DES M.\I,AI)IKS DES

urine sorlilil fa" U" jfl fi'"- TUt-'lcjncfois b.rmqiié. L<Js lioiifjiL-s doi.t M. Damas lui av/iit coiiSL-illt! l'usage en avaient rendu le coiiri moins prnible et le jet moin? délié. Malgré celte moindre dillicullé (l'uriner, le malade sentait , après avoir fini de pisser, un besoin urgent de rendre encore de l'urine, et souvent il en rcnd.Ml en jircssant fortement les parois de riivpi giislre, surtout au-dessous du nombrH. Enfin, vers le quatrième nuiis du Irailement , à la suite d'un excès de boisson de vin, il eut une rétention coia]ilèle d'uiine. Tous ses efforts pour uriner furent iniruclueux ; les bougies ne purent être introduiles jusqu'au eoi de la vessie, elles se repliaient au bulLe de l'urètre. On le s;iigna, il prit des bains. Ce? moyens ne rétablirent point le cours de l'urine. Le lendemain le \ entre était plus tendu et formait à la région ombilicale une élévation plus marquée, circonscrite et ferme comme un ballon.

La pression qu'on y faisait avec la main ne causait de douleur que vers le col de la vessie , et du côté du rectum ,'et augnienlait l'envie d'uriner, i^e troisième jour, en pressiintle ventre, l'urine commença à sortir ; elle élnit fétide, rouge , et d'une chaleur considérable : la fièvre et les symptômes inflammatoires se calmèrent; elle dix-liuiiième jour de cet accident , le malade fut en état de vaquer à ses affaires. Mais il resta sujet à des envies fréquentes d'uriner et à rendre ]!eu d'urine à la fois , h moins qu'il ne fît une forte pression sur la région ombilicale, ayant le Irone fléchi. Lorsqu'il s'abstenait de faire cette pression , on remarquait au-dessus du nombril une tumeur semblable à cel.'e qui avait paru dans le temps de la réiention d'urine. Mais elle était indolente et plus apparente, ou soulevait davantage les parois de l'abdomen, quand le mal.ide était debout, que lorsqu'il était couebé , et qu'il venait d'uriner. Elle s'amolliss:iit et s'affaissait par la pression, laquelle excitait le besoin d'uriner et la sortie d'une grande quantité d'urine. Après cette évacuation , la tumeur n'était plus visible: l'homme restait douze h quinze heures sans avoir besoin d'uriner ; ensuite il en avnit des envies fréquentes, et rendait peu d'urine.

La tumeur redevenait apparente et était plus saillante et plus ferme quuul il avait été plusieurs jours sans aller à la selh;. On deuianlait, parla consultation , qu'on donnât son avis sur la nature de cette tumeur, et sur les moyens

VOIES UnlNAIllES. 189

d'y remédier, et de faciliter le cours de l'iirire.

J'estimai, d'après cet exi osé, que la tumeur dont il était question avait soo siège dans les voies urinaircs, et qu'elle était formée par un amas d'urine dans une poche qui communiquait avec la vessie, que je croyais semblable à celle qui fait paraître la vessie double, dont les auteurs ont donné ])lusieuis exemples , et qui est produite par une partie de la membrane interne de ce viscère, ccliapiiée en forme de liernii' à travers l'écartemcnt de quelques faisceaux mu culeux qu. la recouvrent. Tous les ]diénomèncs que présentait ce'te tumeur autorisaient à porter ce jugement. Elle s'était formée à la suite de difficultés d'uriner; elle avait paru à la région ombilicale après une rétention complète d'urine : sa durée et son accroissement, tant que l'urine n'a point eu d'issue, son indolence, sa diminution , sa mollesse et sa disparition en y exerçant une pression qui procurait ea même temps une évacuation plus abondante de ce liquide; la suppression des envies fréquentes d'uriner jusqu'à ce quela tumeur fut remplie d'urine et reparût à l'ombilic ; tout annonçait l'existence d'une poche urinai rc différente de la véritable vessie, mais continue avec Ja cavi'é de ce viscère qui se remplissait de l'urine portée par les uretères dans celte cavité, d'oîi elle passait dans celle de la pache contre nature. Comme l'analogie de ce fait avec celui de Cazaubon et avec d'jiutres cas de double vessie donnait lieu de croire que celle poche avait la structure membraneuse semblable à celle de ces sortes de vessies , il était facile de concevoir i)ourquoi la tumeur qu'elle formait au-dessous de l'ombilic acquérait un si grand volume, et ne s'affaissait ou ne se décharjieait de l'urine dont elle était remplie que par la pression de la main. Eu effet, si les parois d'un pareil sac sont membraneuses, elles doivent se laisser étendre plus facilement parl'amas de l'urine, que celles de la véritable vessie, qui sont en partie musculeuses, et qui par conséquent offrent plus de résistance à leur dilatation ; et n'ayant point de fihres musculaires , les parois ne sont plus susceptibles comme celles de la véritable vessie d'une action contractile et expulsive. L'action même dont jouit la vessie musculaire, et qui est si fréquente dans cette circonstance, empêche l'urine de s'y accumuler, et en détermine le cours dans la poche membraneuse plutôt que

190 XR

vers l'urctrc, à cause de la i csislance de ce viscère, ou des obstacles qui rétrécissent ce canal. Mais quand cette poche est remplie , les contractions de la vessie obligeant son col ;» céder, l'urètre à s'élargir, expulsent au dehors la portion d'urine que les uretères lui ont nouvellement déposée, et qui n'a pu entrer dans le sac; celle qu'il contient ne s'en ^'chappe alors qu'autant que les efforts de la respiration ou la pression des parois de l'abdomen en procurent la sorlie.

Pour remédier à cette maladie , je conseillai d'évacuer très-souvent l'urine de la vessie au moyen d'une sonde qu'on y laisserait, ayant soin de la retirer de temps en temps pour la nettoyer ou en substituer une nouvelle. Car la cause de le tumeur dépendant de la difficulté d'uriner, la première indicalion curative devait consister à facililer le cours de l'urine par l'urètre, à diminuer la trop grande résistance de ce canal , à empêcher les fortes contractions de la vessie pour la vaincre, et en même temps à s'opposer à l'amas de l'urine dans la tumeur dont il entretenait la dilatation et l'accroissement. Je conseillai aussi de tenir le ventre libre, d'éviter la grande quantité de boisson , les excès de vin, de liqueurs spirilueuses ; et lorsque les obstacles de l'excrétion de l'urine auraient été détruits, ou très-affaiblis par l'usage constant de la sonde , je proposai de ne l'introduire dans la vessie que quand le Malade sentirait le besoin d'uriner, ou qu'il aurait été plusieurs heures sans en avoir envie , afin de ne point laisser amasser l'urine dans la lumeur, et d'en rendre l'excrétion très facile.

Lorsqu'on reçut ma réponse, le malade se trouvait dans un élat mortel. Il avait depuis trois jours une rétention complète d'urine , qu'on n'avait pu combattre ni par la sonde , ni par les pressions sur le ventre , ni par les saignées et les autres remèdes antiphlogistiqucs; il mourut le cinquième jour. M. Dumas fit l'ouverture du cadavre. La vessie lui parut double ; elle présentait deux partics continues en forme de calebasse, et distinctes l'une de l'autre par un sdlon transversal. La poche antérieure moins ample était enfoncée dans le bassin ; la postérieure, d'un Ires-grand volume, et fort élevée , s'étendait jusqu'à l'ombilic, et était adhérente en grande partie au péritoine qui tapisse la région ombilicale. Celle-ci avait des taches gangréneuscs, dont une se creva eu la louchant :

il en sortit beaucoup d'urine putride.

Celle ouverture étant agrandie, il parut une grande cavité dont les parois élaicnl milices, et au fond de laquelle se Irouvail une matière purulente, très-fétide ; elle était séparée de la cavilé antérieure par une cloison membraneuse, éiroile, située dans la direclion du sillon extérieur, et percée dans le milieu, où était un large trou par lequel ces deux cavilés communiquaient entre elles.

Pour examiner avec soin ces parties , M. Dumas les sépara du bassin : il trouva la prostate d'un volume double de celui de l'état naturel. L'urètre était si rétréci à sa partie membraneuse qu'il n'y passa qu'avec peine un stylet; ses parois étaient dures et calleuses dans l'élendue d'un pouce. La vraie vessie élait antérieure et saine; elle avait ses parois très- épaisses, plusieurs rides , et quelques cellules à sa tunique interne; les orifices des uretères s'y trouvaient dans le lieu ordinaire ; à son sommet, et près de la partie où s'attache l'ouraque , il vit la même cloison membraneuse , ouverte dans le milieu, et qui en séparait la cavité de celle de la poche vésicale dont il a élé parlé. Malgré l'état de pourriture de ce sac , il reconnut que ses parois avaient beaucoup moins d'épaisseur que celles de la vessie, et qu'elles n'étaient formées que de membranes. — Ceci est un nouvel exemple de ce qu'on appelle vessie double , quoiqu'il n'y ait réellement qu'une seule vessie. La nature de la poche vésicale que IW. Dumas a vue était sans doute comme celle des autres poches de la vessie dont les auteurs font mention ; et il est vraisemblable qu'elle s'est formée de la même manière, ou que la membrane interne de la vraie vessie, pressée par l'uriue qui ne pouvait s'échapper librement par l'urètre, a poussé de dedans en dehors la partie voisine de l'ouraque oii la partie musculaire lui olïrait moins de résistance ; que cette membrane s'est fait jour à travers les faisceaux musculeux , et a formé un sac dans lequel l'urine s'est portée.

Ce n'est pas seulement dans les cas de vices de l'urelrc ou de la prostate que l'on observe ces poches vésicalcs. Elles peuvent aussi se former à l'occasion de pierres situées dans la vessie , sans qu'il y ait aucune alTeclion au col de ce viscère, à l'urètre, ni à la prostate. J'en ai vu un exemple le 5 avril I7!iO, à l'ouverture du corps d'un secrétaire du roi, âgé de soixante-huit aus , décédé à la suite

DES MALADIES DI

(l'une maludie chroiiifiuc avfc difficullé d'ia-iturct syiiiiilôiiKSgc'ni niux <ie picirc dans la vessie. Voici ce que les voies urinaiies oui iirt5senlé de |)articulier. — Le rein du côlé gauche , couvert d'une petite quanlité de graisse, avait deux fois plus de volume que dans l'élal ordinaire: il était bossclii à sa face externe par de petites lijdatides rcmidies de sérosité qui avait une odeur d'urine. Ce rein fendu suivant sa longueur , il s'est écoulé une humeur séreuse, iiuruUnte et fétide; sa substance était molle et presque désorganisée; les cavités des calices, extrêmement dilatées, s'étendaient près de la membrane extérieure rénale. Le rein droit était plus gros que celui du côté gauche; mais on y distinguait les trois substances corticale, tubuleuse et mamelonnée , quoique les calices fussent trèsélargis. Les deux uretères avaient chacun la grosseur du jietit doigt , et contenaient de l'urine. La vessie avait une grandeur et un volume considérables , sans être distendue par beaucoup d'urine. Elle remplissait presque tout le bassin et s'étendait près de l'ombilic. On voyait distinctement, sur les côtés de ce viscère, deux poches qui communiquaient dans sa cavité , car la pression des doigts y faisait passer l'urine qu'elles contenaient. La poche du côté gauche était beaucoup plus ample que celle du côté droit; elle pouvait contenir une chopine de liquide. La vessie ouverte , il s'écoula de l'urine peu trouble, et il parut à son bas-fond , près du trigone vésical , une pierre lisse, grisâtre, du volume et de la l'orme d'un œuf, et du poids de trois onces six gros. L'examen des deux poches vésicales et latérales montra une espèce de cloison membraneuse qui les séparait de la vessie , et qui avait dans le milieu une ouverture circulaire par laquelle elles communiquaient dans ce viscère. Le trou qui répondait à la poche du côté gauche était d'un diamètre double de celui de la poche droite. Celle-ci ne contenait ni graviers , ni urine purulente; l'autre était pleine d'urine trouble, purulente dans le fond avec des graviers. Les parois de ces poches vésicales avaient quatre à cinq lignes d'épaisseur , de môme que celles de la vessie. On y distinguait des fibres musculaires, continues à celles du corps vésical, mais plus rares, plus écartées entre elles et plus obliques. Les deux uretères uboulissaicnt dans la cavité de la vessie, près de l'ouverture des pochçs véhicules. Le col de ce viscère

VOIES DUINAtRES. IVL

élait sain , de même que le canal de l'urèlre, qui était libre et facile au passage d'une sonde. La prostate avait peu de volume. L'anus était bordé d'hémorrhoïdes. Il est probable que , dans ce cas, la seule présence de la pierre portée vers le col de la vessie, et qui causait la difliculté d'uriner, a pu déterminer la formation de ces deux poches vésicales.

IvC diagnostic de ces protubérances ou poches vésicales est établi dans les observations précédentes. Les malades qui ont cette espèce de hernie vésicale urinent peu à la fois, souvent et avec de grands efforts. Ils éprouvent bientôt ua nouveau besoin d'uriner après avoir rendu l'urine contenue dans la vessie; ils ne peuvent y satisfaire de suite , et qu'après avoir change de position et pressé Ja région hypogastrique avec leurs mains, fait agir le diaphragme et les muscles abdominaux pour comprimer la tumeur vésicale qui est sans action , et pour repousser dans la vessie l'urine que cette poche peut contenir. On ne connaît par le toucher ces poches vésicales que lorsqu'elles ont acquis un grand volume. Celles qui ont leur siège au sommet de la vessie sont moins difficiles à discerner, parce qu'elles sont moins profondes , et plus voisines des parois de l'abdomen. Lorsque la poche vésicale se îovme à l'insertion de l'ouraque , et suit sa direction vers l'ombilic, il est facile de la prendre pour une dilatation de l'ouraque dont la cavité ne s'est pas oblitérée après la naissance. Mais celte erreur ne peut être préjudiciable au malade, parce que l'indication curative est toujours la même , et consiste à tenir libre le cours de l'urine par l'urètre.

La hernie de la membrane interne de la vessie est une aflectiou dangereu,se , surtout si les causes qui la produisent subsistent long-temps : car l'urine, après avoir violemment distendu la poche herniaire , ou sans y produire une grande distension , peut , |)ar son séjour et son acrimonie , y exciter une inflammation gangréneuse suivie de crevasse de ses parois et d'épanchement d'urine dan^ le ventre, ou occasionner une inflammation adhésivc et purulente. Dans ce dernier cajs , il se formera une adhérence des parois de celle poche aux parties qui l'avoisinent ; et la suppuration, s'élablissant dans la tunique vésicale et dans le tissu cellulaire extérieur, causera un abcès purulent et urincux qui pourra s'ouvrir sponlunément, mais qu'il vaut mieux

192 XR

])orct>r (lès que la flnctunlion du liquide y est îipitarcnle. C'est principalcnuTit vers la région ombilicale que se forment ces alicès : il est vraisemblabl»; que les adultes qui cul rendu l'urine par le nombril à la suite de dilDcultés d'uriner avaient une hernie de la membrane interne de la vessie vers l'ouraquc, laquelle s'est prolongée près de l'ombilic , s'est rompue, ou a délerminé un abcès dont l'ouverlure a procuré l'issue de l'urine jusqu'à ce que ce liquide ait pu sortir librement par sa vo e naturelle. — Le traitement de celte espèce de hernie interne consiste essentiellement dans l'usage de la sonde et des bougies pour faciliter le cours de l'urine par l'urètre , empêcher l'accroissement de la poche vésicale et les efl'ets du séjour de ce liquide. Ce traitement n'est à la vérité que palliatif, et convient pour les sujets avancés en âge , et pour ceux qui ont dans les viscères d'autres maladies qu'on ne peut point guérir. Mais il peut devenir radical si cette hernie dépend d'obstacles dans l'urètre qui s'opposent à l'émission naturelle de l'urine. Il faut donc examiner avec soin la nalu' e de ces obstacles, rechercher leur siège pour employer les moyens les plus propres à les combattre. Si c'est une pierre fixée dans ce canal ou dans ses parois , on tn fera l'extraction. Ce cas s'est présenté plusieurs fois : voici deux exemptes. Le premier se trouve dans les Mémoires de l'Académie des sciences de Paris (année 1778).

Un homme d'environ quarante ans , après avoir eu pendant quelque temps des difficultés d'uriner accompagnées de douleurs assez vives', eut une rétention totale d'urine pour laquelle ou lui administra tous les remèdes connus. Il ne tarda pas à se former, à la partie moyenne antérieure et inférieure du ventre, une tumeur qui fut prise pour un abcès , et dont l'ouverture spontanée laissa sortir une grande quantité de pus et d'urine mêlés ensemble. Dès ce moment , cet homme se sentit soulagé. Une piirlie des urines reprit son cour» par les voies ordinaires et l'autre continua de s'échapper par la crevasse de l'abcès, qui se rétrécit peu à peu et dégénéra en une ouverture fisluleuse dont les bords se froncèrent comme l'ouverture d'une bourse.

Cette fistule devint bientôt la seule voie que les urines prissent ; mais comme elle tendait toujours a se rétrécir, et que souvent même elle se fermait en entier, le

malade resta snj.-t à de nouvelles difficultés d urincr, et à des rétentions totales d urine, qui n'étaient pas, à la vérité, de longue durée , mais qui lui occasionnaient (les douleurs plus ou moins fortes. L'écoulement continuel des urines qui avait lieu dans les temps les moins fâcheux lui causait des incommodités difficiles h supporter. On a plusieurs fois essayé de passer une sonde dans la vessie par l'urèti-e , étant persuadé que si l'on parvenait à r.ippeler le cours ordinaire des urines, on les empêcherait de se porter vers l'ouverture fisluleuse du ventre. Les tentatives qu'on a faites à cet ég.ird ont été infructueuses j la sonde ne"^pénétraitqu'à très-peu de dislance; et les bouçies, au moyen desquelles on espérait favoriser son introduction , n'allèrent guère plus avant. Dans [les derniers^ temps , il était rare que lé mala Je rendît quelques gouttes d'urine par la verge. Enfin, il a succombé aux douleurs, aux insomnies, et à la fiLvre lente que son infirmité lui causait. — L'ouverture de son cadavre a fait voir que cette infirmité dépenlait delà présem-e d'une pierre, qui ., s'ét.ml engagée dans le col de la vessie, était venue occuper la partie membraneuse de l'urètre. La vessie en contenait diverses autres jietiles qui n'offraient rien de particulier. L'ouverlure fisluleuse était à la partie la plus élevée de ce viscère près l'ouraque : elle communiquait avec la fistule des téguments par un canal de deux travers de doigt de longueur.

Il est hors de doute que la présence de la pierre dans l'urètre a causé les difficultés d'uriner et les rétentions d'urine que cet homme a éprouvées. Ces accidents ont pu donner lieu à la hernie d'une petite portion de la tunique interne de la vessie vers l'ouraque; il s'y est formé une infl^ininiatiou et une crevasse qui a produit un abcès urineux et purulent , d'où est résultée une fistule urinaire. Mais comment a-t-on \ni méconnaître la présence du calcul dans l'urètre? L'impossibilité de l'introduction de la sonde dans la vessie, et la nature de la résistance que l'on sentait à Tuiètre , devaient au moins faire présumer l'existence d'un corps étranger et déterminer à inciser ce canal vers l'obstacle. Cette incision salutaire, et qui ne pouvait être dauRCreuse, aurait fait découvrir la nature de l obstacle , employer les vrais moyens curaiifs , et conserver la vie du malade. Telle est la conduite

DES MALADIES DES

que M. Euslache, clururgien à Béziers, a tenue dans un cas presque semblable, el que nous allons l appoiler.

Un garçon nouveau-né a marqué par ses cris, quelques jours après sa naissance, qu'il souffrait dans le ventre. On a pensé qu'il avait des coliques ; mais on lui a administré sans succès les remèdes qui soulagent en pareil cas. Ses souffrances ont continué avec plus ou moins de force. A treize mois, on l'a sevré. Ce nouveau régime a paru augmenter ses maux. La manière dont il urinait a fait soupçonner qu'il avait la pierre. Cependant on a abandonné cet enfant aux ressources de la nature, on ne lui a fait observer aucun régime ; et , vers l'âge de trois ans, il s'esl livré à la boisson du vin pur avec un tel excès qu'il en buvait quelquefois par jour une pinte. Aussi ses souffrances s'accroissaient-eîles avec l'âge; il perdit insensiblement l'appétit et le sommeil; la difficulté d'uriner devint plus forte ; tantôt il avait des incontinences d'urine, tantôt douze heures se passaient sans qu'il pût en rendre une goutte : il ne pouvait aller à la selle qu'en faisant des efforts violents. Agé de cinq ans et demi , il eut une rétention complète d'urine ; son ventre élait tendu et douloureux, principalement à la région hypogastrique ; lé pouls élait petit et fréquent, le visage rouge , la respiration gênée , et il avait des nausées continuelles. M. Pistre, chirurgien, le vit le troisième jour de ces accidents , et lui trouva une tumeur aux environs de l'ombilic, enflammée, tendue et douloureuse; il conseilla un cataplasme anodin , des fomentations émollientes et une boisson de limonade légère. Le quatrième jour, l'enfant ne rendait pas encore une goutte d'urine; il était sans connaissance, avait un assoupissement léthargique el une impossibilité absolued'avaler. Le cinquième jour, il se forma dans le centre de la tumeur ombilicale une ouverture de cinq à six lignes de diamètre par laquelle les urines mêlées de pus coulèrent abondamment. Peu à peu les accidents diminuèrent ; l'estomac soutint les boissons, et le malade revint insensiblement à l'élat qui avait précédé la rétention de l'urine. L'ouverture ombilicale resta fistuleuse, et fut la seule voie par laquelle l'urine continua de s'écouler.

Le 24 avril 1787 , M. Euslache fut mandé pour voir cet enfant qui était âgé de six ans et demi , qui avait une fièvre lente, et qui était dans le marasme. 11

Choparl,

VOIES DIUNAIRES. i

confirma le jugement porté par M. Pistre sur l'existence d'une pierre dans le col de la vessie; car la sonde (|u'il introduisit dans l'urèire ne put pénétrer dans la cavité de ce viscère; elle était arrêtée au col, ou l'on senlait un corps dur et rénitent comme une pierre. Il pensa que ce calcul, dont la grosseur gênait beaucoup pour l'introduction du doigt dans le rectum , élait la cause de tous les accidents, el s'opposait entièrement à l'issue de l'urine par la verge. L'état de l'enfant rtait si fâcheux qu'il y avait à craindre qu'il ne pût résister à l'opération. Cependant M. Eustache fil , le 7 mai de la même année , en présence de plusieurs chirurgiens, l'extraclion de la pierre à travers une incision convenable au périnée. La pierre avait la forme d'un gros cornichon , dont l'extrémité plus étroite était engagée dans l'urètre. Elle avait à peu près trois pouces de longueur et un ])ouce et demi d'épaisseur; elle était un peu raboteuse , légèrement concave du côté du pubis, et convexe vers le rectum, dont elle avait tellement déjeté et rapproché la paroi antérieure contre la postérieure, que la cavité de cet intestin était rétrécie au point de gêner extraordinairement l'évacuation des matières fécales.

Après l'exlraction de la pierre , les urines commencèrent à sortir par la plaie ; en peu de temps l'ouverture fistuleuse par laquelle elles étaient passées pendant un an, se ferma. Il ne survint aucun accident grave, la plaie suppura peu, l'urine fournit beaucoup de glaires; le trente-deuxième jour de l'opération, les urines commencèrent à reprendre leur cours par la verge , et dix jours après elles sortirent entièrement par celte voie. La plaie se cicalrisa , et peu à peu l'enfant recouvra ses forces et son embonpoint. Mais il se livra à son ancienne habitude de boire immodérément du vin. En décembre 1787, il fut attaqué d'une inflammation du bas-ventre dont il mourut le septième jour après avoir rendu beaucoup de vers el de matières bilieuses. Il n'avait ressenti , depuis la fin de juin, aucun symplôme de son ancienne infirmité. — Lorsque les poches vésicales contiennent une urine purulente , ou une humeur puriforme , comme l'a observé Lapeyronie, les boissons adoucissantes et les injections faites dans la vessie avec l'eau d'orge miellée ou l'i au végéto-minérale, peuvent diminuer l'irritation qui augmente la sécrétion muqueuse. Un point important pouc

la cuialion, c'( si il'cniiièclicr, nii moypii (le lu sonde iiilrodiiile ilaiii la vessie, le séjour de ct lte humeur el de l'urine. Quanl aux calculs cfue les |ioclies vésicales peuvent contenir, soil qu'ils se soient formés dans leur cavité, soit qu'ils viennunL de la vraie vessie, il est diflicile de les reconnaître par la sonde el d'en faire l'extraclion.

De la her/iiè de la vessie. — La hernie de la vessie se nomme cyslocèle. C'est une tumeur formée par une portion de la vessie sorlic de la cavité abdominale. Celle herrrie est rare. Elle se fait par l'anneau inguinal,- par l'arcade crurale, au périnée et dans le vagin. Nous traiterons d'abord de la cyslocèle inguinale. 11 y en a plus d'exemples que des autres esjièees.

1" De la cyslocèle inguinale. La cystcccle inguinale paraît à une des aines et quelquefois aux deux. M. Delaporle a vu aux deux aines d'un domestique âgé de soixante-dix ans, et tourmenté d'une réiention d'urine , une hernie de la ■vessie , du volume d'un gfros œuf de poule, et d'une consislance assez molle. Il fut obligé de sonder le malade, et les compressions l'ailessur les deux tumeurs facilitèrent la sortie de l'urine par la sonde , à la quantité de trois chopines [Hîcm. del'Ac. voj. de th.., t. iv, in 12, p. 38). Cette espèce de cystocèle se voit rarement chez les femmes. Cependant Yerdier rapporte qu'une jeune dame, tourmentée depuis sa dernière grossesse de fréquentes envies d'uriner, avait de chaque côlé, d.\ns l'aine, une hernie de )a vessie, dont elle fut guérie par l'usage constant d'un brayer (AJe'ni. de l'Ac.

roj. de chir.ft. iv, p. 40). Ôii a observé celte hernie h des enfants. Polt eh a opéré un âgé de six ans, dont la portion de la vessie sorlie par l'anneau et descendue jusqu'au bas du scrolum, contenait une pierre ( 0.£'(/(r. cltir., t. i, obs. 2G). Mais celte tumeur est plus fréquenie dans l'âge adulte et dans la vieillesse que dans la jeunesse. Elle se trouve sous les téguments, au-dessus et quelquefois devant le testicule, avec adhérence à la tunique vaginale quand elle est ancienne. Elle n'a point de sac qui contienne la vessie; mais souvent elle est accompagnée d'un' sac herniaire formé par le péritoine, et situé au-devant ft au côté externe de la portion de la vessie sortie. 11 se i^Ussc quelquefois dans ce sac une portion d'épiploon ou d'iuleslin. Enfin elle peut ôire simple ,

compliquée d'élranglemeni, el confenir des pierres. — La cystocèle ne dépend point d'un vice de première conformation. Elle survient ordinairement à des sujets d'un âge avancé, à la suite des rétenlions d'urine dont l'amas distend plus ou moins les parois de la vessie, et en diminue ou en détruit l'action. Les femmes y sont plus exposées, it la suite des grossesses qui, dans les derniers mois, forcent la vessie remplie d'urine à s'allonger du côté des aines, et affaiblissent ses parois. Le relâchement et l'extension des parties latérales de cette poche urinaire sont les premières dispositions nécessaires pour favoriser son passage par l'anneau inguinal, quand elle est vide ou contient peu d'urine. Mais il faut aussi que celte ouverture soit dilalée ou disposée à recevoir une portion de ce viscère ; et cette dilatation se fera par la pression de la vessie et dès autres viscères de l'abdomen , surtout du côlé où le sujet aura plus d'habitude à se tenir couché. Alors la portion du péritoine qui couvre l'anneau, et cel|e qui s'attache au sommet de la vessie, étant distendues et relâchées, cèdent facilement aux causes efficientes de la hernie, à la pesanteur ou à la pression des viscères, qui est augmentée dans les chutes, les efforts, et par l'action du diaphraîrme et des muscles abdominaux. Une portion de cette membrane s'enfonce dans l'anneau et entraîne la partie antérieure et latérale de la vessie plus ou moins près de son sommet, et d'autant plus facilement que ces parois sont mollasses et flasques. Celte partie vésicale une fois engagée dans celle ouverture, et poussée par les mèm«s causes efficientes, s'unit bientôt au tissu cellulaire du cordon des vaisseaux spei'uialiques et des téguments. Elle se trouve du côté interne immédiatement sous la peau, et du côté externe en partie sous la portion du péritoine qui a précédé et accompagné sa sortie, comme elle précède celle du cœcum par l'anneau; avec cette dilFcrence qu'elle paraît au côté interne de l'intestin. Ce n'est donc pas la vessie qui se présente la première hors de l'anneau.

Si elle s'étend dans le scrotum, elle allonge et entraîne en même temps le péritoine et quelquefois l'ourcque, ce qui est prouvé par la première observation du Mémoire de Yerdier sur la hernie de la vessie [Acad. de cliir., t. iv, p. 6). — Cet allongement du péritoine forme un sac qui peut recevoir une portion

DES MALADIES DES

iVinteslIn ou d'iîpîploon ; de sorte que la cyslocèle est suivie d'enléiocclc. Quelquefois cette dernière espèce de hernie précède celle de la vessie, ou la détermine en entraînant la partie du péritoine adhérente au sommet de ce viscère. On a vu des personnes qui n'ont été affectées de cystocèle que long-temps après avoir été incommodées de la hernie intestinale ou de l'épiploïque.

Les signes de la cystocèle sont une tUlïieur sans changement de couleur à la peau, indolente, plus grosse ou plus petite, suivant que le malade aura été ou non sans rendre d'urine : petite ou bornée à l'aine, elle disparaît quand il est couché ; pleine d'urine et prolongée dans le scrotum, on y sent une fluctuation sourde et quelquefois très-manifeste. Quand on la presse, elle excite ou augmente l'envie d'uriner ; elle diminue et se vide entièrement par la sortie de l'urine; elle paraît alors formée de membranes épaisses, mollasses, mobiles sous les doigts, et difficiles ou impossibles à réduire à cause de leurs adhérences ; enfin elle reste quelque temps sans grossir ; d'autres fois la tumeur ne disparaît qu'en la comprimant avec force, le malade étant couché, ayant le bassin plus élevé que la poitrine ; souvent elle est accompagnée d'une dysurie plus ou moins forte ou de fréquentes envies d'uriner, même après y avoir satisfait. Il y survient quelquefois étranglement par un engouement de matières muqueuses et terreuses, souvent par une pierre qui bouche le détroit de la vessie dans l'anneau, et rarement par l'étroitesse de celte ouverture et l'augmentation du volume de la partie sortie.

Ces signes suffisent poui' distinguer cette hernie d'une hydrocèle, qui augmente peu à peu et ne s'affaisse jioint par la sortie de l'urine; d'une épiplocèle, qui est sans fluctuation, sans transparence, que l'on réduit ou comprime sans exciter le besoin d'uriner; et d'une enlérocèle qui rentre facilement, ])romptement et ordinairement tout à la fois en faisant un bruit ou gargouillement. — Si la cystocèle contient une ou plusieurs pierres, on s'en assurera facilement par le toucher en pressant l'aine et le scrotum, surtout si la hernie est simple et la vessie vide. Mais si la pierre fixée dans l'anneau s'oppose au passage des humeurs qui suintent des jjarois de la vessie déplacée, ou au retour de l'urine vers la partie située dans le bassin,

malgré la position convenable du malade et la compression méthodique de la tumeur, on en jugera par les signes comniémoratifs tirés des pierres rendues par l'urètre ou reconnues dans la hernie avant 'les accidents; on en jugera aussi par les signes généraux de l'étranglement delà cystocèle, ou par son incompressibilité, et parce qu'elle ne s'affaissera plus après la sortie de l'urine. Quelquefois on ne peut s'assurer de l'existence de la pierre qu'après avoir ouvert la tumeur. Bartholin rapporte, d'après Dominique Sala, que, malgré tout l'examen possible, on ne réussit point à découvrir dans un homme une pierre qui ne fut trouvée qu'après sa mort dans une portion de la vessie descendue dans le scrotum.

On connaît l'étranglement inflammatoire de la cystocèle par la tension de la tumeur avec douleur, chaleur, fièvre, et par le hoquet suivi de vomissement.

J.-L. Petit dit avoir remarqué que dans l'étranglement de la hernie cystique le hoquet survient avant le vomissement, , tandis que dans l'étranglement de l'intestin, le vomissement, plus prompt et plus considérable , précède le hoquet.

— La cystocèle n'est dangereuse que dans le cas de l'étranglement. Récente, petite , réductible dans un sujet jeune qui n'est pas exposé à des travaux rudes^ et dont le ventre n'est ni tendu ni volumineux, on peut la conténir avec le brayer inguinal et en obtenir la guérison parfaite. Ancienne, d'un grand volume, adhérente, et dans un sujet vieux, il est difficile et souvent impossible de la réduire ; on la soutiendra avec un suspensoir de toile forte ou peu extensible, approprié à la figure de la tumeur dont ou aura fait sortir l'urine, et fixé au cercle d'un brayer ou à une ceinture flexible. Le malade observera le repos, un régime doux, se tiendra le ventre libre, boira peu, ne résistera point aux envies d'uriner, et se couchera autant qu'il sera possible du côté opposé à la hernie. S'il urine difficilement , on procurera souvent la sortie de l'urine au moyen de la sonde. Par ces soins, la tumeur rapprochée de l'anneau pourra ensuite être contenue avec un brayer à pelote large et concave, puis plate et convexe en raison de la diminution ou de la disparition de la partie sortie. On peut môme alors la guérir radicalement en excitant une phlogose propre à la cohésion complète des parois de celte partie, au moyen

(l'une compression mélliodique augmentée par degrés, ou qui s'oppose entièrement à l'enlrée de l'urine dans celle portion de la vessie, et à la sécrélion des mucosités de ses parois. — Si la cyslocèle contient des pierres, on en fera promptement l'extraction , après avoir incisé suivant le Irajet de la tumeur les téguments, puis la vessie qui est alors toujours adhérente aux parties voisines : ensuite on pansera à plat, et l'on préviendra que la plaie ne devienne fistuleuse, en détournant le cours de l'urine par l'urètre au moyen de la sonde lais- ■ste dans la vessie; ce qui a été pratiqué avec succès par M. Guyon, chirurgien à Carpentras , dans un cas où la vessie formant hernie par l'anneau fut ouverte par un ignorant qui avait pris celle hernie pour un abcès, parce que la tumeur survenue à la suile de la difficulté d'uriner et d'une rétention d'urine avec douleur vive au périnée et à l'anus, avait augmenté par degrés , et parce qu'il y reconnut de la fluctuation [Acad. de chir., t. IV, p. 19). — Si la cystocèle, pleine d'urine ou de sérosité , est avec étranglement qui résiste au Iaxis et aux remèdes généraux, il faut dénuder cette portion de vessie par une incision pratiquée aux téguments , comme dans le cas précédent ou dans l'opération de Tentérocèle, et la fendre ensuite avec le bistouri pour évacuer le liquide qu'elle contient, et pour découvrir la cause de l'étranglement, qui dépend ordinairement d'une pierre arrêtée dans l'anneau.

La ponction avec un trois-quarts dans la tumeur, sans incision préliminaire de la peau , ne procurerait que l'issue de l'urine sans celle du corps étranger, et serait dangereuse si l'on blessait le testicule, ou si dans la hernie composée d'entérocèle on perçait l'intestin. Cette incision est indispensable et urgente quand l'intestin est en même temps étranglé. Comme le sac herniaire qui le contient est alors quelquefois si adhérent à la vessie qu'il est impossible de les distinguer, on ouvrira avec précaution la partie inférieure de la tumeur oii l'on sentira du liquide. Après son écoulement, on agrandira suffisamment celle ouverture, soit qu'on ail pénétré dans le sac herniaire ou dans la vessie, pour fan-e cesser l'étranglement, ou pour ôler la pierre qui peut en être la cause et être retenue dans un collet ou rétrécissement considérable de la partie vésicale sortie, lequel est situé au dehors ou dans l'an-

neau inguinal; ensuite on peut sans risque retrancher, au-dessous de ce collet adhérent aux parlies voisines, celte portion de la vessie. Eu eflet celle ci est tellement distendue par l'amas de l'urine ou de la sérosité, qu'elle est amincie, sans action, semblable à un kyste ou à la lunique interne de la vessie passée à travers un écartcment de sa lunique musculcuse ; de sorte qu'on pourrait regarder celle espèce de cystocèle comme une hernie de la lunique interne. La plaie traitée mcthodiquemenl se consolidera promptement, et le malade sera seulement sujet à rendre fréquemment son urine comme l'a observé Pott chez un enfant de six ans qui avait une cystocèle inguinale compliquée d'étranglement et de pierre qu'il avait extraite après avoir extirpé une portion de la vessie sortie. L'urine de cet enfant s'écoula par la plaie de l'aine pendant environ quinze jours; mais elle reprit son cours naturel à mesure que cette plaie se guérissait, et le malade a vécu depuis sans autre incommodité que celle d'uriner fréquemment, parce que l'extirpation d'une portion de sa vessie en avait diminué le volume naturel {OEiw. chir., 1. 1, obs. 26).

2° De la cystocèle crurale. La cystocèle crurale est plus rare que l'inguinale. Verdier et Levret disent l'avoir observée chez une femme hydropique âgée de quarante ans. Elle avait à l'arcade crurale du côté droit une tumeur dont le volume se trouvait différent selon que la malade avait été plus ou moins de temps sans uriner. Celle circonstance leur donna lieu de penser que c'était une cystocèle, d'autant plus qu'en sondant cette femme ils trouvèrent l'urètre tourné obliquement du côté droit où la vessie s'était portée {Me'in. de l'Acad. roy. de chir., t. iv, p. 40). Ces signes ne suffisent point pour caractériser cette espèce de hernie. Au reste les signes pathognomoniques et la cure de la cystocèle crurale sont les mêmes que ceux de la cystocèle inguinale.

3» De la cystocèle périncale. Quoique la structure des parties du périnée dans l'homme suggère des doutes sur la possibilité de la hernie de la vessie en cet endroit , cependant M. Pipelet en rapporte un exemple (Mcin. de l'Acad.

roy. de chir., t. a). Un homme, âgé de soixante ans, avait une hernie de vessie au périnée. Elle était survenue à la suite de deux efforts consécutifs, l'un en glissant sur un parquet, les cuisses écartées,

DES MALADIES DES

et l'aiilre en sautant nn fossé. M. Pipelet dit que les eft'oris ont produit une rupture ou peut-cire un simple écartement de quelques libres des muscles releveurs de l'anus et transverses de l'urètre, dont la résistance moindre a permis à une portion du bas-fond de la vessie de céder à l'action du diaphragme et des muscles abdominaux, et de se glisser par cet intervalle pour former une hernie sous la peau du périnée à deux travers de doigt de l'anus. Celle tumeur était du volume d'un œuf, oblongue et molle; en la pressant enire les doigts, elle cédait à celle double compression latérale, et rentrait dans le bassin le long de l'urètre et du côlé droil, en lais-" sant au périnée une dilatation de forme ronde dans laquelle on aurait pu loger une petite noix. IMais elle reparaissait au moindre effort, causait un malaise, une pesanteur et une douleur sourde au périnée. L'incommodité dont le malade se plaignait le plus , c'était d'uriner peu à la fois et d'être obligé, pour se procurer du soulagement, de porter la main sur celle partie, d'y faire de petils raouvemenls circulaires et une compression légère. Cette manœuvre excitait une expulsion plus abondimle d'urine, et il y réussissait avec plus d'effet lorsqu'il se courbait le corps en avant. Il réitérait ces manœuvres compressives plusieurs fois dans la journée pour dissiper les malaises et rester assis tranquillement. M. Pipelet jugea parla situation et les symptômes de cette tumeur que c'était une hernie de la vessie au périnée. Après l'avoir réduite, il la contint d'abord avec une pelote d'ivoire, puis de laine, de dix lignes de long sur huit de large, creusée en gouttière dans le milieu de sa longueur pour ne pas comprimer l'urètre. Celte pelote était adaptée à une plaque de lôle de deux pouces de long sur un de large, un peu échancrée sur les côtés pour ne pas blesser la peau lors du rapprochement des cuisses, et assujettie au cercle d'un brayer avec des courroies altachées aux quatre angles arrondis de cette plaque. Les courroies supérieures étaient fixées à des crochets placés vers le pli des aines, et les postérieures ou les sous-cuisses à des boucles cousues dans la piirlie du cercle qui répondait au milieu de la crêle des os des hanches. Ce baud^ige, formant un point d'appui invariable, a contenu solidement les parties, et a permis au malade de faire sans incommodité beaucoup

VOIES DRINAIUES. 1^'

d'exercice, et même de monter à cheval, La cystocèle au périnée chez la femme est presque aussi rare. Verdicr en présente deux faits. Le premier concerne une femme enceinte de cinq à six mois, qui se plaignait de n'uriner qu'avec beaucoup de peine. Méry, qu'elle consulta, découvrit au périnée, un peu latéralement , une tumeur d'un volume plus considérable que celui d'un œuf de poule. En touchant légèrement cette tumeur, il sortit quelques gouttes d'urine par l'urètre. Méry ne douta plus que ce ne fût une hernie de vessie, lorsqu'il vit la tumeur disparaître au moyen de la compression qu'il y faisait; toute l'urine qu'elle contenait s'écoulait ainsi par l'urèlre [jlcad. des se. de Par., ann. 1713).iM. Curade, chirurgien d'Avignon , a fourni le second cas , tout à fait semblable , chez une dame âgée de vingt-trois ans, et enceinte de six mois. Elle avait aussi au périnée, un peu latéralement, une tumeur dont le volume augmentait lorsqu'elle était debout el qu'elle était long-temps sans uriner.

Cette tumeur ne paraissait couverte que de la peau , qui avait conservé sa couleur naturelle. Elle était molle , sans douleur, et la fluctuation s'y faisait sentir en la louchant; la moindre pression la faisait disparaître, et elle reparaissait dès qu'on cessait de la com]irimer. Au moyen de cette pression, l'urine sortait par l'urètre. Ces circonstances firent juger que cette tumeur était formée par une portion de la vessie : elle disparut par l'accouchement et ne se montra de nouveau que vers la fin d'une seconde grossesse. M. Curade , après avoir vidé par le secours de la pression la portion de la vessie qui formait une tumeur d'un volume plus considérable que celui de la première hernie puisqu'elle occupait tout le périnée, la soutint par des compresses et un bandage convenable, (y^carf. de chir., t. iv, p. 44 .)

Il résulte de ces faits que cette cystocèle ne se manifeste que dans les derniers mois de la grossesse, et qu'elle dépend de la pression de la matrice et de reniant, plus forte d'un côlé que de l'autre sur la partie latérale correspondante de la vessie. Comme la vessie s'élargit plus ou moins sur les côtés chez les femmes enceintes , et surtout chez celles qui ont eu des enfunls, la pression qu'elle souffre de la matrice peut forcer quelques fibres des muscles releveurs de l'anus à s'écarler et donner lieu

.1^3 TftA.

à la fQrmation d'une tumeur sous la peau du périnée, et dont la situation sera un

S" eu latérale. Cette hernie , quelquefois u volume d'un œuf de poule, est molle et accompagnée de dysurie ; elle aiiijmenle à proportion que la femme aura è(é plus long-temps sans uriner, et elle disparaît par une compression suflisanle pour déterminer la sortie de l'urine qu'elle contenait. Ces signes la feront distinguer de la tumeur formée quel(|ucfois dans celte partie par une pierre contienue dans la vessie , comme Hartmann en a donné un exemple dans les Mémoires de l'Académie des Curieux de la Nature [Decnd. 2, ann. 5, 1 G86, oZ>i. 7 1). Il trouva dans le cadavre d'une femme une pierre du poids de trois onces, logée dans un cul-de-sac de la vessie au périnée, oii elle faisait saillie. La peau était si mince en cet endroit, et la pierre qui, par son poids, avait entraîné un des côtés de la vessie et l'avait fixée au

fiérinée, avait tellement atténué les paries de cette région, qu'on pouvait la sentir, la reconnaître par sa dureté et son incompressibilité. Ce qu'il y avait aussi de remarquable, c'est que celle tuimeur avait tellement entraîné vers le bas la peau des grandes lèvres qu'elles étaient tout à fait plates et laissaient les inymphes à découvert. On peut empè- ■zher raccroissement de la cystocèle au périnée en vidant souvent l'urine de la vessie avec une sonde et la soutenir avec un bandage convenable. Elle se dissipe par l'accouchement.

i° De la cystocèle vaginale. La cys- Jocèle vaginale a son siège à la paroi Hntérieure du vagin. On en distingue deux espèces. L'une se nomme déplacement ou descente de la vessie quand ce viscère, entraîné par une pierre, par une entérocèle vaginale, parla chute de la matrice ou par son renversL>ment, forme tumeur au vagin dont elle distend et enfonce la paroi antérieure ; celte tumeur est située devant l'oriftcc utérin si la vessie a été entraînée par la chule de la matrice, et entre cet orifice et le méat urinaire si elle l'a été par le renversement de ce viscère. Les symptômes de la descente de la vessie sont ceux de la cystocèle en général; mais il y a des femmes qui n'ont alors ni beaucoup de diflicultéà lâcher leur urine, ni grandes douleurs en urinanf. Verdier rapporte {Ac. de ch., t. IV, p. 53), d'après Bassins, qu'une femme, âgée de soixantcdii huit ans , portait depuis trente ans

une descente de matrice , accompagnée de celle de la vessie : quoique le volume de la tumeur que cette descente formait au dehors approchât de celui de la tête d'un l'enfant, elle ne lui causait d'autre incommodilé qu'une difliculté d'uriner qu'elle éprouvait quelquefois. Après la mort de cette femme, Bassins découvrit par la disseclion que la vessie, la matrice et le vagin étaient compris dans la des • cento , et que la vessie , eu égard à sa grande capacité , n'avait été entraînée qu'en partie , de sorte que la portion la plus voisine de l'urètre était restée dans le bassin. Le déplacement de la vessie se guérit par la réduction de la chule du vngin ou de la matrice, et par celle du renversement de ces parties quand elle est possible ou que la chiile de la matrice n'est pas ancienne (1). Mais il faut d'a-

(1) De tous les fails de chute de matrice, il n'en est peut-cire pas de plus singulier que celui-ci, qui m'a 6lé communiqué, en octobre 1784, par M. Marrigue, chirurgien en chef de l'infirmerie de Versailles. — Une fille de campagne, âgée do quatorze ans, fil un effort violent, pendant l'éruption de ses règles, pour jeter par-dessùs un mur un paquet d'hqfbes qu'elle tenait entre ses bras. Elle resseri-; lit sur-le-champ une douleur très-vive qui des reins se porta dans la partie inférieure de riiypogaslre. Le lendemain elle aperçut un corps charnu qui sortait de la vulve, et dépassait les grandes lèvres. Ce corps était la matrice. On n'appela personne pour en faire la réduction. Cette fille s'accoutuma peu à peu à cette incommodité qui , dans la suite , augmenta par la sortie ou descente d'une plus grande portion de ce viscère , lequel , se gonflant peu à peu , acquit la forme et le volume d'un œuf d'oie. Cette fille essaya plusieurs fois de replacer sa descente ; mais elle éprouva une telle résistance que ses tentatives furent infructueuses. Elle prit le parti de vivre avec celte incominodilé, d'autant plus qu'elle n'en souffrait pas, et qu'elle était réglée tous les mois. Six ans après l'époque de son accident, ou bien à l'âge de vingt ans, elle épousa un homme qui , n'ayant jamais connu d'autres femmes, pensa qu'elles étaient toutes conformées comme la sienne. En conséquence, il ne se plaignit point du vice organique dont elle était aftbctéc, et fit, pendant vingt et un ans, des tentatives iniVuctueuscs pour la rendre mère. Pendant ce laps de temps, cette femme jouit do la meilleure santé: elle

DES MALADIES DES

bord évacuer par la sonde l'urine amassée dans la vessie. Si l'on sent des pierres

devint forte et robusie, elle s'occupa des travaux de la campagne, et fut consiani? ment réglée tous les mois. Enfin, . au bout de vingt et un ans , son mari parvint à dilater l'orifice de la matrice qui était bors des grandes lèvres; et, après l'avoir élargi peu à peu, il y introduisit le gland de la verge et consomma l'œuvre de la génération. Cette femme devint grosse , et la grossesse s'annonça par tous les signes qui la caractérisent. Le fœtus prit de l'accroissement, la matrice de l'amplitude. La portion de ce viscère sortie par la vulve s'étendit dans toutes ses dimensions autant qu'il lui fut possible ; mais, comme dans ce déplacement elle se trouvait contrainte parla vulve et par l'orifice du vagin, dont la partie supérieure était retournée pour suivre et accompagner la descente utérjne , elle s'allongea et forma une tumeur plus étendue au dehors. L'autre portion de la matrice, ou son fond, s'étendait dans l'hypogaslre proportionnellement à l'accroissement du fœtus. Celte femme passa le temps de sa grossesse sans autre incommodité qu'une leucophlegmasie qui lui survint le septième mois, et qui se dissipa spontanément par un flux abondant d'urine. Arrivée au terme de l'accouchement, après neuf mois révolus, elle éprouva les dou- Jeursqui annoncent un travail prochain.

On appela la sage-femme, puis le chirurgien du village, qui, voyant une tumeur énorme hors de la vulve, demandèrent un accoucheur résidant à Yersailles. Celui-ci ne put venir que le lendemain, et, trouvant lui-même le cas très-embarrasrassant, ne prit aucun parii. Cependant les douleurs expulsives pressaient, mais elles étaient sans effet. Les bords de l'orifice uliirin avaient acquis une telle densité, que la résistance qu'ils opposaient rendait inutiles tous les efforts que le corps de ce viscère exerçait par sa contraction pour parvenir à expulser l'enfant. Cette femme resta dans cet état jusqu'au lendemain au soir, troisième jour, qu'on appela 51. Marrigue et un de ses confrères. Ils la trouvèrent couchée sur le côié gauche; elle ne pouvait pas rester dans une autre situation. Une trèsgrande partie de la matrice sortie par la vulve se présentait à la vue sous la forme et le volume d'un gros melon ellipsoïde; sa surface était rouge, inégale en quelques endroits; ses parois denses offraient une certaine rési.stance au toucher, et telle qu'aurait pu le faire un corps cartilagineux. La matrice était tcllemicnt

VOUS oRi.NAinrs. iJ-y dans la lunieiir vésicalc, on en fera I'cm- Iraclion avant de Uiiter lu réductiou.

serrée par la vulve, qu'elle semblait y avoir contracté des adiiérences. L'orifice, placé à son extrémité inférieure, présentait une ouverture d'environ un pouce de diamètre, Le sommet de la Ictc de l'.enfant se manifestait à cet orifice, dont les bords étaient si durs et si calleux, qu'il ne fut pas possible de le dilater. Alors M. Marriguc conseilla de faire aux bords de cet oi ilice une donhle incision vis-àvis l'une de l'autre , qui , agrandissant suffisamment celle ouverture, permît l'introduction delà main dans la matrice pour y saisir l'enfant el l'amener au deliors. On fil ces incisions, on tira l'cnl'anl; il était mort, c'était un garçon bien constitué et d'une forte stature. En pratiquant les incisions, on remarqua qup. les parois de l'orifice ul.érin étaient d'une dureté qui approchait de celle du cartilage : celle femme assura qu'elle n'avait pas senli l'action du bistouri. La portion sortie de la matrice parut aussi avoir perdu toute sensibilité et même sa forcp contractile. Dans les tentatives que l'on lit pour extraire le placenla, le cordon se rompit, ce qui obligea do porter la main dans la matrice et~ do délacber le placenta, qui se divisa en plusieurs parties dont on fit l'extraction complète. Les suites de cet accouchement ne furent point traversées d'accideiils. Les lochies vinrent au temps ordinaire, el coulèrent abondamment; la lièvi'c dé lait se manifesta le quatrième jour ; elle en dura huit et donna quelques signes de pulridilé.

Les plaies du col de la matrice suppurèrent, et se cicalrisôreni complètement au bout de deux mois. On les a pansées deux fois par jour pendant six semaines, à cause de l'abondance do la suppuralion.

On maintenait les pièces propres aux pansements au moyen d'un suspensoir dont la cavité embrassait la portion de la matrice soriie hors de la vulve, el empêchait, en la soulenani, que le poids dp ce viscère ne tiraillât les parties iniérieures. On engagea celle femme à garder le lit pendant im mois, à faire us;ige de. fomentations émollicntes, de bains do vapeurs, pour lâclier d'amollir la matrice el de parvenir à sa réduclion. Mais elle ne voulut se soumettre à ce iraitcment que pendant linit jours. Elis a préféré se remctirc à son ti-avail. La matrice u p;iru rétablie dans l'otal où elle était avant la gro>scsse, avec cette dilfèrenco que la portion déplacée était mi peu plus longue et plus cylin!lri(|uc. Six mois après son accouclieun'ni , cetio