avait défendu qu'on fît l'ouverture de son corps, et l'on respecta ses volontés; mais il est très- probable que la tuméfaction de la région hypogastrique dépendait de la rétention de l'urine dans la vessie , qui était excessivement distendue.

Quelques observaleur.s ont fourni des exemples de cette rétention d'urine , qu'on aurait pu prendre pour une ascite. Smélie [Tr. d'accouch., t. ii, p. 150) , appelé auprès d'une femme grosse de cinq mois, et qui avait été plusieurs jours sans uriner, lui trouva le fond de la matrice reuveisé en arrière, vers la partie inférieure du vagin, le col de cet organe remonté vers l'aine droite, la vessie étendue jusqu'à la fossette du cœur, el l'on y Sfiilait une fluclualion semblable à celle de l'a.^cite. Il eut r-^'ccurs à la sonde el évacua une grande quantité d'urine. Le lendemain, après une opération aussi utile, cette feiudie fit une fausse couche , cl la rétention d'urine n'eut plus de suite ; mais elle mourut de la diarrhée trois jour| aprè.s. Ce fait n'est cité que pour montrer que la fluc- Choparl.

VOIES UBlNAlRES. 177 tualion de l'urine retenue dans la vefsie peut quelquefois ressembler à celle de l'ascilc , et induire en erreur jiour celle dernière maladie. Mais il est des c.is où la rétention d'urine a été prise pour une ascite. Kœuig (Z-Z/A. spec. ephl. 2) jiarle d'une jeune fille qu'on regardait comme hydro]iiqMe, el qui rendit neuf livres d'urine retenue dans la vessie. Wandoevcren s'est fait honneur d'avouer qu'il avait donné ses soins à une femme qu'il croyait hydropique, et qui mourut d'une rétention d'urine el de la crevasse qui se lit à la vessie, comme on l(- reconnut à l'ouverture du cadavre. Celte femme aurait pu être guérie par le cathélérisme; mais on ne pensa point à la rélenlion de l'urine, parce que ce liquide coulait continuellemeiil par l'urètre. (Dissertai . de crrorîbus medicorum sua uiililate non carenlibus , pag. 22 )

Le fait suivant montre que, maigre les apparences de l'ascite. on peut drmêlcr les signes qui caracicrisei. t la rélenlion de l'urine. On lit dans la Bibliothèque du Nord (t. i, p. ôCj que M. Block l'ut appelé pour une femme qui avait les signes de l'ascite. Cependant les régions hypogastriiiue et ombilicale étaient plus distendues que les latérales, et on n'y sentait aucune fluctuation. D'abord.

M. Block pcusa que celte luméraciioii provenait d'une bydropisie de matrice ou d'une bydropisie enkystée; ensuite il jugea qu'elle n'était ilne qu'à l'accumulation de l'urine dans la vessie. La malade avait une chute du vagin, cl n'urinait que lorsi]u'elle réduisait sa descente; encore l'urine ne s'écoulail-cllc qu'en petite quantilé el avec douleurs. Il fut impossible à [\L Block d'introduire une algalie dans la vessie; il réussit seulement, après plusieurs tentatives, à y perler une bougie. Alurs l'urine s'écoula , el en peu de temps les accidents allribuésà l'ascite disparurent. Cette femme fut parfaitement guérie après l'usapedes toniques, qui renu-dièrent à la faiblesse de la vessie et au relâchement du vagin. Dans ces casl'cM'reur est facile, parce que l'écoulement de l'urine en petite quantité et avec peine est un symptôme ordinaire de l'ascite, et qu'on ne se représente jîo nt que la vessie puisse être distendue par l'urine au point de s'élever au-dessus de l'ombilic. M. Maigrol, associé de l'Académie royale de chirurpie, m'a comiiuuii(iué nue observation trèsimportanle sur ce sujet.

TttAlTIÎ

Un liomtne âgé de qualre-vingls ans souftVait, depuis plusieurs iinnées, dediflieuUi's d'uriiier. !M. ftluigrol lut appelé pour le soulager. Il lui trouva le ventre tendu et formant une tumeur Irès-élevée : l'urine était retenue dans la vessie. On avait tenté sans succès de sonder le malade, et l'on se borna k lui faire des fomentations résolutives et à lui donner des boissons diurétiques; quelques jours après l'usait! de ces moyens, il urina et fut un peu soulagé ; mais le ventre resta toujours iiussi tendu. La quantité d'urine qu'il rendait répondait au moins à la quantité de boissons qu'il prenait, et en urinant il avait pres(|ue toujours envie d'aller à la garde-robe. Il ne pouvait rester couché ; il se tenait sur son séant, ayant le tronc en avant , et éprouvait beaucoup d'anxiété dans les viscères du ventre. La tumeur abdominale s'élendiiit jusqu'au[)rès du diaphragme et laissait remarquer une dépression à la peau, entre son sommet et le cartilage xiphoïde. Elle s'étendait aussi beaucoup sur les côtés et avait l'apparence d'une hydropisie circonscrite renfermée dans un sac épais ; elle était molle au toucher et, en la frappant sur les côtés, on distinguait une ondulation profonde de liquide. L'enflure des extrémités inférieures et l'empâtement des parties voisines etlatéralesde la tumeur induisaientà laprendre pour une hydropisie ; mais en réfléchissant que l'urine qui s'écoulait en quantité sufîisante ne sortait que par regorgement, M. Maigrot conseilla de faire de nouvelles tentatives pour sonder ce malade.

Mais ri'bulé de celles qui lui avaient été f.iiles sans succès dans les premiers jours de son accident, il ne voulut plus se soumettre à cette opération ; il continua d'uriner en grande quantité. Cependant ses forces diminuaient chaque jour ; la gangrené se manifesia à ses jambes, et il mourut quelques jours après. On fit l'ouverture de son corps. Avant d'y procéder, à l'inspeclion du ventre, dont toutes les parties affaissées laissaient prononcer librement la tumeur ovalaire, on jugea qu'elle était formée par l'urine retenue dans la vessie. On introduisit facilement une sonde dans ce viscère, pur le moyen de laquelle on tira plus de huit livres d'urine, et il en resta plus de quatre livres. L'abdomen ouvert, on trouva lu vessie excessivement distendue ; ses parois avaient acquis un épaississement considérable qui déjiendait du développement de sa propre substance : en les

coupant, on voyait une espèce de chair membraneuse, celluleuse, rougcâtre, de l'épaisseur de cinq lignes, et qui n'olTrait point une grande résistance à la section. La vessie contenait trois grosses pierres, dont une était unie aux parties voisines par un tissu cellulaire assez lâche.

Il Ti'est point d'exemple de grandeur et ■de dilatation plus considérable de la vessie que celui que nous venons d'exposer et où les symptômes de l'ascile se soient trouvés réunis en plus grand nombre pour induire en erreur (1). On peut aussi prendre cette dilatation de la vessie par la rétention d'urine pour une tumeur de la matrice. Une observation de IMorgagni en donne la preuve.

Une femme, âgée de quarante ans , clait sujette depuis un an à une perte de sang, et se plaignait, surtout pendant la nuit de douleurs aiguës dans la région hypogaslrique. Elle avait au milieu de cette région une tumeur qui s'étendait jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic, et qui était large à proportion. Cette tumeur faisait une telle saillie en soulevant la paroi antérieure de l'abdomen, qu'au premier coup d'œil elle paraissait ronde, uniforme ou égale; au toucher elle était rénitenle. Les urines sortaient goutte à goutte et continuellement. A ces symptômes se joignaient une douleur spasmodique à la gorge, des nausées, quelquefois le vomissement, la fiè-

(1) J'ai vu un fait de ce genre, mais avec un résultat différent. Un vieillard de soixante et quelques années était traité comme bydropique par un médecin espagnol ; son venlre avait beaucoup augmenté de volume, ses jambes étaient enflées; il urinait peu, il ne mangeait pas, sa saulé était dérangée ; il avait fait usage de préparations diurétiques fort énergiques et de plusieurs purgatifs drastiques. Je fus consulté : je soupçonnai une rétention d'urine; je pratiquai le calhétérisme; je retirai de la vessie environ six litres d'urine. Tout aussitôt le ventre reprit son volume naturel ; le lendemain les jambes étaient déscnflées. Cet liomme a continué ;"i faire usage de la sonde, et n'a plus offert de symptômes d'hydropisie ; mais, à quelque temps de là , je l'ai opéré do la pierre, sous les yeux et avec le concours de M. le docteur Mercier. Il parait que la vessie, distendue par l'urine, avait produit l'œdéinc des extrémités inférieures par le mcnic mécanisme que le produit parfois l'utérus, sur la lin de la grossesso, par simple compression. S.

DES MALADIES DES

vre el ramaigrissement. Affuiblie par tous CCS nviux, celte femme vint à l'iiôpiliil de Pailoiio, où elle mourut, vers le septième jour. Ou attribua la cause de sa uiorl cl la luuieur du ventre à un cancer de la matrice; mais Morgagni vit, par fouverture de l'abdomen, que celle tumeur n'apparlenait point à la matrice, et qu'elle était uniquement formée yav la vessie très distendue et remplie d'urine. La face antérieure de la vessie était adhérente au-dessus du pubis aux parois de l'abdomen, el , à l'exception d'une partie de celte même face et du sommet de ce viscère, les autres parties étaient d'une substance dure, blanche et de l'épaisseur du dois^t. La face intérieure de la vessie était saine; mais de son col s'élevait un corps blanchâtre , d'une forme irrégulière, du volume d'un pouce, et né de la substance qui entoure l'urètre. Celte substance était devenue plus épaisse, dure el d'une couleur blanchâtre qui dominait même le long de la face interne de ce canal. Les reins étaient sains et dilatés, de même que les uretères, dout l'un était plein d'air et l'autre d'urine. La partie de ces conduits qui rampe entre les tuniques de la vessie était |)lus apparente que dans l'état naturel, et leur orifice beaucoup plus ample. Le corps de la matrice était sain, mais son col et le vagin avaient leurs parois épaisses, blanchâtres, dures et rongées à leur face interne par des ulcères tuberculeux , livides et putrides.

(De secl.,epist. 39, art. 3;}.)

Qui n'aurait pas jugé, dit Morgagni , d'après les symptômes du cancer des parties génitales, et d'après l'écoulement de l'urine par l'urètre, que la tumeur de l'abdomen dépendait de la matrice?

Personne ne pensait que la vessie en fi!it le siège. Cependant cette tumeur appartenait seulement à ce réservoii-, qui , distendu par l'urine , s'était élevé au dessus du bnssin en soulevant les intestins et en comprimant les parties inférieures, Jl ne f.iut donc pas se laisser tromper par l'écoulement de l'urine, qui ne sort dans cette circonstance que par regorgement, ou parce que la vessie est trop pleine; si l'on eût pensé qu'une grande quantité de ce liquide fût retenue dans la cavité de ce viscère , on aurait soulagé la malade en y donnant issue au moyen de la sonde. Nous citerons dans la suite quelques cas de grossesse et d'apoplexie oii cet urincment involontaire et très-frcciuent a trompé. Les cas pré-

VOIES URINAIRES. i-Jif

cédents sur l'ascile suffisent pour rendre allentif à la position de la vessie derrière les os pubis, à la possibilité de sa grande dilatation par la rétention de l'urine , lorsqu'il se manifeste à l'hypog-astre une tumeur qui , n'ayant pas les caractères communs de celte rétention, quoiqu'elle en so:t le produit, peut en imposer et la faire prendie pour une bydropisie enkystée , pour une tumeur de la matrice, etc.

L'infl.immation de la vessie accompagne ordinairement sa dilatation contre nature, et il survient des symptômes très-graves. Mais plusieurs faits rapportés par Morgagni [Ùe sed., ep. 4, art. 19; ep. 41 , art. 8 el 9 ; ep. 6G , art. 12) et par d'autres observateurs prouvent que ce viscère peut être distendu considérablement par l'urine sans s'euflainmer.

Dans ces deux cas, la vessie perd sa force contractile, les secours de l'art sont nécessaires pour évacuer l'urine ; et si les malades ne survivent pas long-lcni|)S, on trouve que la vessie a une amjile cavité, quoiqu'elle contienne peu d'urine et soit presque vide. Un fait cité par Blauchart dans les Éphémérides des curieux de la nature (ce«^ 9, o'^f^ 41), marque qu'un homme avait une iscburie qui avait commencé qualre jours avant qu'on le sondât; quelques jours api'ès il mourut. On lui trouva la vessie enflammée en diU'érents points. Elle était entièrement vide et cependant très ample , sans être resserrée comme elle Test ordinairement après la mort.

Des dif[ crenccs cld la quantité d'urine contenue dans la vessie. — La quantité d'urine que la vessie contient varie suivant sa capacité. Dans l'état de santé, l'homme rend en une seule fois depuis un demi-setier, une chopine d'urine jusqu'à une pinte ou deux livres ; mais dans l'état de maladie, la capacité de ce viscère peut varier depuis celle d'une noix jusqu'à celle d'une bouteille de trois pintes ou de six livres de liqueur. Les enfants attaqués de rétention d'urine peuvent avoir lu vessie dilatée au point d'en contenir une pinte. Saviard a sondé uue lille âgée de dix-huit mois qui n'avait pas uriné depuis six jours, et il sortit plus d'une pinte d'urine : ce qui était , ajoute-t-il , une grande dilatation de la vessie pour un sujet si jeune. [Observ. cliir. 8G, p. 395.)

Lorsque la vessie des adultes est distendue au-dessus du pubis jusqu'à un ou deux pouces au-dessous de l'ombilic,